流行病學調查表

附表1流行病學調查表一、病例的發(fā)現(xiàn)/報告情況.病例的首次發(fā)現(xiàn)單位（具體到科室）：聯(lián)系方式：（1）電話：（2）傳真：（3）E-mail:發(fā)現(xiàn)時間：口口口□年□□月□□日□□時□□分.首次報告單位：接至IJ報^單位：報告方式：口電話口傳真CE-mail□網絡直報口其它報告時間：口口口□年□□月□□日□□時□□分報告疾病名稱：.首次報告時，是否進行網絡直報：口是口否若進行網絡直報，報告單位為：報告時間：口口口□年□□月□□日□□時□□分報告疾病名稱：二、病例一般情況.病例姓名：家長姓名（若是兒童，請?zhí)顚懀?性別：口男□女.民族：.出生日期：口口口□年□□月口口噩生日期不詳，則實足年齡：口口歲或口口月）.身份證號碼：口口口口口口口口口口口口口或狗及囪伯證號碼）.戶籍：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）村（棟）組（單元）號.現(xiàn)住址：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）村（棟）組（單元）號.學習或工作單位：.聯(lián)系電話：（1）手機：⑵家庭電話：（3）其它聯(lián)系人電話：.職業(yè)：口幼托兒童口散居兒童口學生口教師口保育保姆口餐飲業(yè)口商業(yè)服務口工人口民工口農民口牧民口漁船）民口干部職員口離退人員口家務口待業(yè)口醫(yī)療機構工作人員口其他三、病例的發(fā)病與就診經過.發(fā)病日期：□口口□年□□月□□日.發(fā)病地點：口家中口單位口其他.前往醫(yī)療機構就診前，是否自行服藥：口是口谷口不知道若自行月硒，則月硒種類:.請?zhí)顚懸圆肪驮\情況：就數(shù)單位日期治疔天數(shù)診斷結果是否隔離入住院時間門診住院病歷號轉歸第1次

第2次第3次第4次第5次第6次四、病例的臨床表現(xiàn).首發(fā)癥狀（描述）：.流感樣表現(xiàn)：口發(fā)熱：體溫（范圍）C持續(xù)時間：口寒戰(zhàn)口咳嗽口咳痰口咽痛口頭痛口鼻塞口流涕口肌肉酸痛口美節(jié)酸痛口乏力口胸悶口氣促口呼吸困難口腹瀉口結膜炎.其它臨床表現(xiàn)（描述）：五、病例居住環(huán)境及暴露情況.病例居住地點（村莊/居民樓）周圍劃、境描述：.病例居住地點（村莊/居民樓）周圍3公里內是否有:口活禽市場口農貿市場口飼養(yǎng)場口天然湖泊口人工湖口河流口小溪口濕地口沼澤口均無口其它.是否能見到候鳥或野禽：口經常見到口偶然見到口從未見過口/、知道口其它.近期是否有死亡候鳥或野禽：口是口谷口不知道若有，常見地點：

4.2候鳥或野禽最近死亡時間：□□□□年□□月□□日5.病例居住地點（村莊/居民區(qū)）動物飼喬或病夕匕情況：啟口無口養(yǎng)殖場名稱動物種類飼養(yǎng)數(shù)量病/死數(shù)量病/死時間處理力式處理時間參與處理人員數(shù)量6.家禽飼養(yǎng)戶人員情況：總戶數(shù)總人口數(shù)常駐人口飼養(yǎng)家禽戶數(shù)飼養(yǎng)家禽戶人口數(shù)病死家高戶數(shù)病死家禽戶人口數(shù)異常表現(xiàn)人數(shù)（流感樣病例/發(fā)熱性疾病等）7.若居住地后養(yǎng)殖場，則：養(yǎng)殖場名稱飼養(yǎng)動物種類及數(shù)量病/死動物種類及數(shù)量8.農業(yè)部門是否已經證實死亡家禽死于H5N1型禽流感：口是口合口證實中口不知道農業(yè)部門H5N1型禽流感病毒分肉或PCR情況：分離（PCR）陽性標本類型采集地點采集時間分離時間分離單位

.當?shù)丨h(huán)境是否已經進行徹底消毒:口是口否不知道若已經徹底消毒，則時間為：口口口□年□□月□□日.有病死動物后，當?shù)睾鬅o流感樣/發(fā)熱/不明原因死亡病例等：口啟口龍口/、知道若有，則填寫以卜表病例姓名性別年齡臨爪表現(xiàn)發(fā)病/死亡時間啟龍接觸及時間備注八、炳例豕居壞蛻J目況.描述病例家庭位置（位置/附近水源等情況）:.病例家庭：口圍墻院落口半封閉院落口敞開式院落口其它.病人家居住房類型:口平房口獨立樓房口公寓口其它.房屋地板類型:口瓷磚口木地板口士地口其它.多長時間打掃一次房間：.家中廚房菜板使用：口生肉/熟食加工分開口生肉/熟食混用若混用菜板，則加工完生肉類后：口每次均清洗口偶爾清洗1次口從不清洗.家庭成員的禽流感知識知曉情況：口明白口聽說過口從不知道口其它若明白，則知識來于：口電視口報紙口廣播口宣傳單口入戶宣傳口其它.家中禽類飼養(yǎng)情況：動物種類飼養(yǎng)數(shù)量飼養(yǎng)時間活動范圍動物笑便口」見范圍口僅圈內口院內口臥室內口廚房口廁所口院外口其它口圈內口院內口臥室口廚房口廁所口僅圈內口院內口臥室內口廚房口廁所口院外口其它口圈內口院內口臥室口廚房口廁所口僅圈內口院內口臥室內口廚房口廁所口院外口其它口圈內口院內口臥室口廚房口廁所

.家禽圈位置，描述與病例居住房間關系：口室外口廁所內口廚房內口人居住房間口無人居住房間口單獨禽舍口其他.近期內病例家中病死動物情況：動物種類飼養(yǎng)數(shù)量病夕匕數(shù)量發(fā)病/死亡時間死亡原因處理方式11.農業(yè)部門是否證實病死動物死于H5N1型禽流感：口是口否口不知道11.1環(huán)境/病夕匕寓畜米樣情況：采樣種類采樣時間采樣地點采樣份數(shù)檢測結果檢測單位12家庭環(huán)境是否進行徹底消毒：口是口否口不知道12.1若已經徹底消毒，則時間為：□□□□爾□月□□日13.病例家庭成員及與病死動物接觸方式：序號姓名性別年齡發(fā)病與否接觸病夕匕動物種類接觸病夕匕動物方式1□飼養(yǎng)口打掃禽舍口宰殺口烹飪口食用口無2□飼養(yǎng)口打掃禽舍口宰殺口烹飪口食用口無3□飼養(yǎng)口打掃禽舍口宰殺口烹飪口食用口無4□飼養(yǎng)口打掃禽舍口宰殺口烹飪口食用口無5]□飼養(yǎng)口打掃禽舍口宰殺口烹飪口食用口無1「產皿小、工”。"介1七、病例生活習慣、既往健康史.飯前洗手：口每次均洗手口偶爾洗手口從不洗手口其它.是否抽煙：口是口否若抽煙，每天幾支：口1—4支占―9支口0—20支至0支以上.是否有慢性疾病，若有（醫(yī)生已經診斷，可多選）口哮喘口慢性支氣管炎口其它慢性肺部疾病口冠心病□糖尿病口腎病口免疫缺陷口其它慢性疾?。?一年內是否接種流感疫苗：口是口否如有，最后一次接種日期：□□/□□：□□日.是否曾注射免疫球蛋白：□是口否口記不清如有，最后一次接種日期：□□/□□：□□日八、病例發(fā)病前的暴露情況.病前2周內是否接觸禽類及其它動物：口是口否口不知道若接觸，則接觸動物種類：□雞□鴨□鵝口野禽口其它1.2接觸方式：口飼養(yǎng)1.2接觸方式：口飼養(yǎng)口收集或賣雞蛋口清洗禽毛口處可掩埋禽類□偶爾洗一次口收集或賣雞蛋口清洗禽毛口處可掩埋禽類□偶爾洗一次口從不洗手口買賣活禽口宰殺禽類口食用接觸時間：接觸家禽后是否洗手：口每次均洗若未接觸過禽類及其它動物，是否在病前2周內到過:□飼養(yǎng)場口農貿市場□河湖/塘邊口濕地口公園口其它.病前2周內是否接觸病死禽類：□是口否口不知道若接觸，則接觸種類：□雞□鴨□鵝口野禽□未接觸口不清楚□其它若接觸，則接觸方式：口宰殺、加工病死動物口接觸病死禽排泄物□接觸病死禽分泌物口直接接觸病死禽口食用病死禽肉口其它接觸時間:若食用病死禽肉，則所食用時是否熟透：口是口否口不知道.病前2周內，若參與宰殺、加工病死禽類，則主要方式：口捕捉或固定病死禽類口燙洗死禽□拔除禽毛口接觸死禽血液口清洗接觸死禽內臟口刀切病死禽肉口清洗、處理禽肉接觸病死禽期間，手部傷口情況：口無傷口口未愈合舊傷口口處理過程造成傷口處理病死禽類時是否采取防護措施及其它預防措施：口帶手套口穿防護鞋口帶口罩口服用抗病毒藥物口無任何防護措施處理病死禽后是否洗手：口每次均洗口偶爾洗一次口從不洗手口其它4.發(fā)病前2周內是否與其它發(fā)熱病人有所接觸：□是口否口不知道若接觸過，則填寫下表：

病例姓名發(fā)病時間臨床表現(xiàn)診斷最后接觸時間接觸方式及頻率接觸地點若在醫(yī)院接觸病人，則與病人接觸時是否戴口罩：口是口否若看望病人，看望病人后是否洗手：口是口否.發(fā)病前2周內，是否到過禽流感病毒學實驗室：口是口否若曾到過實驗室，是否進行防護：口是口否.病例旅行史（發(fā)病前2周內）：旅行起始地旅行時間旅行目的地發(fā)病地點以外所到地區(qū)情況九、密切接觸者情況（具體見附件4中的表2）姓名性別與患日關系聯(lián)系電話十、實驗室檢查.血常規(guī)：第.血常規(guī)：第1次檢查:□□月□□日WBC:第2次檢查:□□月□□日WBC:第3次檢查:□□月□□日WBC:.X線檢查：第1次檢查:□□月□□日結果:第2次檢查:□□月□□日結果:第3次檢查:□□月□□日結果:.CT檢查第1次檢查:□□月□□日結果:第2次檢查:□□月□□日結果:4.病原學和血清學檢查：X109/L;N%;L%檢測單位:X109/L;N%;L%檢測單位:X109/L;N%;L%檢測單位:檢測單位：檢測單位