《病案規(guī)范化管理》課件

病案規(guī)范化管理醫(yī)務(wù)部 病案管理科1病案規(guī)范化管理醫(yī)務(wù)部 一、病案的基本概念病歷：醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、病理報告等能夠反映醫(yī)務(wù)人員診斷治療行為的資料的總和。病案：病歷一旦交到病案管理科，并經(jīng)病案管理人員整理后即成為病案。是患者在門（急）診、住院（留觀）期間全部的醫(yī)療資料，并經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類保存的各類病歷及與病歷有關(guān)的資料。

2一、病案的基本概念病歷：醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、一、病案的基本概念病歷書寫是醫(yī)務(wù)人員對通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得的資料，進(jìn)行歸納分析，整理形成的記錄行為包括門、急診病歷和住院病歷分為醫(yī)療病歷和護(hù)理病歷兩大類3一、病案的基本概念病歷書寫是醫(yī)務(wù)人員對通過問診、查體、輔助檢醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定病歷保管

門（急）診病歷醫(yī)療機(jī)構(gòu)有門（急）診病歷檔案的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管無門（急）診病歷檔案的，由病人保管我院門診病歷患者保管急診病歷醫(yī)院保管15年4醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定病歷保管15年4醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定病歷保管

住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管住院期間，科室保管；出院后，病案管理科保管住院病歷保管時間不少于30年5醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定病歷保管5二、病案管理病案的重要性：

舉證倒置的必然要求：病歷是目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有的最直接證據(jù)。

醫(yī)療保險支付的依據(jù)：主要是醫(yī)療保障保險和商業(yè)保險理賠的重要參考依據(jù)。

醫(yī)療質(zhì)量的具體體現(xiàn)：醫(yī)療核心制度、醫(yī)療收費(fèi)價格、醫(yī)療水平等的體現(xiàn)。

醫(yī)學(xué)、教學(xué)和科研的資料：臨床醫(yī)學(xué)研究和醫(yī)學(xué)教學(xué)的材料。

醫(yī)院管理的信息：單病種費(fèi)用、藥品比例、術(shù)前占床天數(shù)等。6二、病案管理病案的重要性：6丈夫拒簽字致孕妻死亡案討論16：00：孕婦因難產(chǎn)生命垂危被其丈夫送進(jìn)醫(yī)院。她的呼吸、心臟處于衰竭狀態(tài)，胎心正常。16：20：孕婦心衰加劇，需要手術(shù)。院方立即準(zhǔn)備好手術(shù)室，并叫來了麻醉師。16：30：家屬拒絕，并在病歷上簽字“拒絕剖腹產(chǎn)手術(shù)生孩子，后果自負(fù)”。醫(yī)院當(dāng)即上報其上級朝陽醫(yī)院、區(qū)衛(wèi)生局、市衛(wèi)生局。16：40：再次說服家屬，遭拒絕。16：45：患者出現(xiàn)呼吸困難，心率145次，血氧下降，意識模糊。7丈夫拒簽字致孕妻死亡案討論16：00：孕婦因難產(chǎn)生命垂危被其8899丈夫拒簽字致孕妻死亡案討論17：00：血氧繼續(xù)下降。胎心未聞及。再與家屬交代病情。17：05：家屬拒簽。17：15：患者煩躁，意識不清，瞳孔對光反應(yīng)遲鈍。醫(yī)生立即聯(lián)系手術(shù)室，準(zhǔn)備就地剖宮，家屬拒絕并阻檔。17：30：患者心率為0，血壓測不出，立即心肺復(fù)蘇。17：47：上呼吸機(jī)。家屬仍然拒絕在手術(shù)同意書上簽字。18：00：醫(yī)生強(qiáng)烈要求給患者實(shí)施剖宮手術(shù)，但家屬拒絕。18：24：胎兒彩超未見胎心搏動，考慮胎死宮內(nèi)。18：55：心跳再次停止，搶救后不能恢復(fù)自主呼吸。19：25：孕婦心電圖呈直線。10丈夫拒簽字致孕妻死亡案討論17：00：血氧繼續(xù)下降。胎心未聞?wù)煞蚓芎炞种略衅匏劳霭赣懻撘l(fā)思考病人簽字的必要性：尊重患者自我決定權(quán)；家屬簽字的合理性：中國傳統(tǒng)觀念的影響；醫(yī)生是否有核實(shí)家屬身份的義務(wù)和能力？醫(yī)生的特別干預(yù)權(quán)：需要和諧的醫(yī)患關(guān)系。11丈夫拒簽字致孕妻死亡案討論引發(fā)思考11舉證不能醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案滅失病歷存在缺陷，被患方證明病歷虛假內(nèi)容記載不全內(nèi)容記載有誤12舉證不能12就醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，在參加醫(yī)療損害賠償訴訟中，如果需要證明自己的醫(yī)療行為沒有過錯、醫(yī)療行為與損害后果沒有直接的因果關(guān)系，最直接、最方便、最有效的證據(jù)資料就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療行為過程中依法形成的病歷等醫(yī)療文件

13就醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，在參加醫(yī)療損害賠償訴訟中，如果需要證各類人員與病案的關(guān)系醫(yī)院管理者：組建病案科室，人財(cái)物方面支持，監(jiān)督病案管理工作，協(xié)調(diào)關(guān)系醫(yī)師：準(zhǔn)確、完成、及時采集病人健康信息及具有法律作用的簽字文件，詳細(xì)記錄診治過程護(hù)士：準(zhǔn)確、完整、及時采集記錄護(hù)理信息，協(xié)助管理門急診及病房病歷，書寫護(hù)理病歷14各類人員與病案的關(guān)系醫(yī)院管理者：組建病案科室，人財(cái)物方面支持各類人員與病案的關(guān)系醫(yī)技人員：及時、完整、準(zhǔn)確采集檢查、治療過程及結(jié)果，并傳送給適合地點(diǎn)和指定人員病案管理人員：收集、分類、整理、加工、統(tǒng)計(jì)、保管并提供信息服務(wù)病人：提供真實(shí)可靠的病情描述，愛護(hù)病案材料，不能私自保存病案15各類人員與病案的關(guān)系醫(yī)技人員：及時、完整、準(zhǔn)確采集檢查、治療病案管理科工作流程及內(nèi)容結(jié)構(gòu)組成病案整理裝訂組病案編碼組病案統(tǒng)計(jì)辦公室病案質(zhì)控組病案資料庫病案復(fù)印組16病案管理科工作流程及內(nèi)容結(jié)構(gòu)組成病案整理裝訂組病案編碼組病案病案管理科工作流程及內(nèi)容病案收集、排序、整理、裝訂住院期間病案排列次序出院后病案排列次序：

病案管理科對出院病案必須按規(guī)定次序排列，對各項(xiàng)記錄應(yīng)再次檢查、整理、裝訂。

17病案管理科工作流程及內(nèi)容病案收集、排序、整理、裝訂住院期間病病案管理科工作流程及內(nèi)容病案編碼國際疾病分類概述國際疾病分類(ICD-10)的編排結(jié)構(gòu)

國際疾病分類基本概念

國際疾病分類編碼操作方法

腫瘤(C00-D48)的編碼及難點(diǎn)解釋疾病診斷的書寫與主要情況選擇

手術(shù)操作分類

18病案管理科工作流程及內(nèi)容病案編碼18三級綜合醫(yī)院評審（等級醫(yī)院評審）實(shí)施細(xì)則4.27.5.1采用衛(wèi)生

部發(fā)布的疾病分類ＩＣＤ10與手術(shù)操作分類ＩＣＤ9-ＣＭ-3，對出院病案進(jìn)行分類編碼。（★）C1．對出院病案進(jìn)行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。

C2．疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。

C3．有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計(jì)劃。B1．落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，提供技術(shù)支持，提升培訓(xùn)與教育質(zhì)量。

B2．病案科（室）定期與不定期對疾病分類編碼員的準(zhǔn)確性進(jìn)行評價、指導(dǎo)，提高編碼質(zhì)量。A1．編碼員編碼準(zhǔn)確性不斷提高。

A2．臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類。

A3．有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作分類。4.27.5.2建立出院

病案信息的查詢系統(tǒng)。（★）

C1．有出院病案信息的查詢系統(tǒng)。

C2．病案首頁內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。

C3．病案首頁全部資料信息錄入查詢系統(tǒng)，至少能為評審提供

2年以上完整信息。B1．查詢系統(tǒng)資料完整、功能完善。（1）根據(jù)病案首頁內(nèi)容的任意項(xiàng)目，單一條件查詢住院患者的病案信息。（2）根據(jù)病案首頁內(nèi)容的兩個或兩個以上的項(xiàng)目，復(fù)合查詢住院的病案信息。B2．能提供

3年內(nèi)的完整病歷首頁信息。

A能提供

5年內(nèi)完整病案首頁信息。19三級綜合醫(yī)院評審（等級醫(yī)院評審）實(shí)施細(xì)則4.27.5.1采用病案管理科工作流程及內(nèi)容病案質(zhì)控20病案管理科工作流程及內(nèi)容病案質(zhì)控20目標(biāo)責(zé)任書內(nèi)科系統(tǒng)外科系統(tǒng)主干疾病收治率（%）30

Ⅰ級病案率（%）3021目標(biāo)責(zé)任書內(nèi)科系統(tǒng)21病案管理科工作流程及內(nèi)容病案質(zhì)控時間知情權(quán)書寫者資質(zhì)涂改及代簽名現(xiàn)象重要檢查結(jié)果,病程錄及醫(yī)囑一致性重要的病程記錄病歷內(nèi)涵質(zhì)量22病案管理科工作流程及內(nèi)容病案質(zhì)控22病案質(zhì)控病案在醫(yī)院管理中扮演著重要的角色，在醫(yī)院的等級評審、核心制度的落實(shí)情況、病案質(zhì)控、醫(yī)院感染監(jiān)測、藥事管理、醫(yī)技質(zhì)控、單病種質(zhì)量控制等方面起著重要的原始憑證和證據(jù)的作用。23病案質(zhì)控病案在醫(yī)院管理中扮演著重要的角色，在醫(yī)院的等級評審、2011版新病案首頁

衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕84號

為提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化、信息化管理水平，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，完善病案管理，為付費(fèi)方式改革提供技術(shù)基礎(chǔ)，我部組織專家對2001年下發(fā)的住院病案首頁進(jìn)行了修訂。請于2012年1月1日開始施行。242011版新病案首頁

衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知24病案首頁設(shè)計(jì)的基本原則獲得性：每一項(xiàng)數(shù)據(jù)均可從病案中采集。科學(xué)性：每一項(xiàng)目的制定有明確的意義?？陀^性：減少臨床醫(yī)師主觀判斷的項(xiàng)目。共享性：通過醫(yī)院HIS或其他系統(tǒng)達(dá)到基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的共享。25病案首頁設(shè)計(jì)的基本原則獲得性：每一項(xiàng)數(shù)據(jù)均可從病案中采集。1.什么是傳統(tǒng)機(jī)械按鍵設(shè)計(jì)？傳統(tǒng)的機(jī)械按鍵設(shè)計(jì)是需要手動按壓按鍵觸動PCBA上的開關(guān)按鍵來實(shí)現(xiàn)功能的一種設(shè)計(jì)方式。傳統(tǒng)機(jī)械按鍵設(shè)計(jì)要點(diǎn)：1.合理的選擇按鍵的類型，盡量選擇平頭類的按鍵，以防按鍵下陷。2.開關(guān)按鍵和塑膠按鍵設(shè)計(jì)間隙建議留0.05~0.1mm，以防按鍵死鍵。3.要考慮成型工藝，合理計(jì)算累積公差，以防按鍵手感不良。傳統(tǒng)機(jī)械按鍵結(jié)構(gòu)層圖：按鍵開關(guān)鍵PCBA1.什么是傳統(tǒng)機(jī)械按鍵設(shè)計(jì)？傳統(tǒng)的機(jī)械按鍵設(shè)計(jì)是需要手動按壓首頁解讀27首頁解讀27醫(yī)療付費(fèi)方式分為：1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.貧困救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險；6.全公費(fèi)；7.全自費(fèi)；8.其他社會保險；9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者付費(fèi)方式在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。其他社會保險指生育保險、工傷保險、農(nóng)民工保險等。

“第N次住院”指患者在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的次數(shù)。病案號：指本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號。健康卡號：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國居民健康卡”的地區(qū)填寫健康卡號碼，尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫“就醫(yī)卡號”等患者識別碼或暫不填寫。職業(yè)：按照國家標(biāo)準(zhǔn)《個人基本信息分類與代碼》（GB/T2261.4）要求填寫，共13種職業(yè)：11.國家公務(wù)員、13.專業(yè)技術(shù)人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學(xué)生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個體經(jīng)營者、70.無業(yè)人員、80.退（離）休人員、90.其他。根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：職員。（十二）婚姻：指患者在住院時的婚姻狀態(tài)?？煞譃椋?.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。（十三）現(xiàn)住址：指患者來院前近期的常住地址。（十四）戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。（十五）工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位及地址。入院途徑：指患者收治入院治療的來源，經(jīng)由本院急診、門診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其他途徑入院。許多醫(yī)生未填寫，這是一個急危重的管理指標(biāo)，希望認(rèn)真填寫。28醫(yī)療付費(fèi)方式分為：1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；2.城鎮(zhèn)居民基本

主要診斷：為臨床診斷。本次醫(yī)療事件中，對身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時間最長的疾病。產(chǎn)科為主要并發(fā)癥或伴隨疾病。其他診斷：除主要診斷外的所有出院診斷，包括合并癥和并發(fā)癥。29主要診斷：為臨床診斷。本次醫(yī)療事件中，對身體健康危害最

入院病情：對出院診斷進(jìn)行評估，看是否在入院是已存在、未確定、不明確、不存在，四個標(biāo)準(zhǔn)。（1）有：入院時已經(jīng)存在；（2）臨床未確定：出院診斷在入院時已存在，但診斷不明確或?yàn)榭梢稍\斷（3）情況不明：出院診斷在入院時已存在或可能存在，但處于窗口期或潛伏期或者根本未能檢測出來。（4）無：入院時明確不存在的疾病診斷。

損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應(yīng)當(dāng)填寫損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼。損傷中毒為主要診斷時要填寫損傷中毒的外部原因，為次要診斷時則不填寫。30入院病情：對出院診斷進(jìn)行評估，看是否在入院是已存在、未確31313232手術(shù)及操作名稱目前按照全國統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作編碼。（1）手術(shù)：指在手術(shù)室進(jìn)行的外科操作（包括探查術(shù)）及治療性介入性操作。（2）操作：指在手術(shù)室或非手術(shù)室進(jìn)行的檢查性、診斷性及治療性操作，如介入操作。1.一級手術(shù)（代碼為1）：指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；2.二級手術(shù)（代碼為2）：指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；3.三級手術(shù)（代碼為3）：指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；4.四級手術(shù)（代碼為4）：指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。切口愈合等級：0類切口指體表無切口或介入性小切口。愈合等級：“其他”指出院時切口未拆線或無需要拆線且愈合情況尚未明確。33手術(shù)及操作名稱33切口愈合等級，若不認(rèn)真填寫切口愈合的等級，則不能完成切口愈合率的經(jīng)濟(jì)管理指標(biāo)，切口愈合率與合理運(yùn)用抗生素有關(guān)，按以下要求填寫：

切口分組切口等級/愈合類別內(nèi)涵0類切口有手術(shù)，但體表無切口或腔鏡手術(shù)切口Ⅰ類切口Ⅰ/甲無菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙無菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙無菌切口/切口化膿Ⅰ/其他無菌切口/出院時切口愈合情況不確定Ⅱ類切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化膿Ⅱ/其他沾染切口/出院時切口愈合情況不確定Ⅲ類切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化膿Ⅲ/其他感染切口/出院時切口愈合情況不確定34切口愈合等級，若不認(rèn)真填寫切口愈合的等級，則不能完成切口愈合離院方式（1）醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：需要填寫接收的服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱。（2）非醫(yī)囑離院：自己或家屬決定離院，逃跑。是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃：需要填寫再入院的目的。如：進(jìn)行二次手術(shù)。顱腦損傷患者昏迷時間：分別統(tǒng)計(jì)入院前、入院后昏迷時間的總和。35離院方式35對病案首頁手術(shù)操作欄的誤解

由于長期使用狹義的手術(shù)分類定義，使許多醫(yī)師沒有意識到名稱的發(fā)展和變化。一些醫(yī)師在填寫病案首頁時，僅填寫外科手術(shù)而內(nèi)科診斷和治療性操作得不到反映，使資料收集不完整。36對病案首頁手術(shù)操作欄的誤解

36病案復(fù)印復(fù)印流程優(yōu)化前

2011年8月前清晨8點(diǎn)的排隊(duì)時況37病案復(fù)印復(fù)印流程優(yōu)化前373838病案復(fù)印流程——復(fù)印流程優(yōu)化后預(yù)約本市：填寫病案復(fù)印申請表，按預(yù)約取件日期（一般為辦理后第七個工作日）前來取件，取件時交復(fù)印費(fèi)

郵寄外地：郵政代辦點(diǎn)填寫申請表交押金，病案印好后以郵政快遞的形式寄出，押金剩余的隨病案復(fù)印件寄回退還

39病案復(fù)印流程——復(fù)印流程優(yōu)化后預(yù)約本市：填寫病案復(fù)印申請表，病案管理科工作流程及內(nèi)容病案復(fù)印原則客觀病歷可以復(fù)印主觀病歷不能復(fù)印申請復(fù)印人合法：患者本人或其代理人；死亡患者近親屬或其代理人；保險機(jī)構(gòu)，律師事務(wù)所；復(fù)印后蓋章

40病案管理科工作流程及內(nèi)容病案復(fù)印40病歷復(fù)印法律規(guī)定可以收費(fèi)第十條患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。

患者依照前款規(guī)定要求復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供復(fù)印或者復(fù)制服務(wù)并在復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料上加蓋證明印記。復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時，應(yīng)當(dāng)有患者在場。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)患者的要求，為其復(fù)印或者復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。具體收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府價格主管部門會同同級衛(wèi)生行政部門規(guī)定。醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定41病歷復(fù)印醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定41醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第二十八條負(fù)責(zé)組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會應(yīng)當(dāng)自受理醫(yī)療事故技術(shù)鑒定之日起5日內(nèi)通知醫(yī)療事故爭議雙方當(dāng)事人提交進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定所需的材料。醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的材料應(yīng)當(dāng)包括下列內(nèi)容：（一）住院患者的病程記錄、死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄等病歷資料原件；（五）在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有病歷檔案的門診、急診患者，其病歷資料由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供；沒有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立病歷檔案的，由患者提供。42醫(yī)療事故處理?xiàng)l例42病歷規(guī)范化管理病歷復(fù)印制度有權(quán)復(fù)印的對象患者或其代理人死亡患者近親屬或代理人保險機(jī)構(gòu)公安、司法部門43病歷規(guī)范化管理病歷復(fù)印制度43病歷規(guī)范化管理病歷復(fù)印制度提供證件患者提供本人身份證代理人提供患者及本人身份證、委托書和與患者法定關(guān)系證明等死亡患者的死亡證明書保險機(jī)構(gòu)提供保險合同復(fù)印件其它文件44病歷規(guī)范化管理病歷復(fù)印制度44病歷規(guī)范化管理病歷復(fù)印制度復(fù)印地點(diǎn)復(fù)印病歷必須在病案科，并由其蓋章認(rèn)可住院病人病歷由病區(qū)指定人員攜帶復(fù)印45病歷規(guī)范化管理病歷復(fù)印制度45病案管理科工作流程及內(nèi)容病案資料庫歸檔入庫醫(yī)療、教學(xué)、科研查閱46病案管理科工作流程及內(nèi)容病案資料庫46病案管理科工作流程及內(nèi)容病案資料庫病案庫應(yīng)設(shè)在陽光充足、空氣流通、地勢較高、干燥的地方，玻璃窗須涂白漆，或窗上掛用白色簾布，以免病案發(fā)黃變脆。病案室應(yīng)注意滅蟲、滅鼠及防潮，保證全部病案完好無損。病案很嬌氣：怕曬怕潮怕水怕蟲怕鼠怕火47病案管理科工作流程及內(nèi)容病案資料庫47三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)4.27.3.1醫(yī)院有保

護(hù)病案及信息安全的相關(guān)制度，有應(yīng)急預(yù)案。C1．有保護(hù)病案及信息安全的相關(guān)制度和應(yīng)急預(yù)案。

C2．病案庫有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施。

C3．配置相應(yīng)的消防器材，消防安全符合規(guī)范。

B1．病案科工作人員知曉應(yīng)急預(yù)案及處置流程。

B2．指定專人負(fù)責(zé)安全管理。

B3．科室定期進(jìn)行安全檢查，對存在問題和缺陷及時改進(jìn)。A職能部門定期對病案科的安全管理進(jìn)行檢查指導(dǎo)，及時消除隱患，保障安全。48三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)4.27.3.1醫(yī)院有C1．有保護(hù)病案及信息病歷規(guī)范化管理病案保管與借閱制度出院病歷在病案管理科保管，嚴(yán)格借閱制度，按時歸還借閱的病歷住院期間病歷在科室保管，病歷不得直接給病人或者家屬；如院內(nèi)會診需要，應(yīng)由專人攜帶保管病歷49病歷規(guī)范化管理病案保管與借閱制度49切記病歷應(yīng)妥善保管，不得丟失

病歷記載要全面，防止漏記病歷記載要及時病歷一旦形成，禁止更改病歷記載內(nèi)容應(yīng)一致，避免前后矛盾該由患者簽字的地方絕不能省略防止病歷落到患者手中被涂改、毀棄或被偷梁換柱主觀病歷應(yīng)拒絕患者復(fù)印50切記病歷應(yīng)妥善保管，不得丟失50

謝謝！51謝謝！51

病案規(guī)范化管理醫(yī)務(wù)部 病案管理科52病案規(guī)范化管理醫(yī)務(wù)部 一、病案的基本概念病歷：醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、病理報告等能夠反映醫(yī)務(wù)人員診斷治療行為的資料的總和。病案：病歷一旦交到病案管理科，并經(jīng)病案管理人員整理后即成為病案。是患者在門（急）診、住院（留觀）期間全部的醫(yī)療資料，并經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類保存的各類病歷及與病歷有關(guān)的資料。

53一、病案的基本概念病歷：醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、一、病案的基本概念病歷書寫是醫(yī)務(wù)人員對通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得的資料，進(jìn)行歸納分析，整理形成的記錄行為包括門、急診病歷和住院病歷分為醫(yī)療病歷和護(hù)理病歷兩大類54一、病案的基本概念病歷書寫是醫(yī)務(wù)人員對通過問診、查體、輔助檢醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定病歷保管

門（急）診病歷醫(yī)療機(jī)構(gòu)有門（急）診病歷檔案的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管無門（急）診病歷檔案的，由病人保管我院門診病歷患者保管急診病歷醫(yī)院保管15年55醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定病歷保管15年4醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定病歷保管

住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管住院期間，科室保管；出院后，病案管理科保管住院病歷保管時間不少于30年56醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定病歷保管5二、病案管理病案的重要性：

舉證倒置的必然要求：病歷是目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有的最直接證據(jù)。

醫(yī)療保險支付的依據(jù)：主要是醫(yī)療保障保險和商業(yè)保險理賠的重要參考依據(jù)。

醫(yī)療質(zhì)量的具體體現(xiàn)：醫(yī)療核心制度、醫(yī)療收費(fèi)價格、醫(yī)療水平等的體現(xiàn)。

醫(yī)學(xué)、教學(xué)和科研的資料：臨床醫(yī)學(xué)研究和醫(yī)學(xué)教學(xué)的材料。

醫(yī)院管理的信息：單病種費(fèi)用、藥品比例、術(shù)前占床天數(shù)等。57二、病案管理病案的重要性：6丈夫拒簽字致孕妻死亡案討論16：00：孕婦因難產(chǎn)生命垂危被其丈夫送進(jìn)醫(yī)院。她的呼吸、心臟處于衰竭狀態(tài)，胎心正常。16：20：孕婦心衰加劇，需要手術(shù)。院方立即準(zhǔn)備好手術(shù)室，并叫來了麻醉師。16：30：家屬拒絕，并在病歷上簽字“拒絕剖腹產(chǎn)手術(shù)生孩子，后果自負(fù)”。醫(yī)院當(dāng)即上報其上級朝陽醫(yī)院、區(qū)衛(wèi)生局、市衛(wèi)生局。16：40：再次說服家屬，遭拒絕。16：45：患者出現(xiàn)呼吸困難，心率145次，血氧下降，意識模糊。58丈夫拒簽字致孕妻死亡案討論16：00：孕婦因難產(chǎn)生命垂危被其598609丈夫拒簽字致孕妻死亡案討論17：00：血氧繼續(xù)下降。胎心未聞及。再與家屬交代病情。17：05：家屬拒簽。17：15：患者煩躁，意識不清，瞳孔對光反應(yīng)遲鈍。醫(yī)生立即聯(lián)系手術(shù)室，準(zhǔn)備就地剖宮，家屬拒絕并阻檔。17：30：患者心率為0，血壓測不出，立即心肺復(fù)蘇。17：47：上呼吸機(jī)。家屬仍然拒絕在手術(shù)同意書上簽字。18：00：醫(yī)生強(qiáng)烈要求給患者實(shí)施剖宮手術(shù)，但家屬拒絕。18：24：胎兒彩超未見胎心搏動，考慮胎死宮內(nèi)。18：55：心跳再次停止，搶救后不能恢復(fù)自主呼吸。19：25：孕婦心電圖呈直線。61丈夫拒簽字致孕妻死亡案討論17：00：血氧繼續(xù)下降。胎心未聞?wù)煞蚓芎炞种略衅匏劳霭赣懻撘l(fā)思考病人簽字的必要性：尊重患者自我決定權(quán)；家屬簽字的合理性：中國傳統(tǒng)觀念的影響；醫(yī)生是否有核實(shí)家屬身份的義務(wù)和能力？醫(yī)生的特別干預(yù)權(quán)：需要和諧的醫(yī)患關(guān)系。62丈夫拒簽字致孕妻死亡案討論引發(fā)思考11舉證不能醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案滅失病歷存在缺陷，被患方證明病歷虛假內(nèi)容記載不全內(nèi)容記載有誤63舉證不能12就醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，在參加醫(yī)療損害賠償訴訟中，如果需要證明自己的醫(yī)療行為沒有過錯、醫(yī)療行為與損害后果沒有直接的因果關(guān)系，最直接、最方便、最有效的證據(jù)資料就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療行為過程中依法形成的病歷等醫(yī)療文件

64就醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，在參加醫(yī)療損害賠償訴訟中，如果需要證各類人員與病案的關(guān)系醫(yī)院管理者：組建病案科室，人財(cái)物方面支持，監(jiān)督病案管理工作，協(xié)調(diào)關(guān)系醫(yī)師：準(zhǔn)確、完成、及時采集病人健康信息及具有法律作用的簽字文件，詳細(xì)記錄診治過程護(hù)士：準(zhǔn)確、完整、及時采集記錄護(hù)理信息，協(xié)助管理門急診及病房病歷，書寫護(hù)理病歷65各類人員與病案的關(guān)系醫(yī)院管理者：組建病案科室，人財(cái)物方面支持各類人員與病案的關(guān)系醫(yī)技人員：及時、完整、準(zhǔn)確采集檢查、治療過程及結(jié)果，并傳送給適合地點(diǎn)和指定人員病案管理人員：收集、分類、整理、加工、統(tǒng)計(jì)、保管并提供信息服務(wù)病人：提供真實(shí)可靠的病情描述，愛護(hù)病案材料，不能私自保存病案66各類人員與病案的關(guān)系醫(yī)技人員：及時、完整、準(zhǔn)確采集檢查、治療病案管理科工作流程及內(nèi)容結(jié)構(gòu)組成病案整理裝訂組病案編碼組病案統(tǒng)計(jì)辦公室病案質(zhì)控組病案資料庫病案復(fù)印組67病案管理科工作流程及內(nèi)容結(jié)構(gòu)組成病案整理裝訂組病案編碼組病案病案管理科工作流程及內(nèi)容病案收集、排序、整理、裝訂住院期間病案排列次序出院后病案排列次序：

病案管理科對出院病案必須按規(guī)定次序排列，對各項(xiàng)記錄應(yīng)再次檢查、整理、裝訂。

68病案管理科工作流程及內(nèi)容病案收集、排序、整理、裝訂住院期間病病案管理科工作流程及內(nèi)容病案編碼國際疾病分類概述國際疾病分類(ICD-10)的編排結(jié)構(gòu)

國際疾病分類基本概念

國際疾病分類編碼操作方法

腫瘤(C00-D48)的編碼及難點(diǎn)解釋疾病診斷的書寫與主要情況選擇

手術(shù)操作分類

69病案管理科工作流程及內(nèi)容病案編碼18三級綜合醫(yī)院評審（等級醫(yī)院評審）實(shí)施細(xì)則4.27.5.1采用衛(wèi)生

部發(fā)布的疾病分類ＩＣＤ10與手術(shù)操作分類ＩＣＤ9-ＣＭ-3，對出院病案進(jìn)行分類編碼。（★）C1．對出院病案進(jìn)行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。

C2．疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。

C3．有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計(jì)劃。B1．落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，提供技術(shù)支持，提升培訓(xùn)與教育質(zhì)量。

B2．病案科（室）定期與不定期對疾病分類編碼員的準(zhǔn)確性進(jìn)行評價、指導(dǎo)，提高編碼質(zhì)量。A1．編碼員編碼準(zhǔn)確性不斷提高。

A2．臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類。

A3．有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作分類。4.27.5.2建立出院

病案信息的查詢系統(tǒng)。（★）

C1．有出院病案信息的查詢系統(tǒng)。

C2．病案首頁內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。

C3．病案首頁全部資料信息錄入查詢系統(tǒng)，至少能為評審提供

2年以上完整信息。B1．查詢系統(tǒng)資料完整、功能完善。（1）根據(jù)病案首頁內(nèi)容的任意項(xiàng)目，單一條件查詢住院患者的病案信息。（2）根據(jù)病案首頁內(nèi)容的兩個或兩個以上的項(xiàng)目，復(fù)合查詢住院的病案信息。B2．能提供

3年內(nèi)的完整病歷首頁信息。

A能提供

5年內(nèi)完整病案首頁信息。70三級綜合醫(yī)院評審（等級醫(yī)院評審）實(shí)施細(xì)則4.27.5.1采用病案管理科工作流程及內(nèi)容病案質(zhì)控71病案管理科工作流程及內(nèi)容病案質(zhì)控20目標(biāo)責(zé)任書內(nèi)科系統(tǒng)外科系統(tǒng)主干疾病收治率（%）30

Ⅰ級病案率（%）3072目標(biāo)責(zé)任書內(nèi)科系統(tǒng)21病案管理科工作流程及內(nèi)容病案質(zhì)控時間知情權(quán)書寫者資質(zhì)涂改及代簽名現(xiàn)象重要檢查結(jié)果,病程錄及醫(yī)囑一致性重要的病程記錄病歷內(nèi)涵質(zhì)量73病案管理科工作流程及內(nèi)容病案質(zhì)控22病案質(zhì)控病案在醫(yī)院管理中扮演著重要的角色，在醫(yī)院的等級評審、核心制度的落實(shí)情況、病案質(zhì)控、醫(yī)院感染監(jiān)測、藥事管理、醫(yī)技質(zhì)控、單病種質(zhì)量控制等方面起著重要的原始憑證和證據(jù)的作用。74病案質(zhì)控病案在醫(yī)院管理中扮演著重要的角色，在醫(yī)院的等級評審、2011版新病案首頁

衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕84號

為提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化、信息化管理水平，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，完善病案管理，為付費(fèi)方式改革提供技術(shù)基礎(chǔ)，我部組織專家對2001年下發(fā)的住院病案首頁進(jìn)行了修訂。請于2012年1月1日開始施行。752011版新病案首頁

衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知24病案首頁設(shè)計(jì)的基本原則獲得性：每一項(xiàng)數(shù)據(jù)均可從病案中采集?？茖W(xué)性：每一項(xiàng)目的制定有明確的意義?？陀^性：減少臨床醫(yī)師主觀判斷的項(xiàng)目。共享性：通過醫(yī)院HIS或其他系統(tǒng)達(dá)到基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的共享。76病案首頁設(shè)計(jì)的基本原則獲得性：每一項(xiàng)數(shù)據(jù)均可從病案中采集。1.什么是傳統(tǒng)機(jī)械按鍵設(shè)計(jì)？傳統(tǒng)的機(jī)械按鍵設(shè)計(jì)是需要手動按壓按鍵觸動PCBA上的開關(guān)按鍵來實(shí)現(xiàn)功能的一種設(shè)計(jì)方式。傳統(tǒng)機(jī)械按鍵設(shè)計(jì)要點(diǎn)：1.合理的選擇按鍵的類型，盡量選擇平頭類的按鍵，以防按鍵下陷。2.開關(guān)按鍵和塑膠按鍵設(shè)計(jì)間隙建議留0.05~0.1mm，以防按鍵死鍵。3.要考慮成型工藝，合理計(jì)算累積公差，以防按鍵手感不良。傳統(tǒng)機(jī)械按鍵結(jié)構(gòu)層圖：按鍵開關(guān)鍵PCBA1.什么是傳統(tǒng)機(jī)械按鍵設(shè)計(jì)？傳統(tǒng)的機(jī)械按鍵設(shè)計(jì)是需要手動按壓首頁解讀78首頁解讀27醫(yī)療付費(fèi)方式分為：1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.貧困救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險；6.全公費(fèi)；7.全自費(fèi)；8.其他社會保險；9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者付費(fèi)方式在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。其他社會保險指生育保險、工傷保險、農(nóng)民工保險等。

“第N次住院”指患者在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的次數(shù)。病案號：指本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號。健康卡號：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國居民健康卡”的地區(qū)填寫健康卡號碼，尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫“就醫(yī)卡號”等患者識別碼或暫不填寫。職業(yè)：按照國家標(biāo)準(zhǔn)《個人基本信息分類與代碼》（GB/T2261.4）要求填寫，共13種職業(yè)：11.國家公務(wù)員、13.專業(yè)技術(shù)人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學(xué)生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個體經(jīng)營者、70.無業(yè)人員、80.退（離）休人員、90.其他。根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：職員。（十二）婚姻：指患者在住院時的婚姻狀態(tài)?？煞譃椋?.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。（十三）現(xiàn)住址：指患者來院前近期的常住地址。（十四）戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。（十五）工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位及地址。入院途徑：指患者收治入院治療的來源，經(jīng)由本院急診、門診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其他途徑入院。許多醫(yī)生未填寫，這是一個急危重的管理指標(biāo)，希望認(rèn)真填寫。79醫(yī)療付費(fèi)方式分為：1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；2.城鎮(zhèn)居民基本

主要診斷：為臨床診斷。本次醫(yī)療事件中，對身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時間最長的疾病。產(chǎn)科為主要并發(fā)癥或伴隨疾病。其他診斷：除主要診斷外的所有出院診斷，包括合并癥和并發(fā)癥。80主要診斷：為臨床診斷。本次醫(yī)療事件中，對身體健康危害最

入院病情：對出院診斷進(jìn)行評估，看是否在入院是已存在、未確定、不明確、不存在，四個標(biāo)準(zhǔn)。（1）有：入院時已經(jīng)存在；（2）臨床未確定：出院診斷在入院時已存在，但診斷不明確或?yàn)榭梢稍\斷（3）情況不明：出院診斷在入院時已存在或可能存在，但處于窗口期或潛伏期或者根本未能檢測出來。（4）無：入院時明確不存在的疾病診斷。

損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應(yīng)當(dāng)填寫損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼。損傷中毒為主要診斷時要填寫損傷中毒的外部原因，為次要診斷時則不填寫。81入院病情：對出院診斷進(jìn)行評估，看是否在入院是已存在、未確82318332手術(shù)及操作名稱目前按照全國統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作編碼。（1）手術(shù)：指在手術(shù)室進(jìn)行的外科操作（包括探查術(shù)）及治療性介入性操作。（2）操作：指在手術(shù)室或非手術(shù)室進(jìn)行的檢查性、診斷性及治療性操作，如介入操作。1.一級手術(shù)（代碼為1）：指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；2.二級手術(shù)（代碼為2）：指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；3.三級手術(shù)（代碼為3）：指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；4.四級手術(shù)（代碼為4）：指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。切口愈合等級：0類切口指體表無切口或介入性小切口。愈合等級：“其他”指出院時切口未拆線或無需要拆線且愈合情況尚未明確。84手術(shù)及操作名稱33切口愈合等級，若不認(rèn)真填寫切口愈合的等級，則不能完成切口愈合率的經(jīng)濟(jì)管理指標(biāo)，切口愈合率與合理運(yùn)用抗生素有關(guān)，按以下要求填寫：

切口分組切口等級/愈合類別內(nèi)涵0類切口有手術(shù)，但體表無切口或腔鏡手術(shù)切口Ⅰ類切口Ⅰ/甲無菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙無菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙無菌切口/切口化膿Ⅰ/其他無菌切口/出院時切口愈合情況不確定Ⅱ類切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化膿Ⅱ/其他沾染切口/出院時切口愈合情況不確定Ⅲ類切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化膿Ⅲ/其他感染切口/出院時切口愈合情況不確定85切口愈合等級，若不認(rèn)真填寫切口愈合的等級，則不能完成切口愈合離院方式（1）醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：需要填寫接收的服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱。（2）非醫(yī)囑離院：自己或家屬決定離院，逃跑。是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃：需要填寫再入院的目的。如：進(jìn)行二次手術(shù)。顱腦損傷患者昏迷時間：分別統(tǒng)計(jì)入院前、入院后昏迷時間的總和。86離院方式35對病案首頁手術(shù)操作欄的誤解

由于長期使用狹義的手術(shù)分類定義，使許多醫(yī)師沒有意識到名稱的發(fā)展和變化。一些醫(yī)師在填寫病案首頁時，僅填寫外科手術(shù)而內(nèi)科診斷和治療性操作得不到反映，使資料收集不完整。87對病案首頁手術(shù)操作欄的誤解

36病案復(fù)印復(fù)印流程優(yōu)化前

2011年8月前清晨8點(diǎn)的排隊(duì)時況88病案復(fù)印復(fù)印流程優(yōu)化前378938病案復(fù)印流程——復(fù)印流程優(yōu)化后預(yù)約本市：填寫病案復(fù)印申請表，按預(yù)約取件日期（一般為辦理后第七個工作日）前來取件，取件時交復(fù)印費(fèi)

郵寄外地：郵政代辦點(diǎn)填寫申請表交押金，病案印好后以郵政快遞的形式寄出，押金剩余的隨病案復(fù)印件寄回退還

90病案復(fù)印流程——復(fù)印流程優(yōu)化后預(yù)約本市：填寫病案復(fù)印申請表，病案管理科工作流程及內(nèi)容病案復(fù)印原則客觀病歷可以復(fù)印主觀病歷不能復(fù)印申請復(fù)印人合法：患者本人或其代理人；死亡患者近親屬