腎功能損傷的生物化學(xué)檢驗(yàn)課件

第十一章

腎功能損傷的生物化學(xué)檢驗(yàn)第十一章

腎功能損傷的生物化學(xué)檢驗(yàn)1KEYPOINTSStructureandphysiologyfunctionofthekidneyBiochemistricallaboratorytestsinkidneydamage,includestestsoftheglomerulusandtubuleLaboratoryinvestigationofRenaldisease

KEYPOINTSStructureandphysi2MajorObjectives了解腎臟的基本結(jié)構(gòu)熟悉腎小球?yàn)V過功能、腎小管重吸收功能、腎小管和集合管的排泄功能、腎功能調(diào)節(jié)。

掌握腎功能損傷的生物化學(xué)檢驗(yàn)—腎小球功能檢測(cè)；腎小管功能檢測(cè)。常見腎臟疾病的生物化學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查

重點(diǎn)腎功能損傷的生物化學(xué)檢驗(yàn)—腎小球功能檢測(cè)；腎小管功能檢測(cè)。常見腎臟疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查。

MajorObjectives了解腎臟的基本結(jié)構(gòu)3BriefContents第一節(jié)腎功能概述

第二節(jié)腎功能損傷的生物化學(xué)檢驗(yàn)

第三節(jié)常見腎臟疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查

BriefContents第一節(jié)腎功能概述4第一節(jié)

概述

一、腎臟的基本結(jié)構(gòu)

（一）腎臟解剖學(xué)結(jié)構(gòu)第一節(jié)概述一、腎臟的基本結(jié)構(gòu)5（二）腎臟組織學(xué)結(jié)構(gòu)腎臟

腎實(shí)質(zhì)

腎盂：

由腎大盞匯合成扁漏斗狀，腎盂出腎門后皮質(zhì)：由腎小球和近曲小管所構(gòu)成髓質(zhì)：主要包含髓袢、集合管和乳頭管

逐漸縮窄變細(xì)，移行為輸尿管

（二）腎臟組織學(xué)結(jié)構(gòu)腎臟腎實(shí)質(zhì)腎盂：由腎大盞匯合成6

腎小球

腎小體

腎小囊

近曲小管腎單位

近端小管

近直小管

腎小管

髓袢

遠(yuǎn)直小管

遠(yuǎn)端小管

遠(yuǎn)曲小管

腎單位

7

腎小球旁器位于腎小體血管極處，入球及出球動(dòng)脈與遠(yuǎn)曲小管毗鄰的三角區(qū)

腎臟的血液供應(yīng)特點(diǎn)

:豐富球旁細(xì)胞致密斑

球外系膜細(xì)胞由三種細(xì)胞組成

腎小球旁器位于腎小體血管極處，入球及出球動(dòng)脈與遠(yuǎn)曲小管毗8二、腎臟生理功能基本概念腎小球的濾過

是指血液經(jīng)過腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)時(shí)，血漿中的水和小分子溶質(zhì)，包括少量分子量較小的血漿蛋白，可以濾入腎小囊的囊腔而形成濾過液過程

腎小球?yàn)V過率

單位時(shí)間內(nèi)（每分鐘）兩腎生成的超濾液量

濾過分?jǐn)?shù)

腎小球?yàn)V過率和腎血漿流量的比例

二、腎臟生理功能基本概念腎小球的濾過是指血液經(jīng)過腎小球毛細(xì)9（一）、泌尿功能

決定腎小球?yàn)V過作用的因素

濾過膜的通透性

有效濾過壓

腎血流量

（一）、泌尿功能決定腎小球?yàn)V過作用的因素濾過膜的通透性10（二）、腎臟的調(diào)節(jié)功能

1．分泌或排泄的概念

2．腎小管在調(diào)節(jié)機(jī)體酸堿平衡方面起著重要作用

腎小管和集合管的上皮細(xì)胞將細(xì)胞產(chǎn)生的或血液中已存在的某些物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)到管腔，這一過程稱為分泌或排泄

通過分泌H+、重吸收NaHCO3。通過增加或減少體液中的NaHCO3的濃度以調(diào)節(jié)H+的濃度。（二）、腎臟的調(diào)節(jié)功能1．分泌或排泄的概念2．腎小管在調(diào)11（三）、內(nèi)分泌功能

1．腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)

2．激肽釋放酶-激肽-前列腺素

3．促紅細(xì)胞生成素

4．1α，25-二羥維生素D3

（三）、內(nèi)分泌功能1．腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)2．激12三、腎功能的調(diào)節(jié)

腎小球的濾過功能調(diào)節(jié)

自身調(diào)節(jié)

小管液中溶質(zhì)的濃度

球-管平衡

管-球反饋

神經(jīng)調(diào)節(jié)腎小管和集合管功能的調(diào)節(jié)神經(jīng)和體液因素血管緊張素Ⅱ?qū)δ蛏傻恼{(diào)節(jié)

醛固酮對(duì)尿生成的調(diào)節(jié)

三、腎功能的調(diào)節(jié)腎小球的濾過功能調(diào)節(jié)自身調(diào)節(jié)小管液中溶13第二節(jié)腎功能損傷的生物化學(xué)檢驗(yàn)一、腎小球功能檢測(cè)（一）腎清除試驗(yàn)（二）腎小球?yàn)V過功能檢查（三）屏障功能檢查

二、腎小管功能檢查（一）近端小管功能實(shí)驗(yàn)室檢查（二）遠(yuǎn)端腎小管（集合管）功能實(shí)驗(yàn)室檢查第二節(jié)腎功能損傷的生物化學(xué)檢驗(yàn)一、腎小球功能檢測(cè)14三、腎血管和腎單位功能實(shí)驗(yàn)室檢查

四、腎功能實(shí)驗(yàn)方法的選擇三、腎血管和腎單位功能實(shí)驗(yàn)室檢查四、腎功能實(shí)驗(yàn)方法的選擇15（一）腎清除試驗(yàn)

血液流經(jīng)腎臟時(shí)，血漿中的某些物質(zhì)通過腎小球?yàn)V過或經(jīng)腎小管處理排出體外，這一過程稱腎臟對(duì)血漿中物質(zhì)的清除率或廓清。

校正后的清除值C=UV/P×1.73／A

U－尿中測(cè)定物質(zhì)的濃度（mmol/L），V－每分鐘尿量（ml/min），P－血漿中測(cè)定物質(zhì)的濃度（mmol/L）。C－清除率（ml/min）

（一）腎清除試驗(yàn)血液流經(jīng)腎臟時(shí)，血漿中的某些物質(zhì)通過腎16（二）腎小球?yàn)V過功能檢查

腎小球?yàn)V過率測(cè)定

菊粉清除率測(cè)定

內(nèi)生肌酐清除率測(cè)定蛋白負(fù)荷實(shí)驗(yàn)

（二）腎小球?yàn)V過功能檢查腎小球?yàn)V過率測(cè)定菊粉清除率測(cè)定17(1)內(nèi)生肌酐清除率測(cè)定

公式Ccr=UcrV/Pcr×1.73／AUcr－尿液肌酐的濃度（mmol/L），V－每分鐘的尿量（ml/min），Pcr－血肌酐的濃度（μmol/L），1.73-標(biāo)準(zhǔn)體表面積（m2）A-實(shí)際體表面積（m2）參考值范圍

80～120ml·min-1.1.73m2

(1)內(nèi)生肌酐清除率測(cè)定公式Ccr=UcrV/Pcr×1.18腎功能損傷的生物化學(xué)檢驗(yàn)課件19（2）蛋白負(fù)荷實(shí)驗(yàn)

Bosch認(rèn)為用肌酐清除率測(cè)定休息狀態(tài)的或基礎(chǔ)的GFR（RestingorbaselineGFR），對(duì)腎功能的評(píng)價(jià)仍缺乏靈敏度和特異性。正常人清晨頓服大量（0.8/gkg體重）雞清蛋白后，可使GRF升高20%-30%，該實(shí)驗(yàn)有助于腎功能減退的早期診斷。

（2）蛋白負(fù)荷實(shí)驗(yàn)202.血尿素濃度測(cè)定二乙酰一肟法（直接法）

脲酶法（直接法）

尿素可與二乙酰作用，在強(qiáng)酸加熱的條件下，生成粉紅色的二嗪化合物（Fearom反應(yīng)），在540nm比色，其顏色深度與尿素含量成正比。二乙酰不穩(wěn)定，用二乙酰一肟代替，后者遇酸水解成二乙酰

脲酶法利用脲酶催化尿素水解生成銨鹽，銨鹽可用納氏試劑、酚-次氯酸鹽或酶偶聯(lián)反應(yīng)顯色2.血尿素濃度測(cè)定二乙酰一肟法（直接法）脲酶法（直接法）21酚-次氯酸鹽顯色法：脲酶水解尿素生成氨和酚及次氯酸鹽，在堿性環(huán)境中作用形成對(duì)-醌氯亞胺，亞硝基鐵氰化鈉催化此反應(yīng)納氏試劑顯色法：尿素經(jīng)脲酶作用后生成氨，氨可與納氏試劑（HgI2.2KI的強(qiáng)堿溶液）作用，生成棕黃色的碘化雙汞銨

酶偶聯(lián)速率法：用脲酶分解尿素產(chǎn)生氨，氨在谷氨酸脫氫酶的作用下使NADH氧化為NAD+時(shí)，通過340nm吸光度的降低值可計(jì)算出尿素含量電導(dǎo)法：將標(biāo)本與脲酶試劑一起加入導(dǎo)電池中，非離子型尿素被分解生成銨離子，其電導(dǎo)的增加與氨離子濃度有關(guān)

酚-次氯酸鹽顯色法：脲酶水解尿素生成氨和酚及次氯酸鹽，在堿性22參考值范圍臨床意義血清尿素1.8~6.8mmol/L。新生兒比成人低。大于60歲老年人比年青人要高。男性比女性高，高蛋白飲食可造成血、尿尿素增高由于腎臟具有強(qiáng)大的代償儲(chǔ)備能力，因此在腎小球?yàn)V過率下降至正常的50%以下時(shí)，血漿或血清中尿素濃度才會(huì)升高，不能作為早期腎功能損傷的指標(biāo)。參考值范圍臨床意義血清尿素1.8~6.8mmol/L。新生233.肌酐檢測(cè)肌酐是肌酸和磷酸肌酸代謝的終產(chǎn)物，由腎小球?yàn)V過并從尿中排出體外。肌肉中每天大約有1%-2%的肌酸轉(zhuǎn)化成肌酐。因?yàn)閮?nèi)源性肌酐產(chǎn)生量和肌肉質(zhì)量成正比，所以肌酐生成量和年齡、性別相關(guān)3.肌酐檢測(cè)肌酐是肌酸和磷酸肌酸代謝的終產(chǎn)物，由腎小球?yàn)V過并24測(cè)定方法

Jaffe反應(yīng)法

酶偶連速率法

在堿性條件下苦味酸和肌酐發(fā)生反應(yīng)，生成黃紅色的苦味酸肌酐復(fù)合物，在510nm比色分析肌酐在肌酐水合酶的催化下生成肌酸，后者在肌酸激酶、丙酮酸激酶、乳酸脫氫酶偶連作用下，使NADH氧化成NAD+，在340nm處比色，可以測(cè)定肌酐的含量

測(cè)定方法Jaffe反應(yīng)法酶偶連速率法在堿性條件下苦味酸25方法學(xué)評(píng)價(jià)臨床意義

Jaffe反應(yīng)法為測(cè)定肌酐常用的方法，適用于血、尿標(biāo)本的檢測(cè)。但Jaffe反應(yīng)在檢測(cè)血肌酐特異性不高，受假肌酐的干擾肌酐濃度和血尿素濃度一樣只有在腎臟病變較為嚴(yán)重時(shí)才會(huì)升高。肌酐攝入、生成量恒定，其濃度波動(dòng)范圍不大，血尿素濃度除受腎功能影響外，還受到蛋白質(zhì)分解代謝引起的變化。故測(cè)定血肌酐濃度較血尿素濃度更能準(zhǔn)確地反映腎小球的功能

方法學(xué)評(píng)價(jià)臨床意義Jaffe反應(yīng)法為測(cè)定肌酐常用的方法，適264.血清尿酸尿酸是嘌呤代謝的終產(chǎn)物。食物中的核酸分解產(chǎn)生的嘌呤直接轉(zhuǎn)化成尿酸。血漿內(nèi)的尿酸由腎小球完全濾過,在近端腎小管大約98-100%的尿酸被重吸收,近端腎小管的遠(yuǎn)端分泌尿酸,遠(yuǎn)端腎小管進(jìn)一步重吸收。尿液的凈尿酸排泄量大約為濾過量的6-12%。因此，血尿酸濃度受腎小球?yàn)V過功能、腎小管重吸收及分泌功能的影響。4.血清尿酸尿酸是嘌呤代謝的終產(chǎn)物。食物中的核酸分解產(chǎn)27測(cè)定方法

磷鎢酸還原法

尿酸酶法

①紫外分光法②酶聯(lián)比色法

③酶聯(lián)-紫外分光法HPLC法

（高效液相色譜法）尿酸在堿性溶液中使磷鎢酸還原生成藍(lán)色的鎢藍(lán)，可在650至700nm波長處比色尿酸在尿酸酶的作用下氧化生成尿囊素、CO2和H2O2。測(cè)定方法可分為三種類型：參考值范圍血尿酸：男性148.7-416.4μmol/L,女性89.2-356.9μmol/L

測(cè)定方法磷鎢酸還原法尿酸酶法①紫外分光法②酶聯(lián)比色法28臨床意義

血清尿酸濃度升高見于

①腎功能減低：血清尿酸比血清肌酐和尿素更能反映腎小球?yàn)V過功能損傷，但血清尿酸測(cè)定易受腎外因素的影響，故臨床上比血清肌酐和尿素少用②體內(nèi)尿酸生成增多，常見于遺傳性酶缺乏導(dǎo)致的原發(fā)性痛風(fēng)，核酸代謝增加的白血病，多發(fā)性骨髓瘤等③長期服用噻嗪類利尿藥物后由于抑制腎小管分泌尿酸，引起血清尿酸水平升高，長期禁食、酒精中毒、腫瘤放化療和妊娠中毒癥等臨床意義血清尿酸濃度升高見于①腎功能減低：血清尿酸比血清29血清尿酸濃度降低見于

①各種原因引起腎小管重吸收功能損害,這種重吸收障礙可以是先天性的，如Fanconi’s綜合癥（胱氨酸貯積病），或繼發(fā)性的

②肝功能嚴(yán)重?fù)p傷伴有嘌呤合成減少或次黃嘌呤氧化酶活性減低③大劑量使用糖皮質(zhì)激素、丙磺舒等藥物后

血清尿酸濃度降低見于①各種原因引起腎小管重吸收功能損害,這305.血半胱氨酸蛋白酶抑制劑C測(cè)定

生化與生理學(xué)特點(diǎn)

測(cè)定方法：乳膠顆粒增強(qiáng)免疫濁度法

參考值范圍：血漿cysC1.0mg/L(0.6-2.5mg/L)

人體幾乎所有有核細(xì)胞均可表達(dá)和分泌半胱氨酸蛋白酶抑制劑，半胱氨酸蛋白酶抑制劑可分為A、B、C等幾種。其中C又稱胱抑素，非糖基化堿性蛋白，由122氨基酸組成，分子量為13kD，因?yàn)榭刂破浜铣傻幕驗(yàn)橛泻思?xì)胞的管家基因，所以機(jī)體內(nèi)幾乎所有的有核細(xì)胞均能產(chǎn)生，且產(chǎn)率恒定，分子量小，等電點(diǎn)為9.0,可完全被腎小球?yàn)V過并被腎小管全部重吸收和分解，而腎小管上皮細(xì)胞不分泌。因此尿中濃度很低，僅0.03-0.3mg/L

5.血半胱氨酸蛋白酶抑制劑C測(cè)定生化與生理學(xué)特點(diǎn)測(cè)定方31臨床意義

血清半胱氨酸蛋白酶抑制劑C（CysC）都被認(rèn)為是一種簡單、準(zhǔn)確和快速的腎小球?yàn)V過率（GFR）內(nèi)源性標(biāo)志物。其濃度與GRF呈良好的線性關(guān)系，線性關(guān)系顯著優(yōu)于血肌酐。有部分研究還支持GRF輕微變化時(shí)，其敏感性優(yōu)于血肌酐。

臨床意義血清半胱氨酸蛋白酶抑制劑C（CysC）都被認(rèn)326.氨甲酰血紅蛋白測(cè)定

生化與生理特點(diǎn)

測(cè)定方法

：高效液相色譜法(HPLC)法

臨床意義

血液中的尿素進(jìn)入紅細(xì)胞內(nèi)而被分解成氰酸鹽，氨甲酰血紅蛋白(carbamylatedhaemoglobin,CarHb)是指被異氰酸甲?；难t蛋白纈氨酸，其含量常以氨甲酰纈氨酸(carbamylvaline,CV)表示血液CarHb濃度雖與血清尿素濃度有關(guān)，但它反應(yīng)的不是即刻的尿素濃度，而是患者近4周左右期間尿素的平均水平。在鑒別急、慢性腎衰和腎透析療效的評(píng)價(jià)上，較單次血尿素、肌酐測(cè)定更有價(jià)值

6.氨甲酰血紅蛋白測(cè)定生化與生理特點(diǎn)測(cè)定方法：高效液相33（二）屏障功能檢查

一)、尿蛋白的檢查

⒈尿蛋白的定性檢查

⒉尿蛋白的定量測(cè)定

3尿液蛋白質(zhì)電泳

（二）屏障功能檢查一)、尿蛋白的檢查⒈尿蛋白的定性檢查34臨床意義生理性蛋白尿

①功能性蛋白尿：因劇烈運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、低溫刺激、緊張、交感神經(jīng)興奮等所導(dǎo)致的輕度的、一過性蛋白尿，當(dāng)誘發(fā)因素消失后蛋白尿也會(huì)迅速消失。一般情況下尿蛋白定性試驗(yàn)不超過（+），定量測(cè)定不超過500mg/24h

②體位性蛋白尿：由于直立體位或腰部前突時(shí)引起的蛋白尿，而處于臥床狀態(tài)時(shí)尿蛋白為陰性，可能與直立時(shí)脊柱壓迫腎靜脈、腎下移，導(dǎo)致腎臟淤血、淋巴及血液回流受阻有關(guān)，又稱直立性蛋白尿臨床意義生理性蛋白尿①功能性蛋白尿：因劇烈運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、低溫35病理性蛋白尿

腎前性蛋白尿：血漿中出現(xiàn)異常增多的小分子量的蛋白質(zhì)，超過了腎小管的重吸收閾值，見于多發(fā)性骨髓瘤所導(dǎo)致本周蛋白尿、溶血性疾病所致的血紅蛋白尿、大面積肌肉創(chuàng)傷或炎癥所致的肌紅蛋白尿、溶菌酶尿等，又稱為溢出性蛋白尿

腎后性蛋白尿：由于腎盂、輸尿管、膀胱、尿道的炎癥、結(jié)石、腫瘤等引起的蛋白尿腎性蛋白尿

腎小球性蛋白尿

腎小管性蛋白尿

混合性蛋白尿

病理性蛋白尿腎前性蛋白尿：血漿中出現(xiàn)異常增多的小分子量的蛋36

二）腎小球性蛋白尿檢查

1尿蛋白選擇性檢測(cè)

（1）選擇性指數(shù)測(cè)定

方法用免疫學(xué)方法分別測(cè)定尿液和血液中IgG（分子量150000）和轉(zhuǎn)鐵蛋白（transferrin,TRF,分子量77000）或白蛋白（albumin,Alb,分子量66458）的含量，再計(jì)算SPI值。

SPI=尿IgG/血清IgG或尿IgG/血清IgG尿TRF/血清TRF尿Alb/血清Alb參考值：SPI≤0.1

二）腎小球性蛋白尿檢查1尿蛋白選擇性檢測(cè)（1）選擇性37臨床意義蛋白尿選擇性可反映腎小球?yàn)V過膜的通透性，在某種程度上與腎小球疾病的病理組織學(xué)改變有一定關(guān)系?？深A(yù)測(cè)治療和估計(jì)預(yù)后，選擇性高者預(yù)后好，反之預(yù)后好差。SPI<0.1選擇性蛋白尿，提示腎小球?yàn)V過膜受損較輕，見于腎病綜合征、早期腎小球腎炎等原發(fā)性腎小球輕微病變。SPI>0.2非選擇性蛋白尿，提示腎小球?yàn)V過膜受損嚴(yán)重，見于急進(jìn)性腎炎、慢性腎炎、糖尿病性腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、膜增生性腎炎等。SPI介于0.1~0.2之間為中度選擇性蛋白尿（2）分子大小和電荷選擇性測(cè)定臨床意義（2）分子大小和電荷選擇性測(cè)定382尿微量清蛋白及免疫球蛋白測(cè)定測(cè)定方法有①免疫分析法：臨床常用的方法有放射免疫分析法、酶聯(lián)免疫分析法、免疫散射比濁法和免疫透射比濁法②化學(xué)分析法：用溴甲酚綠等染料結(jié)合法測(cè)定

臨床意義

腎臟疾病的早期診斷：腎小球腎炎、糖尿病性腎病以及隱匿性腎炎時(shí)，尿液中白蛋白含量升高，并且出現(xiàn)時(shí)間早于尿蛋白定性陽性出現(xiàn)之前，是腎臟疾病早期診斷的指標(biāo)之一。鑒別診斷腎小球性與腎小管性損傷：尿液中白蛋白含量升高多見于腎小球損傷，并且其升高程度與腎小球受損程度有關(guān)；而腎小管損傷是以尿中β2-微球蛋白升高為主2尿微量清蛋白及免疫球蛋白測(cè)定測(cè)定方法有臨床意義39二.腎小管功能檢查

（一）、近端小管功能檢查

1近端小管重吸收功能檢查

1）尿鈉與濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)（FeNa）測(cè)定

2）葡萄糖最大吸收實(shí)驗(yàn)

濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)(fractionalexcretionofsodium,FeNa)是指腎小球?yàn)V過的鈉經(jīng)腎小管重吸收后，由腎臟排出的百分率方法：分別檢測(cè)血清鈉、肌酐和尿鈉、肌酐濃度，按下式計(jì)算FeNa二.腎小管功能檢查（一）、近端小管功能檢查1近端小管重402、近端小管排泌功能檢查

（1）酚紅排泄率

原理：酚紅是一種染料，血液中酚紅通過腎臟約能清除60%—70%。正常約有20%通過肝臟除去。約94%由近端小管上皮細(xì)胞主動(dòng)排泌，從尿液排出。所以，酚紅排泄試驗(yàn)主要測(cè)量腎小管排泌功能方法：PSP分為靜脈注射法和肌肉注射法兩種。肌肉注射法準(zhǔn)確性差，故一般不采用。試驗(yàn)時(shí)靜脈注射6g/L的酚紅1ml，測(cè)定2h內(nèi)尿酚紅量，計(jì)算酚紅排泄率參考值：正常人靜脈注射后的排除率：15min﹥25%，，120min﹥55%

臨床意義：120min排出率降低，表明腎小管排泌功能損害；50%～40%為輕度損害，39%～25%為中度損害，24%～10%為重度損害，﹤10%為嚴(yán)重?fù)p害2、近端小管排泌功能檢查（1）酚紅排泄率原理：酚紅是一種41（2）對(duì)氨基馬尿酸最大排泄率實(shí)驗(yàn)原理：對(duì)氨基馬尿酸主要經(jīng)由腎小管分泌排出體外的，最大排泄率（TmPAH），可較好地代表腎小管排泌功能，對(duì)氨基馬尿酸主要由近端腎小管排泄方法：靜脈滴定PAH，使血中濃度逐步達(dá)到600mg/L，腎臟清除PAH能力達(dá)到最大限度計(jì)算：TmPAH＝尿PAH總量－腎小球?yàn)V液PAH總量＝UPAHV－PPAHCin參考值：成人60-90mg/min臨床意義：反映有功能的腎小管的數(shù)量和質(zhì)量。但該法操作麻煩，不適用于常規(guī)開展，僅用于研究性質(zhì)的試驗(yàn)中（2）對(duì)氨基馬尿酸最大排泄率實(shí)驗(yàn)原理：對(duì)氨基馬尿酸主要經(jīng)由腎42（二）遠(yuǎn)端腎小管（集合管）功能實(shí)驗(yàn)室檢查

1遠(yuǎn)端腎小管（集合管）對(duì)水電解質(zhì)調(diào)節(jié)功能檢查

（1）尿比重與尿滲量測(cè)定

方法：目前多采用尿液冰點(diǎn)下降法測(cè)定尿滲量。根據(jù)1滲量的溶質(zhì)顆?？墒?kg水的冰點(diǎn)下降1℃的原理測(cè)定計(jì)算：滲量（Osm/kgH2O）=測(cè)得溶液冰點(diǎn)下降度（℃）/1.858參考值：尿滲量為600～1000mOsm/kgH2O；尿滲量與血漿滲量之比值為3:1～4:1臨床意義

尿滲量與血漿滲量相比，當(dāng)尿滲量高于血漿滲量時(shí)，表示尿已濃縮，稱為高滲尿；低于血漿滲量表示已稀釋，稱為低滲尿；若與血漿滲量相等為等滲尿，反映腎臟濃縮功能嚴(yán)重?fù)p害

（二）遠(yuǎn)端腎小管（集合管）功能實(shí)驗(yàn)室檢查1遠(yuǎn)端腎小管（集43（2）尿濃縮試驗(yàn)和稀釋試驗(yàn)（3）滲量清楚率和自由水清除率腎濃縮和稀釋尿液功能主要在遠(yuǎn)端小管和集合管進(jìn)行。在日?；蛱囟嬍常ń蝻嬎l件下觀察病人尿量和尿比重的變化，稱為尿濃縮試驗(yàn)和稀釋試驗(yàn)，為判斷遠(yuǎn)端小管和集合管功能的指標(biāo)概念：滲量（透）清除率（Cosm）表示單位時(shí)間內(nèi)腎臟能夠?qū)⒍嗌傺獫{中的滲透性溶質(zhì)清除出去。Cosm實(shí)際上就是等滲尿量。自由水（純水）清除值（CH2O）指單位時(shí)間內(nèi)使尿液達(dá)到等滲時(shí)需從尿液中減去或加入的純水量，即單位時(shí)間內(nèi)所排出尿量與等滲尿量的差。任何尿液可視為等滲尿和純水兩個(gè)部分，即V=Cosm+CH2O。濃縮尿量等于等滲透尿量減去被吸收的純水量；稀釋尿量等于等滲尿量加上血漿中清除的純水量（2）尿濃縮試驗(yàn)和稀釋試驗(yàn)（3）滲量清楚率和自由水清除率腎濃44計(jì)算：Cosm=(Uosm/Posm)×V;CH2O=[1-(Uosm/Posm)]×V參考值：Cosm>5ml/min；CH2O為－25～－100ml/h臨床意義：Cosm反映了腎臟維持內(nèi)環(huán)境水及溶質(zhì)之間平衡，即滲透壓在狹窄范圍內(nèi)波動(dòng)（280～300mOsm/KgH2O）的能力。正常情況下，尿液中溶質(zhì)量（Uosm·V）相當(dāng)穩(wěn)定，故Cosm·P也相當(dāng)穩(wěn)定。稀釋濃縮功能受損時(shí)，Cosm<5ml/min計(jì)算：Cosm=(Uosm/Posm)×V;CH2O452遠(yuǎn)端腎小管（集合管）對(duì)尿液的酸堿調(diào)節(jié)功能檢查

（1）H+總排泄量測(cè)定腎小管排酸方式①直接排H+：這部分可用pH計(jì)進(jìn)行測(cè)定②H+和磷酸根、硫酸根及其他有機(jī)化合物結(jié)合后排泄。如H++HPO43-——＞H2PO42-,pH4.5時(shí)，尿中磷酸鹽幾乎全部以H2PO42-存在，這部分酸加上游離H+?？赏ㄟ^酸堿滴定來測(cè)定，稱為尿可滴定酸度（UTA）

③以NH4+形式排出：NH3在腎小管腔中與H+結(jié)合為NH4+排出體外計(jì)算：尿H+總排泄量（UH）：UH=UTA+UNH4+－UHCO3-

參考值：尿[H+]為126～316μmol/L(pH5.0～7.0);UH為40～80mmol/24h；可滴定酸14～35μmol/min或20～50mol/24h；[NH4+]為21～35μmol/min或30～50mol/24h2遠(yuǎn)端腎小管（集合管）對(duì)尿液的酸堿調(diào)節(jié)功能檢查（1）H+46臨床意義尿液PH值變化范圍大，易受食物、藥物、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)等影響。一般情況下，尿液PH值反映了機(jī)體細(xì)胞外液的PH值。尿PH值降低見于腎炎、糖尿病、酸中毒、高熱、痛風(fēng)及劇烈運(yùn)動(dòng)后體內(nèi)蛋白質(zhì)分解代謝旺盛時(shí)。尿PH值升高見于腎盂腎炎、尿路感染、劇烈嘔吐以及食用大量蔬菜、水果時(shí)，或尿液放置過久，細(xì)菌分解尿素，使酸性尿液變成堿性尿。正常飲食情況下，每天代謝產(chǎn)生50-100ml非揮發(fā)性酸，并從尿液中排出，主要經(jīng)過腎小管分泌。若這么多酸都以游離的H+排除，則尿液的pH應(yīng)小于2，但實(shí)際上正常尿液的pH在5-6之間，因此大部分H+是被緩沖后排出的（2）酸負(fù)荷實(shí)驗(yàn)參考值：服用氯化銨2h后，尿pH﹤5.5臨床意義（2）酸負(fù)荷實(shí)驗(yàn)參考值：服用氯化銨2h后，尿pH﹤547（3）堿負(fù)荷實(shí)驗(yàn)臨床意義:用來診斷DRTA。每公斤體重需要服用0.1gNH4CL，正常人服用NH4CL后2-8小時(shí)尿PH<5.2，血HCO3-濃度穩(wěn)定。I型腎小管酸中毒患者尿PH〉5.5，通常能達(dá)到6。碳酸氫鹽負(fù)荷后，可觀測(cè)到尿檸檬酸鹽排泄下降（<200mg/d）或者尿/血pCO2降低

參考值：正常人≤1%，幾乎接近“0”臨床意義：Ⅱ型腎小管酸中毒﹥15%；Ⅰ型腎小管酸中毒﹤5%（3）堿負(fù)荷實(shí)驗(yàn)臨床意義:參考值：正常人≤1%，幾乎接近“0483腎小管性蛋白尿檢查（1）β2-微球蛋白（β2m）測(cè)定測(cè)定方法目前主要采用酶聯(lián)免疫抑制試驗(yàn)測(cè)定

參考范圍

尿β2-m為0.03-0.14mg/L；Cβ2-m為23-62ml/min；Cβ2-m/CALB為100-300；血β2-m1.28-1.95mg/L臨床意義

鑒別診斷腎小球和腎小管疾?。耗颚?-m水平較靈敏地反映了腎小管的損傷，如藥物毒物所致的早期腎小管受損、急性腎小管壞死、Fanconi綜合征等導(dǎo)致腎小管重吸收功能降低，使尿β2-m水平增高。鑒別上、下尿路感染：上尿路感染時(shí)尿β2-m含量明顯增高，而下尿路感染（如單純性膀胱炎）時(shí)則正常。尿中β2-m增加也見于腎移植后的急性排斥反應(yīng)早期3腎小管性蛋白尿檢查（1）β2-微球蛋白（β2m）測(cè)定測(cè)定49（2）α1-微球蛋白（α1m）

測(cè)定方法

采用免疫學(xué)方法定量測(cè)定

參考范圍α1-m為<20mg/g肌酐

臨床意義

腎小管重吸收功能障礙時(shí)，尿中α1-m含量增加，并且腎小管對(duì)α1-m重吸收障礙先于β2-m，因此尿α1-m比β2-m更能反映腎小管早期損傷，同時(shí)α1-m的測(cè)定不受惡性腫瘤影響，亦不受尿pH的影響，故更為可靠，有取代β2-m的趨勢(shì)。由于α1-m的排泄方式，血清α1-m水平增高可作為腎小球?yàn)V過率降低的指標(biāo)，比Ccr更靈敏（2）α1-微球蛋白（α1m）測(cè)定方法采用免疫學(xué)方法定量50（3）視黃醇結(jié)合蛋白

方法：采用免疫學(xué)方法定量測(cè)定

參考范圍

0.11±0.07mg/L

臨床意義

尿液中RBP量能敏感地反映腎小管損傷程度，各種能引起腎小管重吸收功能障礙的疾病，如重金屬中毒、抗生素腎毒性等都能使尿中RBP濃度明顯增高，且能作為病情監(jiān)測(cè)、指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后的一項(xiàng)靈敏的生化指標(biāo)

（3）視黃醇結(jié)合蛋白方法：采用免疫學(xué)方法定量測(cè)定參考范圍51（4）Tamm-Horsfall蛋白（THP）測(cè)定方法

目前采用酶聯(lián)免疫吸附法或放射免疫法測(cè)定

參考范圍

24小時(shí)尿29.78~43.94mg/24h·mgCr（ELISA法）隨意尿（晨尿）7.42~8.74mg/mgCr

臨床意義

尿THP排出減少見于腎實(shí)質(zhì)病變?nèi)缏阅I衰竭及急性腎小球腎炎等導(dǎo)致腎單位大量減少，GFR顯著降低時(shí)；單純下尿路炎癥時(shí)尿THP水平無變化。尿液THP含量增加見于各種原因如間質(zhì)性腎炎、尿路長期梗阻、自身免疫性藥物中毒、銅和鉻中毒等疾病引起的腎臟損傷，并與病情相一致。尿THP含量還用于尿道結(jié)石病人體外震波碎石治療效果的判斷：碎石成功則尿THP含量逐漸升高，至第二天達(dá)峰值，之后逐漸下降；若碎石失敗則尿THP含量無變化（4）Tamm-Horsfall蛋白（THP）測(cè)定方法目前52（5）尿蛋白-1（6）纖維蛋白降解產(chǎn)物由呼吸道的細(xì)胞分泌的，分子量為16kD的蛋白，血清濃度相對(duì)較低且較恒定，該蛋白經(jīng)腎小球?yàn)V過而在近端小管幾乎全部被重吸收并降解?？勺鳛榻诵」茉缙诤洼p微損害的最敏感指標(biāo)方法

采用酶免疫法或放射免疫分析法測(cè)定參考范圍

<10μg/ml

臨床意義

鑒別診斷腎炎和腎?。杭s80%腎病病人尿FDP含量正常，而腎炎病人尿FDP含量升高，且往往與尿蛋白含量成正比。連續(xù)監(jiān)測(cè)尿FDP含量，可以判斷腎移植效果：若腎移植后尿FDP持續(xù)升高，往往提示將出現(xiàn)排斥反應(yīng)（5）尿蛋白-1（6）纖維蛋白降解產(chǎn)物由呼吸道的細(xì)胞分泌的，53三、腎血管和腎單位功能實(shí)驗(yàn)室檢查

1腎血流量測(cè)定

計(jì)算：腎血漿流量RPF=（UPAH×V）/PPAH；

腎全血流量RBF=RPF/（1-RBC比積）

參考值：RPF600～800ml/min；RBF1200～1400ml/min

臨床意義：RPF降低見于慢性腎炎、晚期腎盂腎炎、高血壓腎功能不全、急性心肌梗死、心功能不全、休克等。RPF升高則見于甲亢、妊娠等三、腎血管和腎單位功能實(shí)驗(yàn)室檢查1腎血流量測(cè)定計(jì)算：腎血542尿酶的檢測(cè)

常用于臨床診斷的尿酶種類尿液酶來源于

血漿

腎小管上皮細(xì)胞的分泌溶酶體酶

乳酸脫氫酶（LDH）堿性磷酸酶（ALP）亮氨酸氨基肽酶（LAP）N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶（NAG）丙氨酸氨基肽酶（AAP）γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT）溶菌酶（LYS）2尿酶的檢測(cè)常用于臨床診斷的尿酶種類尿液酶來源于血漿腎55四、腎功能實(shí)驗(yàn)方法的選擇

腎臟具有強(qiáng)大的儲(chǔ)備能力。在腎臟疾病早期或切除一側(cè)腎臟，仍能維持機(jī)體的正常功能，極少有臨床癥狀和體征出現(xiàn)。因此，腎臟疾病的早期診斷很大程度上需要實(shí)驗(yàn)室檢查作為依據(jù)。腎功能實(shí)驗(yàn)的靈敏度和特異性不同，所以要根據(jù)患者具體情況選用檢查方法。選擇的原則是：根據(jù)臨床需要選擇的項(xiàng)目或項(xiàng)目組合，作為臨床診斷、病情監(jiān)測(cè)及療效觀察的依據(jù)。結(jié)合臨床癥狀和體征以及其它檢查項(xiàng)目作綜合分析，得出客觀結(jié)論。

四、腎功能實(shí)驗(yàn)方法的選擇腎臟具有強(qiáng)大的儲(chǔ)備能力。在56（二）、實(shí)驗(yàn)室檢查1.尿常規(guī)檢查

2.電解質(zhì)、血漿蛋白和脂質(zhì)測(cè)定3.腎功能檢查

4.免疫學(xué)和其他檢查（二）、實(shí)驗(yàn)室檢查1.尿常規(guī)檢查2.電解質(zhì)、血漿蛋白和脂質(zhì)57二、腎病綜合征

（一）臨床表現(xiàn)

1蛋白尿

2低蛋白血癥

3免疫球蛋白變化

4高脂血癥

5高凝狀態(tài)

6水腫

二、腎病綜合征（一）臨床表現(xiàn)1蛋白尿2低蛋白血癥58(二)實(shí)驗(yàn)室檢查

⒈尿蛋白測(cè)定

⒉纖維蛋白原降解產(chǎn)物檢測(cè)

包括：尿蛋白定性和定量、尿蛋白選擇性指數(shù)和尿蛋白電泳檢測(cè)

臨床上一般多采用纖維蛋白原定量測(cè)定、凝血酶原時(shí)間和FDP測(cè)定作為檢測(cè)指標(biāo)，CD-d/CIgG測(cè)定是指導(dǎo)腎臟局部治療更為理想的實(shí)驗(yàn)指標(biāo)

(二)實(shí)驗(yàn)室檢查⒈尿蛋白測(cè)定⒉纖維蛋白原降解產(chǎn)物檢59三、急性腎功能衰竭

（一）病因?qū)W

（１）腎前性原因

（２）腎性原因

（３）腎后性原因

是由于血容量減少造成腎臟供血不足，腎實(shí)質(zhì)有效灌注減少引起各種腎實(shí)質(zhì)及腎血管病變引起

多見于結(jié)石、腫瘤、前列腺增生肥大引起梗阻等

三、急性腎功能衰竭（一）病因?qū)W（１）腎前性原因（２）60（二）臨床表現(xiàn)

1.少尿期

2.多尿期

3.恢復(fù)期

此期病人可表現(xiàn)為少尿或無尿。氮質(zhì)血癥、代謝性酸中毒、水中毒和鈉潴留以及血鉀濃度增高。此期持續(xù)8-16天此期病人每日尿量增致400ml以上時(shí)，提示進(jìn)入多尿期。此時(shí)，腎功能已有恢復(fù)，能排出尿液。在多尿期的早期，腎單位功能仍未完全恢復(fù)，不能充分地排出血中的氮質(zhì)代謝廢物、鉀和磷。血中上述物質(zhì)仍可繼續(xù)上升，所謂多尿早期是以血清肌酐及尿素氮持續(xù)增高為標(biāo)志。此期在少尿期后7-10天

多尿期過后，腎功能已顯著改善，尿量逐漸恢復(fù)正常。血肌酐、尿素氮此時(shí)基本恢復(fù)正常水平，但腎小管尚有輕度障礙。一般在發(fā)病一月后進(jìn)入恢復(fù)期（二）臨床表現(xiàn)1.少尿期2.多尿期3.恢復(fù)期此期病人61（三）實(shí)驗(yàn)室檢查

1.腎單位功能試驗(yàn)

2.血液檢測(cè)

內(nèi)生肌酐清除率下降。腎小管排泌、重吸收功能下降

①氮質(zhì)血癥：少尿期尿毒癥癥狀的嚴(yán)重程度與血尿素及肌酐增高的濃度相一致。血肌酐和尿素一般分別每日上升44.2~88.4umol/L和3.57~7.14mmol/L。腎前性者血尿素升高更顯著②代謝性酸中毒：碳酸氫根濃度下降，二氧化碳結(jié)合力降至13~18mmol/L（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1.腎單位功能試驗(yàn)2.血液檢測(cè)內(nèi)生62④高鉀血癥：常出現(xiàn)于少尿數(shù)日后，通常血鉀每日遞增約0.3mmol/L,血鉀可高達(dá)7mmol/L

⑤高磷血癥和低鈣血癥：血磷可高達(dá)1.9~2.6mmol/L。鈣明顯下降（1mmol/L）

⑥血鎂升高

③低鈉血癥：少尿期水中毒時(shí)，可發(fā)生稀釋性低鈉血癥，血鈉濃度常低于125mmol/L

④高鉀血癥：常出現(xiàn)于少尿數(shù)日后，通常血鉀每日遞增約0.3mm633.尿液檢測(cè)①尿比重：少尿期為1.010~1.015，多尿期＜1.010

②尿滲量：少尿期為280mOsm/L~300mOsm/L,多尿期＜350mOsm/L，尿滲量/血漿滲透壓＜1.1

③尿鈉：少尿期常＜30mmol/L多尿期常＞40mmol/L。FeNa＞1,一般認(rèn)為對(duì)于診斷有價(jià)值

④管型：少尿期有血尿、蛋白尿、紅細(xì)胞管型和顆粒管型，多尿期出現(xiàn)大量腎衰竭管型

⑤自由水清除值：多尿期＞-1ml/min，被認(rèn)為是腎小管功能恢復(fù)的敏感指標(biāo)

⑥腎小管損害的尿標(biāo)記：β2微球蛋白、LDH、NAG、LYS、THP等均有增高，但這些指標(biāo)都是非特異性的3.尿液檢測(cè)①尿比重：少尿期為1.010~1.015，多尿期64慢性腎功能衰竭（chronicrenalfailure，CRF簡稱慢性腎衰）是發(fā)生在各種慢性腎臟疾病基礎(chǔ)上，緩慢出現(xiàn)的腎功能減退以至不可逆轉(zhuǎn)的腎功能衰竭。其臨床主要表現(xiàn)為腎功能減退，水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以致于不能維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定的臨床綜合征。CRF不是獨(dú)立的疾病，而是一種臨床綜合征

四、慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭（chronicrenalfailure，65（一）臨床表現(xiàn)⒈腎貯備能力下降期腎貯備能力雖已下降，臨床上并無癥狀

⒉氮質(zhì)血癥期腎濃縮功能有輕度損害（夜尿和多尿），輕度貧血。⒊腎功能衰竭期氮質(zhì)血癥輕或中度代謝性酸中毒，水、鈉潴留，低鈣血癥和高磷血癥

⒋尿毒癥期代謝性酸中毒、低鈉血癥和高鉀血癥，血鈣明顯降低，血磷升高（一）臨床表現(xiàn)⒈腎貯備能力下降期腎貯備能力雖已下降，臨床66腎功能損傷的生物化學(xué)檢驗(yàn)課件67（二）實(shí)驗(yàn)室生化檢查

1.腎小球?yàn)V過測(cè)定

2.血尿素、肌酐測(cè)定

3.水、電解質(zhì)、酸堿物質(zhì)和內(nèi)分泌物質(zhì)測(cè)定

4.血液透析需隨時(shí)了解透析效率、水分、貧血狀態(tài)和早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。透析效率評(píng)定指標(biāo)包括：血尿素、肌酐、尿酸、K、Pi、β2-m、中分子物質(zhì)等；水分評(píng)定指標(biāo)有尿量、體重、血壓、TP等；貧血狀態(tài)評(píng)定指標(biāo)包括RBC、Hct、Fe、TIBC、UIBC、和TP等。具體應(yīng)用需結(jié)合病情變化和臨床表現(xiàn)選擇

（二）實(shí)驗(yàn)室生化檢查1.腎小球?yàn)V過測(cè)定2.血尿素、肌酐測(cè)68腎小管酸中毒（renaltubularacidosis,RTA）指各種原因所致腎小管功能發(fā)生障礙或遠(yuǎn)端腎小管H+分泌和或近端腎小管重吸收HCO3-障礙產(chǎn)生的高氯血癥代謝性酸中毒。根據(jù)缺陷部位的不同，RTA分為遠(yuǎn)端腎小管酸中毒（Ⅰ型）,近端腎小管酸中毒（Ⅱ型）,混合性腎小管酸中毒（Ⅲ型），現(xiàn)傾向于將其作為Ⅰ亞型，高血鉀性全遠(yuǎn)端腎小管酸中毒（Ⅳ型）五、腎小管性酸中毒腎小管酸中毒（renaltubularacidosis,69THEENDTHEEND70第十一章

腎功能損傷的生物化學(xué)檢驗(yàn)第十一章

腎功能損傷的生物化學(xué)檢驗(yàn)71KEYPOINTSStructureandphysiologyfunctionofthekidneyBiochemistricallaboratorytestsinkidneydamage,includestestsoftheglomerulusandtubuleLaboratoryinvestigationofRenaldisease

KEYPOINTSStructureandphysi72MajorObjectives了解腎臟的基本結(jié)構(gòu)熟悉腎小球?yàn)V過功能、腎小管重吸收功能、腎小管和集合管的排泄功能、腎功能調(diào)節(jié)。

掌握腎功能損傷的生物化學(xué)檢驗(yàn)—腎小球功能檢測(cè)；腎小管功能檢測(cè)。常見腎臟疾病的生物化學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查

重點(diǎn)腎功能損傷的生物化學(xué)檢驗(yàn)—腎小球功能檢測(cè)；腎小管功能檢測(cè)。常見腎臟疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查。

MajorObjectives了解腎臟的基本結(jié)構(gòu)73BriefContents第一節(jié)腎功能概述

第二節(jié)腎功能損傷的生物化學(xué)檢驗(yàn)

第三節(jié)常見腎臟疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查

BriefContents第一節(jié)腎功能概述74第一節(jié)

概述

一、腎臟的基本結(jié)構(gòu)

（一）腎臟解剖學(xué)結(jié)構(gòu)第一節(jié)概述一、腎臟的基本結(jié)構(gòu)75（二）腎臟組織學(xué)結(jié)構(gòu)腎臟

腎實(shí)質(zhì)

腎盂：

由腎大盞匯合成扁漏斗狀，腎盂出腎門后皮質(zhì)：由腎小球和近曲小管所構(gòu)成髓質(zhì)：主要包含髓袢、集合管和乳頭管

逐漸縮窄變細(xì)，移行為輸尿管

（二）腎臟組織學(xué)結(jié)構(gòu)腎臟腎實(shí)質(zhì)腎盂：由腎大盞匯合成76

腎小球

腎小體

腎小囊

近曲小管腎單位

近端小管

近直小管

腎小管

髓袢

遠(yuǎn)直小管

遠(yuǎn)端小管

遠(yuǎn)曲小管

腎單位

77

腎小球旁器位于腎小體血管極處，入球及出球動(dòng)脈與遠(yuǎn)曲小管毗鄰的三角區(qū)

腎臟的血液供應(yīng)特點(diǎn)

:豐富球旁細(xì)胞致密斑

球外系膜細(xì)胞由三種細(xì)胞組成

腎小球旁器位于腎小體血管極處，入球及出球動(dòng)脈與遠(yuǎn)曲小管毗78二、腎臟生理功能基本概念腎小球的濾過

是指血液經(jīng)過腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)時(shí)，血漿中的水和小分子溶質(zhì)，包括少量分子量較小的血漿蛋白，可以濾入腎小囊的囊腔而形成濾過液過程

腎小球?yàn)V過率

單位時(shí)間內(nèi)（每分鐘）兩腎生成的超濾液量

濾過分?jǐn)?shù)

腎小球?yàn)V過率和腎血漿流量的比例

二、腎臟生理功能基本概念腎小球的濾過是指血液經(jīng)過腎小球毛細(xì)79（一）、泌尿功能

決定腎小球?yàn)V過作用的因素

濾過膜的通透性

有效濾過壓

腎血流量

（一）、泌尿功能決定腎小球?yàn)V過作用的因素濾過膜的通透性80（二）、腎臟的調(diào)節(jié)功能

1．分泌或排泄的概念

2．腎小管在調(diào)節(jié)機(jī)體酸堿平衡方面起著重要作用

腎小管和集合管的上皮細(xì)胞將細(xì)胞產(chǎn)生的或血液中已存在的某些物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)到管腔，這一過程稱為分泌或排泄

通過分泌H+、重吸收NaHCO3。通過增加或減少體液中的NaHCO3的濃度以調(diào)節(jié)H+的濃度。（二）、腎臟的調(diào)節(jié)功能1．分泌或排泄的概念2．腎小管在調(diào)81（三）、內(nèi)分泌功能

1．腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)

2．激肽釋放酶-激肽-前列腺素

3．促紅細(xì)胞生成素

4．1α，25-二羥維生素D3

（三）、內(nèi)分泌功能1．腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)2．激82三、腎功能的調(diào)節(jié)

腎小球的濾過功能調(diào)節(jié)

自身調(diào)節(jié)

小管液中溶質(zhì)的濃度

球-管平衡

管-球反饋

神經(jīng)調(diào)節(jié)腎小管和集合管功能的調(diào)節(jié)神經(jīng)和體液因素血管緊張素Ⅱ?qū)δ蛏傻恼{(diào)節(jié)

醛固酮對(duì)尿生成的調(diào)節(jié)

三、腎功能的調(diào)節(jié)腎小球的濾過功能調(diào)節(jié)自身調(diào)節(jié)小管液中溶83第二節(jié)腎功能損傷的生物化學(xué)檢驗(yàn)一、腎小球功能檢測(cè)（一）腎清除試驗(yàn)（二）腎小球?yàn)V過功能檢查（三）屏障功能檢查

二、腎小管功能檢查（一）近端小管功能實(shí)驗(yàn)室檢查（二）遠(yuǎn)端腎小管（集合管）功能實(shí)驗(yàn)室檢查第二節(jié)腎功能損傷的生物化學(xué)檢驗(yàn)一、腎小球功能檢測(cè)84三、腎血管和腎單位功能實(shí)驗(yàn)室檢查

四、腎功能實(shí)驗(yàn)方法的選擇三、腎血管和腎單位功能實(shí)驗(yàn)室檢查四、腎功能實(shí)驗(yàn)方法的選擇85（一）腎清除試驗(yàn)

血液流經(jīng)腎臟時(shí)，血漿中的某些物質(zhì)通過腎小球?yàn)V過或經(jīng)腎小管處理排出體外，這一過程稱腎臟對(duì)血漿中物質(zhì)的清除率或廓清。

校正后的清除值C=UV/P×1.73／A

U－尿中測(cè)定物質(zhì)的濃度（mmol/L），V－每分鐘尿量（ml/min），P－血漿中測(cè)定物質(zhì)的濃度（mmol/L）。C－清除率（ml/min）

（一）腎清除試驗(yàn)血液流經(jīng)腎臟時(shí)，血漿中的某些物質(zhì)通過腎86（二）腎小球?yàn)V過功能檢查

腎小球?yàn)V過率測(cè)定

菊粉清除率測(cè)定

內(nèi)生肌酐清除率測(cè)定蛋白負(fù)荷實(shí)驗(yàn)

（二）腎小球?yàn)V過功能檢查腎小球?yàn)V過率測(cè)定菊粉清除率測(cè)定87(1)內(nèi)生肌酐清除率測(cè)定

公式Ccr=UcrV/Pcr×1.73／AUcr－尿液肌酐的濃度（mmol/L），V－每分鐘的尿量（ml/min），Pcr－血肌酐的濃度（μmol/L），1.73-標(biāo)準(zhǔn)體表面積（m2）A-實(shí)際體表面積（m2）參考值范圍

80～120ml·min-1.1.73m2

(1)內(nèi)生肌酐清除率測(cè)定公式Ccr=UcrV/Pcr×1.88腎功能損傷的生物化學(xué)檢驗(yàn)課件89（2）蛋白負(fù)荷實(shí)驗(yàn)

Bosch認(rèn)為用肌酐清除率測(cè)定休息狀態(tài)的或基礎(chǔ)的GFR（RestingorbaselineGFR），對(duì)腎功能的評(píng)價(jià)仍缺乏靈敏度和特異性。正常人清晨頓服大量（0.8/gkg體重）雞清蛋白后，可使GRF升高20%-30%，該實(shí)驗(yàn)有助于腎功能減退的早期診斷。

（2）蛋白負(fù)荷實(shí)驗(yàn)902.血尿素濃度測(cè)定二乙酰一肟法（直接法）

脲酶法（直接法）

尿素可與二乙酰作用，在強(qiáng)酸加熱的條件下，生成粉紅色的二嗪化合物（Fearom反應(yīng)），在540nm比色，其顏色深度與尿素含量成正比。二乙酰不穩(wěn)定，用二乙酰一肟代替，后者遇酸水解成二乙酰

脲酶法利用脲酶催化尿素水解生成銨鹽，銨鹽可用納氏試劑、酚-次氯酸鹽或酶偶聯(lián)反應(yīng)顯色2.血尿素濃度測(cè)定二乙酰一肟法（直接法）脲酶法（直接法）91酚-次氯酸鹽顯色法：脲酶水解尿素生成氨和酚及次氯酸鹽，在堿性環(huán)境中作用形成對(duì)-醌氯亞胺，亞硝基鐵氰化鈉催化此反應(yīng)納氏試劑顯色法：尿素經(jīng)脲酶作用后生成氨，氨可與納氏試劑（HgI2.2KI的強(qiáng)堿溶液）作用，生成棕黃色的碘化雙汞銨

酶偶聯(lián)速率法：用脲酶分解尿素產(chǎn)生氨，氨在谷氨酸脫氫酶的作用下使NADH氧化為NAD+時(shí)，通過340nm吸光度的降低值可計(jì)算出尿素含量電導(dǎo)法：將標(biāo)本與脲酶試劑一起加入導(dǎo)電池中，非離子型尿素被分解生成銨離子，其電導(dǎo)的增加與氨離子濃度有關(guān)

酚-次氯酸鹽顯色法：脲酶水解尿素生成氨和酚及次氯酸鹽，在堿性92參考值范圍臨床意義血清尿素1.8~6.8mmol/L。新生兒比成人低。大于60歲老年人比年青人要高。男性比女性高，高蛋白飲食可造成血、尿尿素增高由于腎臟具有強(qiáng)大的代償儲(chǔ)備能力，因此在腎小球?yàn)V過率下降至正常的50%以下時(shí)，血漿或血清中尿素濃度才會(huì)升高，不能作為早期腎功能損傷的指標(biāo)。參考值范圍臨床意義血清尿素1.8~6.8mmol/L。新生933.肌酐檢測(cè)肌酐是肌酸和磷酸肌酸代謝的終產(chǎn)物，由腎小球?yàn)V過并從尿中排出體外。肌肉中每天大約有1%-2%的肌酸轉(zhuǎn)化成肌酐。因?yàn)閮?nèi)源性肌酐產(chǎn)生量和肌肉質(zhì)量成正比，所以肌酐生成量和年齡、性別相關(guān)3.肌酐檢測(cè)肌酐是肌酸和磷酸肌酸代謝的終產(chǎn)物，由腎小球?yàn)V過并94測(cè)定方法

Jaffe反應(yīng)法

酶偶連速率法

在堿性條件下苦味酸和肌酐發(fā)生反應(yīng)，生成黃紅色的苦味酸肌酐復(fù)合物，在510nm比色分析肌酐在肌酐水合酶的催化下生成肌酸，后者在肌酸激酶、丙酮酸激酶、乳酸脫氫酶偶連作用下，使NADH氧化成NAD+，在340nm處比色，可以測(cè)定肌酐的含量

測(cè)定方法Jaffe反應(yīng)法酶偶連速率法在堿性條件下苦味酸95方法學(xué)評(píng)價(jià)臨床意義

Jaffe反應(yīng)法為測(cè)定肌酐常用的方法，適用于血、尿標(biāo)本的檢測(cè)。但Jaffe反應(yīng)在檢測(cè)血肌酐特異性不高，受假肌酐的干擾肌酐濃度和血尿素濃度一樣只有在腎臟病變較為嚴(yán)重時(shí)才會(huì)升高。肌酐攝入、生成量恒定，其濃度波動(dòng)范圍不大，血尿素濃度除受腎功能影響外，還受到蛋白質(zhì)分解代謝引起的變化。故測(cè)定血肌酐濃度較血尿素濃度更能準(zhǔn)確地反映腎小球的功能

方法學(xué)評(píng)價(jià)臨床意義Jaffe反應(yīng)法為測(cè)定肌酐常用的方法，適964.血清尿酸尿酸是嘌呤代謝的終產(chǎn)物。食物中的核酸分解產(chǎn)生的嘌呤直接轉(zhuǎn)化成尿酸。血漿內(nèi)的尿酸由腎小球完全濾過,在近端腎小管大約98-100%的尿酸被重吸收,近端腎小管的遠(yuǎn)端分泌尿酸,遠(yuǎn)端腎小管進(jìn)一步重吸收。尿液的凈尿酸排泄量大約為濾過量的6-12%。因此，血尿酸濃度受腎小球?yàn)V過功能、腎小管重吸收及分泌功能的影響。4.血清尿酸尿酸是嘌呤代謝的終產(chǎn)物。食物中的核酸分解產(chǎn)97測(cè)定方法

磷鎢酸還原法

尿酸酶法

①紫外分光法②酶聯(lián)比色法

③酶聯(lián)-紫外分光法HPLC法

（高效液相色譜法）尿酸在堿性溶液中使磷鎢酸還原生成藍(lán)色的鎢藍(lán)，可在650至700nm波長處比色尿酸在尿酸酶的作用下氧化生成尿囊素、CO2和H2O2。測(cè)定方法可分為三種類型：參考值范圍血尿酸：男性148.7-416.4μmol/L,女性89.2-356.9μmol/L

測(cè)定方法磷鎢酸還原法尿酸酶法①紫外分光法②酶聯(lián)比色法98臨床意義

血清尿酸濃度升高見于

①腎功能減低：血清尿酸比血清肌酐和尿素更能反映腎小球?yàn)V過功能損傷，但血清尿酸測(cè)定易受腎外因素的影響，故臨床上比血清肌酐和尿素少用②體內(nèi)尿酸生成增多，常見于遺傳性酶缺乏導(dǎo)致的原發(fā)性痛風(fēng)，核酸代謝增加的白血病，多發(fā)性骨髓瘤等③長期服用噻嗪類利尿藥物后由于抑制腎小管分泌尿酸，引起血清尿酸水平升高，長期禁食、酒精中毒、腫瘤放化療和妊娠中毒癥等臨床意義血清尿酸濃度升高見于①腎功能減低：血清尿酸比血清99血清尿酸濃度降低見于

①各種原因引起腎小管重吸收功能損害,這種重吸收障礙可以是先天性的，如Fanconi’s綜合癥（胱氨酸貯積?。?，或繼發(fā)性的

②肝功能嚴(yán)重?fù)p傷伴有嘌呤合成減少或次黃嘌呤氧化酶活性減低③大劑量使用糖皮質(zhì)激素、丙磺舒等藥物后

血清尿酸濃度降低見于①各種原因引起腎小管重吸收功能損害,這1005.血半胱氨酸蛋白酶抑制劑C測(cè)定

生化與生理學(xué)特點(diǎn)

測(cè)定方法：乳膠顆粒增強(qiáng)免疫濁度法

參考值范圍：血漿cysC1.0mg/L(0.6-2.5mg/L)

人體幾乎所有有核細(xì)胞均可表達(dá)和分泌半胱氨酸蛋白酶抑制劑，半胱氨酸蛋白酶抑制劑可分為A、B、C等幾種。其中C又稱胱抑素，非糖基化堿性蛋白，由122氨基酸組成，分子量為13kD，因?yàn)榭刂破浜铣傻幕驗(yàn)橛泻思?xì)胞的管家基因，所以機(jī)體內(nèi)幾乎所有的有核細(xì)胞均能產(chǎn)生，且產(chǎn)率恒定，分子量小，等電點(diǎn)為9.0,可完全被腎小球?yàn)V過并被腎小管全部重吸收和分解，而腎小管上皮細(xì)胞不分泌。因此尿中濃度很低，僅0.03-0.3mg/L

5.血半胱氨酸蛋白酶抑制劑C測(cè)定生化與生理學(xué)特點(diǎn)測(cè)定方101臨床意義

血清半胱氨酸蛋白酶抑制劑C（CysC）都被認(rèn)為是一種簡單、準(zhǔn)確和快速的腎小球?yàn)V過率（GFR）內(nèi)源性標(biāo)志物。其濃度與GRF呈良好的線性關(guān)系，線性關(guān)系顯著優(yōu)于血肌酐。有部分研究還支持GRF輕微變化時(shí)，其敏感性優(yōu)于血肌酐。

臨床意義血清半胱氨酸蛋白酶抑制劑C（CysC）都被認(rèn)1026.氨甲酰血紅蛋白測(cè)定

生化與生理特點(diǎn)

測(cè)定方法

：高效液相色譜法(HPLC)法

臨床意義

血液中的尿素進(jìn)入紅細(xì)胞內(nèi)而被分解成氰酸鹽，氨甲酰血紅蛋白(carbamylatedhaemoglobin,CarHb)是指被異氰酸甲?；难t蛋白纈氨酸，其含量常以氨甲酰纈氨酸(carbamylvaline,CV)表示血液CarHb濃度雖與血清尿素濃度有關(guān)，但它反應(yīng)的不是即刻的尿素濃度，而是患者近4周左右期間尿素的平均水平。在鑒別急、慢性腎衰和腎透析療效的評(píng)價(jià)上，較單次血尿素、肌酐測(cè)定更有價(jià)值

6.氨甲酰血紅蛋白測(cè)定生化與生理特點(diǎn)測(cè)定方法：高效液相103（二）屏障功能檢查

一)、尿蛋白的檢查

⒈尿蛋白的定性檢查

⒉尿蛋白的定量測(cè)定

3尿液蛋白質(zhì)電泳

（二）屏障功能檢查一)、尿蛋白的檢查⒈尿蛋白的定性檢查104臨床意義生理性蛋白尿

①功能性蛋白尿：因劇烈運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、低溫刺激、緊張、交感神經(jīng)興奮等所導(dǎo)致的輕度的、一過性蛋白尿，當(dāng)誘發(fā)因素消失后蛋白尿也會(huì)迅速消失。一般情況下尿蛋白定性試驗(yàn)不超過（+），定量測(cè)定不超過500mg/24h

②體位性蛋白尿：由于直立體位或腰部前突時(shí)引起的蛋白尿，而處于臥床狀態(tài)時(shí)尿蛋白為陰性，可能與直立時(shí)脊柱壓迫腎靜脈、腎下移，導(dǎo)致腎臟淤血、淋巴及血液回流受阻有關(guān)，又稱直立性蛋白尿臨床意義生理性蛋白尿①功能性蛋白尿：因劇烈運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、低溫105病理性蛋白尿

腎前性蛋白尿：血漿中出現(xiàn)異常增多的小分子量的蛋白質(zhì)，超過了腎小管的重吸收閾值，見于多發(fā)性骨髓瘤所導(dǎo)致本周蛋白尿、溶血性疾病所致的血紅蛋白尿、大面積肌肉創(chuàng)傷或炎癥所致的肌紅蛋白尿、溶菌酶尿等，又稱為溢出性蛋白尿

腎后性蛋白尿：由于腎盂、輸尿管、膀胱、尿道的炎癥、結(jié)石、腫瘤等引起的蛋白尿腎性蛋白尿

腎小球性蛋白尿

腎小管性蛋白尿

混合性蛋白尿

病理性蛋白尿腎前性蛋白尿：血漿中出現(xiàn)異常增多的小分子量的蛋106

二）腎小球性蛋白尿檢查

1尿蛋白選擇性檢測(cè)

（1）選擇性指數(shù)測(cè)定

方法用免疫學(xué)方法分別測(cè)定尿液和血液中IgG（分子量150000）和轉(zhuǎn)鐵蛋白（transferrin,TRF,分子量77000）或白蛋白（albumin,Alb,分子量66458）的含量，再計(jì)算SPI值。

SPI=尿IgG/血清IgG或尿IgG/血清IgG尿TRF/血清TRF尿Alb/血清Alb參考值：SPI≤0.1

二）腎小球性蛋白尿檢查1尿蛋白選擇性檢測(cè)（1）選擇性107臨床意義蛋白尿選擇性可反映腎小球?yàn)V過膜的通透性，在某種程度上與腎小球疾病的病理組織學(xué)改變有一定關(guān)系。可預(yù)測(cè)治療和估計(jì)預(yù)后，選擇性高者預(yù)后好，反之預(yù)后好差。SPI<0.1選擇性蛋白尿，提示腎小球?yàn)V過膜受損較輕，見于腎病綜合征、早期腎小球腎炎等原發(fā)性腎小球輕微病變。SPI>0.2非選擇性蛋白尿，提示腎小球?yàn)V過膜受損嚴(yán)重，見于急進(jìn)性腎炎、慢性腎炎、糖尿病性腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、膜增生性腎炎等。SPI介于0.1~0.2之間為中度選擇性蛋白尿（2）分子大小和電荷選擇性測(cè)定臨床意義（2）分子大小和電荷選擇性測(cè)定1082尿微量清蛋白及免疫球蛋白測(cè)定測(cè)定方法有①免疫分析法：臨床常用的方法有放射免疫分析法、酶聯(lián)免疫分析法、免疫散射比濁法和免疫透射比濁法②化學(xué)分析法：用溴甲酚綠等染料結(jié)合法測(cè)定

臨床意義

腎臟疾病的早期診斷：腎小球腎炎、糖尿病性腎病以及隱匿性腎炎時(shí)，尿液中白蛋白含量升高，并且出現(xiàn)時(shí)間早于尿蛋白定性陽性出現(xiàn)之前，是腎臟疾病早期診斷的指標(biāo)之一。鑒別診斷腎小球性與腎小管性損傷：尿液中白蛋白含量升高多見于腎小球損傷，并且其升高程度與腎小球受損程度有關(guān)；而腎小管損傷是以尿中β2-微球蛋白升高為主2尿微量清蛋白及免疫球蛋白測(cè)定測(cè)定方法有臨床意義109二.腎小管功能檢查

（一）、近端小管功能檢查

1近端小管重吸收功能檢查

1）尿鈉與濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)（FeNa）測(cè)定

2）葡萄糖最大吸收實(shí)驗(yàn)

濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)(fractionalexcretionofsodium,FeNa)是指腎小球?yàn)V過的鈉經(jīng)腎小管重吸收后，由腎臟排出的百分率方法：分別檢測(cè)血清鈉、肌酐和尿鈉、肌酐濃度，按下式計(jì)算FeNa二.腎小管功能檢查（一）、近端小管功能檢查1近端小管重1102、近端小管排泌功能檢查

（1）酚紅排泄率

原理：酚紅是一種染料，血液中酚紅通過腎臟約能清除60%—70%。正常約有20%通過肝臟除去。約94%由近端小管上皮細(xì)胞主動(dòng)排泌，從尿液排出。所以，酚紅排泄試驗(yàn)主要測(cè)量腎小管排泌功能方法：PSP分為靜脈注射法和肌肉注射法兩種。肌肉注射法準(zhǔn)確性差，故一般不采用。試驗(yàn)時(shí)靜脈注射6g/L的酚紅1ml，測(cè)定2h內(nèi)尿酚紅量，計(jì)算酚紅排泄率參考值：正常人靜脈注射后的排除率：15min﹥25%，，120min﹥55%

臨床意義：120min排出率降低，表明腎小管排泌功能損害；50%～40%為輕度損害，39%～25%為中度損害，24%～10%為重度損害，﹤10%為嚴(yán)重?fù)p害2、近端小管排泌功能檢查（1）酚紅排泄率原理：酚紅是一種111（2）對(duì)氨基馬尿酸最大排泄率實(shí)驗(yàn)原理：對(duì)氨基馬尿酸主要經(jīng)由腎小管分泌排出體外的，最大排泄率（TmPAH），可較好地代表腎小管排泌功能，對(duì)氨基馬尿酸主要由近端腎小管排泄方法：靜脈滴定PAH，使血中濃度逐步達(dá)到600mg/L，腎臟清除PAH能力達(dá)到最大限度計(jì)算：TmPAH＝尿PAH總量－腎小球?yàn)V液PAH總量＝UPAHV－PPAHCin參考值：成人60-90mg/min臨床意義：反映有功能的腎小管的數(shù)量和質(zhì)量。但該法操作麻煩，不適用于常規(guī)開展，僅用于研究性質(zhì)的試驗(yàn)中（2）對(duì)氨基馬尿酸最大排泄率實(shí)驗(yàn)原理：對(duì)氨基馬尿酸主要經(jīng)由腎112（二）遠(yuǎn)端腎小管（集合管）功能實(shí)驗(yàn)室檢查

1遠(yuǎn)端腎小管（集合管）對(duì)水電解質(zhì)調(diào)節(jié)功能檢查

（1）尿比重與尿滲量測(cè)定

方法：目前多采用尿液冰點(diǎn)下降法測(cè)定尿滲量。根據(jù)1滲量的溶質(zhì)顆粒可使1kg水的冰點(diǎn)下降1℃的原理測(cè)定計(jì)算：滲量（Osm/kgH2O）=測(cè)得溶液冰點(diǎn)下降度（℃）/1.858參考值：尿滲量為600～1000mOsm/kgH2O；尿滲量與血漿滲量之比值為3:1～4:1臨床意義

尿滲量與血漿滲量相比，當(dāng)尿滲量高于血漿滲量時(shí)，表示尿已濃縮，稱為高滲尿；低于血漿滲量表示已稀釋，稱為低滲尿；若與血漿滲量相等為等滲尿，反映腎臟濃縮功能嚴(yán)重?fù)p害

（二）遠(yuǎn)端腎小管（集合管）功能實(shí)驗(yàn)室檢查1遠(yuǎn)端腎小管（集113（2）尿濃縮試驗(yàn)和稀釋試驗(yàn)（3）滲量清楚率和自由水清除率腎濃縮和稀釋尿液功能主要在遠(yuǎn)端小管和集合管進(jìn)行。在日常或特定飲食（禁水或飲水）條件下觀察病人尿量和尿比重的變化，稱為尿濃縮試驗(yàn)和稀釋試驗(yàn)，為判斷遠(yuǎn)端小管和集合管功能的指標(biāo)概念：滲量（透）清除率（Cosm）表示單位時(shí)間內(nèi)腎臟能夠?qū)⒍嗌傺獫{中的滲透性溶質(zhì)清除出去。Cosm實(shí)際上就是等滲尿量。自由水（純水）清除值（CH2O）指單位時(shí)間內(nèi)使尿液達(dá)到等滲時(shí)需從尿液中減去或加入的純水量，即單位時(shí)間內(nèi)所排出尿量與等滲尿量的差。任何尿液可視為等滲尿和純水兩個(gè)部分，即V=Cosm+CH2O。濃縮尿量等于等滲透尿量減去被吸收的純水量；稀釋尿量等于等滲尿量加上血漿中清除的純水量（2）尿濃縮試驗(yàn)和稀釋試驗(yàn)（3）滲量清楚率和自由水清除率腎濃114計(jì)算：Cosm=(Uosm/Posm)×V;CH2O=[1-(Uosm/Posm)]×V參考值：Cosm>5ml/min；CH2O為－25～－100ml/h臨床意義：Cosm反映了腎臟維持內(nèi)環(huán)境水及溶質(zhì)之間平衡，即滲透壓在狹窄范圍內(nèi)波動(dòng)（280～300mOsm/KgH2O）的能力。正常情況下，尿液中溶質(zhì)量（Uosm·V）相當(dāng)穩(wěn)定，故Cosm·P也相當(dāng)穩(wěn)定。稀釋濃縮功能受損時(shí)，Cosm<5ml/min計(jì)算：Cosm=(Uosm/Posm)×V;CH2O1152遠(yuǎn)端腎小管（集合管）對(duì)尿液的酸堿調(diào)節(jié)功能檢查

（1）H+總排泄量測(cè)定腎小管排酸方式①直接排H+：這部分可用pH計(jì)進(jìn)行測(cè)定②H+和磷酸根、硫酸根及其他有機(jī)化合物結(jié)合后排泄。如H++HPO43-——＞H2PO42-,pH4.5時(shí)，尿中磷酸鹽幾乎全部以H2PO42-存在，這部分酸加上游離H+?？赏ㄟ^酸堿滴定來測(cè)定，稱為尿可滴定酸度（UTA）

③以NH4+形式排出：NH3在腎小管腔中與H+結(jié)合為NH4+排出體外計(jì)算：尿H+總排泄量（UH）：UH=UTA+UNH4+－UHCO3-

參考值：尿[H+]為126～316μmol/L(pH5.0～7.0);UH為40～80mmol/24h；可滴定酸14～35μmol/min或20～50mol/24h；[NH4+]為21～35μmol/min或30～50mol/24h2遠(yuǎn)端腎小管（集合管）對(duì)尿液的酸堿調(diào)節(jié)功能檢查（1）H+116臨床意義尿液PH值變化范圍大，易受食物、藥物、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)等影響。一般情況下，尿液PH值反映了機(jī)體細(xì)胞外液的PH值。尿PH值降低見于腎炎、糖尿病、酸中毒、高熱、痛風(fēng)及劇烈運(yùn)動(dòng)后體內(nèi)蛋白質(zhì)分解代謝旺盛時(shí)。尿PH值升高見于腎盂腎炎、尿路感染、劇烈嘔吐以及食用大量蔬菜、水果時(shí)，或尿液放置過久，細(xì)菌分解尿素，使酸性尿液變成堿性尿。正常飲食情況下，每天代謝產(chǎn)生50-100ml非揮發(fā)性酸，并從尿液中排出，主要經(jīng)過腎小管分泌。若這么多酸都以游離的H+排除，則尿液的pH應(yīng)小于2，但實(shí)際上正常尿液的pH在5-6之間，因此大部分H+是被緩沖后排出的（2）酸負(fù)荷實(shí)驗(yàn)參考值：服用氯化銨2h后，尿pH﹤5.5臨床意義（2）酸負(fù)荷實(shí)驗(yàn)參考值：服用氯化銨2h后，尿pH﹤5117（3）堿負(fù)荷實(shí)驗(yàn)臨床意義:用來診斷DRTA。每公斤體重需要服用0.1gNH4CL，正常人服用NH4CL后2-8小時(shí)尿PH<5.2，血HCO3-濃度穩(wěn)定。I型腎小管酸中毒患者尿PH〉5.5，通常能達(dá)到6。碳酸氫鹽負(fù)荷后，可觀測(cè)到尿檸檬酸鹽排泄下降（<200mg/d）或者尿/血pCO2降低

參考值：正常人≤1%，幾乎接近“0”臨床意義：Ⅱ型腎小管酸中毒﹥15%；Ⅰ型腎小管酸中毒﹤5%（3）堿負(fù)荷實(shí)驗(yàn)臨床意義:參考值：正常人≤1%，幾乎接近“01183腎小管性蛋白尿檢查（1）β2-微球蛋白（β2m）測(cè)定測(cè)定方法目前主要采用酶聯(lián)免疫抑制試驗(yàn)測(cè)定

參考范圍

尿β2-m為0.03-0.14mg/L；Cβ2-m為23-62ml/min；Cβ2-m/CALB為100-300；血β2-m1.28-1.95mg/L臨床意義

鑒別診斷腎小球和腎小管疾?。耗颚?-m水平較靈敏地反映了腎小管的損傷，如藥物毒物所致的早期腎小管受損、急性腎小管壞死、Fanconi綜合征等導(dǎo)致腎小管重吸收功能降低，使尿β2-m水平增高。鑒別上、下尿路感染：上尿路感染時(shí)尿β2-m含量明顯增高，而下尿路感染（如單純性膀胱炎）時(shí)則正常。尿中β2-m增加也見于腎移植后的急性排斥反應(yīng)早期3腎小管性蛋白尿檢查（1）β2-微球蛋白（β2m）測(cè)定測(cè)定119（2）α1-微球蛋白（α1m）

測(cè)定方法

采用免疫學(xué)方法定量測(cè)定

參考范圍α1-m為<20mg/g肌酐

臨床意義

腎小管重吸收功能障礙時(shí)，尿中α1-m含量增加，并且腎小管對(duì)α1-m重吸收障礙先于β2-m，因此尿α1-m比β2-m更能反映腎小管早期損傷，同時(shí)α1-m的測(cè)定不受惡性腫瘤影響，亦不受尿pH的影響，故更為可靠，有取代β2-m的趨勢(shì)。由于α1-m的排泄方式，血清α1-m水平增高可作為腎小球?yàn)V過率降低的指標(biāo)，比Ccr更靈敏（2）α1-微球蛋白（α1m）測(cè)定方法采用免疫學(xué)方法定量120（3）視黃醇結(jié)合蛋白

方法：采用免疫學(xué)方法定量測(cè)定

參考范圍

0.11±0.07mg/L

臨床意義

尿液中RBP量能敏感地反映腎小管損傷程度，各種能引起腎小管重吸收功能障礙的疾病，如重金屬中毒、抗生素腎毒性等都能使尿中RBP濃度明顯增高，且能作為病情監(jiān)測(cè)、指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后的一項(xiàng)靈敏的生化指標(biāo)

（3）視黃醇結(jié)合蛋白方法：采用免疫學(xué)方法定量測(cè)定參考范圍121（4）Tamm-Horsfall蛋白（THP）測(cè)定方法

目前采用酶聯(lián)免疫吸附法或放射免疫法測(cè)定

參考范圍

24小時(shí)尿29.78~43.94mg/24h·mgCr（ELISA法）隨意尿（晨尿）7.42~8.74mg/mgCr

臨床意義

尿THP排出減少見于腎實(shí)質(zhì)病變?nèi)缏阅I衰竭及急性腎小球腎炎等導(dǎo)致腎單位大量減少，GF