非醫(yī)院死亡調(diào)查與推斷課件

2022/12/242為什么要進(jìn)行死因調(diào)查與推斷？在實(shí)際的醫(yī)院死因報(bào)告工作中，總有一定比例的死亡者死前未能明確診斷，需要通過(guò)既往病史或發(fā)病情況調(diào)查作出死因推斷。受目前我國(guó)醫(yī)療服務(wù)水平及國(guó)民經(jīng)濟(jì)水平的影響，總有一部分死者是未經(jīng)過(guò)診治的非醫(yī)院死亡，死于家中或其他地點(diǎn)，約占死亡20—30%。這部分死者的死因，也必須進(jìn)行死因的調(diào)查與推斷。2022/12/243工作意義死因調(diào)查和推斷是死因統(tǒng)計(jì)工作中不可缺少的一個(gè)重要環(huán)節(jié)；死因調(diào)查記錄是作出正確死因判斷的基礎(chǔ)。未確診和不明死因調(diào)查是完善死因疾病譜的最科學(xué)和最可靠的方法。2022/12/245

死因調(diào)查范圍因傷害死亡，未報(bào)告外部原因者?！端劳鲠t(yī)學(xué)證明書(shū)》填寫(xiě)呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、中毒、感染、休克、昏迷、出血等直接死因而未填具體導(dǎo)致的疾病。僅填高血壓、敗血癥、尿毒癥、肺部感染、消化道出血、心臟病、肝硬化、營(yíng)養(yǎng)不良、動(dòng)脈硬化、尿路感染、消化性潰瘍及肝膽綜合征等而未填報(bào)根本死因者。

腫瘤未明確良性或惡性、未特指部位及轉(zhuǎn)移。精神病、腎臟病、胃病、心臟病、先天性病、孕產(chǎn)婦病等而無(wú)明確具體的疾病名稱者。死亡證明書(shū)（推斷書(shū)）第一聯(lián)

第三部分死者不明死因調(diào)查記錄2022/12/247死因調(diào)查內(nèi)容（簡(jiǎn)單門(mén)診病志）1.既往史：既往史包括死者生前曾患過(guò)的疾病以及影響健康的各種因素。2.生活史：指死者生前的起居飲食、生活習(xí)俗、煙酒嗜好、家庭狀況、經(jīng)濟(jì)收入、社會(huì)接觸、人際交往、衛(wèi)生習(xí)慣等。3.發(fā)病史：死者在死亡前所出現(xiàn)的各種癥狀和體征。4.治療史：住院病歷或門(mén)診病歷，查閱常規(guī)體格檢查、輔助檢查結(jié)果、采取的治療措施和效果。

病史及治療史和死亡前情況應(yīng)作為重點(diǎn)突破

2022/12/248調(diào)查原則

醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡者：以調(diào)查醫(yī)院病案記錄為主。

在家死亡者：以調(diào)查了解死者病情的家屬或在場(chǎng)的人為主。

非正常死亡：可向公安部門(mén)、工作單位、居住地居委（村委）調(diào)查。（一般此死亡證明書(shū)診斷清楚，不用調(diào)查）

特定疾病：傳染病、腫瘤、精神病、孕產(chǎn)婦、嬰兒等死亡與專業(yè)機(jī)構(gòu)核實(shí)。2022/12/2410死因調(diào)查方法－2

死者以往有過(guò)醫(yī)療單位所作的疾病診斷，目前所出現(xiàn)的癥狀體征符合以往疾病診斷者，即可直接作出死因診斷。如發(fā)現(xiàn)有與以往診斷無(wú)關(guān)的癥狀、病史或新病情時(shí)，必須根據(jù)目前病情另行作出死因推斷，而不應(yīng)以既往的疾病診斷作為現(xiàn)在的死因結(jié)論。調(diào)查時(shí)應(yīng)從客觀實(shí)際情況出發(fā)，對(duì)主要病情作些啟示，但應(yīng)盡量避免主觀性的誘導(dǎo)或暗示而造成病史失真。2022/12/2412

調(diào)查信息記錄的書(shū)寫(xiě)調(diào)查中，要求調(diào)查者盡可能詳細(xì)的、具體的收集死者生前病史、癥狀、體征，查詢有關(guān)文字資料。但在整理資料過(guò)程中，卻要在占有的大量資料基礎(chǔ)上，去粗取精，去偽存真，由表及里，經(jīng)過(guò)歸納概括，寫(xiě)出簡(jiǎn)要的調(diào)查記錄。要整理出病史中的陽(yáng)性體征，主要臨床癥狀，寫(xiě)清楚就診經(jīng)過(guò)及診斷結(jié)果。用最精簡(jiǎn)的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)寫(xiě)出調(diào)查記錄，即使達(dá)不到如此要求，也要將調(diào)查獲取的主要信息如實(shí)記錄下來(lái)。2022/12/2414

死因調(diào)查記錄內(nèi)容書(shū)寫(xiě)要求調(diào)查記錄與證明書(shū)內(nèi)容“五一致”：致死的疾病全稱與根本死因一致；致死疾病確診時(shí)間與發(fā)病到死亡時(shí)間一致；致死疾病診斷單位與最高診斷單位一致；致死疾病診斷依據(jù)與最高診斷依據(jù)一致；其他疾病與第II部分疾病一致。2022/12/2415死因調(diào)查記錄

慢性疾病史必須要記錄；死者經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷，生前患有糖尿病、高血壓、精神病等慢性疾病，必須在死亡調(diào)查中給予記錄。2022/12/2416死因推斷（一）死因推斷的原則（二）死因推斷的步驟

（三）死因推斷的方法

（四）“老衰”死亡者的死因推斷2022/12/2417死因推斷的原則

以所收集的調(diào)查資料為基礎(chǔ)。充分考慮推斷依據(jù)對(duì)所推斷死因的支持程度。死因推斷要和調(diào)查記錄的證據(jù)一致2022/12/2418死因推斷的步驟

1.收集病史資料：死者生前主要癥狀和體征資料、生前所作的輔助檢查報(bào)告資料、生前治療資料

2.分析病史資料：把各種病史資料聯(lián)系起來(lái)推理鑒別將主要的、必然的、可能的一些主要癥狀和體征與擬推斷的死因作出選擇和修飾3.作出死因推斷：通過(guò)病史的收集和分析，最后以客觀實(shí)際的病史資料作為依據(jù)，提出符合邏輯而又可信的死因推斷。

2022/12/2420（1）年齡因素（對(duì)死因推斷意義不大）從出生到死亡，各年齡階段的常見(jiàn)病有所不同?！飪和冢合忍煨匀毕荨籽〖案腥拘约膊?。

★青壯年期：多為急性病及意外傷害事故。

★育齡期婦女：多為產(chǎn)期疾病、乳腺腫瘤及壞死性胰腺炎?！锢夏昶冢郝灾夤苎?、腫瘤、心腦血管病以及感染性疾病居多。2022/12/2421（2）季節(jié)因素（對(duì)死因推斷無(wú)明顯意義）

有些死因有明顯的季節(jié)性高發(fā)或流行?！锪餍行阅X脊髓膜炎：多見(jiàn)于冬春季

★流行性乙型腦炎：高發(fā)于夏季

★呼吸道疾病：流行于冬春季

★胃腸道疾?。憾喟l(fā)于夏秋季。2022/12/2423職業(yè)因素:長(zhǎng)期從事于鉛、苯、汞等有毒有害職業(yè)者，有可能死于職業(yè)病。某些腫瘤，如肺癌、肝癌、骨肉瘤等可能與職業(yè)有關(guān)。其它因素:如性別、家庭史、煙酒、環(huán)境、飲食、心理及社會(huì)等對(duì)死因推斷也有一定幫助。2022/12/2424臨床醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)分析-常見(jiàn)病和多發(fā)病

（這個(gè)是推斷主要依據(jù)）死因調(diào)查推斷應(yīng)首先考慮常見(jiàn)病和多發(fā)病。根據(jù)死者各種癥狀及體征的表現(xiàn)，分清主要與次要，因果與順序，從多種病中選擇一個(gè)常見(jiàn)病來(lái)解釋其全部表現(xiàn)，并進(jìn)行排除與鑒別，最后確立一個(gè)根本死因。推斷時(shí)要首先注意疾病的系統(tǒng)大類(lèi)屬性，如消化系、呼吸系等等，然后再考慮其更具體的特異性。2022/12/2426常見(jiàn)病和多發(fā)病舉例長(zhǎng)期上腹疼痛伴黑便嘔血史近期肺部感染伴咳嗽最后發(fā)生大量吐血死亡直接死因：出血過(guò)多死亡根本死因：胃潰瘍直接死因？根本死因？2022/12/2427（2）病勢(shì)急緩和病程長(zhǎng)短

1、急性病程——較短

2、慢性病程——較長(zhǎng)

3、突然致死

4、易遷延這些情況常可為提供死因推斷時(shí)作參考。

2022/12/2428舉例突然猝死急性病多見(jiàn)于心肌梗塞、冠心病、腦出血或缺血性中風(fēng)及各種中毒或意外事故中年以上高血壓患者突然昏迷腦血管病意外，腦卒中有暴飲暴食史，突然發(fā)生上腹部劇痛急性胰腺炎、結(jié)核腎病、肝硬化、胃炎、遷肝2022/12/2430①浮腫心臟性浮腫：浮腫可由各類(lèi)心臟病及心源性疾病發(fā)展至晚期的充血性心力衰竭而發(fā)生，一般均從下肢開(kāi)始。風(fēng)濕性病史且年輕風(fēng)濕性心臟病長(zhǎng)期高血壓史及胸悶心悸高血壓性心臟病心前區(qū)疼痛及放射性肩痛冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病先天性心功能不全先天性心臟病2022/12/2431腎性浮腫：泌尿系統(tǒng)的腎病也可發(fā)生浮腫，一般起始于眼瞼部。

●慢性腎炎

●腎盂腎炎

●腎及膀胱結(jié)石、癌癥

●尿路感染與前列腺增生2022/12/2432肝臟性浮腫：肝臟病變的晚期發(fā)生肝功能損害，亦可發(fā)生浮腫，一般多從腹部開(kāi)始。

★慢性肝炎、慢性肝硬化、肝癌

★血吸蟲(chóng)病晚期

★肝膿瘍、肝中毒等2022/12/2433其他浮腫（與死亡關(guān)系不大）

◆缺乏維生素B引起的下肢浮腫◆風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎浮腫◆妊娠性浮腫等

2022/12/2434②腹膨脹★慢性肝炎、血吸蟲(chóng)病及化學(xué)性肝中毒?！锝Y(jié)核性腹膜炎、胃與十二指腸潰瘍或闌尾炎穿孔性腹膜炎、腹部癌腫、壞死性膽囊炎、出血性胰腺炎及腹部手術(shù)后炎癥。★胃、食管、肺等癌癥轉(zhuǎn)移至腹膜導(dǎo)致發(fā)生腹部腫塊?！锿鈧詢?nèi)臟破裂出血、宮外孕出血引起的出血性腹膨脹。★腸道阻塞性的腸癌、腸梗阻、腸套疊及嚴(yán)重的大便秘結(jié)和尿閉塞也可使腹部隆起膨大。2022/12/2435③癱瘓★癱瘓不是一個(gè)疾病的名稱，是由于某種病傷原因而造成?！镏饕袉沃c、下半身的癱瘓及半身不遂的偏癱?！锇l(fā)生的機(jī)制主要是因?yàn)槟X部或脊髓的神經(jīng)損害?！镞@些疾病的后遺癥，如無(wú)其他新病發(fā)生也可導(dǎo)致死亡。如癱瘓后發(fā)生其他疾病的癥狀，則應(yīng)以新發(fā)病種進(jìn)行死因推斷。2022/12/2436脊髓灰質(zhì)炎單肢癱外傷單肢癱和截癱高血壓腦血管病腦出血、腦血栓下半身癱、局部活動(dòng)不遂腦部腫瘤或占位性病變癱瘓2022/12/2437④猝死、暈厥不應(yīng)以這些直接死因作為死亡原因。這些征象是由不同的急性病所引起，如腦源性、心源性及神經(jīng)系統(tǒng)病變所引起的死亡危象。1、在精神刺激的極度緊張狀態(tài)下引起暈厥，較多見(jiàn)。2、由體位性變動(dòng)引起的功能性或器質(zhì)性的低血壓可發(fā)生暈厥。3、腦、心、腎及肝等重要臟器的病變晚期亦可引起暈厥而死亡。2022/12/2438⑤休克死亡

主要是由感染、出血、脫水、呼吸衰竭、心力衰竭過(guò)敏、重創(chuàng)等致病因素，使人體發(fā)生急性循環(huán)功能不全為主的綜合癥而發(fā)生，在死因推斷中要盡量找出其根本死因作為死因推斷。2022/12/2439“老衰”的死因推斷

根據(jù)老年人的一些患病特點(diǎn)進(jìn)行死因推斷。1．年事已高，有些疾病的癥狀和體征難以發(fā)現(xiàn)而未及時(shí)就醫(yī)。老年人患病后，雖有不同程度的自覺(jué)癥狀，但本人往往認(rèn)為是自己年紀(jì)大了，有些不舒服是正?，F(xiàn)象，不當(dāng)成是病的癥狀，不向家屬訴述，或怕給晚輩增加麻煩而忍受至死亡。還有些家庭關(guān)系不好，對(duì)老人關(guān)心不夠，而耽誤診斷治療，故在死亡后說(shuō)不出具體的癥狀和體征，故被認(rèn)為是無(wú)疾而終的“老衰”死亡。2022/12/24402．老年人患病后的癥狀和體征常與青壯年有所不同。

常表現(xiàn)為：由于免疫功能低下，癥狀反應(yīng)不顯著而內(nèi)在疾病發(fā)展嚴(yán)重很快造成死亡者不在少數(shù)。3.在人類(lèi)死亡中，屬于生理性機(jī)體功能衰竭，無(wú)疾而終，以“老衰”作為死亡原因者尚屬少見(jiàn)。根據(jù)國(guó)內(nèi)外高齡死亡老人的尸解資料，絕大多數(shù)在重要臟器方面均具有不同程度的病變，真正屬于全臟器退行性萎縮老化者并未發(fā)現(xiàn)。故對(duì)“老衰”作出死亡原因的推斷應(yīng)十分慎重。

2022/12/2441老年人患病的癥狀和體征特點(diǎn)

起病隱匿，癥狀不典型，體征不明顯，不易早期發(fā)現(xiàn)，而且進(jìn)展較快，死亡迅速；多系統(tǒng)同時(shí)發(fā)病，癥狀重疊；老年人感覺(jué)性差，反應(yīng)遲鈍，往往呈現(xiàn)有病無(wú)癥現(xiàn)象；出現(xiàn)共同性的神經(jīng)意識(shí)障礙或消化功能減退的癥狀。2022/12/2442

調(diào)查案例記錄－例1

長(zhǎng)期慢性咳嗽約40余年，長(zhǎng)期吸煙，與5年前就診于縣中心醫(yī)院，被診斷為慢性支氣管炎和肺氣腫，作過(guò)X線透視。無(wú)其他疾病史。XXXX年12月31日起突然咳嗽加重，咳膿痰，氣急，送縣中心醫(yī)院急診醫(yī)治。診斷為慢性支氣管炎急性加重，次年1月死于家中。A:肺內(nèi)感染1月B:肺氣腫5年C:慢性支氣管炎5年Ⅱ：最高診斷單位：縣級(jí)醫(yī)院最高診斷依據(jù)：臨床+理化根本死因：慢阻肺伴急性下呼吸道感染J44.02022/12/2443調(diào)查案例記錄－例2

10年前在市一醫(yī)院被診斷患有高血壓，2年前在家中洗澡時(shí)突然跌倒，出現(xiàn)昏迷，后送區(qū)中心醫(yī)院診治，經(jīng)CT檢查診斷為腦溢血。經(jīng)搶救，脫離危險(xiǎn)、臥床不起，近四周大片褥瘡感染，飲食減少，于２月１日死于家中。A:褥瘡感染1月B:腦出血2年C:高血壓10年Ⅱ：最高診斷單位：市級(jí)醫(yī)院最高診斷依據(jù)：臨床+理化根本死因：腦出血后遺癥I69.12022/12/2444調(diào)查案例記錄－例3死者曾有吸煙史20年，每日煙量約10支。于1990年8月開(kāi)始有咳嗽、喀痰等癥狀；2000年出現(xiàn)胸悶、氣喘，去市醫(yī)院看病，拍胸片檢查后被診斷為慢性支氣管炎和肺氣腫，當(dāng)時(shí)做了一些治療；后來(lái)一直在家療養(yǎng)，吃些中藥。近3年有心慌、腿腫等現(xiàn)象。2006年8月胸悶難受，但未去醫(yī)院，8月20日去世。A:心功能不全3月B:肺氣腫6年C:慢性支氣管炎16年Ⅱ：最高診斷單位：市級(jí)醫(yī)院最高診斷依據(jù)：臨床+理化根本死因：慢阻肺J44.92022/12/2445調(diào)查案例記錄－例4死者患有高血壓病史10年，有反復(fù)胸悶、心悸史6年，病初至越秀區(qū)醫(yī)院就診，行心電圖等相關(guān)檢查，診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，房顫，此后長(zhǎng)期服用擴(kuò)冠脈、降血壓、抗心律失常藥物，近2－3年一般運(yùn)動(dòng)后即氣促，近1年出現(xiàn)浮腫，不規(guī)則服用利尿劑，死前2－3天出現(xiàn)少尿、全身浮腫，未就診，于2011年6月12日晨7：50分，家人發(fā)現(xiàn)其呼吸停止，雙側(cè)瞳孔散大、固定，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，死亡。A:心功能不全2－3年B:房顫6年C:冠心病6年D：高血壓10年Ⅱ：最高診斷單位：區(qū)級(jí)醫(yī)院最高診斷依據(jù)：臨床+理化根本死因：冠心病I25.9（建議缺血性心肌病I25.5）2022/12/2446調(diào)查案例記錄－例52005年區(qū)中心醫(yī)院診斷為糖尿病。近3個(gè)月胃痛、食欲不佳，2010年10月去中心醫(yī)院治療，手術(shù)切片診斷為胃癌；兩周來(lái)胃痛加劇，無(wú)法進(jìn)食，在家死亡。A:營(yíng)養(yǎng)不良15天B:胃癌術(shù)后3月C:D：Ⅱ：糖尿病5年最高診斷單位：區(qū)級(jí)醫(yī)院最高診斷依據(jù)：手術(shù)根本死因：胃癌

C16.92022/12/2447調(diào)查案例記錄－例62009年3月死者的腳部傷口未愈，送往大場(chǎng)醫(yī)院測(cè)血糖診斷為Ⅱ型糖尿病，一直住院，后病情加重，腳部壞死，因Ⅱ型糖尿病并發(fā)癥在家中去世。A:糖尿病足1年半B:2型糖尿病1年半C:D：Ⅱ：最高診斷單位：鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院最高診斷依據(jù)：臨床+理化根本死因：2型糖尿病伴有周?chē)h(huán)并發(fā)癥E11.52022/12/2448調(diào)查案例記錄－例7患有高血壓病史25年，南沙區(qū)中醫(yī)院診治，1992年10月份突發(fā)右側(cè)半身不遂，至南沙區(qū)中醫(yī)院就診，經(jīng)CT診斷為腦梗塞，常規(guī)治療后，家屬送往養(yǎng)老院生活，生活不能自理，近10年來(lái)，精神漸萎，食欲差，于2011年6月9日出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀，養(yǎng)老院醫(yī)師經(jīng)聽(tīng)診肺部有濕啰音，臨床診斷肺部感染，抗感染治療無(wú)效，2011年6月15日死亡于養(yǎng)老院。A:肺部感染7天B:癱瘓18年（可以不填寫(xiě)）C:腦梗塞18年D:高血壓25年Ⅱ：最高診斷單位：區(qū)級(jí)醫(yī)院最高診斷依據(jù)：臨床+理化根本死因：腦梗塞后遺癥I69.32022/12/2449調(diào)查案例記錄－例8有飲酒史30余年，平時(shí)喝白酒半斤一天。有肝硬化史4年，中山大學(xué)第一醫(yī)院B超診斷酒精性肝硬化，死前3天大量嘔血，家屬即送中山醫(yī)院，經(jīng)檢查明確診斷為上消化道出血，經(jīng)搶救無(wú)效，家屬要求自動(dòng)出院，于2011年7月23日死亡于家中。A:上消化道出血3天B:酒精性肝硬化4年C:D：Ⅱ：最高診斷單位：省級(jí)醫(yī)院最高診斷依據(jù)：臨床+理化根本死因：酒精性肝硬化K70.3無(wú)人在場(chǎng)或病史死亡情況不詳病例以上例子是配合良好，病史明確，好推斷如無(wú)人在場(chǎng)死亡、既往病史不詳、死亡情況不詳病例記錄清楚，填寫(xiě)死亡無(wú)人在場(chǎng)、或不明原因死亡不明原因死亡病例不超過(guò)5%。2022/12/2451死亡原因歸類(lèi)從生物學(xué)表現(xiàn)可歸為兩類(lèi)：一類(lèi)為生理性死