醫(yī)學腦脊液鼻漏培訓課件

11腦脊液鼻漏11腦脊液鼻漏1

1、

定義

2、癥狀與體征

3、治療方法

4、護理

1、定義

2、癥狀與體征

3、治療方法

4、護理2

腦脊液是一種無色透明的液體，充滿腦室和蛛網(wǎng)膜下隙，成人約100～140ml。

（一）產(chǎn)生部位

腦脊液產(chǎn)生于各腦室脈絡叢。

（二）作用

保護腦和脊髓，維持顱內(nèi)壓，參與腦和脊髓的代謝。腦脊液是一種無色透明的液體，充滿腦室和蛛網(wǎng)膜下隙，3左右側(cè)腦室

室間孔第三腦室

中腦水管第四腦室

左、右外側(cè)孔后正中孔蛛網(wǎng)膜下隙

蛛網(wǎng)膜粒上矢狀竇

竇匯頸內(nèi)靜脈循環(huán)途徑三、腦脊液循環(huán)左右側(cè)腦室循環(huán)途徑三、腦脊液循環(huán)4左、右側(cè)腦室脈絡叢產(chǎn)生的腦脊液—經(jīng)室間孔→第三腦室;與第三腦室脈絡叢產(chǎn)生的腦脊液一起—經(jīng)中腦水管→第四腦室;再匯入第四腦室脈絡叢產(chǎn)生的腦脊液—經(jīng)第四腦室的正中孔、外側(cè)孔→蛛網(wǎng)膜下隙→蛛網(wǎng)膜?！鲜笭罡]→竇匯→左右橫竇→左右乙狀竇→頸內(nèi)靜脈。左、右側(cè)腦室脈絡叢產(chǎn)生的腦脊液—經(jīng)室間孔→第三腦室;與第三腦5醫(yī)學腦脊液鼻漏培訓課件6【定義】

腦脊液漏是因為顱骨骨折的同時撕破了硬腦膜和蛛網(wǎng)膜，以致腦脊液由骨折縫裂口經(jīng)鼻腔、外耳道或開放傷口流出，使顱腔與外界交通，形成漏孔。 【定義】

腦脊液漏是因為顱骨骨折的同時撕破了硬腦膜7常見頜面部及顱底骨折線的位置：

常見頜面部及顱底骨折線的位置：

8

鼻漏:

急性期多見于前顱窩骨折熊貓眼/眼結(jié)膜下出血,伴有嗅覺喪失或減退,亦有傷及視神經(jīng)、動眼神經(jīng)

延遲性腦脊液鼻漏由于突然咳嗽、用力引起顱內(nèi)壓力突然升高,腦膜破孔開裂,漏出液為清亮的腦脊液。病人坐起、低頭時漏出液增加,仰臥時液體流向鼻后孔而下咽,或積于蝶竇及其他副鼻竇腔內(nèi)，病人自覺平臥時減少或停止?！景Y狀與體征】鼻漏:【癥狀與體征】9耳漏

顱中窩骨折累及鼓室所致,腦脊液流入鼓室,耳鼓膜有破裂時溢液經(jīng)外耳道流出,鼓膜完整時腦脊液可經(jīng)耳咽管流向咽部甚至由鼻后孔返流到鼻腔形成鼻漏,巖骨骨折后累及面神經(jīng)及聽神經(jīng)，偶爾傷及外展神經(jīng)、三叉神經(jīng)，顳巖部骨折可見Battle氏征

傷口漏(皮漏)術后腦膜修復欠妥或創(chuàng)口感染愈合不良而引起,造成大量腦脊液流失，在機體抵抗力低下時，很易引起腦膜炎及腦炎。耳漏

顱中窩骨折累及鼓室所致,腦脊液流入鼓室,耳鼓膜有破10【治療方法】因顱底骨折而引起的急性腦脊液鼻漏，絕大多數(shù)可以通過非手術治療而愈，僅有少數(shù)持續(xù)3～4周以上不愈者，始考慮手術治療，行腦脊液漏修補術?！局委煼椒ā恳蝻B底骨折而引起的急性腦脊液鼻漏，絕大多數(shù)可以通11非手術治療

1、抬高床頭30度,患側(cè)臥位休息,使腦組織沉落在漏孔處,以利于貼附愈著.2、清潔鼻腔、耳道,避免摳鼻、咳嗽、用力屏氣。3、保持大便通暢,限制液體入量4、給腦脊液分泌減少的藥物,如Diamox(醋氮酰胺)5、腰穿引流6、積極抗感染非手術治療12醫(yī)學腦脊液鼻漏培訓課件13手術A開顱腦脊液修補術B內(nèi)窺鏡下腦脊液漏修補術手術適應癥：1、骨折裂隙超過3mm，持續(xù)1周以上漏液不見減少，或漏液持續(xù)1年以上仍不能自愈者。2、經(jīng)非手術治療已停止流液后又復發(fā)，或傷后晚期發(fā)生腦脊液漏者。3、曾并發(fā)化膿性腦膜炎者。4、并有慢性鼻旁竇炎短期不能自愈者。禁忌癥：1、傷后腦脊液漏出量逐漸減少，估計有治愈可能者。2、腦脊液漏的位置不明確者。手術A開顱腦脊液修補術14【護理】護理重點：

早期發(fā)現(xiàn)保持清潔預防感染促進漏口及早愈合【護理】護理重點：15及早發(fā)現(xiàn)腦脊液漏手術中是否出現(xiàn)腦脊液漏現(xiàn)象最重要病人的主訴腦脊液漏常發(fā)生在術后1~7天

及早發(fā)現(xiàn)腦脊液漏手術中是否出現(xiàn)腦脊液漏現(xiàn)象最重要16正常腦脊液為清水樣透亮液體，在顱底骨折早期，血性腦脊液易與耳鼻道損傷出血相混淆，應仔細鑒別。血性腦脊液鼻漏一般不填塞，但伴大出血時仍需堵塞止血，但宜一兩天內(nèi)拔除。有時需行選擇血管內(nèi)栓塞止血。正常腦脊液為清水樣透亮液體，在顱底骨折早期，血17

如何明確有腦脊液外漏呢?可將漏出液滴于吸水紙上，如在血跡外有較寬的淡黃色浸漬圈，并且被GSF(腦脊液)浸濕的手帕，沒有干后變硬的現(xiàn)象，即可確認有GSF外漏;或在醫(yī)院查白細胞計數(shù)與周圍血液比較是否被稀釋以明確診斷;同時應注意是否經(jīng)常有腥味液體流至咽部。內(nèi)鏡檢查。如何明確有腦脊液外漏呢?可將漏出液滴于吸水紙上，如在血跡18腦脊液鼻漏與滲出液的鑒別腦脊液滲出液無色、淡血性的水樣液體粘稠的黃色液體間斷性，與體位有關持續(xù)性的，與體位無關量較多，一次可能滴出數(shù)滴或更多量較少，常為一滴粘稠液體緩慢向下流動糖定性檢查為+~++糖定性檢查為陰性腦脊液鼻漏與滲出液的鑒別腦脊液滲出液無色、淡血性的水樣液體粘19預防感染局部清潔

出現(xiàn)腦脊液鼻漏時應仔細清洗鼻前庭血跡及漏出液，用生理鹽水擦洗，及時徹底地清除鼻腔或外耳道內(nèi)的血跡、結(jié)痂及污垢，用酒精棉球或碘伏消毒局部，每日1～2次。用無菌干棉球松松置入耳、鼻孔處，以吸附腦脊液。棉球飽和后，應及時更換，并詳細記錄腦脊液流出的量及性質(zhì)。防止液體逆流感染，不可填塞沖洗鼻腔，不滴用藥物。囑病人勿挖鼻、摳耳，每日清潔鼻腔和口腔2次。環(huán)境要求

有條件者安排單間，條件差者應與氣管切開及化膿感染者隔開，病房溫度要求18℃～20℃，濕度50%～60%，每日用紫外線照射消毒2次，減少人員流動，避免交叉感染。全身治療

遵醫(yī)囑全身應用抗生素及破傷風抗毒素或破傷風類毒素、止血劑，適當補充蛋白類膠體液。預防感染20

促進漏口愈合

1、體位要求

2、避免顱內(nèi)壓增高促進漏口愈合

1、體位要求

21體位要求

腦脊液鼻漏患者可借助腦的重力作用封閉漏口，因此確診為腦脊液鼻漏的患者應絕對臥床，保持正確的體位，減少腦脊液的流出。清醒患者取半臥位或坐位，昏迷患者抬高床頭15°～30°，頭偏向患側(cè)避免腦脊液逆流，頭高位一般持續(xù)至腦脊液鼻漏停止后3～4天。體位要求

腦脊液鼻漏患者可借助腦的重力作用封閉漏口22避免顱內(nèi)壓增高

（1）呼吸道管理:避免受涼、感冒、打噴嚏，避免用力咳嗽、咳痰。指導清醒患者掌握咳痰的技巧，咳嗽無力者可將痰咽下，必要時結(jié)合霧化吸入，祛痰藥物或經(jīng)口腔吸痰，禁止經(jīng)鼻吸痰，預防感染，避免屏氣、摳鼻、擤鼻涕。（2）保持大小便通暢：多吃蔬菜水果，清晨空腹喝溫開水或?qū)⒁怀追涿蹆度霚亻_水中服下，預防便秘，避免用力大便，必要時遵醫(yī)囑給予開塞露或緩瀉劑，禁用高壓灌腸。（3）及時有效地降顱壓，遵醫(yī)囑及時準確地應用脫水劑，減輕腦組織對修補漏口的壓力。（4）對躁動不安的患者，給予適當?shù)氖`或鎮(zhèn)靜劑?？忍档募记?患者取半臥位或臥位，兩肩放松，咳嗽前先深呼吸4～5次，在深呼吸后張口，淺咳一下將痰咳至咽部，再迅速咳出。避免顱內(nèi)壓增高（1）呼吸道管理:避免受涼、感冒、打噴嚏，23密切觀察病情變化觀察腦脊液的性質(zhì)、量和顏色

估計漏出液的量的方法是:于前鼻孔輕放棉球，宜松，當腦脊液滲透后及時更換，24h計算棉球數(shù)，粗略估計漏出量。密切觀察有無顱內(nèi)感染的發(fā)生

監(jiān)測患者體溫變化，并注意患者有無頭痛、嘔吐、頸項強直等腦膜刺激征。密切觀察患者有無低顱壓癥狀

觀察患者有無頭痛、頭暈、視物模糊等低顱壓癥狀。如患者出現(xiàn)以上癥狀應及時報告醫(yī)生進行對癥處理。癲癇患者控制癲癇的發(fā)作癲癇可加重腦缺氧和腦水腫使顱內(nèi)壓持續(xù)增高而引起或加重腦脊液鼻漏。應按時按量給病人抗癲癇藥物，防止癲癇發(fā)作密切觀察病情變化24持續(xù)引流的護理（一）

精細護理嚴防感染:由于引流放置時間較長,常需要7～12天左右。預防導管放置所致的逆行感染至關重要。護理中應做到:(1)每日用消毒劑行空氣消毒,每日對床位用消毒劑濕擦濕掃消毒2次。(2)每日更換無菌引流袋,防止引流液倒流。(3)引流管出皮膚處,硬膜外導管與調(diào)節(jié)閥接口處每日用碘酒消毒2次,消毒后用無菌紗布包裹。(4)引流管與引流瓶連接處使用酒精紗布包裹,定時用酒精滴灑保持紗布濕潤。(5)進行各種操作如抽液,沖洗時,應嚴格無菌操作。持續(xù)引流的護理（一）25

(6)對于非顱內(nèi)感染病人出現(xiàn)高熱不退,腦脊液變混,白細胞增加或顱內(nèi)感染病情加重,要高度懷疑逆行感染,應及時匯報醫(yī)生做相應處理。(7)多觀察,防止引流不暢或引流管堵塞:由于引流管比較細,如果腦壓不高,腦脊液含蛋白量較高或引流管有扭曲就容易導致引流管堵塞,而引流管堵塞則起不到治療作用。定時用無菌生理鹽水沖洗導管,一般每隔3～4小時沖洗1次,如果引流腦脊液特別稠濃則應1～2小時沖洗1次,以防止堵塞發(fā)生。如果發(fā)現(xiàn)引流液突然變清、變黃或停止流動,應懷疑堵塞。但首先要排除引流管打折,然后再考慮管腔堵塞。對已發(fā)生堵塞的患者應先給予沖洗,如不能再通,則予以拔除。因此對引流情況要注意多加觀察。應引流管的護理（二）引流管的護理（二）26引流管護理(三)引流期間平臥,持續(xù)3天無腦脊液漏則抬高引流管高度至室間孔水平(相當于外耳孔和冠狀縫連線)。如24小時仍無漏即可夾管，夾管24小時可拔管。一般引流5天即可治愈腦脊液漏。引流管護理(三)引流期間平臥,持續(xù)3天無腦脊液漏27飲食護理禁食過于干燥和刺激性食物，要少食多餐軟食和潤腸食物，如米飯、面片、菜汁和蛋羹等，使大便通暢。注意進食高蛋白、高維生素的飲食。飲食護理禁食過于干燥和刺激性食物，要少食多餐軟食和潤腸食物，28心理護理腦脊液鼻漏患者由于活動受限，活動時間長，病情反復，擔心治療效果，常出現(xiàn)焦慮、煩躁；另一部分癥狀較輕者認為生活可以自理，易出現(xiàn)不遵醫(yī)囑行為，因此我們多巡視病房，隨時與患者交流，掌握了患者的心理變化，進行健康宣教，均取得患者積極配合。心理護理腦脊液鼻漏患者由于活動受限，活動時間長，病29【康復指導】一、避免打噴嚏用力咳嗽，以免顱內(nèi)壓驟然升高，空氣逸入顱內(nèi)引起外傷性氣顱或感染。二、禁止沖洗滴藥，避免嚴堵深塞，可在鼻前庭或外耳道處放一干棉球，腦脊液浸透后及時更換。三、持續(xù)半臥位至腦脊液漏停止后3-5天。【康復指導】30

患者李書聯(lián)，男，68歲

現(xiàn)病史：因“右額鐮旁腦膜瘤術后，間斷性鼻腔流液9月”于2013年9月4日入院。

既往史：高血壓右額鐮旁腦膜瘤術后16月

過敏史：無

體格檢查：T38.2℃R20次/分P91次/分BP174/96mmHg。

神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志昏睡，雙瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，光反應存在，四肢有自主活動，刺痛可定位。

陽性體征：無

31患者于09-08置蛛網(wǎng)膜下腔引流管，09-12拔除。于09-15再次置管，09-18無引流液流出，09-20夾管，09-24拔除。

意識的改變：09-06模糊

09-20嗜睡

09-26清醒患者于09-08置蛛網(wǎng)膜下腔引流管，09-12拔除。于09-32

09-09潛在并發(fā)癥：感染

護理目標：患者在留置引流管期間體溫、血常規(guī)、腦脊液培養(yǎng)能夠得到及時監(jiān)測并處理。

護理措施：

1、向患者及家屬解釋留置腰穿引流管與尿管的目的

2、保持引流管的在位通暢，避免扭曲、打折、脫出、逆流，并觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量并做好記錄

3、遵醫(yī)囑合理應用抗生素

4、密切監(jiān)測生命體征，尤其是體溫。

5、每日會陰護理2次，每周更換尿袋1次，每日更換引流瓶。

6、指導患者多飲水，進食高熱量、高蛋白、高維生素的飲食，增強抵抗力。

7、保持病房環(huán)境衛(wèi)生，定時開窗通風，限制探視人員及探視時間、次數(shù)。

8、定期檢查血常規(guī)及腦脊液培養(yǎng)標本。

評價：09-15、09-20、09-23腦脊液培養(yǎng)5天無細菌生長，培養(yǎng)未檢到真菌。

09-09潛在并發(fā)癥：感染

護理目標：患者在留置引流管期間3309-05體溫過高

護理目標：患者體溫能得到有效監(jiān)測并及時處理

護理措施：

1、定時測量體溫，如發(fā)現(xiàn)患者體溫高及時通知醫(yī)生。

2、遵醫(yī)囑給予物理降溫如溫水擦浴和藥物降溫。

3、遵醫(yī)囑按時使用抗生素。

4、提供患者舒適的休息環(huán)境保持室內(nèi)空氣新鮮，溫濕度適宜，定時開窗通風

5、保持患者皮膚清潔干燥，保持衣服干燥平整，注意保暖，及時更換床單。

6、保持口腔衛(wèi)生，飯前后及時漱口

7、補充營養(yǎng)和水分，給予高熱量、高維生素、營養(yǎng)豐富易消化的食物

評價：09-05T38.6℃09-06T38.1℃

09-07T37.5℃09-08T37.0℃

09-10T36.7℃09-11T36.7℃

（注：以上數(shù)值為當日最高值）09-05體溫過高

護理目標：患者體溫能得到有效監(jiān)測并及時處3409-06便秘與長期臥床.腸蠕動減慢有關護理目標：1.患者1-3天排出成形軟便2.患者及家屬知道預防便秘的措施護理措施：1、向患者及家屬講解保持大便通暢的重要性2、給患者腹部順時針按摩，增加腸蠕動3、選擇清淡、新鮮、易消化的高維生素、高熱量、高蛋白、高纖維素飲食。4、記錄患者大便形態(tài)和次數(shù)5、遵醫(yī)囑使用開塞露評價：09-11患者排出成形軟便09-06便秘與長期臥床.腸蠕動減慢有關3509-05自理能力缺陷與長期臥床及意識障礙有關護理目標：患者生活需要得到滿足護理措施：1、做好基礎護理和生活護理，保持床單位清潔干燥平坦，幫助患者取舒適體位。2、每兩小時協(xié)助患者翻身拍背一次，遵醫(yī)囑按時霧化吸入，鼓勵患者自主咳痰。3、協(xié)助患者進食高熱量、高蛋白、高維生素的飲食。4、協(xié)助患者床上活動各肢體關節(jié)。5、生活物品放置安全。6、在病人活動耐力范圍內(nèi)，鼓勵病人從事部分生活自理活動和運動。評價：09-11、09-19、09-23病人生活需要得到滿足。09-05自理能力缺陷與長期臥床及意識障礙有關3609-05有受傷的危險與患者意識障礙有關

護理目標：1、患者家屬了解保證安全的措施2、患者住院期間不受傷，及發(fā)生意外時能夠及時處理

護理措施：

1、向患者及家屬簡介預防受傷的知識。

2、患者住院期間有專人護理。

3、床頭放防墜床標識，使用床檔，防止墜床，必要時使用約束帶，定時松解并觀察皮膚情況。

4、每小時巡視一次。

5、物品放置合理。

評價:09-20患者安全，未發(fā)生受傷/意外。09-05有受傷的危險與患者意識障礙有關

護理目標：13709-14有皮膚完整性受損的危險與患者長期臥床有關

護理目標：患者皮膚完整無損

護理措施：

1、觀察骨突出部位的皮膚受壓情況，2小時翻身一次，觀察骨突出部位有無紅腫，硬結(jié)，破損。

2、背部、骶尾部及足跟用軟枕墊起，減輕皮膚受壓。

2、保持床單位清潔平整、干燥、無渣屑，使用便盆時注意保護皮膚。

3、選擇柔軟舒適的衣服。

4、增加營養(yǎng)，合理搭配膳食。

5、患者出汗時，及時用柔軟毛巾擦干，保持皮膚清潔。

09-26評價：患者皮膚完整無損

09-14有皮膚完整性受損的危險與患者長期臥床有關

護理3809-16睡眠形態(tài)紊亂與神經(jīng)癥狀有關

護理目標：及時采取措施，促進患者睡眠恢復正常。

護理措施：

1、監(jiān)測生命體征，發(fā)現(xiàn)患者不適時及時通知醫(yī)生處理。

2、按時服藥（托吡酯q12h）。

3、養(yǎng)成良好的睡眠習慣/時間。

4、保持皮膚清潔，睡前溫水擦身，熱水泡腳，選擇干凈、柔軟、寬松的棉質(zhì)睡衣或病員服，睡前喝熱牛奶或聽輕音樂。

5、夜間保持病室安靜，“說話輕，走路輕，操作輕，開關門輕”，光線合理，可使用眼罩。

6、必要時遵醫(yī)囑用藥，如魯米那0.1im，安定10mg

im，氯硝西泮1-2片po。

評價：09-1622：00、09-1701:50、09-1803:40患者用藥后安然入睡

09-20以后患者夜間睡眠平穩(wěn)，白天清醒時間延長。09-16睡眠形態(tài)紊亂與神經(jīng)癥狀有關

護理目標：及時采取3909-26

體格檢查：T36.5℃R18次/分P80次/分BP130/82mmHg。

神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清醒，雙瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，光反應存在，四肢活動好。

現(xiàn)予脫水抗炎治療。

10-04治愈出院。09-26

體格檢查：T36.5℃R18次/分P80次/40醫(yī)學腦脊液鼻漏培訓課件4111腦脊液鼻漏11腦脊液鼻漏42

1、

定義

2、癥狀與體征

3、治療方法

4、護理

1、定義

2、癥狀與體征

3、治療方法

4、護理43

腦脊液是一種無色透明的液體，充滿腦室和蛛網(wǎng)膜下隙，成人約100～140ml。

（一）產(chǎn)生部位

腦脊液產(chǎn)生于各腦室脈絡叢。

（二）作用

保護腦和脊髓，維持顱內(nèi)壓，參與腦和脊髓的代謝。腦脊液是一種無色透明的液體，充滿腦室和蛛網(wǎng)膜下隙，44左右側(cè)腦室

室間孔第三腦室

中腦水管第四腦室

左、右外側(cè)孔后正中孔蛛網(wǎng)膜下隙

蛛網(wǎng)膜粒上矢狀竇

竇匯頸內(nèi)靜脈循環(huán)途徑三、腦脊液循環(huán)左右側(cè)腦室循環(huán)途徑三、腦脊液循環(huán)45左、右側(cè)腦室脈絡叢產(chǎn)生的腦脊液—經(jīng)室間孔→第三腦室;與第三腦室脈絡叢產(chǎn)生的腦脊液一起—經(jīng)中腦水管→第四腦室;再匯入第四腦室脈絡叢產(chǎn)生的腦脊液—經(jīng)第四腦室的正中孔、外側(cè)孔→蛛網(wǎng)膜下隙→蛛網(wǎng)膜粒→上矢狀竇→竇匯→左右橫竇→左右乙狀竇→頸內(nèi)靜脈。左、右側(cè)腦室脈絡叢產(chǎn)生的腦脊液—經(jīng)室間孔→第三腦室;與第三腦46醫(yī)學腦脊液鼻漏培訓課件47【定義】

腦脊液漏是因為顱骨骨折的同時撕破了硬腦膜和蛛網(wǎng)膜，以致腦脊液由骨折縫裂口經(jīng)鼻腔、外耳道或開放傷口流出，使顱腔與外界交通，形成漏孔。 【定義】

腦脊液漏是因為顱骨骨折的同時撕破了硬腦膜48常見頜面部及顱底骨折線的位置：

常見頜面部及顱底骨折線的位置：

49

鼻漏:

急性期多見于前顱窩骨折熊貓眼/眼結(jié)膜下出血,伴有嗅覺喪失或減退,亦有傷及視神經(jīng)、動眼神經(jīng)

延遲性腦脊液鼻漏由于突然咳嗽、用力引起顱內(nèi)壓力突然升高,腦膜破孔開裂,漏出液為清亮的腦脊液。病人坐起、低頭時漏出液增加,仰臥時液體流向鼻后孔而下咽,或積于蝶竇及其他副鼻竇腔內(nèi)，病人自覺平臥時減少或停止?！景Y狀與體征】鼻漏:【癥狀與體征】50耳漏

顱中窩骨折累及鼓室所致,腦脊液流入鼓室,耳鼓膜有破裂時溢液經(jīng)外耳道流出,鼓膜完整時腦脊液可經(jīng)耳咽管流向咽部甚至由鼻后孔返流到鼻腔形成鼻漏,巖骨骨折后累及面神經(jīng)及聽神經(jīng)，偶爾傷及外展神經(jīng)、三叉神經(jīng)，顳巖部骨折可見Battle氏征

傷口漏(皮漏)術后腦膜修復欠妥或創(chuàng)口感染愈合不良而引起,造成大量腦脊液流失，在機體抵抗力低下時，很易引起腦膜炎及腦炎。耳漏

顱中窩骨折累及鼓室所致,腦脊液流入鼓室,耳鼓膜有破51【治療方法】因顱底骨折而引起的急性腦脊液鼻漏，絕大多數(shù)可以通過非手術治療而愈，僅有少數(shù)持續(xù)3～4周以上不愈者，始考慮手術治療，行腦脊液漏修補術?！局委煼椒ā恳蝻B底骨折而引起的急性腦脊液鼻漏，絕大多數(shù)可以通52非手術治療

1、抬高床頭30度,患側(cè)臥位休息,使腦組織沉落在漏孔處,以利于貼附愈著.2、清潔鼻腔、耳道,避免摳鼻、咳嗽、用力屏氣。3、保持大便通暢,限制液體入量4、給腦脊液分泌減少的藥物,如Diamox(醋氮酰胺)5、腰穿引流6、積極抗感染非手術治療53醫(yī)學腦脊液鼻漏培訓課件54手術A開顱腦脊液修補術B內(nèi)窺鏡下腦脊液漏修補術手術適應癥：1、骨折裂隙超過3mm，持續(xù)1周以上漏液不見減少，或漏液持續(xù)1年以上仍不能自愈者。2、經(jīng)非手術治療已停止流液后又復發(fā)，或傷后晚期發(fā)生腦脊液漏者。3、曾并發(fā)化膿性腦膜炎者。4、并有慢性鼻旁竇炎短期不能自愈者。禁忌癥：1、傷后腦脊液漏出量逐漸減少，估計有治愈可能者。2、腦脊液漏的位置不明確者。手術A開顱腦脊液修補術55【護理】護理重點：

早期發(fā)現(xiàn)保持清潔預防感染促進漏口及早愈合【護理】護理重點：56及早發(fā)現(xiàn)腦脊液漏手術中是否出現(xiàn)腦脊液漏現(xiàn)象最重要病人的主訴腦脊液漏常發(fā)生在術后1~7天

及早發(fā)現(xiàn)腦脊液漏手術中是否出現(xiàn)腦脊液漏現(xiàn)象最重要57正常腦脊液為清水樣透亮液體，在顱底骨折早期，血性腦脊液易與耳鼻道損傷出血相混淆，應仔細鑒別。血性腦脊液鼻漏一般不填塞，但伴大出血時仍需堵塞止血，但宜一兩天內(nèi)拔除。有時需行選擇血管內(nèi)栓塞止血。正常腦脊液為清水樣透亮液體，在顱底骨折早期，血58

如何明確有腦脊液外漏呢?可將漏出液滴于吸水紙上，如在血跡外有較寬的淡黃色浸漬圈，并且被GSF(腦脊液)浸濕的手帕，沒有干后變硬的現(xiàn)象，即可確認有GSF外漏;或在醫(yī)院查白細胞計數(shù)與周圍血液比較是否被稀釋以明確診斷;同時應注意是否經(jīng)常有腥味液體流至咽部。內(nèi)鏡檢查。如何明確有腦脊液外漏呢?可將漏出液滴于吸水紙上，如在血跡59腦脊液鼻漏與滲出液的鑒別腦脊液滲出液無色、淡血性的水樣液體粘稠的黃色液體間斷性，與體位有關持續(xù)性的，與體位無關量較多，一次可能滴出數(shù)滴或更多量較少，常為一滴粘稠液體緩慢向下流動糖定性檢查為+~++糖定性檢查為陰性腦脊液鼻漏與滲出液的鑒別腦脊液滲出液無色、淡血性的水樣液體粘60預防感染局部清潔

出現(xiàn)腦脊液鼻漏時應仔細清洗鼻前庭血跡及漏出液，用生理鹽水擦洗，及時徹底地清除鼻腔或外耳道內(nèi)的血跡、結(jié)痂及污垢，用酒精棉球或碘伏消毒局部，每日1～2次。用無菌干棉球松松置入耳、鼻孔處，以吸附腦脊液。棉球飽和后，應及時更換，并詳細記錄腦脊液流出的量及性質(zhì)。防止液體逆流感染，不可填塞沖洗鼻腔，不滴用藥物。囑病人勿挖鼻、摳耳，每日清潔鼻腔和口腔2次。環(huán)境要求

有條件者安排單間，條件差者應與氣管切開及化膿感染者隔開，病房溫度要求18℃～20℃，濕度50%～60%，每日用紫外線照射消毒2次，減少人員流動，避免交叉感染。全身治療

遵醫(yī)囑全身應用抗生素及破傷風抗毒素或破傷風類毒素、止血劑，適當補充蛋白類膠體液。預防感染61

促進漏口愈合

1、體位要求

2、避免顱內(nèi)壓增高促進漏口愈合

1、體位要求

62體位要求

腦脊液鼻漏患者可借助腦的重力作用封閉漏口，因此確診為腦脊液鼻漏的患者應絕對臥床，保持正確的體位，減少腦脊液的流出。清醒患者取半臥位或坐位，昏迷患者抬高床頭15°～30°，頭偏向患側(cè)避免腦脊液逆流，頭高位一般持續(xù)至腦脊液鼻漏停止后3～4天。體位要求

腦脊液鼻漏患者可借助腦的重力作用封閉漏口63避免顱內(nèi)壓增高

（1）呼吸道管理:避免受涼、感冒、打噴嚏，避免用力咳嗽、咳痰。指導清醒患者掌握咳痰的技巧，咳嗽無力者可將痰咽下，必要時結(jié)合霧化吸入，祛痰藥物或經(jīng)口腔吸痰，禁止經(jīng)鼻吸痰，預防感染，避免屏氣、摳鼻、擤鼻涕。（2）保持大小便通暢：多吃蔬菜水果，清晨空腹喝溫開水或?qū)⒁怀追涿蹆度霚亻_水中服下，預防便秘，避免用力大便，必要時遵醫(yī)囑給予開塞露或緩瀉劑，禁用高壓灌腸。（3）及時有效地降顱壓，遵醫(yī)囑及時準確地應用脫水劑，減輕腦組織對修補漏口的壓力。（4）對躁動不安的患者，給予適當?shù)氖`或鎮(zhèn)靜劑。咳痰的技巧:患者取半臥位或臥位，兩肩放松，咳嗽前先深呼吸4～5次，在深呼吸后張口，淺咳一下將痰咳至咽部，再迅速咳出。避免顱內(nèi)壓增高（1）呼吸道管理:避免受涼、感冒、打噴嚏，64密切觀察病情變化觀察腦脊液的性質(zhì)、量和顏色

估計漏出液的量的方法是:于前鼻孔輕放棉球，宜松，當腦脊液滲透后及時更換，24h計算棉球數(shù)，粗略估計漏出量。密切觀察有無顱內(nèi)感染的發(fā)生

監(jiān)測患者體溫變化，并注意患者有無頭痛、嘔吐、頸項強直等腦膜刺激征。密切觀察患者有無低顱壓癥狀

觀察患者有無頭痛、頭暈、視物模糊等低顱壓癥狀。如患者出現(xiàn)以上癥狀應及時報告醫(yī)生進行對癥處理。癲癇患者控制癲癇的發(fā)作癲癇可加重腦缺氧和腦水腫使顱內(nèi)壓持續(xù)增高而引起或加重腦脊液鼻漏。應按時按量給病人抗癲癇藥物，防止癲癇發(fā)作密切觀察病情變化65持續(xù)引流的護理（一）

精細護理嚴防感染:由于引流放置時間較長,常需要7～12天左右。預防導管放置所致的逆行感染至關重要。護理中應做到:(1)每日用消毒劑行空氣消毒,每日對床位用消毒劑濕擦濕掃消毒2次。(2)每日更換無菌引流袋,防止引流液倒流。(3)引流管出皮膚處,硬膜外導管與調(diào)節(jié)閥接口處每日用碘酒消毒2次,消毒后用無菌紗布包裹。(4)引流管與引流瓶連接處使用酒精紗布包裹,定時用酒精滴灑保持紗布濕潤。(5)進行各種操作如抽液,沖洗時,應嚴格無菌操作。持續(xù)引流的護理（一）66

(6)對于非顱內(nèi)感染病人出現(xiàn)高熱不退,腦脊液變混,白細胞增加或顱內(nèi)感染病情加重,要高度懷疑逆行感染,應及時匯報醫(yī)生做相應處理。(7)多觀察,防止引流不暢或引流管堵塞:由于引流管比較細,如果腦壓不高,腦脊液含蛋白量較高或引流管有扭曲就容易導致引流管堵塞,而引流管堵塞則起不到治療作用。定時用無菌生理鹽水沖洗導管,一般每隔3～4小時沖洗1次,如果引流腦脊液特別稠濃則應1～2小時沖洗1次,以防止堵塞發(fā)生。如果發(fā)現(xiàn)引流液突然變清、變黃或停止流動,應懷疑堵塞。但首先要排除引流管打折,然后再考慮管腔堵塞。對已發(fā)生堵塞的患者應先給予沖洗,如不能再通,則予以拔除。因此對引流情況要注意多加觀察。應引流管的護理（二）引流管的護理（二）67引流管護理(三)引流期間平臥,持續(xù)3天無腦脊液漏則抬高引流管高度至室間孔水平(相當于外耳孔和冠狀縫連線)。如24小時仍無漏即可夾管，夾管24小時可拔管。一般引流5天即可治愈腦脊液漏。引流管護理(三)引流期間平臥,持續(xù)3天無腦脊液漏68飲食護理禁食過于干燥和刺激性食物，要少食多餐軟食和潤腸食物，如米飯、面片、菜汁和蛋羹等，使大便通暢。注意進食高蛋白、高維生素的飲食。飲食護理禁食過于干燥和刺激性食物，要少食多餐軟食和潤腸食物，69心理護理腦脊液鼻漏患者由于活動受限，活動時間長，病情反復，擔心治療效果，常出現(xiàn)焦慮、煩躁；另一部分癥狀較輕者認為生活可以自理，易出現(xiàn)不遵醫(yī)囑行為，因此我們多巡視病房，隨時與患者交流，掌握了患者的心理變化，進行健康宣教，均取得患者積極配合。心理護理腦脊液鼻漏患者由于活動受限，活動時間長，病70【康復指導】一、避免打噴嚏用力咳嗽，以免顱內(nèi)壓驟然升高，空氣逸入顱內(nèi)引起外傷性氣顱或感染。二、禁止沖洗滴藥，避免嚴堵深塞，可在鼻前庭或外耳道處放一干棉球，腦脊液浸透后及時更換。三、持續(xù)半臥位至腦脊液漏停止后3-5天?！究祻椭笇А?1

患者李書聯(lián)，男，68歲

現(xiàn)病史：因“右額鐮旁腦膜瘤術后，間斷性鼻腔流液9月”于2013年9月4日入院。

既往史：高血壓右額鐮旁腦膜瘤術后16月

過敏史：無

體格檢查：T38.2℃R20次/分P91次/分BP174/96mmHg。

神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志昏睡，雙瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，光反應存在，四肢有自主活動，刺痛可定位。

陽性體征：無

72患者于09-08置蛛網(wǎng)膜下腔引流管，09-12拔除。于09-15再次置管，09-18無引流液流出，09-20夾管，09-24拔除。

意識的改變：09-06模糊

09-20嗜睡

09-26清醒患者于09-08置蛛網(wǎng)膜下腔引流管，09-12拔除。于09-73

09-09潛在并發(fā)癥：感染

護理目標：患者在留置引流管期間體溫、血常規(guī)、腦脊液培養(yǎng)能夠得到及時監(jiān)測并處理。

護理措施：

1、向患者及家屬解釋留置腰穿引流管與尿管的目的

2、保持引流管的在位通暢，避免扭曲、打折、脫出、逆流，并觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量并做好記錄

3、遵醫(yī)囑合理應用抗生素

4、密切監(jiān)測生命體征，尤其是體溫。

5、每日會陰護理2次，每周更換尿袋1次，每日更換引流瓶。

6、指導患者多飲水，進食高熱量、高蛋白、高維生素的飲食，增強抵抗力。

7、保持病房環(huán)境衛(wèi)生，定時開窗通風，限制探視人員及探視時間、次數(shù)。

8、定期檢查血常規(guī)及腦脊液培養(yǎng)標本。

評價：09-15、09-20、09-23腦脊液培養(yǎng)5天無細菌生長，培養(yǎng)未檢到真菌。

09-09潛在并發(fā)癥：感染

護理目標：患者在留置引流管期間7409-05體溫過高

護理目標：患者體溫能得到有效監(jiān)測并及時處理

護理措施：

1、定時測量體溫，如發(fā)現(xiàn)患者體溫高及時通知醫(yī)生。

2、遵醫(yī)囑給予物理降溫如溫水擦浴和藥物降溫。

3、遵醫(yī)囑按時使用抗生素。

4、提供患者舒適的休息環(huán)境保持室內(nèi)空氣新鮮，溫濕度適宜，定時開窗通風

5、保持患者皮膚清潔干燥，保持衣服干燥平整，注意保暖，及時更換床單。

6、保持口腔衛(wèi)生，飯前后及時漱口

7、補充營養(yǎng)和水分，給予高熱量、高維生素、營養(yǎng)豐富易消化的食物

評價：09-05T38.6℃09-06T38.1℃

09-07T37.5℃09-08T37.0℃

09-10T36.7℃09-11T36.7℃

（注：以上數(shù)值為當日最高值）09-05體溫過高

護理目標：患者體溫能得到有效監(jiān)測并及時處7509-06便秘與長期臥床.腸蠕動減慢有關護理目標：