抗菌藥物的臨床應用課件

抗菌藥物的臨床應用ppt課件6、黃金時代是在我們的前面，而不在我們的后面。7、心急吃不了熱湯圓。8、你可以很有個性，但某些時候請收斂。9、只為成功找方法，不為失敗找借口(蹩腳的工人總是說工具不好)。10、只要下定決心克服恐懼，便幾乎能克服任何恐懼。因為，請記住，除了在腦海中，恐懼無處藏身。--戴爾．卡耐基。抗菌藥物的臨床應用ppt課件抗菌藥物的臨床應用ppt課件6、黃金時代是在我們的前面，而不在我們的后面。7、心急吃不了熱湯圓。8、你可以很有個性，但某些時候請收斂。9、只為成功找方法，不為失敗找借口(蹩腳的工人總是說工具不好)。10、只要下定決心克服恐懼，便幾乎能克服任何恐懼。因為，請記住，除了在腦海中，恐懼無處藏身。--戴爾．卡耐基?？咕幬锏呐R床應用崔德健我國目前抗生素使用現(xiàn)狀使用量和銷售量排前15位的藥品中，抗生素占10種，住院病人總費用中，抗生素費用占50%以上（國外一般在15%30%）住院病人中67%~80%使用抗生素（國外一般為30%，美國為20%）據(jù)藥監(jiān)局統(tǒng)計：抗生使用不合理占40%以上WHO要求：用抗生素的病人中，50%應在用藥前作標本細菌培養(yǎng)，我國<30%抗菌藥物的臨床應用ppt課件6、黃金時代是在我們的前面，而不1抗菌藥物的臨床應用課件2抗菌藥物的臨床應用課件3抗菌藥物的臨床應用課件4抗菌藥物的臨床應用課件5常用抗菌藥物的分類及簡介常用抗菌藥物的分類及簡介6-內(nèi)酰胺類

-內(nèi)酰胺環(huán)ON含-內(nèi)酰胺環(huán)青霉素類、頭孢菌素類、頭霉素類、碳青霉烯類和單環(huán)-內(nèi)酰胺類-NH-內(nèi)酰胺類

-內(nèi)酰胺環(huán)ON含-內(nèi)酰胺環(huán)青霉素7青霉素類青霉素G，青霉素 V耐酶青霉素

針對產(chǎn)青霉素酶葡萄球菌，對MRSA無效甲氧西林（Methicillin）苯唑西林（Oxacillin）氯唑西林（Cloxacillin）雙氯西林（Dicloxacillin）青霉素類青霉素G，青霉素 V8廣譜青霉素氨芐西林（Ampicillin）阿莫西林（Amoxicillin）替卡西林（Ticarcillin）阿洛西林（Azlocillin）美洛西林（Mazlocillin）哌拉西林（Piperacillin）

廣譜青霉素氨芐西林（Ampicillin）替卡西林（Tica9抗G-菌青霉素美西林（Mecillinam）腸桿菌科替莫西林（Temocillin）G桿菌、球菌對酶穩(wěn)定，T1/2福米西林（Fomidacillin）綠膿桿菌4.3-8.4h,1/d抗G-菌青霉素美西林（Mecillinam）腸桿菌科10頭孢菌素類第一代頭孢菌素（1962-1970）頭孢唑林（Cefazolin）頭孢拉定（Cefradine）頭孢硫脒（Cefathiamidine）第二代頭孢菌素（1970-）G+、G球、桿菌，酶穩(wěn)定頭孢呋辛（Cefuroxime）頭孢丙烯（Cefprozil）頭孢替安（Cefotian）頭孢克洛(Cefaclor)頭孢菌素類第一代頭孢菌素（1962-1970）11頭孢菌素類第三代頭孢菌素(1979—1988）頭孢噻肟（Cefotaxime）頭孢曲松（Ceftriaxone）頭孢唑肟（Ceftizoxime）頭孢地嗪（Cefodizime）頭孢他啶（Ceftazidime）頭孢哌酮（Cefoperazone）：含N-甲基硫化四氮唑側(cè)鏈+VitK1頭孢匹胺（Cefpiramide）：同上，+VitK1頭孢菌素類第三代頭孢菌素(1979—1988）12頭孢菌素類抗生素第四代：對G+菌的活性比第三代強對G菌與第三代相仿對綠膿桿菌活性較強對-內(nèi)酰胺酶（含Amp-C）更穩(wěn)定穿透力較第二、三代強代表有：頭孢吡肟（Cefepime,馬斯平）頭孢匹羅(Cefpirome)

頭孢菌素類抗生素第四代：對G+菌的活性比第三代強13頭孢菌素類口服頭孢菌素

一代：頭孢氨芐，頭孢拉定

二代：頭孢呋辛酯，頭孢克洛

三代：頭孢克肟:腸桿菌科等G-菌、奈瑟菌及鏈球菌；葡萄球菌、肺鏈作用差

頭孢布烯，頭孢特侖酯：同上

頭孢泊肟酯：腸桿菌科略差；葡萄球菌較強

頭孢地尼：腸桿菌科略差；葡萄球菌更強些

頭孢妥侖匹酯：腸桿菌科等G-菌、葡萄球菌、肺鏈

頭孢菌素類口服頭孢菌素14頭霉素類頭孢西丁（Cefoxitin）厭氧菌，放線菌頭孢美唑（Cefmetazole）G+菌（金葡）、G-菌、厭氧菌頭孢替坦（Cefotetan）G+菌，厭氧菌氧頭孢烯類：拉氧頭孢（Moxalactam）：同三代頭孢，脆弱類桿菌，含N-甲基硫化四氮唑側(cè)鏈，可引起凝血功能障礙及戒酒硫樣反應，補充VitK1氟氧頭孢（Flomoxel）：抗G+菌優(yōu)于拉氧頭孢，不含以上側(cè)鏈，無出血副作用頭霉素類頭孢西?。–efoxitin）厭氧菌，放線菌15與-內(nèi)酰胺酶抑制劑的合劑抗G+球菌、部分G桿菌、脆弱類桿菌等厭氧菌阿莫西林—克拉維酸（Augmentin，奧美汀）氨芐西林—舒巴坦（Unasyn，優(yōu)立新，舒他西林）抗綠膿，部分抗嗜麥芽窄食單胞菌和不動桿菌替卡西林—克拉維酸（Timentin，特美汀）頭孢哌酮—舒巴坦（Sulperazon，舒普深）哌拉西林—三唑巴坦（他唑西林，特治星，他唑仙）與-內(nèi)酰胺酶抑制劑的合劑抗G+球菌、部分G桿菌、脆弱類16單環(huán)-內(nèi)酰胺類氨曲南（Aztreonam）:對腸桿菌科G-菌，綠膿桿菌有活性，對G+及厭氧菌無活性，對酶不夠穩(wěn)定單環(huán)-內(nèi)酰胺類氨曲南（Aztreonam）:對腸桿菌科G-17碳青霉烯類

最廣譜，抗腸桿菌科、綠膿、不動、敏感G+菌、厭氧菌，對ESBL、AmpC等-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定亞胺培南（Imipenem，泰能）：亞胺培南+西司他丁美羅培南（Meropenem）：對葡萄球菌及腸球菌較泰能弱，對G-桿菌很強，分支桿菌及軍團菌有效帕尼培南（Panipenem):對G+球菌稍強，綠膿略差厄他培南（Ertapenem）：對G+、G-需氧、厭氧菌有高效，適用于混合菌感染，對綠膿及不動桿菌弱;1.0,1/日(T1/2達4小時)碳青霉烯類最廣譜，抗腸桿菌科、綠膿、不動、敏感G+菌、厭18氨基糖苷類廣譜，葡萄球菌、G-桿菌、綠膿和結核分支桿菌，有PAE

鏈霉素、慶大霉素、妥布霉素（Tobramycin）

阿米卡星（Amikacin）

不易被鈍化酶破壞，耳

奈替米星（Netilmicin）

腎毒性較低，對沙雷、綠膿

異帕米星（Isepamicin）等G-桿菌、MSSA活力強,鏈球差

小諾米星（Micronomicin）

大觀霉素（Spectinomycin）：淋球菌

氨基糖苷類廣譜，葡萄球菌、G-桿菌、綠膿和結核分支桿菌，有P19大環(huán)內(nèi)酯類窄譜,G+、G-球菌、厭氧球菌、支原體、衣原體及軍團菌等，G+球菌耐藥率高14元環(huán)：紅霉素克拉霉素（Clarithromycin）：對鳥分枝桿菌有效羅紅霉素（Roxithromycin）：活性較紅霉素差15元環(huán)：阿奇霉素（Azithromycin）：細胞內(nèi)濃度高，T1/2長，用量少，不良反應少16元環(huán):麥迪霉素，螺旋霉素，交沙霉素,抗菌活性差大環(huán)內(nèi)酯類窄譜,G+、G-球菌、厭氧球菌、支原體、衣原體及20抗生素在吞噬細胞內(nèi)外濃度比<0.10.1~1.01~10>10青霉素慶大霉素紅霉素甲紅霉素苯唑青霉素乙基西梭林可霉素羅紅霉素環(huán)丙沙星阿奇霉素

利福平.

抗生素在吞噬細胞內(nèi)外濃度比<0.121酮內(nèi)酯類泰利霉素（Telithromycin）：新抗生素，已應用于臨床,對肺鏈(含青霉素、大環(huán)內(nèi)酯類耐藥菌）、流感桿菌、卡他摩拉菌，釀膿鏈球菌、淋球菌、脆弱類桿菌等G+、G-需氧、厭氧菌有高效，適用于上、下呼吸道感染及泌尿生殖器感染，600-800mg,1/d,口服，5天酮內(nèi)酯類泰利霉素（Telithromycin）：22林可霉素類抗菌譜似大環(huán)內(nèi)酯類,對支原體等活力差,對厭氧桿菌及球菌(除難辨梭菌)效果良好,骨關節(jié)組織濃度高,隨膽汁、糞便排泄，易引起抗生素性腸炎林可霉素（Lincomycin）克林霉素（Clindamycin）強2-4倍林可霉素類抗菌譜似大環(huán)內(nèi)酯類,對支原體等活力差,對厭氧桿23多肽類抗生素強殺菌劑,譜窄,有耳腎毒性,用于敏感菌嚴重感染萬古霉素（Vancomycin），去甲萬古霉素：G+球、桿菌，MRSA，MRSE，腸球菌，難辨梭菌，不良反應率6%-25%替考拉寧（壁霉素，Teicoplanin,他格適）：對凝固酶陰性葡球菌較差，部分溶血葡球菌耐藥不良反應率6%-13%，耳腎毒性較低多粘菌素B，多粘菌素E：G-桿菌（綠膿），局部應用多肽類抗生素強殺菌劑,譜窄,有耳腎毒性,用于敏感菌嚴重感染24其他抗菌藥磷酶素（Fosfomycin）：廣譜（葡萄球菌、大腸、志賀、沙雷菌屬），對綠膿及MRSA有一定活性，體內(nèi)分布廣（腦），不良反應少夫西地酸（Fusidicacid）:對葡萄球菌屬（含部分MRSA）有活性，宜作為葡萄球菌重癥感染的替代藥，對鏈球菌屬、肺鏈、腸球菌屬作用差，用于皮膚軟組織、骨關節(jié)感染利奈唑胺（Linezolid）:對葡萄球菌屬（含MRSA）、腸球菌（含VRE）、肺鏈（含耐藥菌株）有良效，用于肺炎、皮膚軟組織感染，有骨髓抑制作用，血小板減少其他抗菌藥磷酶素（Fosfomycin）：廣譜（葡萄球菌、大25喹諾酮類一、二代：諾氟沙星，培氟沙星，依諾沙星三代：廣譜，對G-桿菌(含綠膿)、結核分支桿菌、支原體、軍團菌等有活力，細胞內(nèi)濃度高，T1/2長，可口服，耐藥率日高（我國年產(chǎn)600-700噸喹諾酮類，半量用于養(yǎng)殖業(yè)）環(huán)丙沙星（Ciprofloxacin）：對G-桿菌活力強，經(jīng)肝排泄，生物利用度49-70%氧氟沙星（Ofloxacin），左旋氧氟沙星（Levofloxacin）：對G+球菌活力較環(huán)丙強，生物利用度85-100%，T1/25-7h，血藥濃度高，>80%腎排喹諾酮類一、二代：諾氟沙星，培氟沙星，依諾沙星26新喹諾酮類莫西沙星（Moxifloxacin）：對G-、G+菌活力強，殺菌速度快，毒副作用小，400mr,1/d,IV/PO，呼吸喹諾酮加替沙星（Gatifloxacin）：可致血糖降低或升高，個別病人QT間期延長，產(chǎn)生尖端扭轉(zhuǎn)性室速吉米沙星（Gemifloxacin）：作用同莫西沙星，CNS副作用較大

司帕沙星（Trovafloxacin）：對G+球菌、厭氧菌、衣原體作用強，有顯著光敏反應

新喹諾酮類莫西沙星（Moxifloxacin）：對G-、27幾種難治病原菌感染的用藥選擇幾種難治病原菌感染的用藥選擇2813720株銅綠假單胞菌耐藥率（2007年）耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟13720株銅綠假單胞菌耐藥率（2007年）耐藥率(%)亞胺29如何應對綠膿桿菌的挑戰(zhàn)綠膿桿菌對所有抗生素敏感性逐年下降,共同面對的問題綠膿桿菌耐藥機制復雜,有待深入研究綠膿桿菌爆發(fā)流行與醫(yī)院管理有關,非完全藥物問題,應考慮：

是否定植菌，而非病原菌？是否克隆株傳播？是否需加強科室感染管理,如洗手，隔離等較好的治療方法是聯(lián)合用藥

抗綠膿-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類是較好的配伍，也可+環(huán)丙沙星如何應對綠膿桿菌的挑戰(zhàn)綠膿桿菌對所有抗生素敏感性逐年下降,307613株鮑曼不動桿菌的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟7613株鮑曼不動桿菌的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/31不動桿菌的問題

院內(nèi)肺炎常見病因(3-5%)，環(huán)境中普遍存在,抵抗力強，在干燥的物體表面存活13天，遠遠超過其他G-桿菌(幾小時到3天),醫(yī)務工作者手上最常分離到的G—桿菌耐藥日趨嚴重，耐藥機制復雜,對三、四代頭孢的敏感率迅速下降

頭孢哌酮/舒巴坦是治療的選擇，耐藥率最低

亞胺培南、美羅培南仍然保持較高的敏感率可聯(lián)用利福平，600mg1/d;配合吸入阿米卡星或多粘菌素B;廣泛耐藥者可用多粘菌素B1.5-2.5mg/kg/dIV不動桿菌的問題院內(nèi)肺炎常見病因(3-5%)，環(huán)境中普遍存323147株嗜麥芽窄食單胞菌的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟3147株嗜麥芽窄食單胞菌的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌33嗜麥芽窄食單胞菌喹喏酮類（莫西沙星、左氧氟、環(huán)丙）+含酶抑制劑的-內(nèi)酰胺類（頭孢哌酮/舒巴坦，替卡西林/克拉維酸）或氨曲南復方新諾明、米諾環(huán)素+頭孢哌酮/舒巴坦嗜麥芽窄食單胞菌喹喏酮類（莫西沙星、左氧氟、環(huán)丙）+含酶34產(chǎn)ESBLs與AmpC酶細菌的比較編碼基因主要位于質(zhì)粒常見于大腸、克雷伯桿菌等腸桿菌科細菌，綠膿、不動桿菌酶抑制劑部分有效頭酶素類常有效碳青酶烯類最有效三、四代頭孢等-內(nèi)酰胺類多無效編碼基因主要位于染色體常見于腸桿菌屬（陰溝、產(chǎn)氣）、沙雷、假單胞、吲哚陽性變形、枸櫞酸菌屬酶抑制劑、頭酶素類無效碳青酶烯類最有效四代頭孢有效，高產(chǎn)酶株效差產(chǎn)ESBLs與AmpC酶細菌的比較編碼基因主要位于質(zhì)粒3526株黃桿菌的藥敏結果抗菌素菌株數(shù)耐藥株數(shù)（%）阿米卡星2621（81%）妥布霉素2317（74%）頭孢唑啉222（100%）頭孢他啶2617（65%）頭孢西丁2419（79%）頭孢哌酮2317（74%）哌拉西林249（38%）亞胺培南2415（63%）抗菌素菌株數(shù)耐藥株數(shù)（%）慶大霉素2521（84%）頭孢噻吩2120（95%）頭孢呋辛2318（78%）頭孢噻肟2418（75%）頭孢曲松2618（69%）特美丁2116（76%）環(huán)丙沙星266（23%）CoSMZ227（32%）馮加喜等，中華結核和呼吸雜志24（6）：346，200126株黃桿菌的藥敏結果抗菌素菌株數(shù)耐藥株數(shù)（%）抗36MRSA和MRCNS的治療★對-內(nèi)酰胺類基本耐藥，加-酶抑制劑效果有限★亞胺培南、阿米卡星有一定療效★萬古霉素0.5-1g靜滴，1/12h-1/8h，7-10天★替考拉寧400mg靜滴，1/d-1/12h★利奈唑胺0.6，1/12h,IV或poMRSA和MRCNS的治療★對-內(nèi)酰胺類基本耐藥，加37耐萬古霉素腸球菌的治療★強調(diào)預防隔離★利奈唑胺:對VRE所致肺炎有效（骨髓抑制）★奎奴普汀/達福普?。⊿ynercid）:對屎腸球菌活性優(yōu)于糞腸球菌（非結合性膽紅質(zhì)升高）★達托霉素（Daptomycin）:對VRE及耐利奈唑酮者仍有活力,對糞腸球菌活性優(yōu)于屎腸球菌★替加環(huán)素（Tigecycline）:對屎腸球菌MIC低,對不動桿菌也有良好活性,尚無治療VRE肺炎的報道耐萬古霉素腸球菌的治療★強調(diào)預防隔離38組織分布多數(shù)藥物不易到達骨、前列腺、腦脊液和胰腺

骨組織骨/血0.3-2倍：林可霉素，磷霉素，氟喹諾酮類

前列腺濃度低，-內(nèi)酰胺類較大劑量較長時間，氨基糖苷類，氟喹喏酮類

腦脊液腦/血≥50%：氯霉素，SD，甲硝唑，拉氧頭孢，氧氟沙星，利福平，異煙肼；5-50%：青霉素，二、三代頭孢，氨曲南，萬古，阿米卡星，環(huán)丙；基本不進入腦脊液：一代頭孢，氨基糖苷類，林可類

胰腺美洛西林，三代頭孢，氨曲南，環(huán)丙沙星，氧氟沙星，亞胺培南，氯霉素，甲硝唑

膽汁膽/血≥10：美洛西林，哌拉西林，頭孢曲松，頭孢哌酮，利福平，紅霉素，四環(huán)素組織分布39常見感染的經(jīng)驗抗菌藥治療常見感染的經(jīng)驗抗菌藥治療40常見感染的經(jīng)驗抗生素治療感染性心內(nèi)膜炎常見病原菌：草綠鏈（甲溶鏈），其他鏈球菌，葡萄球菌；

可能病原菌：腸桿菌科細菌（人工瓣膜），腸球菌（尿路術后）選藥：青霉素（1800萬u）或苯唑西林(12g)+氨基糖苷類萬古霉素+三代頭孢菌素或+磷霉素三代頭孢菌素+氨基糖苷類或+利奈唑胺常見感染的經(jīng)驗抗生素治療感染性心內(nèi)膜炎41常見感染的經(jīng)驗抗生素治療化膿性腦膜炎常見菌：肺鏈，腦膜炎奈瑟菌，李斯特菌，G-桿菌選藥：頭孢噻肟或頭孢曲松+萬古霉素美羅培南+萬古霉素腦膿腫常見病原菌：鏈球菌，擬桿菌，腸桿菌科細菌，金葡選藥：頭孢噻肟或頭孢曲松+甲硝唑萬古霉素+頭孢噻肟或頭孢曲松或美羅培南大劑量青霉素或苯唑西林+三代頭孢或甲硝唑常見感染的經(jīng)驗抗生素治療化膿性腦膜炎42常見感染的經(jīng)驗抗生素治療院外肺炎常見病原菌：肺鏈，肺炎支原體，軍團菌，流感桿菌選藥：青霉素或阿莫西林大環(huán)內(nèi)酯類頭孢唑啉或頭孢呋辛大環(huán)內(nèi)酯類呼吸喹諾酮類（左氧，莫西）其他病原菌（老年，重癥）：除上外，G-桿菌，金葡菌選藥：頭孢噻肟或頭孢曲松+大環(huán)內(nèi)酯類氨卞西林/舒巴坦+大環(huán)內(nèi)酯類呼吸喹諾酮類（左氧，莫西）常見感染的經(jīng)驗抗生素治療院外肺炎43無危險因素早發(fā)性（≤5天）HAP經(jīng)驗治療

病原菌推薦抗生素肺炎鏈球菌頭孢曲松流感嗜血桿菌或MSSA左氧氟沙星，莫西沙星，或環(huán)丙沙星抗生素敏感腸道G-桿菌或大腸桿菌氨芐西林/舒巴坦肺炎克雷伯桿菌氨基糖苷類腸桿菌屬厄他培南變形桿菌粘質(zhì)沙雷桿菌無危險因素早發(fā)性（≤5天）HAP經(jīng)驗治療病原菌推薦抗生素肺44有危險因素晚發(fā)性HAP（含VAP）經(jīng)驗治療病原菌推薦抗生素前表的病原菌抗綠膿頭孢菌素(吡肟、他啶)MDR病原菌或銅綠假單胞菌抗綠膿碳青霉烯類(亞胺、美羅)或產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯桿菌不動桿菌-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑(頭孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦)

+抗綠膿氟喹諾酮類(環(huán)丙、左氧)或氨基糖苷類(阿米卡星、妥布霉素等）+MRSA利奈唑胺或萬古霉素（替考拉寧）嗜肺軍團菌大環(huán)內(nèi)酯類和/或氟喹諾酮類有危險因素晚發(fā)性HAP（含VAP）經(jīng)驗治療病原菌推薦抗生素前45常見感染的經(jīng)驗抗生素治療腹腔感染膽道感染：大腸桿菌等腸桿菌科，擬桿菌，梭菌屬，非發(fā)酵菌，腸球選藥：三代頭孢+甲硝唑哌拉西林+氨基糖苷類+甲硝唑呼吸喹諾酮類+甲硝唑哌拉西林/三唑巴坦或頭孢哌酮/舒巴坦亞胺培南或美羅培南肝膿腫：腸桿菌科，腸球，擬桿菌，溶組織阿米巴選藥：同上；阿米巴用甲硝唑、替硝唑、氯喹、巴龍霉素常見感染的經(jīng)驗抗生素治療腹腔感染46常見感染的經(jīng)驗抗生素治療腹腔感染腹膜炎：腸桿菌科，擬桿菌等厭氧菌，金葡，綠膿，腸球選藥：三代頭孢或頭孢吡肟+甲硝唑哌拉西林/三唑巴坦或頭孢哌酮/舒巴坦氨基糖苷類呼吸喹諾酮類甲硝唑亞胺培南或美羅培南萬古霉素+抗假單胞菌-內(nèi)酰胺類壞死性胰腺炎并感染：腸桿菌科，腸球，金葡，表葡，厭氧選藥：哌拉西林/三唑巴坦或頭孢哌酮/舒巴坦呼吸喹諾酮類甲硝唑亞胺培南或美羅培南常見感染的經(jīng)驗抗生素治療腹腔感染47常見感染的經(jīng)驗抗生素治療尿路感染下尿路感染：大腸桿菌為主，少數(shù)腐生葡球菌，偶見腸球選藥：呋喃妥因，頭孢拉定，頭孢呋辛，環(huán)丙沙星，氧氟沙星（國內(nèi)大腸對喹諾酮類耐藥率50%）非復雜上尿路感染：大腸桿菌為主，其他腸桿菌科，腸球，選藥：氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸，頭孢唑啉，頭孢呋辛，頭孢曲松，頭孢唑肟，喹諾酮類復雜上尿路感染：腸桿菌科，綠膿，腸球選藥：同上，可+氨基糖苷類頭孢他啶氨基糖苷類常見感染的經(jīng)驗抗生素治療尿路感染48常見感染的經(jīng)驗抗生素治療骨、關節(jié)感染骨髓炎：金葡，化膿性鏈球（A鏈），凝固酶陰性葡球菌，偶G-桿菌選藥：苯唑西林或頭孢唑啉或萬古霉素或克林霉素三代頭孢菌素化膿性關節(jié)炎：金葡，化膿性鏈球，肺鏈，流感桿菌，淋病奈瑟菌，G-桿菌選藥：苯唑西林+三代頭孢菌素苯唑西林或萬古霉素+氨基糖苷類或環(huán)丙沙星萬古霉素+三代頭孢菌素常見感染的經(jīng)驗抗生素治療骨、關節(jié)感染49

手術預防用抗生素★選擇相對廣譜殺菌劑,且安全、價廉的藥物★頭孢菌素為首選★心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術：首選一代頭孢★進入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術：多用二代頭孢，少數(shù)用三代頭孢,必要時+甲硝唑★氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇時應注意★一般不用喹諾酮類藥物（可考慮用于泌尿系統(tǒng)手術）手術預防用抗生素50手術預防用抗生素★頭孢類應在手術開始前30min靜脈給藥，2030min滴完，在發(fā)生污染前血清及組織中已達有效藥物濃度（>MIC90），手術室給藥而不是病房應召給藥★常用-內(nèi)酰胺類半衰期為0.52h，若手術超過３h，應給第２個劑量，必要時用第３次；頭孢曲松用1次即可★擇期手術后一般無須繼續(xù)用抗生素；若有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用24-48h，嚴重污染或已有感染或臟器穿孔者（Ⅳ類切口），術后應繼續(xù)使用抗生素（以治療為目的而不是預防）手術預防用抗生素★頭孢類應在手術開始前30min靜脈給藥，51舒普深的化學結構頭孢哌酮舒巴坦舒普深的化學結構頭孢哌酮舒巴坦52舒普深的酶抑制作用舒巴坦滅活-內(nèi)酰胺酶舒巴坦頭孢哌酮頭孢哌酮到達青霉素結合蛋白三代頭孢可能被-內(nèi)酰胺酶降解舒普深的酶抑制作用舒巴坦舒巴坦頭孢哌酮頭孢哌酮到達三代頭孢53常見革蘭陰性菌對抗生素敏感性76%98%89%91%82%96%82%94%舒普深?頭孢他啶常見革蘭陰性菌對舒普深?和頭孢他啶的敏感性*北京協(xié)和醫(yī)院檢驗科細菌室，1998年細菌耐藥率統(tǒng)計12/23/2022常見革蘭陰性菌對抗生素敏感性76%98%89%91%82%954嗜麥芽窄食單胞菌對常用抗生素的耐藥率

(外膜低通透性及產(chǎn)金屬β-內(nèi)酰胺酶）IMP亞胺培南AMK阿米卡星AMS氨芐西林/舒巴坦GEN慶大霉素PIP哌拉西林CFP頭孢哌酮CAZ頭孢他啶ATM氨曲南OFL氧氟沙星AUG阿莫西林/克拉維酸CIP環(huán)丙沙星TIM替卡西林/克拉維酸嗜麥芽窄食單胞菌對常用抗生素的耐藥率

(外膜低通透性及產(chǎn)金屬55舒普深

可作為院內(nèi)中、重度感染的經(jīng)驗性首選舒普深

可作為院內(nèi)中、重度感染的經(jīng)驗性首選56根據(jù)作用機理和效果,可分為:?殺菌劑:繁殖期殺菌劑:-內(nèi)酰胺類,萬古霉素,多粘菌素靜止期殺菌劑:氨基甙類,喹諾酮類,多粘菌素?抑菌劑:快效抑菌劑:氯霉素,紅霉素,林可霉素慢效抑菌劑:磺胺,TMP,環(huán)絲氨酸根據(jù)作用機理和效果,可分為:?殺菌劑:57真菌感染的用藥選擇真菌感染的用藥選擇58抗深部真菌藥物兩性霉素B：多烯類，與胞膜麥角固醇結合，損傷胞膜通透性，廣譜，起始15mg/d，每日或隔日加5mg，至0.51mg/kg，避光IV≥6h，腎毒性、發(fā)熱等不良反應多兩性霉素B脂質(zhì)分散體:34mg/kg兩性毒素B脂質(zhì)復合物:5mg/kg兩性霉素B脂質(zhì)體(安浮特克):35mg/kg抗深部真菌藥物59抗深部真菌藥物氟康唑：三唑類，抑制胞膜麥角固醇的合成，損傷膜并改變其通透性；對白念、熱念、新生隱球菌效好，對光滑念、克柔念及酵母菌以外真菌無活性；200～400mg/d，重癥600mg/d首劑800mg/d，療程>6～8周伊曲康唑：譜較廣，對念珠菌屬、曲霉、隱球菌和組織胞漿菌有活性，對鐮刀霉、毛霉無效；第1～2日200mg,1/12h，第3～12日200mg/d，均IV，以后口服～200mg,1/12h抗深部真菌藥物60抗深部真菌藥物伏立康唑：新三唑類，譜廣，念珠菌屬（含光滑念及克柔念）、隱球菌、曲霉屬、鐮刀霉屬及組織胞漿菌等，對接合菌綱無活性；首日6mg/kg1/12h，維持量4mg/kg1/12h，不能耐受者3mg/kg1/12h，均IV;病情穩(wěn)定后口服，200mg1/12h；對曲霉優(yōu)于兩性毒素B，對念珠菌療效相當，不良反應顯著低于后者，不能與經(jīng)P450酶代謝藥同用，短暫視覺障礙抗深部真菌藥物61抗深部真菌藥物泊沙康唑：新三唑類，伊曲康唑衍生，對念珠菌、隱球菌、曲霉、毛孢子菌、鐮刀霉，接合菌綱及組織胞漿菌活性強，對光滑念及克柔念療效較差；能透血腦屏障，口服劑型,起效慢，1周達血藥穩(wěn)態(tài)；用于曲霉、鐮刀霉及接合菌引起的耐藥真菌感染；我國尚未上市抗深部真菌藥物62抗深部真菌藥物卡泊芬靜：棘白菌素類，為真菌胞壁成份多聚糖及－(1,3)－D葡聚糖合成酶抑制劑，致細胞溶解；抗菌譜含念珠菌屬和曲霉，對肺孢子菌有效，對隱球、鐮刀霉、毛酶無活性，不良反應少；首日70mg/d,后50mg/d，IV，療效略優(yōu)于兩性霉素B或與之相當抗深部真菌藥物63抗深部真菌藥物米卡芬凈：棘白菌素類，抑制胞壁合成；白念（包括耐氟康唑者）及多數(shù)念珠菌及曲霉敏感，對隱球菌無活性；肺濃度高，很少進腦脊液；對念珠菌病50mg1/d，對曲霉50～150mg1/dIV，對重癥難治性可用300mg/d；對念珠菌有效率92%，肺曲霉77.8%抗深部真菌藥物64抗深部真菌藥物安尼芬凈：棘白菌素類，體外抗菌譜與卡泊、米卡相似；對念珠菌強大殺菌活性，曲霉抑菌活性；適應證：念珠菌血癥、腹腔、食道念珠菌??；首劑200mg1/d以后100mg1/dIV5-氟胞嘧啶：進入真菌后在酶作用下轉(zhuǎn)為5-氟尿嘧啶，進入胞核干擾核酸合成，抑菌劑；對念珠菌、隱球菌有效，其他耐藥，易誘導耐藥性，多與兩性霉素B合用；100mg～150mg/kg/d，分4次口服，或2.5gIV2～3/d抗深部真菌藥物65KartsonisNA.Presentedatthe12thEuropeanCongressofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseases.

April24-27,2002.Milan,Italy.抗真菌藥的作用機制

核苷類似物-(1,3)-D-葡聚糖麥角甾醇多烯氮唑類真菌細胞膜磷脂雙分子層真菌細胞壁-(1,6)-葡聚糖-(1,3)-D-葡聚糖合成酶葡聚糖合成抑制劑細胞核KartsonisNA.Presentedatthe66KartsonisNA.Presentedatthe12thEuropeanCongressofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseases.

April24-27,2002.Milan,Italy.卡泊芬凈-作用機制

核苷類似物-(1,3)-D-葡聚糖麥角甾醇多烯氮唑類真菌細胞膜磷脂雙分子層真菌細胞壁-(1,6)-葡聚糖-(1,3)-D-葡聚糖合成酶葡聚糖合成抑制劑細胞核KartsonisNA.Presentedatthe67

念珠菌感染的藥物選擇菌種推薦藥物白色念珠菌氟康唑，伊曲康唑，兩性霉素B，卡泊芬凈近平滑念珠菌氟康唑，伊曲康唑，兩性霉素B，卡泊芬凈，伏立康唑熱帶念珠菌氟康唑，伊曲康唑，兩性霉素B，卡泊芬凈，伏立康唑季也蒙念珠菌氟康唑，伊曲康唑，兩性霉素B，卡泊芬凈，葡萄牙念珠菌氟康唑，伊曲康唑，兩性霉素B，卡泊芬凈，光滑念珠菌兩性霉素B，伏立康唑，卡泊芬凈，伊曲康唑，氟康唑克柔念珠菌卡泊芬凈，伏立康唑，伊曲康唑，兩性霉素B

念珠菌感染的藥物選擇菌種推薦藥物白色念珠菌氟康唑，68真菌感染的藥物選擇侵襲性曲霉病：伏立康唑，兩性霉素B及其脂質(zhì)體，伊曲康唑或卡泊芬凈，重癥聯(lián)用2種不同類型藥；療程6-12周隱球菌?。翰ド⑿突蚓窒扌桶槊庖呤軗p，聯(lián)用兩性霉素B及氟胞嘧啶，或用氟康唑、伊曲康唑，療程8周以上真菌感染的藥物選擇69真菌感染的藥物選擇肺孢子菌?。篠MZ-TMPIV+皮質(zhì)激素或克林霉素+伯氨喹+皮質(zhì)激素，或卡泊芬凈+皮質(zhì)激素毛霉菌病：唯一有效治療是兩性霉素B聯(lián)合氟胞嘧啶，控制基礎病(糖尿病酮癥中毒或粒缺)很重要真菌感染的藥物選擇肺孢子菌?。篠MZ-TMPIV+皮質(zhì)激素70抗真菌藥兩性霉素B（Amphotericin）

最強，廣譜，毒副作用大（腎），遞增劑量（0.1-0.25mg/kg/d開始，漸增至1mg/kg/d，加入5%葡萄糖，濃度10mg/100ml，VD4-6h），減少總量（0.5g），兩性霉素B脂質(zhì)體氮唑類（Azoles）

第一代：克霉唑

，外用

第二代

：咪康唑

，酮康唑，益康唑，肝毒性大，局部用抗真菌藥兩性霉素B（Amphotericin）71抗真菌藥

第三代：

氟康唑（Fluconazole）對大部分念珠菌、隱球菌、球孢子菌等高效，對曲霉無效，吸收分布好，體內(nèi)活性優(yōu)于體外；

伊曲康唑（Itraconazole）譜廣（曲霉），高度脂溶，口服吸收好，T1/224h，不良反應少

伏立康唑（Voriconazole）抗曲霉、念珠菌（含克柔）、鐮刀菌及各種真菌；3-4mg/kgq12hIV，0.4-0.2q12hpo5-氟胞嘧啶（5-Fe）窄譜（念珠菌和隱球菌），易耐藥，與兩性霉素B或氟康唑聯(lián)用

抗真菌藥第三代：72伏立康唑NNNNNMeHOFFF新抗真菌藥

伏立康唑的化學結構

伏立康唑NNNNNMeHOFFF新抗真菌藥

73伏立康唑的臨床療效*

曲霉菌屬:黃曲霉菌、煙曲霉菌、土曲霉菌、黑曲霉菌和構巢曲霉菌

念珠菌屬:白色念珠菌、都柏林念珠菌、光滑球念珠菌、Cinconspicua、季也蒙念珠菌、克柔念珠菌、近平滑念珠菌和熱帶念珠菌

鐮刀菌屬

足放線病菌屬:尖端足放線病菌(波氏假阿利葉腫霉菌)和多育足放線病菌

*部分或完全有效。批準的適應癥伏立康唑的臨床療效*曲霉菌屬:黃曲霉菌、煙曲霉菌、土曲74念珠菌對伏立康唑的敏感性*

(ARTEMIS研究)*

采用NCCLS標準微量稀釋法測MIC；體外藥敏結果與臨床療效不一定有關；摘自PfallerMAetal,2003.白色念珠菌(n=916)光滑念珠菌(n=235)近平滑念珠菌(n=198)熱帶念珠菌(n=150)克柔念珠菌(n=43)葡萄牙念珠菌(n=24)99%93%100%100%100%100%2001年全球61個中心患者血液和其它本應無菌部位體液中分離1586株念珠菌的資料伏立康唑濃度<1g/ml時抑制的菌株數(shù)百分比(%)020406080100念珠菌對伏立康唑的敏感性*

(ARTEMIS研究)*采用75全球曲霉菌病對照研究

(分層后第12周有效率,MITT人群)有效率差異(%，95%CI)擬診病例非中性粒細胞減少(ANC

>500)中性粒細胞減少(ANC<500)同種異體骨髓移植肺外受累僅累及肺部全部患者其它免疫抑制狀態(tài)

(如實體器官移植，HIV感染/艾滋病)-20-1001020304050確診病例自體骨髓移植或其它

血液系統(tǒng)惡性疾病(如白血病)52.8%54.5%42.9%32.4%50.0%50.8%54.3%44.8%59.7%伏立康唑組兩性霉素B組有效31.6%34.2%12.5%13.3%31.6%31.7%31.5%19.5%37.0%63.0%38.1%60MITT=修改后的意向治療人群。摘自HerbrechtRetal.全球曲霉菌病對照研究

(分層后第12周有效率,MITT人群76伏立康唑

總結*在全球曲霉菌病對照研究中已有顯示。廣譜三唑類抗真菌藥，體外對酵母菌和霉菌具有強大活性對酵母菌，包括對氟康唑耐藥的克柔念珠菌具有抗菌活性體外對曲霉菌屬、足放線病菌屬和鐮刀菌屬具有殺菌活性治療侵襲性曲霉菌病較兩性霉素B具有更好的生存益處和療效可接受的總體安全性通常較兩性霉素B耐受性更佳*可處理的藥物相互作用靜脈和口服兩種劑型伏立康唑

總結*在全球曲霉菌病對照研究中已有顯示。廣譜三77新抗真菌藥卡泊芬凈（Caspofungin，科賽斯）第一個環(huán)?；念惖目拐婢帲瑸閜neumocandinB0的水溶性半合成氨基衍生物，提取自真菌Glarealozoyensis。抗菌譜廣，起效快，對曲霉菌、念珠菌屬、卡氏肺孢子菌均有高效。對其他抗真菌藥無效或不能耐受的曲菌感染者，單劑有效率41.3%,7日有效率50%。首劑70mg,1/d,后50mg，1/d。毒副作用輕、中度，靜脈炎、惡心、發(fā)熱、頭痛、肝功異常等。

極少因此停藥。

新抗真菌藥卡泊芬凈（Caspofungin，科賽斯）第一個78卡泊芬凈－廣譜抗真菌活性

Dataonfile,MSD;BartizalK,GillCJ,AbruzzoGKetalAntimicrobAgentsChemother1997;41:2326-2332.白色念珠菌光滑念珠菌白色念珠菌屬近平滑念珠菌熱帶念珠菌克柔念珠菌高里念珠菌解脂念珠菌杜氏念珠菌乳酒念珠菌葡萄牙念珠菌皺褶念珠菌黃曲霉菌煙曲霉菌土曲霉菌黑曲霉菌構巢曲霉菌非白色念珠菌屬曲霉屬超廣譜體外抗真菌活性假熱帶念珠菌卡泊芬凈－廣譜抗真菌活性Dataonfile,MSD79多烯類細胞膜與麥角固醇結合，導致細胞死亡強效、廣譜抗菌活性氮唑類細胞膜抑制麥角固醇合成所需的CYP-450酶，破壞細胞膜

抗菌譜和抗菌活性差異很大科賽斯卡泊芬凈細胞壁抑制葡聚糖合成，破壞細胞壁結構廣譜抗真菌活性，聯(lián)合治療中有協(xié)同作用制劑真菌細胞靶位作用方式臨床意義CYP-450=細胞色素P-450.AndrioleVT.J

AntimicrobChemother1999;44:151-162;StevensDA,BennettJE.In:Mandell,Douglas,andBennett’sPrinciplesandPracticeofInfectiousDiseases.5thed.NewYork:ChurchillLivingstone,2000:448-459;GraybillJRetal.AntimicrobAgentsChemother1997;41:1775-1777;FranzotSP,CasadevallA.AntimicrobAgentsChemother1997;41:331-336.科賽斯與常用抗真菌藥作用機制比較多烯類細胞膜與麥角固醇結合，導致強效、廣譜抗菌活性氮唑類細胞80卡泊芬凈的特性

對耐氟康唑、兩性霉素B或氟胞嘧啶的念珠菌均具有體外抗菌活性，與兩性霉素B療效相當甚至更佳*耐受性優(yōu)于兩性霉素B**不具備與氮唑類或多烯類的交叉耐藥對念珠菌分離株無天然耐藥Dataonfile,MSD;GraybillJRIntJClinPract2001;55(9):633-638;PfallerMA,JonesRN,DoernGVetalDiagnMicrobiolInfectDis1999;35:19-25.卡泊芬凈的特性對耐氟康唑、兩性霉素B或氟胞嘧啶的念珠菌均81抗菌藥物作用程序穿過細菌外膜（G-菌）或糖肽層（G+菌），經(jīng)受各種滅活酶（水解酶、鈍化酶）的攻擊，到達靶位[內(nèi)膜靶蛋白如青霉素結合蛋白（PBP）、核糖體亞基、DNA旋轉(zhuǎn)酶等]并與之結合細菌耐藥性正是圍繞這幾個環(huán)節(jié)形成抗菌藥物作用程序穿過細菌外膜（G-菌）或糖肽層（G+菌），經(jīng)82細菌耐藥機制產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶及其他鈍化酶，滅活-內(nèi)酰胺類或其他抗生素改變細菌細胞外膜通透性，使抗生素無法進入菌體發(fā)揮抗菌作用改變靶位蛋白，使抗生素無法與之結合或降低抗生素對靶位蛋白的親和力流出泵機制：將菌體內(nèi)抗生素泵出而產(chǎn)生耐藥細菌耐藥機制產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶及其他鈍化酶，滅活-內(nèi)酰83細菌耐藥性的增長與濫用抗生素關系極大一般國家住院病人中使用抗生素者約為30%美國為20%我國為67%~80%細菌耐藥性的增長與濫用抗生素關系極大一般國家住院病人中84當前世界十大耐藥菌MRSA和MRCNS

★對-內(nèi)酰胺類基本耐藥，加-酶抑制劑效果有限★亞胺培南、阿米卡星有一定療效★萬古霉素100%有效，0.5-1g靜滴，1/12h-1/8h，7-10天★替考拉寧400mg靜滴，1/d-1/12h當前世界十大耐藥菌85耐萬古霉素的腸球菌（VRE，屎腸球菌）★強調(diào)預防隔離★亞胺培南與喹喏酮類配伍★可試用頭孢硫咪、氯霉素與氨基糖苷類配伍★新藥有惡唑啉酮類的利奈唑酮（Linezolid）及鏈陽菌素衍生物Pristinamycin耐萬古霉素的腸球菌（VRE，屎腸球菌）★強調(diào)預防隔離86當前世界十大耐藥性產(chǎn)超廣譜酶的大腸桿菌和克雷伯菌屬克林霉素和頭孢菌素耐藥厭氧菌氨芐西林耐藥流感嗜血桿菌青霉素耐藥奈瑟菌青霉素耐藥肺炎球菌（PRP）多重耐藥結核桿菌（MDR-TB）當前世界十大耐藥性產(chǎn)超廣譜酶的大腸桿菌和克雷伯菌屬87產(chǎn)超廣譜B-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的細菌

ESBLs主要由質(zhì)粒介導，使細菌對頭孢菌素（頭孢三嗪、頭孢噻肟、頭孢他啶等）、單環(huán)-內(nèi)酰胺（氨曲南）及青霉素類耐藥的一類酶。攜帶ESBLs的質(zhì)粒常同時攜帶耐氨基糖苷類、喹諾酮類基因，呈多重耐藥。我國發(fā)現(xiàn)的ESBLs主要為CTX-M型，ESBLs產(chǎn)生菌的增多與超廣譜-內(nèi)酰胺類的應用增多平行

產(chǎn)ESBLs病原菌：肺炎克雷伯桿菌，產(chǎn)酸克雷伯桿菌，大腸桿菌，產(chǎn)氣桿菌、陰溝桿菌等腸桿菌科細菌，綠膿桿菌，不動桿菌等產(chǎn)超廣譜B-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的細菌ESBLs主88ESBLs定義

ESBLs（Extended-spectrumLactamases）指主要由質(zhì)粒介導的，能賦予細菌對頭孢菌素類（頭孢三嗪、頭孢噻肟、頭孢他啶等）和單環(huán)-內(nèi)酰胺類（氨曲南），以及青霉素類耐藥的一類酶，臨床上主要存在于肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌和其它革蘭陰性桿菌內(nèi)ESBLs定義ESBLs（Extended-spectru89ESBLs首次于1982年在德國分離的一株耐頭孢他啶的產(chǎn)酸克雷伯桿菌中發(fā)現(xiàn)，20世紀末已在世界范圍內(nèi)流行。攜帶ESBLs基因的質(zhì)粒往往同時攜帶對氨基糖苷類、喹諾酮類的耐藥基因，因此常呈多重耐藥。ESBLs產(chǎn)生菌的增多與超廣譜-內(nèi)酰胺類的應用增多平行ESBLs首次于1982年在德國分離的一株耐頭孢他啶的產(chǎn)酸克90ESBLs產(chǎn)生率及判斷

紐約15家醫(yī)院肺炎克雷白桿菌產(chǎn)ESBLs者占44%；英國ICU分離的克雷白桿菌占25%；亞洲國家ESBLs產(chǎn)生菌占4.8%70%。我國監(jiān)測結果大腸埃希菌20-40%；我院2003年37.3%克雷伯菌15-38%；我院2003年33.7%腸桿菌屬22-38%如對三代頭孢類一個或多個耐藥，耐藥程度表現(xiàn)參差不齊（差8倍），應首先懷疑產(chǎn)ESBLs；對頭霉素類（頭孢西?。┟舾?E-test可確定診斷ESBLs產(chǎn)生率及判斷紐約15家醫(yī)院肺炎克雷白桿菌產(chǎn)E91ESBLs治療原則含酶抑制劑的復合制劑對高產(chǎn)酶株、同時產(chǎn)AmpC酶菌株，療效欠佳頭霉素類（頭孢西丁、頭孢替坦、頭孢美唑、拉氧頭孢）部分有效

按藥敏選氨基糖苷類（阿米卡星、奈替米星）、喹喏酮類（氧氟沙星）或磺胺類（TMP/SMZ）對嚴重感染，首選碳青霉烯類（亞胺培南）避免使用青霉素及三代頭孢類抗生素ESBLs治療原則含酶抑制劑的復合制劑對高產(chǎn)酶92產(chǎn)BushI型內(nèi)酰胺酶（AmpC酶）的細菌染色體AmpC酶基因（通常處于被抑制狀態(tài)）在抗生素（頭孢菌素）誘導下，產(chǎn)生突變，阻抑基因失控，活化AmpC酶編碼，產(chǎn)生I型-

內(nèi)酰胺酶。易產(chǎn)菌株：腸桿菌屬（陰溝腸、產(chǎn)氣腸），綠膿，吲哚陽性變形，枸櫞酸菌屬，沙雷菌屬，摩氏摩根菌，普羅威登斯菌

產(chǎn)BushI型內(nèi)酰胺酶（AmpC酶）的細菌93高產(chǎn)AmpC酶細菌的治療選擇碳青霉烯類：亞胺培南等氟喹喏酮類：環(huán)丙沙星、左氧氟沙星氨基糖苷類：阿米卡星四代頭孢菌素：頭孢吡肟，頭孢匹姆（產(chǎn)酶量低時）避免使用第三代頭孢菌素與酶抑制劑復合制劑高產(chǎn)AmpC酶細菌的治療選擇碳青霉烯類：亞胺培南等94產(chǎn)超廣譜酶和AmpC酶的G-桿菌

ESBLs與AmpC酶的比較編碼基因位于質(zhì)粒常見于大腸、克雷伯桿菌等腸桿菌科細菌，綠膿、不動酶抑制劑有效頭酶素類常有效碳青烯類最有效三、四代頭孢等-內(nèi)酰胺類多無效編碼基因位于染色體常見于腸桿菌屬（陰溝、產(chǎn)氣）、沙雷、假單胞、吲哚陽性變形、枸櫞酸菌屬酶抑制劑、頭酶素類無效碳青烯類最有效四代頭孢有效，高產(chǎn)酶株效差產(chǎn)超廣譜酶和AmpC酶的G-桿菌

ESBLs與Am95多重耐藥非發(fā)酵菌

綠膿桿菌—可用頭孢他啶、舒普深、哌拉/三唑、亞胺培南、氨曲南、頭孢吡肟、阿米卡星不動桿菌—加酶抑制劑效果好（舒普深、舒氨西林、特美汀），亞胺培南嗜麥芽窄食單胞菌—可用復方新諾明、喹喏酮類聯(lián)合含酶抑制劑的-內(nèi)酰胺（TC/CL）類或氨曲南多重耐藥非發(fā)酵菌

綠膿桿菌—可用頭孢他啶、舒普深、哌拉/三唑9626株黃桿菌的藥敏結果抗菌素菌株數(shù)耐藥株數(shù)（%）阿米卡星2621（81%）妥布霉素2317（74%）頭孢唑啉222（100%）頭孢他啶2617（65%）頭孢西丁2419（79%）頭孢哌酮2317（74%）哌拉西林249（38%）亞胺培南2415（63%）抗菌素菌株數(shù)耐藥株數(shù)（%）慶大霉素2521（84%）頭孢噻吩2120（95%）頭孢呋辛2318（78%）頭孢噻肟2418（75%）頭孢曲松2618（69%）特美丁2116（76%）環(huán)丙沙星266（23%）CoSMZ227（32%）馮加喜等，中華結核和呼吸雜24（6）34626株黃桿菌的藥敏結果抗菌素菌株數(shù)耐藥株數(shù)（%）抗97降階梯治療（De-EscalationTherapy）對ICU和病區(qū)中的重癥感染，特別是院內(nèi)重癥感染，在未獲細菌培養(yǎng)和藥敏結果的情況下，起始就應用足夠廣譜的抗生素，以覆蓋所有可能的致病菌。所選抗生素應根據(jù)本地區(qū)細菌流行情況，具有快速殺菌作用，以阻斷感染的進展及由此引起的多器官功能不全。一旦明確病原菌，即降級使用有針對性的抗生素，減輕廣譜抗生素的壓力降階梯治療（De-EscalationTherapy）98危重感染的抗菌治療盡早開始經(jīng)驗性抗菌治療依全面覆蓋方針選藥，覆蓋Gˉ桿菌、綠膿、G+球菌及厭氧菌等；多采用降階梯治療盡量用毒副作用少、殺菌力強的的藥物，如-內(nèi)酰胺類，量足聯(lián)用，投藥方法正確病原菌明確后及時有針對性地調(diào)整抗菌藥危重感染的抗菌治療盡早開始經(jīng)驗性抗菌治療99抗菌藥的藥代動力學和藥效動力學?

藥代動力學:藥物吸收、分布及清除，決定血藥濃度和組織濃度的時間?藥效學:血藥濃度與藥物治療作用及毒副作用的關系?抗菌活性的持續(xù)時間:與藥代動力學/藥效動力學兩者相關抗菌藥的藥代動力學和藥效動力學?藥代動力學:藥物吸收、分100PK/PD基本概念PK：機體對藥物的作用PD：藥物對機體的作用PK/PD研究示意圖PK/PD： 研究某一給藥劑量相應的時 間-效應過程PK/PD基本概念PK：機體對藥物的作用PK/PD研究示意圖101投藥時間組織體液濃度感染部位濃度藥理毒理抗菌作用藥動學藥效學抗菌藥物在體內(nèi)的過程投藥方案投藥組織體感染部藥理抗菌藥動學藥效學抗菌藥物在體內(nèi)的過程投藥102

抗菌活性參數(shù)?MIC:最小抑菌濃度?

MBC:最小殺菌濃度藥物對病原體殺滅能力，不表明殺菌時間?

藥峰濃度/MIC(Cmax/MIC)?

藥時曲線下面積（AUC）：藥物吸收程度?

生物利用度：24hAUC/MIC?

血藥濃度＞MIC時間（TimeabovetheMIC,%）抗菌活性參數(shù)?MIC:最小抑菌濃度103抗菌素后效應（PAE）：血藥濃度低于MIC或病原菌脫離與抗生素的接觸后，生長持續(xù)受抑制的時間抗生素后白細胞增強效應（PALE）:

用抗生素后白細胞殺菌作用和白細胞吞噬作用增強的效應，可使PAE延長。氨基甙類、氟喹喏酮類、對G-桿菌的作用在PMN存在時，PAE可延長1倍抗菌素后效應（PAE）：血藥濃度低于MIC或病原菌脫離與抗生104抗菌藥的藥代動力學分類及

用藥方法抗菌藥的藥代動力學分類及

用藥方法105抗生素血藥濃度MIC

時間曲線下面積

抗生素藥時曲線抗生素血藥濃度MIC時間曲線下面積

106

TimeaboveMICMIC1TimeaboveMICTimeaboveMIC=血清抗生素濃度高于MIC的時間段,用%表示30％50％MIC2用藥間隔時間(100%)TimeaboveMICMIC1Timeab107抗生素分類?時間依賴性：血藥濃度達MIC4－5倍時殺菌率飽和；殺菌率及范圍取決于接觸時間T＞MIC為療效相關主要參數(shù)＞用藥間期的40%,效佳；無或短PAE?

濃度依賴性:血藥濃度越高，殺菌率及殺菌范圍越大；CMAX/MIC、AUC24/MIC為療效相關主要參數(shù)，至少AUC/MIC＞25,最好＞100，效佳；有持續(xù)PAE?時間依賴而抗菌活性長久者：有PAE或T1/2較長；AUC24/MIC為療效相關主要參數(shù)抗生素分類?時間依賴性：血藥濃度達MIC4－5倍時殺菌108

Time>MIC與動物感染模型的關系020406080100020406080100Time>MIC(%)青霉素頭孢菌素Craig.DiagnMicrobiolInfectDis1996;25:213–217治療4天后致死率％Time>MIC與動物感染模型的關系0204060801109動物模型中氟喹諾酮類對肺鏈的24hAUC/MIC

與致死率的關系24-hrAUC/MIC1251052.502040608010010050致死率％動物模型中氟喹諾酮類對肺鏈的24hAUC/MIC

110抗菌藥的藥代學/藥效學療效分類

參數(shù)藥物＞MIC時間：青霉素類，頭孢菌素類，單環(huán)B-內(nèi)酰胺類，大環(huán)內(nèi)酯類，林可霉素類

峰濃度/MIC：氨基糖苷類，氟喹諾酮類，酮內(nèi)酯類，AUC24h/MIC：

四環(huán)素類，兩性霉素BAUC24h/MIC：

碳青霉烯類，阿奇霉素，萬古霉素等糖肽類，鏈陽菌素，唑類抗真菌藥

抗菌藥的藥代學/藥效學療效分類參數(shù)111正確給藥方法-內(nèi)酰胺類+100mlVD.1/6~8h,少數(shù)1/12h，頭孢曲松除外，1/d氨基糖甙類+100mlVD.一般1/d只能VD不能IV的抗生素:林可霉素類1.2+250ml;有神經(jīng)肌肉阻滯作用氯霉素0.6+150~250ml;嚴重骨髓抑制紅霉素0.6+500ml；胃腸道反應正確給藥方法-內(nèi)酰胺類+100mlVD.1/6~8h112抗菌藥應用中存在的問題抗菌藥應用中存在的問題113抗菌藥濫用的表現(xiàn)缺乏適應證，不需用抗菌藥的病人用藥可選用窄譜、安全、價廉的藥物，而選用廣譜、不良反應多、昂貴的藥物；未考慮病人的特殊生理、病理狀況劑量不當，過大引起不良反應，過小無效且誘導耐藥不恰當?shù)慕o藥途徑，宜口服用藥卻選擇靜脈滴注，在我國極為普遍，增加不良反應機會和醫(yī)療開支療程過長或過短抗菌藥濫用的表現(xiàn)缺乏適應證，不需用抗菌藥的病人用藥114抗菌藥濫用的惡果細菌耐藥：敏感菌因抗菌藥而被大量殺滅，耐藥菌得以迅速繁殖成為優(yōu)勢菌，導致感染；而針對耐藥菌藥物研發(fā)速度明顯滯后于細菌耐藥性發(fā)展速度，無藥可治藥物不良反應增多：包括毒性反應、過敏反應及二重感染，嚴重者可致死致殘浪費資源：加重病人經(jīng)濟負擔，浪費社會醫(yī)療資源抗菌藥濫用的惡果細菌耐藥：敏感菌因抗菌藥而被大量殺滅，耐藥菌115最易濫用抗菌藥的疾病普通感冒：90%由病毒引起，我國50%病人用抗菌藥，部分地區(qū)達70%-80%，實際需要的不足20%（感冒持續(xù)1周以上，有膿痰和白細胞增高，伴細菌感染）；我院有用舒普深+夫西地酸治感冒病毒性胃腸炎：兒童秋季腹瀉，可能輪狀病毒引起，四季均可發(fā)生，發(fā)熱、水樣便，便常規(guī)及血象正常，對癥治療既可，而用抗菌藥很普遍；有的醫(yī)院門診對腹瀉病人100%用抗菌藥最易濫用抗菌藥的疾病普通感冒：90%由病毒引起，我國50%病116最易濫用抗菌藥的疾病哮喘：發(fā)作誘因主要是呼吸道病毒感染（感冒）、接觸過敏原、運動等，細菌感染僅占極小部分，而我國80%以上病人用抗菌藥，以為抗菌藥能控制哮喘或急性發(fā)作一定合并感染不明原因發(fā)熱：僅半數(shù)發(fā)熱由感染引起（其中一半普通細菌，另一半為結核、病毒等其他病原菌），約30%因免疫風濕病、20%因血液病及腫瘤引起，因發(fā)熱住院者中，幾乎100%用過抗菌藥最易濫用抗菌藥的疾病哮喘：發(fā)作誘因主要是呼吸道病毒感染（感冒117手術預防用藥中的問題所用抗菌藥物主要集中在三代頭孢、喹諾酮類、β-內(nèi)酰胺類-酶抑制劑，選擇一代頭孢的病例只有15.9%聯(lián)合用藥過多，56.6%手術選擇了聯(lián)合用藥用藥時機不正確，52.2%病例手術前不用藥，手術結束后才用藥用藥時間過長，Ⅰ類、Ⅱ類手術分別用5.7天及5.8天用法用量不規(guī)范，β－內(nèi)酰胺類抗生素每日給藥1次；單次用藥嚴重超量，如克林霉素1.2～2.4g,頭孢呋辛8g

手術預防用藥中的問題所用抗菌藥物主要集中在三代頭孢、喹諾酮類118正確應用抗菌藥嚴格掌握適應證，不濫用、錯用抗菌藥熟悉本專業(yè)常見感染的病原學及正確用藥策略和方法重視病原菌調(diào)查，用藥有針對性了解本院本科細菌耐藥動向，輪換使用抗生素用藥個體化（結合病情、年齡、肝腎功能、生理狀況、用藥史及過敏史）采用正確的給藥方法正確應用抗菌藥嚴格掌握適應證，不濫用、錯用抗菌藥119加強疫苗預防接種流感病毒疫苗：秋季注射流感嗜血桿菌（Hib)疫苗：美國90年代初應用于幼兒，使1993年后Hib性腦膜炎和其他蔓延性疾病下降95%以上肺炎球菌疫苗：預防高發(fā)人群呼吸道院外感染的重要方法，適用于>65歲、<2歲及患有慢性疾病者加強疫苗預防接種120

THANKYOUTHANKYOU1216、最大的驕傲于最大的自卑都表示心靈的最軟弱無力。——斯賓諾莎

7、自知之明是最難得的知識?！靼嘌?/p>

8、勇氣通往天堂，怯懦通往地獄?！麅?nèi)加

9、有時候讀書是一種巧妙地避開思考的方法。——赫爾普斯

10、閱讀一切好書如同和過去最杰出的人談話。——笛卡兒Thankyou拯畏怖汾關爐烹霉躲渠早膘岸緬蘭輛坐蔬光膊列板哮瞥疹傻俘源拯割宜跟三叉神經(jīng)痛-治療三叉神經(jīng)痛-治療6、最大的驕傲于最大的自卑都表示心靈的最軟弱無力?！官e諾122抗菌藥物的臨床應用ppt課件6、黃金時代是在我們的前面，而不在我們的后面。7、心急吃不了熱湯圓。8、你可以很有個性，但某些時候請收斂。9、只為成功找方法，不為失敗找借口(蹩腳的工人總是說工具不好)。10、只要下定決心克服恐懼，便幾乎能克服任何恐懼。因為，請記住，除了在腦海中，恐懼無處藏身。--戴爾．卡耐基?？咕幬锏呐R床應用ppt課件抗菌藥物的臨床應用ppt課件6、黃金時代是在我們的前面，而不在我們的后面。7、心急吃不了熱湯圓。8、你可以很有個性，但某些時候請收斂。9、只為成功找方法，不為失敗找借口(蹩腳的工人總是說工具不好)。10、只要下定決心克服恐懼，便幾乎能克服任何恐懼。因為，請記住，除了在腦海中，恐懼無處藏身。--戴爾．卡耐基?？咕幬锏呐R床應用崔德健我國目前抗生素使用現(xiàn)狀使用量和銷售量排前15位的藥品中，抗生素占10種，住院病人總費用中，抗生素費用占50%以上（國外一般在15%30%）住院病人中67%~80%使用抗生素（國外一般為30%，美國為20%）據(jù)藥監(jiān)局統(tǒng)計：抗生使用不合理占40%以上WHO要求：用抗生素的病人中，50%應在用藥前作標本細菌培養(yǎng)，我國<30%抗菌藥物的臨床應用ppt課件6、黃金時代是在我們的前面，而不123抗菌藥物的臨床應用課件124抗菌藥物的臨床應用課件125抗菌藥物的臨床應用課件126抗菌藥物的臨床應用課件127常用抗菌藥物的分類及簡介常用抗菌藥物的分類及簡介128-內(nèi)酰胺類

-內(nèi)酰胺環(huán)ON含-內(nèi)酰胺環(huán)青霉素類、頭孢菌素類、頭霉素類、碳青霉烯類和單環(huán)-內(nèi)酰胺類-NH-內(nèi)酰胺類

-內(nèi)酰胺環(huán)ON含-內(nèi)酰胺環(huán)青霉素129青霉素類青霉素G，青霉素 V耐酶青霉素

針對產(chǎn)青霉素酶葡萄球菌，對MRSA無效甲氧西林（Methicillin）苯唑西林（Oxacillin）氯唑西林（Cloxacillin）雙氯西林（Dicloxacillin）青霉素類青霉素G，青霉素 V130廣譜青霉素氨芐西林（Ampicillin）阿莫西林（Amoxicillin）替卡西林（Ticarcillin）阿洛西林（Azlocillin）美洛西林（Mazlocillin）哌拉西林（Piperacillin）

廣譜青霉素氨芐西林（Ampicillin）替卡西林（Tica131抗G-菌青霉素美西林（Mecillinam）腸桿菌科替莫西林（Temocillin）G桿菌、球菌對酶穩(wěn)定，T1/2福米西林（Fomidacillin）綠膿桿菌4.3-8.4h,1/d抗G-菌青霉素美西林（Mecillinam）腸桿菌科132頭孢菌素類第一代頭孢菌素（1962-1970）頭孢唑林（Cefazolin）頭孢拉定（Cefradine）頭孢硫脒（Cefathiamidine）第二代頭孢菌素（1970-）G+、G球、桿菌，酶穩(wěn)定頭孢呋辛（Cefuroxime）頭孢丙烯（Cefprozil）頭孢替安（Cefotian）頭孢克洛(Cefaclor)頭孢菌素類第一代頭孢菌素（1962-1970）133頭孢菌素類第三代頭孢菌素(1979—1988）頭孢噻肟（Cefotaxime）頭孢曲松（Ceftriaxone）頭孢唑肟（Ceftizoxime）頭孢地嗪（Cefodizime）頭孢他啶（Ceftazidime）頭孢哌酮（Cefoperazone）：含N-甲基硫化四氮唑側(cè)鏈+VitK1頭孢匹胺（Cefpiramide）：同上，+VitK1頭孢菌素類第三代頭孢菌素(1979—1988）134頭孢菌素類抗生素第四代：對G+菌的活性比第三代強對G菌與第三代相仿對綠膿桿菌活性較強對-內(nèi)酰胺酶（含Amp-C）更穩(wěn)定穿透力較第二、三代強代表有：頭孢吡肟（Cefepime,馬斯平）頭孢匹羅(Cefpirome)

頭孢菌素類抗生素第四代：對G+菌的活性比第三代強135頭孢菌素類口服頭孢菌素

一代：頭孢氨芐，頭孢拉定

二代：頭孢呋辛酯，頭孢克洛

三代：頭孢克肟:腸桿菌科等G-菌、奈瑟菌及鏈球菌；葡萄球菌、肺鏈作用差

頭孢布烯，頭孢特侖酯：同上

頭孢泊肟酯：腸桿菌科略差；葡萄球菌較強

頭孢地尼：腸桿菌科略差；葡萄球菌更強些

頭孢妥侖匹酯：腸桿菌科等G-菌、葡萄球菌、肺鏈

頭孢菌素類口服頭孢菌素136頭霉素類頭孢西?。–efoxitin）厭氧菌，放線菌頭孢美唑（Cefmetazole）G