《中國甲狀腺疾病防治指南》第二部分解讀

甲狀腺疾病是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的疾病之一，嚴(yán)重影響大眾健康，消耗醫(yī)療資源，需要政府部門與醫(yī)學(xué)界給予共同的關(guān)注。隨著現(xiàn)代醫(yī)療模式向標(biāo)準(zhǔn)化同質(zhì)服務(wù)的轉(zhuǎn)化，實(shí)施甲狀腺疾病的規(guī)范化診治是國際臨床內(nèi)分泌學(xué)界的普遍趨勢，也是我國臨床內(nèi)分泌代謝病學(xué)界長久的期望。診療指南的制定與推廣，對于規(guī)范和提高我國甲狀腺疾病的臨床診治水平，保障國人甲狀腺健康具有重要意義。

自2005年10月開始，中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會組織了全國17位內(nèi)分泌代謝科專家以及2位核醫(yī)學(xué)專業(yè)的教授，經(jīng)過編委會全體成員的多次學(xué)術(shù)研討與認(rèn)真修改，于2007年4月發(fā)布了《中國甲狀腺疾病指南》（以下簡稱指南）的第一部分，重點(diǎn)涉及到甲狀腺疾病實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查、甲狀腺功能亢進(jìn)癥與甲狀腺功能減退癥三個內(nèi)容。2008年4月，指南的第二部分得以完成，并出版發(fā)行，這一部分包括碘缺乏病、甲狀腺炎和甲狀腺結(jié)節(jié)三個方面。

《指南》遵循實(shí)用性、公認(rèn)性、先進(jìn)性與實(shí)效性的原則，吸收歐美國家近年來出版的甲狀腺疾病指南、權(quán)威教科書、循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的精華，結(jié)合我國甲狀腺領(lǐng)域的研究進(jìn)展，既適應(yīng)臨床工作的需求，又反映了本領(lǐng)域的最新進(jìn)展和客觀評價，對指導(dǎo)廣大內(nèi)分泌代謝科醫(yī)生以及內(nèi)科醫(yī)生的規(guī)范化臨床實(shí)踐具有重要意義。本文重點(diǎn)解讀《指南》的第二部分。

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《指南》明確了碘營養(yǎng)狀態(tài)的判斷方法以及適碘飲食的必要性

碘是人體必需的微量元素，為甲狀腺合成甲狀腺激素的主要原料之一。甲狀腺為合成生理需要的甲狀腺激素對碘的基礎(chǔ)需要量是60μg/天。要消除碘缺乏病的全部癥狀,每天需要補(bǔ)充碘100μg。因此,世界衛(wèi)生組織（WHO）、聯(lián)合國兒童基金會(UNICEF)和國際防治碘缺乏病委員會（ICCIDD）提出了人類碘攝入量的推薦供給量標(biāo)準(zhǔn)，即6歲以下兒童每日90μg，6－12歲者，每日120μg，12歲上以及成人，每日150μg，妊娠哺乳期婦女，需要量則增加到200μg/日。

判斷碘營養(yǎng)狀態(tài)有四個指標(biāo)，即尿碘中位數(shù)（MUI）、甲狀腺腫患病率、血清甲狀腺球蛋白（Tg）水平和新生兒全血TSH＞5mU/L的比例。鑒于尿碘的排泄與碘攝入量密切相關(guān)，故UMI是反映碘攝入量的最佳指標(biāo)。對于新生兒，尤其是高危新生兒，建議性全血TSH測定，采自足跟血，使用紙片測定法。

碘元素是人體不可缺少的營養(yǎng)物質(zhì)，碘超量與不足都會導(dǎo)致一系列疾病，由于缺碘而造成的障礙統(tǒng)稱為碘缺乏病（IDD）。因此，適碘飲食具有十分重要的意義。人體碘含量是否適宜，觀察指標(biāo)之一就是MUI，一般而言，MUI在100－199μg/L之間屬于碘適宜狀態(tài)（碘足量），小于99μg/L為為碘不足，低于20μg/L系重度碘缺乏。假如MUI大于300μg/L，則屬于碘過量，容易引起碘甲亢（IIH）以及自身免疫性甲狀腺疾?。ˋITD），MUI在200－299μg/L之間為碘超足量，會導(dǎo)致碘甲亢患病率的增高。

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《指南》重申了碘缺乏病的流行特征與防治措施

IDD是一種嚴(yán)重危害人類健康的疾病。盡管許多國家都實(shí)施了全民加碘鹽的政策，但I(xiàn)DD的流行現(xiàn)狀仍然讓人擔(dān)憂。1960年WHO首先提出地方性甲狀腺腫是全球性疾病，1990年，ICCIDD報告，全世界有15.72億人口（占世界人口28.9%）生活在碘缺乏地區(qū)，6.55億人口患甲狀腺腫，克汀病人群達(dá)1120萬，4300萬有不同程度的智力障礙。我國的情況更不容樂觀，1970-1980年我國碘缺乏病的全國性的普查結(jié)果表明，全國29個省、市、自治區(qū)存在碘缺乏病、病區(qū)人口4.25億，全國1762個縣有碘缺乏病,累計查出地方性甲狀腺腫3500萬，克汀病25萬。

IDD患者各年齡組都可以表現(xiàn)為甲狀腺腫、甲減（包括亞臨床甲減）、腦功能損傷和對核輻射的易感性增加；成年人表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、碘甲亢；兒童則表現(xiàn)為智力和身體發(fā)育遲緩、新生兒甲減；發(fā)生在女性妊娠10-20周，可以導(dǎo)致胎兒流產(chǎn)、滯產(chǎn)、圍產(chǎn)期和新生兒死亡率增加和胎兒先天畸形。嚴(yán)重者發(fā)生神經(jīng)性克汀病。

因此，采取有效的防治措施，對增進(jìn)國民健康，提高民族素質(zhì)至關(guān)重要。在碘缺乏地區(qū)補(bǔ)充碘劑是預(yù)防和治療本病的主要措施。我國自1996年起立法實(shí)行全民食鹽加碘，此舉措發(fā)揮了舉足輕重的作用，使得IDD的患病率大幅度下降。一般而言，IDD者的彌漫性甲狀腺腫經(jīng)持續(xù)補(bǔ)碘后6～12個月，甲狀腺腫可回縮至正常，少數(shù)需數(shù)年時間，但結(jié)節(jié)一般不會因補(bǔ)碘而消失。對甲狀腺腫大明顯者可以加用左甲狀腺素（L-T4）治療。對于甲狀腺腫明顯、有壓迫癥狀者則可能需要手術(shù)治療。

當(dāng)然，防治碘缺乏病要注意碘過量的傾向?！吨改稀芬昧藝H權(quán)威的碘營養(yǎng)評價體系，對碘足量、碘超足量、與碘過量都給予了統(tǒng)一的定義。

妊娠期的甲減和亞臨床甲減都可以導(dǎo)致胎兒神經(jīng)發(fā)育遲緩。引起甲減和亞臨床甲減的原因之一是碘缺乏。妊娠期由于母體尿碘排泄增加以及胎兒對碘原料需求的增加，使得孕婦對碘的需求量增大。所以，孕期的碘攝入量務(wù)必要保證在每天200微克。對于缺乏特異癥狀的輕度碘缺乏地區(qū)的孕婦，應(yīng)高度重視妊娠期補(bǔ)碘問題。

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《指南》強(qiáng)調(diào)了亞急性與慢性甲狀腺炎的規(guī)范性診療程序與方法

甲狀腺炎是一類累及甲狀腺的異質(zhì)性疾病，按發(fā)病緩急可分為急性、亞急性及慢性甲狀腺炎，臨床上以后兩者更多見。

亞急性甲狀腺炎（亞甲炎）起病較急，病前1－3周可有病毒感染病史，患者往往有發(fā)熱、疲乏等全身癥狀，甲狀腺腫痛是其特征之一?！吨改稀窂?qiáng)調(diào)指出，血沉明顯增快，加之血清甲狀腺激素濃度升高與甲狀腺攝碘率降低的雙向分離現(xiàn)象，是亞甲炎確診的重要依據(jù)。

亞甲炎的治療存在諸多誤區(qū)，在糖皮質(zhì)激素用量與療程方面更是如此?！吨改稀访鞔_規(guī)定，糖皮質(zhì)激素適用于疼痛劇烈、體溫持續(xù)顯著升高、水楊酸或其他非甾體抗炎藥物治療無效者。藥物宜首先選擇潑尼松，劑量為20～40mg/日，維持1～2周,根據(jù)癥狀、體征及血沉的變化緩慢減少劑量，總療程6～8周以上。應(yīng)避免過快減量或過早停藥。假如患者出現(xiàn)明顯的甲狀腺功能亢進(jìn)的表現(xiàn)，可以使用β-受體阻滯劑。但由于本病并無甲狀腺激素過量生成，故不使用抗甲狀腺藥物治療。甲狀腺激素用于甲狀腺功能減低明顯、持續(xù)時間久者；但由于TSH降低不利于甲狀腺細(xì)胞恢復(fù)，故宜短期、小量使用；只有永久性甲狀腺功能減退，方考慮長期替代治療。

慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎是最常見的甲狀腺無菌性炎癥性疾病，起病隱匿，進(jìn)展緩慢，早期的臨床表現(xiàn)常不典型?；颊叨嘁约谞钕倌[大而就診，大部分患者甲狀腺功能處于正常狀態(tài)，只有20％左右的患者發(fā)展為甲減。因此，本病的合理診治具有十分重要的臨床價值。

《指南》提出，凡是彌漫性甲狀腺腫大，質(zhì)地較韌，特別是伴峽部錐體葉腫大者，不論甲狀腺功能有否改變，都應(yīng)懷疑慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎。如血清抗甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）和/或甲狀腺過氧化酶抗體（TPOAb）陽性，診斷即可成立。必要時，需要考慮甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC），后者有確診價值。如果伴臨床甲減或亞臨床甲減，則有利于診斷的確立。

《指南》把臨床隨訪觀察列為慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的一個基本治療措施。一般每半年到一年隨訪一次，主要檢查甲狀腺功能，必要時可行甲狀腺超聲檢查。對于淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎者，應(yīng)建議低碘飲食，伴有甲減和亞臨床甲減的患者需采用L-T4替代療法。如果患者只有甲狀腺腫大，甲狀腺功能正常，則不主張使用甲狀腺激素。但是，假如甲狀腺腫大顯著，尤其是年輕患者，可考慮適當(dāng)使用L-T4治療。對于TPOAb陽性的孕婦，必須檢查甲狀腺功能。確認(rèn)甲狀腺功能正常后才可以懷孕；對于妊娠前TPOAb陽性伴臨床甲減或者亞臨床甲減的婦女，必須糾正甲狀腺功能至正常才能懷孕；對于TPOAb陽性，甲狀腺功能正常的孕婦，妊娠期間需定期復(fù)查甲狀腺功能，一旦發(fā)生甲減或低T4血癥，應(yīng)當(dāng)立即給予L-T4治療。

產(chǎn)后甲狀腺炎（PPT）是自身免疫性甲狀腺炎的一個亞型。臨床上可以表現(xiàn)為甲亢甲減雙相型、甲亢單相型和甲減單相型。而甲亢甲減雙相型是PPT典型的臨床過程。

《指南》指出，PPT的診斷需要依靠如下三個方面：（1）產(chǎn)后一年之內(nèi)發(fā)生甲狀腺功能異常，可以表現(xiàn)為甲亢甲減雙相型、甲亢單相型和甲減單相型三種形式；（2）產(chǎn)前無甲狀腺功能異常病史；（3）排除產(chǎn)后Graves病。

由于多數(shù)PPT病例呈自限性過程，故甲亢期不需要服用抗甲狀腺藥物。甲減期血清TSH＜10mIU/L時不需要甲狀腺激素的替代治療，TSH可以自行恢復(fù)。曾患PPT的婦女在產(chǎn)后5～10年內(nèi)發(fā)生永久性甲減的危險性明顯增加，建議每年監(jiān)測TSH。值得注意的是，目前尚無足夠證據(jù)提示在全部產(chǎn)后婦女中篩查PPT。但對已知TPOAb陽性的婦女，產(chǎn)后3～6個月需要監(jiān)測血清甲狀腺激素和TSH。

4《指南》關(guān)注了甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別診斷與合理治療的最新進(jìn)展

在所有的甲狀腺疾病中，甲狀腺結(jié)節(jié)最為常見。觸診發(fā)現(xiàn)一般人群甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率為3%～7%；而高清晰超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率達(dá)20%～70%。江蘇20歲以上人群中，甲狀腺超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率達(dá)15%～20％。

甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)具有多樣性，可以是增生性病變、囊腫、炎癥，也可以是腫瘤。但甲狀腺結(jié)節(jié)大多為良性，惡性結(jié)節(jié)僅占5%左右。

《指南》參考了國外權(quán)威機(jī)構(gòu)最新發(fā)布的有關(guān)甲狀腺結(jié)節(jié)評估與治療方案，強(qiáng)調(diào)了結(jié)節(jié)的規(guī)范性處理程序。在確定頸部包塊位于甲狀腺內(nèi)之后，需要評估甲狀腺功能，最后，再確認(rèn)甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。

由于良性與惡性甲狀腺結(jié)節(jié)并沒有特征性的臨床表現(xiàn)，所以，在鑒別診斷上需要綜合考慮多種指標(biāo)。提示甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的臨床證據(jù)包括：（1）有頸部放射線檢查治療史；（2）有甲狀腺髓樣癌或MEN2家族史；（3）年齡小于20歲或大于70歲；（4）男性；（5）結(jié)節(jié)增長迅速，且直徑超過2cm。；（6）伴持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)音困難、吞咽困難和呼吸困難；（7）結(jié)節(jié)質(zhì)地硬、形狀不規(guī)則、固定；（9）伴頸部淋巴結(jié)腫大。

輔助檢查在鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性方面具有重要的參考價值，F(xiàn)NAC尤其如此，它是鑒別結(jié)節(jié)良、惡性最可靠、最有價值的診斷方法，其敏感性達(dá)83%，特異性達(dá)92％，準(zhǔn)確性達(dá)95%。所以，《指南》規(guī)定，凡是懷疑結(jié)節(jié)惡性變者均應(yīng)進(jìn)行FNAC。甲狀腺核素掃描在甲狀腺癌診斷中的意義值得重視，一般而言，“熱結(jié)節(jié)”中99%為良性的，惡性者極為罕見?！袄浣Y(jié)節(jié)”中惡性率也只有5％～8％。因此，如果甲狀腺核素顯像為熱結(jié)節(jié)者，幾乎可判斷為良性。而通過“冷結(jié)節(jié)”來判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性幾乎沒有多大臨床價值。同樣，甲狀腺球蛋白也不能作為判斷結(jié)節(jié)是否良惡性的有效指標(biāo)。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，超聲技術(shù)在甲狀腺疾病診斷中的價值變得日益明顯?！吨改稀诽岢?，甲狀腺超聲結(jié)節(jié)惡性病變的特征有：（1）微小鈣化；（2）結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則；（3）結(jié)節(jié)內(nèi)血流紊亂；三者提示惡性病變的特異性高，均達(dá)80%以上，但敏感性較低，29%～77.5%不等。因此，單獨(dú)一項特征不足以診斷惡性病變。但是，如果同時存在兩種以上特征時，或低回聲結(jié)節(jié)中合并上述一項特征者，診斷惡性病變的敏感性就提高到87%～93%。低回聲結(jié)節(jié)侵犯到甲狀腺包膜外或甲狀腺周圍的肌肉中或頸部淋巴結(jié)腫大，伴淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)消失、囊性變，或淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)微小鈣化，血流信號紊亂時提示結(jié)節(jié)為惡性。值得注意的是，結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)的大小無關(guān)；與結(jié)節(jié)是否可觸及無關(guān)；與結(jié)節(jié)單發(fā)或多發(fā)無關(guān)；與結(jié)節(jié)是否合并囊性變無關(guān)。

對于甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的處理，《指南》遵循國際原則，以手術(shù)為首選。對于良性病變，絕大多數(shù)患者不需要治療，以隨訪為主要手段，需每6～12個月復(fù)查一次，重點(diǎn)檢查甲狀腺超聲與甲狀腺激素譜。如果結(jié)節(jié)大于1cm～1.5cm，需要考慮FNAC，以排出惡性病變。

少數(shù)良性甲狀腺結(jié)節(jié)的