2022ESCERS肺動脈高壓診斷和治療指南(第一部分)

2022ESC/ERS肺動脈高壓診斷和治療指南（第一部分）8.1.定義、預后和病理生理學在左心疾?。↙HD）患者中，經(jīng)常出現(xiàn)PH和RV功能不全并與死亡率增高相關。47這包括HFrEF、HFmrEF或HFpEF、左側(cè)瓣膜性心臟病以及導致毛細血管后PH的先天性/獲得性心血管疾病的HF患者。13，631–635可以說，PH-LHD是最普遍的PH形式，占病例的65–80%。47PH的一般定義一致，PH-LHD的定義是mPAP>20mmHg和PAWP>15mmHg。在毛細血管后PH的這種血流動力學條件下，獨立的毛細血管后肺動脈高壓（IpcPH）由PVR≤2WU定義，毛細血管前后聯(lián)合肺動脈高壓（CpcPH）由PVR>2WU定義（表5）。舒張壓梯(DPG)（計算為dPAP和PAWP之間的差異）不再用于區(qū)分IpcPH和CpcPH，因為關于LHD預后的數(shù)據(jù)存在矛盾。142在整個LHD范圍內(nèi)，PAP和PVR的增加與疾病負擔的增加和較差的結(jié)局相關。13,631,633,635在一項大型患者隊列中——主要是毛細血管后PH——PVR≥2.2WU與不良結(jié)局相關并被認為是異常的。13然而，即使在這一LHD和CpcPH患者亞組中，隨著PVR的進行性升高，死亡風險也會增高。在晚期HFrEF患者和在HFpEF或瓣膜性心臟病患者中，PVR>5WU可提供額外的預后信息，并被認為具有臨床意義。142,450,631–639升高的PVR似乎還與特殊情況下的生存率降低有關，例如在接受干預以糾正瓣膜性心臟病、634心臟移植、142、633或LVAD植入的患者中。142,637根據(jù)可用數(shù)據(jù)，PVR>5WU可能表明存在嚴重的毛細血管前成分，其存在可能促使醫(yī)生將患者轉(zhuǎn)診至PH中心進行專門護理。LHD患者的PH患病率難以評估，取決于診斷測試方法（UCG或有創(chuàng)血流動力學）、用于定義PH的臨界值和研究人群。觀察性研究表明，HFrEF患者的PH患病率估計為40-72%，HFpEF患者為36-83%。48,639–643當PVR用于定義HF和毛細血管后PH患者的毛細血管前成分時，約20–30%的患者被歸類為患有CpcPH。47，644，645在瓣膜性心臟病患者中，UCG檢查表明，高達65%的癥狀性主動脈瓣狹窄患者存在PH，646–651雖然幾乎所有嚴重二尖瓣狹窄的患者都會發(fā)生PH，652這也可見于大多數(shù)具有明顯退行性或功能性二尖瓣關閉不全的患者。PH-LHD的病理生理學綜合了幾種機制（圖11）：（1）LV充盈壓力的初始被動增加和反向傳輸?shù)椒窝h(huán)；(2)PA內(nèi)皮功能障礙（包括血管收縮）；(3)血管重塑（可能發(fā)生在小靜脈和/或小動脈中）；(4)RV擴張/功能障礙和功能性TR；653-656和(5)RV-PA耦聯(lián)改變。656,657CpcPH與IpcPH的血流動力學特征和升高的PVR反映了肺血管異常，這會促進RV后負荷增加。在PH-LHD患者中，導致RV功能障礙很常見，并且與預后不良相關。在HFpEF患者中，可能通過不同的機制發(fā)生RV功能障礙（圖S1)，隨著時間的推移，已經(jīng)觀察到右心室功能惡化，但左心室收縮功能沒有惡化，右心室功能不全的患病率和發(fā)病率都是死亡率的預測因子。658圖11.與左心疾病相關的肺動脈高壓（第2組）的病理生理學。CpcPH=毛細血管前后聯(lián)合肺動脈高壓；HFmrEF=射血分數(shù)輕度降低的心衰；HFpEF=射血分數(shù)保留的心衰；HFrEF=射血分數(shù)降低的心衰；IpcPH=孤立的毛細血管后肺動脈高壓；LA=左心房；LHD=左心疾??；RV=右心室；PA=肺動脈；PH=肺動脈高壓。aCpcPH定義為毛細血管后PH和PVR>2WU；PVR>5WU可能被認為存在嚴重的毛細血管前成分。LHD患者發(fā)生PH也可能是由于其他原因，包括未檢出的慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）或PAH。此外，COPD和睡眠呼吸暫停等呼吸系統(tǒng)合并癥在LHD患者中也很常見，可能導致PH并影響預后。HFpEF和與HFpEF相關的PH患者75,76也可能出現(xiàn)一氧化碳的肺擴散能力（DLCO）降低，這是預后的獨立預測因素。758.2.診斷LHD患者中，PH的癥狀（例如勞力性呼吸困難）和體征（例如外周水腫）經(jīng)常與潛在的左心疾病重疊，并且大多是非特異性的。然而，雖然肺充血或胸腔積液表明LHD是PH的根本原因，但其他特征可能表明存在相關的PH（參見第5.1.1節(jié)）。包括BNP/NT-proBNP、ECG和UCG在內(nèi)的常規(guī)診斷測試可能顯示潛在LHD的跡象，但也可能表明PH。雖然BNP/NT-proBNP不能區(qū)分左側(cè)或右側(cè)HF，但ECG檢查結(jié)果（如電軸右偏或RV勞損）可能表明LHD患者存在PH。UCG可以診斷HFrEF和HFpEF；識別特定的心臟狀況，包括充盈模式受限的情況；并診斷其他瓣膜性心臟??；它還可以檢出升高的sPAP和PH的其他特征（RA面積、PA擴大、RV/LV比、LV離心指數(shù)、形成心尖的RV），從而得出PH的UCG概率（見第5.1.5節(jié)）。逐步的綜合UCG評分可以區(qū)分毛細血管前還是毛細血管后PH，并預測LHD患者的肺血管病變（PVD）。659、660可以從進一步的測試中收集額外的信息，包括生物標志物、RV功能障礙的影像衍生標志物和CPET衍生的變量。142鑒于LHD患者心肺血流動力學的復雜性和可變性，區(qū)分毛細血管后與毛細血管前PH以及PH-LHD與其他形式PH的診斷可能具有挑戰(zhàn)性。評估疑似PH-LHD的診斷線索包括：（1）潛在LHD的診斷和控制；PH和患者表型的評估；(3)有指征時進行有創(chuàng)血流動力學評估。8.2.1.潛在左心疾病的診斷和控制疑似PH-LHD的患者會有明確的LHD診斷，例如HFrEF/HFmrEF、HFpEF、瓣膜性心臟病和/或先天性心臟?。–HD）。與HFpEF相關的PH與其他形式的PH（例如PAH、CTEPH）之間的區(qū)別可能具有挑戰(zhàn)性，特別是考慮到真實世界PAH人群中心血管合并癥的負擔增加時。,293,450,661在這種情況下，經(jīng)過驗證的診斷HFpEF(HFA-PEFF,H2FPEF)的評分16,662,663可能有助于作為PH的潛在疾病將其檢測，并應確定是否存在PAH或CTEPH的危險因素。應進一步評估具有主要RV勞損和/或PH跡象的患者。當患者完全代償并處于臨床穩(wěn)定狀態(tài)時，應對患者進行評估或重新評估。8.2.2.PH和患者表型的評估LHD和疑似PH患者應按照PH診斷策略進行評估（見第5節(jié)）。這需要使用UCG、ECG和BNP/NT-proBNP水平等非侵入性診斷測試和多模態(tài)方法來識別臨床特征。在存在輕度PH和明顯LHD的情況下，可能不需要進一步測試。否則，應通過V/Q掃描和肺功能檢查（PFT）來排除CTEPH和嚴重的肺部疾病，并在選定的病例中考慮包括cMRI在內(nèi)的額外心臟成像。對于表型分析，變量的組合可能有助于確定LHDPH其他原因（特別是HFpEF）的概率（表23）。PH-LHD很可能存在于已知心臟病、多種心血管合并癥/危險因素、診斷時的AF和特定影像學發(fā)現(xiàn)（左室肥大、左心房增大和左心房勞損）的情況下。盡管已經(jīng)提出運動UCG來發(fā)現(xiàn)HFpEF，但在這種情況下它不能診斷或分類PH。需要結(jié)合臨床表現(xiàn)和表型來決定是否需要進一步的侵入性評估。23.患者表型和左心疾病作為肺動脈高壓原因的概率cMRI=心臟磁共振成像；CPET=心肺運動測試；E/e'=二尖瓣早期流入速度與二尖瓣環(huán)舒張早期速度之比；EOV=運動振蕩通氣；LA=左心房；LAVI=左房容積指數(shù)；LBBB=左束支傳導阻滯；LHD=左心疾??；LVH=左心室肥大；PH=肺動脈高壓；PH-LHD=與左心疾病相關的肺動脈高壓；RA=右心房；RV=右心室；VE/VECO2=二氧化碳換氣當量。評估LHD作為PH原因的概率。該評估可能有助于決定哪些患者應接受全面檢查，包括有創(chuàng)血流動力學評估（見圖11和圖S2）。8.2.3.血流動力學的侵入性評估進行心導管檢查和有創(chuàng)評估心肺血流動力學的決定，應取決于是否存UCG的中、高PH概率，并應根據(jù)獲得相關信息以進行預測或管理的需要確定。對于以LHD作為PH主要原因的患者，或已確定潛在LHD和輕度PH的患者（表23），通常不需要對PH進行侵入性評估。LHD中右心導管檢查（RHC）的適應癥包括：(1)疑似PAH或CTEPH；疑似CpcPH具有嚴重的毛細血管前成分，進一步的信息將有助于表型分析和治療決策（圖S2）；(3)晚期心衰及心臟移植評估。雖然一些血流動力學指標（mPAP、PVR、肺動脈順應性[PAC]、跨肺壓梯度和舒張壓梯度[DPG]）與PH-LHD的結(jié)果相關，142，632，635但可獲得的PVR是最可靠和一致的數(shù)據(jù)。當潛在LHD的管理已經(jīng)優(yōu)化并且患者處于臨床穩(wěn)定狀態(tài)時，應在有經(jīng)驗的中心進行侵入性評估。關于胸內(nèi)壓的呼吸變化，所有壓力讀數(shù)都應在呼氣末采取。RHC期間的額外測試可能有助于區(qū)分PAH與HFpEF，18，23，664-669并發(fā)現(xiàn)PH-LHD和靜息PAWP正常的高概率患者的LHD；670-673在特定情況下，可以考慮運動測試和液體激發(fā)（參見第5.1.12節(jié)）。當受到全身靜脈回流增加的挑戰(zhàn)時，與LV舒張順應性降低或心臟瓣膜病相關的情況，可能與PAWP的快速增加相關。674雖然正常的上限仍有爭議，142、143、665、667盡管基線時PAWP正常，但建議PAWP截點值>18mmHg作為確定HFpEF為PH的根本原因。143雖然這可能有助于對PH進行分類，但此類檢測的治療后果仍有待確定。由于區(qū)分與HFpEF相關的嚴重PH和與心臟共病相關的IPAH具有挑戰(zhàn)性，對于診斷不明確的患者，特別是那些具有顯著毛細血管前成分（例如PVR>5WU）的患者，應轉(zhuǎn)診至PH中心進行個體化管理。8.3.治療管理PH-LHD的主要策略是優(yōu)化基礎心臟病的治療。然而，許多患者存在從左側(cè)心臟病經(jīng)肺循環(huán)到慢性右心勞損（在休息或運動時）的病理生理后果。47由于隨著時間推移，RV功能惡化與HFpEF的不良結(jié)局相關，658故應將保留RV功能作為一個重要的治療目標。在因PH-LHD導致體液潴留的情況下，利尿劑仍然是藥物治療的基石。對于PH-LHD患者，使用批準用于PAH的藥物的證據(jù)有限且相互矛盾。某些藥物可能對此類患者產(chǎn)生不同的和潛在有害的影響，因此不是PH-LHD的指征。各種左心疾病所致PH的管理策略描述如下。8.3.1.與左心衰竭相關的肺動脈高壓8.3.1.1.HFrEFHFrEF或HFmrEF患者需要指南指導的治療，包括明確的藥物和介入治療。27對于晚期HFrEF患者，植入左室輔助裝置（LVAD）可能會顯著降低甚至使mPAP正?；?75，盡管并非所有患者都能做到這一點，676并且在LVAD植入后，舒張壓梯度（DPG）增加會作為負面預后因素出現(xiàn)。677關于PAH藥物，波生坦在與HFrEF相關的PH患者的RCT中進行了評估，678顯示與安慰劑相比無效，反而不良事件增加，主要與體液潴留有關。小型研究表明，西地那非可以改善PH和HFrEF的血流動力學和運動能力，679-681，但缺乏RCT。8.3.1.2.HFpEF對于HFpEF患者，應控制血壓、容量負荷和危險因素，這可能會降低充盈壓和PAP。27最近，SGLT-2i恩格列凈改善了LVEF40-60%的患者的預后。682內(nèi)皮素受體拮抗劑治療該人群尚未證明成功，正如與安慰劑相比，波生坦683和馬西騰坦684治療HFpEF相關的PH和EF>35%相關CpcPH的HF患者均未顯示有效，反而導致了更多不良事件（液體滯留）。對于具有不同血流動力學特征的HFpEF和PH患者，在2項小型RCT中評估了磷酸二酯酶5抑制劑（PDE5is）。在以IpcPH為主的患者中，與安慰劑相比，西地那非對mPAP（主要終點）或其他血流動力學和臨床指標沒有影響。685在CpcPH特征為主的患者中，與安慰劑相比，西地那非在6個月和12個月時改善了血流動力學、右心室功能和生活質(zhì)量。686此外，回顧性分析和注冊研究數(shù)據(jù)表明，PDE5is治療可改善HFpEF相關CpcPH和有嚴重毛細血管前成分（PVR>5WU）患者的運動能力。450,6878.3.1.3.心房分流裝置最近的數(shù)據(jù)表明，在選定的HFpEF病例中，可以考慮特定的干預措施，例如用于減輕左心負荷的心房分流裝置。雖然這與肺血管功能的短期改善有關688，但對肺循環(huán)的長期影響仍然未知。最近的REDUCELAP-HFII試驗，在LVEF≥40%的HF患者中放置心房分流裝置后，未能減少HF事件，689在存在PVD的情況下結(jié)局更差。690此外，肺動脈血流量的持續(xù)增加可能是一個值得關注的問題，因為這可能會引發(fā)先前存在PH的患者的血管重塑。8.3.1.4.心衰患者中的遠程肺動脈壓監(jiān)測通過使用植入式壓力傳感器，作為左室充盈壓力的一項替代指標，遠程監(jiān)測PAP強調(diào)了HF患者去充血的重要性?；诜蝿用}壓的HF治療調(diào)整，顯著降低了HFpEF和HFrEF患者的HF住院率并改善了預后，691-694利尿劑治療的調(diào)整是最顯著的治療結(jié)果。根據(jù)PH-LHD的血流動力學表型優(yōu)化管理的進一步策略仍有待確定。在HFrEF中，ARNI和SGLT-2I等新型藥物治療可降低遠程監(jiān)測的PAP并減少利尿劑的使用，695-698可能為進一步優(yōu)化PAP指導的HF治療提供機會。8.3.2.與瓣膜性心臟?。╒HD)相關的肺動脈高壓PH通常是VHD的結(jié)果。雖然瓣膜修復的手術(shù)或介入方法通過降低PAWP和PAP并改善前向搏出量來改善心肺血流動力學，699但在糾正瓣膜性心臟病后，持續(xù)存在的PH是常見的，并且與不良結(jié)局相關。634,7008.3.2.1.二尖瓣疾病二尖瓣狹窄和反流都經(jīng)常導致毛細血管后PH。發(fā)生于HFrEF和HFpEF的功能性（繼發(fā)性）MR，是LHD中PH的重要因素。根據(jù)2021ESC/EACTSVHD管理指南的推薦，減少MR在改善HFrEF患者的血流動力學方面具有關鍵作用，28因為這可以降低mPAP和PAWP并改善心臟指數(shù)。699然而，注冊研究數(shù)據(jù)表明，即使是中度升高的sPAP也會對基于導管的治療后的術(shù)后結(jié)局產(chǎn)生負面影響。7008.3.2.2.主動脈瓣狹窄（AS)在接受外科手術(shù)或基于導管的主動脈瓣修復術(shù)的AS患者中，干預前PH與較高的院內(nèi)不良事件和不良長期結(jié)局風險相關。646–651盡管術(shù)后PH的改善與癥狀緩解和良好結(jié)局相關，但PH持續(xù)存在很常見，即使是中度PH也與較高的全因死亡率相關。646–651值得注意的是，瓣膜修復后PH的藥物治療可能是有害的。一項對231例手術(shù)矯正的VHD和存在持續(xù)性PH患者的RCT表明，與安慰劑相比，西地那非治療與不良結(jié)局相關；701然而，這項研究沒有區(qū)分不同類型的PH（毛細管前、IpcPH還是CpcPH）。8.3.2.3.三尖瓣反流（TR)重度TR與容量超負荷、RV工作負荷增加和適應不良性重塑相關，導致有癥狀的右心衰和生存受損。702,703雖然原發(fā)性TR相對少見，但在PH和LHD存在的情況下，由于瓣環(huán)擴張可引起功能性TR。最近出現(xiàn)了經(jīng)導管三尖瓣干預措施，旨在減少TR和RV容量超負荷。值得注意的是，對于PVR顯著升高和/或RV功能障礙的PAH或PH-LHD（非瓣膜性）患者，糾正TR必須非常謹慎，因為這可能是危險的。704RV-PA耦聯(lián)是此類患者全因死亡率的獨