腎內(nèi)學(xué)習(xí)-一酸堿平衡監(jiān)測

基本生命體征監(jiān)測２酸堿平衡的監(jiān)測

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院ICU

鄭霞12/21/2022目的評價(jià)危重癥患者酸堿狀態(tài)監(jiān)測酸堿失衡的指標(biāo)PH和H＋濃度二氧化碳分壓標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽和實(shí)際碳酸氫鹽緩沖堿堿剩余陰離子間隙監(jiān)測酸堿失衡的指標(biāo)pH指體液內(nèi)氫離子濃度的反對數(shù)，即pH＝log1/H+反映體液總酸度的指標(biāo)受呼吸和代謝因素共同影響正常值：7.35-7.45靜脈血pH較動(dòng)脈血低0.03-0.05監(jiān)測酸堿失衡的指標(biāo)PCO2血漿中物理溶解的二氧化碳分子所產(chǎn)生的壓力酸堿平衡呼吸因素的唯一指標(biāo)正常值35-45mmHg靜脈血比動(dòng)脈血高5-7mmHg監(jiān)測酸堿失衡的指標(biāo)實(shí)際碳酸氫鹽（AB）隔絕空氣的血液標(biāo)本在實(shí)驗(yàn)條件下所測得的血漿HCO3－值反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo)正常值22-27mmol/L動(dòng)脈、靜脈血HCO3大致相當(dāng)監(jiān)測酸堿失衡的指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）標(biāo)準(zhǔn)條件下（PCO240mmHg,血紅蛋白完全飽和，溫度37C）測得的HCO3－值反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo)正常值22－27mmol/L監(jiān)測酸堿失衡的指標(biāo)緩沖堿:血液中一切具有緩沖作用的堿（陰離子）的總和；包括HCO3－，HPO4－，Hb和血漿蛋白。HCO3－是BB的主要成分，幾乎占一半（24／50mmol／L）單一緩沖堿一項(xiàng)降低時(shí)，應(yīng)考慮貧血血漿緩沖堿HCO3－＋Pr－＝41mmol/L

全血緩沖堿HCO3－＋Pr－＋Hb－＝47.3mmol/L監(jiān)測酸堿失衡的指標(biāo)堿剩余血漿堿儲(chǔ)量增加或減少的量反映酸堿失衡代謝性因素正常值±3mmol/L監(jiān)測酸堿失衡的指標(biāo)陰離子間隙（AG）血清中所測定的陽離子總數(shù)和陰離子總數(shù)之差鑒別不同類型的代酸，并對許多潛在的致命性疾病的診斷提供重要的線索未測定陰離子（UA）+可測定的陰離子（Cl-+HCO3-）

=未測定的陽離子（UC）+可測定的陽離子（Na+）AG=UA-UCUA(SO42-HPO42-

有機(jī)酸根蛋白質(zhì)）UC（K＋

Ca2＋

Mg2＋）AG=[Na]-([Cl]+[HCO3])=10±4酸堿平衡紊亂的類型單一性酸堿失衡代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒混合性酸堿失衡二重酸堿失衡三重酸堿失衡酸堿平衡紊亂的類型混合性酸堿失衡二重酸堿失衡呼酸合并代酸呼酸合并代堿呼堿合并代酸呼堿合并代堿AG增高型代酸合并代堿AG增高型代酸合并AG正常型代酸酸堿平衡紊亂的類型混合性酸堿失衡三重酸堿失衡呼堿＋代酸＋代堿呼酸＋代酸＋代堿酸堿失衡評價(jià)酸堿失衡整體酸堿平衡程度，PH水平，評價(jià)屬于酸中毒還是堿中毒如果有異常，分析是代謝性（HCO3）還是呼吸性（PaCO2）改變?nèi)绻嬖诤粑δ芪蓙y，要明確是急性過程還是慢性過程假如代謝紊亂存在，明確是否呼吸代償足夠酸堿失衡評價(jià)酸堿失衡計(jì)算離子間隙假如離子間隙為代謝性酸中毒，那么計(jì)算△gap來明確是否還存在其它的代謝紊亂。AGCl–HCO3–AGAG增高型代酸AG正常型代酸HCO3–Cl–AGHCO3–Na+Cl–Na+正常AG均值為12mmol/l多以AG>16mmol/l作為判斷是否有AG增高型代謝性酸中毒的界限代謝性酸中毒最常見的一種酸堿平衡紊亂特征:原發(fā)性HCO3-降低（＜21mmol/L）和PH值(＜7.35）降低

PH值(＜7.35）降低體液中H攝入很少，主要是在代謝過程中內(nèi)生而來。機(jī)體對酸堿負(fù)荷有相當(dāng)完善的調(diào)節(jié)機(jī)制，主要包括緩沖、代償和糾正作用。原發(fā)性HCO3-降低（＜21mmol/L）碳酸、碳酸氫鹽是體液中最重要作用最大的緩沖對，代謝性酸負(fù)荷時(shí)，H+與HCO3結(jié)合成H2CO3，H2CO3極不穩(wěn)定，大部分分解成CO2和H2O，CO2通過呼吸排出體外，使血液中HCO3與H2CO3的比值保持在20：1，pH值也將保持不變,可是代償是有限度的，如果超過了機(jī)體所能代償?shù)某潭龋嶂卸緦⑦M(jìn)一步加劇。產(chǎn)生過多＋排出受阻＋HCO3丟失過多

a.腹膜炎、休克、高熱等酸性代謝廢物產(chǎn)生過多，或長期不能進(jìn)食，脂肪分解過多，酮體積累；b.腹瀉、腸瘺、膽瘺和胰瘺等，大量HCO3由消化道中丟失；c.急性腎功能衰竭，排H+和再吸收HCO3受阻。代謝性酸中毒AGCl–HCO3–AGAG增高型代酸AG正常型代酸HCO3–Cl–AGHCO3–Na+Cl–Na+正常病史：

根據(jù)病人有嚴(yán)重腹瀉、腸瘺或輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)等的病史，又有深而快的呼吸，即應(yīng)懷疑有代謝性酸中毒。代謝性酸中毒呼吸頻率增高可能是代酸的代償機(jī)制主要是通過增加分鐘通氣量來排泄CO2呼吸代償可以通過以下公式評價(jià)PCO2＝1.5×[HCO3]+8±2△PaCO2＝1.2×△[HCO3]呼吸代償較低的限制是PaCO2接近10mmHg主要表現(xiàn)：a.呼吸深快，通氣量增加，PCO2下降，可減輕pH下降幅度，有時(shí)呼氣中帶有酮味；b.面部潮紅、心率加快，血壓常偏低，神志不清，甚至昏迷，病人常伴有嚴(yán)重缺水的癥狀；c.心肌收縮力和周圍血管對兒茶酚胺的敏感性降低，引起心律不齊和血管擴(kuò)張，血壓下降，急性腎功能不全和休克；d.肌張力降低，腱反射減退和消失；e.血液pH值、二氧化碳結(jié)合力（CO2CP）、SB、BB、BE均降低，血清Cl-、K+可升高。尿液檢查一般呈酸性反應(yīng)。代謝性酸中毒AGCl–HCO3–AGAG增高型代酸AG正常型代酸HCO3–Cl–AGHCO3–Na+Cl–Na+正常代謝性酸中毒陰離子間歇來深入評價(jià)代酸AG=UA-UCUA(SO42-HPO42-

有機(jī)酸根蛋白質(zhì)）UC（K＋

Ca2＋

Mg2＋）

AG=[Na]-([Cl]+[HCO3])=10±4AG的增加增加了未測定的陰離子減少了未測定的陽離子代謝性酸中毒AG增高的臨床意義乳酸酸中毒酮癥酸酸中毒尿毒癥水楊酸中毒副醛、甲醇、乙二醇中毒脫水用含有“未測定陰離子”的鈉鹽治療某些抗生素治療堿中毒試驗(yàn)性誤差低鉀血癥、低鈣血癥、低鎂血癥AG=UA(SO42-HPO42-有機(jī)酸根蛋白質(zhì))-UC(K＋Ca2＋Mg2＋）AG=[Na]-([Cl]+[HCO3])代謝性酸中毒舉例：

AG升高未必代表存在潛在的酸中毒顯著的堿中毒患者（通常pH>7.5）,白蛋白較多的情況下是陽性電荷，增加了未測定的陰離子水平AG=UA(SO42-HPO42-有機(jī)酸根蛋白質(zhì))-UC(K＋Ca2＋Mg2＋）AG=[Na]-([Cl]+[HCO3])代謝性酸中毒代酸并正常AG，通常稱為高氯代酸胃腸或腎丟失HCO3應(yīng)用生理鹽水補(bǔ)液HCO3–Cl–AGNa+代謝性酸中毒嚴(yán)重的低蛋白血癥可能存在AG增高可能為正常的AG甚至AG可以低到4-5mmol/L每減少1g/dl白蛋白，就降低2.5-3mmol/LAGAG=UA(SO42-HPO42-有機(jī)酸根蛋白質(zhì))-UC(K＋Ca2＋Mg2＋）AG=[Na]-([Cl]+[HCO3])代謝性酸中毒AG值每增加1mmol/L將導(dǎo)致[HCO3]下降1mmol/L△gap＝AG從正常值中偏離－[HCO3]的偏離這種關(guān)系偏離說明存在混合性酸堿紊亂正常的△gap為0±6假如△gap>0，共存代謝性堿中毒假如△gap<0，共存正常AG的酸中毒（高氯）HCO3–Cl–AG治療1.積極防治原發(fā)病

2.給堿糾正代謝性酸中毒用NaHCO3以補(bǔ)充HCO3，去緩沖H+。乳酸鈉也可用（肝功能不全或乳酸酸中毒時(shí)不用）

糾正代謝性酸中毒時(shí)補(bǔ)充堿量可用下式計(jì)算：

補(bǔ)充堿（mmol）=（正常CO2CP-測定CO2CP）×體重（kg）×0.2或=（正常SB-測定SB）×體重（kg）×0.2

臨床上可先補(bǔ)給計(jì)算量的1/2～1/3，再結(jié)合癥狀及血液化驗(yàn)結(jié)果，調(diào)整補(bǔ)堿量。

治療3.電解質(zhì)鉀的調(diào)節(jié)酸中毒常伴有高鉀血癥，在給堿糾正酸中毒時(shí)，H從細(xì)胞內(nèi)移至細(xì)胞外不斷被緩沖，K則從細(xì)胞外重新移向細(xì)胞內(nèi)從而使血鉀回降代謝性酸中毒病人因有失鉀情況存在，雖有酸中毒但伴隨著低血鉀。糾正其酸中毒時(shí)血清鉀濃度更會(huì)進(jìn)一步下降引起嚴(yán)重甚至致命的低血鉀。這種情況見于糖尿病人滲透性利尿而失鉀，腹瀉病人失鉀等。糾正其酸中毒時(shí)需要依據(jù)血清鉀下降程度適當(dāng)補(bǔ)鉀嚴(yán)重腎功能衰竭引起的酸中毒，則需進(jìn)行腹膜透析或血液透析方能糾正其水、電解質(zhì)、酸堿平衡以及代謝尾產(chǎn)物潴留等紊亂代謝性堿中毒(代堿)乃非揮發(fā)性酸類減少或細(xì)胞外液中堿增加所致主要特征是血漿HCO3－濃度增高，PaCO2代償性上升。當(dāng)血漿HCO3-升高后，血pH升高，抑制呼吸中樞，呼吸變慢變淺，以保留CO2，使血液H2CO3增加以代償。同時(shí)腎小管減少H+、NH3的生成，HCO3-從尿排出增加，使得血漿中HCO3-/H2CO3的比值恢復(fù)20∶1。

臨床表現(xiàn)代堿的癥狀有手指麻木、刺痛，腕足痙攣和心律失常。但常為原發(fā)病所掩蓋。伴低鈣者，可出現(xiàn)手足抽搐；伴低鉀者，可出現(xiàn)多尿、多飲和麻痹；伴低容量者，可出現(xiàn)姿勢性眩暈和肌肉無力。嚴(yán)重者，可出現(xiàn)神志模糊、反應(yīng)遲鈍、甚至譫妄。

臨床表現(xiàn)a.呼吸淺慢（保留CO2，使血H2CO3增高）；b.精神癥狀：躁動(dòng)、興奮、譫語、嗜睡、嚴(yán)重時(shí)昏迷；c.神經(jīng)肌肉興奮性降低，有肌無力，腱反射減退或消失等；d.血液pH值和SB均增高，CO2CP、BB、BE亦升高，血K+、Cl-可減少。發(fā)病機(jī)制氫離子丟失過多1)胃液丟失幽門梗阻或高位腸梗阻時(shí)的劇烈嘔吐，直接丟失胃酸（HCl）

2）腎臟排H+過多由于醛固酮分泌增加引起的堿性物質(zhì)攝入過多1）碳酸氫鹽攝入過多：例如潰瘍病人服用過量的碳酸氫鈉

2）乳酸鈉攝入過多：經(jīng)肝臟代謝生成HCO3-。見于糾正酸中毒時(shí)輸乳酸鈉溶液過量

3）檸檬酸鈉攝入過多：輸血時(shí)所用液多用檸檬酸鈉抗凝發(fā)病機(jī)制缺鉀

1）血清K+下降時(shí),腎小管上皮細(xì)胞排K+相應(yīng)減少而排H+增加，換回Na+、HCO3-增加

2）血清鉀下降時(shí)，由于離子交換，K+移至細(xì)胞外以補(bǔ)充細(xì)胞外液的K+，而H+則進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)以維持電中性，故導(dǎo)致代謝性堿中毒缺氯由于Cl-是腎小管中唯一的容易與Na+相繼重吸收的陰離子，當(dāng)原尿中[Cl-]降低時(shí)，腎小管便加強(qiáng)H+、K+的排出以換回Na+，HCO3-的重吸收增加，從而生成NaHCO3。代謝性堿中毒代堿通常被定義為Cl丟失性（低容量）和Cl擴(kuò)張（高容量）低鉀在兩種堿中毒中都存在測定尿Cl水平進(jìn)行鑒別在Cl丟失的代堿中，尿Cl<20mmol/L代謝性堿中毒代堿的正常代償是低通氣每增加10mmol/LHCO3，則PaCO2可能上升到6－7mmHg存在缺氧的刺激，限制了CO2的上升代謝性堿中毒治療的措施Cl丟失狀態(tài)下：擴(kuò)容Cl擴(kuò)張狀態(tài)下：評價(jià)腎上腺軸應(yīng)該積極糾正低鉀積極糾正嚴(yán)重堿血癥與高的死亡率相聯(lián)系代謝性堿中毒重癥堿中毒患者可給予一定量酸性藥物，如精氨酸、氯化銨等。計(jì)算需補(bǔ)給的酸量可采用下列公式：需補(bǔ)給的酸量（mmol）=（測得的SB或CO2CP-正常的SB或CO2CP）×體重（kg）×0.2呼吸性酸中毒的特點(diǎn)體內(nèi)ＣＯ２蓄積及ＰＨ值下降肺泡與外界空氣間通氣不良

(1)呼吸道阻塞

(2)呼吸中樞受抑制

(3)呼吸肌麻痹

(4)胸壁損傷血液與肺泡間氣體交換不良

(1)肺部疾?。喝绶窝?、肺水腫、心跳呼吸驟停、肺氣腫肺部纖維性變、支氣管擴(kuò)張、慢性支氣管炎(2)充血性心力衰竭或肺源性心臟病肺內(nèi)右向左分流量增加

大塊肺不張后，肺泡雖然萎陷，但肺泡壁的毛細(xì)血管仍開放，從肺動(dòng)脈來的血液未經(jīng)氣體交換，即回到左心，使動(dòng)脈血PCO2升高，PO2降低，肺泡和動(dòng)脈的氧分壓差明顯增加。臨床表現(xiàn)a.呼吸困難，換氣不足、氣促、發(fā)紺、胸悶、頭痛等。b.酸中毒加重，出現(xiàn)神志變化，有倦睡、神志不清、譫妄、昏迷等。c.CO2過量積貯、除引起血壓下降外，可出現(xiàn)突發(fā)心室纖顫（由于Na+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，K+移出細(xì)胞內(nèi)，出現(xiàn)急性高血鉀癥）。d.化驗(yàn)結(jié)果：急性或失代償者血pH值下降，PCO2增高，CO2CP、BE、SB、BB正常或稍增加；慢性呼酸或代償者，pH值下降不明顯，PCO2增高，CO2CP、BE、SB、BB均有增加；血K+可升高

呼吸性酸中毒

呼酸通常是因?yàn)榉闻轃o效的通氣。急性每增加10mmHgPaCO2，pH下降0.08，而HCO3增加幅度輕微（增加1mmol/L,直到30－32mmol/L）因?yàn)榇嬖诜翘妓釟涓木彌_系統(tǒng)其代償限預(yù)計(jì)公式為：△[HCO3-]=0.1×△PCO2。慢性每增加10mmHgPaCO2，pH下降0.03，[HCO3]增加3.5mmol/L（腎臟代償極限是[HCO3]將近45mmol/L）慢性呼吸性酸中毒，腎臟發(fā)揮最大限度的代償時(shí)，其代償限預(yù)計(jì)公式為：△[HCO3-]=0.35×△pCO2±5.58。

(1)若[HCO3-]～—24+0.35×△pCO2±5.58，則表示病人系慢性呼吸性酸中毒已得到最大限度的代償。

(2)若[HCO3-]＜24+0.35×△PCO2±5.58，則可能為慢性呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒慢性呼吸性酸中毒合并急性呼吸性酸中毒，若發(fā)生呼吸性酸中毒的時(shí)間尚未達(dá)5～7天則還沒達(dá)到最大限度代償。

(3)若[HCO3-]＞24+0.35×△PCO2±5.58，則可能為慢性呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒，或系過度代償?shù)暮粑运嶂卸?。呼吸性酸中毒治療措施：快速的病因識(shí)別特定環(huán)境下，插管和機(jī)械通氣可能對肺泡通氣產(chǎn)生必要的支持呼吸性堿中毒

各種原因?qū)е碌母咄馕Ｖ鼗颊呤紫瓤紤]存在急性肺源性疾病或者酸中毒急性呼堿：每降低PaCO210mmHg，pH上升0.08，[HCO3]下降2mmol/L慢性呼堿：每降低PaCO2

10mmHg，pH上升0.03，[HCO3]下降5mmol/L呼吸性堿中毒慢性呼堿是獨(dú)特的酸堿紊亂，如果時(shí)間延長，pH可能恢復(fù)正常治療直接針對原發(fā)疾病復(fù)雜的酸堿紊亂

危重患者中，出現(xiàn)復(fù)雜的酸堿紊亂評判酸堿失衡的方式1首先核實(shí)實(shí)驗(yàn)結(jié)果是否有誤差

(全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x可減免此步驟）H+=24*PCO2/HCO3-pH與H＋的換算pH每變動(dòng)0.01,等于H＋往相反的方向變化1mmol/L評判酸堿失衡的方式舉例pH7.35,

HCO3-

36mmol/L,

PCO260mmHg分析

H+=24*PCO2/HCO3-

pH7.40～～[H+]40mmol/LL:[H+]=45mmol/LR:24*60/36=40mmol/L結(jié)論此結(jié)果有誤差

評判酸堿失衡的方式2分清原發(fā)與繼發(fā)（代償）變化HCO3-,PCO2中任何一個(gè)變量的原發(fā)變化均可引起另一個(gè)變量的同向代償變化原發(fā)失衡變化必須大于代償變化原發(fā)失衡決定了pH值是偏堿或偏酸HCO3-和PCO2呈相反變化，必有混合性酸堿失衡存在PCO2和HCO3-明顯異常同時(shí)伴pH正常，應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡存在評判酸堿失衡的方式舉例pH7.35,

PaCO260mmHg,

HCO3-32mmol/L分析

PaCO2>40mmHgHCO3->24mmol/LpH<7.40結(jié)論

呼酸評判酸堿失衡的方式３分析單純性和混合性酸堿失衡一旦HCO3-和PCO2呈相反方向變化，必定為混合性酸堿失衡A)PaCO2升高同時(shí)伴HCO3-下降，肯定為呼酸合并代酸評判酸堿失衡的方式舉例pH7.22,

PaCO250mmHg,

HCO3-20mmol/L分析PaCO2>40mmHgHCO3-<24mmol/LpH<7.40結(jié)論呼酸并代酸評判酸堿失衡的方式３分析單純性和混合性酸堿失衡B)PaCO2下降同時(shí)伴HCO3-升高，肯定為呼堿并代堿評判酸堿失衡的方式舉例pH

7.57,

PaCO2

32mmHg,

HCO3-

28mmol/L分析CO2<40mmHgHCO3->24mmol/LpH>7.40結(jié)論呼堿并代堿評判酸堿失衡的方式３分析單純性和混合性酸堿失衡C)PaCO2和HCO3-明顯異常同時(shí)伴pH正常，應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡的可能，進(jìn)一步確診可用單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式評判酸堿失衡的方式舉例

PH7.36、PaCO260mmHg、HCO3－33mmol/L Na+138mmol/L、Cl－

97mmol/L分析：PaCO2＞40mmHg，提示呼酸預(yù)計(jì)：HCO3－=正常HCO3－＋0.35×ΔPaCO2±5.58 =24＋0.35×(60－40)±5.58=25.42~36.58mmol/L實(shí)測：HCO3－33mmol/L，無代堿結(jié)論：慢性呼酸評判酸堿失衡的方式舉例

PH7.37、PaCO275mmHg、HCO3－42mmol/L分析：PaCO2＞40mmHg，提示呼酸預(yù)計(jì)：HCO3－=正常HCO3－＋0.35×ΔPaCO2±5.58 =24＋0.35×(75－40)±5.58=30.67~41.83mmol/L實(shí)測：HCO3－42>41.83mmol/L,存在代堿結(jié)論：呼酸并代堿評判酸堿失衡的方式３分析單純性和混合性酸堿失衡D)混合性酸堿失衡的判斷需要聯(lián)合應(yīng)用酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式，AG,潛在HCO3-評判酸堿失衡的方式具體步驟先用預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算出HCO3-或PCO2代償范圍，判斷其是單純性或混合性酸堿失衡計(jì)算AG,判斷是否并發(fā)高AG代酸計(jì)算潛在HCO3-,揭示代堿并高AG代酸和三重性酸堿失衡中的代堿存在結(jié)合臨床綜合分析判斷評判酸堿失衡的方式糖尿病昏迷患者，PH7.4、

PaCO240mmHg、HCO3－

24mmol/L、Na+146mmol/L、Cl－

96mmol/LCl–HCO3–AGCl–HCO3–Na+AG評判酸堿失衡的方式舉例糖尿病昏迷患者，PH7.4、PaCO240mmHg、HCO3－24mmol/L、Na+146mmol/L、Cl－96mmol/L分析AG=146-(96+24)=26mmol/LΔAG=26-16=10mmol/lHCO3－預(yù)計(jì)值24-10=14mmol/l實(shí)測HCO3－24mmol/l＞預(yù)計(jì)值結(jié)論AG增高型代酸合并代堿評判酸堿失衡的方式預(yù)計(jì)代償公式代酸PCO2＝1.5*HCO3-+8±2代堿ΔPCO2＝0.9*ΔHCO3-±5呼酸急性3－4mmHg

慢性ΔHCO3-＝0.35*ΔPCO2±5.58呼堿急性ΔHCO3-＝0.2*ΔPCO2±2.5慢性ΔHCO3-＝0.49*ΔPCO2±1.72酸堿公式

酸堿