宮頸癌前病變篩查

宮頸癌前病變篩查婦產(chǎn)科主任醫(yī)師：安金蘭1編輯版ppt目錄正常宮頸組織解剖結(jié)構(gòu)子宮頸脫落細(xì)胞學(xué)TBS報(bào)告解讀HPV檢測(cè)臨床意義陰道鏡檢查及宮頸組織活檢宮頸上皮內(nèi)瘤變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)（CIN）2編輯版ppt

正常宮頸組織解剖結(jié)構(gòu)3編輯版ppt宮頸由上皮和間質(zhì)構(gòu)成。宮頸陰道部為復(fù)層鱗狀上皮，宮頸陰道上部為柱狀上皮被覆，柱狀上皮向深部間質(zhì)內(nèi)延伸形成粘液腺。間質(zhì)由纖維結(jié)締組織及肌肉組織構(gòu)成。

子宮頸正常組織結(jié)構(gòu)4編輯版ppt5編輯版ppt子宮頸正常組織結(jié)構(gòu)宮頸外口（陰道部）：主要被覆成熟的非角化性鱗狀上皮。宮頸內(nèi)口：主要被覆分泌粘液的單層柱狀上皮。交界區(qū)：宮頸鱗狀上皮與柱狀上皮相交界處。6編輯版ppt粘膜層外膜層肌層由內(nèi)向外分為三層上皮固有膜子宮頸陰道部鱗狀上皮柱狀上皮，覆蓋宮頸管以及部分宮頸陰道部?jī)煞N上皮交界處形成鱗柱交界7編輯版ppt宮頸生理性改變

(Physiologicalchangesinthecervix)

青春前期：鱗狀柱狀上皮連接處位于宮頸外口內(nèi)側(cè)。青春期后：宮頸管內(nèi)膜柱狀上皮及其下方的隱窩向外伸展，處于宮頸陰道部。移行帶：宮頸最初的鱗狀柱狀連接處與青春期后功能性鱗狀柱狀連接處之間的區(qū)域。8編輯版ppt復(fù)層鱗狀上皮鱗柱交界柱狀上皮9編輯版ppt復(fù)層鱗狀上皮示意圖中層細(xì)胞層旁基底細(xì)胞層基底膜基底細(xì)胞層表層細(xì)胞10編輯版ppt復(fù)層鱗狀上皮成年婦女的復(fù)層鱗狀上皮有兩種類(lèi)型胚胎期形成的原始鱗狀上皮新形成的化生鱗狀上皮原始鱗狀上皮化生的鱗狀上皮11編輯版ppt子宮頸柱狀上皮宮頸儲(chǔ)備細(xì)胞：又稱(chēng)柱狀上皮下儲(chǔ)備細(xì)胞，是宮頸組織干細(xì)胞，具有多潛能分化的能力。受病原體刺激時(shí)，可出現(xiàn)明顯增生現(xiàn)象子宮頸管表面被覆單層柱狀上皮12編輯版ppt影響柱狀上皮外移主要因素年齡激素水平（雌激素）宮頸管柱狀上皮移至宮頸外口，稱(chēng)柱狀上皮外翻或異位“宮頸糜爛”13編輯版ppt子宮頸粘膜固有層宮頸管柱狀上皮在固有層下陷，形成腺隱窩。即宮頸腺體。腺體位于粘膜層，粘膜層厚度約5mm，偶爾可達(dá)1cm。宮頸腺體開(kāi)口被堵塞后，分泌的液體儲(chǔ)留形成“那氏”囊腫腺體開(kāi)口宮頸那氏囊腫宮頸腺體14編輯版ppt宮頸移行帶（轉(zhuǎn)化區(qū)）

組織學(xué)特點(diǎn)：可以出現(xiàn)鱗狀上皮化生。幾乎所有宮頸鱗狀細(xì)胞癌均開(kāi)始于這一區(qū)域。15編輯版ppt轉(zhuǎn)化區(qū)（鱗-柱狀交接部）原始鱗柱交界生理鱗柱交界兒童/初潮期：位于或接近宮頸外口育齡期：位于宮頸，遠(yuǎn)離宮頸外口外翻的柱狀上皮暴露于陰道酸性環(huán)境，導(dǎo)致柱狀上皮被破壞，由新形成的化生鱗狀上皮取代。在新形成的化生鱗狀上皮和仍外翻至宮頸的柱狀上皮之間形成一個(gè)新的鱗狀交界16編輯版ppt轉(zhuǎn)化區(qū)17編輯版ppt

鱗狀上皮化生（squamousmetaplasia）是指分泌粘液的柱狀上皮被復(fù)層鱗狀上皮局灶或廣泛所替代。第一種是由柱狀上皮下的儲(chǔ)備細(xì)胞增生和化生基礎(chǔ)上發(fā)生的，這是真正意義上的鱗狀上皮化生。第二種，是由外宮頸部成熟的鱗狀上皮向?qū)m頸管內(nèi)膜生長(zhǎng)的結(jié)果，稱(chēng)為“鱗狀上皮形成”（squamousepithelization）。18編輯版ppt通常從外翻上皮遠(yuǎn)端的原始鱗柱交界開(kāi)始化生上皮中可見(jiàn)納氏囊腫，納囊或腺體開(kāi)口可作為尋找原始鱗狀交界的標(biāo)志高危型HPV可持續(xù)感染未成熟鱗狀化生細(xì)胞未成熟化生上皮發(fā)生非典型增生鱗狀化生特點(diǎn)19編輯版ppt20編輯版ppt子宮頸脫落細(xì)胞學(xué)TBS報(bào)告解讀

21編輯版ppt子宮頸脫落細(xì)胞學(xué)TBS報(bào)告解讀未見(jiàn)上皮內(nèi)病變細(xì)胞和惡性細(xì)胞（NILM）上皮細(xì)胞的異常改變非典型鱗狀細(xì)胞（ASC）ASC-UC;ASC-H鱗狀上皮細(xì)胞異常低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）鱗狀細(xì)胞癌非典型腺細(xì)胞（AGC）腺上皮細(xì)胞改變非典型腺細(xì)胞，傾向瘤變宮頸管原位腺癌（AIS）腺癌22編輯版ppt23編輯版ppt為什么對(duì)ASCUS的婦女要進(jìn)行追蹤、管理？發(fā)生率1.6-7.7%（USA）。約15-30%得高度病變來(lái)自ASCUS。約有78%ASCUS病人陰道檢查結(jié)果正常。ASCUS的婦女心理壓力并不低于結(jié)果為高度病變的婦女。對(duì)ASCUS病人的追蹤檢查費(fèi)用耗資巨大。24編輯版pptHPV檢測(cè)臨床意義25編輯版ppt2003年8月30日，中國(guó)國(guó)家衛(wèi)生部門(mén)及著名婦科專(zhuān)家討論確立了宮頸篩查指引：篩查對(duì)象：三年以上性行為或21歲以上有性行為的婦女起始年齡：經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)：25~30歲經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)：35~40歲高危人群：起始年齡應(yīng)相應(yīng)提前終止年齡:65歲以上危險(xiǎn)性極低26編輯版ppt美國(guó)婦產(chǎn)科和美國(guó)腫瘤學(xué)會(huì)對(duì)30歲以上婦女篩查的指引

同時(shí)采用HPV檢測(cè)和細(xì)胞學(xué)檢查兩個(gè)檢查結(jié)果均為陰性的，3年再?gòu)?fù)查。細(xì)胞學(xué)結(jié)果＞LSIL或細(xì)胞學(xué)結(jié)果為ASCUS，同時(shí)高危型HPV為陽(yáng)性的馬上進(jìn)行陰道鏡檢查。細(xì)胞學(xué)結(jié)果正常，但HPV陽(yáng)性的，6-12個(gè)月復(fù)查兩個(gè)測(cè)試

①?gòu)?fù)查發(fā)現(xiàn)HPV仍為陽(yáng)性或細(xì)胞學(xué)結(jié)果異常，即進(jìn)行陰道鏡檢查。

②復(fù)查發(fā)現(xiàn)HPV轉(zhuǎn)陰性，但細(xì)胞學(xué)為ASCUS，則一年后再?gòu)?fù)查。

③復(fù)查發(fā)現(xiàn)HPV和細(xì)胞學(xué)均為陰性，則3年再?gòu)?fù)查。27編輯版ppt28編輯版ppt宮頸癌篩查方案

高危HPV檢測(cè)+液基細(xì)胞學(xué)檢查HPV陰性Cyto≤ASC-USHPV陽(yáng)性Cyto≤ASC-USHPV陰性Cyto≥ASC-HHPV陽(yáng)性Cyto≥ASC-H陰道鏡檢查/多點(diǎn)活檢+ECC

隨訪(fǎng)（次/3~5年）

隨訪(fǎng)（次/年）

相應(yīng)治療(+)(—)29編輯版pptHPV與宮頸癌的關(guān)系的明確唯一病因明確唯一可以早期預(yù)防和治療唯一可以徹底根除的癌癥30編輯版ppt人乳頭瘤病毒(HPV)

微小的病毒：嗜上皮性病毒，由雙鏈DNA（8000個(gè)bps）分子的病毒顆粒及包裹其外的衣殼蛋白組成在空氣中可存活10+小時(shí)龐大家族：目前有200+種型別HPV，約35種型別與生殖道感染有關(guān)

大約20種型別與癌癥相關(guān)，與宮頸癌相關(guān)的高危型HPV有13種:16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68；

低危型別有:6,11,40,42,43,44傳播途徑：直接感染（性接觸/主要傳播途徑）；間接感染31編輯版pptHPV流行概況

婦女生殖道HPV感染很常見(jiàn)，往往引起多種疾病，最嚴(yán)重的后果就是導(dǎo)致宮頸惡性腫瘤

HPV感染的現(xiàn)患率估計(jì)為25-39%

生殖道HPV感染的高峰年齡是18-28歲

35歲后，5-10%為高危HPV持續(xù)感染狀態(tài)農(nóng)村多于城市，少數(shù)民族多于漢族32編輯版ppt世界癌癥研究中心在2004對(duì)HPV的總結(jié)

HPV感染是宮頸癌發(fā)生的必要因素。沒(méi)有持續(xù)HPV感染，婦女發(fā)生宮頸癌的可能性幾乎為零。高危型HPV檢測(cè)作為宮頸癌篩查和追蹤管理是有效的、可行的。33編輯版ppt陰道鏡檢查及宮頸組織活檢34編輯版ppt陰道鏡檢查的目的

從視覺(jué)和組織學(xué)上確定宮頸和下生殖道的狀況全面觀(guān)察鱗柱細(xì)胞交界處和移行帶評(píng)估病變,確定活檢部位,提高組織病理學(xué)對(duì)CIN診斷的陽(yáng)性。

35編輯版ppt陰道鏡檢查指征宮頸細(xì)胞學(xué)檢查異常者；高危型HPV-DNA檢測(cè)持續(xù)陽(yáng)性。36編輯版ppt陰道鏡檢查要求三天內(nèi)無(wú)陰道用藥、陰道沖洗、性生活、婦科指診及宮頸取樣；宜在月經(jīng)干凈三天后進(jìn)行；陰道、宮頸有急性炎癥時(shí)，先抗炎治療；對(duì)絕經(jīng)五年以上的婦女，必要時(shí)可先用雌激素軟膏七天，停藥一周再檢查。37編輯版ppt宮頸活檢指征陰道鏡檢查發(fā)現(xiàn)宮頸可疑病灶,或?qū)m頸有肉眼可見(jiàn)的病灶。要求和方法直接在肉眼所見(jiàn)的異常處取活檢；在陰道鏡下對(duì)宮頸亞臨床病灶進(jìn)行活檢；如果肉眼觀(guān)察下直接活檢陰性，但細(xì)胞學(xué)檢查異常，特別是HPV陽(yáng)性者，應(yīng)進(jìn)行陰道鏡檢查。38編輯版ppt子宮頸活組織檢查注意事項(xiàng)子宮頸活組織檢查應(yīng)在陰道鏡下進(jìn)行如果無(wú)陰道鏡檢查條件起碼應(yīng)行碘試驗(yàn),選擇取材部位應(yīng)多點(diǎn)包括移行帶及宮頸管組織。經(jīng)驗(yàn)取材39編輯版ppt病變特點(diǎn)好發(fā)部位：宮頸鱗柱上皮交界帶（移行帶）臨床特征：肉眼觀(guān)無(wú)特殊形態(tài)改變或有接觸性出血Schiller試驗(yàn)：用碘涂宮頸，變色者正常，不變色者為異常：

醋酸試驗(yàn)：不變色者為正常，變白色者為異常。陰道鏡檢：血管吻合，紅白夾花圖象，提示有病變

在上述基礎(chǔ)上必須行病理活檢而確診。40編輯版ppt宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN病變CIN1:濕疣病變，低度的鱗狀上皮病變，輕度不典型增生，上皮內(nèi)瘤變1級(jí)。CIN2:中度不典型增生，上皮內(nèi)瘤變2級(jí)。CIN3:重度不典型增生，鱗狀上皮原位癌，上皮內(nèi)瘤變3級(jí)。41編輯版ppt宮頸上皮內(nèi)腫瘤形成

（Cervicalintraepithelialneoplasia,CIN)2003年WHO女性生殖器官腫瘤分類(lèi)統(tǒng)一將宮頸鱗狀上皮癌前期病變命名為CIN:CIN的組織學(xué)診斷及分級(jí)是結(jié)合以下3個(gè)方面的改變制定的：細(xì)胞核的異常：核漿比，多形性，細(xì)胞極性不規(guī)則。核分裂活性：核分裂像數(shù)量，位置上移，出現(xiàn)異常核分裂像。分化程度：分化，分化性上皮。42編輯版ppt宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）是一組與宮頸浸潤(rùn)癌密切相關(guān)的癌前期病變是指宮頸上皮細(xì)胞部分或絕大部分被不同程度的異型細(xì)胞所替代，從基底層開(kāi)始，逐漸向表層發(fā)展子宮頸上皮非典型增生至原位癌反映了宮頸癌發(fā)生中連續(xù)發(fā)展的過(guò)程

43編輯版ppt宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）CINⅠ級(jí)（輕度非典型增生）：異型細(xì)胞局限于上皮層的下1/3區(qū)CINⅡ級(jí)（中度非典型增生）：異型細(xì)胞占上皮層的1/2~2/3，異型性較Ⅰ級(jí)明顯CINⅢ級(jí)（重度非典型增生及原位癌）：異型細(xì)胞超過(guò)上皮層的2/3者為重度非典型增生；達(dá)全層者為原位癌；異型性較Ⅱ級(jí)明顯，核分裂像增多，原位癌可出現(xiàn)病理性核分裂像44編輯版ppt45編輯版pptCINI級(jí)包括HPV感染所致的濕疣病變，低度的鱗狀上皮病變（LISL），輕度不典型增生，宮頸上皮內(nèi)瘤變1級(jí)。組織學(xué)表現(xiàn)：基底細(xì)胞增生和挖空細(xì)胞形成上2/3層面為分化成熟細(xì)胞細(xì)胞輕度異型，并主要位于下1/3層面核分裂少見(jiàn)，且僅位于下1/3層面46編輯版ppt2年內(nèi)10%進(jìn)展為高級(jí)別CIN50～60%病變可自然消退30%病變持續(xù)存在HPV一過(guò)性感染所致CINI級(jí)47編輯版pptCINI級(jí)48編輯版pptCINII級(jí)包括：中度不典型增生，宮頸上皮內(nèi)瘤變2級(jí)，部分HISL組織學(xué)表現(xiàn)成熟細(xì)胞出現(xiàn)在上皮的上1/2。細(xì)胞核的異型較CIN1更為明顯，核分裂像增多，主要存在于上皮的下2/3層面。異常核分裂像出現(xiàn)。49編輯版ppt

CIN250編輯版pptCINIII級(jí)包括：重度不典型增生，鱗狀上皮原位癌，上皮內(nèi)瘤變3級(jí)。組織學(xué)表現(xiàn)成熟細(xì)胞僅見(jiàn)于上1/3層面或完全缺如細(xì)胞核的異型見(jiàn)于上皮的大部分或所有