流行病學(xué)調(diào)查表

附表1流行病學(xué)調(diào)查表一、病例的發(fā)現(xiàn)/報(bào)告情況.病例的首次發(fā)現(xiàn)單位（具體到科室）：聯(lián)系方式：（1）電話：（2）傳真：（3）E-mail:發(fā)現(xiàn)時(shí)間：口口口□年□□月□□日□□時(shí)□□分.首次報(bào)告單位：接至IJ報(bào)^單位：報(bào)告方式：口電話口傳真CE-mail□網(wǎng)絡(luò)直報(bào)口其它報(bào)告時(shí)間：口口口□年□□月□□日□□時(shí)□□分報(bào)告疾病名稱：.首次報(bào)告時(shí)，是否進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)：口是口否若進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，報(bào)告單位為：報(bào)告時(shí)間：口口口□年□□月□□日□□時(shí)□□分報(bào)告疾病名稱：二、病例一般情況.病例姓名：家長(zhǎng)姓名（若是兒童，請(qǐng)?zhí)顚懀?性別：口男□女.民族：.出生日期：口口口□年□□月口口噩生日期不詳，則實(shí)足年齡：口口歲或口口月）.身份證號(hào)碼：口口口口口口口口口口口口口或狗及囪伯證號(hào)碼）.戶籍：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）村（棟）組（單元）號(hào).現(xiàn)住址：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）村（棟）組（單元）號(hào).學(xué)習(xí)或工作單位：.聯(lián)系電話：（1）手機(jī)：⑵家庭電話：（3）其它聯(lián)系人電話：.職業(yè)：口幼托兒童口散居兒童口學(xué)生口教師口保育保姆口餐飲業(yè)口商業(yè)服務(wù)口工人口民工口農(nóng)民口牧民口漁船）民口干部職員口離退人員口家務(wù)口待業(yè)口醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員口其他三、病例的發(fā)病與就診經(jīng)過.發(fā)病日期：□口口□年□□月□□日.發(fā)病地點(diǎn)：口家中口單位口其他.前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診前，是否自行服藥：口是口谷口不知道若自行月硒，則月硒種類:.請(qǐng)?zhí)顚懸圆肪驮\情況：就數(shù)單位日期治疔天數(shù)診斷結(jié)果是否隔離入住院時(shí)間門診住院病歷號(hào)轉(zhuǎn)歸第1次

第2次第3次第4次第5次第6次四、病例的臨床表現(xiàn).首發(fā)癥狀（描述）：.流感樣表現(xiàn)：口發(fā)熱：體溫（范圍）C持續(xù)時(shí)間：口寒戰(zhàn)口咳嗽口咳痰口咽痛口頭痛口鼻塞口流涕口肌肉酸痛口美節(jié)酸痛口乏力口胸悶口氣促口呼吸困難口腹瀉口結(jié)膜炎.其它臨床表現(xiàn)（描述）：五、病例居住環(huán)境及暴露情況.病例居住地點(diǎn)（村莊/居民樓）周圍劃、境描述：.病例居住地點(diǎn)（村莊/居民樓）周圍3公里內(nèi)是否有:口活禽市場(chǎng)口農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)口飼養(yǎng)場(chǎng)口天然湖泊口人工湖口河流口小溪口濕地口沼澤口均無口其它.是否能見到候鳥或野禽：口經(jīng)常見到口偶然見到口從未見過口/、知道口其它.近期是否有死亡候鳥或野禽：口是口谷口不知道若有，常見地點(diǎn)：

4.2候鳥或野禽最近死亡時(shí)間：□□□□年□□月□□日5.病例居住地點(diǎn)（村莊/居民區(qū)）動(dòng)物飼喬或病夕匕情況：?jiǎn)⒖跓o口養(yǎng)殖場(chǎng)名稱動(dòng)物種類飼養(yǎng)數(shù)量病/死數(shù)量病/死時(shí)間處理力式處理時(shí)間參與處理人員數(shù)量6.家禽飼養(yǎng)戶人員情況：總戶數(shù)總?cè)丝跀?shù)常駐人口飼養(yǎng)家禽戶數(shù)飼養(yǎng)家禽戶人口數(shù)病死家高戶數(shù)病死家禽戶人口數(shù)異常表現(xiàn)人數(shù)（流感樣病例/發(fā)熱性疾病等）7.若居住地后養(yǎng)殖場(chǎng)，則：養(yǎng)殖場(chǎng)名稱飼養(yǎng)動(dòng)物種類及數(shù)量病/死動(dòng)物種類及數(shù)量8.農(nóng)業(yè)部門是否已經(jīng)證實(shí)死亡家禽死于H5N1型禽流感：口是口合口證實(shí)中口不知道農(nóng)業(yè)部門H5N1型禽流感病毒分肉或PCR情況：分離（PCR）陽性標(biāo)本類型采集地點(diǎn)采集時(shí)間分離時(shí)間分離單位

.當(dāng)?shù)丨h(huán)境是否已經(jīng)進(jìn)行徹底消毒:口是口否不知道若已經(jīng)徹底消毒，則時(shí)間為：口口口□年□□月□□日.有病死動(dòng)物后，當(dāng)?shù)睾鬅o流感樣/發(fā)熱/不明原因死亡病例等：口啟口龍口/、知道若有，則填寫以卜表病例姓名性別年齡臨爪表現(xiàn)發(fā)病/死亡時(shí)間啟龍接觸及時(shí)間備注八、炳例豕居壞蛻J目況.描述病例家庭位置（位置/附近水源等情況）:.病例家庭：口圍墻院落口半封閉院落口敞開式院落口其它.病人家居住房類型:口平房口獨(dú)立樓房口公寓口其它.房屋地板類型:口瓷磚口木地板口士地口其它.多長(zhǎng)時(shí)間打掃一次房間：.家中廚房菜板使用：口生肉/熟食加工分開口生肉/熟食混用若混用菜板，則加工完生肉類后：口每次均清洗口偶爾清洗1次口從不清洗.家庭成員的禽流感知識(shí)知曉情況：口明白口聽說過口從不知道口其它若明白，則知識(shí)來于：口電視口報(bào)紙口廣播口宣傳單口入戶宣傳口其它.家中禽類飼養(yǎng)情況：動(dòng)物種類飼養(yǎng)數(shù)量飼養(yǎng)時(shí)間活動(dòng)范圍動(dòng)物笑便口」見范圍口僅圈內(nèi)口院內(nèi)口臥室內(nèi)口廚房口廁所口院外口其它口圈內(nèi)口院內(nèi)口臥室口廚房口廁所口僅圈內(nèi)口院內(nèi)口臥室內(nèi)口廚房口廁所口院外口其它口圈內(nèi)口院內(nèi)口臥室口廚房口廁所口僅圈內(nèi)口院內(nèi)口臥室內(nèi)口廚房口廁所口院外口其它口圈內(nèi)口院內(nèi)口臥室口廚房口廁所

.家禽圈位置，描述與病例居住房間關(guān)系：口室外口廁所內(nèi)口廚房?jī)?nèi)口人居住房間口無人居住房間口單獨(dú)禽舍口其他.近期內(nèi)病例家中病死動(dòng)物情況：動(dòng)物種類飼養(yǎng)數(shù)量病夕匕數(shù)量發(fā)病/死亡時(shí)間死亡原因處理方式11.農(nóng)業(yè)部門是否證實(shí)病死動(dòng)物死于H5N1型禽流感：口是口否口不知道11.1環(huán)境/病夕匕寓畜米樣情況：采樣種類采樣時(shí)間采樣地點(diǎn)采樣份數(shù)檢測(cè)結(jié)果檢測(cè)單位12家庭環(huán)境是否進(jìn)行徹底消毒：口是口否口不知道12.1若已經(jīng)徹底消毒，則時(shí)間為：□□□□爾□月□□日13.病例家庭成員及與病死動(dòng)物接觸方式：序號(hào)姓名性別年齡發(fā)病與否接觸病夕匕動(dòng)物種類接觸病夕匕動(dòng)物方式1□飼養(yǎng)口打掃禽舍口宰殺口烹飪口食用口無2□飼養(yǎng)口打掃禽舍口宰殺口烹飪口食用口無3□飼養(yǎng)口打掃禽舍口宰殺口烹飪口食用口無4□飼養(yǎng)口打掃禽舍口宰殺口烹飪口食用口無5]□飼養(yǎng)口打掃禽舍口宰殺口烹飪口食用口無1「產(chǎn)皿小、工”。"介1七、病例生活習(xí)慣、既往健康史.飯前洗手：口每次均洗手口偶爾洗手口從不洗手口其它.是否抽煙：口是口否若抽煙，每天幾支：口1—4支占―9支口0—20支至0支以上.是否有慢性疾病，若有（醫(yī)生已經(jīng)診斷，可多選）口哮喘口慢性支氣管炎口其它慢性肺部疾病口冠心病□糖尿病口腎病口免疫缺陷口其它慢性疾?。?一年內(nèi)是否接種流感疫苗：口是口否如有，最后一次接種日期：□□/□□：□□日.是否曾注射免疫球蛋白：□是口否口記不清如有，最后一次接種日期：□□/□□：□□日八、病例發(fā)病前的暴露情況.病前2周內(nèi)是否接觸禽類及其它動(dòng)物：口是口否口不知道若接觸，則接觸動(dòng)物種類：□雞□鴨□鵝口野禽口其它1.2接觸方式：口飼養(yǎng)1.2接觸方式：口飼養(yǎng)口收集或賣雞蛋口清洗禽毛口處可掩埋禽類□偶爾洗一次口收集或賣雞蛋口清洗禽毛口處可掩埋禽類□偶爾洗一次口從不洗手口買賣活禽口宰殺禽類口食用接觸時(shí)間：接觸家禽后是否洗手：口每次均洗若未接觸過禽類及其它動(dòng)物，是否在病前2周內(nèi)到過:□飼養(yǎng)場(chǎng)口農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)□河湖/塘邊口濕地口公園口其它.病前2周內(nèi)是否接觸病死禽類：□是口否口不知道若接觸，則接觸種類：□雞□鴨□鵝口野禽□未接觸口不清楚□其它若接觸，則接觸方式：口宰殺、加工病死動(dòng)物口接觸病死禽排泄物□接觸病死禽分泌物口直接接觸病死禽口食用病死禽肉口其它接觸時(shí)間:若食用病死禽肉，則所食用時(shí)是否熟透：口是口否口不知道.病前2周內(nèi)，若參與宰殺、加工病死禽類，則主要方式：口捕捉或固定病死禽類口燙洗死禽□拔除禽毛口接觸死禽血液口清洗接觸死禽內(nèi)臟口刀切病死禽肉口清洗、處理禽肉接觸病死禽期間，手部傷口情況：口無傷口口未愈合舊傷口口處理過程造成傷口處理病死禽類時(shí)是否采取防護(hù)措施及其它預(yù)防措施：口帶手套口穿防護(hù)鞋口帶口罩口服用抗病毒藥物口無任何防護(hù)措施處理病死禽后是否洗手：口每次均洗口偶爾洗一次口從不洗手口其它4.發(fā)病前2周內(nèi)是否與其它發(fā)熱病人有所接觸：□是口否口不知道若接觸過，則填寫下表：

病例姓名發(fā)病時(shí)間臨床表現(xiàn)診斷最后接觸時(shí)間接觸方式及頻率接觸地點(diǎn)若在醫(yī)院接觸病人，則與病人接觸時(shí)是否戴口罩：口是口否若看望病人，看望病人后是否洗手：口是口否.發(fā)病前2周內(nèi)，是否到過禽流感病毒學(xué)實(shí)驗(yàn)室：口是口否若曾到過實(shí)驗(yàn)室，是否進(jìn)行防護(hù)：口是口否.病例旅行史（發(fā)病前2周內(nèi)）：旅行起始地旅行時(shí)間旅行目的地發(fā)病地點(diǎn)以外所到地區(qū)情況九、密切接觸者情況（具體見附件4中的表2）姓名性別與患日關(guān)系聯(lián)系電話十、實(shí)驗(yàn)室檢查.血常規(guī)：第.血常規(guī)：第1次檢查:□□月□□日WBC:第2次檢查:□□月□□日WBC:第3次檢查:□□月□□日WBC:.X線檢查：第1次檢查:□□月□□日結(jié)果:第2次檢查:□□月□□日結(jié)果:第3次檢查:□□月□□日結(jié)果:.CT檢查第1次檢查:□□月□□日結(jié)果:第2次檢查:□□月□□日結(jié)果:4.病原學(xué)和血清學(xué)檢查：X109/L;N%;L%檢測(cè)單位:X109/L;N%;L%檢測(cè)單位:X109/L;N%;L%檢測(cè)單位:檢測(cè)單位：檢測(cè)單位