護理不良事件報告制度及流程

第4頁共4頁護理不良事件報告制度及流程一?、護理不良?事件定義?護理不良事?件是指在護?理過程中發(fā)?生的對患者?不安全的、?增加痛苦和?負擔的事件?;護士不希?望發(fā)生的、?未預計到的?事件;包括?跌倒、墜床?、壓瘡、用?藥錯誤、走?失、誤吸或?窒息、燙傷?及其他與患?者安全相關?的、非正常?的護理意外?事件。二?、護理不良?事件的范圍?1、患者?在住院期間?發(fā)生壓瘡、?跌倒、墜床?、導管滑脫?、用藥錯?誤、走失、?誤吸或窒息?、燙傷及其?他與患者安?全相關的護?理意外。?2、因護理?操作失誤導?致患者出現(xiàn)?嚴重并發(fā)癥?、住院時間?延長或住?院費用增加?等。3、?嚴重藥物不?良事件或輸?血不良反應?。4、嚴?重院內感染?。三、不?良事件報告?的原則非?懲罰性、主?動報告的原?則。護理?部鼓勵護理?人員主動、?自愿報告不?良事件，包?括報告本人?的或本科室?的，也可以?報告他人的?或其他科室?的，可以_?__報告也?可以匿名報?告，對主動?報告的科室?和個人的有?關信息，護?理部將嚴格?保密。一?、上報內容?包括患者?一般資料、?不良事件發(fā)?生的時間地?點、不良事?件項目分類?、發(fā)生的主?要原因、采?取的措施、?患者損害的?嚴重程度及?后果和改進?措施等。上?報形式以個?人或科室為?上報單位。?二、報告?形式1、?口頭報告:?發(fā)生嚴重護?理不良事件?時，護理人?員立即向護?士長、科?主任、總值?班、護理部?口頭報告事?件情況。?2、書面報?告:護理人?員書面填寫?《護理不良?事件報告單?》四、激?勵機制1?、鼓勵自愿?報告，對主?動、及時上?報不良事件?的人員或科?室給予表?揚，并按照?報告人的意?愿對報告人?給予保密。?2、對主?動上報不良?事件的非責?任目擊護士?獎勵人民幣?10-50?元。3?、對不良事?件首先提出?建設性意見?的科室或個?人獎勵人民?幣10-?50元。?4、不良事?件發(fā)生后，?不及時報告?，雖然未形?成醫(yī)療糾紛?，但被職?能部門檢查?發(fā)現(xiàn)的，給?予處罰人民?幣___元?。5、根?據(jù)不良事件?等級劃分給?予責任人_?__元罰金?。五、護?理人員在診?療護理中做?到如下幾點?:1.在?護理活動中?必須嚴格遵?守醫(yī)療衛(wèi)生?管理法律，?行政法規(guī)，?部門規(guī)章和?診療護理規(guī)?范、常規(guī)，?遵守護理服?務職業(yè)道德?。2.各?護理單元有?防范處理護?理不良事件?的預案，預?防其發(fā)生。?3.各護?理單元應建?立護理不良?事件登記本?，及時據(jù)實?登記。4?.發(fā)生護理?不良事件后?，要及時評?估事件發(fā)生?后的影響，?___小時?內如實上報?護理部，并?積極采取挽?救或搶救措?施，盡量減?少或消除不?良后果。?5.發(fā)生護?理不良事件?后，有關的?記錄、標本?、化驗結果?及相關藥品?、器械均應?妥善保管，?不得擅自涂?改、銷毀。?6.發(fā)生?護理不良事?件后的報告?時間:當事?人應立即報?告值班醫(yī)師?、病區(qū)護士?長、科護士?長和科領導?，由病區(qū)護?士長___?小時內報科?護士長，科?護士長報護?理部，并交?書面護理不?良事件報告?表和護理討?論分析處理?記錄。7?.各科室應?認真填寫“?護理不良事?件報告表”?，由護士長?登記發(fā)生不?良事件的經(jīng)?過、分析原?因、后果及?當事人對不?良事件的認?識和建議。?護士長應負?責___對?缺陷、事件?發(fā)生的過程?及時調查研?究，___?科內討論，?對發(fā)生缺陷?進行調查，?分析整個管?理制度、工?作流程及層?級管理方面?存在的問題?，確定事件?的真實原因?并提出改進?意見或方案?。護士長將?討論結果和?改進意見或?方案呈交科?護士長，科?護士長要將?處理意見或?方案提出建?設性意見，?并在一周內?連報表報送?護理部。?8.對發(fā)生?的護理不良?事件，__?_護理質量?管理委員會?對事件進行?討論，提交?處理意見;?造成不良影?響時，應做?好有關善后?工作。9?.發(fā)生不良?事件后，護?士長對發(fā)生?的原因、影?響因素及管?理等各個環(huán)?節(jié)應作認真?的分析，確?定根本原因?，及時制訂?改進措施，?定期對病區(qū)?的護理安全?情況分析研?討，對工作?中的薄弱環(huán)?節(jié)制訂相關?的防范措施?。10.?發(fā)生護理不?良事件的科?室或個人，?如不按規(guī)定?報告，有意?隱瞞，事后?經(jīng)領導或他?人發(fā)現(xiàn)，須?按情節(jié)嚴重?程度(不良?事件獎罰方?案)給予處?理。11?.護理事故?的管理按《?醫(yī)療事故處?理條例》參?照執(zhí)行。?護理不良事?件及護理缺?陷的預防措?施1)加?強責任心，?培養(yǎng)嚴肅認?真的工作作?風。事實證?明，有相當?數(shù)量的護理?差錯事故是?由于責任心?不強造成的?，做為管理?人員要對護?理人員加強?責任心教育?，使之認識?到自己的職?責。2)?管理人員要?注重調查研?究，了解護?理人員的思?想狀況，有?的放矢的進?行幫助和教?育，把預防?差錯事故的?思想工作落?到實處。?3)落實護?理各項規(guī)章?制度和操作?流程，使各?項工作規(guī)范?化，操作程?序化。4?)抓好易發(fā)?生護理不良?事件及護理?缺陷的關鍵?環(huán)節(jié)，預防?為主。易?發(fā)生護理不?良事件及護?理缺陷的薄?弱點主要有?以下幾方面?:①人員?方面:新護?士;有思想?問題未得到?解決的人員?;基礎訓練?不夠、技術?不熟練的人?員，平時工?作自侍資歷?老、對年輕?管理者的管?理軟抵觸的?人員、責任?心不強的人?員。②時?間方面:護?士人手少時?;快下班時?;節(jié)假日;?病人數(shù)多，?特別是重病?人多時;搶?救工作緊張?時;護士長?不在班時;?新護士或實?習護士多時?;人員不團?結時等等。?護士長要根?據(jù)實