《痛風基層合理用藥指南》（2021）要點匯總

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一、疾病概述（一）定義痛風是指因血尿酸過高而沉積在關(guān)節(jié)、組織中造成多種損害的一組疾病，嚴重者可并發(fā)心腦血管疾病、腎功能衰竭，最終可能危及生命，是糖尿病、代謝綜合征、血脂異常、慢性腎臟病和腦卒中等疾病發(fā)生的獨立危險因素。（二）診斷與鑒別診斷1.診斷：

2018年歐洲抗風濕病聯(lián)盟（EULAR）的推薦也再次強調(diào)將關(guān)節(jié)穿刺液鏡檢發(fā)現(xiàn)單鈉尿酸鹽晶體作為診斷金標準，同時推薦在沒有關(guān)節(jié)鏡檢穿刺的情況下，基層醫(yī)院和非風濕科醫(yī)生可以依賴分類標準進行痛風的臨床診斷，臨床表現(xiàn)評分累計≥8分或出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一可以臨床診斷痛風：足或踝關(guān)節(jié)的單關(guān)節(jié)炎（尤其是第一跖趾關(guān)節(jié)）；既往曾有類似急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作；關(guān)節(jié)腫痛癥狀出現(xiàn)急?。?4h內(nèi)達峰）；關(guān)節(jié)局部紅斑；男性并存在心血管疾病和高尿酸血癥。2.鑒別診斷：

需與其他原因所致關(guān)節(jié)炎如類風濕關(guān)節(jié)炎、感染性關(guān)節(jié)炎（如化膿性關(guān)節(jié)炎、萊姆關(guān)節(jié)炎、淋病性關(guān)節(jié)炎等）、焦磷酸鈣或堿性磷酸鈣結(jié)晶沉積所致的假性痛風、創(chuàng)傷性及反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)病、骨關(guān)節(jié)病、不典型慢性感染（如結(jié)核、布氏桿菌?。┑辱b別。二、藥物治療原則（一）啟動降尿酸藥物治療的原則對于符合以下臨床情況的痛風患者可以開始藥物降尿酸治療（特別提示：需要注意降尿酸藥物的不良反應(yīng)）：①痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)作≥2次/年。②痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次且同時合并以下任何一項：有痛風石、泌尿系結(jié)石、慢性腎臟病（CKD）3期以上。

以下患者建議結(jié)合?？漆t(yī)生意見決定降尿酸治療：痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次合并以下任何一項：①年齡＜40歲；②血尿酸＞480μmol/L；③合并高血壓、糖耐量異?；蛱悄虿?、血脂紊亂、肥胖、冠心病、腦卒中、心功能不全患者。對于無癥狀高尿酸血癥患者（無關(guān)節(jié)炎發(fā)作、無引起高尿酸血癥明確病因），建議進行非藥物治療觀察隨診，6～12個月效果不佳，可考慮轉(zhuǎn)診。不建議基層醫(yī)生加用降尿酸藥物治療。

啟動時間建議在痛風發(fā)作期間開始降尿酸治療，效果優(yōu)于發(fā)作控制后。推薦持續(xù)藥物治療直至血尿酸值<360μmol/L。推薦藥物治療同時，由醫(yī)務(wù)人員進行患者教育、目標設(shè)定等輔助治療措施。治療方案需個體化、分層、達標、長程管理，逐步調(diào)整劑量，避免短期內(nèi)血尿酸水平波動過大誘發(fā)痛風急性發(fā)作。（二）降尿酸藥物推薦別嘌醇為痛風患者降尿酸治療的一線用藥，包括CKD≥3期的患者。對于使用黃嘌呤氧化酶抑制劑最大有效劑量無法使血尿酸達到目標值或者出現(xiàn)持續(xù)頻繁痛風發(fā)作或痛風石持續(xù)存在，推薦使用其他黃嘌呤氧化酶抑制劑而非使用促尿酸排泄藥物。促尿酸排泄藥物不推薦用于一線治療，禁用于CKD≥3期患者或有腎結(jié)石高危風險的患者，雖然亞裔人群因細胞色素P450（CYP）2C9基因多態(tài)性罕有暴發(fā)性肝壞死報道，但仍建議在使用過程中密切監(jiān)測肝功能，合并慢性肝病患者應(yīng)謹慎使用苯溴馬隆。（三）痛風急性發(fā)作期的藥物治療1.秋水仙堿：

用于痛風抗炎鎮(zhèn)痛的治療，當痛風發(fā)作時，建議早期、小劑量起始秋水仙堿治療。秋水仙堿是CYP3A4和p-糖蛋白的底物，當秋水仙堿與這類藥物合用時，需慎用或減量使用。2.

NSAIDs：

若無禁忌推薦早期足量使用NSAIDs速效制劑。使用禁忌為有活動性消化道潰瘍/出血，或既往有復(fù)發(fā)性消化性潰瘍/出血病史。合并心肌梗死、心功能不全者、慢性腎臟病患者盡量避免使用。建議使用選擇性環(huán)氧化酶（COX）-2抑制劑，胃腸道和頭暈等的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯減低，特別是需長期服用小劑量阿司匹林的痛風患者。3.糖皮質(zhì)激素：

主要用于嚴重急性痛風發(fā)作伴有明顯全身癥狀，腎功能不全，秋水仙堿、NSAIDs治療無效或使用受限者。不宜口服用藥時，可考慮靜脈使用糖皮質(zhì)激素。使用糖皮質(zhì)激素應(yīng)注意預(yù)防和治療高血壓、糖尿病、水鈉潴留、感染等不良反應(yīng)，避免使用長效制劑。（四）堿化尿液治療慢性腎功能不全合并高尿酸血癥和/或痛風、接受促尿酸排泄藥物治療、尿酸性腎結(jié)石的患者，必要時可堿化尿液，但應(yīng)注意避免過度堿化增加其他結(jié)石風險。三、治療藥物（一）別嘌醇

降尿酸藥。抑制尿酸合成，為痛風患者一線用藥。禁忌證：禁用于對本品過敏、嚴重肝腎功能不全和明顯血細胞低下者，以及妊娠及哺乳期婦女。不良反應(yīng)及處理：劑型和規(guī)格：用法和用量：（1）成人：起始劑量50mg/次、1～2次/d，每周可遞增50～100mg至200～300mg/d，分2～3次口服。根據(jù)每2～4周監(jiān)測血和尿的尿酸水平確定是否增量。CKD1～2期患者用量不得大于800mg；CKD3～4期患者推薦劑量為50～100mg/d，用量不得超過300mg/d；CKD5期患者慎用。注意使用最低有效劑量維持血尿酸在目標水平以下的原則。（2）兒童：<6歲，50mg/次、1～3次/d；6～10歲，100mg/次、1～3次/d。劑量可酌情調(diào)整。（3）特殊人群：HLA-B*5801陽性患者不推薦使用。肝腎功能不全者、老年人應(yīng)慎用并減量。藥物代謝動力學：藥物相互作用：（二）非布司他

降尿酸藥。抑制尿酸合成，為痛風患者的長期降尿酸治療用藥。禁忌證：

與硫唑嘌呤、巰嘌呤存在配伍禁忌，禁止同服。不良反應(yīng)及處理：劑型和規(guī)格：用法和用量：（1）口服，成人初始劑量為20mg/d，2～4周后血尿酸不達標者可增加20mg/d，最大劑量為80mg/d。CKD1～3期患者無需調(diào)整劑量，CKD4～5期患者慎用，但不超過40mg/d。（2）特殊人群：尚未確定本品治療18歲以下患者的安全性和有效性；老年及輕中度肝腎功能不全患者無需調(diào)整劑量，合并心腦血管疾病的老年及重度肝腎功能不全患者應(yīng)謹慎使用；妊娠期若確認獲益大于胎兒風險才能使用；哺乳期慎用。藥物代謝動力學：藥物相互作用：（三）苯溴馬隆

降尿酸藥。用于痛風性關(guān)節(jié)炎間歇期及痛風結(jié)節(jié)腫等的二線用藥。禁忌證：

禁用于對本品中任何成分過敏者，嚴重肝損傷患者，CKD4～5期及腎結(jié)石患者，妊娠期、有可能妊娠及哺乳期婦女。不良反應(yīng)及處理：劑型和規(guī)格：用法和用量：（1）成人及14歲以上青少年：初始劑量口服25mg/d，2～4周后血尿酸水平未達標者，增加25mg/d，最大劑量為100mg/d，宜餐后服用。根據(jù)尿液pH值決定是否口服碳酸氫鈉。（2）兒童：對兒童用藥的安全性和有效性尚未研究，故不推薦兒童使用。（3）特殊人群：老年人減量使用，慢性肝病者慎用，轉(zhuǎn)氨酶超過正常值2倍時須停藥；腎功能不全患者須減量或延長給藥間隔，eGFR35～49ml·min-1·（1.73m2）-1時最大劑量0.5mg/d；CKD4～5期或透析患者禁用。藥物代謝動力學：藥物相互作用：（四）秋水仙堿

抗炎鎮(zhèn)痛藥物。用于急性期痛風性關(guān)節(jié)炎、短期預(yù)防痛風性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作，為痛風急性發(fā)作一線用藥。禁忌證：

禁用于妊娠及哺乳期婦女，對本品過敏者，對骨髓增生低下及肝腎功能不全者。不良反應(yīng)及處理：劑型和規(guī)格：用法和用量：（1）成人：口服。①急性期：起始負荷劑量為1.0mg口服，1h后追加0.5mg，12h后按照0.5mg/次、1～2次/d至癥狀完全緩解。②預(yù)防痛風發(fā)作：0.5mg/次、1～2次/d，療程3～6個月，若出現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)隨時停藥。（2）兒童：尚不明確。（3）特殊人群：老年人應(yīng)減量。骨髓造血功能不全，嚴重心臟病、腎功能不全及胃腸道疾病患者慎用。女性服藥及停藥以后數(shù)周內(nèi)不能懷孕。腎功能不全者需酌情減量或延長給藥間隔，eGFR<10ml·min-1·（1.73m2）-1或透析患者禁用。藥物代謝動力學：藥物相互作用：（五）依托考昔

NSAIDs。通過抑制COX-2抑制前列腺素合成治療患者痛風發(fā)作時的急性疼痛。禁忌證：

禁用于既往對依托考昔產(chǎn)生超敏反應(yīng)者，對阿司匹林或其他非甾體類抗炎藥物過敏或誘發(fā)哮喘者及對本品過敏者，有活動性消化道潰瘍/出血患者或既往曾復(fù)發(fā)出血/潰瘍患者，充血性心力衰竭（紐約心功能分級Ⅱ～Ⅳ級），確診缺血性心臟病，外周動脈疾病或腦血管病（包括近期進行過冠狀動脈旁路移植術(shù)或血管成形術(shù)的患者）。不良反應(yīng)：劑型和規(guī)格：用法和用量：（1）成人：急性期治療，推薦劑量為120mg/次、1次/d，療程不超過8d。（2）兒童：不推薦使用。（3）特殊人群：CKD4～5期的患者不推薦使用本品。妊娠期前6個月只有當獲益大于潛在風險才考慮使用。老年人不需要調(diào)整劑量。藥物代謝動力學：藥物相互作用：（六）雙氯芬酸鈉

NSAIDs。抑制前列腺素合成治療痛風發(fā)作時的急性疼痛。禁忌證：

禁用于對本品或同類藥品有過敏史、活動性消化性潰瘍/出血患者，重度心力衰竭患者，肝功能衰竭患者，CKD4～5期患者，妊娠后3個月，以及冠狀動脈旁路移植術(shù)圍手術(shù)期疼痛的治療。不良反應(yīng)及處理：劑型和規(guī)格：用法和用量：（1）成人：口服，100～150mg/d，一日最大劑量為150mg。癥狀較輕者及14歲以上兒童劑量為75～100mg/d，分2～3次服用。（2）特殊人群：老年患者一般無需調(diào)整劑量；肝、腎功能衰竭患者禁用。藥物代謝動力學：藥物相互作用：（七）塞來昔布

NSAIDs。通過抑制COX-2抑制前列腺素合成治療患者痛風發(fā)作時的急性疼痛。禁忌證：

禁用于對磺胺過敏者，對阿司匹林或其他非甾體類抗炎藥物過敏或誘發(fā)哮喘者及對本品過敏者，有活動性消化道潰瘍/出血患者，冠狀動脈旁路移植術(shù)史者，重度心力衰竭患者。不良反應(yīng)及處理：劑型和規(guī)格：用法和用量：（1）成人：急性期治療：推薦劑量為400mg/次、1次/d，療程不超過7d。緩解期預(yù)防發(fā)作：推薦劑量100～200mg/次、1次/d，療程3～6個月。（2）兒童：不推薦使用。（3）特殊人群：高齡、既往有消化道潰瘍、出血、穿孔的患者應(yīng)慎用；老年患者一般無需調(diào)整劑量，重度肝功能損害（Child-pughⅡ級）每日推薦劑量應(yīng)減少50%。不推薦在重度肝腎功能損害的患者中使用塞來昔布。藥物代謝動力學：藥物相互作用：（八）潑尼松

糖皮質(zhì)激素。主要用于嚴重急性痛風發(fā)作伴有較重全身癥狀，秋水仙堿、NSAIDs治療無效或使用受限的患者以及腎功能不全患者。禁忌證：

禁用于高血壓、血栓癥、胃與十二指腸潰瘍、精神疾病、電解質(zhì)代謝異常、心肌梗死、內(nèi)臟手術(shù)及青光眼等患者，對本品及腎上腺皮質(zhì)激素類藥物有過敏史患者，真菌和病毒感染者。不良反應(yīng)及處理：劑型和規(guī)格：用法和用量：（1）成人：口服潑尼松0.5mg·kg-1·d-1連續(xù)用藥5～10d停藥，或者0.5mg·kg-1·d-1，用藥2～5d后逐漸減量，總療程7～10d。（2）兒童：因激素可能抑制患兒的生長和發(fā)育，長期使用須慎重。（3）特殊人群：用糖皮質(zhì)激素易升高血壓，老年患者尤其是更年期后的女性使用易發(fā)生骨質(zhì)疏松；妊娠期婦女使用可增加胎盤功能不全、新生兒體重減少或死胎的發(fā)生率，動物試驗有致畸作用，應(yīng)權(quán)衡利弊使用，哺乳期使用不應(yīng)哺乳；結(jié)核病、急性細菌性或病毒性感染患者應(yīng)用時，必須給予適當?shù)目垢腥局委?；糖尿病、骨質(zhì)疏松癥、肝硬化、腎功能不良、甲狀腺功能低下患者慎用；因需要經(jīng)肝代謝起效，肝功能不全者應(yīng)用效果差。藥物代謝動力學：藥物相互作用：（九）復(fù)方倍他米松注射液

糖皮質(zhì)激素。對秋水仙堿或NSAIDs不耐受、療效不佳或存在禁忌急性痛風發(fā)作患者抗炎治療。禁忌證：禁用于全身真菌感染，對倍他米松或其他糖皮質(zhì)激素類藥物或本品中任一成分過敏的患者。不良反應(yīng)：劑型和規(guī)格：用法和用量：（1）成人：①肌內(nèi)注射：全身給藥時，開始為1.00～2.00ml，必要時可重復(fù)給藥，劑量及注射次數(shù)視病情和患者反應(yīng)而定，避免長期使用。②關(guān)節(jié)內(nèi)注射：局部注射劑量為0.25～2.00ml（視關(guān)節(jié)大小或注射部位而定）。大關(guān)節(jié)（膝、髖、肩）用1.00～2.00ml；中關(guān)節(jié)（肘、腕、踝）用0.50～1.00ml；小關(guān)節(jié)（足、手、胸）用0.25～0.50ml；避免短期內(nèi)重復(fù)使用。（2）兒童：本品含有苯甲醇，禁止用于兒童肌肉注射。（3）特殊人群：缺乏老年患者用藥的研究資料；因缺乏妊娠期相關(guān)研究，應(yīng)權(quán)衡藥物對母嬰利弊后妊娠期才使用本品