神經(jīng)外科診療常規(guī)(科室)

北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科診療常規(guī)

附錄2：神經(jīng)外科診療常規(guī)顱腦外傷診療常規(guī)第一節(jié)顱腦外傷的基本處理原則一．顱腦外傷的分類顱腦外傷有幾種分類法，最常用的有三種：（1）外傷機制；（2）嚴重程度；（3）外傷形態(tài)。根據(jù)外傷機制，顱腦外傷廣泛的被分為鈍器傷和銳器傷。鈍器傷包括車禍、墜落和鈍器襲擊。銳器傷常包括槍傷和刺傷。根據(jù)嚴重程度，可分為輕度、中度和重度顱腦外傷。GCS評分可用于統(tǒng)一定量評價腦外傷患者的意識狀態(tài)（見表1，GCS評分）。一般認為GCS14～15分的患者為輕度顱腦外傷，9～13分的患者為中度顱腦外傷，8分以下的患者為重度顱腦外傷。注意在進行GCS評分時，應(yīng)用最好的運動反應(yīng)來進行計分。應(yīng)記錄雙側(cè)的反應(yīng)。表1.GCS評分評價項目分數(shù)睜眼（E）自動睜眼4呼喚睜眼3刺痛睜眼2不能睜眼1運動反應(yīng)（M）遵囑活動6刺痛定位5刺痛躲避4刺痛肢屈3刺痛肢伸2不能活動1語言反應(yīng)（V）回答正確5回答錯誤4語無倫次3只能發(fā)聲2不能發(fā)聲1GCS評分＝（E＋M＋V）；最高＝15；最低＝3。根據(jù)外傷形態(tài)，可廣泛地被分為三類：頭皮損傷、顱骨損傷和顱內(nèi)損傷二、顱腦外傷的基本處理原則1．急診顱腦外傷的處理：詳見急診顱腦外傷治療常規(guī)一章。主要包括基本搶救和復蘇（ABCDEs），確保呼吸循環(huán)穩(wěn)定，監(jiān)測生命體征。然后，詢問病情，進行簡單全身檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，了解有無合并其它系統(tǒng)損傷，并記錄GCS評分、瞳孔大小和對光反射。及時行頭顱CT，進行初步診斷和分類。同時，行急診內(nèi)科治療和簡單的外科處理，并盡早請神經(jīng)外科會診。2．手術(shù)治療：手術(shù)治療的原則是挽救生命，緩解腦疝，止血，保存神經(jīng)系統(tǒng)功能。手術(shù)方法包括急診清創(chuàng)縫合術(shù)、血腫鉆孔引流術(shù)、開顱血腫清除術(shù)和去骨瓣減壓術(shù)，必要時，可切除部分腦組織減壓。3．內(nèi)科治療：包括脫水降顱壓，維持腦灌注，激素，抗炎，營養(yǎng)支持，高壓氧，冬眠，抗癲癇，以及康復治療等。第一節(jié)頭皮損傷頭皮血腫【定義】皮下血腫：皮下組織的血管出血，血腫位于頭皮表層和帽狀腱膜之間。帽狀腱膜下血腫：帽狀腱膜下層的血管撕裂出血，血腫位于帽狀腱膜下。骨膜下血腫：血腫積聚在骨膜和顱骨之間，多為顱骨骨折板障出血或骨膜剝離所致?！驹\斷標準】臨床表現(xiàn)外傷史，多為鈍器傷；皮下血腫：局部腫塊，疼痛；帽狀腱膜下血腫：范圍廣，有波動，可有貧血或休克；骨膜下血腫：血腫止于骨縫。輔助檢查血常規(guī)；頭顱X片；必要時，行頭顱CT了解有無合并其它顱腦損傷?！捐b別診斷】頭皮下腫物?！局委熢瓌t】內(nèi)科治療早期冷敷，24～48小時后熱敷；加壓包扎；有休克表現(xiàn)者，應(yīng)補充容量。外科治療巨大帽狀腱膜下血腫和骨膜下血腫可在嚴格消毒的情況下，行穿刺抽吸后，加壓包扎，并根據(jù)情況給予適當?shù)念A防性抗炎治療。頭皮裂傷【定義】由銳器或鈍器傷所致的頭皮連續(xù)性中斷，可傷及帽狀腱膜，有時可深達骨膜?！驹\斷標準】1．臨床表現(xiàn)頭部外傷史；活動性出血；可有貧血或休克。2．輔助檢查血常規(guī)；頭顱X片；必要時，行頭顱CT了解有無合并其它顱內(nèi)損傷?！局委熢瓌t】內(nèi)科治療注射破傷風抗毒素；根據(jù)傷口情況，決定是否給予抗生素、輸血、補液等；有休克表現(xiàn)者，應(yīng)建立靜脈通路，擴容。2．外科治療早期行清創(chuàng)縫合，一般在24小時內(nèi)可行一期縫合。頭皮撕脫傷【定義】切線方向暴力作用于頭皮，導致頭皮自帽狀腱膜下層或連同部分骨膜被撕脫?！驹\斷標準】1．臨床表現(xiàn)頭部外傷史，多為發(fā)辮受暴力牽拉；大塊頭皮撕脫，可有顱骨裸露；活動性出血；可有貧血或休克。2．輔助檢查血常規(guī)；頭顱X片；必要時，行頭顱CT?！局委熢瓌t】1．內(nèi)科治療注射破傷風抗毒素；抗生素、輸血、補液等；有休克表現(xiàn)者，應(yīng)建立靜脈通路，擴容。2．外科治療在傷后6小時內(nèi)、皮瓣完整、無明顯污染時，可爭取行血管斷端吻合，皮瓣復位再植；次則，可行中厚皮片植皮術(shù)；若顱骨裸露，可在顱骨外板多處鉆孔深達板障，或?qū)⒃撎幫獍彖彸?，再植皮；若?chuàng)面已有感染，需清潔創(chuàng)面，定期換藥，待肉芽組織生長后再植皮。第二節(jié)顱骨損傷顱蓋骨折【定義】顱骨受外界暴力導致顱蓋骨的連續(xù)性中斷。【診斷標準】1．臨床表現(xiàn)頭部外傷史；受傷部位頭皮血腫或裂傷；凹陷性骨折可有局部顱骨下陷；可有局灶神經(jīng)功能障礙或癲癇發(fā)作。2．輔助檢查頭顱X片可見骨折線；頭顱CT骨窗相可見骨折線?！捐b別診斷】小兒骨縫未閉合?！局委熢瓌t】1．內(nèi)科治療有癲癇發(fā)作者，予抗癲癇藥物治療。2．外科治療凹陷性骨折片陷入顱腔大于1cm，可擇期行骨折片復位或清除術(shù)；凹陷性骨折片壓迫腦組織，引起癲癇發(fā)作、或神經(jīng)功能障礙，應(yīng)盡早行骨折片復位或清除術(shù)；大面積骨折片陷入顱腔，引起顱內(nèi)壓增高，應(yīng)急診行骨折片清除減壓術(shù)。顱底骨折【定義】顱骨受外界暴力導致顱底骨質(zhì)的連續(xù)性中斷。多為線性骨折，并常為顱蓋骨骨折線的延續(xù)?！驹\斷標準】1．臨床表現(xiàn)（1）頭部外傷史；（2）前顱窩骨折：眶周瘀血（“熊貓眼”征），球結(jié)膜下血腫；腦脊液鼻漏；可有嗅神經(jīng)或視神經(jīng)損傷。（3）中顱窩骨折：腦脊液鼻漏或耳漏；可有II、III、IV、V、VI、VII、VIII顱神經(jīng)損傷；頸內(nèi)動脈－海綿竇漏――搏動性突眼和血管雜音；鼓室出血，鼻出血；（4）后顱窩骨折：乳突部皮下瘀血（Battle征）可有后組顱神經(jīng)（IX－XII）損傷。2．輔助檢查耳鼻流出液行葡萄糖定性和定量檢查顯示為腦脊液；頭顱X片，包括頦頂位、湯氏位、柯氏位，可見骨折線；頭顱CT可見骨折線或氣顱?！捐b別診斷】鼻外傷、眼外傷?！局委熢瓌t】1．內(nèi)科治療半坐臥位；避免用力咳嗽和擤鼻涕；抗生素預防顱內(nèi)感染；頸內(nèi)動脈－海綿竇漏可行Mata氏試驗，壓迫患側(cè)頸內(nèi)動脈；若有大量鼻出血至窒息，應(yīng)行氣管插管，清除氣道內(nèi)血液，保持氣道通暢；若有大量耳鼻出血至休克，應(yīng)快速擴容，必要時，可壓迫患側(cè)頸內(nèi)動脈或填塞鼻腔以止血；2．外科治療腦脊液漏不自愈達4周以上，可行漏口修補術(shù)；對懷疑骨折片或血腫壓迫視神經(jīng)至傷后視力下降者，應(yīng)早期行視神經(jīng)管減壓術(shù)；頸內(nèi)動脈－海綿竇漏不愈或加重者，需行手術(shù)或介入治療。腦損傷腦震蕩【定義】頭部外傷導致短暫腦功能障礙?！驹\斷標準】1．臨床表現(xiàn)頭部外傷史；短暫意識障礙，一般不超過半小時；近事遺忘（逆行性遺忘）；可有腦干、延髓抑制：心率減慢、血壓下降、面色蒼白、冷汗、呼吸抑制、四肢松軟等；頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、乏力、煩躁等；神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征。2．輔助檢查腰穿顱壓正常，腦脊液無紅細胞；頭顱平片和頭顱CT檢查顱腦內(nèi)無陽性發(fā)現(xiàn)?！捐b別診斷】輕度腦挫裂傷、醉酒、藥物中毒。【治療原則】臥床休息；監(jiān)測生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)功能，若有神經(jīng)功能惡化，及時復查頭顱CT；對癥止痛、鎮(zhèn)靜。腦挫裂傷【定義】頭部外傷后，腦組織的變形和剪性應(yīng)力導致著力點和對沖部位腦實質(zhì)損傷，腦實質(zhì)點片狀出血、水腫、壞死?！驹\斷標準】1．臨床表現(xiàn)頭部外傷史；意識障礙，多為傷后立即昏迷，且時間較長，一般超過半小時；局灶性神經(jīng)功能癥狀和體征，如偏癱、失語、椎體束征、視野缺損、感覺障礙以及癲癇發(fā)作等；生命體征改變：體溫升高、心率加快、呼吸淺快，血壓早期下降，后期可增高顱壓增高：頭痛、惡心、嘔吐、煩躁、視乳頭水腫、Cushing反應(yīng)等；可有腦膜刺激征；可有腦疝表現(xiàn)：小腦幕裂孔疝――患側(cè)動眼神經(jīng)麻痹、對側(cè)肢體癱瘓和椎體束征；枕大孔疝――呼吸循環(huán)紊亂。2．輔助檢查血常規(guī)有應(yīng)激表現(xiàn)：白細胞增高等；肝腎功能、電解質(zhì)檢查可有水電解質(zhì)紊亂、腎功能受損等；血氣可有低氧血癥、高二氧化碳血癥；頭顱X平片可有顱骨骨折；頭顱CT可見腦組織呈混雜密度改變，低密度區(qū)內(nèi)有斑片狀高密度出血區(qū)，呈“胡椒面”樣，周圍可有水腫，腦室、腦池受壓變窄，可有中線移位或蛛網(wǎng)膜下腔出血；頭顱MRI可進一步了解受損腦組織部位、范圍和周圍水腫情況?！捐b別診斷】彌漫性軸索損傷、腦震蕩、顱內(nèi)血腫?！局委熢瓌t】1．內(nèi)科治療監(jiān)測生命體征、血氧飽和度和神經(jīng)系統(tǒng)功能，若有神經(jīng)功能惡化，及時復查頭顱CT；保持氣道通暢，必要時，可行氣管插管；吸氧，避免低氧血癥；維持血壓正?；蚵云?；降低顱內(nèi)壓：頭高15～30°、甘露醇、速尿、輕度過度通氣（Pco2維持在25～35mmHg）等；激素；預防性使用抗癲癇藥；維持水、電解質(zhì)平衡；對癥降溫、鎮(zhèn)靜；營養(yǎng)支持；病情穩(wěn)定后，可開始康復治療，包括高壓氧、理療、針灸、功能鍛煉等。2．外科治療經(jīng)內(nèi)科治療后，顱壓仍超過30mmHg，甚至出現(xiàn)腦疝，CT顯示有占位效應(yīng)，中線移位，需行去骨瓣減壓術(shù)和/或腦損傷灶清除術(shù)。彌漫性軸索損傷【定義】加速或減速慣性力所致的彌漫性神經(jīng)軸索損傷，主要位于腦的中軸部位，即胼胝體、腦干、中腦和延髓等處，病理表現(xiàn)為軸索斷裂、軸漿溢出?！驹\斷標準】1．臨床表現(xiàn)頭部外傷史；傷后持續(xù)昏迷；生命體征的紊亂，包括呼吸節(jié)律紊亂、心率和血壓不穩(wěn)；瞳孔變化：可時大時小或散大固定，對光反射消失，可有凝視；四肢肌張力增高，椎體束征，可呈去大腦強直。腦干生理反射消失，包括頭眼垂直反射、頭眼水平反射、角膜反射、嚼肌反射等；出現(xiàn)掌頦反射、角膜下頜反射。2．輔助檢查血常規(guī)可有應(yīng)激表現(xiàn)，如白細胞增高等；血氣可有低氧血癥、高二氧化碳血癥；腰穿顱壓正常；頭顱CT和頭顱MRI可見大腦皮質(zhì)和白質(zhì)之間、腦室周圍、胼胝體、腦干及小腦內(nèi)有散在的小出血灶，無占位效應(yīng)；腦干聽覺誘發(fā)電位可見病灶以下正常，病灶水平及其上異?；蛳?。【鑒別診斷】腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫?！局委熢瓌t】監(jiān)測生命體征、血氧飽和度和神經(jīng)系統(tǒng)功能，若有神經(jīng)功能惡化，及時復查頭顱CT；保持氣道通暢，必要時，可行氣管插管或氣管切開；糾正呼吸循環(huán)紊亂，吸氧，必要時，可呼吸機輔助呼吸；脫水：甘露醇、速尿；激素；維持水、電解質(zhì)平衡；對癥降溫、鎮(zhèn)靜；營養(yǎng)支持；防治各種并發(fā)癥；病情穩(wěn)定后，可開始康復治療，包括高壓氧、理療、針灸、功能鍛煉等。第四節(jié)外傷性顱內(nèi)血腫硬膜外血腫【定義】頭部外傷后，硬腦膜動靜脈撕裂，血腫積聚于硬膜外腔和顱骨之間，常與顱骨骨折有關(guān)。血腫形成使硬腦膜與顱骨內(nèi)板剝離，又可撕裂另外一些小的血管，導致血腫不斷增大?！驹\斷標準】1．臨床表現(xiàn)頭部外傷史；意識障礙：有三種情況，（1）無原發(fā)昏迷，血腫增大，出現(xiàn)進行性顱內(nèi)壓增高和意識障礙；（2）昏迷－清醒－昏迷，中間清醒期；（3）傷后持續(xù)昏迷；以中間清醒期最為常見和典型；顱壓增高：頭痛、惡心、嘔吐、煩躁、視乳頭水腫、Cushing’s反應(yīng)等；可有小腦幕裂孔疝：患側(cè)瞳孔散大，對光反射遲鈍或消失，對側(cè)肢體癱瘓，椎體束征。2．輔助檢查血常規(guī)可有應(yīng)激表現(xiàn)，如白細胞增高等；頭顱X片常有顱骨骨折；頭顱CT可見顱骨內(nèi)板下凸透鏡狀高密度區(qū)，多在骨折線附近；頭顱MRI可見顱骨內(nèi)板下凸透鏡狀異常信號區(qū)，其T1、T2信號強度與血腫形成的時間有關(guān)?！捐b別診斷】硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷?！局委熢瓌t】1．內(nèi)科治療監(jiān)測生命體征、血氧飽和度和神經(jīng)系統(tǒng)功能，若有神經(jīng)功能惡化，及時復查頭顱CT；保持氣道通暢；吸氧，避免低氧血癥；避免低血壓；降低顱內(nèi)壓：頭高15～30°、甘露醇、速尿、輕度過度通氣（Pco2維持在25～35mmHg）；預防性使用抗癲癇藥；止血；激素；維持水、電解質(zhì)平衡；對癥降溫、鎮(zhèn)靜；營養(yǎng)支持；病情穩(wěn)定后，可開始康復治療。2．外科治療手術(shù)指征：（1）病情危急，已有腦疝者；（2）幕上血腫>40ml，幕下血腫>10ml，或CT顯示中線移位超過1.5cm；（3）病情進行性加重，并出現(xiàn)意識障礙加重、瞳孔變化或局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征者。手術(shù)方法：多采用骨瓣開顱硬膜外血腫清除術(shù)，少數(shù)情況下，也可采用鉆孔引流術(shù)。硬膜下血腫【定義】頭部外傷后，腦皮質(zhì)動靜脈或橋靜脈撕裂，血腫積聚于硬膜下腔。3天以內(nèi)為急性硬膜下血腫，3周以內(nèi)為亞急性硬膜下血腫，3周以上為慢性硬膜下血腫?！驹\斷標準】1．臨床表現(xiàn)頭部外傷史；急性和亞急性硬膜下血腫多有進行性意識障礙，少數(shù)可有中間清醒期；顱壓增高：頭痛、惡心、嘔吐、煩躁、視乳頭水腫、Cushing’s反應(yīng)等。慢性硬膜下血腫多見于老年人，表現(xiàn)為慢性顱壓增高，精神癥狀，智能下降等；可有小腦幕裂孔疝：患側(cè)瞳孔散大，對光反射遲鈍或消失，對側(cè)肢體癱瘓，椎體束征；可有局灶性神經(jīng)功能障礙。2．輔助檢查血常規(guī)可有應(yīng)激表現(xiàn)，如白細胞增高等；頭顱CT可見顱骨內(nèi)板下新月狀高密度區(qū)，慢性硬膜下血腫可表現(xiàn)混雜密度區(qū)。頭顱MRI可見新月狀異常信號區(qū)，其T1、T2信號強度與血腫形成的時間有關(guān)?！捐b別診斷】硬膜外血腫、腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷、硬膜下積液?！局委熢瓌t】1．內(nèi)科治療監(jiān)測生命體征、血氧飽和度和神經(jīng)系統(tǒng)功能，若有神經(jīng)功能惡化，及時復查頭顱CT；保持氣道通暢，吸氧，避免低氧血癥；避免低血壓；降低顱內(nèi)壓：頭高15～30°、甘露醇、速尿、輕度過度通氣（Pco2維持在25～35mmHg）；預防性使用抗癲癇藥；止血；激素；維持水、電解質(zhì)平衡；對癥降溫、鎮(zhèn)靜；營養(yǎng)支持；病情穩(wěn)定后，可開始康復治療。2．外科治療手術(shù)指征：（1）病情危急，已有腦疝者；（2）幕上血腫>40ml，幕下血腫>10ml，或CT顯示中線移位超過1.5cm；（3）病情進行性加重，并出現(xiàn)意識障礙加重、瞳孔變化或局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征，復查頭顱CT顯示血腫增大者；（4）慢性硬膜下血腫出現(xiàn)顱壓增高者。手術(shù)方法：多采用鉆孔沖洗引流術(shù)，若血腫呈血凝塊，也可采用骨瓣開顱硬膜下血腫清除術(shù)。腦內(nèi)血腫【定義】頭部外傷后，腦組織受力變形或剪力作用使深部動靜脈撕裂出血，常伴有腦挫裂傷。【診斷標準】1．臨床表現(xiàn)頭部外傷史；多有意識障礙進行性加重，且較持久；顱壓增高：頭痛、惡心、嘔吐、煩躁、視乳頭水腫、Cushing’s反應(yīng)等。易出現(xiàn)小腦幕裂孔疝：患側(cè)瞳孔散大，對光反射遲鈍或消失，對側(cè)肢體癱瘓，椎體束征；常有局灶性神經(jīng)功能障礙。2．輔助檢查血常規(guī)常有應(yīng)激表現(xiàn)，如白細胞增高等；血氣可表現(xiàn)為低氧血癥、高二氧化碳血癥；頭顱CT可見腦內(nèi)高密度區(qū)，周圍可有水腫，腦室和腦池受壓變窄，可有中線移位；頭顱MRI可見腦內(nèi)異常信號區(qū)，T1、T2信號強度與血腫形成的時間有關(guān)?！捐b別診斷】硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦挫裂傷?！局委熢瓌t】1．內(nèi)科治療監(jiān)測生命體征、血氧飽和度和神經(jīng)系統(tǒng)功能，若有神經(jīng)功能惡化，及時復查頭顱CT；保持氣道通暢，吸氧，避免低氧血癥；避免低血壓；降低顱內(nèi)壓：頭高15～30°、甘露醇、速尿、輕度過度通氣（Pco2維持在25～35mmHg）；預防性使用抗癲癇藥；止血；激素；維持水、電解質(zhì)平衡；對癥降溫、鎮(zhèn)靜；營養(yǎng)支持；病情穩(wěn)定后，可開始康復治療。2．外科治療手術(shù)指征：（1）病情危急，已有腦疝者；（2）幕上血腫>40ml，幕下血腫>10ml，或CT顯示中線移位超過1.5cm；（3）經(jīng)內(nèi)科治療后，顱壓仍超過30mmHg，病情進行性加重，并出現(xiàn)意識障礙、瞳孔變化或局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征，復查頭顱CT顯示血腫增大者。手術(shù)方法：多采用骨瓣開顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)，少數(shù)患者也可采用鉆孔引流術(shù)。第五節(jié)開放性顱腦損傷【定義】頭部外傷后，硬腦膜破裂，顱腔內(nèi)容物與外界相通?！驹\斷標準】1．臨床表現(xiàn)頭部外傷、火器傷史；頭部傷口可有腦脊液或破碎腦組織流出；可有或無意識障礙；有或無顱壓增高；可有局灶性神經(jīng)功能障礙。2．輔助檢查血常規(guī)可有應(yīng)激表現(xiàn)，如白細胞增高等；頭顱X片可有顱骨骨折，顱內(nèi)異物，骨碎片，氣顱等；頭顱CT可見顱骨骨折，并定位顱內(nèi)異物和骨碎片的分布，可伴有顱內(nèi)血腫。頭顱MRI可進一步明確顱內(nèi)異物和骨碎片的位置，以及繼發(fā)的顱內(nèi)損傷?！捐b別診斷】腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷?！局委熢瓌t】1．內(nèi)科治療監(jiān)測生命體征、血氧飽和度和神經(jīng)系統(tǒng)功能，若有神經(jīng)功能惡化，及時復查頭顱CT；抗感染治療；保持氣道通暢，吸氧，避免低氧血癥；避免低血壓；降低顱內(nèi)壓：頭高15～30°、甘露醇、速尿、輕度過度通氣（Pco2維持在25～35mmHg）；預防性使用抗癲癇藥；止血；激素；維持水、電解質(zhì)平衡；對癥降溫、鎮(zhèn)靜；營養(yǎng)支持；病情穩(wěn)定后，可開始康復治療。2．外科治療早期行清創(chuàng)術(shù)，清除顱內(nèi)異物、破碎腦組織和血腫，修補硬膜，將開放性顱腦外傷變?yōu)殚]合性顱腦外傷。高血壓性腦出血『定義』腦出血是指腦實質(zhì)內(nèi)和腦室內(nèi)出血，又稱腦溢血或出血性卒中。腦出血的原因有外傷性和非外傷性兩類。非外傷性腦出血又稱自發(fā)性腦出血或原發(fā)性腦出血，其中約半數(shù)是由高血壓病所致，其他原因包括顱內(nèi)動脈瘤破裂、腦血管畸形破裂、腦腫瘤出血、血液病、抗凝治療的并發(fā)癥等。本節(jié)只限于討論高血壓腦出血的外科治療。高血壓腦出血是因高血壓病伴發(fā)的腦小動脈病變在血壓驟升時破裂所致的出血。出血在1小時達到高峰，3小時形成血凝塊。高血壓腦出血80％在幕上，20％在幕下。最常見的出血部位是：①殼核出血，約占60％(44％—69％)；②丘腦出血，約占10％(10％—13％)；③大腦半球白質(zhì)出血，約占10％(10％—26％)；④橋腦出血，約占10％(6％－17%)；⑤小腦出血，約占10%（4％-13%）。絕大多數(shù)的腦出血發(fā)生在小腦幕上。大腦半球血腫的最大徑超過3cm，腦干血腫的最大徑超過1.5cm，即可稱為大量出血?！涸\斷依據(jù)』病史：好發(fā)年齡在50歲以上，尤其是60-70歲的更多見。成年人有高血壓和動脈硬化史，常見于寒冷季節(jié)、情緒激動、緊張、劇烈運動、興奮、飽餐、過多飲酒、過勞、咳嗽、排便等誘因。前驅(qū)癥狀：出血數(shù)小時或數(shù)天前，表現(xiàn)為頭痛、頭暈、嘔吐、疲勞、視力模糊、精神障礙、性格改變、嗜睡、一過性的運動或感覺癥狀等，也可在無任何先兆的情況下發(fā)病。臨床表現(xiàn)：一般癥狀：急驟發(fā)病，并很快出現(xiàn)嚴重的臨床癥狀，開始為突然的劇烈頭痛、惡心嘔吐、旋暈，癲癇發(fā)作可伴有語言含糊不清或失語，一側(cè)肢體無力，半身麻木感。繼之意識漸模糊、偏癱，轉(zhuǎn)入昏迷狀態(tài)，面色潮紅或蒼白，呼吸深沉，鼾聲重；脈搏緩慢而有力或細數(shù)，血壓大多升高，后期則降低，大小便失禁或潴留。出血后很快出現(xiàn)昏迷者提示出血嚴重，常導致死亡的結(jié)局。如出血量大而迅速，可在短時間內(nèi)發(fā)生腦疝（雙側(cè)瞳孔散大、病理呼吸、去腦強直）而死亡。有的病人在出血后穩(wěn)定下來，隨之有數(shù)小時到1—2日的緩解，以后因出血引起的繼發(fā)性腦損害又致癥狀惡化。神經(jīng)定位征：常發(fā)病后半小時內(nèi)出現(xiàn)體征。殼核內(nèi)囊出血：半數(shù)病人有“三偏”；①偏癱：出血對側(cè)中樞性面癱、不完全或完全性偏癱；②偏身感覺障礙：淺感覺或皮層感覺障礙；③偏盲并有兩眼同向凝視；在優(yōu)勢半球出血可失語。丘腦出血：①偏身感覺障礙：出血對側(cè)深淺感覺障礙，程度較重，②偏癱：出血對側(cè)，較輕，乃內(nèi)囊受累，③優(yōu)勢半球出血可有失語，④失用、失認和不運動性緘默；⑤眼球運動障礙，不能垂直活動或雙眼外斜視，兩側(cè)瞳孔小而不等大，乃中腦受累以及同向性偏盲，⑥Horner氏征，可有下丘腦癥狀，可出現(xiàn)高熱、昏迷、消化道出血、高氮質(zhì)血癥和高血糖等癥狀。小腦出血不易診斷，可有：①頭痛嘔吐劇烈，伴嚴重眩暈；②意識障礙較少發(fā)生，一旦發(fā)生則迅速進入昏迷期；③一側(cè)肢體共濟障礙，眼球震顫，④雙眼向病灶對側(cè)凝視，瞳孔縮小，光反應(yīng)存在，⑤一例周圍面癱、呃逆、頸強、緘默等，⑥血腫壓迫腦干引起錐體束征等，⑦部分小腦出血的病人臨床上表現(xiàn)癥狀較輕，只有輕微的頭暈、眩暈和嘔吐等癥狀，缺乏典型的小腦出血后的腦干和小腦癥狀，這部分病人常被誤診為椎—基底動脈供血不足。腦干出血：90%位于橋腦，其發(fā)病急驟、死亡率很高、預后很差。臨床可表現(xiàn)為①劇烈頭痛，頭暈、眼花、復視、面麻等，②病初意識清楚，數(shù)分鐘后進入深昏迷，③一側(cè)出血為病灶側(cè)面癱，對側(cè)肢體偏癱，頭眼轉(zhuǎn)向非出血例。雙側(cè)出血時為雙側(cè)面癱和四肢癱，頭眼正中位及“針尖”樣瞳孔，④持續(xù)高熱，早期出現(xiàn)呼吸困難和呼吸節(jié)律的改變，表現(xiàn)為呼吸不規(guī)則，呼吸淺、頻率快，或出現(xiàn)陳—施氏呼吸。腦室出血：有時腦內(nèi)血腫破入腦室后，可使血腫內(nèi)的壓力減小，實際上起到了血腫引流的作用，對周圍腦組織的壓迫減輕，反而臨床癥狀出現(xiàn)緩解；但多數(shù)情況下出血破人腦室的往往使病情進一步加重，病人常有不同程度的意識障礙，腦膜刺激征和急性腦積水的癥狀；嚴重的可有①深昏迷，②四肢強直改松弛性癱；③高熱。頭顱CT檢查：是確診腦出血的首選檢查，能鑒別腦出血與腦梗塞，準確顯示血腫部位（殼核、丘腦、皮層下、小腦、腦室或腦干等）、范圍、出血量、大小、形態(tài)、擴展方向、腦水腫范圍、是否破入腦室、是否伴有腦室鑄形或急性腦積水或蛛網(wǎng)膜下腔出血以及中線移位情況等。血腫量的測量遵循以下公式：血腫量＝血腫最大層面的長徑×血腫最大層面的寬徑×整個血腫層面數(shù)×0.5血腫的CT值：取決于血腫內(nèi)釋出血紅蛋白的含量，正常人腦組織的CT值為25－45Hu，新鮮血液的CT值是28Hu，腦內(nèi)新鮮出血的CT值為47－60Hu；血塊凝固收縮后，CT值可達到85-90Hu。因此急性腦內(nèi)出血灶在CT掃描圖像上呈現(xiàn)質(zhì)地均勻邊緣清楚的高密度腫塊；于出血后第4天血腫的周邊部分開始溶解，溶解后的血腫在CT圖像上密度逐漸減低，最終完全吸收，在血腫部位出現(xiàn)一個低密度的腔隙，其CT值接近腦脊液。小血腫數(shù)天到2周左右即可轉(zhuǎn)變?yōu)榈让芏?，而大的血腫完全吸收需時較長，4－6周后方能轉(zhuǎn)變?yōu)榈让芏龋灰话闱闆r下出血2周內(nèi)，血腫呈均勻高密度；3－5周，血腫中央密度降低至等密度，增強時可有環(huán)形強化；4-8周血腫呈均勻的低密度，增強掃描有環(huán)形強化；6周后血腫吸收，呈低密度。周圍水腫：血腫周圍一般在24小時后出現(xiàn)片狀的低密度水腫帶，3－14天為水腫的高峰期，以后逐漸吸收至消失，但其持續(xù)的時間較血腫的吸收時間長。有時從CT平掃上難以將水腫帶與正在吸收的血腫相區(qū)別，但在增強掃描時可通過血腫的環(huán)形強化帶進行鑒別。血腫的占位效應(yīng)：由于血腫和腦水腫的占位作用，在CT上可見中線結(jié)構(gòu)移位，腦室和腦池的受壓變形，以及腦疝的直接和間接征象。例如小腦幕切跡疝發(fā)生后，可見中線結(jié)構(gòu)明顯移位，尤其是第三腦室和腦干的移位更為明顯，環(huán)池、腳間池和鞍上池發(fā)生移位、變形和閉塞。腦疝時間較長時，有時可見因大腦后動脈受壓閉塞后出現(xiàn)的顳枕區(qū)腦梗死導致的大片低密度區(qū)。腦室出血：血腫破入腦室后可見到腦室內(nèi)積血現(xiàn)象，雙側(cè)側(cè)腦室內(nèi)充滿血塊者，稱為“腦室鑄型”，腦室內(nèi)積血的吸收速度一般比腦內(nèi)血腫的吸收速度快。出血經(jīng)腦室流入或直接破入蛛網(wǎng)膜下腔后可見蛛網(wǎng)膜下腔積血現(xiàn)象。腦積水：急性期因腦室出血引起急性梗阻性腦積水時，可見梗阻平面以上的腦室擴張；后期因交通性腦積水引起各腦室系統(tǒng)擴張。DSA檢查：對高血壓腦出血的診斷價值遠不如頭顱CT檢查，且屬于有創(chuàng)檢查，目前很少用于高血壓腦出血的診斷。但對一些年齡較輕、非典型部位的腦內(nèi)血腫，臨床上懷疑AVM、煙霧病或動脈瘤破裂出血時，腦血管造影對明確病因，仍具有其他檢查無法代替的價值。MRI檢查：與CT檢查相比，MRI檢查費時較長且其影象特征在急性期不及CT檢查，因此在危重與急性期患者應(yīng)首選CT檢查。7天以后，因血腫內(nèi)正鐵血紅蛋白的逐漸增多，其T1、T2加權(quán)像呈高信號。血腫的密度（CT值）取決于血腫內(nèi)釋出血紅蛋白的含量，正常人腦組織的CT值為25－45Hu，新鮮血液的CT值是28Hu，腦內(nèi)新鮮出血的CT值為47－60Hu；血塊凝固收縮后，CT值可達到85-90Hu。因此急性腦內(nèi)出血灶在CT掃描圖像上呈現(xiàn)質(zhì)地均勻邊緣清楚的高密度腫塊；一般于出血后第4天血腫的周邊部分開始溶解，溶解后的血腫在CT圖像上密度逐漸減低，最終完全吸收，在血腫部位出現(xiàn)一個低密度的腔隙，其CT值接近腦脊液。小血腫數(shù)天到2周左右即可轉(zhuǎn)變?yōu)榈让芏?，而大的血腫完全吸收需時較長，4－6周后方能轉(zhuǎn)變?yōu)榈让芏?。另外，血腫破入腦室后可見到腦室內(nèi)積血現(xiàn)象，雙側(cè)側(cè)腦室內(nèi)充滿血塊者，稱為“腦室鑄型”，腦室內(nèi)積血的吸收速度一般比腦內(nèi)血腫的吸收速度快。出血經(jīng)腦室流入或直接破入蛛網(wǎng)膜下腔后可見蛛網(wǎng)膜下腔積血現(xiàn)象?！鸿b別診斷』出血性腦梗塞:可見于腦血栓或腦栓塞，尤以腦栓塞更為多見。其原因是血管栓塞后，梗死區(qū)的血管因缺血缺氧而發(fā)生管壁損害，當栓子溶解變小而移向遠端小血管時，原梗死區(qū)受損的血管在血流再灌注后發(fā)生血液外滲，引起出血性梗死。由于出血在腦梗死的基礎(chǔ)上發(fā)生，因此，血液滲入到壞死而不是正常的腦組織內(nèi)，與一般腦出血在CT圖像上不同的是出血性梗死的出血區(qū)內(nèi)常為混雜密度，CT值也不像腦出血那樣高。動脈瘤破裂：顱內(nèi)動脈瘤常見于中老年人，青少年少見。動脈瘤出血雖然也可發(fā)生腦內(nèi)血腫，但多表現(xiàn)為單純性蛛網(wǎng)膜下腔出血。發(fā)生腦內(nèi)血腫者一般多見于大腦中動脈動脈瘤、前交通動脈瘤以及周圍支的動脈瘤。血腫的部位與動脈瘤部位基本一致，常見于額葉、顳葉或島葉內(nèi)，很少見于高血壓腦出血的好發(fā)部位，如基底節(jié)、丘腦等區(qū)域。對懷疑動脈瘤的病例，腦血管造影對診斷有決定性意義。腦動脈畸形(AVM)：AVM由異常的供血動脈、畸形血管團和粗大的引流靜脈構(gòu)成，出血是AVM的最常見癥狀之一，由于病變常見于腦組織內(nèi)，因此出血可位于皮質(zhì)下，也可在腦實質(zhì)深部或小腦內(nèi)形成腦內(nèi)血腫。本病多見于青少年或青壯年。MRI檢查除發(fā)現(xiàn)出血征象外，?？梢姷匠鲅獏^(qū)內(nèi)或其周圍有異常血管流空現(xiàn)象，腦血管造影對診斷有決定性價值。海綿狀血管瘤：腦內(nèi)的海綿狀血管瘤是由大量薄壁血管構(gòu)成的異常血管團，常常缺乏像AVM那樣的供血動脈和引流靜脈，由于血管團內(nèi)血流速度較慢，血管內(nèi)常有血栓形成和鈣化。臨床上可表現(xiàn)為癲癇、出血和神經(jīng)功能障礙。MRI對海綿狀血管瘤具有診斷價值，在T1加權(quán)像呈等信號或混雜信號，在T2加權(quán)像上呈高信號，增強掃描后有不同程度的增強。因病變常出現(xiàn)少量出血或滲血，病變周圍常有因含鐵血黃素沉積造成低信號環(huán)。腦血管造影時病變常不顯影。煙霧?。罕静∮址Qmoyamoya病，由于腦底動脈環(huán)閉塞后形成大量代償性側(cè)支循環(huán)，在腦血管造影時基底節(jié)等區(qū)有類似煙霧狀的異常血管網(wǎng)影。側(cè)支循環(huán)建立不良時，可出現(xiàn)缺血性癥狀甚至腦梗死，異常血管網(wǎng)破裂可發(fā)生腦內(nèi)血腫或SAH。本病常見于兒童和青壯年。腦血管造影有特征性煙霧狀異常血管網(wǎng)形成。顱內(nèi)腫瘤出血：部分顱內(nèi)腫瘤可發(fā)生腫瘤出血，原發(fā)性腫瘤如膠質(zhì)母細胞瘤、少校膠質(zhì)細胞瘤、少數(shù)星形細胞瘤、脈絡(luò)叢乳頭狀瘤、室管膜瘤等，轉(zhuǎn)移性腫瘤如絨毛膜上皮癌、黑色素瘤等。腫瘤出血可在原有癥狀的基礎(chǔ)上突然加重，也可為首發(fā)癥狀。增強的頭顱CT和MRI對腫瘤出血具有診斷價值。腦葉內(nèi)出血還應(yīng)考慮的鑒別診斷有腦動脈淀粉樣變、腦外傷等。腦室出血：分為原發(fā)性腦室出血和繼發(fā)性腦室出血。原發(fā)性腦室出血是指出血來源于腦室脈絡(luò)叢、腦室內(nèi)和腦室壁血管，以及室管膜下1.5cm以內(nèi)的腦室旁區(qū)的出血，占所有腦室出血的7.4％—18.9％。原發(fā)性腦室出血最常見的原因是脈絡(luò)叢的動脈瘤、AVM、高血壓病以及閉塞性腦血管病(包括煙霧病)。其中青少年以AVM和動脈瘤多見，中老年病人以高血壓病多見。原發(fā)性腦室出血都合并有繼發(fā)性SAH。與繼發(fā)性腦室出血不同的是原發(fā)性腦室出血沒有腦實質(zhì)的破壞。臨床表現(xiàn)主要是腦膜刺激癥狀和腦脊液循環(huán)梗阻引起的顱內(nèi)壓增高癥狀，血液吸收后，可以不留下任何神經(jīng)功能缺失，尤其是年輕人因AVM和動脈瘤破裂引起的原發(fā)性腦室出血，如果首次出血非大量出血、不繼發(fā)腦積水或無再次出血，其預后常常較好。臨床上見到的腦室出血絕大多數(shù)是繼發(fā)性腦室出血，繼發(fā)性腦室出血是指靠近腦室的腦組織內(nèi)發(fā)生出血后，出血破入腦室所致；腦室附近的腦組織出血的原因，多數(shù)是由于高血壓腦出血所致，其他原因如動脈瘤或AVM破裂以及煙霧病、外傷、腦腫瘤卒中和血液病等。繼發(fā)性SAH極為罕見?！褐委煛煌饪浦委煟和饪浦委煹哪康氖牵孩俳档惋B內(nèi)壓力，改善腦血流；②清除血腫，解除對周圍腦組織的壓迫，除去引起腦水腫和腦缺血的原因，減輕后遺癥；③解除急性梗阻性腦積水；④解除或防止威脅生命的腦疝。外科手術(shù)治療的適應(yīng)證：①殼核出血：出血量>30ml－40ml，有意識障礙（嗜睡、昏睡、淺昏迷、中度昏迷），有或無一側(cè)腦疝形成而無手術(shù)禁忌者；那些經(jīng)內(nèi)科治療無效、病情繼續(xù)加重，淺昏迷、中度昏迷者，出血破入腦室或腦室內(nèi)鑄型者，和術(shù)后再出血者。②)發(fā)生在腦皮質(zhì)各葉的血腫量大于30－40ml以上，伴有中線移位或周圍水腫嚴重者。③小腦內(nèi)血腫量在l0ml以上，顱內(nèi)壓增高，小腦癥狀明顯，病情呈進行性加重者或較小的血腫鄰近第四腦室，血腫雖小但易破入第四腦室或壓迫第四腦室使之變形、移位、引起腦脊液循環(huán)障礙，造成急性顱內(nèi)壓增高。④腦干內(nèi)血腫量超過5m1，腦干受壓明顯，臨床癥狀呈進行性加重者或血腫接近腦干表面，有破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔的危險。⑤丘腦出血：經(jīng)密切觀察保守治療無效的，血腫量15－40ml，血腫最大徑2-3cm的有意識障礙者；血腫量超過30-40ml，血腫最大徑超過3-4cm的，但手術(shù)雖然可提高生存率，但術(shù)后存活者功能預后往往很差，生活不能自理。此外，手術(shù)前還應(yīng)征得家屬同意，理解手術(shù)療效。手術(shù)禁忌證：①年齡超過70歲的深昏迷患者。②腦疝晚期，觀測瞳孔已散大，有去腦強直、病理性呼吸及腦干繼發(fā)性損害。③生命體征不穩(wěn)定者，如血壓過高（>200/120mmHg）或過低、高熱、呼吸不規(guī)則等；有嚴重心、肝、肺、腎等器質(zhì)性病變?nèi)绾喜乐氐墓谛牟』蚬┭蛔?、腎功能衰竭、呼吸道不暢、高熱及肺部嚴重并發(fā)癥。④腦干血腫量少于3m1，患者情況很好，保守治療可以治愈。⑤小腦出血量在10m1以下，臨床癥狀輕微或出血破入第四腦室，引起急性腦脊液梗阻，患者深昏迷、呼吸循環(huán)衰褐及腦干受壓晚期。⑥丘腦出血。⑦出血量?。?lt;30－40ml），病人意識清醒，神經(jīng)功能障礙較輕者不需要手術(shù)，內(nèi)科治療能獲得滿意的療效。手術(shù)時機：小腦出血，如病情惡化，半球、殼核出血繼發(fā)一側(cè)天幕疝．殼核出血破入腦室等應(yīng)緊急于術(shù)。半球或殼核出血量不大、未破入腦室，病情又呈進行性進展時，也可等待2—3d待病情穩(wěn)定后再手術(shù)。對入院時或在手術(shù)準備期間出現(xiàn)呼吸驟停者，可進行快速鉆顱，穿刺腦室行腦脊液引流或血腫穿刺吸除，如呼吸能夠恢復，應(yīng)積極進行手術(shù)，有的病人仍能夠取得較滿意的療效。手術(shù)治療的方法：①傳統(tǒng)的方法是開顱手術(shù)，必要時去骨瓣減壓和血腫腔引流。對殼核部及丘腦血腫，采用額顳或顳部骨瓣，經(jīng)顳上或中回距離血腫最近處入路清除血腫。如血腫破入腦室，應(yīng)進入腦室清除血腫，術(shù)后并行腦室外引流。半球腦葉內(nèi)的血腫行相應(yīng)部位骨瓣開顱清除血腫。小腦內(nèi)血腫行顱后窩開顱清除血腫。腦干血腫行顱后窩或顳部開顱手術(shù)清除血腫。開顱手術(shù)創(chuàng)傷較大，要估計患者的手術(shù)耐受性。②CT定位、顱骨鉆孔穿刺抽吸和碎吸血腫：此法簡單，易于操作，但有時不易成功，血腫量大時血腫清除有限，無法止血，有再出血的危險。尤其是不能耐受開顱手術(shù)的病人。適用于那些年老體弱的、不能耐受或不愿開顱手術(shù)的、或已經(jīng)渡過急性期的病人需加速神經(jīng)功能恢復縮短恢復過程的病例或病情突然惡化需緊急床旁減壓的病例；但病情十分嚴重，或已發(fā)生腦疝的病人不宜單純采用此種治療?？稍谘[內(nèi)置管，術(shù)后經(jīng)導管注入尿激酶，可促使血腫液化和排出。有條件的可行立體定向腦內(nèi)血腫穿刺吸除術(shù)，此法具有創(chuàng)傷小、定位準確及清除血腫可靠等優(yōu)點，除上述缺陷外，此法操作較為繁雜，手術(shù)時間較長，感染機率相對較高，不適用那些需緊急處理的顱內(nèi)高壓的病例。其對大腦半球各部(含丘腦、殼核)、小腦和腦干內(nèi)血腫用CT定位和定向儀導引定向后進行穿刺，穿刺抽吸排空血腫，再放入引流管至血腫腔或腦室內(nèi)，術(shù)后持續(xù)引流。一般抽出50-60%血腫量即可，必要時可分次進行。尿激酶的使用方法：尿激酶：尿激酶是由人尿或人腎培養(yǎng)物制成的一種蛋白酶，是一種非選擇性纖溶酶原激活劑，能快速消耗血腫內(nèi)的纖維蛋白原以溶解血腫。尿激酶用于腦內(nèi)血腫的治療是安全有效的。尿激酶的使用方法：先經(jīng)導管將血腫的液態(tài)成分抽出，然后將尿激酶5000-20000IU溶于2ml生理鹽水中注入血腫腔。夾管1—2小時．然后開放引流。由于尿激酶的半衰期只有14分鐘左右，因此需反復給藥，直到血腫被完全溶解排出。日后可繼續(xù)如上所述經(jīng)導管給藥，6000IU，2-4次/日。保守治療：詳見蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療青少年腦室出血預后較好。丘腦出血預后較殼核出血差且功能恢復也差，腦干出血預后最差。腦內(nèi)血腫量達到顱內(nèi)容量的6％—7％時可引起昏睡和昏迷，達到9％—10％時即可出現(xiàn)腦死亡。一般說來，20ml以下的血腫量生存率很高，50ml以下的血腫很少引起嚴重的意識障礙，超過60ml的血腫死亡率大大增加，超過85m1的血腫由于原發(fā)性腦損害和繼發(fā)性腦干損害，生存機會非常渺茫．即使病人能夠存活，生存質(zhì)量也很差，多呈植物狀態(tài)生存或者嚴重殘廢。腦室出血的吸收一般需3周左右的時間，但嚴重的腦室內(nèi)出血在保守治療和單純的腦室外引流治療下往往難以渡過如此長的時間，故死亡率高達60％—90％。治愈標準：①經(jīng)手術(shù)清除血腫，意識障礙恢復正常。②顱內(nèi)壓增高及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀逐步好轉(zhuǎn)或基本恢復。③生活基本自理。好轉(zhuǎn)標準：①經(jīng)手術(shù)清除血腫或減壓術(shù)后，顱內(nèi)壓增高癥狀緩解。②意識及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定，但可能遺留智能減遲、癡呆、癱瘓和失語。蛛網(wǎng)膜下腔出血顱內(nèi)血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔時，稱為蛛網(wǎng)膜下膠出血。臨床上將蛛網(wǎng)膜下腔出血分為損傷性與非損傷性兩大類，后者又稱自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。部分病人雖經(jīng)各種檢查仍不能發(fā)現(xiàn)病因?！涸\斷依據(jù)』參閱“顱內(nèi)動脈瘤的診斷依據(jù)”。采集病史時應(yīng)注意患者的發(fā)病年齡，成年或老年患者多為顱內(nèi)動脈瘤，青少年患者多為動靜脈畸形所致；患者有無明確的誘因如排便、用力、咳嗽、情緒激動等。了解患者出血是否與以下原因有關(guān)：顱內(nèi)動脈瘤、腦動靜脈畸形、硬腦膜動靜脈瘺、腦底異常血管網(wǎng)病、頸動脈－海綿竇瘺有皮層靜脈回流、高血壓腦出血、血液?。ㄈ绨籽?、血友病、惡性貧血、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜、紅細胞增多癥、鐮狀細胞貧血等）、動脈炎、動脈硬化、顱內(nèi)靜脈血栓形成、腦腫瘤（原發(fā)的膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、脈絡(luò)叢乳頭狀瘤、脊索瘤、垂體瘤、血管瘤、血管源性肉瘤、骨軟骨瘤，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移的支氣管肺癌、絨毛膜上皮癌及惡性黑色素瘤等）、腦血管閉塞性疾病引起出血性腦梗死、顱內(nèi)感染（如急性化膿性、細菌性、病毒性、結(jié)核性、梅毒性、鉤端螺旋體性、布氏桿菌性、炭疽桿菌性及真菌性腦膜炎等）、維生素C缺乏、抗凝治療的并發(fā)癥、血管性過敏反應(yīng)（如多發(fā)性結(jié)節(jié)性動脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、出血性腎炎及急性風濕熱等）、脊髓病變（脊髓腫瘤或血管性病變）、妊娠并發(fā)癥、中暑、血管造影術(shù)后、某些藥物如激素等以及感染和外傷史。引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的原發(fā)疾病，因病變的部位和性質(zhì)不同可引起各種神經(jīng)功能障礙及其他臨床表現(xiàn)。蛛網(wǎng)膜下腔出血的前兆癥狀體征參閱“顱內(nèi)動脈瘤的診斷依據(jù)”出血引起的臨床表現(xiàn)：有的也是出血前的先兆表現(xiàn)。典型臨床表現(xiàn)是突然發(fā)作的劇烈頭痛、嘔吐、畏光、煩躁不安，隨后有短暫的意識喪失，清醒后有各種神經(jīng)功能障礙和腦膜刺激癥狀。疼痛：為常見的首發(fā)癥狀，病人常描述為“裂開樣頭痛”、“生平最劇烈的頭痛”。大多數(shù)(70％)為全頭痛和頸項部痛。少數(shù)(30％)為局部或一側(cè)頭面部痛，多位于額部，有定位意義。單側(cè)眼眶部和前額部痛多見于后交通動脈瘤破裂。首先有枕后痛者多見于顱后窩動脈瘤破裂。少量出血者頭痛較輕。頭痛劇烈時有惡心、嘔吐、頸項強直、畏光、眼球轉(zhuǎn)動時痛。全頭痛的原因為急性顱內(nèi)壓增高。頭痛可持續(xù)1周左右。脊髓病變出血可引起較為劇烈的腰背痛。意識障礙：約有半數(shù)(45％－52％)的病人有意識喪失，一般不超過1小時，但也有持續(xù)昏迷、呼吸停止直至死亡者。神經(jīng)功能障礙：單側(cè)的有定位意義。①第Ⅱ－Ⅷ顱神經(jīng)功能障礙：如視力減退甚至失明、視野缺損、眼瞼下垂、復視、眼外肌麻痹、一側(cè)前額感覺減退、聽力減退甚至喪失等。眼底檢查發(fā)現(xiàn)玻璃體膜下出血、視網(wǎng)膜出血、視神經(jīng)乳頭水腫。②運動和感覺障礙：如偏癱失語等。③小腦前庭功能障礙：平衡失調(diào)、眩暈等。④植物神經(jīng)功能障礙：惡心、多汗、面色蒼白等。精神障礙：少數(shù)病人可無意識障礙但卻發(fā)生了精神障礙，如畏光、拒動、怕聲、淡漠、幻視、譫妄、木僵、虛構(gòu)和定向障礙等。腦膜刺激征：如頸項強直、克氏征及布氏征，腦膜刺激征常在發(fā)病數(shù)小時至6天出現(xiàn)，克氏征較頸項強直多見。顱內(nèi)并發(fā)癥：有癲癇、急性腦積水、顱內(nèi)壓增高、繼發(fā)性腦血管痙攣以及小腦幕切跡疝等。全身癥狀和并發(fā)癥：常有發(fā)熱和全身不適，肺部并發(fā)癥如肺水腫等（54%），心血管系統(tǒng)并發(fā)癥如高血壓、心律失常特別是心律不齊等（20－40％），泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥如腎功能衰竭等（26%），胃腸系統(tǒng)并發(fā)癥如應(yīng)激性潰瘍出血等（3－4％），約有25％的病人可發(fā)生癲癇抽搐，10％－30％的病人可發(fā)生水、電解質(zhì)平衡失調(diào)。其他有高血糖、感染，靜脈血栓性栓塞等。這往往是因為出血后繼發(fā)丘腦下部損害、兒茶酚胺分泌水平增高等原因，引起了中樞性高熱、抗利尿激素分泌失調(diào)、尿崩癥(尿量>250ml／h，尿比重<1.005)、水、電解質(zhì)平衡失調(diào)（常見的是低鈉血癥，如有尿崩癥發(fā)生又可導致高鈉血癥。）、胃腸道大量出血、神經(jīng)源性肺水腫和心臟并發(fā)癥。臨床分級：臨床上常采用Hunt和Hess根據(jù)SAH患者臨床病史和癥狀體征的輕重程度制定的分級對患者的病情進行評價：Ⅰ級：不出血或輕微出血，患者清醒、無癥狀或有輕微頭痛和輕度腦膜刺激征。Ⅱ級：有少量出血，清醒，頭痛較重、腦膜刺激征明顯，可有視神經(jīng)、動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)等受累癥狀。Ⅲ級：中等量出血，嗜睡或意識模糊或朦朧狀態(tài)，頸項強硬，有輕度局灶性神經(jīng)系統(tǒng)障礙和顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。Ⅳ級：中等量或較大量出血、有明顯神經(jīng)系統(tǒng)障礙、意識障礙呈昏迷或木僵狀態(tài)，有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，有中度至重度的肢體偏癱，可能有早期的去腦強直和植物神經(jīng)功能障礙。Ⅴ級：嚴重出血、深昏迷，對刺激無反應(yīng)，有一側(cè)或兩側(cè)瞳孔散大、去腦強直和病理呼吸循環(huán)等瀕危狀態(tài)。若有嚴重的全身性疾患加高血壓、糖尿病、嚴重動脈硬化、慢性肺病及動脈造影顯示有嚴重血管痙攣的，其分級評分要降—級。腰椎穿刺：CT能夠明確診斷為SAH的可不行腰穿檢查。參閱“顱內(nèi)動脈瘤的診斷依據(jù)”。CT檢查：可見到蛛網(wǎng)膜下腔、腦室、腦池內(nèi)含血的腦脊液，可顯示病變的范圍，是否伴有腦水肺、腦積水、腦血腫、腦梗塞及原發(fā)病變等。在CT上根據(jù)SAH后所見的顱內(nèi)積血分為4級（Fisher分級）：I級－蛛網(wǎng)膜下腔末見積血；Ⅱ級－蛛網(wǎng)膜下腔彌散性薄層積血(厚度<1mm)；Ⅲ級－蛛網(wǎng)膜下腔彌散性或局限性厚層積血(厚度>1mm)；Ⅳ級－蛛網(wǎng)膜下腔彌散性厚層積血，或雖無積血但有腦內(nèi)和(或)腦室內(nèi)血腫。當蛛網(wǎng)膜下腔積血厚度達lmm，極易發(fā)生腦血管痙攣（80%）。參閱“顱內(nèi)動脈瘤的診斷依據(jù)”。MRI檢查：對SAH急性期的診斷，遠不如CT。SAH亞急性或慢性期，順磁性正鐵血紅蛋白增多，在T1和T2加權(quán)圖像上顯示為高信號，此時MRI顯示效果優(yōu)于CT。并且MRI更易發(fā)現(xiàn)原發(fā)病變。參閱“顱內(nèi)動脈瘤的診斷依據(jù)”。腦血管造影：應(yīng)行4根血管的全腦血管造影，有時需作選擇性頸外動脈造影與選擇性脊髓血管造影，對診斷與鑒別診斷具有決定性意義。凡臨床可疑因神經(jīng)外科疾病引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血，只要病情允許應(yīng)盡早進行全腦血管造影檢查。參閱“顱內(nèi)動脈瘤的診斷依據(jù)”。中動脈瘤破裂。約有15％的病人可出現(xiàn)視神經(jīng)乳頭水腫。（參閱顱內(nèi)動脈瘤的診斷依據(jù)）『治療』蛛網(wǎng)膜下腔出血一經(jīng)確診即應(yīng)積極準備進行處理，其中包括介入神經(jīng)放射診斷和治療。具備手術(shù)條件者應(yīng)及早手術(shù)以防止再出血和腦血管痙攣以及因出血而造成的腦積水、顱內(nèi)壓增高等情況，同時應(yīng)妥善處理全身性改變；有的需延期手術(shù)，此時出血灶可能處于無保護狀態(tài)。而相應(yīng)非手術(shù)治療治療在整個診療過程中的作用極為重要。所有病人最好住在重癥監(jiān)護病房，直至病情平穩(wěn)。病因治療：是蛛網(wǎng)膜下腔出血的關(guān)鍵性治療，尤其對因腦動脈瘤及動靜脈畸形破裂等引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血，病因治療更為重要，以防止再出血和腦血管痙攣以及因出血而造成的腦積水、顱內(nèi)壓增高等情況。同時要預防各種全身并發(fā)癥；一般治療：①患者應(yīng)絕對臥床休息3－6周，頭部可抬高30°，病人可以在床上翻身，但不可坐起來和自己吃飯，1周后可扶病人起床，大小便也不可起床，住院治療至少3周，除非有明確的手術(shù)指征，絕不搬動患者進行非急需的檢查；病房內(nèi)光線柔和、安靜；②保持患者情緒安靜，避免情緒激動，避免引起血壓波動、疼痛、抽搐等一切可能引起再出血的因素之外，同時應(yīng)控制血壓，給予鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛劑。對煩躁不能配合的病例應(yīng)約束肢體防治意外受傷，必要時使用應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，抑制躁動，如果躁動難以控制，可使用冬眠Ⅰ號鎮(zhèn)靜，同時密切觀察冬眠后有無瞳孔、血壓、心率變化；③不限制飲水量，每24小時液體輸入量1000－2000ml；④用藥物軟化糞便和潤腸通便，使病人排大便通暢，防治便秘；⑤對癥處理：用鎮(zhèn)痛藥止痛，頭痛、煩躁者給予鎮(zhèn)靜止痛藥。如口服止痛片、注射杜冷定、嗎啡等。在顱內(nèi)壓較高或呼吸不規(guī)則的情況下，禁用嗎啡、杜冷丁等麻醉劑。⑥降溫治療：對于發(fā)熱的患者應(yīng)及時有效的作退熱降溫處理，以頭部冰帽降溫為好，最理想的是把體溫控制在32-34。。有條件的還可使用冰毯降溫，同時進行酒精擦浴、冰浴等。藥物治療有肌注柴胡、安痛定等，消炎痛栓置肛，布洛芬0.4q8h灌腸等。⑦營養(yǎng)支持：對昏迷及重癥患者可禁食1—2天，適當補充液體。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后對營養(yǎng)的需求增多，早期營養(yǎng)支持對切口愈合、抵抗感染和防止并發(fā)癥都很重要，故如無其他禁忌，應(yīng)給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食。每日熱量攝入至少維持在40kcal/kg?？擅咳毡秋暼鹚?、能全力、勻漿奶等，每日1500-2000ml，但需同時服用乳酶生、整腸生等藥物防治腹瀉的發(fā)生。也可同時或單獨給予靜脈高營養(yǎng)如脂肪乳、氨基酸、水樂維他、安達美等。鼻飼或靜脈補液不可過多過塊，鼻飼時最好使用鼻飼泵。加強監(jiān)護：①因為SAH后病人正面臨著再次出血、腦血管痙攣和前次出血后的打擊之中，病情變化很快，治療上也很復雜，不是普通病房的一般護理所能完成的，所以必要時住特別監(jiān)護病房，由經(jīng)過特殊訓練的護士進行全面的監(jiān)測和護理，以嚴密觀察病情變化；②密切注意患者的意識狀態(tài)：意識障礙包括嗜睡（病人意識存在，瞳孔、角膜、吞咽反射存在，能叫醒并且能清晰準確地回答問題，但很快繼續(xù)入睡，合作欠佳）、朦朧（意識未完全喪失，對刺激有反應(yīng)，淺反射存在，能叫醒但不能正確地回答簡單的問題，有時有躁動叫喊）、淺昏迷（對疼痛等刺激反應(yīng)遲鈍，呼之偶應(yīng)，但不能回答問題，深、淺反射存在）、中度昏迷（對壓眶等重刺激有反應(yīng)，淺反射消失，深反射減弱或亢進，常有尿失禁）、深昏迷（對一切刺激均無反應(yīng)，瞳孔對光反應(yīng)遲鈍或消失，四肢肌張力消失或極度增高，有尿潴留）。必要時作Glasgow評分。③密切監(jiān)測生命體征（呼吸、心率、血壓、體溫）和瞳孔，警惕腦疝的發(fā)生。如呼吸<14次/分，心率<60次/分，血壓>140mmHg，體溫>38.5℃，瞳孔不等大時，應(yīng)及時診療。當兩側(cè)瞳孔散大伴有病理呼吸或去腦強直時，表示腦疝晚期，搶救要爭分奪秒，來盡量挽回手術(shù)時機。④密切觀察有無顱內(nèi)高壓癥狀體征，肢體活動情況。⑤定時觀察記錄腦室引流、顱內(nèi)壓監(jiān)護、血氧飽和度、心電監(jiān)護、呼吸機、中心靜脈壓等的功能及數(shù)據(jù)。⑥對昏迷病人需加強特殊護理：應(yīng)注意呼吸道護理，吸痰保持其呼吸道通暢，可定時采用側(cè)臥位，以利痰液引流，和防治誤吸；每2h翻身一次，翻身時要叩背，預防墜積性肺炎；及時清除呼吸道和口腔分泌物和嘔吐物，防治舌后墜阻塞氣道，可放置咽部通氣管；有顱內(nèi)高壓和胃內(nèi)容物反流嘔吐的可將床頭可抬高至30。；如果估計昏迷時間較長作預防性氣管插管和氣管切開，并留置鼻飼管；加強昏迷患者的肢體功能鍛煉以防治發(fā)生廢用性肌萎縮和關(guān)節(jié)攣縮，保持功能位；泌尿系護理：應(yīng)留置尿管，定期更換尿管（2周一次），膀胱沖洗（每日一次）；清理大小便和衣褥。⑦要嚴密觀察生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征變化，監(jiān)測心血管功能，用TCD監(jiān)測顱內(nèi)動脈，維持正常的腦灌注壓。病人恢復后又迅速惡化者，可能由于腦血管痙攣、出血或腦積水，應(yīng)立即進行CT掃描，并采取相應(yīng)的處理?？刂骑B內(nèi)壓(ICP)：排除了再次出血后，對顱內(nèi)壓大于270mmH2O的病人應(yīng)積極采取降低顱內(nèi)壓的措施。顱內(nèi)高壓的患者最好進行顱內(nèi)壓監(jiān)護。當ICP低于正常時，易誘發(fā)再出血，當ICP接近舒張壓時出血可停止。SAH2周后因纖維蛋白溶解，腦血管痙攣解除和ICP降至正常，易引起再次出血。在SAH急性期，對出血量不多、臨床癥狀較輕的病人，如ICP不超過20mmHg而且病情屬Hunt分級I或Ⅱ級的病人，往往不需使用脫水劑治療；當ICP增高或Hunt分級在Ⅱ級以上者，則可給予藥物降低ICP。對顱內(nèi)壓增高不太明顯的急性期病人或病情持續(xù)時間較長的恢復期病人，可采用口服脫水劑、利尿劑和抑制腦脊液生成的藥物。如甘油合劑、氫氯噻嗪、醋氮酰胺等制劑。出血量較大，或血腫周圍組織水腫比較明顯者，需靜脈給予脫水劑治療。(1)甘露醇：為滲透性脫水藥物，最常用且脫水效果最肯定的藥物，靜脈注射后，能使血漿滲透壓迅速增高從而達到組織脫水的目的。甘露醇進入體內(nèi)后，絕大部分經(jīng)腎小球濾過，其脫水作用快而強，而且較為持久，副作用也較少。甘露醇不僅能降低顱內(nèi)壓，還能降低血的粘稠度和改善紅血球變形，因而改進腦灌注，增加腦血流量，推遲血腦屏障損害并減輕腦水腫，還能增加手術(shù)中阻斷腦動脈的時間。臨床應(yīng)用20％的甘露醇，每公斤體重給約10ml，允許阻斷血流100分鐘。維生素E加地塞米松和甘露醇有很強的抗水腫作用，如果再加上人造血效果會更好。成人每次每千克體重0.25－2g，在30分鐘內(nèi)快速靜脈滴注完畢，用藥10分鐘后出現(xiàn)降壓作用，30分鐘降到最低水平，可維持4－8小時。根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度，每日可給藥每4-8小時給藥一次，保持血滲透壓>320mOsm/(kg·H2O)。甘露醇與速尿合用可增強其脫水作用。長期大量使用甘露醇對腎功能有一定影響，老年病人和腎功能障礙者需經(jīng)常監(jiān)測腎功能狀況。甘露醇的脫水效果有賴于健全的血腦屏障，在有廣泛的血腦屏障破壞時，甘露醇可進入腦組織中反可引起腦水腫，故用量不可過大。(2)甘油：降低顱內(nèi)壓的機制與甘露酵類似，通過提高血漿滲透壓而除去細胞內(nèi)和細胞間隙的水分。當大量使用時，不能全部被機體代謝，一部分隨尿排出。由于甘油果糖與水的親和力較強，排出時也同時帶出體內(nèi)的水分。此藥無毒副作用，在體內(nèi)大部分轉(zhuǎn)化為葡萄糖代謝過程不需胰島素參與，故對糖尿病病人有對抗酮體生成作用。長期使用不容易引起水電解質(zhì)紊亂。目前臨床上常用的制劑有甘油鹽水和甘油果糖。甘油鹽水用于口服，每次50—60ml，每日3—4次，服藥30—60分鐘出現(xiàn)作用，維持3—4小時。甘油果糖為目前常用的靜脈注射制劑，成人用量每次500ml緩慢靜脈摘注，每日1-4次。(4)其他：也可采用膠體溶液作為輔助脫水治療。常用的膠體溶液是白蛋白，但膠體脫水劑往往需要較大的單次劑量，可用25％的白蛋白溶液40-100ml，靜脈滴注，每日或隔日1次。（5）利尿性脫水劑如速尿，與甘露醇合用可增強其脫水作用。但降低血容量，對防治腦缺血是不利的。應(yīng)用脫水劑最好在顱內(nèi)壓監(jiān)測下進行?？刂蒲獕海孩俨∪嗽诔鲅蟮募毙云?，血壓往往處在高水平，除固有的高血壓因素外，顱內(nèi)壓升高也可引起機體的代償性血壓升高。研究證明，高血壓腦出血后急性期血壓與顱內(nèi)壓的變化相一致。在顱內(nèi)壓升高階段，血壓也代償性地維持在高水平上，以克服顱內(nèi)高壓，保持充分腦灌注壓；隨著顱內(nèi)壓的下降，血壓隨之下降并逐漸趨于穩(wěn)定。血壓過度升高(收縮壓超過250mmHg)者，可能導致腦水腫加重或再次出血。一般來說，要降血壓首先應(yīng)該降低顱內(nèi)壓，只有降低顱內(nèi)壓力后血壓仍明顯高于發(fā)病前血壓水平時，才考慮使用降壓藥物，使血壓維持在略高于發(fā)病前的水平，避免出現(xiàn)因腦灌注壓不足而導致腦缺氧。硝苯地平(心痛定)是近年來研究較多且常用的降血壓藥物．可舌下含服或咬碎咽下或直腸給藥，一次用藥后能迅速奏效者達80％，可使平均動脈壓下降25％，其副作用較輕。使用上述降壓藥物仍不能有效降低血壓時，可使用強力降壓藥物，但必需嚴密監(jiān)護，不能使血壓下降過快過低，盡量避免血壓波動過大。②對于尚未夾閉的顱內(nèi)動脈瘤的病人，控制性低血壓是預防和減少動脈瘤再次出血的重要措施之一，其根據(jù)患者顱內(nèi)壓的水平，調(diào)整降壓藥物以使血壓維持在平均壓或正常偏低水平，但不要降得過多，急性期不宜過度過速降低血壓；一般把血壓維持在患者原基礎(chǔ)血壓的70-80%水平，高血壓患者則降低收縮壓原有水平的30％一35％，即一般使收縮壓維持在150mmHg以下，平均動脈壓維持在100-110mmHg。同時注意觀察患者病情，如有頭暈、意識惡化等缺血癥狀，應(yīng)適當回升，維持3—5天，其間最好用TCD監(jiān)測，因為出血后顱內(nèi)壓增高，若再伴有動脈痙攣，腦供血已相應(yīng)減少，血壓降得過低會造成腦灌注不足而引起損害，如果病人有癥狀性血管痙攣則需維持較高的血壓。疼痛、嘔吐和躁動可使血壓升高，應(yīng)給以鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜劑。③常用的降壓藥物有硝普鈉、壓寧定、硫酸嗎啡、硝酸甘油、巰甲丙脯酸等，此外鈣拮抗劑尼莫通對抗腦血管痙攣時也有降血壓的作用。在應(yīng)用降壓藥物時應(yīng)嚴密監(jiān)測血壓、心電圖和顱內(nèi)壓(ICP)。硝普鈉是—種直接的強有力的平滑肌松弛劑，對腦血管有相對的選擇性；其一般劑量無毒性，用藥后1－2分鐘即可發(fā)生作用，維持時間短，只有1－5分鐘；用藥后可增加顱內(nèi)壓和腦血流量（CBF）；將50mg硝普鈉加入500ml的5％葡萄糖液稀釋，以10一30滴／分鐘靜滴或以0.25-10μg/kg/min的滴速持續(xù)靜脈泵入。壓寧定為外周α1受體阻滯劑和中樞5-羥色胺1A受體興奮劑，調(diào)整循環(huán)中樞的活性，從而抑制因交感反射引起的血壓升高和心率加快；使用時可先行靜脈注射25mg，如第二次靜脈注射2分鐘后血壓仍不降，可靜脈注射50mg，待血壓下降2分鐘后，靜脈維持給藥，給藥方法是將50mg－250mg的藥物加入到100ml－500ml的靜脈輸液中或25mg稀釋到50ml靜脈泵中泵入，初始輸入速度為2mg/分，可根據(jù)血壓情況調(diào)整至9mg/小時。硝酸甘油具有速效、短效的全身血管平滑肌松弛作用，2—3分鐘起效，5分鐘達最大效應(yīng)，持續(xù)時間10-45分鐘；將5-10mg硝酸甘油加入5%或10%葡萄糖液500ml靜點，10-30滴/分，或靜脈泵入；有防治心肌缺血的作用，但也會使ICP和CBF增加。巰甲丙脯酸為非肽類血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，服后15分鐘出現(xiàn)降壓作用，1—2小時血藥達高峰，作用持續(xù)6—12小時，12.5—25mg／次，每日2—3次，必要時1—2周后可增至25—50mg／次，每日3次，療效不滿意時可加用利尿劑。硫酸嗎啡可止痛，并降低因疼痛引起的高血壓，2-5mg靜脈注射或靜脈泵入，對呼吸和意識有抑制作用。止血劑和抗纖維蛋白酶制劑的應(yīng)用：正常人的血液中有凝血和纖溶兩個系統(tǒng)，凝血塊在首次出血后2-3天開始被纖溶系統(tǒng)溶解，至術(shù)后2周達到高峰而最易發(fā)生再出血，術(shù)后3周時破裂口即為纖維組織所修復。用止血劑血速寧（2.0gqd入500ml液靜脈點滴）和立止血（2KuQ12h靜脈注射）促進動脈瘤破裂口處的凝血過程。不但如此，止血劑還能夠防治消化道出血和治療有出血傾向的患者。常用的抗纖溶藥物如下所列：6—氨基己酸(EACA)16-24g/天，每3小時靜脈點滴給藥一次，維持3—7天，病情平穩(wěn)后改為6—8g／天口服，如不行手術(shù)，需維持4-6周。止血芳酸0.1一0.3g或止血環(huán)酸0.25一0.5g加入5％葡萄糖溶液10一20ml稀釋后靜注，或加于10％葡萄糖溶液250m1內(nèi)靜滴，每天2－4次；止血環(huán)酸比EACA作用強8－10倍，且有消炎作用，應(yīng)用劑量2－12g/天，與抑肽酶(30萬一40萬u)聯(lián)合應(yīng)用，療效優(yōu)于單獨應(yīng)用。但長時間大劑量應(yīng)用上述藥物的并發(fā)癥很多，如深部靜脈血栓形成、肺動脈栓塞、腦積水（凝血塊溶解慢而加重蛛網(wǎng)膜下腔粘連）、腦血管痙攣、腦梗死、肌肉缺血性壞死等，故日漸少用。使用腎上腺皮質(zhì)激素：一般來說，激素對降低顱內(nèi)壓力無明顯效果，但地塞米松對減輕手術(shù)創(chuàng)傷引起的腦水腫有效。地塞米松為糖皮質(zhì)類固醇藥物，大劑量的激素可引起高血糖、低血鉀、胃腸道出血和易發(fā)生感染。故地塞米松的應(yīng)用只能著眼于減輕手術(shù)后腦水腫。自由基清除劑：納洛酮能快速解除呼吸抑制，用于治療腦梗塞、腦缺血及昏迷催醒的治療。納洛酮靜注和氣管內(nèi)給藥1～3分鐘，肌注或皮下注射5～10

分鐘產(chǎn)生效果，本品吸收迅速，易透過血腦屏障，代謝很快，作用持續(xù)45～90分鐘，人血漿半衰期為90分鐘。肌注或靜脈注射的成人常用量一次0.4～0.8mg，根據(jù)病情可重復給藥；也可每日4mg入500ml液體中靜脈點滴。腦血管痙攣的防治：由于腦血管痙攣是多因素所致，故治療方法繁多，但迄今為止，一旦血管痙攣形成，尚無有效藥物和方法使其緩解。因此重在預防。常用以下幾種方法：①平滑肌松弛劑：包括手術(shù)中局部應(yīng)用平滑肌松弛劑如3％罌粟堿、1％利多卡因或2％普魯卡因，均有解除血管痙攣的效果。氯丙嗪等容易出現(xiàn)周圍血管非選擇性擴張而導致低血壓，這對已有腦灌注壓降低的腦供血是有害的。如應(yīng)用硝普鈉的同時給以少量升壓藥物多巴胺，則既可松弛腦血管又可維持全身血壓。硝普鈉用量為50mg溶于5％葡萄糖注射液500ml內(nèi)，以3-5μg/kg/min速度靜脈輸入。多巴胺用量為200—400mg，溶于5％葡萄糖500ml內(nèi)緩慢靜脈滴注。密切監(jiān)測心臟功能，并應(yīng)適當擴容以防止低血容量。②鈣拮抗劑：目前對治療腦血管痙攣應(yīng)用最多藥物，對腦血管痙攣有選擇性作用。常用藥物有尼莫地平（商品名尼莫通）等。尼莫地平可靜脈、局部、鞘內(nèi)或腦室內(nèi)應(yīng)用。也可靜脈或口服給藥。是一種高度選擇性作用于腦組織的鈣離子拮抗劑，它既能直接擴張腦血管、增加腦血流，又可作用于神經(jīng)元細胞、增強其抗缺血缺氧的能力、加速其正常生理活動的恢復。用尼莫通預防蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣，應(yīng)在出血4d內(nèi)開始靜脈點滴尼莫通注射液，開始2小時，1mg/h，如患者耐受良好，無明顯血壓下降時，改為2mg/h，每天總量24—48mg，5—14d后，改服尼莫通片，每次30mg-60mg每4-8小時一次，連續(xù)7d；用尼莫通治療蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣時，開始越早越好，用法與劑量同預防性用藥。導致腦血管痙攣的必備因素是蛛網(wǎng)膜下腔積血，但必須及時處理動脈瘤以防止再次出血。故在痙攣發(fā)生之前進行早期手術(shù)(出血48小時內(nèi))消除腦池、腦內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔的積血和血腫、夾閉動脈瘤，理應(yīng)可防止血管痙攣。但早期進行廣泛的積血清除(清道夫手術(shù))可加重腦損害，故不可勉強清除，只宜在不造成腦損害的條件下進行盡可能徹底的局部清除，同時可加用纖維蛋白溶解劑和引流含血的腦脊液，以促進積血的廓清。但也有報告廣泛清除積血和大量引流腦脊液，會造成蛛網(wǎng)膜下腔空虛，導致粘連而發(fā)生腦積水，以致需行分流術(shù)者增多。具體的纖溶方法是用含罌粟堿的棉片濕敷載瘤動脈數(shù)分鐘，術(shù)后基底池持續(xù)引流或用尿激酶(30000－60000IU／天)，每8小時一次間斷沖洗。③糾正低血容量和降低血粘度改善微循環(huán)：適量輸入全血、白蛋白、血漿、低分子右旋糖酐等，使中心靜脈壓維持在8－l0mmHg或肺動脈楔壓維持在12－14mmHg。④提高全身血壓：應(yīng)用升壓劑，使血壓較正常升高40—60mmHg。但對末手術(shù)SAH者有誘發(fā)再出血可能。⑤3H治療：所謂3H治療即高血壓(hypertension)、高血容量（hypervolumia）和血液稀釋（hemodilution）療法，是改善SAH后腦血管痙攣引起的腦供血不足和防治DIND的有效方法，應(yīng)在排除了腦梗死和顱內(nèi)高壓并已夾閉了動脈瘤之后進行。先應(yīng)擴大血容量，用晶體格液如生理鹽水、乳酸林格溶液，以100－150ml/h的速度靜脈輸入。并用膠體液如白蛋白(5％或25％)，每4－6小時一次．每日總量1－1.5g/kg/d，或輸入血漿。如有低鈉血癥應(yīng)給予3％NaCl。在擴容時應(yīng)監(jiān)測中心靜脈壓，保持在8—12cmH2O，肺毛細血管楔壓保持在15-18mmHg，保持紅細胞比積在33％—38％之間。常用的升血壓藥物為多巴胺和苯腎上腺素，如動脈瘤尚未夾閉，則血壓應(yīng)維持在120—150mmHg水平，如已經(jīng)夾閉，血壓可升到160—200mmHg。當擴容療法有禁忌時，例如腦梗死、顱內(nèi)高壓或已有嚴重貧血，可用多巴酚丁胺以增加心排出量。如果由于尿量太多而無法維持高血容量時，應(yīng)當加用抗利尿劑。3H治療有助于增加腦灌注壓，降低血粘稠度，改善腦的供氧，但有加重腦水腫，增高顱內(nèi)壓和增加出血性腦梗死的危險。約有17％的病人可出現(xiàn)肺水腫，應(yīng)用時應(yīng)嚴密監(jiān)測各項指標，在缺血癥狀消失后盡早停止。⑥靜脈點滴復方丹參：將其與低分子右旋糖酐聯(lián)合應(yīng)用能夠較好地改善微循環(huán)，但有時會引起再出血，故應(yīng)避開出血急性期或在出血穩(wěn)定以后使用。⑦介入治療：來處理用常規(guī)方法無法解除的近側(cè)段較大的腦動脈痙攣。只有約5％的病人適用于用此法治療，成功率為65％－90％。并發(fā)癥有動脈破裂和未夾閉的動脈瘤破裂，有的發(fā)生載瘤動脈閉塞，故最好在動脈瘤夾閉后進行。對于嚴重動脈痙攣以致無法進行超選擇插管者，可先經(jīng)導管注入罌粟堿，其短暫的擴血管作用有助于通過球囊導管并減少動脈損傷。其適應(yīng)證為：a.SAH后無其他原因而發(fā)生新的缺血性神經(jīng)功能障礙；b.腦血管造影顯示痙攣的動脈與神經(jīng)癥狀相符；c.用常規(guī)方法未能改善神經(jīng)癥狀；d.CT掃描無腦梗死；e.TCD檢查動脈平均流速>100cm/s，或是24小時內(nèi)流速增加>30cm/s。用藥的劑量為0.2%罌粟堿液，點滴速度0.1ml/s，總劑量6-20mg。還可加入尼卡地平0.5—1mg，尿激酶60000-120000IU?；蚶浰趬A300mg/ml，在60分鐘內(nèi)滴入。控制感染：SAH后約有30％的病人有發(fā)熱，最常見的原因是吸人性肺炎和墜積性肺炎，此外腦室內(nèi)積血和SAH引起的化學性腦膜炎均可有發(fā)熱。①手術(shù)過程中連續(xù)輸入抗生素，并在術(shù)后預防性使用約1周左右的抗生素對防止手術(shù)后顱內(nèi)或切口感染最為有效。②如果手術(shù)中在腦室內(nèi)置管引流而且必須在手術(shù)后繼續(xù)引流者，對引流管的無菌處理必須十分嚴格，一般不得超過1周，如需繼續(xù)引流，最好改做分流術(shù)或重新鉆孔插管引流。③能夠有效透過血腦屏障預防和治療顱內(nèi)感染的抗生素有：青霉素800萬單位IVq8h；頭孢曲松2gIVqd或q12h；頭孢噻肟2gIVq8h或q6h；美羅培南2gIVq8h；頭孢他啶1-2gIVq12h或q8h；頭孢吡肟1-2gIVq12h或q8h；頭孢他啶1-2gIVq12h或q8h；如果患者對青霉素和頭孢菌素過敏可選用氯霉素50-100mg/kg/dIVq6h，慶大霉素1.7mg/kgIVq8h；口服磺胺嘧啶6-8g/日；對廣譜頭孢菌素不菌引起者加用萬古霉素500-750mgIVq6h；如果懷疑為分枝桿菌性感染可使用異煙肼、利福平等抗癆藥物。④根據(jù)病情定期作腦脊液、血、尿、便、痰、尿以及置入體內(nèi)的導管等的細菌培養(yǎng)加藥敏，以指導抗生素的使用。維持水電解質(zhì)酸堿平衡平衡：SAH后常發(fā)生水和電解質(zhì)平衡失調(diào)，特別是病情較重或有意識障礙者。常見的電解質(zhì)紊亂有低鈉血癥、低鉀血癥（10%）、高鈉血癥等，電解質(zhì)紊亂的患者其延遲性缺血性腦梗死的發(fā)生率比電解質(zhì)正常者高3倍，多發(fā)生于SAH后的第2—15天，高峰時間為第5—8天。應(yīng)定期密切觀察神經(jīng)癥狀的變化，血電解質(zhì)、Bun/Cr、尿比重、尿鈉、紅細胞壓積等的變化，記錄和判斷24小時出入量（包括發(fā)熱、出汗、大便、氣管切開等因素均應(yīng)加以考慮），記每小時尿量，測量體重，前后對比患者血壓和心率的變化，觀察皮膚的干濕程度；必要時可以監(jiān)測患者的中心靜脈壓、血尿滲透壓以及ADH等，以綜合分析判斷電解質(zhì)紊亂的患者目前是否存在容量不足、水潴留、脫水、醫(yī)源性輸入過多、電解質(zhì)攝入不足、腦鹽耗綜合征、尿崩和下丘腦功能紊亂等。一般每日入量不宜超過2500m1，以維持正常尿量和尿比重為宜，用脫水及利尿藥時另作計算。存在容量不足的應(yīng)首先應(yīng)補足容量，但在補足容量的同時應(yīng)注意避免發(fā)生因輸注過多多快而引起的急性肺水腫和左心衰。水潴留、醫(yī)源性輸入過多、SIADH的患者應(yīng)限制入量，利尿和補充氯化鈉，此時可將入量限制在2000ml/d以內(nèi)，補充0.9%氯化鈉100-170ml/h，使用速尿1mg/kg。出現(xiàn)尿崩的患者可以口服雙氫克尿塞50mg每日3次，痛可寧0.2每日3次以及彌凝等抗利尿劑。腦鹽耗綜合征和低滲性脫水的患者往往存在容量補足，故應(yīng)在容量補足之后，同上予以補充氯化鈉，如果血鈉<125mEq/L時補充10%濃氯化鈉80-150ml在6-8小時內(nèi)經(jīng)胃管或靜脈輸入。繼發(fā)下丘腦功能紊亂的患者常表現(xiàn)為高鈉、高鉀、高血糖、高熱，并因尿崩、大劑量脫水劑應(yīng)用等使高滲性脫水加重，應(yīng)停止補鈉，改為靜脈輸入加有胰島素的葡萄糖液或經(jīng)胃管鼻飼白開水。保持呼吸道通暢和充分供氧：SAH后約有20％以上的病人發(fā)生吸人性肺炎和墜積性肺炎，特別是有意識障礙和球麻痹的病人。肺部感染應(yīng)立足于預防，加強呼吸道的護理工作。對有意識障礙、呼吸道不暢、痰液粘稠、排痰困難以及估計昏迷時間較長的病例應(yīng)盡早作氣管插管或預防性氣管切開術(shù)，以避免腦組織的缺氧性損害?？啥〞r向氣管內(nèi)滴入溶解和稀釋痰液的藥液，以利于痰液引流。對臥床時間較長的病人，應(yīng)加強護理，注意口腔衛(wèi)生，經(jīng)常翻身捶背，鼓勵病人咳嗽排痰或定時吸除口咽腔和呼吸道分泌物。一旦出現(xiàn)肺部感染，應(yīng)給予抗生素治療。同時給予患者充分的供氧，必要時高壓氧治療，維持血氧分壓在70mmHg或以上，動脈氧飽和度維持在95％以上，有助于改善腦組織的缺氧。肺部并發(fā)癥：接受擴容治療者約有23％發(fā)生不同程度的肺水腫，這是用3H療法治療腦血管痙攣和腦缺血中的一個主要矛盾；治療肺水腫需限制液體攝入量和利尿以降低血壓和血容量，這對腦血管痙攣是不利的；遇此情況要權(quán)衡兩種危險何者更為重要，應(yīng)充分供氧，利尿劑的用量宜小，血壓不可降低過多；如果肺水腫嚴重，則寧可加強肺水腫的治療，因為肺水腫的死亡率更高。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）可發(fā)生于4％的SAH后的病人。在處理時應(yīng)吸人高濃度氧并保持較高的呼氣末正壓(PEEP)，但這樣可引起顱內(nèi)壓增高。在病人意識不清和需要增高PEEP時，應(yīng)監(jiān)護顱內(nèi)壓。并發(fā)心臟功能失調(diào)、心電異常的治療：心電圖異常者在患者無容量不足和血壓不低的情況下可應(yīng)給予α或β腎上腺能阻滯劑(如心得安、氨酰心安)。SAH后可發(fā)生心律不齊和心臟傳導阻滯。SAH后有50％—100％的病人發(fā)生各種心電圖異常。心律不齊的發(fā)生率達91%，其中41％較為嚴重，有5％可危及生命。約有1％的SAH病人發(fā)生心肌梗死；SAH后血清中肌酸激酶MB增高和血中兒茶酚胺增高，還可引起心室過度興奮，發(fā)生室性心律紊亂，嚴重者可導致死亡。應(yīng)用β受體阻滯劑氨酰心安，可降低血清中肌酸激酶濃度，有助于改善其預后。防治癲癇抽搐：SAH后有10％—25％的病人發(fā)生癲癇抽搐，多發(fā)生于SAH后24小時之內(nèi)，抽搐時可引起高血壓、呼吸困難、腦缺氧、CBF增加和ICP增高，有導致再出血的危險。可常規(guī)給予抗癲癇藥物。根據(jù)病情給予口服苯妥英鈉100mg，每天3次；肌注魯米那100mg，每8小時一次；肌注安定10mg，每8小時一次；德巴金（丙戊酸鈉的商品名）800mg靜脈注射作為負荷量，然后以1600mg/天，持續(xù)24小時靜脈泵入，體重輕者或兒童可酌情減量至1200mg/天，連續(xù)用藥3-4天后改為口服德巴金500mg，每天2次?？刂聘哐牵菏褂谜?guī)胰島素入液靜點或靜脈泵入，根據(jù)患者的血糖隨時調(diào)整滴速。防治應(yīng)激性潰瘍：約有4％的SAH病人發(fā)生消化道出血，可在出血后數(shù)小時出現(xiàn)，一般多發(fā)生在出血后5-7天。SAH病情越重，發(fā)生的機率越高，為避免引起嚴重后果，常規(guī)給予這類患者①胃粘膜保護劑：口服或胃管注入硫糖鋁、吉維樂等。②組織胺受體拮抗劑：常用制劑有西咪替丁、雷尼替丁和法莫替丁，這些藥物能夠可逆性抑制胃粘膜中壁細胞的H2受體，從而減少胃酸的分泌。用藥后30分鐘發(fā)生作用，持續(xù)時間為3—4小時?？煽诜蜢o脈給藥。這類H2受體阻滯劑有如高舒達20mg，每日2次靜脈注射，或泰胃美400mg，每日2次靜脈注射。③質(zhì)子泵抑制劑：使胃粘膜壁細胞的H＋、K＋一ATP酶(質(zhì)子泵)的活性喪失，達到抑制H＋分泌的作用。目前常用的質(zhì)子泵制劑有奧美拉唑(洛賽克)?？煽诜蜢o脈給藥。一般每次40mg，每日1—2次。溶解后立即加入l00ml生理鹽水或5％葡萄糖注射液中靜脈滴入，靜滴時間不少于20分鐘。多用于重癥病人。④止血劑：可選用血速凝、立止血和凝血酶等，使用時可靜脈注射或靜脈滴注，也可同云南白藥、凝血酶、冰鹽水等經(jīng)胃管分次注入胃內(nèi)。應(yīng)注意的是，抑制胃酸分泌，對胃內(nèi)細菌生長有利，如胃內(nèi)容物返流到呼吸道可增加肺部感染的機會。腦脊液引流和防治腦積水：腦脊液引流是降低顱內(nèi)壓的有效方法。SAH后行腰穿放出血性腦脊液，對減輕頭痛和降低顱內(nèi)壓有幫助，但應(yīng)慎重進行；對于Ⅲ級以上的重癥患者，腦室引流除了能夠減輕頭痛和降低顱內(nèi)壓外，還可改善病情，為下一步開顱手術(shù)的顯露創(chuàng)造條件。SAH病人有20％—25％發(fā)生腦積水，有的因小的血腫或凝血塊阻塞室間孔或大腦導水管，引起急性腦積水而出現(xiàn)意識障礙，病情往往發(fā)展迅速，是導致病情急劇惡化的主要原因，故需做緊急的腦室引流。此外對腦池和腦室內(nèi)積血或腦室鑄型的病例也應(yīng)積極行緊急腦室外引流，除可降低顱內(nèi)壓外，對防治腦血管痙攣有較大幫助。如疑有上述情況發(fā)生，應(yīng)立即進行CT掃描，經(jīng)證實病情惡化不是由于再出血而是腦積水時，應(yīng)行腦室插管外引流術(shù)，引流瓶應(yīng)高于外耳孔（相當于室間孔）10—20cm，使顱內(nèi)保持一定的壓力，引流時間一般不超過1周，必要時更換引流位置或行腦脊液分流術(shù)。由于引流時間較長，故引流系統(tǒng)要嚴格保持無菌狀態(tài)，并給以抗生素預防感染。動脈瘤出血后的慢性期由于基底池等處的粘連，也會出現(xiàn)繼發(fā)性腦積水，此時患者的顱內(nèi)壓也可能正常，但病人的腦室擴大，同時出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍等癥狀，行腦室引流會使情況改善；過度引流腦脊液有可能加