帕金森病麻醉

關(guān)于帕金森病麻醉第一頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日帕金森綜合癥又稱震顫麻痹癥，主要是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的黑質(zhì)和黑質(zhì)紋狀體通路病變，腦基底節(jié)的多巴胺能纖維缺失所致，易發(fā)生于50~60歲男性，少數(shù)有家族史。病因不清。一、發(fā)病機(jī)理

黑質(zhì)嚴(yán)重破壞，不能合成多巴胺，同時(shí)傳送通路變性，神經(jīng)末梢多巴胺缺失或減少，蘭斑變性引起去甲腎上腺素減少；多巴胺不足時(shí)，對(duì)紋狀體的抑制作用減弱，而另一種神經(jīng)遞質(zhì)相對(duì)占優(yōu)勢(shì)，興奮增強(qiáng)，多巴胺與乙酰膽堿兩種中樞神經(jīng)遞質(zhì)失衡，臨床表現(xiàn)震顫麻痹。帕金森綜合征第二頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日震顫、肌強(qiáng)直、動(dòng)作徐緩、姿勢(shì)反射消失。一、植物神經(jīng)功能紊亂1.唾液腺分泌增加，食道痙攣，返流增加；2.心律失常，體位性低血壓；3.尿失禁；二、錐體外系癥狀1.震顫、肌強(qiáng)直、木僵；2.語(yǔ)言障礙、反應(yīng)遲鈍、癡呆；3.球麻痹，吞咽困難；咽喉肌協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)功能障礙；4.上呼吸道梗阻；5.肺胸順應(yīng)性降低；吸入性肺炎；帕金森綜合征——臨床表現(xiàn)第三頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日1.恢復(fù)紋狀體多巴胺活性；2.提高基底節(jié)多巴胺濃度；3.降低乙酰膽堿神經(jīng)效應(yīng)；4.手術(shù)治療；5.常用藥物有左旋多巴、美多巴、安坦、金剛烷胺、得巴金等；6.治療副作用包括：心肌應(yīng)激性增加、心律失常、體位性低血壓、惡心嘔吐、躁動(dòng)、精神錯(cuò)亂等帕金森綜合征——治療第四頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日1.了解病史和治療情況，進(jìn)行重要臟器功能評(píng)估，制定麻醉及圍手術(shù)期計(jì)劃；

2.術(shù)前不停用抗帕金森病治療用藥；抗帕金森藥物作用時(shí)間短，多為口服用藥，靜脈制劑少。圍手術(shù)期主要通過(guò)胃管維持給藥，同時(shí)需加大劑量。不能維持抗帕金森治療，圍手術(shù)期易出現(xiàn)肌強(qiáng)直、有效通氣功能障礙、高熱、橫紋肌溶解和腎衰等神經(jīng)安定惡性綜合癥；

3.阿托品減少分泌物、雷尼替丁、洛賽克等藥物防止返流；

帕金森綜合征——麻醉前準(zhǔn)備第五頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日1.麻醉方法無(wú)特殊禁忌，局麻、神經(jīng)阻滯、全麻等；2.全麻宜選擇靜脈快速誘導(dǎo)插管全身麻醉；3.對(duì)肌松藥無(wú)特殊要求；4.局麻不加腎上腺素，禁用環(huán)丙烷、三氯乙烷、氟烷等吸入麻醉劑，可引起室性心律失常和惡性高血壓。慎用丁苯酰胺類、分噻嗪類、利血平、胃復(fù)安等藥物。帕金森綜合征——麻醉選擇第六頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日1.加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，包括呼吸、循環(huán)、體溫、麻醉深度監(jiān)測(cè)；2.注意體位性低血壓及心律失常，誘導(dǎo)期血壓降低提示血容量不足，麻黃素慎用；3.注意藥物相互作用及用藥原則；4.圍手術(shù)期抗帕金森治療，用藥量問(wèn)題；5.返流、誤吸；6.多科協(xié)作；圍拔管處理；7.神經(jīng)安定綜合癥處理:納洛酮、司可林、降溫等綜合措施；帕金森綜合征——麻醉管理第七頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日患者滕玉釵，女，67歲，摔傷致左側(cè)髖部腫痛伴活動(dòng)受限1天入住我院外三科。既往有“帕金森綜合癥”一直規(guī)律服用藥物治療（服用左旋多巴，具體不詳）；“腰椎側(cè)彎畸形”病史，無(wú)手術(shù)史及其他病史。查體：心肺無(wú)明顯異常，脊柱側(cè)彎畸形，左髖部腫脹，左髖及左腹股溝中點(diǎn)處壓痛，左髖關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)受限，被動(dòng)活動(dòng)痛，左下肢無(wú)明顯內(nèi)收屈曲畸形，較健側(cè)短縮約2cm，有縱軸叩擊痛，左下肢皮膚淺感正常，左膝及左踝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可，趾末血運(yùn)正常，余雙上肢及左下肢活動(dòng)及感覺正常，雙膝、踝反射正常。病例介紹第八頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日門診檢查（2015.12.21本院）X線示：“左股骨頸骨折，腰椎退行性變，L1-L2椎體壓縮性骨折”。入院診斷為：1）.左側(cè)股骨頸骨折（頭下型）；2）.左髖部皮膚軟組織挫傷；3）.L1-L2椎體壓縮性骨折；4）.腰椎退行性變；5）.帕金森綜合癥6）.女性尿道炎病例介紹第九頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日入院輔助檢查凝血常規(guī)：DD1.50mg/L，血糖示：6.63mmol/L（餐后）。胸片示：1.右上肺野斑片狀、纖維條索狀及小片狀密度增高影；2.右肺門增大。無(wú)創(chuàng)心功能示：1.心動(dòng)過(guò)速；2.心臟泵功能減退，心室射血功能下降；3.心臟后負(fù)荷增大，外周血管彈性減退。MRI示：1.腰1椎體壓縮性骨折并骨性水腫；2.腰椎退行性病變；3.胸腰段側(cè)彎畸形。心臟彩超示：1.二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣返流（輕度）；2.左室順應(yīng)性減退，收縮功能測(cè)值正常范圍；心肌酶示：LDH:355U/L,a-HBDH:302U/L。CRP示:26.53mg/L。血病毒示：HBsAg（陽(yáng)性），病例介紹第十頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日輔助檢查大便常規(guī)、肝腎功能、血脂均正常，血常規(guī)、小便常規(guī)、生化、肌鈣蛋白、ESR均無(wú)明顯異常，心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)速T波改變（低平）。頭顱MRI示：顱內(nèi)多發(fā)性缺血灶?；颊咝膭?dòng)過(guò)速，心腎會(huì)診建議：倍他樂克25mgbid，控制心率。病例介紹第十一頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日患者于2015-12-25在全身麻醉下行“左側(cè)股骨頸骨折半髖置換術(shù)”?；颊唧w重55Kg、身高158cm，09:50入室，10:05行麻醉誘導(dǎo)，咪達(dá)唑侖4mg、丙泊酚70mg、阿曲庫(kù)銨30mg、舒芬太尼15ug靜脈給入，插管順利，術(shù)中予以瑞芬太尼靜脈泵入，術(shù)中間斷加入舒芬太尼。手術(shù)11:00開始，13:20結(jié)束，術(shù)中生命體征平穩(wěn)。13:40拔除氣管導(dǎo)管。病例介紹第十二頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日患者于13:40拔除氣管導(dǎo)管后，脫氧SPO2持續(xù)下降，呼之不應(yīng)，全身強(qiáng)直，面罩給氧，SPO2上升至99%。脫氧多次SPO2均下降至90%以下，全身強(qiáng)直，意識(shí)呈淺昏迷狀，于14:00給予納洛酮0.2mg后，SPO2有所上升，脫氧后SPO2在95%以上，于14:30安返病房。返回病房后，患者血氧可，生命體征可，意識(shí)仍呈淺昏迷，給予左旋多巴后，患者逐漸清醒，第二日早晨回訪，患者神智清楚，生命體征良好。病例介紹第十三頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日該類患者麻醉的選擇注意什么？選擇什么樣的麻醉較合適？

該患者可以做腰硬聯(lián)合麻醉嗎？不能，根本就不能配合，腰椎骨折、腰椎側(cè)彎畸形史。懷疑是帕金森綜合癥，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)化的治療了嗎？現(xiàn)在控制到什么程度，有相關(guān)的會(huì)診意見可供參考嗎？

全身麻醉可以選，像這樣的患者是因?yàn)橥鈧ㄜ嚨溁虻?？）股骨頸骨折，這個(gè)手術(shù)并不是急診救命手術(shù)，完全可以等完善相關(guān)檢查和會(huì)診結(jié)束、術(shù)前各科主任病例討論完后再行手術(shù)。思考題？第十四頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日此類患者術(shù)中注意哪些方面的處理？？麻醉注意:1.對(duì)圍術(shù)期合并有帕金森氏病的藥物治療患者維持其血藥有效治療濃度是普遍的認(rèn)識(shí)。由于治療藥物左旋多巴的半衰期極短(一般1~3h),因此,在長(zhǎng)時(shí)間的外科手術(shù)中,即使在麻醉誘導(dǎo)前給予了一個(gè)治療劑量,如果術(shù)中未能按時(shí)補(bǔ)充左旋多巴,也可因左旋多巴的血藥濃度不穩(wěn)定使病情加重,增添手術(shù)麻醉的難度。為了使病人圍術(shù)期保持體內(nèi)穩(wěn)定的左旋多巴血藥濃度,在術(shù)中經(jīng)鼻胃管給予加倍劑量的美多芭和安坦,并維持到術(shù)后2天,預(yù)防了因臨時(shí)停藥而帶來(lái)的不良反應(yīng)。問(wèn)題？？？第十五頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日帕金森氏病患者不宜使用麻黃堿、利血平、氟哌啶醇、氯丙嗪等藥物。麻黃堿可間接促進(jìn)多巴胺的釋放;利血平能阻止多巴胺能神經(jīng)末梢囊泡對(duì)多巴胺的儲(chǔ)存;氟哌啶醇、氯丙嗪對(duì)突觸后多巴胺能受體阻斷,因過(guò)量或長(zhǎng)期應(yīng)用可引起本病的躁動(dòng)和強(qiáng)直表現(xiàn)。本病患者極易出現(xiàn)體位性低血壓，體溫異常（中樞調(diào)控異常），血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)明顯，最終可發(fā)生癡呆及精神病。呼吸肌僵直和脊柱變形可發(fā)生限制性通氣不足，應(yīng)檢查肺功能。常用藥甲基多巴或左旋多巴易誘發(fā)心律失常及高、低血壓。此類患者術(shù)中注意哪些方面的處理？？第十六頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日1.本病患者極易出現(xiàn)體位性低血壓，體溫異常（中樞調(diào)控異常），血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)明顯，最終可發(fā)生癡呆及精神病。呼吸肌僵直和脊柱變形可發(fā)生限制性通氣不足，應(yīng)檢查肺功能。2.常用藥甲基多巴或左旋多巴易誘發(fā)心律失常及高、低血壓。3.全程運(yùn)用抗帕金森藥，對(duì)非去極化肌松藥反應(yīng)正常。避用抗多巴胺藥如胃復(fù)安、氟哌利多等。完全清醒后拔管，積極防治肺栓塞和譫妄。此類患者術(shù)中注意哪些方面的處理？？第十七頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日病例１：男、74歲、0713075,因急性膽汁性腹膜炎行剖腹探查手術(shù),病人既往有高血壓病,糖尿病,帕金森氏病史。輔助檢查;血常規(guī)HB117g/L,WBC1.8萬(wàn)/dl,中性82%；肝功能TP63,白蛋白38，球蛋白25，總膽紅素12，酶譜增高，水電介質(zhì)、血?dú)饣菊?。常?guī)服用抗高血壓及糖尿病藥物，美多巴0.25,tid;術(shù)前準(zhǔn)備美多巴0.5經(jīng)胃管。

外院病例分享第十八頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日麻醉誘導(dǎo)：地米10毫克,咯塞克40毫克,力月西3毫克,芬太尼0.2毫克,順阿曲庫(kù)銨8毫克誘導(dǎo)插管,麻醉維持異丙酚、順阿曲寇胺持續(xù)泵注,間斷推注芬太尼維持麻醉。麻醉監(jiān)測(cè),連續(xù)動(dòng)脈及中心靜脈監(jiān)測(cè)指導(dǎo)輸液。術(shù)中給予擴(kuò)容、血管活性藥物循環(huán)調(diào)節(jié)。胃管間斷給予美多巴抗帕金森治療。術(shù)后送監(jiān)護(hù)病房。術(shù)后第二天拔管.但病人表現(xiàn)低蛋白血癥,治療支持、維持生命體征穩(wěn)定、抗感染、重要臟器功能及預(yù)防并發(fā)癥等處理。病人于術(shù)后22天痊愈出院。外院病例分享第十九頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日病例2：男，83歲，因左股骨頸骨折行加壓螺紋釘固定術(shù)；有帕金森綜合癥病史二十余年，服用美多巴、金剛烷胺、安坦等藥物治療；術(shù)前檢查ECG房早。選擇硬膜外麻醉，麻醉平面控制在T10以下，手術(shù)及術(shù)中順利，術(shù)后送回病房病人神智清楚，呼吸、循環(huán)穩(wěn)定；術(shù)后16小時(shí)病人突然心跳呼吸停止，搶救無(wú)效死亡。

外院病例分享第二十頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月28日病例3：男72歲；0517206，因左股骨粗隆骨折行成角鋼板內(nèi)固定術(shù)；有帕金森綜合癥15年，服用美多巴及安坦治療；術(shù)前檢查無(wú)特殊；選擇硬膜外麻醉，麻醉平面控制在T10以下；手術(shù)及術(shù)中順利，術(shù)后送回病房病人神智清楚，呼吸、循環(huán)穩(wěn)定；術(shù)后未維持抗帕金森治療，術(shù)后第三天出現(xiàn)呼吸功能衰竭行人工通氣并轉(zhuǎn)入ICU治療；術(shù)后第7天因多器官功能衰竭死亡。

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第二十一頁(yè)，共二十三頁(yè)，2022年，8月