內(nèi)科護(hù)理學(xué)課程課件28慢性腎衰

慢性腎功能衰竭病人的護(hù)理慢性腎功能衰竭病人的護(hù)理【概述】

慢性腎衰竭(chronicrenalfailure,CRF）為各種腎臟疾病持續(xù)發(fā)展的最終共同轉(zhuǎn)歸簡(jiǎn)稱(chēng)腎衰,它發(fā)生在各種慢性腎臟疾病(原發(fā)性和繼發(fā)性)的基礎(chǔ)上,緩慢出現(xiàn)腎功能進(jìn)行性減退,最終以代謝產(chǎn)物潴留、水、E4A和酸堿平衡紊亂為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征

【概述】慢性腎衰竭(chronicrenalfail2【病因】任何能破壞腎正常結(jié)構(gòu)和功能者均能引起腎衰我國(guó):腎小球腎炎,糖尿病腎病,高血壓腎病,多囊腎國(guó)外:糖尿病腎病,高血壓腎病,腎小球腎炎,多囊腎1.原發(fā)性腎臟疾病2.繼發(fā)性腎臟疾病3.尿路梗阻性腎病【病因】任何能破壞腎正常結(jié)構(gòu)和功能者均能引起腎衰我國(guó):腎小球3

其他:脂類(lèi)代謝紊亂、腎內(nèi)凝血異常

腎小球高壓力、高灌注和高濾過(guò)

腎小管高代謝學(xué)說(shuō)

健存腎單位學(xué)說(shuō)

矯枉失衡學(xué)說(shuō)【發(fā)病機(jī)制】

其他:脂類(lèi)代謝紊亂、腎內(nèi)凝血異常腎小球高壓力、高灌注和高4【臨床表現(xiàn)】

可累及人體各器官，出現(xiàn)各種代謝紊亂1水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)

各系統(tǒng)癥狀及體征2高鉀、低鉀、高鈉、低鈉、水腫、脫水、低鈣、高磷、代謝性酸中毒【臨床表現(xiàn)】可累及人體各器官，出現(xiàn)各種代謝紊亂1水、電解質(zhì)5【臨床表現(xiàn)】

胃腸道表現(xiàn)食欲不振最早、惡心、嘔吐腹脹、舌、口腔潰瘍、口腔有尿味消化性潰瘍、上消化道出血最早出現(xiàn)和最突出的癥狀【臨床表現(xiàn)】胃腸道表現(xiàn)食欲不振最早、惡心、嘔吐最早出現(xiàn)和最6【臨床表現(xiàn)】

心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)1.高血壓和左心室肥大2.心力衰竭:常見(jiàn)死亡原因之一3.心包炎:多為血性4.動(dòng)脈粥樣硬化5.尿毒癥支氣管炎、肺炎、胸膜炎【臨床表現(xiàn)】心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)1.高血壓和左心室肥大7【臨床表現(xiàn)】

血液系統(tǒng)表現(xiàn)貧血:正色素性貧血出血傾向3.白細(xì)胞異?！九R床表現(xiàn)】血液系統(tǒng)表現(xiàn)貧血:正色素性貧血8【臨床表現(xiàn)】

神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)尿毒癥腦病:早期疲乏、失眠、注意力不集中等;后期出現(xiàn)性格改變、抑郁、譫妄、昏迷等周?chē)窠?jīng)病變:肢體麻木、肢端襪套樣分布的感覺(jué)喪失、肌無(wú)力【臨床表現(xiàn)】神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)尿毒癥腦病:早期疲乏、失眠、9【臨床表現(xiàn)】

皮膚表現(xiàn)頑固性皮膚瘙癢、面色深黃、輕度浮腫呈“尿毒癥”面容簡(jiǎn)稱(chēng)腎性骨病，表現(xiàn)為纖維性骨炎、尿毒癥骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥和骨硬化癥

腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良【臨床表現(xiàn)】皮膚表現(xiàn)頑固性皮膚瘙癢、面色深黃、輕度浮腫10

內(nèi)分泌、代謝失調(diào)

【臨床表現(xiàn)】體溫調(diào)節(jié)異?！?、高尿酸血癥糖、脂代謝異常：TG↑

感染

常見(jiàn)于肺部和尿路,為主要死因之一內(nèi)分泌、代謝失調(diào)【臨床表現(xiàn)】體溫調(diào)節(jié)異?！?、高尿酸血癥11

【輔助檢查】1.血常規(guī):Hb、RBC↓WBC↑↓2.尿液檢查:夜尿多,滲透壓↓,各種管型3.腎功能檢查:Ccr↓、Cre、BUN↑4.血生化檢查:ALB、血鈣↓,血磷↑,代酸5.B超或X線平片【輔助檢查】1.血常規(guī):Hb、RBC↓WBC↑↓12【診斷要點(diǎn)】病史＋臨床表現(xiàn)＋血生化＋影像學(xué)＋腎活檢Ccr↓Scr↑BUN↑雙腎縮小【診斷要點(diǎn)】病史＋臨床表現(xiàn)＋血生化＋影像學(xué)＋腎活檢Ccr↓雙13【分期】★分期腎儲(chǔ)備能力下降期氮質(zhì)血癥期腎衰竭期尿毒癥期GFR占正常%

50-80％25-50％10-25％＜10％

Ccrml/min80～5050～2525～10<10Scrμmol/L正常>正常<450450～707>707臨床癥狀

無(wú)癥狀腎衰早期通常無(wú)明顯癥狀,可有輕度貧血、多尿和夜尿貧血明顯夜尿增多及水電解質(zhì)失調(diào),并可有輕度胃腸道、心血管、和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀腎衰晚期臨床表現(xiàn)和血生化異常十分顯著【分期】★分期腎儲(chǔ)備能力下降期氮質(zhì)血癥期腎衰竭期尿毒14【治療要點(diǎn)】

1.治療原發(fā)病和糾正加重腎衰竭的因素

2.延緩慢性腎衰竭的發(fā)展

3.并發(fā)癥的治療

4.替代治療【治療要點(diǎn)】1.治療原發(fā)病和糾正加重腎衰竭的因素215【護(hù)理診斷】1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與消化道功能紊亂有關(guān)2.潛在并發(fā)癥

水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

與水腫,瘙癢,凝血異常,抵抗力下降有關(guān)4.活動(dòng)無(wú)耐力

與營(yíng)養(yǎng)失調(diào)和心功能減退有關(guān)5.有感染的危險(xiǎn)與WBC功能降低和透析有關(guān)【護(hù)理診斷】1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)16【護(hù)理措施】1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量(1)飲食護(hù)理①蛋白質(zhì)的質(zhì)和量:優(yōu)質(zhì)蛋白,據(jù)GFR調(diào)整②熱量的供給:126KJ/kg/d

(2)輸必需氨基酸(EAA)的護(hù)理(慢,勿加藥)(3)改善病人食欲(4)監(jiān)測(cè)腎功能和營(yíng)養(yǎng)狀況【護(hù)理措施】1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量(1)飲食護(hù)理17GFR＜50ml/min應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入GFR＞20ml/min

:0.7g/kg/dGFR10-20ml/min:0.6g/kg/dGFR5-10ml/min:0.4g/kg/dGFR＜5ml/min:0.3g/kg/d透析情況下:1.2-1.4g/kg/d腎衰病人蛋白質(zhì)供給量★GFR＜50ml/min應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入腎衰病人蛋白質(zhì)供給量18【護(hù)理措施】3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)①觀察皮膚顏色,彈性,溫濕度,水腫,瘙癢;受壓部位有無(wú)發(fā)紅,水皰,感染,脫屑及尿素霜②用溫和肥皂清洗,洗后涂潤(rùn)膚劑,修剪指甲,避免抓破,必要時(shí)涂止癢劑③水腫者應(yīng)抬高水腫部位,每2h改變體位【護(hù)理措施】3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)①觀察皮膚顏色,彈性,19【護(hù)理措施】4.活動(dòng)無(wú)耐力①病情重,心衰,貧血者應(yīng)臥床休息②病情輕者可適量活動(dòng)，以不出現(xiàn)心慌,氣喘疲乏為宜;長(zhǎng)期臥床者應(yīng)多做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)③使用EPO者應(yīng)觀察不良反應(yīng)如頭痛,高血壓,癲癇發(fā)作,定期查Hb,Hct【護(hù)理措施】4.活動(dòng)無(wú)耐力①病情重,心衰,貧血者應(yīng)臥床休息20【護(hù)理措施】5.有感染的危險(xiǎn)①監(jiān)測(cè)感染的征象②預(yù)防感染:有條件者住單間;各項(xiàng)檢查治療嚴(yán)格無(wú)菌操作;加強(qiáng)生活護(hù)理;避免去公共場(chǎng)所;透析者應(yīng)接種乙肝疫苗;少用血制品③遵醫(yī)囑使用無(wú)腎毒抗生素,并觀察反應(yīng)【護(hù)理措施】5.有感染的危險(xiǎn)①監(jiān)測(cè)感染的征象21【健康指導(dǎo)】1.疾病知識(shí)指導(dǎo)2.合理飲食,維持營(yíng)養(yǎng)3.維持出入液量平衡4.預(yù)防感染5.治療指導(dǎo)及定期隨訪【健康指導(dǎo)】1.疾病知識(shí)指導(dǎo)221.慢性腎衰病人飲食護(hù)理原那么？2.慢性腎衰的臨床分期及各期特點(diǎn)。課后思考題1.慢性腎衰病人飲食護(hù)理原那么？課后思考題23本科?內(nèi)科護(hù)理學(xué)?第4版尤黎明主編人民衛(wèi)生出版社專(zhuān)科?內(nèi)科護(hù)理學(xué)?第2版李秋萍主編人民衛(wèi)生出版社本科?內(nèi)科學(xué)?第7版陸再英主編人民衛(wèi)生出版社參考文獻(xiàn)本科?內(nèi)科護(hù)理學(xué)?第4版尤黎明主編人民衛(wèi)生出24ThankYou!ThankYou!【治療要點(diǎn)】⑴飲食治療:低蛋白、低磷⑵應(yīng)用必需氨基酸⑶控制高血壓和(或)腎小球內(nèi)高壓力⑷其他中西醫(yī)藥療法:別嘌呤醇口服

首選ACEI或ARB2.延緩慢性腎衰竭的發(fā)展【治療要點(diǎn)】⑴飲食治療:低蛋白、低磷首選ACEI或ARB2.26⑴水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)的處理①鈉、水失調(diào):限水、鹽的攝入,利尿,透析②高鉀的處理③代謝性酸中毒的處理④鈣磷失調(diào):碳酸鈣2gpotid、骨化三醇【治療要點(diǎn)】3.并發(fā)癥的治療⑴水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)的處理【治療要點(diǎn)】3.并發(fā)癥的治療27⑵心血管系統(tǒng)和肺①高血壓:同一般高血壓,ACEI應(yīng)慎防高鉀②心衰:同一般心衰,必要時(shí)作透析超濾③尿毒癥性心包炎、肺炎:應(yīng)積極透析④心包壓塞應(yīng)急作心包穿刺或心包引流【治療要點(diǎn)】3.并發(fā)癥的治療⑵心血管系統(tǒng)和肺【治療要點(diǎn)】3.并發(fā)癥的治療28⑶血液系統(tǒng):主要是治療貧血①重組人促紅細(xì)胞生成素（EPO）②應(yīng)注意補(bǔ)充造血原料③可多次少量輸血【治療要點(diǎn)】3.并發(fā)癥的治療⑶血液系統(tǒng):主要是治療貧血【治療要點(diǎn)】3.并發(fā)癥的治療29【治療要點(diǎn)】⑷消化系統(tǒng):嗎丁啉、西沙比利、西咪替?、筛腥?應(yīng)用敏感且腎毒性小的抗生素

⑹神經(jīng)精神和肌肉系統(tǒng)癥狀:透析、腎移植3.并發(fā)癥的治療【治療要點(diǎn)】⑷消化系統(tǒng):嗎丁啉、西沙比利、西咪替丁3.并發(fā)癥30⑴透析療法:可代替腎的排泄,不能代替其內(nèi)分泌和代謝⑵腎移植:終末期最有效的方法4.替代治療【治療要點(diǎn)】⑴透析療法:可代替腎的排泄,4.替代治療【治療要點(diǎn)】31慢性腎功能衰竭病人的護(hù)理慢性腎功能衰竭病人的護(hù)理【概述】

慢性腎衰竭(chronicrenalfailure,CRF）為各種腎臟疾病持續(xù)發(fā)展的最終共同轉(zhuǎn)歸簡(jiǎn)稱(chēng)腎衰,它發(fā)生在各種慢性腎臟疾病(原發(fā)性和繼發(fā)性)的基礎(chǔ)上,緩慢出現(xiàn)腎功能進(jìn)行性減退,最終以代謝產(chǎn)物潴留、水、E4A和酸堿平衡紊亂為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征

【概述】慢性腎衰竭(chronicrenalfail33【病因】任何能破壞腎正常結(jié)構(gòu)和功能者均能引起腎衰我國(guó):腎小球腎炎,糖尿病腎病,高血壓腎病,多囊腎國(guó)外:糖尿病腎病,高血壓腎病,腎小球腎炎,多囊腎1.原發(fā)性腎臟疾病2.繼發(fā)性腎臟疾病3.尿路梗阻性腎病【病因】任何能破壞腎正常結(jié)構(gòu)和功能者均能引起腎衰我國(guó):腎小球34

其他:脂類(lèi)代謝紊亂、腎內(nèi)凝血異常

腎小球高壓力、高灌注和高濾過(guò)

腎小管高代謝學(xué)說(shuō)

健存腎單位學(xué)說(shuō)

矯枉失衡學(xué)說(shuō)【發(fā)病機(jī)制】

其他:脂類(lèi)代謝紊亂、腎內(nèi)凝血異常腎小球高壓力、高灌注和高35【臨床表現(xiàn)】

可累及人體各器官，出現(xiàn)各種代謝紊亂1水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)

各系統(tǒng)癥狀及體征2高鉀、低鉀、高鈉、低鈉、水腫、脫水、低鈣、高磷、代謝性酸中毒【臨床表現(xiàn)】可累及人體各器官，出現(xiàn)各種代謝紊亂1水、電解質(zhì)36【臨床表現(xiàn)】

胃腸道表現(xiàn)食欲不振最早、惡心、嘔吐腹脹、舌、口腔潰瘍、口腔有尿味消化性潰瘍、上消化道出血最早出現(xiàn)和最突出的癥狀【臨床表現(xiàn)】胃腸道表現(xiàn)食欲不振最早、惡心、嘔吐最早出現(xiàn)和最37【臨床表現(xiàn)】

心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)1.高血壓和左心室肥大2.心力衰竭:常見(jiàn)死亡原因之一3.心包炎:多為血性4.動(dòng)脈粥樣硬化5.尿毒癥支氣管炎、肺炎、胸膜炎【臨床表現(xiàn)】心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)1.高血壓和左心室肥大38【臨床表現(xiàn)】

血液系統(tǒng)表現(xiàn)貧血:正色素性貧血出血傾向3.白細(xì)胞異?！九R床表現(xiàn)】血液系統(tǒng)表現(xiàn)貧血:正色素性貧血39【臨床表現(xiàn)】

神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)尿毒癥腦病:早期疲乏、失眠、注意力不集中等;后期出現(xiàn)性格改變、抑郁、譫妄、昏迷等周?chē)窠?jīng)病變:肢體麻木、肢端襪套樣分布的感覺(jué)喪失、肌無(wú)力【臨床表現(xiàn)】神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)尿毒癥腦病:早期疲乏、失眠、40【臨床表現(xiàn)】

皮膚表現(xiàn)頑固性皮膚瘙癢、面色深黃、輕度浮腫呈“尿毒癥”面容簡(jiǎn)稱(chēng)腎性骨病，表現(xiàn)為纖維性骨炎、尿毒癥骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥和骨硬化癥

腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良【臨床表現(xiàn)】皮膚表現(xiàn)頑固性皮膚瘙癢、面色深黃、輕度浮腫41

內(nèi)分泌、代謝失調(diào)

【臨床表現(xiàn)】體溫調(diào)節(jié)異?！⒏吣蛩嵫Y糖、脂代謝異常：TG↑

感染

常見(jiàn)于肺部和尿路,為主要死因之一內(nèi)分泌、代謝失調(diào)【臨床表現(xiàn)】體溫調(diào)節(jié)異?！?、高尿酸血癥42

【輔助檢查】1.血常規(guī):Hb、RBC↓WBC↑↓2.尿液檢查:夜尿多,滲透壓↓,各種管型3.腎功能檢查:Ccr↓、Cre、BUN↑4.血生化檢查:ALB、血鈣↓,血磷↑,代酸5.B超或X線平片【輔助檢查】1.血常規(guī):Hb、RBC↓WBC↑↓43【診斷要點(diǎn)】病史＋臨床表現(xiàn)＋血生化＋影像學(xué)＋腎活檢Ccr↓Scr↑BUN↑雙腎縮小【診斷要點(diǎn)】病史＋臨床表現(xiàn)＋血生化＋影像學(xué)＋腎活檢Ccr↓雙44【分期】★分期腎儲(chǔ)備能力下降期氮質(zhì)血癥期腎衰竭期尿毒癥期GFR占正常%

50-80％25-50％10-25％＜10％

Ccrml/min80～5050～2525～10<10Scrμmol/L正常>正常<450450～707>707臨床癥狀

無(wú)癥狀腎衰早期通常無(wú)明顯癥狀,可有輕度貧血、多尿和夜尿貧血明顯夜尿增多及水電解質(zhì)失調(diào),并可有輕度胃腸道、心血管、和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀腎衰晚期臨床表現(xiàn)和血生化異常十分顯著【分期】★分期腎儲(chǔ)備能力下降期氮質(zhì)血癥期腎衰竭期尿毒45【治療要點(diǎn)】

1.治療原發(fā)病和糾正加重腎衰竭的因素

2.延緩慢性腎衰竭的發(fā)展

3.并發(fā)癥的治療

4.替代治療【治療要點(diǎn)】1.治療原發(fā)病和糾正加重腎衰竭的因素246【護(hù)理診斷】1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與消化道功能紊亂有關(guān)2.潛在并發(fā)癥

水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

與水腫,瘙癢,凝血異常,抵抗力下降有關(guān)4.活動(dòng)無(wú)耐力

與營(yíng)養(yǎng)失調(diào)和心功能減退有關(guān)5.有感染的危險(xiǎn)與WBC功能降低和透析有關(guān)【護(hù)理診斷】1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)47【護(hù)理措施】1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量(1)飲食護(hù)理①蛋白質(zhì)的質(zhì)和量:優(yōu)質(zhì)蛋白,據(jù)GFR調(diào)整②熱量的供給:126KJ/kg/d

(2)輸必需氨基酸(EAA)的護(hù)理(慢,勿加藥)(3)改善病人食欲(4)監(jiān)測(cè)腎功能和營(yíng)養(yǎng)狀況【護(hù)理措施】1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量(1)飲食護(hù)理48GFR＜50ml/min應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入GFR＞20ml/min

:0.7g/kg/dGFR10-20ml/min:0.6g/kg/dGFR5-10ml/min:0.4g/kg/dGFR＜5ml/min:0.3g/kg/d透析情況下:1.2-1.4g/kg/d腎衰病人蛋白質(zhì)供給量★GFR＜50ml/min應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入腎衰病人蛋白質(zhì)供給量49【護(hù)理措施】3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)①觀察皮膚顏色,彈性,溫濕度,水腫,瘙癢;受壓部位有無(wú)發(fā)紅,水皰,感染,脫屑及尿素霜②用溫和肥皂清洗,洗后涂潤(rùn)膚劑,修剪指甲,避免抓破,必要時(shí)涂止癢劑③水腫者應(yīng)抬高水腫部位,每2h改變體位【護(hù)理措施】3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)①觀察皮膚顏色,彈性,50【護(hù)理措施】4.活動(dòng)無(wú)耐力①病情重,心衰,貧血者應(yīng)臥床休息②病情輕者可適量活動(dòng)，以不出現(xiàn)心慌,氣喘疲乏為宜;長(zhǎng)期臥床者應(yīng)多做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)③使用EPO者應(yīng)觀察不良反應(yīng)如頭痛,高血壓,癲癇發(fā)作,定期查Hb,Hct【護(hù)理措施】4.活動(dòng)無(wú)耐力①病情重,心衰,貧血者應(yīng)臥床休息51【護(hù)理措施】5.有感染的危險(xiǎn)①監(jiān)測(cè)感染的征象②預(yù)防感染:有條件者住單間;各項(xiàng)檢查治療嚴(yán)格無(wú)菌操作;加強(qiáng)生活護(hù)理;避免去公共場(chǎng)所;透析者應(yīng)接種乙肝疫苗;少用血制品③遵醫(yī)囑使用無(wú)腎毒抗生素,并觀察反應(yīng)【護(hù)理措施】5.有感染的危險(xiǎn)①監(jiān)測(cè)感染的征象52【健康指導(dǎo)】1.疾病知識(shí)指導(dǎo)2.合理飲食,維持營(yíng)養(yǎng)3.維持出入液量平衡4.預(yù)防感染5.治療指導(dǎo)及定期隨訪【健康指導(dǎo)】1.疾病知識(shí)指導(dǎo)531.慢性腎衰病人飲食護(hù)理原那么？2.慢性腎衰的臨床分期及各期特點(diǎn)。課后思考題1.慢性腎衰病人飲食護(hù)理原那么？課后思考題54本科?內(nèi)科護(hù)理學(xué)?第4版尤黎明主編人民衛(wèi)生出版社專(zhuān)科?內(nèi)科護(hù)理學(xué)?第2版李秋萍主編人民衛(wèi)生出版社本科?內(nèi)科學(xué)?第7版陸再英主