消渴病脈痹(糖尿病周圍血管病)中醫(yī)診療方案

消渴病脈痹（糖尿病周圍血管?。┲嗅t(yī)診療方案（2019年版）一、診斷（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標準參考2008年《中醫(yī)內科常見病診療指南》[1]、2011年《糖尿病中醫(yī)防治指南》[2]擬定。（1）有消渴病病史。（2）肢端發(fā)涼，麻木，疼痛。（3）皮膚紫紺或蒼白，毛發(fā)脫落，感覺多變。（4）間歇性跛行。（5）足背動脈搏動減弱或消失。2.西醫(yī)診斷標準參考2017年《中國2型糖尿病防治指南》[3]及2015年《下肢動脈硬化閉塞癥診治指南》[4]擬定。（1）臨床確診為糖尿病的患者。 （2）有下肢動脈硬化閉塞缺血的臨床表現(xiàn)。（3）ABI檢查：ABI≤0.90可診斷為下肢缺血。（4）下肢動脈彩超：提示動脈硬化、斑塊、管腔狹窄等。（5）下肢血管CTA、MRA或DSA：提示管腔狹窄等。（二）證候診斷參考《中醫(yī)內科常見病診療指南》（2008年）、《糖尿病中醫(yī)防治指南》（2011年）。1.陰虛血瘀證：肢端麻木或灼痛或肌肉攣痛等，或現(xiàn)間歇性跛行，局部皮膚干燥，咽干口燥，口渴多飲，形體消瘦，腰膝酸軟、自汗盜汗，五心煩熱，心悸失眠，舌紅少津邊有瘀斑，苔薄白干或少苔，脈細澀。2.氣虛血瘀證：肢端麻木、乏力、疼痛，肌肉萎軟無力，神疲乏力，氣短懶言，語聲低微，面色晦暗，活動易勞累，自汗，口唇紫暗，舌質紫暗（或有瘀斑、瘀點或舌下脈絡迂曲青紫），苔白，脈沉弱無力。3.陽虛血瘀證：肢端發(fā)涼、麻木、疼痛，入夜痛甚，肢端皮膚紫紺或蒼白，間歇性跛行，面色蒼白，神疲倦怠，腰腿酸軟，畏惡風寒，舌質淡紫，或有紫斑，苔薄白，脈沉細澀。4.陰陽兩虛血瘀證：肢端發(fā)涼、麻木、疼痛，皮膚紫紺或蒼白或毛發(fā)脫落、灼痛、蟻行等，間歇性跛行。神疲體倦，五心煩熱，口干咽燥，耳輪干枯，面色黧黑，腰膝酸軟無力，畏寒，四逆，陽痿，或伴肢體浮腫，小便頻數(shù)，夜尿增多，渾濁如脂如膏，甚至飲一溲一，舌質淡暗或有瘀斑，苔白而干，脈沉細無力而澀。5.熱毒血瘀證：肢端麻木、灼痛，足部發(fā)紅，局部膚溫可有增高，口干渴喜涼飲或但欲漱水不欲咽，或口氣重，汗出畏熱，大便干結，小便色黃，舌質暗紅，苔黃，脈弦細數(shù)。二、治療方法（一）辨證論治1.陰虛血瘀證治法：滋陰活血通脈。推薦方藥：芍藥甘草湯合玉泉丸加減。白芍、甘草、生地黃、當歸、水蛭、麥門冬、黃芪、茯苓、烏梅、天花粉、葛根等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帯?.氣虛血瘀證治法：補氣活血通脈。推薦方藥：補陽還五湯加減。黃芪、赤藥、川芎、當歸尾、地龍、水蛭、人參等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤?。上證若合并痰濕重者，可加法半夏、陳皮、茯苓、白芥子、蒼術、黃柏、牛膝、薏苡仁；若兼氣滯明顯者，可加柴胡、枳實、姜黃、三棱、莪術等。3.陽虛血瘀證治法：溫陽活血通脈。推薦方藥：附子湯合當歸四逆湯加減。附子、人參、茯苓、白術、赤芍、當歸、桂枝、細辛、川芎、地龍、全蝎、水蛭等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤?。上證若合寒凝重者，可加烏頭、吳茱萸、鹿角膠等。4.陰陽兩虛血瘀證治法：滋陰補陽，活血通脈。推薦方藥：金匱腎氣丸合桃紅四物湯加減。熟附子、肉桂、生地黃、山萸肉、山藥、牡丹皮、茯苓、澤瀉、桃仁、紅花、當歸、白芍、川芎、三七、水蛭等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤?。5.熱毒血瘀證治法：清熱解毒，活血通脈。推薦方藥：顧步湯合桃核承氣湯加減：黃芪、人參、石斛、當歸、銀花、牛膝、菊花、紫花地丁、桃仁、制大黃、桂枝、甘草等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤?。（二）其他中醫(yī)特色療法1.針灸療法適用于所有證型。選穴：足三里、承山、三陰交、血海等。方法：毫針刺，用平補平瀉法，得氣后留針20min，每日1次，每周5次。2.熏洗療法（1）溫通經脈法適用于氣虛血瘀證、陽虛血瘀證及陰陽兩虛血瘀證。推薦方藥：烏頭、當歸、桂枝、細辛、紅花、姜黃、土茯苓、毛冬青、忍冬藤等。使用方法：煎取藥液2000mL，先薰蒸足部10min，待水溫降至40-42℃左右時，再泡洗15min，每天一次。（2）清熱解毒化濕法適用于陰虛血瘀證及熱毒血瘀證患者。推薦方藥：土茯苓、馬齒莧、苦參、蚤休、大黃、毛冬青、枯礬、紅花、赤芍等。使用方法：煎取藥液2000mL，先薰蒸足部10min，待水溫降至40-42℃左右時，再泡洗15min，每天一次。（三）運動康復治療參考2015年中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組發(fā)布的《下肢動脈硬化閉塞癥診治指南》進行有氧運動，可選擇行走、伸踝或屈膝等運動。（四）西藥治療根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南》（2017年）及《下肢動脈硬化閉塞癥診治指南》（2015年），視患者下肢缺血程度進行三級預防。一級預防包括戒煙、限酒、控制體重、控制血糖、血壓、血脂，使用阿司匹林或氯吡格雷抗血小板治療等；二級預防在抗血小板、他汀類調脂藥、ACEI等藥物基礎上，使用血管擴張藥物，如前列地爾、西洛他唑等；三級預防主要是減輕疼痛、促進潰瘍愈合、避免截肢、提高生活質量等對癥治療。（五）血管重建術內科保守治療無效時，需行血管重建術，包括外科手術治療和血管腔內治療。（六）護理調攝要點1.戒煙。2.規(guī)律飲食，根據(jù)體質特點進行飲食種類選擇。3.調暢情志。4.作息規(guī)律，睡眠充足。5.每日檢查足部皮膚。6.選擇舒適且柔軟的鞋子。三、療效評價參照2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]擬定。（一）評價標準1.臨床痊愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，癥候療效指數(shù)≥90%；或ABI恢復至正常范圍。2.顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，癥候療效指數(shù)≥70%且＜90%；或ABI恢復至臨界值。3.有效：臨床癥狀、體征有好轉，癥候療效指數(shù)≥30%且＜70%；或ABI較治療前改善。4.無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，癥候療效指數(shù)＜30%；或ABI較治療前無改善。注：癥候療效指數(shù)＝（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。若癥候療效與ABI療效不一致時，以療效好者為準。（二）評價方法根據(jù)患者入院和出院當天病情按照療效標準進行評價。癥候評分及ABI評價方法如下。1.中醫(yī)證候評分方法癥狀評分0123肢端涼無輕度涼較涼極度逆冷下肢麻木無輕度麻木較為麻木麻木極重足部疼痛無偶有輕度疼痛間歇性跛行靜息痛足部皮膚紫紺或蒼白無皮膚色暗皮膚紫紺或蒼白皮膚缺血壞死下肢肌肉攣痛無偶有攣痛，可短時自行緩解經常發(fā)作，攣痛時間較長肌肉木僵疼痛舌脈：具體描述，不記分。2.