中醫(yī)內科學-脅痛課件

肝膽病證

脅痛肝膽病證肝體肝用積聚黃疸鼓脹脅痛頭痛眩暈中風癭病肝疏泄失常肝郁氣滯——肝氣氣郁化火——肝火氣盛陽亢——肝陽陽亢化風熱機生風肝風【概述】一概念

二文獻摘要

三討論范圍【病因病機】一病因病機二小結【診查要點】一診斷依據

二病證鑒別

三相關檢查【辨證論治】一辨證要點

二治療原則

三證治分類【預防調護】【結語】【臨證備要】足少陽膽經足少陰腎經定義二：文獻摘要1、脅痛與肝膽腎病變相關；《素問·臟氣法時論》：“肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒?！?、病因病機：情志不遂；情志、飲食、房勞，外感、內傷3、臨床特征：《素問．繆刺論》《素問．刺熱論》《靈樞．五邪》《靈樞．經脈》4、治療原則：伐肝瀉火、不可驟用補藥；因于氣虛，宜補瀉兼施；疏散升發(fā)以達之，不可過用降氣，1、情志不遂2、跌仆損傷3、飲食所傷4、外感濕邪5、勞欲久病病因：暴怒、抑郁、憂思跌仆外傷、強力負重飲食不節(jié)過食肥甘

久病耗傷、勞欲過度

基本病機：肝絡失和

不榮則痛不通則痛病理變化→→實證：氣滯、血瘀、濕熱。虛證：肝絡失養(yǎng)。病變臟腑：主要在于肝膽，又與脾胃及腎有關。

演變及轉化：病初在氣，→氣滯可轉化為血瘀，氣滯日久化火飲食所傷，濕熱內傷，耗傷陰津，陰血不足，肝絡失養(yǎng)。小結二、病證鑒別與懸飲的鑒別：懸飲亦可見脅肋疼痛，但其表現為飲留脅下，胸脅脹痛，持續(xù)不已，伴見咳嗽，咯痰，咳嗽、呼吸時疼痛加重，常喜向病側睡臥，患側肋間飽滿，叩呈濁音，或兼見發(fā)熱，一般不難鑒別。三、相關檢查

臨床上，脅痛以右側脅肋部疼痛為主者，其病多與肝膽疾患相關。1、檢測肝功能指標以及甲、乙、丙、丁、戊等各性肝炎病毒指標，有助于病毒性肝炎的診斷。2、B型超聲檢查及CT、MRI可以作為肝硬化、肝膽結石、急慢性膽囊眼、脂肪肝等疾病的診斷依據。3、檢測血中胎甲球蛋白等指標亦可作為診斷脂肪肝、肝硬化等輔助診斷指標。4、檢測血中胎甲球蛋白、堿性磷酸酶等指標，亦作為初步篩查肝內腫瘤的參考依據。

一、辯證要點

1、

辨在氣在血大抵脹痛多屬氣郁，且疼痛游走不定，時輕時重，癥狀情終于情緒變化有關；刺痛多屬血瘀，且痛處固定不移，疼痛持續(xù)不已，局部拒按，入夜尤甚。2、

辨屬虛屬實

實證之中以氣滯、血瘀、濕熱為主，多病程短，來勢急，癥見疼痛較重而拒按，脈實有力。虛證多為陰血不足，脈絡失養(yǎng)，癥見其痛隱隱，綿綿不休，且病程長，來勢緩，并伴見全身陰血虧耗之證。辨證論治

二、治療原則脅痛的基本治療原則：疏肝和絡止痛實證：理氣、活血、清利濕熱；虛證：補中寓痛，滋陰、養(yǎng)血、柔肝。辨證論治

1、

肝郁氣滯證：主證：脅肋脹痛，走竄不定，腎則引及胸背肩臂，疼痛每因情志變化而增減；兼證：胸悶腹脹，噯氣頻作，得噯氣而脹痛稍舒，納少口苦；舌脈：舌苔薄白，脈弦。證機概要：肝失調達，氣機郁滯，絡脈失和治法：疏肝理氣代表方：柴胡疏肝散加減常用方：柴胡、枳殼、香附、川楝子疏肝理氣、解郁止痛；白芍、甘草養(yǎng)血柔肝，緩急止痛；川芎、郁金活血行氣通絡。證治分類2、肝膽濕熱證主證：脅肋脹痛或灼熱疼痛。兼證：口苦口粘，胸悶納呆，惡心嘔吐，小便黃赤，大便不爽，或兼有身熱惡寒，身目發(fā)黃。舌脈：舌紅苔黃膩，脈弦滑數。證機概要：濕熱蘊結，肝膽失疏，絡脈失和。治法：清熱利濕代表方：龍膽瀉肝湯加減。常用方：龍膽草清利肝膽濕熱；山梔、黃芩清肝瀉火；川楝子、枳殼、延胡索疏肝理氣止痛；澤瀉、車前子滲濕清熱。辨證論治加減：（1）兼發(fā)熱，黃疸者，加茵琛、黃柏以清熱利濕退黃。（2）腸胃積熱，大便不通，腹脹腹瞞者，加大黃、芒硝；（3）濕熱煎熬，結成砂石，阻滯膽道，癥見脅肋劇痛，連及肩背者，可加金錢草、海金砂、郁金、川楝子，或酌配硝石礬石散；（4）脅肋劇痛，嘔吐蛔蟲者，先以烏梅丸安蛔，再予驅蛔。加減：（1）跌打損傷而致脅痛，局部積瘀腫痛者，可酌加穿山甲、酒軍、瓜蔞根破瘀散結，通絡止痛；（2）若脅下有徵塊，而正氣未衰者，可酌加三棱、莪術、地鱉蟲以增加破瘀散結消堅之力?；蚺浜戏明M甲煎丸。14、

肝絡失養(yǎng)證主證：脅肋隱痛，悠悠不休，遇勞加重。兼證：口干咽燥，心中煩熱，頭暈目眩。舌脈：舌紅少苔，脈細弦而數。證機概要：肝腎陰虧，精血耗傷，肝絡失養(yǎng)治法：養(yǎng)陰柔肝代表方：一貫煎加減常用藥：生地、枸杞、黃精、沙參、麥冬滋補肝腎，養(yǎng)陰柔肝；當歸、白芍、炙甘草滋陰養(yǎng)血，柔肝緩急；川楝子、延胡索疏肝理氣止痛。辨證論治脅痛辨證論治簡表【預防調護】1、情緒穩(wěn)定、心情舒暢。2、飲食清淡、以防濕熱。【結語】概念：一側或兩側脅肋部疼痛為主癥的一類疾病。病因：情志、飲食、外感、體虛機跌仆外傷病機：肝絡失和病性：實證：肝氣郁結，瘀血停滯，肝膽濕熱，邪阻肝絡——不通則痛虛證——肝陰不足，肝脈失養(yǎng)，不榮則痛。病位：肝膽，與脾胃腎有關。辨證重點：氣血虛實。治療：疏肝和絡止痛為基本治則實證：疏肝理氣，活血通絡，清利濕熱虛證：滋陰養(yǎng)血柔肝。

臨證備要：1、治療脅痛宜疏肝柔肝并用，以防辛燥劫陰之弊；一要盡量選用輕靈平和之品，如香附、蘇梗、佛手片、綠萼梅等；二要注意配伍柔肝養(yǎng)陰之品，以護肝陰，以利肝體，如仲景之四逆散重柴胡與白芍并用；薛已滋水清肝飲中柴胡與生地均為疏肝和柔肝并用范例。2、臨證應辨證結合辨病，針對性用藥。病毒性肝炎：疏肝運脾、化濕行瘀、清熱解毒，結合