COPD(流行+疾病+指南+用藥+病例)課件

GOLD

2008：COPD定義COPD是一種可以預(yù)防和可以治療的疾病，常伴有一些明顯的全身效應(yīng)，可對(duì)患病個(gè)體帶來嚴(yán)重后果。

氣道不完全可逆性氣流受限為其特征。氣流受限通常呈進(jìn)行性加重，并與氣道對(duì)有害微?；驓怏w的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。GOLD2008。SRD-2010-SS-01-0772

1990

2020缺血性心臟病 腦血管疾病下呼吸道疾病腹瀉圍產(chǎn)期疾病COPD結(jié)核病麻疹交通事故肺癌第6位第3位全球范圍內(nèi)，COPD死亡率逐漸增高M(jìn)urray&Lopez.Lancet1997SRD-2010-SS-01-0772在中國，COPD成為主要的致死性疾病2005中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒

SRD-2010-SS-01-0772COPD:

以炎癥為核心的

多因素構(gòu)成的疾病結(jié)構(gòu)改變支氣管收縮全身效應(yīng)粘液纖毛功能障礙氣流受限炎癥細(xì)胞數(shù)量/活性增加炎癥介質(zhì)水平升高:IL-8,TNF-α,LTB-4和氧化劑引起蛋白酶/抗蛋白酶失衡杯狀細(xì)胞增生/化生粘液腺肥大平滑肌質(zhì)量增加氣道纖維化肺泡破壞營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差BMI降低骨骼肌損傷虛弱無力萎縮失去肺泡附著彈性回縮力喪失平滑肌收縮增強(qiáng)IL=白介素LTB-4=白三烯B4TNF-α=腫瘤壞死因子-α氣道炎癥粘液分泌過多粘液纖毛運(yùn)輸減少粘膜損傷AGNAgusti.RespiratoryMedicine2005;99:670-682SRD-2010-SS-01-0772舒利迭?:丙酸氟替卡松和沙美特羅協(xié)同互補(bǔ)，增強(qiáng)抗炎作用和支氣管擴(kuò)張作用丙酸氟替卡松沙美特羅無活性激素受體預(yù)激活b2受體蛋白合成抗炎作用無活性激素受體轉(zhuǎn)錄因子作用活性JohnsonM.CurrAllergyClinImmunol2002;15(1):16-22.

氟替卡松與沙美特羅具有分子水平及受體水平的協(xié)同作用SRD-2010-SS-01-0772舒利迭?

50/500g–安慰劑(%)CD8+p=0.001CD68+p=0.288TNF-α+p=0.007肥大細(xì)胞p=0.022CD45+p=0.001CD4+p=0.002IFN-γ+p=0.055–80–40030–10–50–60–70–202010–30有利于SALM/FP的變化有利于安慰劑的變化患者的FEV1

為預(yù)計(jì)值的40-80%舒利迭?50/500對(duì)COPD炎癥有廣泛的抗炎作用支氣管活檢標(biāo)本中炎癥標(biāo)志物BarnesNCetal.AJRCCM2006;173:736SRD-2010-SS-01-0772舒利迭?雙效協(xié)同，針對(duì)COPD發(fā)病機(jī)制和病理生理結(jié)構(gòu)改變支氣管收縮全身效應(yīng)粘液纖毛功能障礙氣流受限炎癥細(xì)胞數(shù)量/活性增加炎癥介質(zhì)水平升高:IL-8,TNF-α,LTB-4和氧化劑引起蛋白酶/抗蛋白酶失衡杯狀細(xì)胞增生/化生粘液腺肥大平滑肌質(zhì)量增加氣道纖維化肺泡破壞營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差BMI降低骨骼肌損傷虛弱無力萎縮失去肺泡附著彈性回縮力喪失平滑肌收縮增強(qiáng)IL=白介素LTB-4=白三烯B4TNF-α=腫瘤壞死因子-α氣道炎癥粘液分泌過多粘液纖毛運(yùn)輸減少粘膜損傷舒利迭?可抑制的作用Barnesetal.EurRespirJ2003.Chuetal.AmJRespirCritCareMed2003.Jeffery.Thorax1998.SRD-2010-SS-01-0772診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)危險(xiǎn)因素接觸史體征實(shí)驗(yàn)室檢查10COPD診斷時(shí)應(yīng)考慮慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難有COPD高危因素的接觸史早期可輕度氣流受限時(shí)可有或無臨床癥狀并非所有慢性咳嗽、咳痰者均會(huì)進(jìn)展為COPD12診斷時(shí)需排除的疾病支氣管擴(kuò)張癥肺結(jié)核閉塞性細(xì)支氣管炎彌漫性泛支氣管炎肺囊性纖維化等引起氣流受限的其他疾病。與支氣管哮喘合并存在14分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)按COPD嚴(yán)重程度分級(jí)綜合評(píng)價(jià)COPD預(yù)后的指標(biāo)按COPD病程分期15COPD嚴(yán)重度分級(jí)分度標(biāo)準(zhǔn)1級(jí)（輕度）

FEV1/FVC<70%FEV1/FEV1預(yù)計(jì)值≥80%，有或無癥狀2級(jí)（中度）FEV1/FVC<70%50%≤FEV1/FEV1預(yù)計(jì)值<80%，有或無癥狀3級(jí)（重度）

FEV1/FVC<70%30%≤FEV1/FEV1預(yù)計(jì)值<50%，有或無癥狀4級(jí)（極重度）

FEV1/FVC<70%FEV1/FEV1預(yù)計(jì)值<30%或FEV1/FEV1預(yù)計(jì)值<50%合并呼衰或心衰該分級(jí)以應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后測(cè)得的FEV1為基礎(chǔ)16功能性呼吸困難分級(jí)—MRC0：無明顯呼吸困難(劇烈活動(dòng)除外)1：快走或上緩坡時(shí)有氣短2：由于呼吸困難比同齡人走得慢或者以自己的速度在平地上行走時(shí)需要停下來呼吸3：在平地上步行100米或數(shù)分鐘后需要停下來呼吸4：明顯呼吸困難而不能離開房屋或者當(dāng)換衣服時(shí)氣短17按COPD病程分期AECOPD：2006年GOLD定義為穩(wěn)定狀態(tài)下出現(xiàn)持續(xù)的癥狀惡化，超出平時(shí)的正常變異，并需要調(diào)整原治療方案穩(wěn)定期：咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或輕微18COPD的管理目標(biāo)短期目標(biāo)：緩解癥狀長(zhǎng)期目標(biāo)：預(yù)防疾病進(jìn)展減少急性加重提高生活質(zhì)量改善運(yùn)動(dòng)耐力減少病死率預(yù)防和治療并發(fā)癥預(yù)防和減少治療副作用20COPD的治療（四部分）病情評(píng)估、監(jiān)測(cè)控制危險(xiǎn)因素穩(wěn)定期COPD處理急性加重期治療21藥物治療現(xiàn)有藥物的作用：減少或消除癥狀提高活動(dòng)耐力減少急性發(fā)作的次數(shù)和嚴(yán)重程度改善健康狀態(tài)患者教育教育患者正確使用各種吸入器向患者解釋治療的目的和效果23藥物治療——支氣管擴(kuò)張劑臨床常用的支氣管擴(kuò)張劑有三類：β受體激動(dòng)劑短效支氣管擴(kuò)張劑SABA長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑LABA抗膽堿能藥物甲基黃嘌呤聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用24兩種組分具有協(xié)同作用對(duì)于FEV1

＜50%預(yù)計(jì)值的患者，聯(lián)合用藥明顯優(yōu)于單一用藥改善急性發(fā)作改善健康狀態(tài)26藥物治療——ICS+LABA聯(lián)合制劑祛痰劑僅用于痰粘難咳者，不推薦規(guī)則使用鎮(zhèn)咳藥慎用27藥物治療——祛痰和鎮(zhèn)咳藥物治療——抗氧化劑可降低COPD反復(fù)加重的頻率目前尚缺長(zhǎng)期、多中心臨床研究結(jié)果28藥物治療——疫苗流感疫苗可減少COPD患者的嚴(yán)重程度和死亡率每年一次（秋季）肺炎球菌疫苗＞65歲或＜65歲FEV1＜40%預(yù)計(jì)值的患者每5年一次30非藥物治療康復(fù)治療健康教育運(yùn)動(dòng)鍛煉營(yíng)養(yǎng)支持長(zhǎng)期氧療外科手術(shù)31健康教育勸告所有病人避免危險(xiǎn)因素1-3級(jí)患者增加：COPD認(rèn)知教育，了解COPD的病理生理與臨床基礎(chǔ)知識(shí)掌握一般和某些特殊的治療方法，特別是吸入藥物的使用學(xué)會(huì)自我控制病情的技巧，如：緩解氣急的措施腹式呼吸及縮唇呼吸鍛煉認(rèn)識(shí)和處理急性發(fā)作了解赴醫(yī)院就診的時(shí)機(jī)4級(jí)患者增加：COPD并發(fā)癥氧療的指征和注意事項(xiàng)預(yù)后指導(dǎo)32運(yùn)動(dòng)鍛煉運(yùn)動(dòng)鍛煉包括：呼吸訓(xùn)練呼吸肌肉鍛煉全身運(yùn)動(dòng)發(fā)揮的作用：有效改善骨骼肌功能緩解呼吸困難癥狀增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)能力提高生活質(zhì)量需長(zhǎng)期堅(jiān)持，停止后療效逐漸降低至消失33營(yíng)養(yǎng)支持穩(wěn)定期COPD患者出現(xiàn)體重減輕和無脂群FFM下降，與氣流受限的程度無關(guān)，但與死亡危險(xiǎn)增加有關(guān)著重于早期預(yù)防和早期治療考慮營(yíng)養(yǎng)治療的情況：BMI＜18.5kg/m2（亞裔）6個(gè)月內(nèi)體重下降＞10%或一個(gè)月內(nèi)下降＞5%FFM下降：男性FFM指數(shù)＜16kg/m2

女性＜15kg/m2先改變飲食習(xí)慣，再使用高能量營(yíng)養(yǎng)品，1天內(nèi)分?jǐn)?shù)次給予，避免食欲下降和高熱量負(fù)荷所致的通氣需要增加34長(zhǎng)期氧療LTOT作用：提高生存率改善活動(dòng)能力改善睡眠和認(rèn)知能力指征：PaO2＜55mmHg或動(dòng)脈血氧飽和度SaO2≤88%

有或沒有高碳酸血癥PaO255-59mmHg，或SaO2＜89%

并有肺動(dòng)脈高壓、肺心病、右心衰或紅細(xì)胞增多癥（紅細(xì)胞比積＞55%）35長(zhǎng)期氧療LTOT操作：經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入氧氣，流量1.0-2.0L/min，吸氧持續(xù)時(shí)間＞15h/d目的：患者在靜息狀態(tài)下，PaO2

≥60mmHg（SaO2

升至90%）維持重要器官的功能，保證周圍組織的氧供36外科手術(shù)4級(jí)COPD患者可考慮肺大泡切除術(shù)或肺移植手術(shù)應(yīng)注意：嚴(yán)格選擇適應(yīng)征術(shù)前胸部CT檢查動(dòng)脈血?dú)夥治鋈嬖u(píng)價(jià)呼吸功能沒有足夠證據(jù)支持常規(guī)開展肺減容手術(shù)37COPD急性加重期的治療原則：吸入支氣管擴(kuò)張劑口服茶堿口服激素有效有感染征象者用抗生素有效無創(chuàng)性機(jī)械通氣能改善動(dòng)脈血?dú)鉁p少死亡率減少氣管插管減少住院天數(shù)38確定COPD加重的誘因常見原因:支氣管、肺感染（主要是病毒、細(xì)菌感染）其他原因：（可通過血液生化檢查）電解質(zhì)紊亂（低鈉、低鉀和低氯血癥）糖尿病危象或營(yíng)養(yǎng)不良（低蛋白）代謝性酸堿失衡39診斷和嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：I級(jí)：在家治療II級(jí)：需住院治療III級(jí)：急性呼吸衰竭肺功能測(cè)定：加重期患者常難以滿意地進(jìn)行肺功能檢查PEF＜100L/分或FEV1＜1.0L呼吸衰竭：海平面大氣壓吸空氣時(shí)PaO2＜8.0kPa（60mmHg），SaO2＜90%，伴或不伴PaCO2＞6.7kPa(50mmHg)PaO2＜50mmHg或PaCO2＞70mmHg和PH＜7.30提示致命性發(fā)作，需要密切監(jiān)護(hù)或住ICU治療40院外治療對(duì)于COPD加重早期、病情較輕的患者可以院外治療，但需特別注意病情變化，及時(shí)決定送醫(yī)院治療的時(shí)機(jī)。用藥注意點(diǎn)：適當(dāng)增加以往所用支氣管舒張劑的量及頻率若未曾使用抗膽堿藥物，可以加用，直至病情緩解對(duì)更嚴(yán)重的患者，可以給予數(shù)天較大劑量的霧化吸入治療全身使用糖皮質(zhì)激素?zé)o酸血癥，考慮霧化或MDI+儲(chǔ)霧器吸入激素出現(xiàn)膿性痰伴痰量增加或氣急加重，或機(jī)械通氣，給予抗生素41住院治療急性加重且病情嚴(yán)重者需住院治療處理過程：評(píng)估病情（癥狀、血?dú)?、X線胸片）合理氧療，30分鐘后復(fù)查動(dòng)脈血?dú)鈶?yīng)用支氣管擴(kuò)張劑口服或靜脈加用糖皮質(zhì)激素密切觀察細(xì)菌感染征象，合理使用抗生素考慮應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣整個(gè)過程注意水和電解質(zhì)平衡42住院治療治療方法：氧療無嚴(yán)重合并癥的COPD加重期患者氧療后較容易達(dá)到滿意的氧合水平，但有可能發(fā)生潛在的CO2潴留。機(jī)械通氣無創(chuàng)性機(jī)械通氣有創(chuàng)（常規(guī)）機(jī)械通氣43無創(chuàng)性機(jī)械通氣作用：應(yīng)用無創(chuàng)性正壓通氣（NPPV）可降低PaCO2，減輕呼吸困難，從而降低氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣的使用，縮短住院天數(shù)甚至病死率。NPPV應(yīng)用指征：急性加重患者在經(jīng)過最佳的藥物治療和氧療后，有呼吸性酸中毒PH＜7.36和PaCO2＞6-8KPa，45-60mmHg，持續(xù)存在嚴(yán)重呼吸困難在NPPV時(shí)，如果PH＜7.25，應(yīng)該做好插管準(zhǔn)備聯(lián)合使用CPAP4-8cmH2O和PSV是治療COPD最有效的NPPV模式，患者如有NPPV禁忌癥，應(yīng)考慮立即插管并收入監(jiān)護(hù)病房44無創(chuàng)性機(jī)械通氣排除標(biāo)準(zhǔn)（符合下列條件之一）呼吸抑制或停止心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定嗜睡、神志障礙及不合作者誤吸者痰液粘稠或有大量氣道分泌物近期曾進(jìn)行面部或胃食管手術(shù)頭面部外傷，固有的鼻咽部異常極度肥胖嚴(yán)重的胃腸脹氣45有創(chuàng)（常規(guī)）機(jī)械通氣在積極藥物治療或無創(chuàng)機(jī)械通氣后，患者呼吸衰竭仍進(jìn)行性惡化，出現(xiàn)危及生命的酸堿異常和甚至改變時(shí)宜用有創(chuàng)機(jī)械通氣治療46有創(chuàng)（常規(guī)）機(jī)械通氣應(yīng)用指征：嚴(yán)重呼吸困難，輔助呼吸肌參與呼吸，并出現(xiàn)胸腹矛盾呼吸呼吸頻率＞35次/min危及生命的低氧血癥（PaCO2＜40mmHg或PaO2/FiO2＜200mmHg）嚴(yán)重的呼吸性酸中毒（PH＜7.25）及高碳酸血癥呼吸抑制或停止嗜睡，神志障礙嚴(yán)重心血管系統(tǒng)并發(fā)癥（低血壓、休克、心力衰竭）其他并發(fā)癥（代謝紊亂，膿毒血癥，肺炎，肺血栓栓塞癥，氣壓傷，大量胸腔積液）NPPV失敗或存在NPPV的排除指征47COPD診治要點(diǎn)和注意事項(xiàng)應(yīng)對(duì)所有有慢性咳嗽咳痰和危險(xiǎn)因素接觸史（即沒有出現(xiàn)呼吸困難）的患者進(jìn)行肺功能檢查（需進(jìn)行支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)），首次診斷最好緩解期進(jìn)行。確診COPD患者應(yīng)定期隨訪肺功能，推薦每年至少隨訪1次肺功能。應(yīng)對(duì)所有COPD患者進(jìn)行嚴(yán)重度分級(jí)并給予分級(jí)治療。推薦采用BODE分級(jí)系統(tǒng)評(píng)價(jià)預(yù)后。吸入治療為首選，必須教育患者正確使用各種吸入器，向患者解釋治療的目的和效果有助于患者堅(jiān)持治療。48COPD診治要點(diǎn)和注意事項(xiàng)COPD初診流程：診斷和鑒別診斷COPD分級(jí)分期：緩解期、急性發(fā)作期可能的病因或誘因：吸煙、職業(yè)性或室內(nèi)外環(huán)境有害物質(zhì)接觸史、感染、氣道痙攣、肺大泡或營(yíng)養(yǎng)不良等制定個(gè)體化的綜合治療方案：避免危險(xiǎn)因素、藥物、康復(fù)計(jì)劃、氧療和手術(shù)治療或營(yíng)養(yǎng)不良49COPD診治要點(diǎn)和注意事項(xiàng)COPD復(fù)診流程治療方案實(shí)施情況病情是否得到最佳控制50是否定期隨訪（何時(shí)何種情況需要門診或急癥原因：治療措施未正確執(zhí)行？出現(xiàn)新誘因？調(diào)整治療方案

2007年1月１0日首次就診病史患者沈先生，男性，78周歲慢性咳嗽咳痰喘息10余年，加重伴活動(dòng)后氣促3年余季節(jié)變化時(shí)易發(fā)作，每年發(fā)作持續(xù)超過三個(gè)月近一年急性加重5次，均需急診治療，應(yīng)用靜脈抗生素及解痙藥近兩周咳嗽氣喘加劇，呼吸困難，夜間影響睡眠，經(jīng)靜脈抗生素治療效果不佳除呼吸系統(tǒng)外，其他系統(tǒng)回顧無明顯異常體格檢查：呼吸20次/分,桶狀胸，雙肺呼吸音低，

呼氣延長(zhǎng)，兩肺聞及哮鳴音

問題：1、臨床擬診？

2、做哪些檢查？

實(shí)驗(yàn)室檢查（1）肺功能（2007年1月10日）：FEV1/FVC:49.65%，F(xiàn)EV1%

:39.7PEF:32.7血常規(guī):RBC4.3×1012/L、Hb132g/L、WBC8.2×109/LN:68.4%、Ｌ：１７.9%、Ｅo:11.3%肝腎功能電解質(zhì)均正常范圍實(shí)驗(yàn)室檢查（2）胸片：慢支、肺氣腫改變，滴型心心電圖：肺型P波，心率：98次／分

問題：該患者診斷？COPD嚴(yán)重度評(píng)估除了肺功能分級(jí)外，還應(yīng)基于癥狀水平和是否存在并發(fā)癥

分級(jí)FEV1

占預(yù)計(jì)值%描述I期輕度>80%通?？砂橛谢虿话橛锌人?、咳痰。此時(shí)，患者本人未不認(rèn)識(shí)到自己的肺功能是異常II期中度50–80%伴有癥狀的進(jìn)展和氣短，運(yùn)動(dòng)后氣短更為明顯。此時(shí)，常常由于呼吸困難或疾病的加重，患者會(huì)去醫(yī)院就診。III期重度30–50%氣短加劇，反復(fù)出現(xiàn)急性加重，影響患者的生活質(zhì)量。IV期極重度<30%或<50%+慢性呼吸衰竭合并有慢性呼吸衰竭。患者的生活質(zhì)量明顯下降，如果出現(xiàn)急性加重則可能有生命危險(xiǎn)GOLDguidelines.GOLD2008

診斷COPD(Ⅲ級(jí)），急性加重期問題：下一步處理?COPD每一階段的推薦治療

(2006GOLD指南)輕度中度重度極重度

避

免

危

險(xiǎn)

因

素；使

用

流

感

疫

苗

按需使用要短效支氣管擴(kuò)張劑規(guī)則使用一種或多種長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑，康復(fù)治療反復(fù)發(fā)作者增加糖皮質(zhì)激素吸入慢性呼衰者長(zhǎng)期氧療考慮手術(shù)治療處理舒利迭50/250BID(在美國，批準(zhǔn)在伴有慢性支氣管炎的COPD成人患者每天兩次應(yīng)用舒利迭50/250)順爾寧(10mg)qd西替利嗪(10mg)qd阿斯美tid兩片沐舒坦（