治療充血性心力衰竭的藥物課件2

第二十六章治療充血性心力衰竭的藥物

DrugsForCongestiveHeartFailure1醫(yī)學(xué)ppt第二十六章治療充血性心力衰竭的藥物

Drug概述：慢性或充血性心力衰竭（Chronicorcongestiveheartfailure,CHF）是各種病因所引起的多種心臟疾病的終末階段，是指在適當(dāng)?shù)撵o脈回流下，心臟輸出量絕對或相對減少，不能滿足機(jī)體組織所需要的一種病理狀態(tài)，又是一種超負(fù)荷的心肌病，即泵衰。臨床表現(xiàn)為呼吸急促、疲乏、水腫等。

2醫(yī)學(xué)ppt2022/12/30概述：2醫(yī)學(xué)ppt2022/12/28（一）CHF的臨床表現(xiàn)肌肉缺血，倦怠，乏力，體力下降胃腸道缺血，食欲下降腎缺血：尿少神經(jīng)系統(tǒng)缺血：遲鈍，意識障礙，死亡。靜脈淤血：左心衰竭致肺循環(huán)淤血。

右心衰竭致體循環(huán)淤血3醫(yī)學(xué)ppt（一）CHF的臨床表現(xiàn)3醫(yī)學(xué)ppt（二）CHF的基本病因1.引起左心衰竭的有高血壓主動脈狹窄冠心病擴(kuò)張型心肌?。ㄗ笫也∽儯┲鲃用}瓣和（或）二尖瓣關(guān)閉不全心室間隔缺損4醫(yī)學(xué)ppt（二）CHF的基本病因1.引起左心衰竭的有4醫(yī)學(xué)2.引起右心室衰竭的有

肺動脈高壓(PAH)

肺心病長期左心衰竭致肺淤血

擴(kuò)張型心肌?。ㄓ倚牟∽儯┓块g隔缺損或室間隔缺損5醫(yī)學(xué)ppt2.引起右心室衰竭的有5醫(yī)學(xué)ppt3.引起全心衰竭各種類型心肌炎（原發(fā)性心肌損害）擴(kuò)張性心肌病或糖尿病性心肌病甲亢性或貧血性心臟病6醫(yī)學(xué)ppt3.引起全心衰竭各種類型心肌炎（原發(fā)性心肌損害）6醫(yī)學(xué)ppt（三）誘發(fā)CHF的原因體力勞動過重情緒激動，精神緊張感染，尤其呼吸道感染嚴(yán)重快速型心律失常妊娠及分娩靜脈輸液過多，過快食鹽過多7醫(yī)學(xué)ppt（三）誘發(fā)CHF的原因體力勞動過重7醫(yī)學(xué)pptCHF的臨床類型收縮性CHF：各種原因致心肌收縮力下降，失代償后引起CHF的一系列綜合征。常見。舒張性CHF：收縮功能正常，但由各種原因致舒張限制，如肥厚性心肌病變和限制性心肌病二者兼有：收縮性CHF使心肌肥厚，纖維化，致舒張障礙；或舒張性CHF使心肌缺血，心肌纖維化，收縮力下降。8醫(yī)學(xué)pptCHF的臨床類型收縮性CHF：各種原因致心肌收縮力下降，失代CHF的治療原則注意區(qū)分心衰的性質(zhì)（收縮性或舒張性）減輕心臟負(fù)荷要適當(dāng)（防止出現(xiàn)組織灌流不足）增加心肌收縮力應(yīng)提高心輸出量，而不增加氧耗控制誘因藥物合理使用9醫(yī)學(xué)pptCHF的治療原則注意區(qū)分心衰的性質(zhì)（收縮性或舒張性）9醫(yī)學(xué)p治療目標(biāo)的改變：

傳統(tǒng)的治療是僅限于緩解癥狀，改善血流動力學(xué)，增加心輸出量，降低左心室舒張末壓。

現(xiàn)代的治療是能防止并逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，延長生存期，提高生活質(zhì)量，降低病死率和改善預(yù)后。同時，基因工程及細(xì)胞生物技術(shù)的進(jìn)展揭示，CHF的發(fā)病也與基因及原癌基因的表達(dá)異常有關(guān)，因此用基因治療CHF改善心功能，抑制心肌纖維化，可逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)。理想藥物應(yīng)具有：ⅰ糾正心衰，延長生命；

ⅱ降心臟負(fù)荷、耗氧量；

ⅲ提高心血管系統(tǒng)順應(yīng)性；

ⅳ不良反應(yīng)少。10醫(yī)學(xué)ppt2022/12/30治療目標(biāo)的改變：理想藥物應(yīng)具有：10醫(yī)學(xué)ppt2022/12第一節(jié)心衰的病生及藥物分類一.心衰時的功能與結(jié)構(gòu)變化：1.功能變化：心收縮性減弱，心率加快、前后負(fù)荷及心肌耗氧量增加，心肌收縮或舒張功能障礙。心室肌順應(yīng)性降低。2.結(jié)構(gòu)變化：促使心肌細(xì)胞凋亡；心肌組織纖維化；心肌肥厚與重構(gòu)。11醫(yī)學(xué)ppt2022/12/30第一節(jié)心衰的病生及藥物分類一.心衰時的功能與結(jié)構(gòu)變化：1二.神經(jīng)內(nèi)分泌變化早期代償，晚期代償失調(diào)。1.交感神經(jīng)激活是最敏感的調(diào)節(jié)與代償機(jī)制。血中去甲腎上腺素含量增加。2.RAAS的激活作用來得慢但持久，使血管緊張素Ⅱ增多，以及腎素、醛固酮、去甲腎上腺素釋放增加；血中及心肌所釋放的AngⅡ也明顯升高。促使心血管的原癌基因異常表達(dá)（c-fos、c-myc等），引起心肌重構(gòu)肥厚。12醫(yī)學(xué)ppt2022/12/30二.神經(jīng)內(nèi)分泌變化早期代償，晚期代償失調(diào)。1.交感神三、心肌腎上腺受體信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的變化

嚴(yán)重心衰時β1受體密度降低，其下調(diào)可使心肌免受過量去甲腎上腺素之害而得到保護(hù)。同時1受體與興奮性Gs蛋白脫偶聯(lián)，Gs量減少或活性降低而使效應(yīng)降低，呈減敏現(xiàn)象。13醫(yī)學(xué)ppt2022/12/30三、心肌腎上腺受體信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的變化嚴(yán)重心衰時心肌病變心臟前、后負(fù)荷↑交感神經(jīng)系統(tǒng)激活心肌收縮力↓、心率↑、耗氧量↑心輸出量↓血管收縮后負(fù)荷↑腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活水鈉潴留、血容量↑前負(fù)荷↑心肌1-受體下調(diào)心肌收縮力↓心率↑、耗氧量↑心臟肥大、變形

靜脈淤血肺循環(huán)淤血（左心功能不全）咳嗽、咯血、呼吸困難（心源性哮喘）體循環(huán)淤血（右心功能不全）頸靜脈怒張.水腫.肝脾腫大.腹水胃腸道淤血：惡心、嘔吐、腹瀉（擴(kuò)血管藥）（利尿藥）（正性肌力藥物）

(ACEI)14醫(yī)學(xué)ppt心肌病變心臟前、后負(fù)荷↑交感神經(jīng)系統(tǒng)激活心肌收縮力↓、四、藥物分類1．腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥（1）血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥：卡托普利等。（2）血管緊張素Ⅱ受體(AT1)拮抗藥：氯沙坦等。（3）醛固酮拮抗藥：螺內(nèi)酯。2．利尿藥氫氯噻嗪、呋塞米等。3．β受體阻斷藥：美托洛爾、卡維地洛等。4．強(qiáng)心苷類藥：地高辛等。5．?dāng)U血管藥：硝普鈉、硝酸異山梨酯、肼屈嗪、哌唑嗪等。6.非苷類正性肌力藥：米力農(nóng)、維司力農(nóng)等。15醫(yī)學(xué)ppt2022/12/30四、藥物分類1．腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥15醫(yī)學(xué)pThepathophysiologicalmechanismsofheartfailureandthemajorsitesofdrugs’action.16醫(yī)學(xué)pptThepathophysiologicalmechani17醫(yī)學(xué)ppt2022/12/3017醫(yī)學(xué)ppt2022/12/2818醫(yī)學(xué)ppt2022/12/3018醫(yī)學(xué)ppt2022/12/28（一）強(qiáng)心苷（甙）

cardiacglycoside

【來源】來源于玄參科和夾竹桃科植物如紫花洋地黃，毛花洋地黃，黃花夾竹桃等，故又稱洋地黃類(digitalis)藥物。臨床常用的有

地高辛(digoxin,中效類),洋地黃毒苷(digitoxin，慢效類)及毛花苷丙(cedilanide，速效類)。第二節(jié)強(qiáng)心苷類19醫(yī)學(xué)ppt（一）強(qiáng)心苷（甙）cardiacglycoside第二20醫(yī)學(xué)ppt2022/12/3020醫(yī)學(xué)ppt2022/12/28強(qiáng)心苷不同強(qiáng)心苷類甾核上的羥基數(shù)與體內(nèi)過程比較表藥物羥基

吸收率

蛋白結(jié)合肝腸循環(huán)生物轉(zhuǎn)化腎排出血漿

(%)(%)(%)(%)(%)t1/2洋地黃毒苷190~100972730~70105~7d

地高辛260~85<306.85~1060~9033~36h

毛花苷丙多個20~405少極少90~10033h毒毛花苷K

多個2~55少090~10012~19h21醫(yī)學(xué)ppt強(qiáng)心苷不同強(qiáng)心苷類甾核上的羥基數(shù)與體內(nèi)過程比較表21醫(yī)學(xué)pp三、體內(nèi)過程及制劑特點(diǎn)

根據(jù)藥物的脂溶性高低排列順序?yàn)檠蟮攸S毒苷、地高辛、去乙酰毛花苷、毒毛花苷K。可表現(xiàn)如下特點(diǎn)：⑴從口服制劑到注射劑應(yīng)用；⑵從在肝臟代謝到以原形腎臟排泄；⑶從長效到短效。⑷洋地黃毒苷生物利用度較高（90%~100%），有腸肝循環(huán)故作用持久；⑸地高辛的代謝有賴于腸道細(xì)菌的存在，一些抗菌藥物對細(xì)菌產(chǎn)生抑制作用，減少了地高辛的代謝，可提高地高辛的血藥濃度。22醫(yī)學(xué)ppt2022/12/30三、體內(nèi)過程及制劑特點(diǎn)根據(jù)藥物的脂溶性高低排列【藥理作用】

1、對心臟的作用（1）正性肌力作用（加強(qiáng)心肌收縮力），特點(diǎn)：

1)加快心肌收縮速度,縮短收縮期:→相對延長舒張期,回流量↑;

(心電圖表現(xiàn)：Q-T間期縮短);

2)降低已擴(kuò)大心臟的耗氧量：(心肌收縮力，心室壁張力，心率)對CHF心臟→收縮力↑→耗氧量↑;心排血量↑→心室內(nèi)殘余血量↓→心室容積↓→室壁張力↓→耗氧量↓;心率↓→耗氧量↓

→→總耗氧量↓；

(心電圖表現(xiàn)：S-T段下降，呈魚鉤狀，T波低平甚至倒置)；3)增加心輸出量:23醫(yī)學(xué)ppt【藥理作用】23醫(yī)學(xué)ppt（2）負(fù)性頻率作用(減慢心率)

治療量：對CHF心臟：

1.心肌收縮力↑—竇弓壓力感受器—反射性興奮迷走神經(jīng)↑

—

竇房結(jié)自律性↓—

心率↓；

2.增加心肌對迷走神經(jīng)的敏感性;

（心電圖：P-P間期延長）中毒量：興奮交感神經(jīng)中樞及外周↑—各種心律失常

24醫(yī)學(xué)ppt（2）負(fù)性頻率作用(減慢心率)24醫(yī)學(xué)ppt（3）對心肌傳導(dǎo)組織的影響：（治療量）1)心房?。簜鲗?dǎo)加快迷走神經(jīng)興奮性↑—促K+外流↑—心房肌靜息電位加大—零相除極速度↑—心房傳導(dǎo)速度↑2)房室結(jié):傳導(dǎo)減慢迷走神經(jīng)興奮性↑—Ca2+內(nèi)流↓—傳導(dǎo)↓（心電圖：P-R間期延長）3)浦氏纖維:傳導(dǎo)減慢

直接作用中毒量：抑制浦氏纖維Na+-K+-ATP酶—細(xì)胞內(nèi)K+↓—最大舒張電位↓(負(fù)值變小)—浦氏纖維傳導(dǎo)↑—室性心動過速25醫(yī)學(xué)ppt（3）對心肌傳導(dǎo)組織的影響：（治療量）25醫(yī)學(xué)ppt（4）對心電圖的影響：

治療量特點(diǎn)：S-T段下降，呈魚鉤狀；T波低平甚至倒置；

--心肌代謝↓耗氧量↓

Q-T間期縮短：—反映浦氏纖維和心室肌的ERP和APD縮短

P-R間期延長：--反映房室傳導(dǎo)減慢

P-P間期延長：—反映竇性頻率減慢

--負(fù)性頻率作用

中毒量：會引起各種心率失常，心電圖也會有相應(yīng)變化。26醫(yī)學(xué)ppt（4）對心電圖的影響：26醫(yī)學(xué)ppt強(qiáng)心苷對心電圖的影響PRTPQSPQRSTP27醫(yī)學(xué)ppt強(qiáng)心苷對心電圖的影響PRTPQSPQRSTP27醫(yī)學(xué)ppt2、對神經(jīng)系統(tǒng)的作用：

1）交感-副交感神經(jīng)系統(tǒng)：治療量:負(fù)性頻率作用興奮迷走神經(jīng)中樞及外周—心率↓；中毒量：興奮交感神經(jīng)中樞及外周↑—各種心律失常

2）中毒量：興奮延腦極后區(qū)催吐化學(xué)感受區(qū)—嘔吐;

3）嚴(yán)重中毒：興奮中樞神經(jīng)↑—行為或精神失常,譫妄,驚厥。3、利尿作用：

正性肌力作用—腎血流量↑--腎小球?yàn)V過功能↑競爭性拮抗醛固酮腎小管對Na+重吸收28醫(yī)學(xué)ppt2、對神經(jīng)系統(tǒng)的作用：28醫(yī)學(xué)ppt【正性肌力作用機(jī)制】1.抑制心肌細(xì)胞膜上Na+-K+-ATP酶—亞單位構(gòu)象改變:(1)細(xì)胞內(nèi)Na+↑—Na+-Ca2+雙向交換機(jī)制—Na+內(nèi)流↓,Ca2+外流↓orNa+外流↑,Ca2+內(nèi)流↑—細(xì)胞內(nèi)Ca2+↑--收縮力↑；(2)細(xì)胞內(nèi)K+↓(中毒量)：—K+外流↓—最大舒張電位↓(負(fù)值變?。c閾電位距離變小—心肌細(xì)胞自律性↑；細(xì)胞內(nèi)嚴(yán)重失K+—靜息膜電位變小—零相除極速度變慢----傳導(dǎo)變慢↓2.促使肌漿網(wǎng)釋放Ca2+—“以Ca2+釋Ca2+過程”（此作用與Na+-K+-ATP酶無關(guān)）—細(xì)胞內(nèi)Ca2+↑29醫(yī)學(xué)ppt【正性肌力作用機(jī)制】29醫(yī)學(xué)ppt30醫(yī)學(xué)ppt2022/12/3030醫(yī)學(xué)ppt2022/12/28強(qiáng)心苷【臨床應(yīng)用】

一、慢性心功能不全（CHF）：1.伴有心房纖顫,療效最好；2.心臟前后負(fù)荷加重:(高血壓,瓣膜關(guān)閉不全)療效良好；3.心肌病變:（心肌炎，嚴(yán)重心肌損傷，肺源性心臟病，繼發(fā)于甲亢，嚴(yán)重貧血，維生素B1缺乏所致）療效較差；4.伴有機(jī)械性阻塞:(縮窄性心包炎,高度二尖瓣狹窄，大量心包積液）效差，甚至無效。31醫(yī)學(xué)ppt強(qiáng)心苷【臨床應(yīng)用】31醫(yī)學(xué)ppt二、心律失常：（快速型室上性）

1、心房纖顫：400-650次/分,強(qiáng)心苷:興奮迷走神經(jīng)—負(fù)性頻率作用—房室傳導(dǎo)↓—房室結(jié)中隱匿性傳導(dǎo)↑—心室率↓

2、心房撲動：320-360次/分,

強(qiáng)心苷:—心房傳導(dǎo)加快—心房有效不應(yīng)期(ERP)↓—使撲動變?yōu)轭潉印[匿性傳導(dǎo)↑—心室率↓；

3、室上性陣發(fā)性心動過速：（現(xiàn)已少用)32醫(yī)學(xué)ppt二、心律失常：（快速型室上性）32醫(yī)學(xué)ppt（治療安全范圍小，一般治療量已接近中毒量的60%）

1．胃腸道反應(yīng)：惡心，嘔吐，腹瀉，（較常見，較早出現(xiàn)），

--興奮延腦極后區(qū)催吐化學(xué)感受中樞所致。劇烈嘔吐可致失鉀；

--注意鑒別：是否由強(qiáng)心苷用量不足，心功不全未得控制，胃腸道淤血所致。

2．中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：眩暈，頭痛，疲倦，失眠，譫妄等；視覺異常：黃綠視癥，為中毒先兆，停藥指征之一。

3．心毒性反應(yīng)：（最嚴(yán)重的毒性反應(yīng)）五、不良反應(yīng)：毒性反應(yīng)33醫(yī)學(xué)ppt（治療安全范圍小，一般治療量已接近中毒量的60%）五、不良1)快速性心律失常：室性早搏：房室結(jié)性心動過速，室性心動過速，甚至室顫。停藥指征之一。發(fā)生機(jī)制：

.Na+-K+-ATP酶抑制—心肌細(xì)胞嚴(yán)重失鉀—膜靜息電位或最大舒張電位變?。ㄘ?fù)值變?。咏撾娢?，易被激動—自律性↑；

.Ca2+

內(nèi)流↑—浦氏纖維自律性↑—引起遲后去極，觸發(fā)活動—異位節(jié)律點(diǎn)自律性↑。

2)房室傳導(dǎo)阻滯：Na+-K+-ATP酶高度抑制—心肌細(xì)胞嚴(yán)重失鉀—靜息膜電位變小（負(fù)值變?。阆嘈甭省獋鲗?dǎo)速度↓

3)竇性心動過緩：抑制竇房結(jié)，降低自律性所致。

心率<60次/分，停藥指征之一。34醫(yī)學(xué)ppt1)快速性心律失常：室性早搏：房室結(jié)性心動過速，室性心動35醫(yī)學(xué)ppt2022/12/3035醫(yī)學(xué)ppt2022/12/28【中毒解救措施】

1．補(bǔ)鉀：快速性心律失常，輕者口服，靜脈點(diǎn)滴，忌用氯化鉀原液靜脈推注;并發(fā)傳導(dǎo)阻滯者，不能用鉀鹽；機(jī)制：細(xì)胞外鉀—與強(qiáng)心苷競爭心肌細(xì)胞膜上Na+-K+-ATP酶;

2．苯妥英鈉：抑制室性早搏及心動過速，而不抑制房室傳導(dǎo)；

機(jī)制：(1)與強(qiáng)心苷競爭Na+-K+-ATP酶,恢復(fù)該酶活性;(2)鈉通道阻斷作用；

3．利多卡因：嚴(yán)重室性心動過速，室顫;

4．緩慢性心律失常：(竇性心動過緩，房室傳導(dǎo)阻滯),M-受體阻斷劑--阿托品;

5．地高辛抗體Fab片段：每mg地高辛用80mgFab拮抗之,iv.36醫(yī)學(xué)ppt【中毒解救措施】36醫(yī)學(xué)ppt【中毒預(yù)防措施】

1.明確中毒癥狀，停藥指征;（心電圖監(jiān)測）

2.血藥濃度監(jiān)測:地高辛>3ng/ml,洋地黃毒甙>45ng/ml-停藥；

3．注意藥物相互作用：

.奎尼?。涸黾拥馗咝辽锢枚?減少其腎臟清除,及置換出組織中地高辛—合用時減少地高辛用量30-50%。

.排鉀利尿藥：低血鉀—加重毒性，注意補(bǔ)鉀；

.鈣拮抗劑：維拉帕米—抑制地高辛經(jīng)腎小管分泌—減量50%；

.擬腎上腺素藥：提高心肌自律性—對強(qiáng)心苷敏感性↑—毒性↑;.肝藥酶誘導(dǎo)劑：消膽胺類樹脂--吸附劑--血藥濃度↓。37醫(yī)學(xué)ppt【中毒預(yù)防措施】37醫(yī)學(xué)ppt第三節(jié)ACEI及AT1拮抗藥ACEI不僅能緩解心衰的癥狀，且能降低CHF的病死率和改善預(yù)后，并能逆轉(zhuǎn)左室肥厚，防止心室的重構(gòu)，現(xiàn)是治療CHF的主要藥物。一.常用藥物：卡托普利（Captopril)、依那普利（Enalapril)等。38醫(yī)學(xué)ppt2022/12/30第三節(jié)ACEI及AT1拮抗藥ACEI不僅能二.作用及機(jī)制：1．降低外周血管阻力降低心臟后負(fù)荷。抑制ACE活性AngI向AngII轉(zhuǎn)化減少緩激肽降解促進(jìn)NO(抗生長,抗細(xì)胞有絲分裂)、EDRF和PGI2的生成;降低血中兒茶酚胺、加壓素及ET1等血管收縮物質(zhì)的含量39醫(yī)學(xué)ppt2022/12/30二.作用及機(jī)制：39醫(yī)學(xué)ppt2022/12/282．減少醛固酮生成減輕鈉水潴留，降低心臟前負(fù)荷。3．抑制心肌及血管重構(gòu)。4．對血流動力學(xué)的影響。

降低全身血管阻力，增加心搏出量，降低左室充盈壓，降低室壁張力，改善心臟舒張功能，降低腎血管阻力，增加腎血流量5．降低交感神經(jīng)活性。AngⅡ作用于交感神經(jīng)突觸前膜AT1受體促進(jìn)NE釋放，并可促進(jìn)交感神經(jīng)節(jié)的傳遞功能。40醫(yī)學(xué)ppt2．減少醛固酮生成減輕鈉水潴留，降低心臟前負(fù)荷。40醫(yī)學(xué)p【逆轉(zhuǎn)重構(gòu)肥厚的機(jī)制】1、ACEIAngII細(xì)胞內(nèi)DNA,RNA含量蛋白質(zhì)合成促生長作用2、ACEIAngII原癌基因c-fos,c-myc,c-jun表達(dá)細(xì)胞生長增殖【治療CHF特點(diǎn)】1、減心臟負(fù)荷，抑制代償性心肌肥厚效果好；2、緩解癥狀慢；3、不良反應(yīng)較多。41醫(yī)學(xué)ppt【逆轉(zhuǎn)重構(gòu)肥厚的機(jī)制】41醫(yī)學(xué)ppt42醫(yī)學(xué)ppt2022/12/3042醫(yī)學(xué)ppt2022/12/28三.AT1拮抗藥：氯沙坦（Losartan)、

纈沙坦

(Valsartan)等1.選擇性阻斷血管緊張素Ⅱ與受體的結(jié)合，對通過二個途徑產(chǎn)生的AngⅡ（ACE途徑或非ACE途徑如食糜酶產(chǎn)生的）都有拮抗作用。2.AngⅡ的促生長作用被抑制,故能預(yù)防及逆轉(zhuǎn)心血管的重構(gòu)。降低病死率和再住院率；而且不良反應(yīng)少，不引起咳嗽、血管神經(jīng)性水腫等。43醫(yī)學(xué)ppt2022/12/30三.AT1拮抗藥：氯沙坦（Losartan)、

第四節(jié)利尿藥1.能促進(jìn)Na+、水的排泄，降低血管量，降低心臟的前負(fù)荷，消除或緩解水腫。2.對輕度CHF可單用利尿藥，如噻嗪類；中度CHF可口服袢利尿藥或與噻嗪類和留鉀類藥合用；嚴(yán)重CHF宜靜脈注射呋塞米，并與ACEI及地高辛合用。44醫(yī)學(xué)ppt2022/12/30第四節(jié)利尿藥1.能促進(jìn)Na+、水的排泄，降低血管量，降低第五節(jié)其他治療CHF藥一.受體阻斷藥：主要是針對慢性CHF時，交感神經(jīng)的活性持續(xù)增高，則造成心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+超負(fù)荷和兒茶酚胺的增加，使冠脈血流減少和心肌耗氧量增加；可致心肌自律性增高、觸發(fā)活動和折返激動而誘發(fā)心律失常；1受體下調(diào)，所導(dǎo)致收縮功能下降的表現(xiàn)而發(fā)揮治療作用的。并能夠阻止癥狀的惡化，對CHF的改善預(yù)后有價值。45醫(yī)學(xué)ppt2022/12/30第五節(jié)其他治療CHF藥一.受體阻斷藥：主要是針對慢性C（一）.常用的代表藥：美托洛爾（Metoprolol)、卡維洛爾

(Carvedilol)等。（二）特點(diǎn)：1.通過抑制交感神經(jīng)張力而阻斷兒茶酚胺對心肌的毒性，上調(diào)受體，恢復(fù)受體—AC系統(tǒng)的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)能力，改善受體對兒茶酚胺的敏感。2.通過抑制RAAS，使心臟前后負(fù)荷降低及減慢心率來降低心臟耗氧量，改善心肌缺血和舒張功能，改善CHF時的血流動力學(xué)效應(yīng)。46醫(yī)學(xué)ppt2022/12/30（一）.常用的代表藥：美托洛爾（Metoprolol)、3.卡維洛爾還兼有受體阻斷，抗生長、抗氧自由基等作用。臨床較為常用。4.美托洛爾用于治療擴(kuò)張型心肌病及缺血性CHF，可阻止癥狀惡化，改善心功能，降低猝死及心律失常的發(fā)生率。5.臨床應(yīng)用應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量；起效時間比較慢，應(yīng)與其他藥物合并使用。47醫(yī)學(xué)ppt2022/12/303.卡維洛爾還兼有受體阻斷，抗生長、抗氧自由基等作用。臨床二.鈣拮抗藥：臨床主要用長效鈣拮抗藥如氨氯地平（Amlodipine)來治療CHF。因其作用出現(xiàn)較慢，維持時間較長，不伴有激活神經(jīng)激素方面的作用，并能降低左室肥厚。48醫(yī)學(xué)ppt2022/12/30二.鈣拮抗藥：臨床主要用長效鈣拮抗藥如氨氯地平（Aml三.非苷類正性肌力藥：磷酸二酯酶（PDE）抑制藥通過對PDEⅢ的抑制而明顯提高心肌細(xì)胞內(nèi)cAMP含量，增加心肌收縮性；并能擴(kuò)張動、靜脈，降低心臟負(fù)荷的一類具有正性肌力和擴(kuò)張血管的藥物。代表藥有：米力農(nóng)（Milrinone)、維司力農(nóng)（Vesnarinone)等。

49醫(yī)學(xué)ppt2022/12/30三.非苷類正性肌力藥：磷酸二酯酶（PDE）抑制藥通過對PDE1.米力農(nóng)主要用于短期靜脈給藥治療急性心衰，有正性肌力，明顯改善心收縮功能和舒張功能，緩解癥狀，提高運(yùn)動耐力；抑制PDEⅢ作用與正性肌力作用呈正相關(guān)。2.維司力農(nóng)除能抑制PDEⅢ外還能激活Na+通道，促進(jìn)Na+內(nèi)流；抑制K+通道，延長動作電位時程；也可因增加cAMP量而促進(jìn)Ca2+內(nèi)流；增加心肌收縮成分對Ca2+的敏感。50醫(yī)學(xué)ppt2022/12/301.米力農(nóng)主要用于短期靜脈給藥治療急性心衰，有正性肌力，明顯四.其他治療CHF的血管擴(kuò)張藥：1.硝酸酯類：主要通過擴(kuò)張動靜脈，降壓前負(fù)荷，略降后負(fù)荷。明顯改善呼吸困難等到癥狀。藥物有硝酸甘油等。2.肼屈嗪：通過擴(kuò)張小動脈，降低后負(fù)荷，增加心排出量。常與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用，主要用于腎功能不良或不耐ACEI的CHF者。3.硝普鈉：通過擴(kuò)張動靜脈，降低心臟前后負(fù)荷，增加心排出量。作用快、強(qiáng)、短。主要作靜脈點(diǎn)滴用于危急病例的搶救。51醫(yī)學(xué)ppt2022/12/30四.其他治療CHF的血管擴(kuò)張藥：1.硝酸酯類：主要通過擴(kuò)張動第二十六章治療充血性心力衰竭的藥物

DrugsForCongestiveHeartFailure52醫(yī)學(xué)ppt第二十六章治療充血性心力衰竭的藥物

Drug概述：慢性或充血性心力衰竭（Chronicorcongestiveheartfailure,CHF）是各種病因所引起的多種心臟疾病的終末階段，是指在適當(dāng)?shù)撵o脈回流下，心臟輸出量絕對或相對減少，不能滿足機(jī)體組織所需要的一種病理狀態(tài)，又是一種超負(fù)荷的心肌病，即泵衰。臨床表現(xiàn)為呼吸急促、疲乏、水腫等。

53醫(yī)學(xué)ppt2022/12/30概述：2醫(yī)學(xué)ppt2022/12/28（一）CHF的臨床表現(xiàn)肌肉缺血，倦怠，乏力，體力下降胃腸道缺血，食欲下降腎缺血：尿少神經(jīng)系統(tǒng)缺血：遲鈍，意識障礙，死亡。靜脈淤血：左心衰竭致肺循環(huán)淤血。

右心衰竭致體循環(huán)淤血54醫(yī)學(xué)ppt（一）CHF的臨床表現(xiàn)3醫(yī)學(xué)ppt（二）CHF的基本病因1.引起左心衰竭的有高血壓主動脈狹窄冠心病擴(kuò)張型心肌?。ㄗ笫也∽儯┲鲃用}瓣和（或）二尖瓣關(guān)閉不全心室間隔缺損55醫(yī)學(xué)ppt（二）CHF的基本病因1.引起左心衰竭的有4醫(yī)學(xué)2.引起右心室衰竭的有

肺動脈高壓(PAH)

肺心病長期左心衰竭致肺淤血

擴(kuò)張型心肌?。ㄓ倚牟∽儯┓块g隔缺損或室間隔缺損56醫(yī)學(xué)ppt2.引起右心室衰竭的有5醫(yī)學(xué)ppt3.引起全心衰竭各種類型心肌炎（原發(fā)性心肌損害）擴(kuò)張性心肌病或糖尿病性心肌病甲亢性或貧血性心臟病57醫(yī)學(xué)ppt3.引起全心衰竭各種類型心肌炎（原發(fā)性心肌損害）6醫(yī)學(xué)ppt（三）誘發(fā)CHF的原因體力勞動過重情緒激動，精神緊張感染，尤其呼吸道感染嚴(yán)重快速型心律失常妊娠及分娩靜脈輸液過多，過快食鹽過多58醫(yī)學(xué)ppt（三）誘發(fā)CHF的原因體力勞動過重7醫(yī)學(xué)pptCHF的臨床類型收縮性CHF：各種原因致心肌收縮力下降，失代償后引起CHF的一系列綜合征。常見。舒張性CHF：收縮功能正常，但由各種原因致舒張限制，如肥厚性心肌病變和限制性心肌病二者兼有：收縮性CHF使心肌肥厚，纖維化，致舒張障礙；或舒張性CHF使心肌缺血，心肌纖維化，收縮力下降。59醫(yī)學(xué)pptCHF的臨床類型收縮性CHF：各種原因致心肌收縮力下降，失代CHF的治療原則注意區(qū)分心衰的性質(zhì)（收縮性或舒張性）減輕心臟負(fù)荷要適當(dāng)（防止出現(xiàn)組織灌流不足）增加心肌收縮力應(yīng)提高心輸出量，而不增加氧耗控制誘因藥物合理使用60醫(yī)學(xué)pptCHF的治療原則注意區(qū)分心衰的性質(zhì)（收縮性或舒張性）9醫(yī)學(xué)p治療目標(biāo)的改變：

傳統(tǒng)的治療是僅限于緩解癥狀，改善血流動力學(xué)，增加心輸出量，降低左心室舒張末壓。

現(xiàn)代的治療是能防止并逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，延長生存期，提高生活質(zhì)量，降低病死率和改善預(yù)后。同時，基因工程及細(xì)胞生物技術(shù)的進(jìn)展揭示，CHF的發(fā)病也與基因及原癌基因的表達(dá)異常有關(guān)，因此用基因治療CHF改善心功能，抑制心肌纖維化，可逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)。理想藥物應(yīng)具有：ⅰ糾正心衰，延長生命；

ⅱ降心臟負(fù)荷、耗氧量；

ⅲ提高心血管系統(tǒng)順應(yīng)性；

ⅳ不良反應(yīng)少。61醫(yī)學(xué)ppt2022/12/30治療目標(biāo)的改變：理想藥物應(yīng)具有：10醫(yī)學(xué)ppt2022/12第一節(jié)心衰的病生及藥物分類一.心衰時的功能與結(jié)構(gòu)變化：1.功能變化：心收縮性減弱，心率加快、前后負(fù)荷及心肌耗氧量增加，心肌收縮或舒張功能障礙。心室肌順應(yīng)性降低。2.結(jié)構(gòu)變化：促使心肌細(xì)胞凋亡；心肌組織纖維化；心肌肥厚與重構(gòu)。62醫(yī)學(xué)ppt2022/12/30第一節(jié)心衰的病生及藥物分類一.心衰時的功能與結(jié)構(gòu)變化：1二.神經(jīng)內(nèi)分泌變化早期代償，晚期代償失調(diào)。1.交感神經(jīng)激活是最敏感的調(diào)節(jié)與代償機(jī)制。血中去甲腎上腺素含量增加。2.RAAS的激活作用來得慢但持久，使血管緊張素Ⅱ增多，以及腎素、醛固酮、去甲腎上腺素釋放增加；血中及心肌所釋放的AngⅡ也明顯升高。促使心血管的原癌基因異常表達(dá)（c-fos、c-myc等），引起心肌重構(gòu)肥厚。63醫(yī)學(xué)ppt2022/12/30二.神經(jīng)內(nèi)分泌變化早期代償，晚期代償失調(diào)。1.交感神三、心肌腎上腺受體信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的變化

嚴(yán)重心衰時β1受體密度降低，其下調(diào)可使心肌免受過量去甲腎上腺素之害而得到保護(hù)。同時1受體與興奮性Gs蛋白脫偶聯(lián)，Gs量減少或活性降低而使效應(yīng)降低，呈減敏現(xiàn)象。64醫(yī)學(xué)ppt2022/12/30三、心肌腎上腺受體信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的變化嚴(yán)重心衰時心肌病變心臟前、后負(fù)荷↑交感神經(jīng)系統(tǒng)激活心肌收縮力↓、心率↑、耗氧量↑心輸出量↓血管收縮后負(fù)荷↑腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活水鈉潴留、血容量↑前負(fù)荷↑心肌1-受體下調(diào)心肌收縮力↓心率↑、耗氧量↑心臟肥大、變形

靜脈淤血肺循環(huán)淤血（左心功能不全）咳嗽、咯血、呼吸困難（心源性哮喘）體循環(huán)淤血（右心功能不全）頸靜脈怒張.水腫.肝脾腫大.腹水胃腸道淤血：惡心、嘔吐、腹瀉（擴(kuò)血管藥）（利尿藥）（正性肌力藥物）

(ACEI)65醫(yī)學(xué)ppt心肌病變心臟前、后負(fù)荷↑交感神經(jīng)系統(tǒng)激活心肌收縮力↓、四、藥物分類1．腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥（1）血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥：卡托普利等。（2）血管緊張素Ⅱ受體(AT1)拮抗藥：氯沙坦等。（3）醛固酮拮抗藥：螺內(nèi)酯。2．利尿藥氫氯噻嗪、呋塞米等。3．β受體阻斷藥：美托洛爾、卡維地洛等。4．強(qiáng)心苷類藥：地高辛等。5．?dāng)U血管藥：硝普鈉、硝酸異山梨酯、肼屈嗪、哌唑嗪等。6.非苷類正性肌力藥：米力農(nóng)、維司力農(nóng)等。66醫(yī)學(xué)ppt2022/12/30四、藥物分類1．腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥15醫(yī)學(xué)pThepathophysiologicalmechanismsofheartfailureandthemajorsitesofdrugs’action.67醫(yī)學(xué)pptThepathophysiologicalmechani68醫(yī)學(xué)ppt2022/12/3017醫(yī)學(xué)ppt2022/12/2869醫(yī)學(xué)ppt2022/12/3018醫(yī)學(xué)ppt2022/12/28（一）強(qiáng)心苷（甙）

cardiacglycoside

【來源】來源于玄參科和夾竹桃科植物如紫花洋地黃，毛花洋地黃，黃花夾竹桃等，故又稱洋地黃類(digitalis)藥物。臨床常用的有

地高辛(digoxin,中效類),洋地黃毒苷(digitoxin，慢效類)及毛花苷丙(cedilanide，速效類)。第二節(jié)強(qiáng)心苷類70醫(yī)學(xué)ppt（一）強(qiáng)心苷（甙）cardiacglycoside第二71醫(yī)學(xué)ppt2022/12/3020醫(yī)學(xué)ppt2022/12/28強(qiáng)心苷不同強(qiáng)心苷類甾核上的羥基數(shù)與體內(nèi)過程比較表藥物羥基

吸收率

蛋白結(jié)合肝腸循環(huán)生物轉(zhuǎn)化腎排出血漿

(%)(%)(%)(%)(%)t1/2洋地黃毒苷190~100972730~70105~7d

地高辛260~85<306.85~1060~9033~36h

毛花苷丙多個20~405少極少90~10033h毒毛花苷K

多個2~55少090~10012~19h72醫(yī)學(xué)ppt強(qiáng)心苷不同強(qiáng)心苷類甾核上的羥基數(shù)與體內(nèi)過程比較表21醫(yī)學(xué)pp三、體內(nèi)過程及制劑特點(diǎn)

根據(jù)藥物的脂溶性高低排列順序?yàn)檠蟮攸S毒苷、地高辛、去乙酰毛花苷、毒毛花苷K?？杀憩F(xiàn)如下特點(diǎn)：⑴從口服制劑到注射劑應(yīng)用；⑵從在肝臟代謝到以原形腎臟排泄；⑶從長效到短效。⑷洋地黃毒苷生物利用度較高（90%~100%），有腸肝循環(huán)故作用持久；⑸地高辛的代謝有賴于腸道細(xì)菌的存在，一些抗菌藥物對細(xì)菌產(chǎn)生抑制作用，減少了地高辛的代謝，可提高地高辛的血藥濃度。73醫(yī)學(xué)ppt2022/12/30三、體內(nèi)過程及制劑特點(diǎn)根據(jù)藥物的脂溶性高低排列【藥理作用】

1、對心臟的作用（1）正性肌力作用（加強(qiáng)心肌收縮力），特點(diǎn)：

1)加快心肌收縮速度,縮短收縮期:→相對延長舒張期,回流量↑;

(心電圖表現(xiàn)：Q-T間期縮短);

2)降低已擴(kuò)大心臟的耗氧量：(心肌收縮力，心室壁張力，心率)對CHF心臟→收縮力↑→耗氧量↑;心排血量↑→心室內(nèi)殘余血量↓→心室容積↓→室壁張力↓→耗氧量↓;心率↓→耗氧量↓

→→總耗氧量↓；

(心電圖表現(xiàn)：S-T段下降，呈魚鉤狀，T波低平甚至倒置)；3)增加心輸出量:74醫(yī)學(xué)ppt【藥理作用】23醫(yī)學(xué)ppt（2）負(fù)性頻率作用(減慢心率)

治療量：對CHF心臟：

1.心肌收縮力↑—竇弓壓力感受器—反射性興奮迷走神經(jīng)↑

—

竇房結(jié)自律性↓—

心率↓；

2.增加心肌對迷走神經(jīng)的敏感性;

（心電圖：P-P間期延長）中毒量：興奮交感神經(jīng)中樞及外周↑—各種心律失常

75醫(yī)學(xué)ppt（2）負(fù)性頻率作用(減慢心率)24醫(yī)學(xué)ppt（3）對心肌傳導(dǎo)組織的影響：（治療量）1)心房肌：傳導(dǎo)加快迷走神經(jīng)興奮性↑—促K+外流↑—心房肌靜息電位加大—零相除極速度↑—心房傳導(dǎo)速度↑2)房室結(jié):傳導(dǎo)減慢迷走神經(jīng)興奮性↑—Ca2+內(nèi)流↓—傳導(dǎo)↓（心電圖：P-R間期延長）3)浦氏纖維:傳導(dǎo)減慢

直接作用中毒量：抑制浦氏纖維Na+-K+-ATP酶—細(xì)胞內(nèi)K+↓—最大舒張電位↓(負(fù)值變小)—浦氏纖維傳導(dǎo)↑—室性心動過速76醫(yī)學(xué)ppt（3）對心肌傳導(dǎo)組織的影響：（治療量）25醫(yī)學(xué)ppt（4）對心電圖的影響：

治療量特點(diǎn)：S-T段下降，呈魚鉤狀；T波低平甚至倒置；

--心肌代謝↓耗氧量↓

Q-T間期縮短：—反映浦氏纖維和心室肌的ERP和APD縮短

P-R間期延長：--反映房室傳導(dǎo)減慢

P-P間期延長：—反映竇性頻率減慢

--負(fù)性頻率作用

中毒量：會引起各種心率失常，心電圖也會有相應(yīng)變化。77醫(yī)學(xué)ppt（4）對心電圖的影響：26醫(yī)學(xué)ppt強(qiáng)心苷對心電圖的影響PRTPQSPQRSTP78醫(yī)學(xué)ppt強(qiáng)心苷對心電圖的影響PRTPQSPQRSTP27醫(yī)學(xué)ppt2、對神經(jīng)系統(tǒng)的作用：

1）交感-副交感神經(jīng)系統(tǒng)：治療量:負(fù)性頻率作用興奮迷走神經(jīng)中樞及外周—心率↓；中毒量：興奮交感神經(jīng)中樞及外周↑—各種心律失常

2）中毒量：興奮延腦極后區(qū)催吐化學(xué)感受區(qū)—嘔吐;

3）嚴(yán)重中毒：興奮中樞神經(jīng)↑—行為或精神失常,譫妄,驚厥。3、利尿作用：

正性肌力作用—腎血流量↑--腎小球?yàn)V過功能↑競爭性拮抗醛固酮腎小管對Na+重吸收79醫(yī)學(xué)ppt2、對神經(jīng)系統(tǒng)的作用：28醫(yī)學(xué)ppt【正性肌力作用機(jī)制】1.抑制心肌細(xì)胞膜上Na+-K+-ATP酶—亞單位構(gòu)象改變:(1)細(xì)胞內(nèi)Na+↑—Na+-Ca2+雙向交換機(jī)制—Na+內(nèi)流↓,Ca2+外流↓orNa+外流↑,Ca2+內(nèi)流↑—細(xì)胞內(nèi)Ca2+↑--收縮力↑；(2)細(xì)胞內(nèi)K+↓(中毒量)：—K+外流↓—最大舒張電位↓(負(fù)值變小）—與閾電位距離變小—心肌細(xì)胞自律性↑；細(xì)胞內(nèi)嚴(yán)重失K+—靜息膜電位變小—零相除極速度變慢----傳導(dǎo)變慢↓2.促使肌漿網(wǎng)釋放Ca2+—“以Ca2+釋Ca2+過程”（此作用與Na+-K+-ATP酶無關(guān)）—細(xì)胞內(nèi)Ca2+↑80醫(yī)學(xué)ppt【正性肌力作用機(jī)制】29醫(yī)學(xué)ppt81醫(yī)學(xué)ppt2022/12/3030醫(yī)學(xué)ppt2022/12/28強(qiáng)心苷【臨床應(yīng)用】

一、慢性心功能不全（CHF）：1.伴有心房纖顫,療效最好；2.心臟前后負(fù)荷加重:(高血壓,瓣膜關(guān)閉不全)療效良好；3.心肌病變:（心肌炎，嚴(yán)重心肌損傷，肺源性心臟病，繼發(fā)于甲亢，嚴(yán)重貧血，維生素B1缺乏所致）療效較差；4.伴有機(jī)械性阻塞:(縮窄性心包炎,高度二尖瓣狹窄，大量心包積液）效差，甚至無效。82醫(yī)學(xué)ppt強(qiáng)心苷【臨床應(yīng)用】31醫(yī)學(xué)ppt二、心律失常：（快速型室上性）

1、心房纖顫：400-650次/分,強(qiáng)心苷:興奮迷走神經(jīng)—負(fù)性頻率作用—房室傳導(dǎo)↓—房室結(jié)中隱匿性傳導(dǎo)↑—心室率↓

2、心房撲動：320-360次/分,

強(qiáng)心苷:—心房傳導(dǎo)加快—心房有效不應(yīng)期(ERP)↓—使撲動變?yōu)轭潉印[匿性傳導(dǎo)↑—心室率↓；

3、室上性陣發(fā)性心動過速：（現(xiàn)已少用)83醫(yī)學(xué)ppt二、心律失常：（快速型室上性）32醫(yī)學(xué)ppt（治療安全范圍小，一般治療量已接近中毒量的60%）

1．胃腸道反應(yīng)：惡心，嘔吐，腹瀉，（較常見，較早出現(xiàn)），

--興奮延腦極后區(qū)催吐化學(xué)感受中樞所致。劇烈嘔吐可致失鉀；

--注意鑒別：是否由強(qiáng)心苷用量不足，心功不全未得控制，胃腸道淤血所致。

2．中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：眩暈，頭痛，疲倦，失眠，譫妄等；視覺異常：黃綠視癥，為中毒先兆，停藥指征之一。

3．心毒性反應(yīng)：（最嚴(yán)重的毒性反應(yīng)）五、不良反應(yīng)：毒性反應(yīng)84醫(yī)學(xué)ppt（治療安全范圍小，一般治療量已接近中毒量的60%）五、不良1)快速性心律失常：室性早搏：房室結(jié)性心動過速，室性心動過速，甚至室顫。停藥指征之一。發(fā)生機(jī)制：

.Na+-K+-ATP酶抑制—心肌細(xì)胞嚴(yán)重失鉀—膜靜息電位或最大舒張電位變?。ㄘ?fù)值變?。咏撾娢?，易被激動—自律性↑；

.Ca2+

內(nèi)流↑—浦氏纖維自律性↑—引起遲后去極，觸發(fā)活動—異位節(jié)律點(diǎn)自律性↑。

2)房室傳導(dǎo)阻滯：Na+-K+-ATP酶高度抑制—心肌細(xì)胞嚴(yán)重失鉀—靜息膜電位變?。ㄘ?fù)值變小）—零相斜率↓—傳導(dǎo)速度↓

3)竇性心動過緩：抑制竇房結(jié)，降低自律性所致。

心率<60次/分，停藥指征之一。85醫(yī)學(xué)ppt1)快速性心律失常：室性早搏：房室結(jié)性心動過速，室性心動86醫(yī)學(xué)ppt2022/12/3035醫(yī)學(xué)ppt2022/12/28【中毒解救措施】

1．補(bǔ)鉀：快速性心律失常，輕者口服，靜脈點(diǎn)滴，忌用氯化鉀原液靜脈推注;并發(fā)傳導(dǎo)阻滯者，不能用鉀鹽；機(jī)制：細(xì)胞外鉀—與強(qiáng)心苷競爭心肌細(xì)胞膜上Na+-K+-ATP酶;

2．苯妥英鈉：抑制室性早搏及心動過速，而不抑制房室傳導(dǎo)；

機(jī)制：(1)與強(qiáng)心苷競爭Na+-K+-ATP酶,恢復(fù)該酶活性;(2)鈉通道阻斷作用；

3．利多卡因：嚴(yán)重室性心動過速，室顫;

4．緩慢性心律失常：(竇性心動過緩，房室傳導(dǎo)阻滯),M-受體阻斷劑--阿托品;

5．地高辛抗體Fab片段：每mg地高辛用80mgFab拮抗之,iv.87醫(yī)學(xué)ppt【中毒解救措施】36醫(yī)學(xué)ppt【中毒預(yù)防措施】

1.明確中毒癥狀，停藥指征;（心電圖監(jiān)測）

2.血藥濃度監(jiān)測:地高辛>3ng/ml,洋地黃毒甙>45ng/ml-停藥；

3．注意藥物相互作用：

.奎尼?。涸黾拥馗咝辽锢枚?減少其腎臟清除,及置換出組織中地高辛—合用時減少地高辛用量30-50%。

.排鉀利尿藥：低血鉀—加重毒性，注意補(bǔ)鉀；

.鈣拮抗劑：維拉帕米—抑制地高辛經(jīng)腎小管分泌—減量50%；

.擬腎上腺素藥：提高心肌自律性—對強(qiáng)心苷敏感性↑—毒性↑;.肝藥酶誘導(dǎo)劑：消膽胺類樹脂--吸附劑--血藥濃度↓。88醫(yī)學(xué)ppt【中毒預(yù)防措施】37醫(yī)學(xué)ppt第三節(jié)ACEI及AT1拮抗藥ACEI不僅能緩解心衰的癥狀，且能降低CHF的病死率和改善預(yù)后，并能逆轉(zhuǎn)左室肥厚，防止心室的重構(gòu)，現(xiàn)是治療CHF的主要藥物。一.常用藥物：卡托普利（Captopril)、依那普利（Enalapril)等。89醫(yī)學(xué)ppt2022/12/30第三節(jié)ACEI及AT1拮抗藥ACEI不僅能二.作用及機(jī)制：1．降低外周血管阻力降低心臟后負(fù)荷。抑制ACE活性AngI向AngII轉(zhuǎn)化減少緩激肽降解促進(jìn)NO(抗生長,抗細(xì)胞有絲分裂)、EDRF和PGI2的生成;降低血中兒茶酚胺、加壓素及ET1等血管收縮物質(zhì)的含量90醫(yī)學(xué)ppt2022/12/30二.作用及機(jī)制：39醫(yī)學(xué)ppt2022/12/282．減少醛固酮生成減輕鈉水潴留，降低心臟前負(fù)荷。3．抑制心肌及血管重構(gòu)。4．對血流動力學(xué)的影響。

降低全身血管阻力，增加心搏出量，降低左室充盈壓，降低室壁張力，改善心臟舒張功能，降低腎血管阻力，增加腎血流量5．降低交感神經(jīng)活性。AngⅡ作用于交感神經(jīng)突觸前膜AT1受體促進(jìn)NE釋放，并可促進(jìn)交感神經(jīng)節(jié)的傳遞功能。91醫(yī)學(xué)ppt2．減少醛固酮生成減輕鈉水潴留，降低心臟前負(fù)荷。40醫(yī)學(xué)p【逆轉(zhuǎn)重構(gòu)肥厚的機(jī)制】1、ACEIAngII細(xì)胞內(nèi)DNA,RNA含量蛋白質(zhì)合成促生長作用2、ACEIAngII原癌基因