2023年醫(yī)療質(zhì)量控制考核細(xì)則

第第頁2023年醫(yī)療質(zhì)量控制考核細(xì)則1（__?_分）檢查?結(jié)合本科實?際制定的醫(yī)?院感染管理?的規(guī)章制度?和預(yù)防控制?措施，無制?度和措施，?扣___分?；4.產(chǎn)?房的醫(yī)院感?染管理，環(huán)?境整潔、基?本設(shè)施設(shè)備?滿足工作需?要，消毒隔?離情況等符?合要求。（?___分）?2（___?分）產(chǎn)房周?圍無污染源?，與母嬰室?和新生兒室?鄰近，相對?獨立，并設(shè)?有隔離待產(chǎn)?室；布局合?理，嚴(yán)格區(qū)?分無菌區(qū)、?清潔區(qū)、污?染區(qū)，各區(qū)?域之間標(biāo)志?明確；一處?不合格扣_?__分；3?（___分?）嚴(yán)格無菌?操作規(guī)程。?現(xiàn)場抽查_?__名醫(yī)護(hù)?人員無菌觀?念掌握情況?；一人掌握?不全扣__?_分；4（?___分）?抽查___?個產(chǎn)科包，?觀察產(chǎn)科包?的外包裝、?標(biāo)識等是否?合格，不符?合要求，每?個包扣__?_分；查看?包內(nèi)所有器?械的清洗狀?況、包內(nèi)卡?、敷料是否?符合要求，?不符合要求?，每個扣_?__分；滅?菌方法、滅?菌效果應(yīng)當(dāng)?符合有關(guān)要?求，不合格?每個扣__?_分；5（?___分）?加強(qiáng)無菌物?品的管理。?無菌物品與?非無菌物品?分開放置，?并有明顯標(biāo)?志；一處不?合格扣__?_分；6（?___分）?產(chǎn)房消毒滅?菌效果監(jiān)測?，監(jiān)測方法?規(guī)范，資料?保存符合規(guī)?范要求。監(jiān)?測項目不全?，一項扣_?__分；資?料保存不符?合要求扣_?__分；7?（___分?）醫(yī)療廢物?的處置按照?《醫(yī)療廢物?管理條例》?及有關(guān)法規(guī)?、規(guī)章的規(guī)?定進(jìn)行處理?，規(guī)范胎盤?管理；一處?不合格扣_?__分；1?（___分?）有完善的?規(guī)章制度及?崗位職責(zé)，?規(guī)章制度及?崗位職責(zé)，?一項不健全?扣___分?；2（__?_分）建筑?布局、工作?流程應(yīng)符合?要求，一項?不符合扣_?__分；設(shè)?備設(shè)施的配?置及人員配?備應(yīng)與醫(yī)院?的規(guī)模、功?能和任務(wù)相?適應(yīng)。一項?不符合扣_?__分；?5.加強(qiáng)對?消毒供應(yīng)3?（___分?）質(zhì)量控制?過程的記錄?與可追溯應(yīng)?符合要求。?不符合扣_?__分；中?心的管4（?___分）?實行集中供?應(yīng)模式，未?實行扣__?_分；理（?___分）?5（___?分）回收、?清洗、消毒?、包裝、滅?菌、儲存等?程序符合規(guī)?范要求。一?項不符合扣?___分；?6（___?分）建立質(zhì)?量管理及監(jiān)?測制度并落?實，監(jiān)測方?法科學(xué)、規(guī)?范，資料保?存符合規(guī)范?要求。一項?不符合扣_?__分；?46重點?要求檢查方?法與檢查內(nèi)?容扣分依據(jù)?實得分（?八）認(rèn)真貫?徹落實《醫(yī)?院感染管理?辦法》，預(yù)?防和控制醫(yī)?院重點部門?、重點環(huán)節(jié)?的醫(yī)院感染?。___分?（口腔醫(yī)院?適用）1（?___分）?查閱資料，?醫(yī)院應(yīng)當(dāng)結(jié)?合本院實際?制定醫(yī)院感?染管理的相?關(guān)規(guī)章制度?；不合格扣?___分；?1.建立?醫(yī)院感染管?理___，?并有工作制?度；獨立設(shè)?置醫(yī)院感染?管理部門，?配備專職人?員；醫(yī)院感?染的監(jiān)測、?控制與管理?工作符合《?醫(yī)院感染管?理辦法》的?要求。（_?__分）2?（___分?）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)?設(shè)置醫(yī)院感?染管理委員?會和獨立的?醫(yī)院感染管?理部門、職?責(zé)明確；未?設(shè)立，扣_?__分；職?責(zé)不符合醫(yī)?院實際，扣?___分，?配備的專兼?職人員能滿?足開展工作?的需要；（?每___張?床位配備_?__人），?不合格，扣?___分；?3（___?分）醫(yī)院應(yīng)?當(dāng)有醫(yī)院感?染管理年度?工作計劃與?總結(jié)，無計?劃或總結(jié)，?扣___分?；定期召開?會議，工作?會議及總結(jié)?內(nèi)容有分析?、有問題及?改進(jìn)措施，?能體現(xiàn)持續(xù)?質(zhì)量改進(jìn)；?___處不?符合要求，?扣___分?；4（__?_分）醫(yī)院?應(yīng)當(dāng)開展醫(yī)?院感染監(jiān)測?并有根據(jù)監(jiān)?測發(fā)現(xiàn)問題?采取的改進(jìn)?措施；未開?展扣___?分，無改進(jìn)?措施扣__?_分；醫(yī)院?感染的報告?應(yīng)當(dāng)符合《?醫(yī)院感染管?理辦法》和?《醫(yī)院感染?暴發(fā)報告及?處置規(guī)范》?的有關(guān)要求?；不合格，?扣___分?；5（__?_分）醫(yī)院?感染情況、?耐藥菌感染?情況應(yīng)當(dāng)及?時與有關(guān)部?門溝通、反?饋；不合格?扣___分?；6（__?_分）檢查?醫(yī)院在過去?___年時?間內(nèi)，監(jiān)測?醫(yī)院感染聚?集性發(fā)生或?者醫(yī)院感染?暴發(fā)情況，?以及調(diào)查、?報告與處置?總結(jié)，無相?應(yīng)記錄，扣?___分（?如無相關(guān)記?錄，請檢查?人員以醫(yī)院?感染暴發(fā)案?例來考核醫(yī)?院感染部門?的報告與處?置能力）；?477（?___分）?抽查___?年醫(yī)院開展?醫(yī)院感染管?理知識全員?培訓(xùn)情況，?檢查有無相?關(guān)工作計劃?、實施、總?結(jié)。不符合?要求，每發(fā)?現(xiàn)___處?扣___分?。1（__?_分）現(xiàn)場?抽查兩個手?術(shù)器械包，?觀察器械包?的大小、外?包裝、標(biāo)識?等是否合格?，不符合要?2.手術(shù)器?械、求，每?個包扣__?_分；查看?包內(nèi)所有器?械的清洗狀?況、包內(nèi)卡?是否符合要?求，不符合?要求，每個?扣用品的清?洗、___?分。滅菌、?包裝等過程?符合規(guī)2（?___分）?手術(shù)器械包?存儲環(huán)境是?否符合要求?；不符合要?求，扣__?_分；是否?在有效期內(nèi)?使用；有范?。（___?分）過期手?術(shù)包，此項?不得分。1?（___分?）建筑布局?及工作流程?應(yīng)當(dāng)符合環(huán)?境衛(wèi)生學(xué)和?醫(yī)院感染控?制要求，一?項不符合扣?___分；?3.復(fù)蘇?室的醫(yī)院感?染管理（_?__分）2?（___分?）醫(yī)護(hù)人員?比例及數(shù)量?配備應(yīng)當(dāng)符?合臨床工作?要求，一項?不符合扣_?__分；3?（___分?）具備足夠?的非接觸性?洗手設(shè)施和?手部消毒裝?置，不合格?扣___分?；現(xiàn)場觀察?___名醫(yī)?護(hù)人員操作?后的手衛(wèi)生?，每發(fā)現(xiàn)_?__人不合?格扣___?分；1（_?__分）有?完善的規(guī)章?制度及崗位?職責(zé)，規(guī)章?制度及崗位?職責(zé)不健全?的各扣__?_分；2（?___分）?建筑布局、?工作流程應(yīng)?符合要求，?設(shè)備設(shè)施的?配置及人員?配備應(yīng)與醫(yī)?院的規(guī)模、?功能和任務(wù)?相適應(yīng)。一?項不符合要?求扣___?分；3（_?__分）滅?菌質(zhì)量控制?過程的記錄?與可追溯，?并符合要求?。不符合要?求扣___?分；48?4.加強(qiáng)對?消毒供應(yīng)中?心和口腔門?診消毒室的?管理，符合?《醫(yī)療機(jī)構(gòu)?口腔診療器?械消毒技術(shù)?操作規(guī)范》?（___分?）4（__?_分）現(xiàn)場?提問消毒滅?菌工作人員?對滅菌監(jiān)測?參數(shù)掌握情?況，未掌握?不得分，漏?項的扣__?_分；5（?___分）?回收、清洗?、消毒、包?裝、滅菌、?儲存等程序?符合規(guī)范要?求。一項不?符合扣__?_分；6（?___分）?抽查口腔器?械（牙科小?器械、拔牙?鉗、種植牙?用手機(jī)等）?清洗質(zhì)量、?器械外包裝?等是否符合?要求你，抽?查一件不符?合格扣__?_分。7（?___分）?抽查滅菌器?裝載，裝載?不符合要求?扣___分?。8（__?_分）建立?質(zhì)量管理及?監(jiān)測制度并?落實，監(jiān)測?方法科學(xué)、?規(guī)范，資料?保存符合規(guī)?范要求。一?項不符合扣?___分；?1（___?分）口腔門?診各專業(yè)科?室建筑布局?合理，符合?醫(yī)院感染控?制要求；抽?查___個?科室建筑布?局，一處不?合理扣__?_分；5?.口腔門診?的醫(yī)院感染?控制工作符?合___部?有關(guān)醫(yī)院感?染相關(guān)法律?的要求。（?___分）?2（___?分）診療過?程中有避免?交叉感染的?措施，隨機(jī)?觀察醫(yī)務(wù)人?員在診療過?程中有無落?實感染控制?措施要求。?查兩個患者?治療間有無?更換手套后?洗手或手消?毒；治療前?和結(jié)束后有?無沖洗內(nèi)部?管路___?秒；牙科綜?合治療臺交?叉接觸面，?兩個患者間?有無隔離消?毒措施；一?項不符合要?求___分?。3（__?_分）患者?的義齒或其?它低度危險?的診療器具?，有無消毒?措施；無消?毒措施不得?分，一項不?符扣___?分。4（_?__分）口?腔診室內(nèi)器?械儲存符合?醫(yī)院感染控?制要求，每?發(fā)現(xiàn)一項不?符合要求存?放的扣__?_分。5（?___分）?醫(yī)務(wù)人員在?診療過程中?佩戴合適的?職業(yè)防護(hù)用?品。每發(fā)現(xiàn)?一處不合格?扣___分?；49重?點要求檢查?方法與檢查?內(nèi)容31.?1（___?分）二級以?上醫(yī)院設(shè)立?臨床用血管?理委員會、?履行職責(zé)、?工作機(jī)制健?全；根據(jù)規(guī)?扣分及依據(jù)?實得分（?九）加強(qiáng)臨?床用血管理?，提高臨床?合理用血水?平。（__?_分）定和?臨床用血需?求設(shè)置輸血?科或者血庫?，房屋布局?、流程符合?衛(wèi)生學(xué)要求?。未設(shè)立委?員會或未履?行職責(zé)或工?作機(jī)制不健?全扣___?分；未設(shè)置?輸血科/血?庫或房屋布?局、流程不?符合衛(wèi)生學(xué)?要求或配備?人員、設(shè)施?、設(shè)備不能?與功能、任?務(wù)、規(guī)模等?輸血工作相?適應(yīng)或未履?行法定職責(zé)?或工作機(jī)制?存在安全隱?患，扣__?_分。（此?項最多扣_?__分）3?1.2（_?__分）建?立血液庫存?動態(tài)（范本?）預(yù)警機(jī)制?；制定臨床?用血計劃；?建立、實施?用血計劃評?價制度。未?建立血液庫?存動態(tài)（范?本）預(yù)警機(jī)?制扣___?分；未擬定?臨床用血計?劃或一年內(nèi)?未對計劃實?施情況進(jìn)行?評價、考核?，扣___?分。31?.3（__?_分）建立?、實施輸血?知情告知制?度和臨床用?血申請管理?制度。抽查?___份輸?血病31.?落實《醫(yī)療?機(jī)構(gòu)臨床用?血管理辦法?》，歷和申?請單；不符?合臨床用血?申請管理制?度、或輸血?知情告知制?度要求，每?項扣___?分。加強(qiáng)醫(yī)?療機(jī)構(gòu)臨床?用31.4?（___分?）建立科室?、醫(yī)師用血?評價及公示?制度；制訂?應(yīng)急用血工?作預(yù)案。未?建立用血血?管理。（_?__分）評?價及公示制?度扣___?分；未制訂?應(yīng)急用血工?作預(yù)案或預(yù)?案無可行性?，扣___?分。31?.5（__?_分）認(rèn)真?執(zhí)行臨床輸?血技術(shù)規(guī)范?嚴(yán)格掌握臨?床輸血適應(yīng)?證。抽查_?__份輸血?病歷；存在?不合理用血?的，每份扣?___