具體休克治療

（一）基本原則：維持最佳的組織灌注和氧輸送，減少進(jìn)一步的細(xì)胞損傷，保護(hù)器官功能治療方法：病因治療、支持治療相輔相成，不可分割針對(duì)休克：1.早期識(shí)別：1）判斷病因盡早采取有效的措施干預(yù)（失血、創(chuàng)傷、過(guò)敏、感染、心泵功能障礙）2）評(píng)估與監(jiān)測(cè)：一般監(jiān)測(cè)、有創(chuàng)監(jiān)測(cè)（血流動(dòng)力學(xué)、組織灌注、氧代謝、超聲）2,早期復(fù)蘇：1）氣道管理：維持良好的呼吸功能是氧輸送額最好保證，若出現(xiàn)呼吸功能不全，及時(shí)建立人工氣道）液體復(fù)蘇：晶、膠、血、腸）灌注壓的維持與優(yōu)化氧輸送：血管活性藥物）終點(diǎn)：根據(jù)血壓、乳酸清除率、Pcv-aCO2再評(píng)估。3.器官功能的保護(hù)：根據(jù)CVR心率、肺部啰音、氧合情況、組織水腫程度、尿量等，評(píng)估各器官功能狀態(tài)，采取有效措施促進(jìn)器官功能恢復(fù)（利尿、降顱壓、CRRT凝血因子補(bǔ)充、電解質(zhì)酸堿糾正）（二）、根據(jù)休克的分型進(jìn)行相應(yīng)的治療1、低血容量性休克：首要措施是補(bǔ)足丟失血容量，糾正組織低灌注，組織缺氧持久不被糾正，對(duì)預(yù)后有決定性影響。病因治療：輸血：補(bǔ)液后心率下降、血壓可見(jiàn)回升、其他休克征象善；停止或減慢輸液仍能保持這種循環(huán)改善的狀態(tài)，且出血已經(jīng)基本停止，通常不需立即輸血，但需外科醫(yī)生會(huì)診?；颊呱鲜鲂菘苏飨蟾纳?，但停止或減慢輸液后不能保持，并且有活動(dòng)性出血存在，需要輸血并要考慮外科止血?；颊邔?duì)容量復(fù)蘇幾乎沒(méi)有反應(yīng)，且有嚴(yán)重的活動(dòng)出血，必須立即輸血及緊急手術(shù)止血。(宮外孕破了出血、外傷臟器破裂、重要血管破裂)熱射病病人高熱、大量出汗的、老年人進(jìn)食差惡心、嘔吐、腹瀉的，糖尿病酮癥的液體復(fù)蘇：(1)、液體類型：初步容量復(fù)蘇選用等張晶體液，具有擴(kuò)張細(xì)胞外液、維持有效循環(huán)、降低血液粘滯度、改善微循環(huán)的作用，還可使內(nèi)源性乳酸生成減少，預(yù)防糾正酸中毒?？蛇x用平衡鹽液或生理鹽水。用膠體液復(fù)蘇可使組織水腫減少，膠體液中聚明膠肽、右旋糖酊、羥乙基淀粉對(duì)出血、創(chuàng)傷等原因所致休克效果很好，代血漿、人血白蛋白可長(zhǎng)時(shí)間保留在血管內(nèi)，可迅速擴(kuò)容，維持心搏出量，在搶救急性創(chuàng)傷性、失血性休克等危重患者效果顯著。輸血可增加機(jī)體氧輸送，單獨(dú)輸入大量晶體液可稀釋紅細(xì)胞、血小板、凝血因子，造成凝血障礙，因而，當(dāng)輸入晶體液量較大或出血較多時(shí)用考慮輸血。(2)、液體量與輸液速度：容量復(fù)蘇速度要快，補(bǔ)充的量要足夠,盡快糾正這種低容量狀態(tài)，但具體的補(bǔ)液量及速度取決于患者血流動(dòng)力學(xué)狀況，需持續(xù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。迅速恢復(fù)容量非常重要。休克導(dǎo)致全身體液重新分布，液體復(fù)蘇是其恢復(fù)過(guò)程。因此，輸注的液體并非完全能夠作為血容量保存在血管內(nèi)，有相當(dāng)量的復(fù)蘇液滲出成為血管外液，滲出多少取決于休克的嚴(yán)重程度和血管通透性。液體量不能拘泥于失血評(píng)估量，應(yīng)遵循“需要多少給多少”的原則。初步容量復(fù)蘇可給予20-40ml/kg或1000-2000ml/30-60min的等滲晶體液及100-200ml膠體液快速輸注(3)升壓藥物與正性肌力藥物選擇：(4)腸粘膜屏障功能的保護(hù)：盡早場(chǎng)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持、微生物內(nèi)穩(wěn)態(tài)調(diào)整(5)體溫控制：低體溫可影響血小板功能、凝血因子的活性及纖維蛋白的形成，增加出血風(fēng)險(xiǎn)，要緩慢復(fù)溫。(6)未控制出血的失血性休克：采用控制性復(fù)蘇，維持收縮壓85-90mmHg保證重要臟器基本血供，盡快止血，出血控制后再積極容量復(fù)蘇，但對(duì)于合并顱腦損傷額多發(fā)傷患者、老年患者、高血壓患者不適用。2、感染性休克：擴(kuò)容治療，方法同低血容量性休克。(1)、盡早經(jīng)驗(yàn)性使用強(qiáng)效抗生素，可根據(jù)社區(qū)或醫(yī)院微生物流行病學(xué)資料，采用廣譜抗生素。而且抗生素在感染組織具有良好的組織穿透力。在確診存在感染的1-2小時(shí)內(nèi)應(yīng)用抗生素。(2)、應(yīng)用血管活性藥物是感染性休克重要的循環(huán)支持手段。理想的血管活性藥物應(yīng)符合：迅速提高血壓，改善心臟和腦血流灌注；改善腎臟和腸道等內(nèi)臟器官血流灌注。改善內(nèi)臟器官灌注，糾正組織缺血，是休克復(fù)蘇和血管活性藥物應(yīng)用的根本目標(biāo)。正性肌力藥：多巴胺5?20^g/(kgmin),去甲腎上腺素8?12靜脈推注，繼以2?4g/mirU?脈滴注維持平均動(dòng)脈壓60mmHg以上彌散性血管內(nèi)凝血(DIC):新鮮冷凍血漿15?20ml/kg。維持凝血時(shí)間在正常的1.5?2倍，輸血小板維持在(50?100)X109/L可疑腎上腺皮質(zhì)功能不全：氫化可的松琥珀酸鈉200mg/d(4)、改善微循環(huán)，應(yīng)用654-2、阿托品。(5)、糾正酸中毒，通常用5獻(xiàn)酸氫鈉，首次劑量為125ml-250ml,隨后視病情而定，可根據(jù)血?dú)夥治黾岸趸冀Y(jié)合力來(lái)進(jìn)行判斷，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。(6)、清除感染源：感染導(dǎo)管、膿腫清除引流等。若感染灶明確(如腹腔內(nèi)膿腫、胃腸穿孔、膽囊炎或小腸缺血)，應(yīng)在復(fù)蘇開(kāi)始的同時(shí)，盡可能控制感染源。(7)血糖控制：推薦使用胰島素治療，控制血糖水平w10mmol/l(8)其他：ARD乘護(hù)性通氣策略、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用、預(yù)防深靜脈血栓、褥瘡、應(yīng)激性潰瘍發(fā)生3、心源性休克(1)、正性肌力藥物；多巴胺，多巴酚丁胺：劑量為5-20區(qū)g/kg.min,氨力農(nóng)和米力農(nóng)為磷酸二酯酶抑制劑，具有正性肌力作用和擴(kuò)血管特性，用于難治性嚴(yán)重心源性休克，特別是利尿藥、普通血管擴(kuò)張劑、強(qiáng)心劑無(wú)效時(shí)。米力農(nóng)先給予一次靜脈負(fù)荷量，10分鐘內(nèi)靜脈推入150^g/kg然后以每分鐘375-750ng/kg維持靜點(diǎn)2-3天，腎功能不全患者需調(diào)整用藥劑量。(2)、血管活性藥物、間羥胺、去甲腎上腺素，用法同前。(3)、糾正惡性心律失常，伴有顯著心動(dòng)過(guò)速或心動(dòng)過(guò)緩的各種心律失常都能加重休克，需積極應(yīng)用藥物、電復(fù)律、心臟起搏進(jìn)行糾正；(4)、主動(dòng)脈球囊反搏；(5)、病因治療：介入治療，糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂。4、過(guò)敏性休克(1)通暢氣道；吸氧，必要時(shí)人工氣道建立、機(jī)械通氣(2)補(bǔ)充血容量。(3)腎上腺素0.5-1mg皮下注射。激素：地塞米松注射液1020mg靜注；琥珀酸氫考200-300m