病例對照研究課件

病例對照研究

（case-controlstudy）

一、

基本原理以確診患有某特定疾病的病人作為病例，以不患該病但具有可比性的個體作為對照，通過詢問，實驗室檢查或復(fù)查病史，搜集既往各種可能的危險因素的暴露史，測量并比較病例組與對照組中各因素的暴露比例，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗，若兩組差別有意義，則可認為因素與疾病之間存在者統(tǒng)計學(xué)上的關(guān)聯(lián)。

病例對照研究

（case-controlstudy）一、1病例對照研究

（case-controlstudy）在評估了各種偏倚對研究結(jié)果的影響之后，再借助病因推斷技術(shù)，推斷出某個或某些暴露因素是疾病的危險因素，而達到探索和檢驗疾病病因假說的目的。病例對照研究

（case-controlstudy）2回顧暴露(a)病例未暴露(c)a+c

暴露(b)對照b+d未暴露(d)

病例對照研究基本原理示意圖

3病例對照研究---------------------------------------------------暴露史病例對照合計或特征---------------------------------------------------有aba+b無cdc+d合計a+cb+da+b+c+d＝n------------------------------------------------------

比較：a/(a+c)b/(b+d)病例對照研究4病例對照研究實例1為了檢驗短肢畸形與母親孕期服用反應(yīng)停有無聯(lián)系，調(diào)查50個短肢畸形患兒的母親，同時以90個正常出生兒的母親為對照，調(diào)查她們孕期反應(yīng)停服用情況，結(jié)果:病例對照研究實例15病例對照研究實例1反應(yīng)停與短肢畸形的病例對照研究-------------------------------------------------------服用反應(yīng)停病例組母親對照組母親-------------------------------------------------------有12（a）2（b）無38（c）88（d）50（a+c）90（b+d）---------------------------------------------------------病例對照研究實例1反應(yīng)停與短肢畸形的病例對照研究6病例對照研究實例1病例組的暴露比例a/(a+c)＝12/50對照組的暴露比例b/(b+d)＝2/90統(tǒng)計學(xué)檢驗：a、b、c、d分布不隨機p<0.01；a/(a+c)顯著地大于b/(b+d),可以認為母親孕期服用反應(yīng)停與出生兒發(fā)生短肢畸形有關(guān)系。病例對照研究實例1病例組的暴露比例a/(a+c)＝12/57病例對照研究二.特點1.屬于觀察研究方法2.設(shè)立對照3.觀察方向由“果”及“因”4.難以證實暴露與疾病的因果關(guān)系病例對照研究二.特點8病例對照研究三．用途1．廣泛探索與疾病有關(guān)的因素(篩選因素)2．檢驗病因假設(shè)(檢驗一種或多種病因)

病例對照研究三．用途9病例對照研究2.病例與對照匹配?匹配指的是對照的選擇，使其針對一個或多個潛在的混雜因素與指示研究對象相同或接近，病例對照研究中的指示研究對象是病人；?

匹配最主要的作用是有助于提高分析效率；?

匹配有助于在分析階段控制混雜因素；1)

成組匹配（categorymatching）或頻數(shù)匹配(frequencymatching)2)個體匹配(individualmatching)病例對照研究2.病例與對照匹配10成組匹配（categorymatching）成組匹配就是應(yīng)當(dāng)知道或估計出匹配變量在每一層的病例數(shù)，然后從備選對照中選擇對照，直到達到每層所需要的數(shù)目。重要的是在病例與對照之間匹配變量的比例相同，不一定要求絕對數(shù)相等。例如，病例組男女比例相同，對照組則也一樣。成組匹配（categorymatching）成組匹配就是應(yīng)11個體匹配(individualmatching)病例組與對照組以個體為單位進行匹配。（個體數(shù)量一一對應(yīng)的匹配）匹配類型：1：1－－配對1：21：31：R匹配1：4個體匹配(individualmatching)病例組與對12個體匹配(individualmatching)個體匹配的定量指標(biāo)，一般是有一定范圍。在規(guī)定范圍內(nèi)，匹配成功。例如，年齡，按照5歲一組匹配，病例組的病例在35～歲組，則對照組的對照也在這個年齡范圍內(nèi)，匹配成功。范圍規(guī)定的大小，依照可行性原則而定；范圍越小，可比性越好個體匹配(individualmatching)個體匹配的13病例對照研究四．病例對照研究的設(shè)計類型1病例與對照不匹配適用于：廣泛探索因素對外部干擾因素(混雜因素)不清楚有足夠多的病例(足以用分析方法控制混雜)

病例對照研究四．病例對照研究的設(shè)計類型14匹配的目的提高研究效率控制混在因素提高了檢驗假設(shè)的統(tǒng)計學(xué)功效，增加了比值比的精度（可信區(qū)間）匹配的因素（特征或變量），必須是已知的混雜因子！或者有充分理由懷疑為混在因子。否則不應(yīng)匹配！匹配的目的提高研究效率15匹配缺點1.匹配過頭(over-matching)：把不必要的項目列入匹配，企圖使病例與對照盡量一致，就可能徒然丟失信息，增加工作難度，結(jié)果反而降低了研究效率。這種情況稱為匹配過頭(over-matching)，應(yīng)注意避免。2.增加了選擇對照的難度3.匹配的因子不能分析其與病例的關(guān)系匹配缺點1.匹配過頭(over-matching)：把不必16匹配過頭(over-matching)的原因研究因素與疾病因果鏈上的中間變量不應(yīng)匹配；例如：吸煙對血脂有影響，血脂與心血管病有病因關(guān)聯(lián)，研究吸煙與心血管疾病的病例對照研究中，如果按照血脂進行對病例與對照進行匹配，則吸煙與心血管疾病的關(guān)聯(lián)消失只于可疑病因有關(guān)而與疾病無關(guān)的因素不應(yīng)匹配匹配過頭(over-matching)的原因研究因素與疾病因17衍生的研究類型1.巢式病例對照（nestedcase-controlstudy）1973年美國流行病學(xué)家Mantal提出。在隊列研究中，應(yīng)用病例對照研究的設(shè)計思路進行研究分析。衍生的研究類型1.巢式病例對照（nestedcase-co18衍生的研究類型2.病例隊列研究（case-cohortstudy）1986年提出。以全部隊列研究在研究結(jié)束時所獲得的病例為病例，在隊列開始的時候按照一定比例，在其中隨機抽樣選擇一個有代表性的樣本為對照，進行比較。衍生的研究類型2.病例隊列研究（case-cohortst19衍生的研究類型3.病例交叉研究（case-crossoverdesign）1981年美國學(xué)者提出。研究對象同一個個體。衍生的研究類型3.病例交叉研究（case-crossover20衍生的研究類型4.單純病例研究（caseonlystudy）1994年提出。研究對象同一個個體。利用分子生物學(xué)技術(shù)，研究基因類型與環(huán)境的關(guān)聯(lián)。衍生的研究類型4.單純病例研究（caseonlystud21衍生的研究類型5.病例時間對照研究（case－time-controldesign）1995年提出。藥物流行病學(xué)中應(yīng)用。衍生的研究類型5.病例時間對照研究（case－time-co22五．病例對照研究的實施基本步驟：明確研究目的研究的設(shè)計

選擇對象，確定調(diào)查的內(nèi)容調(diào)查表，調(diào)查方法

隨訪對象，填寫調(diào)查表資料進行統(tǒng)計分析作討論結(jié)果總結(jié)報告五．病例對照研究的實施23(一)研究對象的選擇基本原則:病例能夠代表總體人群中該病的病人;對照能夠代表產(chǎn)生該病例的人群總體。1.病例的選擇(1)病例內(nèi)外部特征的限定：

診斷標(biāo)準(zhǔn)明確;

病例必須是患同一種疾病的病人（患病部位、病理學(xué)類型等）;(一)研究對象的選擇基本原則:24(一)研究對象的選擇1.病例的選擇(1)病例內(nèi)外部特征的限定：

病例中若混入非病人或不同型別的病人將影響結(jié)果的真實性；(2)病例的外部特征的限定如年齡、性別、種族、職業(yè)等，選擇時也要求有一個明確的限定，其目的是控制非研究因素以增強兩組的可比性。(一)研究對象的選擇1.病例的選擇25(3)病例類型三類病例可供選擇：現(xiàn)患病例新發(fā)病例死亡病例現(xiàn)患病例：優(yōu)點－可得到的例數(shù)較多，搜集資料較容易缺點－現(xiàn)患病例-新病例偏倚，回憶bias等

(3)病例類型三類病例可供選擇：現(xiàn)患病例26現(xiàn)患病例-新病例偏倚(prevalence-incidencebias,Neymanbias）

由于現(xiàn)患病例的選擇性存活、患病后改變了患病前的暴露等因素的影響，歪曲了結(jié)果真實性。

現(xiàn)患病例-新病例偏倚(prevalence-incidenc27(3)病例類型新發(fā)病例:優(yōu)點－代表性好，回憶bias小，信息較為準(zhǔn)確可靠；缺點－短期內(nèi)不易收集到足夠的例數(shù)；死亡病例：特殊情況應(yīng)用；(3)病例類型新發(fā)病例:28(4)病例的來源

1)醫(yī)院(basedhospital)來源于某一或若干所醫(yī)院及門診部在一定時期內(nèi)診斷的全部病例或隨機樣本。

優(yōu)點:診斷較正確，容易得到，被調(diào)查者配合好，得到的信息較可靠；

缺點：選擇bias較大。(4)病例的來源1)醫(yī)院(basedhospital)29(4)病例的來源2)社區(qū)(basedcommunity)來源于某一特定時間和地區(qū)，通過普查、疾病統(tǒng)計或醫(yī)院匯總得到病例，然后選擇所有的病例或其中的一個隨機樣本。

優(yōu)點：病例代表性強,選擇偏倚?。?/p>

缺點：實施比較困難。

(4)病例的來源2)社區(qū)(basedcommunity)302．對照的選擇

(1)原則：能代表產(chǎn)生病例的一般人群；與病例相同的診斷程序和標(biāo)準(zhǔn)以確定不患所研究的疾?。粚φ张c病例具有良好的可比性；2．對照的選擇(1)原則：312．對照的選擇(2)

對照的類型：

不匹配

匹配――頻數(shù)匹配、個體匹配(1:1,1:M)匹配因素：已知的混雜因素，不宜選過多匹配過頭(overmatching)：?

損害統(tǒng)計效率的配比，對僅與暴露有關(guān)而與疾病無關(guān)的變量的配比;?

損害真實性的配比，如將暴露與疾病之間一個中間變量（媒介物）配比;損害費用效益的配比;

2．對照的選擇(2)

對照的類型：322．對照的選擇(3)對照的來源:一般對照的來源應(yīng)與病例的來源相同。

1)是從某地區(qū)的全人口中選擇。當(dāng)病例為該地區(qū)的全部或大部分病例時，可從當(dāng)?shù)匚椿荚摬〉娜酥羞x對照。優(yōu)點：研究結(jié)論推及總體的可靠性好；缺點：選擇和調(diào)查時都比較難實施；2)從醫(yī)院的其他病人中選對照。優(yōu)點：樣比較方便，且可與病例在相同的環(huán)境中接受調(diào)查，這種對照的應(yīng)答率和信息的質(zhì)量均較高；缺點：選擇bias大(入院率偏倚)2．對照的選擇(3)對照的來源:一般對照的來源應(yīng)與病例的來332．對照的選擇1

3)利用病例的配偶、同胞、親戚、同事或鄰居作對照。優(yōu)點：簡單方便。缺點：研究遺傳因素為主的疾病時不宜選同胞、親屬作對照；研究環(huán)境因素為主的疾病時，不宜選同事(工作環(huán)境)或鄰居(居住環(huán)境)作對照。2．對照的選擇1

3)利用病例的配偶、同胞、親戚、同事或鄰343.樣本大小

樣本含量的大小主要取決于下列四個數(shù)值欲研究因素在對照人群中的估計暴露率Po；預(yù)期與該暴露有關(guān)的相對危險度（RR）或比值比（OR）所希望達到的檢驗顯著性水平，即統(tǒng)計學(xué)檢驗假設(shè)所允許犯假陽性錯誤的概率；所希望達到的檢驗把握度（1－），為統(tǒng)計學(xué)檢驗假設(shè)所允許犯假陰性錯誤的概率。其他因素：病例與對照的比例？是否匹配？如何匹配？當(dāng)相應(yīng)的數(shù)值確定之后，可用公式計算或從樣本含量表中查得需要的病例和對照數(shù)。3.樣本大小樣本含量的大小主要取決于下列四個數(shù)值35(二)研究因素的收集與測量

1.暴露因素的規(guī)定

暴露因素必須在調(diào)查前有明確的規(guī)定暴露因素分級暴露因素不宜過多2.暴露因素的收集設(shè)計專門的調(diào)查表病例組與對照組使用相同的調(diào)查表采用同樣的方法進行調(diào)查(二)研究因素的收集與測量1.暴露因素的規(guī)定36(二)研究因素的收集與測量3.信息資料的來源

?

醫(yī)療記錄、登記報告、職業(yè)史記錄、訪問調(diào)查記錄、通信調(diào)查表等。?

由調(diào)查員使用調(diào)查表（也叫問卷）直接訪問對象本人或其家屬而獲得。(二)研究因素的收集與測量3.信息資料的來源37六、資料的整理和分析

整理:對收集到的原始資料進行再核查,以糾錯補缺,盡可能提高資料的質(zhì)量和完整性;進一步對資料進行分組、歸納，或編碼、輸入計算機。分析:包括調(diào)查數(shù)據(jù)的描述性分析和推斷性分析.六、資料的整理和分析整理:對收集到的原始資料進行再核查,38(一)描述性分析

1.描述研究對象的一般特征先對數(shù)據(jù)的一般特征如年齡、性別等進行描述，計算出各種特征的構(gòu)成比重，從而對資料的一般情況有一定的了解。2.均衡性檢驗比較暴露組與對照組除欲研究因素以外的各特征是否近似或齊同，來鑒定兩組資料是否具有良好的可比性。

(一)描述性分析1.描述研究對象的一般特征39(二)推斷性分析

1.成組資料分析(1)資料按每個暴露因素整理成四格表形式。病例對照研究資料整理表----------------------------------------暴露史或特征病例對照合計----------------------------------------有aba+b無cdc+d----------------------------------------合計a+cb+da+b+c+d＝n----------------------------------------(二)推斷性分析1.成組資料分析40(二)推斷性分析(2)統(tǒng)計學(xué)差異的顯著性檢驗常用四格表2檢驗。2=(ad－bc)2n/(a+b)(c+d)(a+c)(b+d)如果2值≥3.84,則P≤0.05;說明暴露與疾病有統(tǒng)計關(guān)聯(lián)，此結(jié)論錯誤的可能性≤5％；如果2值≥6.63,則P≤0.01;說明暴露與疾病有統(tǒng)計關(guān)聯(lián)，此結(jié)論錯誤的可能性≤1％；(二)推斷性分析(2)統(tǒng)計學(xué)差異的顯著性檢驗常用四格表41(二)推斷性分析(3)計算暴露與疾病的聯(lián)系強度，反映聯(lián)系強度的指標(biāo)：?相對危險度（relativerisk簡稱RR）

暴露組發(fā)病率（或死亡率）RR＝------------------------非暴露組發(fā)病率（或死亡率）

?比值比（oddsratio簡稱OR）

病例組暴露的比值OR＝------------------------對照組暴露的比值(二)推斷性分析(3)計算暴露與疾病的聯(lián)系強度，反映聯(lián)系強度42(二)推斷性分析病例對照研究中RR的計算如果在人群中隨機選取病例與對照，二者的抽樣比相同可準(zhǔn)確計算RR。當(dāng)二者的抽樣比不相同，但研究疾病的發(fā)病率很低時，比值比與相對危險度相近。舉例：某地人口85萬一年內(nèi)診斷膀胱癌574例，為研究某職業(yè)因素與膀胱癌的關(guān)系進行病例對照研究，隨機抽取375例病人作為病例組，368個非病例作為對照組。調(diào)查結(jié)果如下：---------------------------------------職業(yè)暴露史病例對照---------------------------------------有118(a)69(b)無257(c)299(d)合計375(a+c)368(b+d)------------------------------------------------------------(二)推斷性分析病例對照研究中RR的計算43舉例非病例的暴露比＝68/368=0.188全人群暴露者人數(shù)＝850000×0.188＝159800全人群非暴露者人數(shù)＝850000－159800＝690200病例的暴露比＝118/375＝0.315暴露者中病例數(shù)＝547×0.315＝172非暴露者中病例數(shù)＝547－172＝375172暴露者的發(fā)病率(Ie)＝―――――＝0.0011159800375暴露者的發(fā)病率(Io)＝―――――＝0.00054690200舉例非病例的暴露比＝68/368=0.18844舉例IeRR＝―――＝2.0Io舉例45病例對照研究中OR的計算

a/cOR=------b/d本例：118X299OR=----------------=1.99≈2.069X257病例對照研究中OR的計算46RR與OR意義的判定RR、OR均為表明關(guān)聯(lián)強度的指標(biāo)RR或OR＝1時：表示暴露與疾病危險無關(guān)聯(lián)RR或OR>1時：說明患病的危險度增加，叫做“正”關(guān)聯(lián)，即暴露因素為患病的危險因素，RR或OR<1時：說明疾病的危險度減少，叫做“負”關(guān)聯(lián)，即暴露因素為患病的保護因素。在病例對照研究中一般用OR研究的疾病的頻率很低的情況下，OR≈RR

RR與OR意義的判定RR、OR均為表明關(guān)聯(lián)強度的指標(biāo)47OR的95％可信區(qū)間(OR95%C.I.)OR95%CI的意義：區(qū)間跨1----無意義區(qū)間>1----危險因素區(qū)間<----保護因素OR的95％可信區(qū)間(OR95%C.I.)OR95%CI48舉例計算實例:一項關(guān)于口服避孕藥與心肌梗塞的病例對照研究，結(jié)果如下表：

口服避孕藥（OC）與心肌梗塞（MI）關(guān)系的病例對照研究結(jié)果

---------------------------------------------------------服OC未服OC合計病例39114153對照24154178合計63268331------------------------------------------------------------舉例計算實例:一項關(guān)于口服避孕藥與心肌梗塞的病例對照研究，49舉例2=7.70>6.63，則P<0.012=（ad-bc）2n／(a+b)(c+d)(a+c)(b+d)=7.70即口服避孕藥暴露與心肌梗塞發(fā)病有有統(tǒng)計學(xué)聯(lián)系。OR=ad/bc=2.20OR95%CI的計算:1.25,3.86該研究表明：有口服避孕藥暴露史者心肌梗塞的發(fā)病率是無口服避孕藥暴露史者的2.20倍。舉例2=7.70>6.63，則P<0.0150匹配資料分析(1:1匹配資料)(資料整理1∶1配對病例對照研究資料整理表--------------------------------------------------------------對照病例對子數(shù)有暴露史無暴露史有暴露史aba+b無暴露史cdc+d對子數(shù)a+cb+dt---------------------------------------------------------------匹配資料分析(1:1匹配資料)(資料整理51計算暴露與疾病的聯(lián)系強度OR=c/b計算暴露與疾病的聯(lián)系強度52統(tǒng)計學(xué)檢驗統(tǒng)計學(xué)差異的顯著性檢驗，用McNemar公式計算。2=(b-c)2/(b+c)當(dāng)研究對象人數(shù)較少時，常用校正公式：

2=(│b-c│-1)2/(b+c)計算OR：OR=c/b

計算OR95％CIMiettnen法：

統(tǒng)計學(xué)檢驗53舉例1976年Mack等報告的在洛杉磯所做的外源性雌激素與子宮內(nèi)膜癌關(guān)系的病例對照研究結(jié)果如下：

外源性雌激素與子宮內(nèi)膜癌配比資料-------------------------------------------------------------病例對照有暴露史無暴露史對子數(shù)有暴露史27(a)3(b)30(a+b)無暴露史29(c)4(d)33(c+d)對子數(shù)56(a+c)7(b+d)63--------------------------------------------------------------舉例1976年Mack等報告的在洛杉磯所做的外源性雌激素與子54舉例2=(│b-c│-1)2/(b+c)=19.53，2=19.53>6.63，則P<0.01OR=c/b=9.67OR95%CI：2.82,39.77該研究表明：有服用外源性雌激素史者子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率是無服用外源性雌激素暴露史者的9.67倍。

舉例2=(│b-c│-1)2/(b+c)=19.53，55分層分析

基本步驟：1.資料整理病例對照研究分層資料整理表----------------------------------------------------暴露特征第I層情況合計病例對照有aIbIn1I無cidin0i合計m1im0itI---------------------------------------------分層分析基本步驟：56分層分析分層分析的用途：評價有無混雜控制混雜因子的影響解各層的特點

評價方法：指標(biāo)：粗OR(cOR)各層OR(ORi)調(diào)整的OR(ORMH或aOR)

cOR≠ORMH存在混雜,i是混雜因子或cOR≠ORi

各層間OR差別很大時：i是效應(yīng)修正因子(交互因子)

分層分析分層分析的用途：57暴露與疾病的其他關(guān)聯(lián)指標(biāo)

(1)歸因危險度百分比(AttributableRiskProportion,AR%)病因分值(EtiologicFraction,EF）概念：指暴露人群內(nèi)，由該暴露引起的發(fā)病占全部發(fā)病的比例。即假如消除該暴露，暴露組發(fā)病降低的比例。計算公式：AR%＝(OR-1)/ORAR%越大，暴露與疾病的關(guān)系越密切。暴露與疾病的其他關(guān)聯(lián)指標(biāo)(1)歸因危險度百分比(Attri58暴露與疾病的其他關(guān)聯(lián)指標(biāo)人群歸因危險度百分比(PAR%)概念：人群某種疾病的發(fā)病中，歸因于某種暴露引起的發(fā)病占全部發(fā)病的的百分比。即假如消除該暴露，人群中發(fā)病降低的比例。計算公式：p:人群的暴露率P(OR-1)PAR%=-----------------P(OR-1)+1PAR%越大，其預(yù)防價值越大，公共衛(wèi)生學(xué)意義越大。

暴露與疾病的其他關(guān)聯(lián)指標(biāo)人群歸因危險度百分比(PAR%)59七、病例對照研究中常見偏倚及控制選擇偏倚

信息偏倚

recallbiasmisclassificationbias混雜偏倚

七、病例對照研究中常見偏倚及控制選擇偏倚60混雜偏倚混雜的概念：混雜因子是指除研究的疾病與暴露之外的因子(外部因子)。其發(fā)生效應(yīng)的混雜，必須同時滿足三個條件：(1)是疾病的獨立的危險因子；（2）與研究的暴露有關(guān);（3）不是暴露與疾病之間因果鏈中的一個中間環(huán)節(jié)

混雜的控制：設(shè)計階段：限制、配比、隨機化分析階段：Mantel-Haenszel分層分析、多因素分析

混雜偏倚混雜的概念：61八、病例對照研究的主要優(yōu)缺點

優(yōu)點：特別適用于罕見病的研究，有時往往是罕見病病因研究的唯一選擇，因為病例對照研究不需要太多的研究對象；病例對照研究在一次調(diào)查中可以同時調(diào)查多個因素。較易于組織實施，省力、省錢、省時間。

缺點：不適于研究人群中暴露比例很低的因素，因為需要很大的樣本量。選擇研究對象時，難以避免選擇偏倚。暴露與疾病的時間先后常難以判斷。獲取既往信息時，難以避免回憶偏倚。八、病例對照研究的主要優(yōu)缺點優(yōu)點：62病例對照研究

（case-controlstudy）

一、

基本原理以確診患有某特定疾病的病人作為病例，以不患該病但具有可比性的個體作為對照，通過詢問，實驗室檢查或復(fù)查病史，搜集既往各種可能的危險因素的暴露史，測量并比較病例組與對照組中各因素的暴露比例，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗，若兩組差別有意義，則可認為因素與疾病之間存在者統(tǒng)計學(xué)上的關(guān)聯(lián)。

病例對照研究

（case-controlstudy）一、63病例對照研究

（case-controlstudy）在評估了各種偏倚對研究結(jié)果的影響之后，再借助病因推斷技術(shù)，推斷出某個或某些暴露因素是疾病的危險因素，而達到探索和檢驗疾病病因假說的目的。病例對照研究

（case-controlstudy）64回顧暴露(a)病例未暴露(c)a+c

暴露(b)對照b+d未暴露(d)

病例對照研究基本原理示意圖

65病例對照研究---------------------------------------------------暴露史病例對照合計或特征---------------------------------------------------有aba+b無cdc+d合計a+cb+da+b+c+d＝n------------------------------------------------------

比較：a/(a+c)b/(b+d)病例對照研究66病例對照研究實例1為了檢驗短肢畸形與母親孕期服用反應(yīng)停有無聯(lián)系，調(diào)查50個短肢畸形患兒的母親，同時以90個正常出生兒的母親為對照，調(diào)查她們孕期反應(yīng)停服用情況，結(jié)果:病例對照研究實例167病例對照研究實例1反應(yīng)停與短肢畸形的病例對照研究-------------------------------------------------------服用反應(yīng)停病例組母親對照組母親-------------------------------------------------------有12（a）2（b）無38（c）88（d）50（a+c）90（b+d）---------------------------------------------------------病例對照研究實例1反應(yīng)停與短肢畸形的病例對照研究68病例對照研究實例1病例組的暴露比例a/(a+c)＝12/50對照組的暴露比例b/(b+d)＝2/90統(tǒng)計學(xué)檢驗：a、b、c、d分布不隨機p<0.01；a/(a+c)顯著地大于b/(b+d),可以認為母親孕期服用反應(yīng)停與出生兒發(fā)生短肢畸形有關(guān)系。病例對照研究實例1病例組的暴露比例a/(a+c)＝12/569病例對照研究二.特點1.屬于觀察研究方法2.設(shè)立對照3.觀察方向由“果”及“因”4.難以證實暴露與疾病的因果關(guān)系病例對照研究二.特點70病例對照研究三．用途1．廣泛探索與疾病有關(guān)的因素(篩選因素)2．檢驗病因假設(shè)(檢驗一種或多種病因)

病例對照研究三．用途71病例對照研究2.病例與對照匹配?匹配指的是對照的選擇，使其針對一個或多個潛在的混雜因素與指示研究對象相同或接近，病例對照研究中的指示研究對象是病人；?

匹配最主要的作用是有助于提高分析效率；?

匹配有助于在分析階段控制混雜因素；1)

成組匹配（categorymatching）或頻數(shù)匹配(frequencymatching)2)個體匹配(individualmatching)病例對照研究2.病例與對照匹配72成組匹配（categorymatching）成組匹配就是應(yīng)當(dāng)知道或估計出匹配變量在每一層的病例數(shù)，然后從備選對照中選擇對照，直到達到每層所需要的數(shù)目。重要的是在病例與對照之間匹配變量的比例相同，不一定要求絕對數(shù)相等。例如，病例組男女比例相同，對照組則也一樣。成組匹配（categorymatching）成組匹配就是應(yīng)73個體匹配(individualmatching)病例組與對照組以個體為單位進行匹配。（個體數(shù)量一一對應(yīng)的匹配）匹配類型：1：1－－配對1：21：31：R匹配1：4個體匹配(individualmatching)病例組與對74個體匹配(individualmatching)個體匹配的定量指標(biāo)，一般是有一定范圍。在規(guī)定范圍內(nèi)，匹配成功。例如，年齡，按照5歲一組匹配，病例組的病例在35～歲組，則對照組的對照也在這個年齡范圍內(nèi)，匹配成功。范圍規(guī)定的大小，依照可行性原則而定；范圍越小，可比性越好個體匹配(individualmatching)個體匹配的75病例對照研究四．病例對照研究的設(shè)計類型1病例與對照不匹配適用于：廣泛探索因素對外部干擾因素(混雜因素)不清楚有足夠多的病例(足以用分析方法控制混雜)

病例對照研究四．病例對照研究的設(shè)計類型76匹配的目的提高研究效率控制混在因素提高了檢驗假設(shè)的統(tǒng)計學(xué)功效，增加了比值比的精度（可信區(qū)間）匹配的因素（特征或變量），必須是已知的混雜因子！或者有充分理由懷疑為混在因子。否則不應(yīng)匹配！匹配的目的提高研究效率77匹配缺點1.匹配過頭(over-matching)：把不必要的項目列入匹配，企圖使病例與對照盡量一致，就可能徒然丟失信息，增加工作難度，結(jié)果反而降低了研究效率。這種情況稱為匹配過頭(over-matching)，應(yīng)注意避免。2.增加了選擇對照的難度3.匹配的因子不能分析其與病例的關(guān)系匹配缺點1.匹配過頭(over-matching)：把不必78匹配過頭(over-matching)的原因研究因素與疾病因果鏈上的中間變量不應(yīng)匹配；例如：吸煙對血脂有影響，血脂與心血管病有病因關(guān)聯(lián)，研究吸煙與心血管疾病的病例對照研究中，如果按照血脂進行對病例與對照進行匹配，則吸煙與心血管疾病的關(guān)聯(lián)消失只于可疑病因有關(guān)而與疾病無關(guān)的因素不應(yīng)匹配匹配過頭(over-matching)的原因研究因素與疾病因79衍生的研究類型1.巢式病例對照（nestedcase-controlstudy）1973年美國流行病學(xué)家Mantal提出。在隊列研究中，應(yīng)用病例對照研究的設(shè)計思路進行研究分析。衍生的研究類型1.巢式病例對照（nestedcase-co80衍生的研究類型2.病例隊列研究（case-cohortstudy）1986年提出。以全部隊列研究在研究結(jié)束時所獲得的病例為病例，在隊列開始的時候按照一定比例，在其中隨機抽樣選擇一個有代表性的樣本為對照，進行比較。衍生的研究類型2.病例隊列研究（case-cohortst81衍生的研究類型3.病例交叉研究（case-crossoverdesign）1981年美國學(xué)者提出。研究對象同一個個體。衍生的研究類型3.病例交叉研究（case-crossover82衍生的研究類型4.單純病例研究（caseonlystudy）1994年提出。研究對象同一個個體。利用分子生物學(xué)技術(shù)，研究基因類型與環(huán)境的關(guān)聯(lián)。衍生的研究類型4.單純病例研究（caseonlystud83衍生的研究類型5.病例時間對照研究（case－time-controldesign）1995年提出。藥物流行病學(xué)中應(yīng)用。衍生的研究類型5.病例時間對照研究（case－time-co84五．病例對照研究的實施基本步驟：明確研究目的研究的設(shè)計

選擇對象，確定調(diào)查的內(nèi)容調(diào)查表，調(diào)查方法

隨訪對象，填寫調(diào)查表資料進行統(tǒng)計分析作討論結(jié)果總結(jié)報告五．病例對照研究的實施85(一)研究對象的選擇基本原則:病例能夠代表總體人群中該病的病人;對照能夠代表產(chǎn)生該病例的人群總體。1.病例的選擇(1)病例內(nèi)外部特征的限定：

診斷標(biāo)準(zhǔn)明確;

病例必須是患同一種疾病的病人（患病部位、病理學(xué)類型等）;(一)研究對象的選擇基本原則:86(一)研究對象的選擇1.病例的選擇(1)病例內(nèi)外部特征的限定：

病例中若混入非病人或不同型別的病人將影響結(jié)果的真實性；(2)病例的外部特征的限定如年齡、性別、種族、職業(yè)等，選擇時也要求有一個明確的限定，其目的是控制非研究因素以增強兩組的可比性。(一)研究對象的選擇1.病例的選擇87(3)病例類型三類病例可供選擇：現(xiàn)患病例新發(fā)病例死亡病例現(xiàn)患病例：優(yōu)點－可得到的例數(shù)較多，搜集資料較容易缺點－現(xiàn)患病例-新病例偏倚，回憶bias等

(3)病例類型三類病例可供選擇：現(xiàn)患病例88現(xiàn)患病例-新病例偏倚(prevalence-incidencebias,Neymanbias）

由于現(xiàn)患病例的選擇性存活、患病后改變了患病前的暴露等因素的影響，歪曲了結(jié)果真實性。

現(xiàn)患病例-新病例偏倚(prevalence-incidenc89(3)病例類型新發(fā)病例:優(yōu)點－代表性好，回憶bias小，信息較為準(zhǔn)確可靠；缺點－短期內(nèi)不易收集到足夠的例數(shù)；死亡病例：特殊情況應(yīng)用；(3)病例類型新發(fā)病例:90(4)病例的來源

1)醫(yī)院(basedhospital)來源于某一或若干所醫(yī)院及門診部在一定時期內(nèi)診斷的全部病例或隨機樣本。

優(yōu)點:診斷較正確，容易得到，被調(diào)查者配合好，得到的信息較可靠；

缺點：選擇bias較大。(4)病例的來源1)醫(yī)院(basedhospital)91(4)病例的來源2)社區(qū)(basedcommunity)來源于某一特定時間和地區(qū)，通過普查、疾病統(tǒng)計或醫(yī)院匯總得到病例，然后選擇所有的病例或其中的一個隨機樣本。

優(yōu)點：病例代表性強,選擇偏倚??；

缺點：實施比較困難。

(4)病例的來源2)社區(qū)(basedcommunity)922．對照的選擇

(1)原則：能代表產(chǎn)生病例的一般人群；與病例相同的診斷程序和標(biāo)準(zhǔn)以確定不患所研究的疾??；對照與病例具有良好的可比性；2．對照的選擇(1)原則：932．對照的選擇(2)

對照的類型：

不匹配

匹配――頻數(shù)匹配、個體匹配(1:1,1:M)匹配因素：已知的混雜因素，不宜選過多匹配過頭(overmatching)：?

損害統(tǒng)計效率的配比，對僅與暴露有關(guān)而與疾病無關(guān)的變量的配比;?

損害真實性的配比，如將暴露與疾病之間一個中間變量（媒介物）配比;損害費用效益的配比;

2．對照的選擇(2)

對照的類型：942．對照的選擇(3)對照的來源:一般對照的來源應(yīng)與病例的來源相同。

1)是從某地區(qū)的全人口中選擇。當(dāng)病例為該地區(qū)的全部或大部分病例時，可從當(dāng)?shù)匚椿荚摬〉娜酥羞x對照。優(yōu)點：研究結(jié)論推及總體的可靠性好；缺點：選擇和調(diào)查時都比較難實施；2)從醫(yī)院的其他病人中選對照。優(yōu)點：樣比較方便，且可與病例在相同的環(huán)境中接受調(diào)查，這種對照的應(yīng)答率和信息的質(zhì)量均較高；缺點：選擇bias大(入院率偏倚)2．對照的選擇(3)對照的來源:一般對照的來源應(yīng)與病例的來952．對照的選擇1

3)利用病例的配偶、同胞、親戚、同事或鄰居作對照。優(yōu)點：簡單方便。缺點：研究遺傳因素為主的疾病時不宜選同胞、親屬作對照；研究環(huán)境因素為主的疾病時，不宜選同事(工作環(huán)境)或鄰居(居住環(huán)境)作對照。2．對照的選擇1

3)利用病例的配偶、同胞、親戚、同事或鄰963.樣本大小

樣本含量的大小主要取決于下列四個數(shù)值欲研究因素在對照人群中的估計暴露率Po；預(yù)期與該暴露有關(guān)的相對危險度（RR）或比值比（OR）所希望達到的檢驗顯著性水平，即統(tǒng)計學(xué)檢驗假設(shè)所允許犯假陽性錯誤的概率；所希望達到的檢驗把握度（1－），為統(tǒng)計學(xué)檢驗假設(shè)所允許犯假陰性錯誤的概率。其他因素：病例與對照的比例？是否匹配？如何匹配？當(dāng)相應(yīng)的數(shù)值確定之后，可用公式計算或從樣本含量表中查得需要的病例和對照數(shù)。3.樣本大小樣本含量的大小主要取決于下列四個數(shù)值97(二)研究因素的收集與測量

1.暴露因素的規(guī)定

暴露因素必須在調(diào)查前有明確的規(guī)定暴露因素分級暴露因素不宜過多2.暴露因素的收集設(shè)計專門的調(diào)查表病例組與對照組使用相同的調(diào)查表采用同樣的方法進行調(diào)查(二)研究因素的收集與測量1.暴露因素的規(guī)定98(二)研究因素的收集與測量3.信息資料的來源

?

醫(yī)療記錄、登記報告、職業(yè)史記錄、訪問調(diào)查記錄、通信調(diào)查表等。?

由調(diào)查員使用調(diào)查表（也叫問卷）直接訪問對象本人或其家屬而獲得。(二)研究因素的收集與測量3.信息資料的來源99六、資料的整理和分析

整理:對收集到的原始資料進行再核查,以糾錯補缺,盡可能提高資料的質(zhì)量和完整性;進一步對資料進行分組、歸納，或編碼、輸入計算機。分析:包括調(diào)查數(shù)據(jù)的描述性分析和推斷性分析.六、資料的整理和分析整理:對收集到的原始資料進行再核查,100(一)描述性分析

1.描述研究對象的一般特征先對數(shù)據(jù)的一般特征如年齡、性別等進行描述，計算出各種特征的構(gòu)成比重，從而對資料的一般情況有一定的了解。2.均衡性檢驗比較暴露組與對照組除欲研究因素以外的各特征是否近似或齊同，來鑒定兩組資料是否具有良好的可比性。

(一)描述性分析1.描述研究對象的一般特征101(二)推斷性分析

1.成組資料分析(1)資料按每個暴露因素整理成四格表形式。病例對照研究資料整理表----------------------------------------暴露史或特征病例對照合計----------------------------------------有aba+b無cdc+d----------------------------------------合計a+cb+da+b+c+d＝n----------------------------------------(二)推斷性分析1.成組資料分析102(二)推斷性分析(2)統(tǒng)計學(xué)差異的顯著性檢驗常用四格表2檢驗。2=(ad－bc)2n/(a+b)(c+d)(a+c)(b+d)如果2值≥3.84,則P≤0.05;說明暴露與疾病有統(tǒng)計關(guān)聯(lián)，此結(jié)論錯誤的可能性≤5％；如果2值≥6.63,則P≤0.01;說明暴露與疾病有統(tǒng)計關(guān)聯(lián)，此結(jié)論錯誤的可能性≤1％；(二)推斷性分析(2)統(tǒng)計學(xué)差異的顯著性檢驗常用四格表103(二)推斷性分析(3)計算暴露與疾病的聯(lián)系強度，反映聯(lián)系強度的指標(biāo)：?相對危險度（relativerisk簡稱RR）

暴露組發(fā)病率（或死亡率）RR＝------------------------非暴露組發(fā)病率（或死亡率）

?比值比（oddsratio簡稱OR）

病例組暴露的比值OR＝------------------------對照組暴露的比值(二)推斷性分析(3)計算暴露與疾病的聯(lián)系強度，反映聯(lián)系強度104(二)推斷性分析病例對照研究中RR的計算如果在人群中隨機選取病例與對照，二者的抽樣比相同可準(zhǔn)確計算RR。當(dāng)二者的抽樣比不相同，但研究疾病的發(fā)病率很低時，比值比與相對危險度相近。舉例：某地人口85萬一年內(nèi)診斷膀胱癌574例，為研究某職業(yè)因素與膀胱癌的關(guān)系進行病例對照研究，隨機抽取375例病人作為病例組，368個非病例作為對照組。調(diào)查結(jié)果如下：---------------------------------------職業(yè)暴露史病例對照---------------------------------------有118(a)69(b)無257(c)299(d)合計375(a+c)368(b+d)------------------------------------------------------------(二)推斷性分析病例對照研究中RR的計算105舉例非病例的暴露比＝68/368=0.188全人群暴露者人數(shù)＝850000×0.188＝159800全人群非暴露者人數(shù)＝850000－159800＝690200病例的暴露比＝118/375＝0.315暴露者中病例數(shù)＝547×0.315＝172非暴露者中病例數(shù)＝547－172＝375172暴露者的發(fā)病率(Ie)＝―――――＝0.0011159800375暴露者的發(fā)病率(Io)＝―――――＝0.00054690200舉例非病例的暴露比＝68/368=0.188106舉例IeRR＝―――＝2.0Io舉例107病例對照研究中OR的計算

a/cOR=------b/d本例：118X299OR=----------------=1.99≈2.069X257病例對照研究中OR的計算108RR與OR意義的判定RR、OR均為表明關(guān)聯(lián)強度的指標(biāo)RR或OR＝1時：表示暴露與疾病危險無關(guān)聯(lián)RR或OR>1時：說明患病的危險度增加，叫做“正”關(guān)聯(lián)，即暴露因素為患病的危險因素，RR或OR<1時：說明疾病的危險度減少，叫做“負”關(guān)聯(lián)，即暴露因素為患病的保護因素。在病例對照研究中一般用OR研究的疾病的頻率很低的情況下，OR≈RR

RR與OR意義的判定RR、OR均為表明關(guān)聯(lián)強度的指標(biāo)109OR的95％可信區(qū)間(OR95%C.I.)OR95%CI的意義：區(qū)間跨1----無意義區(qū)間>1----危險因素區(qū)間<----保護因素OR的95％可信區(qū)間(OR95%C.I.)OR95%CI110舉例計算實例:一項關(guān)于口服避孕藥與心肌梗塞的病例對照研究，結(jié)果如下表：

口服避孕藥（OC）與心肌梗塞（MI）關(guān)系的病例對照研究結(jié)果

---------------------------------------------------------服OC未服OC合計病例39114153對照24154178合計63268331------------------------------------------------------------舉例計算實例:一項關(guān)于口服避孕藥與心肌梗塞的病例對照研究，111舉例2=7.70>6.63，則P<0.012=（ad-bc）2n／(a+b)(c+d)(a+c)(b+d)=7.70即口服避孕藥暴露與心肌梗塞發(fā)病有有統(tǒng)計學(xué)聯(lián)系。OR=ad/bc=2.20OR95%CI的計算:1.25,3.86該研究表明：有口服避孕藥暴露史者心肌梗塞的發(fā)病率是無口服避孕藥暴露史者的2.20倍。舉例2=7.70>6.63，則P<0.01112匹配資料分析(1:1匹配資料)(資料整理1∶1配對病例對照研究資料整理表--------------------------------------------------------------對照病例對子數(shù)有暴露史無暴露史有暴露史aba+b無暴露史cdc+d對子數(shù)a+cb+dt