《關(guān)節(jié)痛臨床鑒別》教學(xué)課件

《關(guān)節(jié)痛臨床鑒別》幻燈片本課件PPT僅供大家學(xué)習(xí)使用學(xué)習(xí)完請自行刪除，謝謝！本課件PPT僅供大家學(xué)習(xí)使用學(xué)習(xí)完請自行刪除，謝謝！《關(guān)節(jié)痛臨床鑒別》幻燈片本課件PPT僅供大家學(xué)習(xí)使用詢問病史全身性或是局限性問題?什么關(guān)節(jié)和什么構(gòu)造受累？關(guān)節(jié)受累以什么形式和什么規(guī)律出現(xiàn)？關(guān)節(jié)炎癥開展速度的快慢及嚴重性自限性：每次發(fā)作時間的長短游走性：受累關(guān)節(jié)已平穩(wěn)突然有另一正常關(guān)節(jié)發(fā)作進展性〔附加性〕：某一關(guān)節(jié)還在受累時另又有關(guān)節(jié)出現(xiàn)病理變化。詢問病史全身性或是局限性問題?〔一〕關(guān)節(jié)痛〔1〕起病特點與開展過程:RA：起病緩慢與迅速畸形的惡性進展均為少數(shù)；大局部處于亞急性狀態(tài)原發(fā)性O(shè)A：隱襲起病、緩慢進展痛風(fēng)〔gout〕：起病急驟，關(guān)節(jié)腫痛24hrs達頂峰〔一〕關(guān)節(jié)痛〔1〕起病特點與開展過程:〔2〕持續(xù)時間與演變：RA：關(guān)節(jié)晨僵，腫痛時間至少6周，隨后出現(xiàn)程度不同的關(guān)節(jié)損傷；輕者滑膜肥厚；重者關(guān)節(jié)畸形強直。原發(fā)性O(shè)A：初期可能無病癥或僅有輕微不適感；不知不覺中產(chǎn)生粗大骨性結(jié)節(jié)或者畸形，此時關(guān)節(jié)痛可能加重，也可能無改變。痛風(fēng)〔gout〕：多于2周以內(nèi)發(fā)作關(guān)節(jié)完全可以恢復(fù)正常；也可能在數(shù)月，數(shù)年后間歇發(fā)作，越來越頻繁，病癥越來越重，大多病例侵犯的關(guān)節(jié)越來越多，最終成為永久性慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，晚期可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和病殘。反響性關(guān)節(jié)炎〔ReA〕：無論病癥持續(xù)長短，最終完全恢復(fù)，一般無關(guān)節(jié)和骨質(zhì)破壞，不留后遺癥?！?〕持續(xù)時間與演變：〔3〕痛的性質(zhì)及與活動的關(guān)系：RA：疼痛一般尚可忍受，呈四肢關(guān)節(jié)游走性發(fā)作，有時活動后病癥減輕。原發(fā)性O(shè)A：疼痛輕，多于活動〔久站、走路多〕后疼痛加劇。痛風(fēng)〔gout〕：疼痛劇烈難忍?！?〕痛的性質(zhì)及與活動的關(guān)系：〔4〕痛的部位：對稱性或非對稱性？大關(guān)節(jié)或小關(guān)節(jié)？多關(guān)節(jié)或單關(guān)節(jié)？是否牽扯到脊柱中軸？1〕多關(guān)節(jié)受累：RA：侵犯任何動關(guān)節(jié)，最多為手腕，MCP，PIP等小關(guān)節(jié)，對稱性，除頸1－2〔寰樞椎〕外很少侵犯脊柱。自身免疫性疾?。憾加嘘P(guān)節(jié)受累的表現(xiàn)〔大小關(guān)節(jié)均可〕除進展性系統(tǒng)性硬化癥〔PSS〕外多為非侵蝕性，非畸形性。原發(fā)性O(shè)A：全身大小關(guān)節(jié)，更多DIP、第一腕掌關(guān)節(jié)，第一跖趾關(guān)節(jié)及一側(cè)或雙側(cè)的膝、髖關(guān)節(jié)?！?〕痛的部位：2〕單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)受累：痛風(fēng)〔gout〕：典型的首次發(fā)作是單關(guān)節(jié)〔偶爾為少關(guān)節(jié)――少于四個〕，并有侵犯下肢關(guān)節(jié)〔跗，踝，膝〕的傾向，75％以上患者第一跖趾關(guān)節(jié)劇痛，關(guān)節(jié)周圍腫脹及紅斑〔拇指呈暗紅色〕。JRA〔幼年型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎〕：Still病與少關(guān)節(jié)炎型：均以單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)受累起病。腸病性關(guān)節(jié)炎：大局部累及單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)，以膝關(guān)節(jié)最為多見。感染性關(guān)節(jié)炎：〔非淋球菌關(guān)節(jié)炎，結(jié)核性、霉菌性或支原體性關(guān)節(jié)炎〕：單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)。2〕單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)受累：3〕中軸脊柱受累的關(guān)節(jié)?。篈S：腰痛和僵硬，并有不活動加重及活動后減輕的特點；后期呈完全性強直，一般沒有跳躍領(lǐng)域。血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病〔瑞特綜合征，牛皮癬關(guān)節(jié)炎，腸病性關(guān)節(jié)炎〕，單側(cè)不對稱的骶髂關(guān)節(jié)炎；少數(shù)可開展為脊柱炎；呈跳躍性區(qū)域受累，表現(xiàn)為不完全的非對稱性強直。感染性：POTT〔脊柱結(jié)核病〕：胸椎下段和腰椎。3〕中軸脊柱受累的關(guān)節(jié)?。骸?〕疼痛是否影響關(guān)節(jié)的附屬構(gòu)造〔肌腱、韌帶、滑囊〕RA：“腘窩囊腫〔Baker囊腫〕〞，“假性血栓性靜脈炎〞AS：附著點炎〔踝及跟部肌腱受累〕痛風(fēng)〔gout〕：單側(cè)肩的腱炎PsA：臘腸指〔屈肌腱與關(guān)節(jié)同時受累〕淋球菌－皮肌炎綜合征〔淋病奈瑟菌感染〕，腱炎常見結(jié)核引起腱炎〔5〕疼痛是否影響關(guān)節(jié)的附屬構(gòu)造〔肌腱、韌帶、滑囊〕〔6〕疼痛是否伴隨全身其他部位的病癥OA：一般無全身病癥RA：除關(guān)節(jié)病癥外，還有發(fā)熱，乏力，肌肉等附屬器官的損傷〔大小魚際、骨間肌萎縮〕PM/DM：頸肌，肩帶肌，髖帶肌的疼痛，無力與萎縮纖維性肌痛綜合征〔FS〕：全身性疼痛，壓痛點及壓抑SLE：皮疹，紅斑，脫發(fā)和粘膜病變SS：口干，眼干SSc：皮膚的水腫和硬化Bechet〔BD白塞病〕：口腔潰瘍，陰部潰瘍及下肢結(jié)節(jié)紅斑PsA：特有的銀屑樣皮疹Reiter〔反響性關(guān)節(jié)炎〕：尿道炎開場，繼而虹膜炎和結(jié)膜炎等眼部表現(xiàn)腸病性關(guān)節(jié)炎：常伴有潰瘍性結(jié)腸炎與克隆氏病〔6〕疼痛是否伴隨全身其他部位的病癥〔7〕關(guān)節(jié)病起病年齡，性別及過去史、遺傳史RA：30－50歲的中年人，男：女＝1：3－4AS：起病于青年人，多發(fā)于男性顳動脈炎、假性痛風(fēng)：50歲以后痛風(fēng)：35歲以上，95％為男性SLE：男：女＝1：9，幾乎均發(fā)生在生育年齡婦女化膿性關(guān)節(jié)炎：多為幼兒或老人，并常伴有嚴重疾病或用過皮質(zhì)激素及免疫抑制劑，也可發(fā)生在RA或其他慢性風(fēng)濕病的根底上病史：痢疾、腸炎、銀屑病、性病、尿道炎、虹膜炎、結(jié)膜炎、病毒性乙型肝炎遺傳背景：HLA-DR4(RA)HLA-B27(AS)HLA-B5(Bechet’s)〔7〕關(guān)節(jié)病起病年齡，性別及過去史、遺傳史〔二〕晨僵對判斷關(guān)節(jié)炎、肌炎、滑囊炎價值較大，并可估量炎癥的活動性，嚴重性，要同時注意晨僵的強度及時間的長短。晨起病變關(guān)節(jié)在靜止不動后出現(xiàn)較長時間僵硬，如膠著樣，在適當(dāng)活動后逐漸減輕稱為晨僵。出現(xiàn)晨僵是由于在睡眠或活動減少時，受累關(guān)節(jié)周圍組織滲液或充血水腫，引起關(guān)節(jié)周圍肌肉組織緊張，而致關(guān)節(jié)腫痛或僵硬不適。隨著肌肉的收縮，滲液被淋巴管和小靜脈所吸收，晨僵便隨之緩解。RA：一般在1hr以上，甚至4hrs或更長OA：幾分鐘或幾秒ReA〔反響性關(guān)節(jié)炎〕：微乎其微〔二〕晨僵對判斷關(guān)節(jié)炎、肌炎、滑囊炎價值較大RA典型的早期病癥是：近端指間關(guān)節(jié)〔PIP〕因腫脹〔滑膜炎〕產(chǎn)生的梭形外觀〔黃色箭頭所示〕，常伴有掌指關(guān)節(jié)〔MCP〕對稱形腫脹，遠端指間關(guān)節(jié)〔DIP〕很少受累〔白色箭頭所示〕。典型RA手的PIP梭形腫脹〔滑膜炎〕RA典型的早期病癥是：典型RA手的PIP梭形腫脹〔滑膜炎〕晚期RA手“之〞字變形此圖顯示RA手的MCP的尺側(cè)偏斜并梭形腫大PIP、MCP、腕三組關(guān)節(jié)的同時病變。晚期RA手“之〞字變形此圖顯示RA手的MCP的晚期RA手天鵝頸畸形

遠端指間關(guān)節(jié)屈曲，近端指間關(guān)節(jié)過伸〔由于手指肌腱受損拉扯〕。晚期RA手天鵝頸畸形

遠端指間關(guān)節(jié)屈曲，近晚期RA手紐扣花畸形近端指間關(guān)節(jié)屈曲遠端指間關(guān)節(jié)過伸〔由于手指肌腱受損拉扯〕晚期RA手紐扣花畸形近端指間關(guān)節(jié)屈曲遠端指間關(guān)節(jié)過伸〔由于手RA足、血管炎RA足部受損常見，甚至可早于手和腕的病變，并可單獨出現(xiàn)，跖趾關(guān)節(jié)〔MTP〕的滑膜炎最常見，MTP的腫脹、半脫位造成足趾兩側(cè)擠壓痛、跖骨頭半脫位至拇趾外翻。RA的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)之一為類風(fēng)濕血管炎，由于淋巴細胞浸潤、內(nèi)膜增生和纖維化缺血性或血栓性病變，常出現(xiàn)在HLA-DR4〔+〕、RF高滴度的病人，皮膚血管炎常表現(xiàn)為雷諾現(xiàn)象及潰瘍、壞死。此圖顯示：RA足趾關(guān)節(jié)造成的拇趾外翻〔黃色箭頭所指〕及足趾屈曲畸形。小腿及踝部有RA血管炎后的潰瘍〔白色箭頭所指〕。RA足、血管炎RA足部受損常見，甚至可RA血管炎大多數(shù)病人有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，以此可以與SLE的血管炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎等相鑒別。臨床表現(xiàn)為皮膚血管炎損害，局限性可觸及紫癜，軀干非特異紅斑，血管堵塞，大皰和潰瘍，20%患者發(fā)生指(趾)壞疽。甲皺襞發(fā)生毛細血管擴張、堵塞性丘疹和結(jié)節(jié)。組織病理表現(xiàn)白細胞碎裂性血管炎，亦可見淋巴細胞性壞死血管炎。侵犯血管不同，病情輕重不一。重者侵及中小動脈，有廣泛的系統(tǒng)性損害。全身病癥和體征有中度發(fā)熱，乏力，肌痛，關(guān)節(jié)痛，腹痛和(或)胃腸道出血，胸膜炎或肺浸潤，心包炎，輕度蛋白尿和血尿，視網(wǎng)膜出血以及中樞或周圍神經(jīng)系統(tǒng)受累。治療一般用水楊酸鹽或抗瘧藥如羥氯喹。氨苯砜可能有效。重癥者可用皮質(zhì)類固醇、硫唑嘌呤或環(huán)磷酰胺。RA血管炎大多數(shù)病人有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，以此可以與SLE的血管炎、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的形成是RA關(guān)節(jié)外表現(xiàn)之一，結(jié)節(jié)中心是纖維素樣壞死組織和含有IGG的免疫復(fù)合物的無構(gòu)造物質(zhì)，周圍是成纖維細胞，外周浸潤著單核、淋巴及漿細胞，形成典型的肉芽組織。出現(xiàn)在15%~25%的RA患者中，往往與高滴度的和RFHLA-DR4〔+〕相關(guān)。大體上類風(fēng)濕結(jié)節(jié)易發(fā)生在關(guān)節(jié)隆突部及經(jīng)常受壓處的皮下，有的緊貼骨膜，大小約數(shù)毫米至數(shù)厘米，圓或卵圓形，質(zhì)地硬。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的形成是RA關(guān)節(jié)外幼年慢性關(guān)節(jié)炎〔JCA〕幼年型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎〔JRA〕是小兒時期一種常見的結(jié)締組織病，以慢性關(guān)節(jié)炎為其主要特點，并伴有全身多系統(tǒng)的受累，包括關(guān)節(jié)、皮、肌、肝、脾、淋巴結(jié)。年齡較小的患兒往往先有持續(xù)性不規(guī)那么發(fā)熱，其全身病癥較關(guān)節(jié)病癥更為顯著。年長兒或成年患者較多限于關(guān)節(jié)病癥。本病臨床表現(xiàn)差異較大，可分為不同類型，故命名眾多，如Still病〔1897〕，幼年類風(fēng)濕病反復(fù)高熱型，幼年慢性關(guān)節(jié)炎〔JCA〕，幼年類風(fēng)濕病及幼年型關(guān)節(jié)炎〔JA〕等。此圖顯示幼年慢性關(guān)節(jié)炎〔JCA〕的多關(guān)節(jié)炎型，上下肢損傷部位多于5個。幼年慢性關(guān)節(jié)炎〔JCA〕幼年型類風(fēng)濕骨性關(guān)節(jié)炎〔OA〕骨性關(guān)節(jié)炎又名退行性關(guān)節(jié)病，增生性骨關(guān)節(jié)炎，是一種以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病。骨性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“骨痹〞、“膝痹〞范疇。本病的發(fā)生率隨年齡的增高而增多，是一個常見的老年人的關(guān)節(jié)病。關(guān)節(jié)改變主要是關(guān)節(jié)軟骨面的退行性變和繼發(fā)性的骨質(zhì)增生。主要表現(xiàn)是關(guān)節(jié)疼痛和活動不利。X線可見關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)致密，骨小梁斷裂，有硬化和囊性變。關(guān)節(jié)邊緣有唇樣增生。后期骨端變形，關(guān)節(jié)面凹凸不平。關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨剝落，骨質(zhì)碎裂進入關(guān)節(jié)，形成關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。骨性關(guān)節(jié)炎〔OA〕骨性關(guān)節(jié)炎又名退

原發(fā)性O(shè)A手部的典型表現(xiàn)是Heberden結(jié)節(jié)，即在遠端指間關(guān)節(jié)背面或內(nèi)側(cè)出現(xiàn)的骨性肥大，近似圓形，質(zhì)地較硬。據(jù)認為與遺傳有關(guān)，多見于女性。若出現(xiàn)在近端指間關(guān)節(jié)的相應(yīng)部位稱為Bouchard結(jié)節(jié)。此圖顯示OA患者手遠端指間關(guān)節(jié)（DIP）的多個Heberden結(jié)節(jié)（箭頭所示）。原發(fā)性O(shè)A手部的典型表現(xiàn)是Hebe痛風(fēng)(gout)痛風(fēng)〔gout〕是由于人體內(nèi)嘌呤的物質(zhì)的新陳代謝發(fā)生紊亂，尿酸的合成增加或排出減少，造成高尿酸血癥，血尿酸濃度過高時，尿酸以鈉鹽的形式沉積在關(guān)節(jié)、軟骨和腎臟中，引起的反復(fù)發(fā)作性炎性疾病。它是由于單鈉尿酸鹽〔MSU〕結(jié)晶或尿酸在細胞外液處于超飽和狀態(tài)形成的。痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)大致可分為4類：1、無病癥高尿酸血癥2、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎3、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎及痛風(fēng)石形成4、痛風(fēng)性腎病患者可表現(xiàn)為其中一類，也可以同時存在或先后出現(xiàn)其中的幾類。高尿酸血癥男性：>416μmol/L(7.0mg/dl)

女性：>357μmol/L(6.0mg/dl)痛風(fēng)(gout)痛風(fēng)〔gout〕是由于人急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

80%的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作有誘發(fā)因素。近三分之二的患者拇趾的跖趾關(guān)節(jié)受累，局部出現(xiàn)急性紅腫熱痛及活動受限，其次為跗跖關(guān)節(jié)、踝和足跟。癥狀多在午夜出現(xiàn)，來勢較急，進展迅速，疼痛在數(shù)小時內(nèi)達到高峰，患者往往因疼痛而難以入眠，甚至不能忍受被單覆蓋或周圍震動。體檢可見關(guān)節(jié)局部腫脹潮紅發(fā)亮，皮溫增高及活動受限。此圖顯示急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的雙足拇趾與足背的紅腫。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎80%的急性痛風(fēng)性關(guān)

60％－70％首發(fā)于拇趾跖關(guān)節(jié)，反復(fù)發(fā)作逐漸影響多個關(guān)節(jié)，大關(guān)節(jié)受累時可有關(guān)節(jié)積液。最終造成關(guān)節(jié)畸形。圖為關(guān)節(jié)腔積液鏡檢所見的尿酸鈉結(jié)晶及滑液中加肝素后，離心沉淀取沉淀物鏡檢。60％－70％首發(fā)于拇趾跖關(guān)節(jié)，反復(fù)發(fā)慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎此圖顯示雙足的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎拇趾的跖趾關(guān)節(jié)及足背受累（箭頭所示）。慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎此圖顯示雙足的痛風(fēng)性關(guān)

在慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期常伴有痛風(fēng)石的形成。痛風(fēng)石即淡黃色或白色的皮下結(jié)節(jié)，類圓形，質(zhì)地或硬或軟，可單個出現(xiàn)，也可多個同時出現(xiàn)或融合。第一跖趾、指、肘、膝、腕關(guān)節(jié)伸面為常見的好發(fā)部位，出現(xiàn)在外耳的耳輪及對耳輪的痛風(fēng)石具有特征性。在慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期常伴有痛風(fēng)石的形成。高尿酸血癥對腎臟的損害慢性高尿酸血癥腎?。涸缙诘鞍啄蚝顽R下血尿，逐漸出現(xiàn)，夜尿增多，尿比重下降。最終由氮質(zhì)血癥開展為尿毒癥。急性高尿酸腎?。憾唐趦?nèi)出現(xiàn)血尿酸濃度迅速增高，尿中有結(jié)晶、血尿、白細胞尿，最終出現(xiàn)少尿、無尿，急性腎功衰竭死亡。尿酸性腎結(jié)石：20％～25％并發(fā)尿酸性尿路結(jié)石，多數(shù)患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染病癥。高尿酸血癥對腎臟的損害慢性高尿酸血癥腎?。涸缙诘鞍啄蚝顽R下血銀屑病關(guān)節(jié)炎〔PsA〕銀屑病關(guān)節(jié)炎是一種伴銀屑病〔牛皮癬〕的慢性、炎性關(guān)節(jié)病。它具有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病兩者的特點，在伴有對稱性多關(guān)節(jié)炎的患者中以女性為主，而在伴有脊柱病變的患者中以男性為主。該病臨床表現(xiàn)多樣，包括單關(guān)節(jié)炎、不對稱的少關(guān)節(jié)炎或多關(guān)節(jié)炎，以及與RA相似的對稱性多關(guān)節(jié)炎，也可單獨發(fā)生脊柱和骶髂關(guān)節(jié)病變或與周圍關(guān)節(jié)合并發(fā)生。指、趾甲受累是本病的特點。關(guān)節(jié)炎可出現(xiàn)在銀屑病之后〔68%〕、之前〔20%〕或同時出現(xiàn)〔10%〕。關(guān)節(jié)炎活動程度與皮損嚴重程度一致。銀屑病皮損好發(fā)于頭皮及四肢伸側(cè)，尤以肘、膝伸面多見，也可發(fā)生于胸腹及背部。皮膚病變?yōu)榧t色丘疹，逐漸融合成片狀，外表覆蓋以多層銀白色鱗屑，去除鱗屑露出發(fā)亮的薄膜，揭去薄膜可見點狀出血，即Auspits征。銀屑病關(guān)節(jié)炎〔PsA〕銀屑病關(guān)節(jié)炎是一種伴銀屑病〔牛皮癬〕的AS+PsA駝背〔側(cè)面觀〕銀屑病關(guān)節(jié)炎〔PsA〕臨床表現(xiàn)類似強直性脊柱炎〔AS〕，但脊柱和骶髂關(guān)節(jié)病變常不對稱，后背和胸廓的病癥也可很輕。圖中此患者是患有AS多年后又患PsA，雪上加霜，脊柱炎病癥特別嚴重。AS+PsA駝背〔側(cè)面觀〕銀屑病關(guān)節(jié)炎〔PsA遠端指間關(guān)節(jié)受累的少關(guān)節(jié)炎型

PsA患者關(guān)節(jié)受累最常見的類型為不對稱的少關(guān)節(jié)炎或單關(guān)節(jié)炎，多發(fā)生在銀屑病之后，尤以遠端指間關(guān)節(jié)受累為主，具有特征性。受累關(guān)節(jié)可出現(xiàn)腫脹、晨僵和疼痛、手指可成臘腸樣。PsA遠端指間關(guān)節(jié)受累的少關(guān)節(jié)炎型PsASLE的面部紅斑雙側(cè)頰部紅斑可開展至鼻梁，相連形成蝴蝶斑，對本病有診斷意義。頰部紅斑愈合后可留有色素沉著斑，但不留瘢痕。SLE的面部紅斑SLE的盤狀紅斑盤狀紅斑位于暴露區(qū)域〔面部、耳、頸部、前胸等〕，呈紅色圓形、環(huán)形或不規(guī)那么形丘疹，愈合后可留有色素沉著的瘢痕，瘢痕的中心常有萎縮。盤狀紅斑的出現(xiàn)與SLE患者的并請有關(guān)，伴有盤狀紅斑的SLE患者，病情常較輕，腎臟受累少見，預(yù)后較不伴有盤狀紅斑的患者為好。SLE的盤狀紅斑盤狀紅斑位于暴露區(qū)域〔面

SLE手掌部十指遠端及大小魚際肌的皮膚深部血管炎SLE雙上肢斑丘疹亞急性皮膚型SLE〔ScLE〕，為暴露部位的鱗屑樣紅斑或環(huán)形紅斑，非固定性，時輕時重，痊愈后可留有色素沉著或毛細血管擴張，一般不留瘢痕，50%ScLE伴SLE。SLE手掌部十指遠端及大小魚際肌的皮膚深部血管猖獗齲在枯燥綜合征中，50%以上患者出現(xiàn)猖獗齲，表現(xiàn)為牙齒變黑，小塊或片狀脫落，最終只留殘根。腮腺腫舌受累

在干燥綜合征中，40%患者出現(xiàn)腮腺和（或）頜下腺一過性或慢性、復(fù)發(fā)性腫大、一側(cè)或雙側(cè)腫大、發(fā)作時可有疼痛及壓痛。左圖顯示口干燥征患者的腮腺腫大（箭頭所示）。

左下圖顯示口干燥征的舌受累：舌面光滑，干裂，無津，可有潰瘍。猖獗齲在

干燥性角結(jié)膜炎（KCS）

眼干燥征即干燥性角結(jié)膜炎：淚腺分泌減少，導(dǎo)致眼干癥、異物感、淚少、眼紅、畏光、眼易疲勞、視力下降、嚴重者哭時無淚。此圖顯示干燥性角結(jié)膜炎干燥性角結(jié)膜炎（KCS）Schirmer試驗檢查眼枯燥征的Schirmer試驗〔濾紙試驗〕，5分鐘濾紙濕潤長度小于5mm為異常。Schirmer試驗檢查眼枯燥征的SchSS的高球蛋白血癥紫癜〔下肢〕枯燥綜合征〔SS〕是一以侵犯口、眼為主的外分泌腺體病，又是一種全身性慢性炎癥性自身免疫病。在皮膚黏膜表現(xiàn)中最具特征的是：紫癜樣皮疹，也稱高球蛋白血癥引起的非血小板減少性紫癜，多為下肢的米粒大小的出血性皮疹，自行消退后留有色素沉著。此圖顯示下肢的高球蛋白血癥紫癜，見于1/3的SS患者。SS的高球蛋白血癥紫癜〔下肢〕枯燥綜合SS頸背腰的高球蛋白血癥紫癜伴脫色素此圖為枯燥綜合征的高球蛋白血癥紫癜，有皮膚色素沉著，以頸、腰部明顯，并有脫色素。SS頸背腰的高球蛋白血癥紫癜伴脫色素此圖晚期系統(tǒng)性硬化癥〔SSc〕“玩具臉〞面容在SSc患者，尤其進入硬化期和萎縮期時面部的表現(xiàn)越來越明顯，面部緊繃、活動受限，呈無表情狀，嘴唇變薄，僵硬縮攏，口周出現(xiàn)放射狀溝紋，張口受限、鼻翼萎縮、鼻孔狹窄、鼻端變尖。

晚期SSc的口縮小患者口不能張大，只能容下一橫指。

晚期系統(tǒng)性硬化癥〔SSc〕第一期為水腫期（早期）：可有手指（足趾）、手（足）背或上臂、面部、軀干部等部位皮膚水腫，壓之無凹陷，也可表現(xiàn)為紅斑和瘙癢。圖①中手指及手臂皮膚呈蠟樣有色素沉著。第二期為硬化期（纖維化期）：手、足、面、軀干等部位的皮膚增厚、變硬、發(fā)亮、繃緊，不容易捏起，這種皮膚病變可持續(xù)1~3年或更長。圖②示手指腫脹、皮膚蠟樣、手指硬化，手背皮膚色素減退。第三期為萎縮期（晚期）：表現(xiàn)為皮膚萎縮、變薄、難以用手捏起，攣縮部位可出現(xiàn)痛性潰瘍（圖③箭頭所示）。SSc的皮膚病變分三個階段第一期為水腫期（早期）：SSc的皮膚病變分三個階段SSc患者的硬化期可出現(xiàn)末節(jié)指骨縮短SSc患者的硬化期和萎縮期可出現(xiàn)末節(jié)指骨的潰瘍并形成干性壞疽。《關(guān)節(jié)痛臨床鑒別》教學(xué)課件白塞病白塞病多發(fā)性口腔潰瘍發(fā)生率幾乎為100%，多出現(xiàn)在其他病癥發(fā)生之前，位于唇、齒齦、頰、舌的粘膜或扁桃體，直徑2~10mm，中央滲出，邊緣呈紅色，疼痛明顯，一般幾天或幾周后自行愈合，極少留疤痕，可反復(fù)發(fā)作，發(fā)作周期不等。白塞病生殖器潰瘍發(fā)生率75%。男性患者的生殖器潰瘍一般位于陰囊、陰莖；女性患者的生殖器潰瘍位于外陰、陰道，也可在肛周、子宮頸。白塞病白塞病多發(fā)性口腔潰瘍發(fā)生率幾乎為100%，多出現(xiàn)在其他白塞病的皮膚表現(xiàn)發(fā)生率80%左右，表現(xiàn)為丘疹小膿皰和毛囊炎，也可見典型的結(jié)節(jié)紅斑，針刺反響陽性。結(jié)節(jié)紅斑多見于下肢小腿，圓形或卵圓形，邊界不清，黃豆至胡桃大小，可融合成片，鮮紅，淡紅或紫紅色，略高于皮膚外表，質(zhì)地偏硬，可有疼痛及觸痛，消退后有色素沉著斑，可反復(fù)發(fā)作。假性毛囊炎，多見于上肢、頭面部及頸背部的毛囊處，為針尖至黃豆大小、紅色、稍有壓痛的丘疹，逐漸形成膿皰，繼而結(jié)痂，約兩周后自行消退，其特點是浸潤基底大，頂端膿頭小，周圍紅暈寬，數(shù)量多、不融合，抗生素治療無效、反復(fù)發(fā)作。針刺反響，皮內(nèi)針刺或注射生理鹽水，24~48小時后針刺部位出現(xiàn)米粒大小〔直徑2~5mm〕的紅色丘疹或膿皰者為針刺反響陽性，有較高的特異性并在活動期陽性率高，是診斷白塞病及判斷其活動性的一個指標(biāo)。白塞病的皮膚表現(xiàn)發(fā)生率80%左右，表現(xiàn)為丘疹小謝謝！?VielenDank.?Thankyou!?ぁりがとぅございます！?謝謝！?VielenDank.?Thankyou!?ぁ《關(guān)節(jié)痛臨床鑒別》幻燈片本課件PPT僅供大家學(xué)習(xí)使用學(xué)習(xí)完請自行刪除，謝謝！本課件PPT僅供大家學(xué)習(xí)使用學(xué)習(xí)完請自行刪除，謝謝！《關(guān)節(jié)痛臨床鑒別》幻燈片本課件PPT僅供大家學(xué)習(xí)使用詢問病史全身性或是局限性問題?什么關(guān)節(jié)和什么構(gòu)造受累？關(guān)節(jié)受累以什么形式和什么規(guī)律出現(xiàn)？關(guān)節(jié)炎癥開展速度的快慢及嚴重性自限性：每次發(fā)作時間的長短游走性：受累關(guān)節(jié)已平穩(wěn)突然有另一正常關(guān)節(jié)發(fā)作進展性〔附加性〕：某一關(guān)節(jié)還在受累時另又有關(guān)節(jié)出現(xiàn)病理變化。詢問病史全身性或是局限性問題?〔一〕關(guān)節(jié)痛〔1〕起病特點與開展過程:RA：起病緩慢與迅速畸形的惡性進展均為少數(shù)；大局部處于亞急性狀態(tài)原發(fā)性O(shè)A：隱襲起病、緩慢進展痛風(fēng)〔gout〕：起病急驟，關(guān)節(jié)腫痛24hrs達頂峰〔一〕關(guān)節(jié)痛〔1〕起病特點與開展過程:〔2〕持續(xù)時間與演變：RA：關(guān)節(jié)晨僵，腫痛時間至少6周，隨后出現(xiàn)程度不同的關(guān)節(jié)損傷；輕者滑膜肥厚；重者關(guān)節(jié)畸形強直。原發(fā)性O(shè)A：初期可能無病癥或僅有輕微不適感；不知不覺中產(chǎn)生粗大骨性結(jié)節(jié)或者畸形，此時關(guān)節(jié)痛可能加重，也可能無改變。痛風(fēng)〔gout〕：多于2周以內(nèi)發(fā)作關(guān)節(jié)完全可以恢復(fù)正常；也可能在數(shù)月，數(shù)年后間歇發(fā)作，越來越頻繁，病癥越來越重，大多病例侵犯的關(guān)節(jié)越來越多，最終成為永久性慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，晚期可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和病殘。反響性關(guān)節(jié)炎〔ReA〕：無論病癥持續(xù)長短，最終完全恢復(fù)，一般無關(guān)節(jié)和骨質(zhì)破壞，不留后遺癥?！?〕持續(xù)時間與演變：〔3〕痛的性質(zhì)及與活動的關(guān)系：RA：疼痛一般尚可忍受，呈四肢關(guān)節(jié)游走性發(fā)作，有時活動后病癥減輕。原發(fā)性O(shè)A：疼痛輕，多于活動〔久站、走路多〕后疼痛加劇。痛風(fēng)〔gout〕：疼痛劇烈難忍?！?〕痛的性質(zhì)及與活動的關(guān)系：〔4〕痛的部位：對稱性或非對稱性？大關(guān)節(jié)或小關(guān)節(jié)？多關(guān)節(jié)或單關(guān)節(jié)？是否牽扯到脊柱中軸？1〕多關(guān)節(jié)受累：RA：侵犯任何動關(guān)節(jié)，最多為手腕，MCP，PIP等小關(guān)節(jié)，對稱性，除頸1－2〔寰樞椎〕外很少侵犯脊柱。自身免疫性疾?。憾加嘘P(guān)節(jié)受累的表現(xiàn)〔大小關(guān)節(jié)均可〕除進展性系統(tǒng)性硬化癥〔PSS〕外多為非侵蝕性，非畸形性。原發(fā)性O(shè)A：全身大小關(guān)節(jié)，更多DIP、第一腕掌關(guān)節(jié)，第一跖趾關(guān)節(jié)及一側(cè)或雙側(cè)的膝、髖關(guān)節(jié)?！?〕痛的部位：2〕單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)受累：痛風(fēng)〔gout〕：典型的首次發(fā)作是單關(guān)節(jié)〔偶爾為少關(guān)節(jié)――少于四個〕，并有侵犯下肢關(guān)節(jié)〔跗，踝，膝〕的傾向，75％以上患者第一跖趾關(guān)節(jié)劇痛，關(guān)節(jié)周圍腫脹及紅斑〔拇指呈暗紅色〕。JRA〔幼年型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎〕：Still病與少關(guān)節(jié)炎型：均以單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)受累起病。腸病性關(guān)節(jié)炎：大局部累及單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)，以膝關(guān)節(jié)最為多見。感染性關(guān)節(jié)炎：〔非淋球菌關(guān)節(jié)炎，結(jié)核性、霉菌性或支原體性關(guān)節(jié)炎〕：單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)。2〕單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)受累：3〕中軸脊柱受累的關(guān)節(jié)?。篈S：腰痛和僵硬，并有不活動加重及活動后減輕的特點；后期呈完全性強直，一般沒有跳躍領(lǐng)域。血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病〔瑞特綜合征，牛皮癬關(guān)節(jié)炎，腸病性關(guān)節(jié)炎〕，單側(cè)不對稱的骶髂關(guān)節(jié)炎；少數(shù)可開展為脊柱炎；呈跳躍性區(qū)域受累，表現(xiàn)為不完全的非對稱性強直。感染性：POTT〔脊柱結(jié)核病〕：胸椎下段和腰椎。3〕中軸脊柱受累的關(guān)節(jié)?。骸?〕疼痛是否影響關(guān)節(jié)的附屬構(gòu)造〔肌腱、韌帶、滑囊〕RA：“腘窩囊腫〔Baker囊腫〕〞，“假性血栓性靜脈炎〞AS：附著點炎〔踝及跟部肌腱受累〕痛風(fēng)〔gout〕：單側(cè)肩的腱炎PsA：臘腸指〔屈肌腱與關(guān)節(jié)同時受累〕淋球菌－皮肌炎綜合征〔淋病奈瑟菌感染〕，腱炎常見結(jié)核引起腱炎〔5〕疼痛是否影響關(guān)節(jié)的附屬構(gòu)造〔肌腱、韌帶、滑囊〕〔6〕疼痛是否伴隨全身其他部位的病癥OA：一般無全身病癥RA：除關(guān)節(jié)病癥外，還有發(fā)熱，乏力，肌肉等附屬器官的損傷〔大小魚際、骨間肌萎縮〕PM/DM：頸肌，肩帶肌，髖帶肌的疼痛，無力與萎縮纖維性肌痛綜合征〔FS〕：全身性疼痛，壓痛點及壓抑SLE：皮疹，紅斑，脫發(fā)和粘膜病變SS：口干，眼干SSc：皮膚的水腫和硬化Bechet〔BD白塞病〕：口腔潰瘍，陰部潰瘍及下肢結(jié)節(jié)紅斑PsA：特有的銀屑樣皮疹Reiter〔反響性關(guān)節(jié)炎〕：尿道炎開場，繼而虹膜炎和結(jié)膜炎等眼部表現(xiàn)腸病性關(guān)節(jié)炎：常伴有潰瘍性結(jié)腸炎與克隆氏病〔6〕疼痛是否伴隨全身其他部位的病癥〔7〕關(guān)節(jié)病起病年齡，性別及過去史、遺傳史RA：30－50歲的中年人，男：女＝1：3－4AS：起病于青年人，多發(fā)于男性顳動脈炎、假性痛風(fēng)：50歲以后痛風(fēng)：35歲以上，95％為男性SLE：男：女＝1：9，幾乎均發(fā)生在生育年齡婦女化膿性關(guān)節(jié)炎：多為幼兒或老人，并常伴有嚴重疾病或用過皮質(zhì)激素及免疫抑制劑，也可發(fā)生在RA或其他慢性風(fēng)濕病的根底上病史：痢疾、腸炎、銀屑病、性病、尿道炎、虹膜炎、結(jié)膜炎、病毒性乙型肝炎遺傳背景：HLA-DR4(RA)HLA-B27(AS)HLA-B5(Bechet’s)〔7〕關(guān)節(jié)病起病年齡，性別及過去史、遺傳史〔二〕晨僵對判斷關(guān)節(jié)炎、肌炎、滑囊炎價值較大，并可估量炎癥的活動性，嚴重性，要同時注意晨僵的強度及時間的長短。晨起病變關(guān)節(jié)在靜止不動后出現(xiàn)較長時間僵硬，如膠著樣，在適當(dāng)活動后逐漸減輕稱為晨僵。出現(xiàn)晨僵是由于在睡眠或活動減少時，受累關(guān)節(jié)周圍組織滲液或充血水腫，引起關(guān)節(jié)周圍肌肉組織緊張，而致關(guān)節(jié)腫痛或僵硬不適。隨著肌肉的收縮，滲液被淋巴管和小靜脈所吸收，晨僵便隨之緩解。RA：一般在1hr以上，甚至4hrs或更長OA：幾分鐘或幾秒ReA〔反響性關(guān)節(jié)炎〕：微乎其微〔二〕晨僵對判斷關(guān)節(jié)炎、肌炎、滑囊炎價值較大RA典型的早期病癥是：近端指間關(guān)節(jié)〔PIP〕因腫脹〔滑膜炎〕產(chǎn)生的梭形外觀〔黃色箭頭所示〕，常伴有掌指關(guān)節(jié)〔MCP〕對稱形腫脹，遠端指間關(guān)節(jié)〔DIP〕很少受累〔白色箭頭所示〕。典型RA手的PIP梭形腫脹〔滑膜炎〕RA典型的早期病癥是：典型RA手的PIP梭形腫脹〔滑膜炎〕晚期RA手“之〞字變形此圖顯示RA手的MCP的尺側(cè)偏斜并梭形腫大PIP、MCP、腕三組關(guān)節(jié)的同時病變。晚期RA手“之〞字變形此圖顯示RA手的MCP的晚期RA手天鵝頸畸形

遠端指間關(guān)節(jié)屈曲，近端指間關(guān)節(jié)過伸〔由于手指肌腱受損拉扯〕。晚期RA手天鵝頸畸形

遠端指間關(guān)節(jié)屈曲，近晚期RA手紐扣花畸形近端指間關(guān)節(jié)屈曲遠端指間關(guān)節(jié)過伸〔由于手指肌腱受損拉扯〕晚期RA手紐扣花畸形近端指間關(guān)節(jié)屈曲遠端指間關(guān)節(jié)過伸〔由于手RA足、血管炎RA足部受損常見，甚至可早于手和腕的病變，并可單獨出現(xiàn)，跖趾關(guān)節(jié)〔MTP〕的滑膜炎最常見，MTP的腫脹、半脫位造成足趾兩側(cè)擠壓痛、跖骨頭半脫位至拇趾外翻。RA的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)之一為類風(fēng)濕血管炎，由于淋巴細胞浸潤、內(nèi)膜增生和纖維化缺血性或血栓性病變，常出現(xiàn)在HLA-DR4〔+〕、RF高滴度的病人，皮膚血管炎常表現(xiàn)為雷諾現(xiàn)象及潰瘍、壞死。此圖顯示：RA足趾關(guān)節(jié)造成的拇趾外翻〔黃色箭頭所指〕及足趾屈曲畸形。小腿及踝部有RA血管炎后的潰瘍〔白色箭頭所指〕。RA足、血管炎RA足部受損常見，甚至可RA血管炎大多數(shù)病人有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，以此可以與SLE的血管炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎等相鑒別。臨床表現(xiàn)為皮膚血管炎損害，局限性可觸及紫癜，軀干非特異紅斑，血管堵塞，大皰和潰瘍，20%患者發(fā)生指(趾)壞疽。甲皺襞發(fā)生毛細血管擴張、堵塞性丘疹和結(jié)節(jié)。組織病理表現(xiàn)白細胞碎裂性血管炎，亦可見淋巴細胞性壞死血管炎。侵犯血管不同，病情輕重不一。重者侵及中小動脈，有廣泛的系統(tǒng)性損害。全身病癥和體征有中度發(fā)熱，乏力，肌痛，關(guān)節(jié)痛，腹痛和(或)胃腸道出血，胸膜炎或肺浸潤，心包炎，輕度蛋白尿和血尿，視網(wǎng)膜出血以及中樞或周圍神經(jīng)系統(tǒng)受累。治療一般用水楊酸鹽或抗瘧藥如羥氯喹。氨苯砜可能有效。重癥者可用皮質(zhì)類固醇、硫唑嘌呤或環(huán)磷酰胺。RA血管炎大多數(shù)病人有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，以此可以與SLE的血管炎、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的形成是RA關(guān)節(jié)外表現(xiàn)之一，結(jié)節(jié)中心是纖維素樣壞死組織和含有IGG的免疫復(fù)合物的無構(gòu)造物質(zhì)，周圍是成纖維細胞，外周浸潤著單核、淋巴及漿細胞，形成典型的肉芽組織。出現(xiàn)在15%~25%的RA患者中，往往與高滴度的和RFHLA-DR4〔+〕相關(guān)。大體上類風(fēng)濕結(jié)節(jié)易發(fā)生在關(guān)節(jié)隆突部及經(jīng)常受壓處的皮下，有的緊貼骨膜，大小約數(shù)毫米至數(shù)厘米，圓或卵圓形，質(zhì)地硬。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的形成是RA關(guān)節(jié)外幼年慢性關(guān)節(jié)炎〔JCA〕幼年型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎〔JRA〕是小兒時期一種常見的結(jié)締組織病，以慢性關(guān)節(jié)炎為其主要特點，并伴有全身多系統(tǒng)的受累，包括關(guān)節(jié)、皮、肌、肝、脾、淋巴結(jié)。年齡較小的患兒往往先有持續(xù)性不規(guī)那么發(fā)熱，其全身病癥較關(guān)節(jié)病癥更為顯著。年長兒或成年患者較多限于關(guān)節(jié)病癥。本病臨床表現(xiàn)差異較大，可分為不同類型，故命名眾多，如Still病〔1897〕，幼年類風(fēng)濕病反復(fù)高熱型，幼年慢性關(guān)節(jié)炎〔JCA〕，幼年類風(fēng)濕病及幼年型關(guān)節(jié)炎〔JA〕等。此圖顯示幼年慢性關(guān)節(jié)炎〔JCA〕的多關(guān)節(jié)炎型，上下肢損傷部位多于5個。幼年慢性關(guān)節(jié)炎〔JCA〕幼年型類風(fēng)濕骨性關(guān)節(jié)炎〔OA〕骨性關(guān)節(jié)炎又名退行性關(guān)節(jié)病，增生性骨關(guān)節(jié)炎，是一種以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病。骨性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“骨痹〞、“膝痹〞范疇。本病的發(fā)生率隨年齡的增高而增多，是一個常見的老年人的關(guān)節(jié)病。關(guān)節(jié)改變主要是關(guān)節(jié)軟骨面的退行性變和繼發(fā)性的骨質(zhì)增生。主要表現(xiàn)是關(guān)節(jié)疼痛和活動不利。X線可見關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)致密，骨小梁斷裂，有硬化和囊性變。關(guān)節(jié)邊緣有唇樣增生。后期骨端變形，關(guān)節(jié)面凹凸不平。關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨剝落，骨質(zhì)碎裂進入關(guān)節(jié)，形成關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。骨性關(guān)節(jié)炎〔OA〕骨性關(guān)節(jié)炎又名退

原發(fā)性O(shè)A手部的典型表現(xiàn)是Heberden結(jié)節(jié)，即在遠端指間關(guān)節(jié)背面或內(nèi)側(cè)出現(xiàn)的骨性肥大，近似圓形，質(zhì)地較硬。據(jù)認為與遺傳有關(guān)，多見于女性。若出現(xiàn)在近端指間關(guān)節(jié)的相應(yīng)部位稱為Bouchard結(jié)節(jié)。此圖顯示OA患者手遠端指間關(guān)節(jié)（DIP）的多個Heberden結(jié)節(jié)（箭頭所示）。原發(fā)性O(shè)A手部的典型表現(xiàn)是Hebe痛風(fēng)(gout)痛風(fēng)〔gout〕是由于人體內(nèi)嘌呤的物質(zhì)的新陳代謝發(fā)生紊亂，尿酸的合成增加或排出減少，造成高尿酸血癥，血尿酸濃度過高時，尿酸以鈉鹽的形式沉積在關(guān)節(jié)、軟骨和腎臟中，引起的反復(fù)發(fā)作性炎性疾病。它是由于單鈉尿酸鹽〔MSU〕結(jié)晶或尿酸在細胞外液處于超飽和狀態(tài)形成的。痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)大致可分為4類：1、無病癥高尿酸血癥2、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎3、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎及痛風(fēng)石形成4、痛風(fēng)性腎病患者可表現(xiàn)為其中一類，也可以同時存在或先后出現(xiàn)其中的幾類。高尿酸血癥男性：>416μmol/L(7.0mg/dl)

女性：>357μmol/L(6.0mg/dl)痛風(fēng)(gout)痛風(fēng)〔gout〕是由于人急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

80%的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作有誘發(fā)因素。近三分之二的患者拇趾的跖趾關(guān)節(jié)受累，局部出現(xiàn)急性紅腫熱痛及活動受限，其次為跗跖關(guān)節(jié)、踝和足跟。癥狀多在午夜出現(xiàn)，來勢較急，進展迅速，疼痛在數(shù)小時內(nèi)達到高峰，患者往往因疼痛而難以入眠，甚至不能忍受被單覆蓋或周圍震動。體檢可見關(guān)節(jié)局部腫脹潮紅發(fā)亮，皮溫增高及活動受限。此圖顯示急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的雙足拇趾與足背的紅腫。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎80%的急性痛風(fēng)性關(guān)

60％－70％首發(fā)于拇趾跖關(guān)節(jié)，反復(fù)發(fā)作逐漸影響多個關(guān)節(jié)，大關(guān)節(jié)受累時可有關(guān)節(jié)積液。最終造成關(guān)節(jié)畸形。圖為關(guān)節(jié)腔積液鏡檢所見的尿酸鈉結(jié)晶及滑液中加肝素后，離心沉淀取沉淀物鏡檢。60％－70％首發(fā)于拇趾跖關(guān)節(jié)，反復(fù)發(fā)慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎此圖顯示雙足的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎拇趾的跖趾關(guān)節(jié)及足背受累（箭頭所示）。慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎此圖顯示雙足的痛風(fēng)性關(guān)

在慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期常伴有痛風(fēng)石的形成。痛風(fēng)石即淡黃色或白色的皮下結(jié)節(jié)，類圓形，質(zhì)地或硬或軟，可單個出現(xiàn)，也可多個同時出現(xiàn)或融合。第一跖趾、指、肘、膝、腕關(guān)節(jié)伸面為常見的好發(fā)部位，出現(xiàn)在外耳的耳輪及對耳輪的痛風(fēng)石具有特征性。在慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期常伴有痛風(fēng)石的形成。高尿酸血癥對腎臟的損害慢性高尿酸血癥腎病：早期蛋白尿和鏡下血尿，逐漸出現(xiàn)，夜尿增多，尿比重下降。最終由氮質(zhì)血癥開展為尿毒癥。急性高尿酸腎?。憾唐趦?nèi)出現(xiàn)血尿酸濃度迅速增高，尿中有結(jié)晶、血尿、白細胞尿，最終出現(xiàn)少尿、無尿，急性腎功衰竭死亡。尿酸性腎結(jié)石：20％～25％并發(fā)尿酸性尿路結(jié)石，多數(shù)患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染病癥。高尿酸血癥對腎臟的損害慢性高尿酸血癥腎?。涸缙诘鞍啄蚝顽R下血銀屑病關(guān)節(jié)炎〔PsA〕銀屑病關(guān)節(jié)炎是一種伴銀屑病〔牛皮癬〕的慢性、炎性關(guān)節(jié)病。它具有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病兩者的特點，在伴有對稱性多關(guān)節(jié)炎的患者中以女性為主，而在伴有脊柱病變的患者中以男性為主。該病臨床表現(xiàn)多樣，包括單關(guān)節(jié)炎、不對稱的少關(guān)節(jié)炎或多關(guān)節(jié)炎，以及與RA相似的對稱性多關(guān)節(jié)炎，也可單獨發(fā)生脊柱和骶髂關(guān)節(jié)病變或與周圍關(guān)節(jié)合并發(fā)生。指、趾甲受累是本病的特點。關(guān)節(jié)炎可出現(xiàn)在銀屑病之后〔68%〕、之前〔20%〕或同時出現(xiàn)〔10%〕。關(guān)節(jié)炎活動程度與皮損嚴重程度一致。銀屑病皮損好發(fā)于頭皮及四肢伸側(cè)，尤以肘、膝伸面多見，也可發(fā)生于胸腹及背部。皮膚病變?yōu)榧t色丘疹，逐漸融合成片狀，外表覆蓋以多層銀白色鱗屑，去除鱗屑露出發(fā)亮的薄膜，揭去薄膜可見點狀出血，即Auspits征。銀屑病關(guān)節(jié)炎〔PsA〕銀屑病關(guān)節(jié)炎是一種伴銀屑病〔牛皮癬〕的AS+PsA駝背〔側(cè)面觀〕銀屑病關(guān)節(jié)炎〔PsA〕臨床表現(xiàn)類似強直性脊柱炎〔AS〕，但脊柱和骶髂關(guān)節(jié)病變常不對稱，后背和胸廓的病癥也可很輕。圖中此患者是患有AS多年后又患PsA，雪上加霜，脊柱炎病癥特別嚴重。AS+PsA駝背〔側(cè)面觀〕銀屑病關(guān)節(jié)炎〔PsA遠端指間關(guān)節(jié)受累的少關(guān)節(jié)炎型

PsA患者關(guān)節(jié)受累最常見的類型為不對稱的少關(guān)節(jié)炎或單關(guān)節(jié)炎，多發(fā)生在銀屑病之后，尤以遠端指間關(guān)節(jié)受累為主，具有特征性。受累關(guān)節(jié)可出現(xiàn)腫脹、晨僵和疼痛、手指可成臘腸樣。PsA遠端指間關(guān)節(jié)受累的少關(guān)節(jié)炎型PsASLE的面部紅斑雙側(cè)頰部紅斑可開展至鼻梁，相連形成蝴蝶斑，對本病有診斷意義。頰部紅斑愈合后可留有色素沉著斑，但不留瘢痕。SLE的面部紅斑SLE的盤狀紅斑盤狀紅斑位于暴露區(qū)域〔面部、耳、頸部、前胸等〕，呈紅色圓形、環(huán)形或不規(guī)那么形丘疹，愈合后可留有色素沉著的瘢痕，瘢痕的中心常有萎縮。盤狀紅斑的出現(xiàn)與SLE患者的并請有關(guān)，伴有盤狀紅斑的SLE患者，病情常較輕，腎臟受累少見，預(yù)后較不伴有盤狀紅斑的患者為好。SLE的盤狀紅斑盤狀紅斑位于暴露區(qū)域〔面

SLE手掌部十指遠端及大小魚際肌的皮膚深部血管炎SLE雙上肢斑丘疹亞急性皮膚型SLE〔ScLE〕，為暴露部位的鱗屑樣紅斑或環(huán)形紅斑，非固定性，時輕時重，痊愈后可留有色素沉著或毛細血管擴張，一般不留瘢痕，50%ScLE伴SLE。SLE手掌部十指遠端及大小魚際肌的皮膚深部血管猖獗齲在枯燥綜合征中，50%以上患者出現(xiàn)猖獗齲，表現(xiàn)為牙齒變黑，小塊或片狀脫落，最終只留殘根。腮腺腫舌受累

在干燥綜合征中，40%患者出現(xiàn)腮腺和（或）頜下腺一過性或慢性、復(fù)發(fā)性腫大、一側(cè)或雙側(cè)腫大、發(fā)作時可有疼痛及壓痛。左圖顯示口干燥征患者的腮腺腫大（箭頭所示）。

左下圖顯示口干燥征的舌受累：舌面光滑，干裂，無津，可有潰瘍。猖獗齲在