理學-04骨髓檢查

第三章造血檢驗技術第一節(jié)血象和骨髓象檢驗第二節(jié)細胞化學染色檢驗第三節(jié)骨髓活體組織檢驗第四節(jié)血細胞培養(yǎng)技術（自學）第五節(jié)血細胞免疫表型分析技術（自學）第六節(jié)血細胞染色體檢驗（自學）第七節(jié)血液分子生物學檢驗（自學）第一節(jié)血象和骨髓象檢驗

正常血細胞形態(tài)學檢驗

外周血細胞形態(tài)學檢驗

骨髓細胞形態(tài)學檢驗目的要求血涂片檢驗步驟及內(nèi)容血涂片檢驗的重要性二、外周血細胞形態(tài)學檢驗分類、計數(shù)：100～200個有核細胞血片特征性描述：有核細胞數(shù)量？以何種細胞為主？形態(tài)如何？其他有核細胞？有否異常細胞及寄生蟲？成熟RBC及PL？（一）血涂片檢驗步驟及內(nèi)容骨髓象相似而血象有區(qū)別

HA、IDA與急性失血；

NB與M1、M2骨髓象有區(qū)別而血象相似傳淋與CLL

（二）血涂片檢驗的重要性骨髓象變化不顯著而血象有顯著異常：IM骨髓象有顯著異常而血象變化不顯著

MM、戈謝病、尼曼-匹克病血象中細胞較骨髓中細胞成熟結合血象可輔助白血病細胞類型的判斷（二）血涂片檢驗的重要性臨床應用骨髓穿刺骨髓細胞學檢驗正常骨髓象特點骨髓象分析（自學）三、骨髓細胞形態(tài)學檢驗

適應癥

禁忌癥

臨床作用（一）臨床應用不明原因的外周血細胞數(shù)量及成分異常不明原因的發(fā)熱、肝、脾、淋巴結腫大等不明原因的骨痛、骨質破壞、腎功能異常、黃疸、紫癜、血沉明顯增加等1.骨檢的適應癥（1）血液病的定期復查和療效觀察其它檢查1.骨檢的適應癥（2）骨髓活檢細胞免疫學分型染色體核型分析造血祖細胞培養(yǎng)微量殘留白血病測定病原體檢查

嚴重出血的疾病禁用晚期妊娠的孕婦慎用

2.骨檢的禁忌癥

診斷疾病肯定性診斷提示性診斷符合性診斷疑似性診斷排除性診斷

3.骨檢的臨床作用觀察療效及病情變化

緩解改善退步復發(fā)

骨髓穿刺步驟

骨髓穿刺注意事項

骨髓穿刺申請單填寫

骨髓穿刺取材情況判斷（二）骨髓穿刺

(bonemarrowpuncture)1.骨髓穿刺術步驟定位常規(guī)消毒無菌操作鋪孔巾局麻進骨穿針抽骨髓液骨髓活檢骨髓涂片包扎接柱骨髓穿刺術部位選擇紅髓豐富淺表易定位避開重要臟器髂骨上棘胸骨脛骨脊髓骨鎖骨肩胛骨股骨

骨髓穿刺

抽吸的骨髓液一般＜0.2ml（0.1ml～0.2ml）取有黃色小粒的骨髓液涂片骨髓涂片制備要好、要快片上注明患者姓名2.骨髓穿刺術注意事項(1)厚薄均勻頭體尾分明兩邊留有空隙尾部呈鋸齒狀頭部留有約2cm的空間骨髓涂片制備佳的特點骨髓涂片1骨髓涂片2骨髓涂片3

初診病人治療前骨穿穿刺必須嚴格按無菌操作初診病人一定要送檢血片多部位穿刺有助于提高某些疾病的診斷骨髓申請單填寫要規(guī)范、正確2.骨髓穿刺術注意事項(2)

是指多部位、多次抽不出骨髓液骨髓纖維化骨髓細胞極度增生--白血病、MPD增生減低-----------AA惡性腫瘤骨髓浸潤--ML、MM、骨髓轉移癌干抽（drytap）

臨床診斷¨¨¨待查¨¨¨復查病史及體征初診——發(fā)熱、肝、脾、淋巴結、胸骨壓痛、出血、黃疸、貧血復查——疾病、病程、目前狀況骨檢目的——協(xié)診觀察療效排除血液系統(tǒng)疾病3.填寫骨髓細胞學檢查申請單申請單抽吸骨髓液時，患者有瞬間特殊的酸痛感抽出的骨髓液中有較多黃色小粒（骨髓小粒）顯微鏡下涂片中可見較多骨髓特有細胞：幼紅、幼粒、巨核細胞、漿細胞等骨髓桿狀核/分葉核、有核細胞數(shù)大于外周血4.骨穿取材的判斷--成功完全稀釋：與血片完全一樣部分稀釋：介于取材成功與完全稀釋之間4.骨穿刺取材的判斷--失敗

骨髓小粒、油滴無或少有核細胞少骨髓特有細胞少成熟細胞/幼稚細胞＞3/5部分稀釋骨髓象增生程度圖片瑞氏染色顯微鏡觀察并判斷增生程度結果計算填寫報告單登記及保存（三）骨髓細胞形態(tài)學檢查注意事項選擇好的骨髓涂片進行染色片頭要標明患者姓名留幾張涂片用以備做細胞化學染色染色步驟基本同血片染色時間要長些15-20分鐘（1）染色涂片低倍鏡觀察高倍鏡觀察油鏡觀察（2）顯微鏡觀察

選擇染色好、小粒多的骨髓片進行觀察涂片情況：厚薄、小粒、油滴、染色等情況判斷有核細胞增生程度計數(shù)巨核細胞并分類觀察血膜邊緣、尾部有否體積大、成堆異常C1）低倍鏡觀察圖片01圖片02圖片03圖片04圖片05圖片06圖片07圖片08圖片09圖片10圖片11圖片12判斷有核細胞增生程度觀察各系細胞增生情況及形態(tài)2）高倍鏡觀察

目前分級沒有統(tǒng)一的標準，一般采用五級分類法，也有三級、七級、八級等增生極度活躍白血病增生明顯活躍白血病、增生性貧血增生活躍正常骨髓象、貧血增生減低造血功能低下、部分稀釋 增生極度減低再生障礙性貧血、完全稀釋骨髓有核細胞增生程度有核細胞數(shù)/1000個成熟紅細胞有核細胞與成熟紅細胞的比例有核細胞占全部細胞的百分比有核細胞數(shù)/高倍鏡視野（HP）有核細胞數(shù)/低倍鏡視野（LP）骨髓有核細胞增生程度的分類增生極度活躍增生明顯活躍增生活躍增生減低增生極度減低有核細胞數(shù)/1個高倍鏡視野＞10050-10020-505-10＜5骨髓細胞增生程度的標準增生程度圖片1增生極度活躍增生程度圖片2增生明顯活躍增生程度圖片3增生活躍增生程度圖片4增生減低增生程度圖片5增生極度減低應選擇厚薄合適部位觀察多個視野取平均值對于界于兩者之間的應往上提高倍鏡下觀察增生程度時要注意：全片觀察作出初步的判斷細胞計數(shù)、分類、觀察形態(tài)最后全片再一次進行觀察3）油鏡觀察計數(shù)部位：染色好、厚薄合適處一定秩序：如從右到左，從上到下計數(shù)細胞：除巨核細胞、破碎細胞、分裂象以外的其他有核細胞計數(shù)數(shù)目：一般計數(shù)200個有核細胞，也可采用單獨快速計數(shù)法油鏡下有核細胞的計數(shù)涂片2巨核細胞單獨計數(shù)和分類計數(shù)全片中的巨核細胞數(shù)分類一定數(shù)量巨核細胞這種計數(shù)方法學不夠準確巨核細胞的計數(shù)和分類胞體大小、形態(tài)胞核核形、染色質、核仁、核位置等胞質量、顏色、顆粒、空泡、內(nèi)含物等RBC大小、形態(tài)、染色結構等PLT數(shù)量、大小、形態(tài)、顆粒、聚集性等觀察細胞形態(tài)內(nèi)容各系、各期有核細胞的百分比（ANC、NEC）原粒+早幼粒+中幼粒+晚幼粒+桿狀核+分葉核原紅+早幼紅+中幼紅+晚幼紅

粒紅比值（G/E）：

某一細胞

.

計數(shù)的有核細胞總數(shù)

某一細胞

.

有核C總數(shù)-幼紅C數(shù)-LC數(shù)-肥大C數(shù)-吞噬C數(shù)所有granulorcyte百分比總和

所有erythrocyte百分比總和41.

20.5.

＝2:1（3）結果計算ANC(allnucleatecell)

有核細胞百分比NEC(nonerythroidcell)

非紅系百分比M/E(myeloid/erythroid)

或G/E(granulocyte/erythroid)

粒紅比值ANC、NEC及M/E病人情況涂片號涂片情況各期細胞百分比形態(tài)描述診斷意見檢驗日期檢驗者簽名（4)填寫骨髓細胞學檢查報告單圖文報告單每個病人、每次做骨檢時，都有一個編號一般按“年份-片號-骨髓檢查次數(shù)”給予編號，例如“02-082-m2”涂片號有核細胞增生情況，粒紅比值粒細胞系增生程度如何，占百分比多少，各期細胞比例、形態(tài)如何紅細胞系增生程度如何，占百分比多少，各期有核紅細胞比例、形態(tài)如何，成熟紅細胞形態(tài)如何骨髓報告的形態(tài)描述淋巴細胞比例、形態(tài)如何單核細胞比例、形態(tài)如何巨核細胞全片數(shù)及分類情況，血小板數(shù)量、形態(tài)如何其他：是否有寄生蟲、明顯異常細胞骨髓報告的形態(tài)描述

根據(jù)骨髓象、血象所見，結合臨床及其他檢查可提出意見及建議。肯定性診斷：如白血病、MA、MM、骨髓轉移癌等提示性診斷：如缺鐵性貧血、再障等符合性診斷：如溶血性貧血、ITP等疑似性診斷：如MDS-RA等形態(tài)學描寫：概括描述骨髓片的特點其他：稀釋、緩解、改善、復發(fā)、退步、基本正常填寫診斷意見及建議骨髓報告單登記：病人姓名、年齡、住院號、病區(qū)、床號、臨床診斷、骨髓診斷結果、骨髓涂片號、檢驗日期、檢驗者等保存：擦片、貼標簽、裝袋、放置，用以比較、會診、總結等(5)標本登記及保存涂片3觀察細胞時不能抓住某一、二個特點就輕易地做出肯定或否定的判斷，而應全面觀察（包括胞體、胞核、胞質），同時應注意與周圍細胞進行比較。同一患者的骨髓涂片，如涂片制備、染色、觀察部位等不同，其顯微鏡下的細胞形態(tài)相差較大。骨髓檢查注意事項（1）血細胞的發(fā)育是一個連續(xù)過程。觀察中常會遇到一些細胞介于上、下兩個階段之間，一般將它歸入下一階段。對于個別界于兩個系統(tǒng)之間的細胞，如難以判斷，可采用大數(shù)歸類法（即歸入細胞多的細胞系列中)骨髓檢查注意事項（2）急性白血病時，各系統(tǒng)原始細胞雖各有特征，但有時極為相似，很難鑒別，這時應注意觀察伴隨出現(xiàn)的幼稚細胞、成熟細胞，與其比較，推測原始細胞的歸屬。并結合細胞化學染色、血涂片細胞形態(tài)觀察等骨髓檢查注意事項（3）有時可見到難以識別的細胞，可歸入“分類不明”細胞，但不宜過多骨髓涂片中血小板數(shù)減少的患者，要排除標本凝固的可能性骨髓檢查注意事項（4）

增生程度：增生活躍粒紅比值：2～4：1

粒系：0.40～0.60，以中性中幼粒以下為主紅系:0.15～0.25,以中晚幼紅細胞為主(四)正常骨髓象（1）淋系：0.20～0.25，為成熟淋巴細胞單系：＜0.04，為成熟單核細胞漿細胞：＜0.02，為成熟漿細胞巨系:1.5cm×3cm血膜上，巨核細胞7～35個，以顆粒型和產(chǎn)血小板型巨核細胞為主，

血小板較易見，呈簇存在

（四）正常骨髓象（2）骨髓檢查流程骨髓穿刺后制備骨髓涂片，同時送血片及骨髓形態(tài)學檢查申請單取制備佳的骨髓涂片2-5張及血涂片2張，進行瑞特染色片計算各種細胞比例、各系細胞百分比總和（包括巨核細胞），粒紅比值計數(shù)并分類有核細胞（至少200個）做相應的細胞化學染色并觀察結果觀察血片，計數(shù)并分類有核細胞（至少100個）計算陽性率、陽性指數(shù)等計算各種有核細胞的百分比顯微鏡下判斷增生程度，觀察各系細胞增生情況、形