重癥急性胰腺炎急性反應(yīng)期液體復(fù)蘇策略課件

SAP急性反應(yīng)期液體復(fù)蘇策略

SAP急性反應(yīng)期液體復(fù)蘇策略SAP的病程分期急性反應(yīng)期10d±以抗休克+對(duì)因治療為主全身感染期10d~3m以抗感染+營(yíng)養(yǎng)治療為主腹膜后殘余感染3m~以抗感染+營(yíng)養(yǎng)治療為主SAP的病程分期急性反應(yīng)期10d±SAP急性反應(yīng)期的特點(diǎn)血容量不足胰周及腹膜后大量滲出，造成血容量丟失和血液濃縮，同時(shí)合并毛細(xì)血管滲漏存在微循環(huán)改變毛細(xì)血管壁的通透性改變：液體丟失與液體扣押毛細(xì)血管床內(nèi)源性梗阻：低流高粘滯狀態(tài)毛細(xì)血管床外源性梗阻：局部組織的炎癥，水腫，出血和腹腔高壓（ACS）SAP急性反應(yīng)期的特點(diǎn)血容量不足循環(huán)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)與監(jiān)測(cè)：液體復(fù)蘇指征臨床表現(xiàn)脈壓、心率加快和低血壓尿量下降肢端濕冷意識(shí)狀態(tài)改變監(jiān)測(cè)CVP血?dú)夥治鰌Hi循環(huán)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)與監(jiān)測(cè)：液體復(fù)蘇指征臨床表現(xiàn)及時(shí)、充分、恰當(dāng)胰周及腹膜后大量滲出，造成血容量丟失和血液濃縮，同時(shí)合并毛細(xì)血管滲漏存在需要監(jiān)測(cè)CVP或PWCP及Hct作為擴(kuò)容的指導(dǎo)注意晶體膠體比例，減少組織間隙液體潴留。液體復(fù)蘇要求PCWPCVP<15,Volumeexpansion<10cmH2O<18,Considervolume<14>18Diurese>14

復(fù)蘇參照及時(shí)、充分、恰當(dāng)液體復(fù)蘇要求PCWP<15,Volume液體復(fù)蘇目標(biāo)尿量恢復(fù)0.5-1.0mlperkg.Perhour心率和血壓恢復(fù)正常毛細(xì)血管充盈恢復(fù)感知能力恢復(fù)CVPandPWCP達(dá)到正常液體復(fù)蘇目標(biāo)尿量恢復(fù)液體復(fù)蘇方法量Restore：密集調(diào)節(jié)；Maintain：間斷微調(diào)達(dá)到平衡CVP、Hct監(jiān)測(cè)質(zhì)晶體液膠體液維持滲透壓，穩(wěn)定液體分布成分HCO3-、K+、Ca2+、血細(xì)胞、凝血因子、基本營(yíng)養(yǎng)底物途徑深靜脈:首選頸內(nèi)或鎖骨下V液體復(fù)蘇方法量液體復(fù)蘇的時(shí)機(jī)時(shí)機(jī)早期復(fù)蘇延遲復(fù)蘇銜接去除病因的治療處理繼發(fā)改變的治療液體復(fù)蘇的時(shí)機(jī)時(shí)機(jī)液體復(fù)蘇效果:影響因素問題病因持續(xù)存在？暴發(fā)性急性胰腺炎？

ACS？腹膜后出血？腸壞死或腸破裂？機(jī)制抗、促炎細(xì)胞因子平衡失調(diào)？?jī)?nèi)毒素易位，NF-κB過度表達(dá)液體復(fù)蘇效果:影響因素問題內(nèi)毒素易位、NF-KappaB過度活化，導(dǎo)致病情加重ABCDEC50×100×200×superNF-kBP65protein-oligo

NF-kBP50protein-oligo

antibody-p65protein-oligo

Freeprobe

不同處理組P65蛋白與NF-κB結(jié)合能力的變化A:假手術(shù)組B:重癥急性胰腺炎組(SAP)C:SAP+結(jié)腸內(nèi)注入內(nèi)毒素組D:SAP+結(jié)腸內(nèi)注入內(nèi)毒素+PTCD組E:結(jié)腸內(nèi)注入內(nèi)毒素組

內(nèi)毒素易位、NF-KappaB過度活化，導(dǎo)致病情加重A胰腺局部炎癥因子TNFα等胰酶intestinalendotoxin肝臟枯否細(xì)胞NF-kBfreefromIkb血管內(nèi)皮細(xì)胞、遠(yuǎn)隔臟器組織NF-kBmRNA↑NF-kB活性↑ActiveNF-kB

肝組織TNFα、IL-1β、

1CAM-1mRNA

↑回流肝臟內(nèi)毒素易位及肝臟NF-κB過度活化參與胰腺炎病情加重機(jī)制肝臟損害回流肝臟在肝臟滅活肝臟滅活↓

胰腺局部炎癥因子TNFα等、胰酶、intestinalendotoxin進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)

大量TNFα、IL-1β、

1CAM-1

釋放入血遠(yuǎn)隔臟器TNFα、IL-1β、

1CAM-1mRNA

↑致遠(yuǎn)隔臟器受損。正反饋效應(yīng)腸道、胰腺的局部反應(yīng)肝臟介導(dǎo)全身多臟器受損重視局部加重因素的去除是防止病情加重的關(guān)鍵所在??！PDTC胰腺局部炎癥因子TNFα等肝臟枯否細(xì)胞NF-kBfree全身情況持續(xù)好轉(zhuǎn)：取決于局部的控制局部問題膽道問題，胰腺壞死程度和范圍，腸道受累情況小網(wǎng)膜囊、腹膜后和游離腹腔滲出范圍和發(fā)展趨勢(shì)腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，了解腹內(nèi)壓的高度及變化趨勢(shì)全身情況持續(xù)好轉(zhuǎn)：取決于局部的控制局部問題局部的控制：膽道、胰腺與腸道去除病因，胰腺休息保存胰腺腸道休息，必要時(shí)及時(shí)腹膜后引流保護(hù)腸道功能結(jié)構(gòu)適時(shí)開始腸道營(yíng)養(yǎng)局部的控制：膽道、胰腺與腸道去除病因，胰腺休息針對(duì)病因治療膽源性首選內(nèi)鏡治療不排除手術(shù)治療酒精性、高血脂性SAP以非手術(shù)治療為主其他妊娠、高鈣針對(duì)病因治療膽源性針對(duì)暴發(fā)性急性胰腺炎的治療早期識(shí)別在早期正規(guī)的非手術(shù)治療，包括充分液體復(fù)蘇和去除病因治療的同時(shí)，密切觀察臟器功能變化，及時(shí)判斷暴發(fā)性急性胰腺炎。處理如果病情進(jìn)行性加重，需要?jiǎng)?chuàng)造條件，不失時(shí)機(jī)爭(zhēng)取早期手術(shù)引流，手術(shù)方式盡量簡(jiǎn)單以渡過難關(guān)。針對(duì)暴發(fā)性急性胰腺炎的治療早期識(shí)別針對(duì)腹腔間隔室綜合征的治療早期識(shí)別ACS腹腔內(nèi)壓(intra-abdominalpressure,IAP)增加達(dá)到一定程度，一般地說，當(dāng)IAP≥25cmH2O時(shí)，就會(huì)引發(fā)臟器功能障礙，出現(xiàn)腹腔間隔室綜合征(abdominalcompartmentsyndrome,ACS)。治療原則及時(shí)采用有效的措施緩解腹內(nèi)壓，包括腹腔內(nèi)引流、腹膜后引流以及腸道內(nèi)減壓。針對(duì)腹腔間隔室綜合征的治療早期識(shí)別ACS39M,FAP營(yíng)養(yǎng)性空腸造瘺管膽囊造瘺管Chaffin三腔管暴發(fā)性急性胰腺炎經(jīng)有效手術(shù)引流而緩解39M,FAP營(yíng)養(yǎng)性空腸造瘺管膽囊造瘺管Chaffin三小結(jié)：

液體復(fù)蘇在SAP治療中的位置全身治療液體復(fù)蘇營(yíng)養(yǎng)代謝治療局部治療非手術(shù)治療內(nèi)鏡治療手術(shù)治療維護(hù)臟器功能判斷病情演變引入針對(duì)治療小結(jié)：

液體復(fù)蘇在SAP治療中的位置全身治療維護(hù)SAP急性反應(yīng)期液體復(fù)蘇策略

SAP急性反應(yīng)期液體復(fù)蘇策略SAP的病程分期急性反應(yīng)期10d±以抗休克+對(duì)因治療為主全身感染期10d~3m以抗感染+營(yíng)養(yǎng)治療為主腹膜后殘余感染3m~以抗感染+營(yíng)養(yǎng)治療為主SAP的病程分期急性反應(yīng)期10d±SAP急性反應(yīng)期的特點(diǎn)血容量不足胰周及腹膜后大量滲出，造成血容量丟失和血液濃縮，同時(shí)合并毛細(xì)血管滲漏存在微循環(huán)改變毛細(xì)血管壁的通透性改變：液體丟失與液體扣押毛細(xì)血管床內(nèi)源性梗阻：低流高粘滯狀態(tài)毛細(xì)血管床外源性梗阻：局部組織的炎癥，水腫，出血和腹腔高壓（ACS）SAP急性反應(yīng)期的特點(diǎn)血容量不足循環(huán)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)與監(jiān)測(cè)：液體復(fù)蘇指征臨床表現(xiàn)脈壓、心率加快和低血壓尿量下降肢端濕冷意識(shí)狀態(tài)改變監(jiān)測(cè)CVP血?dú)夥治鰌Hi循環(huán)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)與監(jiān)測(cè)：液體復(fù)蘇指征臨床表現(xiàn)及時(shí)、充分、恰當(dāng)胰周及腹膜后大量滲出，造成血容量丟失和血液濃縮，同時(shí)合并毛細(xì)血管滲漏存在需要監(jiān)測(cè)CVP或PWCP及Hct作為擴(kuò)容的指導(dǎo)注意晶體膠體比例，減少組織間隙液體潴留。液體復(fù)蘇要求PCWPCVP<15,Volumeexpansion<10cmH2O<18,Considervolume<14>18Diurese>14

復(fù)蘇參照及時(shí)、充分、恰當(dāng)液體復(fù)蘇要求PCWP<15,Volume液體復(fù)蘇目標(biāo)尿量恢復(fù)0.5-1.0mlperkg.Perhour心率和血壓恢復(fù)正常毛細(xì)血管充盈恢復(fù)感知能力恢復(fù)CVPandPWCP達(dá)到正常液體復(fù)蘇目標(biāo)尿量恢復(fù)液體復(fù)蘇方法量Restore：密集調(diào)節(jié)；Maintain：間斷微調(diào)達(dá)到平衡CVP、Hct監(jiān)測(cè)質(zhì)晶體液膠體液維持滲透壓，穩(wěn)定液體分布成分HCO3-、K+、Ca2+、血細(xì)胞、凝血因子、基本營(yíng)養(yǎng)底物途徑深靜脈:首選頸內(nèi)或鎖骨下V液體復(fù)蘇方法量液體復(fù)蘇的時(shí)機(jī)時(shí)機(jī)早期復(fù)蘇延遲復(fù)蘇銜接去除病因的治療處理繼發(fā)改變的治療液體復(fù)蘇的時(shí)機(jī)時(shí)機(jī)液體復(fù)蘇效果:影響因素問題病因持續(xù)存在？暴發(fā)性急性胰腺炎？

ACS？腹膜后出血？腸壞死或腸破裂？機(jī)制抗、促炎細(xì)胞因子平衡失調(diào)？?jī)?nèi)毒素易位，NF-κB過度表達(dá)液體復(fù)蘇效果:影響因素問題內(nèi)毒素易位、NF-KappaB過度活化，導(dǎo)致病情加重ABCDEC50×100×200×superNF-kBP65protein-oligo

NF-kBP50protein-oligo

antibody-p65protein-oligo

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不同處理組P65蛋白與NF-κB結(jié)合能力的變化A:假手術(shù)組B:重癥急性胰腺炎組(SAP)C:SAP+結(jié)腸內(nèi)注入內(nèi)毒素組D:SAP+結(jié)腸內(nèi)注入內(nèi)毒素+PTCD組E:結(jié)腸內(nèi)注入內(nèi)毒素組

內(nèi)毒素易位、NF-KappaB過度活化，導(dǎo)致病情加重A胰腺局部炎癥因子TNFα等胰酶intestinalendotoxin肝臟枯否細(xì)胞NF-kBfreefromIkb血管內(nèi)皮細(xì)胞、遠(yuǎn)隔臟器組織NF-kBmRNA↑NF-kB活性↑ActiveNF-kB

肝組織TNFα、IL-1β、

1CAM-1mRNA

↑回流肝臟內(nèi)毒素易位及肝臟NF-κB過度活化參與胰腺炎病情加重機(jī)制肝臟損害回流肝臟在肝臟滅活肝臟滅活↓

胰腺局部炎癥因子TNFα等、胰酶、intestinalendotoxin進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)

大量TNFα、IL-1β、

1CAM-1

釋放入血遠(yuǎn)隔臟器TNFα、IL-1β、

1CAM-1mRNA

↑致遠(yuǎn)隔臟器受損。正反饋效應(yīng)腸道、胰腺的局部反應(yīng)肝臟介導(dǎo)全身多臟器受損重視局部加重因素的去除是防止病情加重的關(guān)鍵所在??！PDTC胰腺局部炎癥因子TNFα等肝臟枯否細(xì)胞NF-kBfree全身情況持續(xù)好轉(zhuǎn)：取決于局部的控制局部問題膽道問題，胰腺壞死程度和范圍，腸道受累情況小網(wǎng)膜囊、腹膜后和游離腹腔滲出范圍和發(fā)展趨勢(shì)腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，了解腹內(nèi)壓的高度及變化趨勢(shì)全身情況持續(xù)好轉(zhuǎn)：取決于局部的控制局部問題局部的控制：膽道、胰腺與腸道去除病因，胰腺休息保存胰腺腸道休息，必要時(shí)及時(shí)腹膜后引流保護(hù)腸道功能結(jié)構(gòu)適時(shí)開始腸道營(yíng)養(yǎng)局部的控制：膽道、胰腺與腸道去除病因，胰腺休息針對(duì)病因治療膽源性首選內(nèi)鏡治療不排除手術(shù)治療酒精性、高血脂性SAP以非手術(shù)治療為主其他妊娠、高鈣針對(duì)病因治療膽源性針對(duì)暴發(fā)性急性胰腺炎的治療早期識(shí)別在早期正規(guī)的非手術(shù)治療，包括充分液體復(fù)蘇和去除病因治療的同時(shí)，密切觀察臟器功能變化，及時(shí)判斷暴發(fā)性急性胰腺炎。處理如果病情進(jìn)行性加重，需要?jiǎng)?chuàng)造條件，不失時(shí)機(jī)爭(zhēng)取早期手術(shù)引流，手術(shù)方式盡量簡(jiǎn)單以渡過難關(guān)。針對(duì)暴發(fā)性急性胰腺炎的治療早期識(shí)別針對(duì)腹腔間隔室綜合征的治療早期識(shí)別ACS腹腔內(nèi)壓(intra-abdominalpressure,IAP)增加達(dá)到一定程度，一般地說，當(dāng)IAP≥25cmH2O時(shí)，就會(huì)引發(fā)臟器功能障礙，出現(xiàn)腹腔間隔室綜合征(abdominalcompartmentsyndrome,ACS)