病歷書寫規(guī)范和病案管理規(guī)定課件

第一部分病歷書寫基本規(guī)范

陜西省洋縣醫(yī)院第一部分陜西省洋縣醫(yī)院1病歷書寫的一般要求

客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語電子病歷須統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式

時間記錄要求：年、月、日、時、分(一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字)如：2014-1-1916：30（24小時制）陜西省洋縣醫(yī)院病歷書寫的一般要求陜西省洋縣醫(yī)院2病歷書寫的一般要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水或碳素墨水電子病歷或機打病歷寫滿一頁后，必須及時打印出來歸入病歷夾內(nèi)，便于上級醫(yī)師查房審閱。術(shù)前病歷無論是否滿頁，均應(yīng)打印出來便于手術(shù)醫(yī)師或麻醉師查閱電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能?？烧{(diào)用?？频碾娮硬v模板，同一患者的相同信息可以復(fù)制，不同患者的信息不得復(fù)制。陜西省洋縣醫(yī)院病歷書寫的一般要求陜西省洋縣醫(yī)院3病歷書寫的一般要求

入院記錄、首次病程記錄–實習(xí)生不可書寫

（新來進修醫(yī)師先書寫完整入院記錄-考核合格后-入院記錄、首程）急診、危重就診患者病歷主管醫(yī)師未在場時由值班醫(yī)師書寫并立即完成。值班期間搶救病人的病程記錄由值班醫(yī)師書寫并于搶救結(jié)束后立即完成陜西省洋縣醫(yī)院病歷書寫的一般要求陜西省洋縣醫(yī)院4病歷書寫者的簽名醫(yī)務(wù)人員應(yīng)親筆簽署可辨認(rèn)的全名。若未進行簽名認(rèn)證，電子病歷必須有手寫簽名。首頁簽名：必須體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制（三級醫(yī)院科主任欄必要時可由主管三線醫(yī)師簽名）手術(shù)記錄/操作記錄必須有術(shù)者/操作者簽名病程記錄中上級醫(yī)師審閱并簽名的部分陜西省洋縣醫(yī)院病歷書寫者的簽名陜西省洋縣醫(yī)院5病歷書寫的修改病歷書寫者對病歷進行修改：在錯誤的記錄上劃雙橫線，保持原記錄清晰可辨，不得采用涂、擦、刮、粘等方法掩蓋或去除原有的字跡，須在修改處簽名，并注明修改日期。陜西省洋縣醫(yī)院病歷書寫的修改陜西省洋縣醫(yī)院6病歷書寫的修改上級醫(yī)師修改下級醫(yī)師的病歷記錄時：用紅筆在錯誤的記錄上劃雙橫線，將正確的或補充的記錄就近寫在原錯誤或遺漏的記錄旁，修改完后簽全名并注明修改日期。同一頁上修改超過三處時，需重新書寫或打印此頁陜西省洋縣醫(yī)院病歷書寫的修改陜西省洋縣醫(yī)院7門（急）診病歷書寫急診病歷書寫應(yīng)突出以下兩點：1、要詳細(xì)記錄就診時間和診療處理的時間，具體到分鐘。2、必須記錄體溫、脈搏、血壓、呼吸等生命體征、搶救措施及治療效果。

急診留觀病歷內(nèi)容：留觀病歷首頁、醫(yī)囑單、體溫圖、觀察病歷（參照門診首診及復(fù)診病歷書寫）、檢查檢驗報告單、會診單、配(輸)血單、手術(shù)操作記錄單、授權(quán)委托書及各種知情同意書、護理記錄單等。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到檢查檢驗結(jié)果后24小時內(nèi)，將檢查檢驗結(jié)果歸入或者錄入門(急)診病歷陜西省洋縣醫(yī)院門（急）診病歷書寫陜西省洋縣醫(yī)院8入院記錄（24小時內(nèi)完成）主訴：患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。一般不超過20個字，可導(dǎo)出第一診斷。原則上不能用診斷名稱或檢查結(jié)果代替主訴，現(xiàn)病史：患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、診療經(jīng)過及結(jié)果，睡眠及飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。陜西省洋縣醫(yī)院入院記錄（24小時內(nèi)完成）主訴：患者就診的主要癥狀（或體征）9入院記錄（二）新規(guī)定（與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄）。既往史：過去的健康及疾病情況個人史，婚育史，月經(jīng)史入院記錄（二）10入院記錄（三）家族史（記錄父母、兄弟、姐妹健康情況、死亡原因等）輔助檢查：其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及日期。入院記錄（三）11入院記錄（24小時內(nèi)完成）初步診斷：待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷

如：左肺包塊待查

肺癌？入院診斷：是主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷修正診斷：可疑診斷被病理確診后必須修正

修正診斷當(dāng)日必須在病程記錄中記

錄修正的依據(jù)陜西省洋縣醫(yī)院入院記錄（24小時內(nèi)完成）初步診斷：待查病例應(yīng)列出可能性較大12入院記錄再次入院記錄---同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)。現(xiàn)病史中首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的病史變化情況。24小時內(nèi)入院出院（死亡）記錄（分8小時內(nèi)/外）入院24小時內(nèi)轉(zhuǎn)科者

--轉(zhuǎn)出科室：首次病程記錄、24小時內(nèi)入院轉(zhuǎn)出記錄。

--接收科室：轉(zhuǎn)入記錄、入院記錄陜西省洋縣醫(yī)院入院記錄再次入院記錄---同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療13首次病程記錄：內(nèi)容包括：病例特點、擬診討論、診療計劃等

病例特點：對病史、體格檢查和輔助檢查進行分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

擬診討論：初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷

診療計劃：嚴(yán)禁套話、無針對性、無具體內(nèi)容陜西省洋縣醫(yī)院首次病程記錄：內(nèi)容包括：病例特點、擬診討論、診療計劃等陜西省14日常病程記錄：對病?；颊撸焊鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者：至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者：至少3天記錄一次病程記錄。入院48小時內(nèi)有上級醫(yī)師查房記錄（單項否決）入院一周內(nèi)有副主任以上醫(yī)師查房記錄陜西省洋縣醫(yī)院日常病程記錄：對病?；颊撸焊鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天15日常病程記錄：連記三天病程（入院/術(shù)后頭三天）

（術(shù)后三天內(nèi)須有術(shù)者查看患者記錄）手術(shù)患者術(shù)前一天須有病程記錄

（術(shù)前小結(jié)不可代替病程記錄）交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄雷同（單項否決）住院大于30日月小結(jié)：要求需對該患者進行科室或治療組的討論出院前一日須有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄陜西省洋縣醫(yī)院日常病程記錄：連記三天病程（入院/術(shù)后頭三天）陜西省洋縣醫(yī)院16病程記錄中的小標(biāo)題如下記錄需標(biāo)有居中的小標(biāo)題：首次病程記錄主治（主任）醫(yī)師查房記錄術(shù)前小結(jié)輸血記錄會診記錄交（接）班記錄轉(zhuǎn)科記錄階段（月）小結(jié)（≥30天，分析原因）搶救記錄有創(chuàng)檢查（操作）記錄陜西省洋縣醫(yī)院病程記錄中的小標(biāo)題如下記錄需標(biāo)有居中的小標(biāo)題：陜西省洋縣醫(yī)院17手術(shù)相關(guān)記錄：術(shù)前小結(jié)：記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等手術(shù)記錄：由手術(shù)者親自書寫(或一助書寫術(shù)者簽名）術(shù)后三天連續(xù)病程記錄，手術(shù)前一日須有病程

記錄術(shù)后三天內(nèi)有上級醫(yī)師和術(shù)者查房記錄植入體內(nèi)的人工材料的條形碼必須粘貼在病歷中

陜西省洋縣醫(yī)院手術(shù)相關(guān)記錄：術(shù)前小結(jié)：陜西省洋縣醫(yī)院18手術(shù)相關(guān)記錄：術(shù)前討論記錄：三級以上的手術(shù)要求必須進行術(shù)前討論麻醉術(shù)前/術(shù)后訪視記錄：麻醉醫(yī)師親自書寫并

簽名手術(shù)安全核查記錄：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核查手術(shù)清點記錄手術(shù)風(fēng)險評估陜西省洋縣醫(yī)院手術(shù)相關(guān)記錄：術(shù)前討論記錄：三級以上的手術(shù)要求必須進行術(shù)前討19搶救記錄：

需記錄

參加搶救的上級醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)及搶救措施等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。搶救記錄須在搶救后即時完成；若有特殊原因不能即時完成，必須于搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（有缺陷者單項否決）陜西省洋縣醫(yī)院搶救記錄：需記錄參加搶救的上級醫(yī)師的姓名20有創(chuàng)操作/治療記錄：需記錄操作醫(yī)師姓名及專業(yè)技術(shù)職稱，操作完成后即刻書寫。操作醫(yī)師需簽名。陜西省洋縣醫(yī)院有創(chuàng)操作/治療記錄：需記錄操作醫(yī)師姓名及專業(yè)技術(shù)21有創(chuàng)操作/治療記錄：

需記錄操作醫(yī)師姓名及專業(yè)技術(shù)職稱，操作完成后即刻書寫。操作醫(yī)師簽名。會診記錄：輸血記錄：陜西省洋縣醫(yī)院有創(chuàng)操作/治療記錄：陜西省洋縣醫(yī)院22外院檢查報告單一般檢查報告單需經(jīng)本院主治以上主管醫(yī)師認(rèn)可后，可不再進行重復(fù)檢查。將報告單原件或復(fù)印件粘貼到病歷中報告單所貼位置，在病程記錄中做相應(yīng)的記錄（如××醫(yī)院××檢查結(jié)果提示××××）。對疾病診斷或治療有重要價值的外院檢查報告單，必須經(jīng)本院專家會診，給出會診意見或報告，將會診意見記錄在病程記錄中，會診報告單排放或粘貼在相應(yīng)的報告單后。陜西省洋縣醫(yī)院外院檢查報告單一般檢查報告單需經(jīng)本院主治以上主管醫(yī)師認(rèn)可后，23知情同意書手術(shù)知情同意書：經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名麻醉知情同意書：輸血（血液制品）治療知情同意書（病程中須有告知記錄，多次治療一次簽字）特殊（有創(chuàng)）檢查、治療知情同意書替代方案的告知陜西省洋縣醫(yī)院知情同意書手術(shù)知情同意書：經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名陜西省洋縣醫(yī)院24知情同意書病危(重)通知書：一式兩聯(lián)，一聯(lián)交患者家屬保

存，一聯(lián)歸病歷中保存。授權(quán)委托書：(多份委托書或委托多人即失去法

律效力）醫(yī)患協(xié)議書：醫(yī)保、新農(nóng)合病人自動出院、放棄治療（搶救）、尸檢等知情同意書陜西省洋縣醫(yī)院知情同意書病危(重)通知書：一式兩聯(lián)，一聯(lián)交患者家屬保陜西省25醫(yī)囑與檢查醫(yī)囑不得涂改（單項否決）醫(yī)囑簽全名病危醫(yī)囑：與病程記錄、護理級別相對應(yīng)醫(yī)囑（護理級別）與病情不符各項檢查醫(yī)囑開立后必須有相應(yīng)的檢查報告單

缺重要檢驗、檢查報告單（單項否決）陜西省洋縣醫(yī)院醫(yī)囑與檢查醫(yī)囑不得涂改（單項否決）陜西省洋縣醫(yī)院26《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》

在醫(yī)院內(nèi)確定死亡的患者開具第一聯(lián)存根隨病歷一同保存原則上不予補開病歷首頁離院方式項目下選擇“5.死亡”而不能選擇“9.其他”陜西省洋縣醫(yī)院《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》

在醫(yī)院內(nèi)確定死亡的患者開具陜西省洋縣27第二部分病案管理規(guī)定

(2015年)陜西省洋縣醫(yī)院第二部分陜西省洋縣醫(yī)院28主要修訂內(nèi)容（一）系統(tǒng)性、條理性加強：共7章、32條作了系統(tǒng)、清晰的規(guī)定。（二）內(nèi)容完善：增加了《規(guī)定》適用范圍，明確了病歷質(zhì)量管理部門，增加病歷書寫、排序、裝訂、借閱、封存和啟封、保存等要求，明確化驗結(jié)果歸入或錄入門（急）診病歷的要求，增加住院病歷的保存時間，修訂門（急）診病歷的歸檔時間。（三）規(guī)定“電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力”，增加了相關(guān)管理要求。主要修訂內(nèi)容（一）系統(tǒng)性、條理性加強：共7章、32條作了系統(tǒng)29概述2002年發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》共23條，未劃分章。2013版規(guī)定分成7章，共32條，從總則、病歷的建立、保管、借閱與復(fù)制、封存與啟封、保存和附則等七個方面作了更為系統(tǒng)、清晰的規(guī)定。概述2002年發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》共23條，未劃分30第一章總則第一條為加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，制定本規(guī)定。

制定《規(guī)定》的目的第一章總則第一條為加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與31病歷的保管（住院病歷）運行病歷：由所在病區(qū)負(fù)責(zé)保管，患者和家屬不允許翻閱病歷，非本科室工作人員未經(jīng)允許不得查閱。出院病歷：由病案管理部門入庫統(tǒng)一保存、管理陜西省洋縣醫(yī)院病歷的保管（住院病歷）運行病歷：陜西省洋縣醫(yī)院32第一章總則第二條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。

病歷的定義

第一章總則第二條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的33第一章總則第三條

本規(guī)定適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)對病歷的管理。

《規(guī)定》的適用范圍第一章總則第三條

本規(guī)定適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)對病歷的34第一章總則第四條

按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。第一章總則第四條

按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病35第一章總則第五條

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷管理制度，設(shè)置病案管理部門或者配備專(兼)職人員，負(fù)責(zé)病歷和病案管理工作。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量定期檢查、評估與反饋制度。醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)病歷的質(zhì)量管理。明確了病案管理部門病歷質(zhì)量的管理第一章總則第五條

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷管理制度，設(shè)36第一章總則第六條

醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保護患者隱私，禁止以非醫(yī)療、教學(xué)、研究目的泄露患者的病歷資料。與《侵權(quán)責(zé)任法》相銜接

第六十二條醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。第一章總則第六條

醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保護患者37泄露患者隱私的九條途徑1.醫(yī)生詢問病情隱私被候診患者或他人“旁聽”；

2.化驗單隨時公開引出各種有關(guān)隱私被泄露；

3.醫(yī)學(xué)觀摩未經(jīng)病人同意隱私變成活教材；

4.床頭卡曝光病情泄露患者疾病隱私；

5.以書面形式(撰寫醫(yī)學(xué)論著、科研論文等)公開病人隱私；

泄露患者隱私的九條途徑1.醫(yī)生詢問病情隱私被候診患者或他38泄露患者隱私的九條途徑6.少數(shù)醫(yī)、技、管人員以口頭形式宣揚病人隱私；

7.病案管理人員因工作疏忽造成病案損壞、丟失、被盜而發(fā)生病人隱私泄露；

8.電子病案技術(shù)的應(yīng)用，由于網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)不完善、操作人員不注意保密，密碼被他人竊取進入醫(yī)生、護士工作站，病人隱私被泄露；

9.少數(shù)院外辦案人員調(diào)閱、復(fù)印病歷，窺探到與本案無關(guān)的病人隱私內(nèi)容，予以宣揚。泄露患者隱私的九條途徑6.少數(shù)醫(yī)、技、管人員以口頭形式宣揚39第二章

病歷的建立第七條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門(急)診病歷和住院病歷編號制度，為同一患者建立唯一的標(biāo)識號碼。已建立電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)當(dāng)將病歷標(biāo)識號碼與患者身份證明編號相關(guān)聯(lián)，使用標(biāo)識號碼和身份證明編號均能對病歷進行檢索。門(急)診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼或者電子頁碼。第二章

病歷的建立第七條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門(急)診病歷和40第二章

病歷的建立第八條

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》要求書寫病歷。

病歷書寫要求：客觀真實準(zhǔn)確及時完整規(guī)范格式、時限、準(zhǔn)確、真實、簽名。第二章

病歷的建立第八條

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照《病歷書寫基本41第二章

病歷的建立第九條

住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。第二章

病歷的建立第九條

住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：42第二章

病歷的建立病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護理記錄。

運行病歷和歸檔病歷排序有所不同。第二章

病歷的建立病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首43病歷的回收衛(wèi)計委“二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)”中規(guī)定：C:住院病歷在7個工作日之內(nèi)回歸病案科達≥90％

B:住院病歷在3個工作日之內(nèi)回歸病案科達≥90％

A:住院病歷在2個工作日之內(nèi)回歸病案科達≥95％在7個工作日內(nèi)回歸病案科100%

回收率的影響：統(tǒng)計、再利用陜西省洋縣醫(yī)院病歷的回收衛(wèi)計委“二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)”中規(guī)定：陜西省洋縣醫(yī)44第三章病歷的保管第十條門(急)診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管。醫(yī)療機構(gòu)建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的，經(jīng)患者或者其法定代理人同意，其門（急）診病歷可以由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)保管。

住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)保管。病歷歸屬法律證據(jù)書面材料第三章病歷的保管第十條門(急)診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)45第三章病歷的保管第十一條

門(急)診病歷由患者保管的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)將檢查檢驗結(jié)果及時交由患者保管第十二條

門(急)診病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到檢查檢驗結(jié)果后24小時內(nèi)，將檢查檢驗結(jié)果歸入或者錄入門(急)診病歷，并在每次診療活動結(jié)束后首個工作日內(nèi)將門(急)診病歷歸檔。第三章病歷的保管第十一條

門(急)診病歷由患者保管的，46第三章病歷的保管第十三條

患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。因醫(yī)療活動或者工作需要,須將住院病歷帶離病區(qū)時,應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定的專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者檢查檢驗結(jié)果和相關(guān)資料后24小時內(nèi)歸入或者錄入住院病歷。

患者出院后，住院病歷由病案管理部門或者專(兼)職人員統(tǒng)一保存、管理。病區(qū)病歷管理檢查結(jié)果24小時歸檔病案管理第三章病歷的保管第十三條

患者住院期間，住院病歷由所在47第三章病歷的保管第十四條

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷，嚴(yán)禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。病歷管理法律責(zé)任第三章病歷的保管第十四條

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，任48第四章病歷的借閱與復(fù)制第十五條除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者病歷。保護病人的隱私權(quán)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外進行細(xì)化說明衛(wèi)生局、衛(wèi)生執(zhí)法、疾控部門、醫(yī)療質(zhì)量檢查專家。病案室、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護理部、院感科、醫(yī)保辦、臨床藥師第四章病歷的借閱與復(fù)制第十五條除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)49第四章病歷的借閱與復(fù)制第十六條

其他醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的,應(yīng)當(dāng)向患者就診醫(yī)療機構(gòu)提出申請，經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，借閱病歷應(yīng)當(dāng)在3個工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機構(gòu)。

查閱登記明確歸還期限第四章病歷的借閱與復(fù)制第十六條

其他醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員50第四章病歷的借閱與復(fù)制第十七條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機構(gòu)復(fù)制或者查閱病歷資料的申請，并依規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查閱服務(wù)：

（一）患者本人或者其委托代理人；

（二）死亡患者法定繼承人或者其代理人。原規(guī)定中有保險機構(gòu)監(jiān)護人？第四章病歷的借閱與復(fù)制第十七條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列51患者代理人監(jiān)護人繼承人一般死亡特殊自然人消失完全民事行為能力無或限制行為能力未成年人精神病人昏迷患者代理人監(jiān)護人繼承人一般死亡特殊自然人消失完全民事行為能力52第四章病歷的借閱與復(fù)制第十八條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定部門或者專（兼）職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)制病歷資料的申請。受理申請時，應(yīng)當(dāng)要求申請人提供有關(guān)證明材料，并對申請材料的形式進行審核。

第四章病歷的借閱與復(fù)制第十八條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定部門或者53第四章病歷的借閱與復(fù)制（一）申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證（二）申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書；（三）申請人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；第四章病歷的借閱與復(fù)制（一）申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供54（四）申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。監(jiān)護人法定證明材料（四）申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證55第四章病歷的借閱與復(fù)制第十九條醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復(fù)制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。

復(fù)印內(nèi)容《侵權(quán)責(zé)任法》住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料第四章病歷的借閱與復(fù)制第十九條醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復(fù)制56第四章病歷的借閱與復(fù)制第二十條公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷:

（一）該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明；

（二）經(jīng)辦人本人有效身份證明；

（三）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致）。第四章病歷的借閱與復(fù)制第二十條公安、司法、人力資源社會57第四章病歷的借閱與復(fù)制保險機構(gòu)因商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,還應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。第四章病歷的借閱與復(fù)制保險機構(gòu)因商業(yè)保險審核等需要，提出58第四章病歷的借閱與復(fù)制第二十一條按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復(fù)制病歷時，可以對已完成病歷先行復(fù)制，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行復(fù)制。

在規(guī)定時限完成病歷可隨時封存第四章病歷的借閱與復(fù)制第二十一條按照《病歷書寫基本規(guī)范59第四章病歷的借閱與復(fù)制第二十二條醫(yī)療機構(gòu)受理復(fù)制病歷資料申請后，由指定部門或者專（兼）職人員通知病案管理部門或?qū)＃妫┞毴藛T，在規(guī)定時間內(nèi)將需要復(fù)制的病歷資料送至指定地點，并在申請人在場的情況下復(fù)制；復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人和醫(yī)療機構(gòu)雙方確認(rèn)無誤后，加蓋醫(yī)療機構(gòu)證明印記。

規(guī)定時間？應(yīng)示情況而定，盡量方便病人。第四章病歷的借閱與復(fù)制第二十二條醫(yī)療機構(gòu)受理復(fù)制病歷資60第四章病歷的借閱與復(fù)制第二十三條醫(yī)療機構(gòu)復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費。第四章病歷的借閱與復(fù)制第二十三條醫(yī)療機構(gòu)復(fù)制病歷資料，61第五章

病歷的封存與啟封第三十條

醫(yī)療機構(gòu)變更名稱時，所保管的病歷應(yīng)當(dāng)由變更后醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)保管。

醫(yī)療機構(gòu)撤銷后，所保管的病歷可以由省級衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者省級衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門指定的機構(gòu)按照規(guī)定妥善保管。

機構(gòu)變化時保管第五章

病歷的封存與啟封第三十條

醫(yī)療機構(gòu)變更名稱時，所62第七章

附則第三十一條本規(guī)定由國家衛(wèi)生計生委負(fù)責(zé)解釋。第三十二條本規(guī)定自2014年1月1日起施行。原衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局于2002年公布的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕193號）同時廢止第七章

附則第三十一條本規(guī)定由國家衛(wèi)生計生委負(fù)責(zé)解釋。63

主要修改內(nèi)容

（一）系統(tǒng)性、條理性加強：共7章、32條作了系統(tǒng)、清晰的規(guī)定。（二）內(nèi)容完善：增加了《規(guī)定》適用范圍，明確了病歷質(zhì)量管理部門，增加病歷書寫、排序、裝訂、借閱、封存和啟封、保存等要求，明確化驗結(jié)果歸入或錄入門（急）診病歷的要求，增加住院病歷的保存時間，修訂門（急）診病歷的歸檔時間。（三）規(guī)定“電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力”，增加了相關(guān)管理要求。

主要修改內(nèi)容

（一）系統(tǒng)性、條理性加強：共7章、32條作了64

主要修改內(nèi)容

（四）與《侵權(quán)責(zé)任法》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范》銜接。（五）新增輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書，且可為申請人復(fù)制。（六）符合臨床工作實際：明確規(guī)定簽封病歷的復(fù)制件，未完成的病歷在封存后，原件可以繼續(xù)記錄和使用。

主要修改內(nèi)容

（四）與《侵權(quán)責(zé)任法》、《病歷書寫基本規(guī)范》65第五章

病歷的封存與啟封第二十八條

醫(yī)療機構(gòu)可以采用符合檔案管理要求的縮微技術(shù)等對紙質(zhì)病歷進行處理后保存。第二十九條

門（急）診病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。

與《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》規(guī)定保管時限一致

第五章

病歷的封存與啟封第二十八條

醫(yī)療機構(gòu)可以采用符合66出院后尚未出結(jié)果的報告單：

應(yīng)在收到各項檢查報告單后24小時內(nèi)由主管醫(yī)師補送到病案管理部門，在病案管理部門工作人員協(xié)助下將報告單粘貼入病歷中。陜西省洋縣醫(yī)院出院后尚未出結(jié)果的報告單：陜西省洋縣醫(yī)院67病案的利用

病歷查閱：身份認(rèn)證-授權(quán)-網(wǎng)絡(luò)查閱病歷借出：死亡討論方可借出。借助于數(shù)

字化系統(tǒng)可以極大的減少病歷借出病歷的復(fù)印：患者身份證原件、委托函病歷復(fù)印的內(nèi)容:客觀部分陜西省洋縣醫(yī)院病案的利用病歷查閱：身份認(rèn)證-授權(quán)-網(wǎng)絡(luò)查閱陜西省洋縣醫(yī)院68病案的利用病歷的提供：公安、司法機關(guān)、社保、保險公司

出具的調(diào)取病歷的法定證明：介紹信

立案材料經(jīng)辦人本人身份證經(jīng)辦人本人工作證

保險合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意

的法定證明材料陜西省洋縣醫(yī)院病案的利用病歷的提供：公安、司法機關(guān)、社保、保險公司陜西省洋69病歷的封存患方申請封存病歷：

須在負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛部門、病案管理部門、患者或其代理人三方在場的情況下，對病歷共同進行確認(rèn)，簽封病歷復(fù)印件。封存的病歷資料由病案管理部門負(fù)責(zé)保管。

封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用陜西省洋縣醫(yī)院病歷的封存患方申請封存病歷：陜西省洋縣醫(yī)院70病歷的封存醫(yī)院方申請封存病歷：應(yīng)當(dāng)告知患方共同實施病歷封存；若患方拒絕，可在公證機構(gòu)公證的情況下，對病歷進行確認(rèn)，由公證機構(gòu)簽封病歷復(fù)印件。開啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽封各方在場的情況下實施。陜西省洋縣醫(yī)院病歷的封存醫(yī)院方申請封存病歷：陜西省洋縣醫(yī)院71病歷的保存保存標(biāo)準(zhǔn)及要求：

按照檔案管理的要求進行保存。也可采用縮微、數(shù)字化技術(shù)手段保存時間：

門診病歷保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年陜西省洋縣醫(yī)院病歷的保存保存標(biāo)準(zhǔn)及要求：陜西省洋縣醫(yī)院72病案管理質(zhì)量控制病案管理部門質(zhì)控重點：

病案回收監(jiān)控病歷書寫質(zhì)量管理病案疾病編碼質(zhì)量控制

編碼人員資質(zhì)、編碼準(zhǔn)確率、首頁信息質(zhì)量控制病案庫房管理質(zhì)量控制陜西省洋縣醫(yī)院病案管理質(zhì)量控制病案管理部門質(zhì)控重點：陜西省洋縣醫(yī)院73病案管理質(zhì)量控制臨床科室病案管理考核指標(biāo)：甲級病案率丙級病歷（運行、終末）病案24小時、48小時、72小時、1周內(nèi)回收率借閱病案按時歸還率入庫病案返修率陜西省洋縣醫(yī)院病案管理質(zhì)量控制臨床科室病案管理考核指標(biāo)：陜西省洋縣醫(yī)院74結(jié)束語病案書寫質(zhì)量及病案管理質(zhì)量是醫(yī)療統(tǒng)計信息質(zhì)量的基礎(chǔ)?，F(xiàn)代醫(yī)院的管理與發(fā)展離不開醫(yī)療信息的支持。病案統(tǒng)計信息管理將是醫(yī)院管理中非常重要的部分陜西省洋縣醫(yī)院結(jié)束語病案書寫質(zhì)量及病案管理質(zhì)量是醫(yī)療統(tǒng)計信息質(zhì)量的基礎(chǔ)。陜75第一部分病歷書寫基本規(guī)范

陜西省洋縣醫(yī)院第一部分陜西省洋縣醫(yī)院76病歷書寫的一般要求

客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語電子病歷須統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式

時間記錄要求：年、月、日、時、分(一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字)如：2014-1-1916：30（24小時制）陜西省洋縣醫(yī)院病歷書寫的一般要求陜西省洋縣醫(yī)院77病歷書寫的一般要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水或碳素墨水電子病歷或機打病歷寫滿一頁后，必須及時打印出來歸入病歷夾內(nèi)，便于上級醫(yī)師查房審閱。術(shù)前病歷無論是否滿頁，均應(yīng)打印出來便于手術(shù)醫(yī)師或麻醉師查閱電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能。可調(diào)用?？频碾娮硬v模板，同一患者的相同信息可以復(fù)制，不同患者的信息不得復(fù)制。陜西省洋縣醫(yī)院病歷書寫的一般要求陜西省洋縣醫(yī)院78病歷書寫的一般要求

入院記錄、首次病程記錄–實習(xí)生不可書寫

（新來進修醫(yī)師先書寫完整入院記錄-考核合格后-入院記錄、首程）急診、危重就診患者病歷主管醫(yī)師未在場時由值班醫(yī)師書寫并立即完成。值班期間搶救病人的病程記錄由值班醫(yī)師書寫并于搶救結(jié)束后立即完成陜西省洋縣醫(yī)院病歷書寫的一般要求陜西省洋縣醫(yī)院79病歷書寫者的簽名醫(yī)務(wù)人員應(yīng)親筆簽署可辨認(rèn)的全名。若未進行簽名認(rèn)證，電子病歷必須有手寫簽名。首頁簽名：必須體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制（三級醫(yī)院科主任欄必要時可由主管三線醫(yī)師簽名）手術(shù)記錄/操作記錄必須有術(shù)者/操作者簽名病程記錄中上級醫(yī)師審閱并簽名的部分陜西省洋縣醫(yī)院病歷書寫者的簽名陜西省洋縣醫(yī)院80病歷書寫的修改病歷書寫者對病歷進行修改：在錯誤的記錄上劃雙橫線，保持原記錄清晰可辨，不得采用涂、擦、刮、粘等方法掩蓋或去除原有的字跡，須在修改處簽名，并注明修改日期。陜西省洋縣醫(yī)院病歷書寫的修改陜西省洋縣醫(yī)院81病歷書寫的修改上級醫(yī)師修改下級醫(yī)師的病歷記錄時：用紅筆在錯誤的記錄上劃雙橫線，將正確的或補充的記錄就近寫在原錯誤或遺漏的記錄旁，修改完后簽全名并注明修改日期。同一頁上修改超過三處時，需重新書寫或打印此頁陜西省洋縣醫(yī)院病歷書寫的修改陜西省洋縣醫(yī)院82門（急）診病歷書寫急診病歷書寫應(yīng)突出以下兩點：1、要詳細(xì)記錄就診時間和診療處理的時間，具體到分鐘。2、必須記錄體溫、脈搏、血壓、呼吸等生命體征、搶救措施及治療效果。

急診留觀病歷內(nèi)容：留觀病歷首頁、醫(yī)囑單、體溫圖、觀察病歷（參照門診首診及復(fù)診病歷書寫）、檢查檢驗報告單、會診單、配(輸)血單、手術(shù)操作記錄單、授權(quán)委托書及各種知情同意書、護理記錄單等。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到檢查檢驗結(jié)果后24小時內(nèi)，將檢查檢驗結(jié)果歸入或者錄入門(急)診病歷陜西省洋縣醫(yī)院門（急）診病歷書寫陜西省洋縣醫(yī)院83入院記錄（24小時內(nèi)完成）主訴：患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。一般不超過20個字，可導(dǎo)出第一診斷。原則上不能用診斷名稱或檢查結(jié)果代替主訴，現(xiàn)病史：患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、診療經(jīng)過及結(jié)果，睡眠及飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。陜西省洋縣醫(yī)院入院記錄（24小時內(nèi)完成）主訴：患者就診的主要癥狀（或體征）84入院記錄（二）新規(guī)定（與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄）。既往史：過去的健康及疾病情況個人史，婚育史，月經(jīng)史入院記錄（二）85入院記錄（三）家族史（記錄父母、兄弟、姐妹健康情況、死亡原因等）輔助檢查：其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及日期。入院記錄（三）86入院記錄（24小時內(nèi)完成）初步診斷：待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷

如：左肺包塊待查

肺癌？入院診斷：是主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷修正診斷：可疑診斷被病理確診后必須修正

修正診斷當(dāng)日必須在病程記錄中記

錄修正的依據(jù)陜西省洋縣醫(yī)院入院記錄（24小時內(nèi)完成）初步診斷：待查病例應(yīng)列出可能性較大87入院記錄再次入院記錄---同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)。現(xiàn)病史中首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的病史變化情況。24小時內(nèi)入院出院（死亡）記錄（分8小時內(nèi)/外）入院24小時內(nèi)轉(zhuǎn)科者

--轉(zhuǎn)出科室：首次病程記錄、24小時內(nèi)入院轉(zhuǎn)出記錄。

--接收科室：轉(zhuǎn)入記錄、入院記錄陜西省洋縣醫(yī)院入院記錄再次入院記錄---同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療88首次病程記錄：內(nèi)容包括：病例特點、擬診討論、診療計劃等

病例特點：對病史、體格檢查和輔助檢查進行分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

擬診討論：初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷

診療計劃：嚴(yán)禁套話、無針對性、無具體內(nèi)容陜西省洋縣醫(yī)院首次病程記錄：內(nèi)容包括：病例特點、擬診討論、診療計劃等陜西省89日常病程記錄：對病?；颊撸焊鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者：至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者：至少3天記錄一次病程記錄。入院48小時內(nèi)有上級醫(yī)師查房記錄（單項否決）入院一周內(nèi)有副主任以上醫(yī)師查房記錄陜西省洋縣醫(yī)院日常病程記錄：對病?；颊撸焊鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天90日常病程記錄：連記三天病程（入院/術(shù)后頭三天）

（術(shù)后三天內(nèi)須有術(shù)者查看患者記錄）手術(shù)患者術(shù)前一天須有病程記錄

（術(shù)前小結(jié)不可代替病程記錄）交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄雷同（單項否決）住院大于30日月小結(jié)：要求需對該患者進行科室或治療組的討論出院前一日須有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄陜西省洋縣醫(yī)院日常病程記錄：連記三天病程（入院/術(shù)后頭三天）陜西省洋縣醫(yī)院91病程記錄中的小標(biāo)題如下記錄需標(biāo)有居中的小標(biāo)題：首次病程記錄主治（主任）醫(yī)師查房記錄術(shù)前小結(jié)輸血記錄會診記錄交（接）班記錄轉(zhuǎn)科記錄階段（月）小結(jié)（≥30天，分析原因）搶救記錄有創(chuàng)檢查（操作）記錄陜西省洋縣醫(yī)院病程記錄中的小標(biāo)題如下記錄需標(biāo)有居中的小標(biāo)題：陜西省洋縣醫(yī)院92手術(shù)相關(guān)記錄：術(shù)前小結(jié)：記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等手術(shù)記錄：由手術(shù)者親自書寫(或一助書寫術(shù)者簽名）術(shù)后三天連續(xù)病程記錄，手術(shù)前一日須有病程

記錄術(shù)后三天內(nèi)有上級醫(yī)師和術(shù)者查房記錄植入體內(nèi)的人工材料的條形碼必須粘貼在病歷中

陜西省洋縣醫(yī)院手術(shù)相關(guān)記錄：術(shù)前小結(jié)：陜西省洋縣醫(yī)院93手術(shù)相關(guān)記錄：術(shù)前討論記錄：三級以上的手術(shù)要求必須進行術(shù)前討論麻醉術(shù)前/術(shù)后訪視記錄：麻醉醫(yī)師親自書寫并

簽名手術(shù)安全核查記錄：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核查手術(shù)清點記錄手術(shù)風(fēng)險評估陜西省洋縣醫(yī)院手術(shù)相關(guān)記錄：術(shù)前討論記錄：三級以上的手術(shù)要求必須進行術(shù)前討94搶救記錄：

需記錄

參加搶救的上級醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)及搶救措施等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。搶救記錄須在搶救后即時完成；若有特殊原因不能即時完成，必須于搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（有缺陷者單項否決）陜西省洋縣醫(yī)院搶救記錄：需記錄參加搶救的上級醫(yī)師的姓名95有創(chuàng)操作/治療記錄：需記錄操作醫(yī)師姓名及專業(yè)技術(shù)職稱，操作完成后即刻書寫。操作醫(yī)師需簽名。陜西省洋縣醫(yī)院有創(chuàng)操作/治療記錄：需記錄操作醫(yī)師姓名及專業(yè)技術(shù)96有創(chuàng)操作/治療記錄：

需記錄操作醫(yī)師姓名及專業(yè)技術(shù)職稱，操作完成后即刻書寫。操作醫(yī)師簽名。會診記錄：輸血記錄：陜西省洋縣醫(yī)院有創(chuàng)操作/治療記錄：陜西省洋縣醫(yī)院97外院檢查報告單一般檢查報告單需經(jīng)本院主治以上主管醫(yī)師認(rèn)可后，可不再進行重復(fù)檢查。將報告單原件或復(fù)印件粘貼到病歷中報告單所貼位置，在病程記錄中做相應(yīng)的記錄（如××醫(yī)院××檢查結(jié)果提示××××）。對疾病診斷或治療有重要價值的外院檢查報告單，必須經(jīng)本院專家會診，給出會診意見或報告，將會診意見記錄在病程記錄中，會診報告單排放或粘貼在相應(yīng)的報告單后。陜西省洋縣醫(yī)院外院檢查報告單一般檢查報告單需經(jīng)本院主治以上主管醫(yī)師認(rèn)可后，98知情同意書手術(shù)知情同意書：經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名麻醉知情同意書：輸血（血液制品）治療知情同意書（病程中須有告知記錄，多次治療一次簽字）特殊（有創(chuàng)）檢查、治療知情同意書替代方案的告知陜西省洋縣醫(yī)院知情同意書手術(shù)知情同意書：經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名陜西省洋縣醫(yī)院99知情同意書病危(重)通知書：一式兩聯(lián)，一聯(lián)交患者家屬保

存，一聯(lián)歸病歷中保存。授權(quán)委托書：(多份委托書或委托多人即失去法

律效力）醫(yī)患協(xié)議書：醫(yī)保、新農(nóng)合病人自動出院、放棄治療（搶救）、尸檢等知情同意書陜西省洋縣醫(yī)院知情同意書病危(重)通知書：一式兩聯(lián)，一聯(lián)交患者家屬保陜西省100醫(yī)囑與檢查醫(yī)囑不得涂改（單項否決）醫(yī)囑簽全名病危醫(yī)囑：與病程記錄、護理級別相對應(yīng)醫(yī)囑（護理級別）與病情不符各項檢查醫(yī)囑開立后必須有相應(yīng)的檢查報告單

缺重要檢驗、檢查報告單（單項否決）陜西省洋縣醫(yī)院醫(yī)囑與檢查醫(yī)囑不得涂改（單項否決）陜西省洋縣醫(yī)院101《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》

在醫(yī)院內(nèi)確定死亡的患者開具第一聯(lián)存根隨病歷一同保存原則上不予補開病歷首頁離院方式項目下選擇“5.死亡”而不能選擇“9.其他”陜西省洋縣醫(yī)院《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》

在醫(yī)院內(nèi)確定死亡的患者開具陜西省洋縣102第二部分病案管理規(guī)定

(2015年)陜西省洋縣醫(yī)院第二部分陜西省洋縣醫(yī)院103主要修訂內(nèi)容（一）系統(tǒng)性、條理性加強：共7章、32條作了系統(tǒng)、清晰的規(guī)定。（二）內(nèi)容完善：增加了《規(guī)定》適用范圍，明確了病歷質(zhì)量管理部門，增加病歷書寫、排序、裝訂、借閱、封存和啟封、保存等要求，明確化驗結(jié)果歸入或錄入門（急）診病歷的要求，增加住院病歷的保存時間，修訂門（急）診病歷的歸檔時間。（三）規(guī)定“電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力”，增加了相關(guān)管理要求。主要修訂內(nèi)容（一）系統(tǒng)性、條理性加強：共7章、32條作了系統(tǒng)104概述2002年發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》共23條，未劃分章。2013版規(guī)定分成7章，共32條，從總則、病歷的建立、保管、借閱與復(fù)制、封存與啟封、保存和附則等七個方面作了更為系統(tǒng)、清晰的規(guī)定。概述2002年發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》共23條，未劃分105第一章總則第一條為加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，制定本規(guī)定。

制定《規(guī)定》的目的第一章總則第一條為加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與106病歷的保管（住院病歷）運行病歷：由所在病區(qū)負(fù)責(zé)保管，患者和家屬不允許翻閱病歷，非本科室工作人員未經(jīng)允許不得查閱。出院病歷：由病案管理部門入庫統(tǒng)一保存、管理陜西省洋縣醫(yī)院病歷的保管（住院病歷）運行病歷：陜西省洋縣醫(yī)院107第一章總則第二條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。

病歷的定義

第一章總則第二條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的108第一章總則第三條

本規(guī)定適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)對病歷的管理。

《規(guī)定》的適用范圍第一章總則第三條

本規(guī)定適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)對病歷的109第一章總則第四條

按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。第一章總則第四條

按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病110第一章總則第五條

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷管理制度，設(shè)置病案管理部門或者配備專(兼)職人員，負(fù)責(zé)病歷和病案管理工作。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量定期檢查、評估與反饋制度。醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)病歷的質(zhì)量管理。明確了病案管理部門病歷質(zhì)量的管理第一章總則第五條

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷管理制度，設(shè)111第一章總則第六條

醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保護患者隱私，禁止以非醫(yī)療、教學(xué)、研究目的泄露患者的病歷資料。與《侵權(quán)責(zé)任法》相銜接

第六十二條醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。第一章總則第六條

醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保護患者112泄露患者隱私的九條途徑1.醫(yī)生詢問病情隱私被候診患者或他人“旁聽”；

2.化驗單隨時公開引出各種有關(guān)隱私被泄露；

3.醫(yī)學(xué)觀摩未經(jīng)病人同意隱私變成活教材；

4.床頭卡曝光病情泄露患者疾病隱私；

5.以書面形式(撰寫醫(yī)學(xué)論著、科研論文等)公開病人隱私；

泄露患者隱私的九條途徑1.醫(yī)生詢問病情隱私被候診患者或他113泄露患者隱私的九條途徑6.少數(shù)醫(yī)、技、管人員以口頭形式宣揚病人隱私；

7.病案管理人員因工作疏忽造成病案損壞、丟失、被盜而發(fā)生病人隱私泄露；

8.電子病案技術(shù)的應(yīng)用，由于網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)不完善、操作人員不注意保密，密碼被他人竊取進入醫(yī)生、護士工作站，病人隱私被泄露；

9.少數(shù)院外辦案人員調(diào)閱、復(fù)印病歷，窺探到與本案無關(guān)的病人隱私內(nèi)容，予以宣揚。泄露患者隱私的九條途徑6.少數(shù)醫(yī)、技、管人員以口頭形式宣揚114第二章

病歷的建立第七條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門(急)診病歷和住院病歷編號制度，為同一患者建立唯一的標(biāo)識號碼。已建立電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)當(dāng)將病歷標(biāo)識號碼與患者身份證明編號相關(guān)聯(lián)，使用標(biāo)識號碼和身份證明編號均能對病歷進行檢索。門(急)診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼或者電子頁碼。第二章

病歷的建立第七條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門(急)診病歷和115第二章

病歷的建立第八條

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》要求書寫病歷。

病歷書寫要求：客觀真實準(zhǔn)確及時完整規(guī)范格式、時限、準(zhǔn)確、真實、簽名。第二章

病歷的建立第八條

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照《病歷書寫基本116第二章

病歷的建立第九條

住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。第二章

病歷的建立第九條

住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：117第二章

病歷的建立病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護理記錄。

運行病歷和歸檔病歷排序有所不同。第二章

病歷的建立病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首118病歷的回收衛(wèi)計委“二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)”中規(guī)定：C:住院病歷在7個工作日之內(nèi)回歸病案科達≥90％

B:住院病歷在3個工作日之內(nèi)回歸病案科達≥90％

A:住院病歷在2個工作日之內(nèi)回歸病案科達≥95％在7個工作日內(nèi)回歸病案科100%

回收率的影響：統(tǒng)計、再利用陜西省洋縣醫(yī)院病歷的回收衛(wèi)計委“二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)”中規(guī)定：陜西省洋縣醫(yī)119第三章病歷的保管第十條門(急)診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管。醫(yī)療機構(gòu)建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的，經(jīng)患者或者其法定代理人同意，其門（急）診病歷可以由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)保管。

住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)保管。病歷歸屬法律證據(jù)書面材料第三章病歷的保管第十條門(急)診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)120第三章病歷的保管第十一條

門(急)診病歷由患者保管的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)將檢查檢驗結(jié)果及時交由患者保管第十二條

門(急)診病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到檢查檢驗結(jié)果后24小時內(nèi)，將檢查檢驗結(jié)果歸入或者錄入門(急)診病歷，并在每次診療活動結(jié)束后首個工作日內(nèi)將門(急)診病歷歸檔。第三章病歷的保管第十一條

門(急)診病歷由患者保管的，121第三章病歷的保管第十三條

患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。因醫(yī)療活動或者工作需要,須將住院病歷帶離病區(qū)時,應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定的專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者檢查檢驗結(jié)果和相關(guān)資料后24小時內(nèi)歸入或者錄入住院病歷。

患者出院后，住院病歷由病案管理部門或者專(兼)職人員統(tǒng)一保存、管理。病區(qū)病歷管理檢查結(jié)果24小時歸檔病案管理第三章病歷的保管第十三條

患者住院期間，住院病歷由所在122第三章病歷的保管第十四條

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷，嚴(yán)禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。病歷管理法律責(zé)任第三章病歷的保管第十四條

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，任123第四章病歷的借閱與復(fù)制第十五條除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者病歷。保護病人的隱私權(quán)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外進行細(xì)化說明衛(wèi)生局、衛(wèi)生執(zhí)法、疾控部門、醫(yī)療質(zhì)量檢查專家。病案室、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護理部、院感科、醫(yī)保辦、臨床藥師第四章病歷的借閱與復(fù)制第十五條除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)124第四章病歷的借閱與復(fù)制第十六條

其他醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的,應(yīng)當(dāng)向患者就診醫(yī)療機構(gòu)提出申請，經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，借閱病歷應(yīng)當(dāng)在3個工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機構(gòu)。

查閱登記明確歸還期限第四章病歷的借閱與復(fù)制第十六條

其他醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員125第四章病歷的借閱與復(fù)制第十七條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機構(gòu)復(fù)制或者查閱病歷資料的申請，并依規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查閱服務(wù)：

（一）患者本人或者其委托代理人；

（二）死亡患者法定繼承人或者其代理人。原規(guī)定中有保險機構(gòu)監(jiān)護人？第四章病歷的借閱與復(fù)制第十七條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列126患者代理人監(jiān)護人繼承人一般死亡特殊自然人消失完全民事行為能力無或限制行為能力未成年人精神病人昏迷患者代理人監(jiān)護人繼承人一般死亡特殊自然人消失完全民事行為能力127第四章病歷的借閱與復(fù)制第十八條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定部門或者專（兼）職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)制病歷資料的申請。受理申請時，應(yīng)當(dāng)要求申請人提供有關(guān)證明材料，并對申請材料的形式進行審核。

第四章病歷的借閱與復(fù)制第十八條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定部門或者128第四章病歷的借閱與復(fù)制（一）申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證（二）申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書；（三）申請人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；第四章病歷的借閱與復(fù)制（一）申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供129（四）申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。監(jiān)護人法定證明材料（四）申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證130第四章病歷的借閱與復(fù)制第十九條醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復(fù)制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。

復(fù)印內(nèi)容《侵權(quán)責(zé)任法》住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料第四章病歷的借閱與復(fù)制第十九條醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復(fù)制131第四章病歷的借閱與復(fù)制第二十條公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷:

（一）該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明；

（二）經(jīng)辦人本人有效身份證明；

（三）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致）。第四章病歷的借閱與復(fù)制第二十條公安、司法、人力資源社會132第四章病歷的借閱與復(fù)制保險機構(gòu)因商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,還應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。第四章病歷的借閱與復(fù)制保險機構(gòu)因商業(yè)保險審核等需要，提出133第四章病歷的借閱與復(fù)制第二十一條按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復(fù)制病歷時，可以對已完成病歷先行復(fù)制，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行復(fù)制。

在規(guī)定時限完成病歷可隨時封存第四章病歷的借閱與復(fù)制第二十一條按照《病歷書寫基本規(guī)范134第四章病歷的借閱與復(fù)制第二十二條醫(yī)療機構(gòu)受理復(fù)制病歷資