《臨床營養(yǎng)治療進展》教學課件

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資料來源說明

診療指南與操作標準美國營養(yǎng)學會歐洲營養(yǎng)學會ASPENASPENguideline，2021中國營養(yǎng)學會1945年成立?中國居民膳食指南(2007)?中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會CSPEN，2004年12月成立診療指南與操作標準美國營養(yǎng)學會南京軍區(qū)南京總醫(yī)院

解放軍普通外科研究所南京軍區(qū)南京總醫(yī)院

解放軍普通外科研究所

臨床營養(yǎng)支持概況

20世紀醫(yī)學重要成就營養(yǎng)支持抗生素輸血技術重癥監(jiān)護麻醉技術免疫調(diào)控體外循環(huán)20世紀醫(yī)學重要成就營養(yǎng)支持營養(yǎng)有治療作用營養(yǎng)支持--→營養(yǎng)治療Nutritionsupport--→nutritiontherapy〔nutritionsupporttherapy〕--ASPENguideline，2021營養(yǎng)有免疫調(diào)控、減輕氧化應激、維護胃腸功能與構造、降低炎癥反響、改善病人生存率等作用JAMADEC172021:2798-2799營養(yǎng)支持治療的實質是代謝調(diào)控

〔metabolicmodulation〕營養(yǎng)有治療作用營養(yǎng)支持--→營養(yǎng)治療營養(yǎng)支持在治療措施中地位在需要營養(yǎng)支持的病人〔危重、創(chuàng)傷、營養(yǎng)不良……〕，營養(yǎng)支持理應與其他治療同等重要?？赡軙r，宜及時或提前給予。營養(yǎng)支持的目的維持氮平衡，保持瘦肉體----→維護細胞、組織器官的功能，促進病人的康復營養(yǎng)支持在治療措施中地位在需要營養(yǎng)支持的病人〔危重、創(chuàng)傷、營住院患者營養(yǎng)風險篩查

NRS-2002評估表住院患者營養(yǎng)風險篩查

NRS-2002評估表營養(yǎng)狀態(tài)的蛋白質標記半衰期（天）正常血漿濃度白蛋白（ALB）20天（35-50)g/l轉鐵蛋白（TRF）8天(2.6-4.3)g/l前白蛋白（TTR）2天(0.2-0.4)g/l視黃醇結合蛋白（RBP）10-12小時(0.372±0.0072)g/l纖維結合蛋白（FN）4-24小時(1.82±0.16)g/l營養(yǎng)狀態(tài)的蛋白質標記半衰期（天）正常血漿濃度白蛋白（ALB）《臨床營養(yǎng)治療進展》教學課件腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)的選擇入住ICU頭7天，如不能給予腸內(nèi)營養(yǎng)〔EN〕可不給予營養(yǎng)支持治療。發(fā)生重危病前無蛋白質熱卡營養(yǎng)不良證據(jù)的病人，全腸外營養(yǎng)〔TPN〕應延遲至住院第一個7天后且EN又不能應用時可開場給予。ASPENguideline，2021腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)的選擇入住ICU頭7天，如不能給予腸內(nèi)營養(yǎng)20世紀70年代“當病人需要營養(yǎng)支持時，首選靜脈營養(yǎng)〞；20世紀80年代“當病人需要營養(yǎng)支持時，首選周圍靜脈營養(yǎng)〞；20世紀90年代“當腸道有功能，且能平安使用時，使用它〞；當前“應用全營養(yǎng)支持，首選腸內(nèi)營養(yǎng)，必要時腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)聯(lián)合應用〞。

---黎介壽營養(yǎng)支持“金標準〞途徑的改變20世紀70年代營養(yǎng)支持“金標準〞途徑的改變營養(yǎng)支持的種類補充性營養(yǎng)支持--原有營養(yǎng)不良--喪失量過大維護性營養(yǎng)支持--病情重，損耗較大--不能經(jīng)口進食時間較長〔5天以上〕治療性營養(yǎng)支持--應用藥理性營養(yǎng)起治療性作用營養(yǎng)支持的種類補充性營養(yǎng)支持

腸內(nèi)營養(yǎng)

腸內(nèi)營養(yǎng)

腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點1、改善門靜脈系統(tǒng)循環(huán)

2、有利于恢復腸功能

3、有利于維護腸屏障功能

4、有利于改善肝膽功能

5、有利于蛋白質合成

6、有利于腸襻組織的康復

7、有利于免疫功能的調(diào)控

8、對物質的吸收有一定的選擇性

(對腸道病理生理的新認識)

腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點1、改善門靜脈系統(tǒng)循環(huán)早期腸內(nèi)營養(yǎng)的目的

促使腸功能恢復維護腸屏障功能

預防細菌移位

加強免疫調(diào)控功能

調(diào)整腸道微生態(tài)〔圍術期：更遲禁食，更早進食?〕早期腸內(nèi)營養(yǎng)的目的

促使腸功能恢復及早給予腸內(nèi)營養(yǎng)

腸內(nèi)喂養(yǎng)應在入院后第一個24-48小時及早給予并在以后的48-72小時到達預期量。

----ASPENGuidelines2021及早給予腸內(nèi)營養(yǎng)

腸內(nèi)喂養(yǎng)應在入院后第一個24-48小時及早腸內(nèi)營養(yǎng)中心法那么☆如果腸道功能正常就應該使用腸道☆如果有一段腸道功能正常，就利用這一段腸道

---給予途徑的藝術

☆如果腸道有一局部消化功能，就利用這一局部消化功能

----腸道營養(yǎng)的配方

☆如果一段腸道有局部功能，也要利用這一段有局部功能的腸道

----給予途徑與配方的完美結合腸內(nèi)營養(yǎng)中心法那么☆如果腸道功能正常就應該使用腸道腸內(nèi)營養(yǎng)給藥方式口服一次性投給注射器一次注入，每日6-8次間歇重力滴注腸內(nèi)營養(yǎng)袋經(jīng)輸注管、汁滴室與喂養(yǎng)管相連，每日滴注4-6次連續(xù)經(jīng)泵滴注持續(xù)12~24小時，3~4日的啟動期腸內(nèi)營養(yǎng)給藥方式口服腸內(nèi)營養(yǎng)輸注途徑腸內(nèi)營養(yǎng)輸注途徑經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術〔PEG〕經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術〔PEG〕腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵腸內(nèi)營養(yǎng)的醒目標識腸內(nèi)營養(yǎng)的醒目標識腸內(nèi)營養(yǎng)的適應癥吞咽或咀嚼困難、意識障礙或昏迷消化道瘺短腸綜合癥炎性腸道疾病急性胰腺炎慢性消耗性疾病糾正和預防手術前后營養(yǎng)不良其他：肝功能不全、腎衰竭、先天性氨基酸代謝缺陷病等腸內(nèi)營養(yǎng)的適應癥吞咽或咀嚼困難、意識障礙或昏迷腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥

誤吸腹脹腹瀉機械性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥由于衰竭、嚴重感染及手術后消化道麻痹所致的腸功能障礙完全性腸梗阻無法經(jīng)腸道給予營養(yǎng)，如高流量的小腸瘺各種腸內(nèi)營養(yǎng)入徑〔鼻-胃-腸、胃空腸造口等〕的特殊禁忌存在違背倫理學的指征，如多器官功能衰竭的終末期患者腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥由于衰竭、嚴重感染及手術后消化道麻痹所致的腸腸內(nèi)營養(yǎng)中、小分子營養(yǎng)素組成化學成清楚確采用現(xiàn)代制藥或食品工程技術配制營養(yǎng)全面，搭配合理易于消化、稍加消化、無需消化即可吸收無渣或殘渣極少，糞便數(shù)量顯著減少不含乳糖，適用于乳糖不耐受者對腸道和胰腺外分泌刺激較輕可經(jīng)管飼喂養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)與普通食物的區(qū)別腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)與普通食物的區(qū)別腸內(nèi)營養(yǎng)與普通食物的區(qū)別普通食物不適合進展管飼——易堵管營養(yǎng)成分、含量不均衡制作費時費力費用問題衛(wèi)生問題腸內(nèi)營養(yǎng)與普通食物的區(qū)別普通食物腸內(nèi)營養(yǎng)制劑整蛋白型—適于胃腸道功能正常病人價廉、味美、膳食滲透壓較低，不易引起高滲性腹瀉。氨基酸型—無需消化即可被吸收味道差，滲透壓高，可能發(fā)生高滲性腹瀉短肽型—適于消化和吸收功能受限病人滲透壓低，吸收不遜于氨基酸疾病適用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑整蛋白型—適于胃腸道功能正常病人我院腸內(nèi)營養(yǎng)制劑百普力

腸內(nèi)營養(yǎng)混懸劑(SP)500ml/瓶

Peptisorb98.63元能全力

腸內(nèi)營養(yǎng)混懸劑(TPF)500ml/瓶

Totalproteinfibre49.71元我院腸內(nèi)營養(yǎng)制劑百普力

腸內(nèi)營養(yǎng)混懸劑(SP)500腸內(nèi)營養(yǎng)制劑

藥品碳水化合物脂肪蛋白質滲透壓膳食纖維百普力麥芽糖糊精MCT/LCT=1/1短肽/氨基酸470無能全力麥芽糖糊精植物油100%酪蛋白2506種能全素麥芽糖糊精植物油100%酪蛋白320無康全甘麥芽糖糊精MCT/LCT=1.54/1100%酪蛋白265無瑞代緩釋淀粉植物油大豆蛋白3201種瑞能腸內(nèi)營養(yǎng)制劑藥品碳水化合物脂肪蛋白質滲透壓膳食纖維百腸內(nèi)營養(yǎng)制劑碳水化合物脂肪蛋白質糖:脂熱氮比百普力（短肽）70%15%15%4.７：１156:1能全力（整蛋白）49%35%16%1.4:1133:1能全素（整蛋白）48%36%16%1.3：1133:1康全甘（整蛋白）50%30%20%1.67：1100:1瑞代（整蛋白）53%32%15%1.66:1142:1瑞能腸內(nèi)營養(yǎng)制劑碳水脂肪蛋白質糖:脂熱氮比百普力70%15%15紐迪希亞〔NUTRICIA〕公司

復爾凱TM腸內(nèi)營養(yǎng)輸注系統(tǒng)紐迪希亞〔NUTRICIA〕公司

復爾凱TM腸內(nèi)營養(yǎng)輸注系

腸外營養(yǎng)

腸外營養(yǎng)

腸外營養(yǎng)的適應癥重度營養(yǎng)風險或蛋白質-能量不良，經(jīng)口或經(jīng)腸道營養(yǎng)素攝入缺乏，且短期內(nèi)〔10-14d〕無法恢復正常進食者。胃腸道功能障礙。腸梗阻、消化道瘺、短腸綜合征。重癥活動期炎性腸病，無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)支持。重癥胰腺炎，腸內(nèi)營養(yǎng)出現(xiàn)不良反響或熱量供給缺乏時，須聯(lián)合應用腸外營養(yǎng)。重癥胰腺炎，無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)時。放射性腸炎。腸外營養(yǎng)的適應癥重度營養(yǎng)風險或蛋白質-能量不良，經(jīng)口或經(jīng)腸道腸外營養(yǎng)的禁忌癥嚴重水、電解質紊亂，酸堿平衡失調(diào)。休克、器官功能衰竭終末期。腸外營養(yǎng)的禁忌癥嚴重水、電解質紊亂，酸堿平衡失調(diào)。腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥技術性并發(fā)癥氣胸血管損傷神經(jīng)或胸導管損傷

空氣栓塞代謝性并發(fā)癥補充缺乏糖代謝異常腸外營養(yǎng)本身感染性并發(fā)癥導管性膿毒癥腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥技術性并發(fā)癥腸外營養(yǎng)的輸注途徑周圍靜脈導管〔PVC〕中心靜脈導管〔CVC〕頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈腸外營養(yǎng)的輸注途徑周圍靜脈導管〔PVC〕腸外營養(yǎng)支持方法全營養(yǎng)混合液輸注系統(tǒng)

全合一

多腔袋各種營養(yǎng)液單瓶輸注腸外營養(yǎng)支持方法全營養(yǎng)混合液輸注系統(tǒng)

全合一

多腔袋腸外營養(yǎng)的藥物選擇碳水化合物脂肪蛋白質水電解質(鈉、鉀、鈣、鎂、磷、氯)微量元素〔鉻、銅、鐵、錳、鉬、硒、鋅、氟和碘〕維生素〔水溶性、脂溶性〕胰島素生長激素腸外營養(yǎng)的藥物選擇碳水化合物氨基酸制劑開展回憶

類型特點特征產(chǎn)品舉例第一代水解蛋白體內(nèi)利用率低第二代不平衡型氨基酸EAA/NEAA比例不平衡第三代平衡型氨基酸EAA/NEAA=118AA-Ⅰ500ml（辰欣）18AA-Ⅴ250ml（海王）第四代從營養(yǎng)型→治療型根據(jù)不同疾病或年齡情況下氨基酸譜變化特點而設計肝用：15AA腎用：9AA小兒用：19AA-Ⅰ100ml

（雙鶴）單方制劑丙氨酰谷氨酰胺谷氨酸鈉精氨酸門冬氨酸鉀鎂氨基酸制劑開展回憶類型特點特脂肪乳注射液20%英脫利匹特〔長鏈脂肪乳〕30%英脫利匹特〔長鏈脂肪乳〕華瑞：20%力能〔中/長鏈脂肪乳(C6-24)〕遼寧海思科：20%中/長鏈脂肪乳注射液(C8-24)20%力文〔構造脂肪乳注射液(C6-24)〕華瑞：10%尤文(ω-3魚油脂肪乳〕脂肪乳注射液20%英脫利匹特〔長鏈脂肪乳〕中鏈和長鏈脂肪乳區(qū)別中鏈脂肪酸進入線粒體氧化的過程無需肉毒堿參與。因此，血清廓清和氧化速率均高于長鏈脂肪酸，不易形成脂肪沉積。靜脈大量使用中鏈脂肪酸如辛酸鈉會產(chǎn)生毒副作用。MCT不含必須脂肪酸。MCT不能用于妊娠婦女。

對于外科及危重癥患者，推薦使用MCT/LCT以改善氮平衡，促進蛋白質合成.MCT/LCT在減少炎性介質產(chǎn)生、維持細胞膜正常磷脂構成等方面均優(yōu)于LCT。短期或長期使用MCT/LCT作為TPN，肝功能和肝臟完整性都得到很好的保持。中鏈和長鏈脂肪乳區(qū)別中鏈脂肪酸進入線粒體氧化的過程無需肉毒堿全營養(yǎng)混合液(三升袋)全營養(yǎng)混合液(三升袋)全營養(yǎng)混合液處方舉例(急性胰腺炎)全營養(yǎng)混合液處方舉例(急性胰腺炎)全營養(yǎng)混合液(多腔袋)

全營養(yǎng)混合液(多腔袋)全營養(yǎng)混合液(多腔袋)

全營養(yǎng)混合液(多腔袋)

腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)同時進展腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)同時進展管理措施管理措施防范輸注系統(tǒng)連接錯誤24歲女性，孕35周，因納差、脫水入院。于產(chǎn)科病房進展腸內(nèi)營養(yǎng)〔鼻飼〕。給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑后30分鐘，患者出現(xiàn)大汗、呼吸窘迫、高熱，搶救過程中出現(xiàn)心跳驟停，復蘇無效，死亡〔孕婦和胎兒〕。事后發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑被誤連接至中心靜脈輸液管路。防范輸注系統(tǒng)連接錯誤24歲女性，孕35周，因納差、脫水入院。臨床應用

操作流程風險管理 臨床營養(yǎng)支持須在標準中求開展臨床應用 操作流程 臨床營養(yǎng)支持須在標準中求開展建立營養(yǎng)支持小組〔NST〕1.完善PN/EN研究方法、有關技術理論開展2.降低治療中的并發(fā)癥，如：輸液、導管方面3.降低并發(fā)癥，縮短住院日4.防止不合理的應用PN支持造成的費用增高5.NST可降低醫(yī)療保險費用6.如沒有NST易走向誤區(qū)，國外已形成專業(yè)化學科建立營養(yǎng)支持小組〔NST〕成立臨床營養(yǎng)科三級綜合醫(yī)院等級評審標準〔2021年〕二十三、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進4．23．1營養(yǎng)科具備與其功能和任務相適應的場所、設備、設施和人員條件。由有資質的人員從事臨床營養(yǎng)工作，執(zhí)行?食品平安法?等相關法律法規(guī)。4．23．2有“住院患者的各類膳食的適應證和膳食應用原那么〞，為住院患者提供適合其治療需要的膳食。4．23．3對住院患者實施營養(yǎng)評價，承受特殊、疑難、危重及大手術患者的營養(yǎng)會診，提供各類營養(yǎng)不良/營養(yǎng)失衡患者的營養(yǎng)支持方案，按照?病歷書寫根本標準?的要求進展記錄。4．23．4開展營養(yǎng)與安康宣傳教育效勞，在出院時提供膳食營養(yǎng)指導；為臨床醫(yī)護人員提供臨床營養(yǎng)學信息；參加住院患者座談會，聽取并征求患者及家屬的意見。4．23．5科室有質量與平安管理小組或專人負責質量管理工作，能用質量與平安管理制度、崗位職責、診療標準與質量平安指標，加強重點患者全程營養(yǎng)診療效勞的監(jiān)控管理，定期評價質量，促進持續(xù)改進。成立臨床營養(yǎng)科三級綜合醫(yī)院等級評審標準〔2021年〕腸內(nèi)營養(yǎng)平安管理〔護理〕醫(yī)囑單標簽管路位置腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的污染輸注系統(tǒng)連接錯誤經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)管路給藥腸內(nèi)營養(yǎng)平安管理〔護理〕醫(yī)囑單由上述醫(yī)療事故想到的措施無菌操作在腸內(nèi)營養(yǎng)裝置上添加標識患者頭部抬高30度檢查管路連接查對4.Rightpatient,rightformula,righttube-thethreeR's5.Tracealllinesandtubingbacktopatient（1.Aseptictechnique2.Labelenteralequipment3.Elevateheadofbed,whenclinicallypossible由上述醫(yī)療事故想到的措施無菌操作在腸內(nèi)營養(yǎng)裝置上添加標識患者展望建立管理機構及技術支持機構增加腸內(nèi)營養(yǎng)制劑、腸外營養(yǎng)制劑品種成立腸外營養(yǎng)中心配置室豐富營養(yǎng)輸注途徑為住院患者提供適合其治療需要的膳食展望建立管理機構及技術支持機構謝謝聆聽！謝謝聆聽！《臨床營養(yǎng)治療進展》幻燈片本課件PPT僅供大家學習使用學習完請自行刪除，謝謝！本課件PPT僅供大家學習使用學習完請自行刪除，謝謝！《臨床營養(yǎng)治療進展》幻燈片本課件PPT僅供大家學習使

資料來源說明

診療指南與操作標準美國營養(yǎng)學會歐洲營養(yǎng)學會ASPENASPENguideline，2021中國營養(yǎng)學會1945年成立?中國居民膳食指南(2007)?中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會CSPEN，2004年12月成立診療指南與操作標準美國營養(yǎng)學會南京軍區(qū)南京總醫(yī)院

解放軍普通外科研究所南京軍區(qū)南京總醫(yī)院

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臨床營養(yǎng)支持概況

20世紀醫(yī)學重要成就營養(yǎng)支持抗生素輸血技術重癥監(jiān)護麻醉技術免疫調(diào)控體外循環(huán)20世紀醫(yī)學重要成就營養(yǎng)支持營養(yǎng)有治療作用營養(yǎng)支持--→營養(yǎng)治療Nutritionsupport--→nutritiontherapy〔nutritionsupporttherapy〕--ASPENguideline，2021營養(yǎng)有免疫調(diào)控、減輕氧化應激、維護胃腸功能與構造、降低炎癥反響、改善病人生存率等作用JAMADEC172021:2798-2799營養(yǎng)支持治療的實質是代謝調(diào)控

〔metabolicmodulation〕營養(yǎng)有治療作用營養(yǎng)支持--→營養(yǎng)治療營養(yǎng)支持在治療措施中地位在需要營養(yǎng)支持的病人〔危重、創(chuàng)傷、營養(yǎng)不良……〕，營養(yǎng)支持理應與其他治療同等重要?？赡軙r，宜及時或提前給予。營養(yǎng)支持的目的維持氮平衡，保持瘦肉體----→維護細胞、組織器官的功能，促進病人的康復營養(yǎng)支持在治療措施中地位在需要營養(yǎng)支持的病人〔危重、創(chuàng)傷、營住院患者營養(yǎng)風險篩查

NRS-2002評估表住院患者營養(yǎng)風險篩查

NRS-2002評估表營養(yǎng)狀態(tài)的蛋白質標記半衰期（天）正常血漿濃度白蛋白（ALB）20天（35-50)g/l轉鐵蛋白（TRF）8天(2.6-4.3)g/l前白蛋白（TTR）2天(0.2-0.4)g/l視黃醇結合蛋白（RBP）10-12小時(0.372±0.0072)g/l纖維結合蛋白（FN）4-24小時(1.82±0.16)g/l營養(yǎng)狀態(tài)的蛋白質標記半衰期（天）正常血漿濃度白蛋白（ALB）《臨床營養(yǎng)治療進展》教學課件腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)的選擇入住ICU頭7天，如不能給予腸內(nèi)營養(yǎng)〔EN〕可不給予營養(yǎng)支持治療。發(fā)生重危病前無蛋白質熱卡營養(yǎng)不良證據(jù)的病人，全腸外營養(yǎng)〔TPN〕應延遲至住院第一個7天后且EN又不能應用時可開場給予。ASPENguideline，2021腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)的選擇入住ICU頭7天，如不能給予腸內(nèi)營養(yǎng)20世紀70年代“當病人需要營養(yǎng)支持時，首選靜脈營養(yǎng)〞；20世紀80年代“當病人需要營養(yǎng)支持時，首選周圍靜脈營養(yǎng)〞；20世紀90年代“當腸道有功能，且能平安使用時，使用它〞；當前“應用全營養(yǎng)支持，首選腸內(nèi)營養(yǎng)，必要時腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)聯(lián)合應用〞。

---黎介壽營養(yǎng)支持“金標準〞途徑的改變20世紀70年代營養(yǎng)支持“金標準〞途徑的改變營養(yǎng)支持的種類補充性營養(yǎng)支持--原有營養(yǎng)不良--喪失量過大維護性營養(yǎng)支持--病情重，損耗較大--不能經(jīng)口進食時間較長〔5天以上〕治療性營養(yǎng)支持--應用藥理性營養(yǎng)起治療性作用營養(yǎng)支持的種類補充性營養(yǎng)支持

腸內(nèi)營養(yǎng)

腸內(nèi)營養(yǎng)

腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點1、改善門靜脈系統(tǒng)循環(huán)

2、有利于恢復腸功能

3、有利于維護腸屏障功能

4、有利于改善肝膽功能

5、有利于蛋白質合成

6、有利于腸襻組織的康復

7、有利于免疫功能的調(diào)控

8、對物質的吸收有一定的選擇性

(對腸道病理生理的新認識)

腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點1、改善門靜脈系統(tǒng)循環(huán)早期腸內(nèi)營養(yǎng)的目的

促使腸功能恢復維護腸屏障功能

預防細菌移位

加強免疫調(diào)控功能

調(diào)整腸道微生態(tài)〔圍術期：更遲禁食，更早進食?〕早期腸內(nèi)營養(yǎng)的目的

促使腸功能恢復及早給予腸內(nèi)營養(yǎng)

腸內(nèi)喂養(yǎng)應在入院后第一個24-48小時及早給予并在以后的48-72小時到達預期量。

----ASPENGuidelines2021及早給予腸內(nèi)營養(yǎng)

腸內(nèi)喂養(yǎng)應在入院后第一個24-48小時及早腸內(nèi)營養(yǎng)中心法那么☆如果腸道功能正常就應該使用腸道☆如果有一段腸道功能正常，就利用這一段腸道

---給予途徑的藝術

☆如果腸道有一局部消化功能，就利用這一局部消化功能

----腸道營養(yǎng)的配方

☆如果一段腸道有局部功能，也要利用這一段有局部功能的腸道

----給予途徑與配方的完美結合腸內(nèi)營養(yǎng)中心法那么☆如果腸道功能正常就應該使用腸道腸內(nèi)營養(yǎng)給藥方式口服一次性投給注射器一次注入，每日6-8次間歇重力滴注腸內(nèi)營養(yǎng)袋經(jīng)輸注管、汁滴室與喂養(yǎng)管相連，每日滴注4-6次連續(xù)經(jīng)泵滴注持續(xù)12~24小時，3~4日的啟動期腸內(nèi)營養(yǎng)給藥方式口服腸內(nèi)營養(yǎng)輸注途徑腸內(nèi)營養(yǎng)輸注途徑經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術〔PEG〕經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術〔PEG〕腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵腸內(nèi)營養(yǎng)的醒目標識腸內(nèi)營養(yǎng)的醒目標識腸內(nèi)營養(yǎng)的適應癥吞咽或咀嚼困難、意識障礙或昏迷消化道瘺短腸綜合癥炎性腸道疾病急性胰腺炎慢性消耗性疾病糾正和預防手術前后營養(yǎng)不良其他：肝功能不全、腎衰竭、先天性氨基酸代謝缺陷病等腸內(nèi)營養(yǎng)的適應癥吞咽或咀嚼困難、意識障礙或昏迷腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥

誤吸腹脹腹瀉機械性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥由于衰竭、嚴重感染及手術后消化道麻痹所致的腸功能障礙完全性腸梗阻無法經(jīng)腸道給予營養(yǎng)，如高流量的小腸瘺各種腸內(nèi)營養(yǎng)入徑〔鼻-胃-腸、胃空腸造口等〕的特殊禁忌存在違背倫理學的指征，如多器官功能衰竭的終末期患者腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥由于衰竭、嚴重感染及手術后消化道麻痹所致的腸腸內(nèi)營養(yǎng)中、小分子營養(yǎng)素組成化學成清楚確采用現(xiàn)代制藥或食品工程技術配制營養(yǎng)全面，搭配合理易于消化、稍加消化、無需消化即可吸收無渣或殘渣極少，糞便數(shù)量顯著減少不含乳糖，適用于乳糖不耐受者對腸道和胰腺外分泌刺激較輕可經(jīng)管飼喂養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)與普通食物的區(qū)別腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)與普通食物的區(qū)別腸內(nèi)營養(yǎng)與普通食物的區(qū)別普通食物不適合進展管飼——易堵管營養(yǎng)成分、含量不均衡制作費時費力費用問題衛(wèi)生問題腸內(nèi)營養(yǎng)與普通食物的區(qū)別普通食物腸內(nèi)營養(yǎng)制劑整蛋白型—適于胃腸道功能正常病人價廉、味美、膳食滲透壓較低，不易引起高滲性腹瀉。氨基酸型—無需消化即可被吸收味道差，滲透壓高，可能發(fā)生高滲性腹瀉短肽型—適于消化和吸收功能受限病人滲透壓低，吸收不遜于氨基酸疾病適用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑整蛋白型—適于胃腸道功能正常病人我院腸內(nèi)營養(yǎng)制劑百普力

腸內(nèi)營養(yǎng)混懸劑(SP)500ml/瓶

Peptisorb98.63元能全力

腸內(nèi)營養(yǎng)混懸劑(TPF)500ml/瓶

Totalproteinfibre49.71元我院腸內(nèi)營養(yǎng)制劑百普力

腸內(nèi)營養(yǎng)混懸劑(SP)500腸內(nèi)營養(yǎng)制劑

藥品碳水化合物脂肪蛋白質滲透壓膳食纖維百普力麥芽糖糊精MCT/LCT=1/1短肽/氨基酸470無能全力麥芽糖糊精植物油100%酪蛋白2506種能全素麥芽糖糊精植物油100%酪蛋白320無康全甘麥芽糖糊精MCT/LCT=1.54/1100%酪蛋白265無瑞代緩釋淀粉植物油大豆蛋白3201種瑞能腸內(nèi)營養(yǎng)制劑藥品碳水化合物脂肪蛋白質滲透壓膳食纖維百腸內(nèi)營養(yǎng)制劑碳水化合物脂肪蛋白質糖:脂熱氮比百普力（短肽）70%15%15%4.７：１156:1能全力（整蛋白）49%35%16%1.4:1133:1能全素（整蛋白）48%36%16%1.3：1133:1康全甘（整蛋白）50%30%20%1.67：1100:1瑞代（整蛋白）53%32%15%1.66:1142:1瑞能腸內(nèi)營養(yǎng)制劑碳水脂肪蛋白質糖:脂熱氮比百普力70%15%15紐迪希亞〔NUTRICIA〕公司

復爾凱TM腸內(nèi)營養(yǎng)輸注系統(tǒng)紐迪希亞〔NUTRICIA〕公司

復爾凱TM腸內(nèi)營養(yǎng)輸注系

腸外營養(yǎng)

腸外營養(yǎng)

腸外營養(yǎng)的適應癥重度營養(yǎng)風險或蛋白質-能量不良，經(jīng)口或經(jīng)腸道營養(yǎng)素攝入缺乏，且短期內(nèi)〔10-14d〕無法恢復正常進食者。胃腸道功能障礙。腸梗阻、消化道瘺、短腸綜合征。重癥活動期炎性腸病，無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)支持。重癥胰腺炎，腸內(nèi)營養(yǎng)出現(xiàn)不良反響或熱量供給缺乏時，須聯(lián)合應用腸外營養(yǎng)。重癥胰腺炎，無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)時。放射性腸炎。腸外營養(yǎng)的適應癥重度營養(yǎng)風險或蛋白質-能量不良，經(jīng)口或經(jīng)腸道腸外營養(yǎng)的禁忌癥嚴重水、電解質紊亂，酸堿平衡失調(diào)。休克、器官功能衰竭終末期。腸外營養(yǎng)的禁忌癥嚴重水、電解質紊亂，酸堿平衡失調(diào)。腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥技術性并發(fā)癥氣胸血管損傷神經(jīng)或胸導管損傷

空氣栓塞代謝性并發(fā)癥補充缺乏糖代謝異常腸外營養(yǎng)本身感染性并發(fā)癥導管性膿毒癥腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥技術性并發(fā)癥腸外營養(yǎng)的輸注途徑周圍靜脈導管〔PVC〕中心靜脈導管〔CVC〕頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈腸外營養(yǎng)的輸注途徑周圍靜脈導管〔PVC〕腸外營養(yǎng)支持方法全營養(yǎng)混合液輸注系統(tǒng)

全合一

多腔袋各種營養(yǎng)液單瓶輸注腸外營養(yǎng)支持方法全營養(yǎng)混合液輸注系統(tǒng)

全合一

多腔袋腸外營養(yǎng)的藥物選擇碳水化合物脂肪蛋白質水電解質(鈉、鉀、鈣、鎂、磷、氯)微量元素〔鉻、銅、鐵、錳、鉬、硒、鋅、氟和碘〕維生素〔水溶性、脂溶性〕胰島素生長激素腸外營養(yǎng)的藥物選擇碳水化合物氨基酸制劑開展回憶

類型特點特征產(chǎn)品舉例第一代水解蛋白體內(nèi)利用率低第二代不平衡型氨基酸EAA/NEAA比例不平衡第三代平衡型氨基酸EAA/NEAA=118AA-Ⅰ500ml（辰欣）18AA-Ⅴ250ml（海王）第四代從營養(yǎng)型→治療型根據(jù)不同疾病或年齡情況下氨基酸譜變化特點而設計肝用：15AA腎用：9AA小兒用：19AA-Ⅰ100ml

（雙鶴）單方制劑丙氨酰谷氨酰胺谷氨酸鈉精氨酸門冬氨酸鉀鎂氨基酸制劑開展回憶類型特點特脂肪乳注射液20%英脫利匹特〔長鏈脂肪乳〕30%英脫利匹特〔長鏈脂肪乳〕華瑞：20%力能〔中/長鏈脂肪乳(C6-24)〕遼寧海思科：20%中/長鏈脂肪乳注射液(C8-24)20%力文〔構造脂肪乳注射液(C6-24)〕華瑞：10%尤文(ω-3魚油脂肪乳〕脂肪乳注射液20%英脫利匹特〔長鏈脂肪乳〕中鏈和長鏈脂肪乳區(qū)別中鏈脂肪酸進入線粒體氧化的過程無需肉毒堿參與。因此，血清廓清和氧化速率均高于長鏈脂肪酸，不易形成脂肪沉積。靜脈大量使用中鏈脂肪酸如辛酸鈉會產(chǎn)生毒副作用。MCT不含必須脂肪酸。MCT不能用于妊娠婦女。

對于外科及危重癥患者，推薦使用MCT/LCT以改善氮平衡，促進蛋白質合成.MCT/LCT在減少炎性介質產(chǎn)生、維持細胞膜正常磷脂構成等方面均優(yōu)于LCT。短期或長期使用MCT/LCT作為TPN，肝功能和肝臟完整性都得到很好的保持。中鏈和長鏈脂肪乳區(qū)別中鏈脂肪酸進入線粒體氧化的過程無需肉毒堿全營養(yǎng)混合液(三升袋)全營養(yǎng)混合液(三升袋)全營養(yǎng)混合液處方舉例(急性胰腺炎)全營養(yǎng)混合液處方舉例(急性胰腺炎)全營養(yǎng)混合液(多腔袋)

全營養(yǎng)混合液