器官移植病人的護(hù)理

關(guān)于器官移植病人的護(hù)理第一頁，共五十七頁，2022年，8月28日目的要求1、掌握：器官移植前受者的準(zhǔn)備肝、腎移植術(shù)后病人的護(hù)理2、熟悉移植后病人常用的免疫抑制劑及不良反應(yīng)移植術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理3、了解器官移植常用免疫學(xué)檢測種類及要求常用的腎、肝移植手術(shù)方式第二頁，共五十七頁，2022年，8月28日器官移植（organtransplantation)：通過手術(shù)方法將某一個(gè)體的活體器官移植到另一個(gè)體的體內(nèi)，繼續(xù)發(fā)揮其原有功能。移植物（transplant）:移植的器官供者(donor):提供移植物的個(gè)體受者（recipient）:接受移植物的個(gè)體概念第三頁，共五十七頁，2022年，8月28日羅納德（左）捐腎給哥哥理查德，一不留神名留青史。

孿生兄弟撰寫歷史

第四頁，共五十七頁，2022年，8月28日第一場現(xiàn)代器官移植手術(shù)的參與者：后排左起為約瑟夫·穆瑞、約翰·梅瑞爾和哈特維爾·哈里森醫(yī)師，前排為接受手術(shù)的孿生兄弟第五頁，共五十七頁，2022年，8月28日20世紀(jì)最杰出的成就之一；20世紀(jì)初血管吻合術(shù)成功用于動(dòng)物器官移植實(shí)驗(yàn)對(duì)移植技術(shù)起到促進(jìn)作用1954年Murray活體供腎的腎移植成功，移植進(jìn)入臨床應(yīng)用60年代放療法和第一代免疫抑制藥物問世使器官移植穩(wěn)步發(fā)展1963年Starzl首例肝移植獲得成功1966年Kelly等完成了首例胰腺移植1967年Barnard施行了首例心臟移植70年代未，新的免疫抑制劑環(huán)孢素A問世，使植入器官的存活率提高了15%－30%，莫羅莫那－CD3，（單克隆抗體OKT3）和新藥他克莫司（FK506）、霉酚酸酯等抗排斥藥物的應(yīng)用，使移植療效成倍增長器官移植發(fā)展史第六頁，共五十七頁，2022年，8月28日器官移植現(xiàn)狀第七頁，共五十七頁，2022年，8月28日捐獻(xiàn)器官比率第八頁，共五十七頁，2022年，8月28日第九頁，共五十七頁，2022年，8月28日移植移植數(shù)量遺傳學(xué)移植方法移植物活力單一移植聯(lián)合移植多器官移植自體植移同質(zhì)移植同種異體移植異種移植原位移植異位移植原位旁移植活體移植結(jié)構(gòu)移植一、移植的分類第十頁，共五十七頁，2022年，8月28日二、移植前準(zhǔn)備1、供者準(zhǔn)備（1）免疫學(xué)檢測（2）非免疫學(xué)要求2、器官保存3、受者準(zhǔn)備4、病室準(zhǔn)備第十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日1、供者準(zhǔn)備——免疫學(xué)檢查（1）目的：預(yù)防超急性排異反應(yīng)的發(fā)生（2）本質(zhì)：受者免疫系統(tǒng)識(shí)別供體器官產(chǎn)生免疫應(yīng)答；（3）抗原：主要組織相容性復(fù)合物（MCH）：人類白細(xì)胞抗原（HLA）次要組織相容性復(fù)合物（mCH)ABO血型抗原（4）組織相容性差異越小、排異反應(yīng)發(fā)生概率越?。贿x擇與受者組織相容性抗原無差異或差異小的的供者作為移植物第十二頁，共五十七頁，2022年，8月28日臨床免疫學(xué)常用檢測方法1、ABO血型相容性實(shí)驗(yàn)：目的：檢測供者與受者紅細(xì)胞血型抗原是否相同或相容同種異體移植的原則：供、受者血型相同，至少符合輸血的原則2、人類白細(xì)胞抗原配型：六抗原相配原則MCH-I分子抗原：HLA-A、B、CMCH-IⅡ分子抗原：HLA-DR、DP、DQ第十三頁，共五十七頁，2022年，8月28日臨床常用免疫學(xué)檢測方法3、預(yù)存抗體檢測：淋巴細(xì)胞毒交叉配合試驗(yàn)：檢測特異性抗體最直接方法陽性>10%：提示有超急性排斥或血管反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)器官移植要求：陽性必須<10%群體反應(yīng)抗體：檢測受者體內(nèi)同種異體抗體對(duì)隨機(jī)細(xì)胞群體的細(xì)胞篩查試驗(yàn)來測定被致敏的程度，用百分率表示。4、混合淋巴液培養(yǎng)：將受者和供者淋巴細(xì)胞混合在一起培養(yǎng)觀察其轉(zhuǎn)化率；轉(zhuǎn)化率超過20%~30%提示淋巴抗原不同，不能手術(shù)。第十四頁，共五十七頁，2022年，8月28日1、供者準(zhǔn)備——非免疫學(xué)要求（1）移植器官功能正常：排除血液病、結(jié)核病、惡性腫瘤、嚴(yán)重全身性感染、免疫缺陷病毒感染等（2）年齡：小于50歲最佳（3）移植器官選擇：同卵孿生>異卵孿生>同胞兄弟姐妹>父母子女>血緣相關(guān)的親屬>無血緣者第十五頁，共五十七頁，2022年，8月28日2、器官保存目的：保持移植器官的最大活力原則：低溫、預(yù)防腫脹和避免生化損傷方法：特制器官灌洗液0~4℃快速灌洗后貯存于4℃保存液中保存灌洗液：1998年美國Belzer研制的UW液乳糖鹽、棉糖、羥乙基淀粉：維持滲透壓谷胱甘肽、腺苷：減少自由基，保護(hù)細(xì)胞時(shí)間：心臟5小時(shí)、肝臟12小時(shí)、胰腺20小時(shí)、腎臟24小時(shí)第十六頁，共五十七頁，2022年，8月28日3、受者準(zhǔn)備心理準(zhǔn)備：術(shù)前指導(dǎo)完善相關(guān)檢查：常規(guī)、肝腎心肺神經(jīng)系統(tǒng)、肝炎指標(biāo)、HIV、電解質(zhì)、細(xì)菌培養(yǎng)等免疫抑制藥物的應(yīng)用：術(shù)前或術(shù)中開始預(yù)防感染：抗生素其他準(zhǔn)備：清潔衛(wèi)生：保暖、預(yù)防皮膚感染飲食、腸道準(zhǔn)備：術(shù)前1日少渣飲食，術(shù)前晚灌腸睡眠、營養(yǎng)等：測體重第十七頁，共五十七頁，2022年，8月28日4、病室準(zhǔn)備設(shè)施：供氧、暖氣、光線、空氣消毒設(shè)備等滅菌物品：被套、衣服等專用藥柜：止血、免疫抑制劑、消毒隔離消毒：術(shù)前1日0.5%過氧乙酸擦拭門窗，后乳酸熏蒸手術(shù)日再次擦拭，并進(jìn)行室內(nèi)空氣消毒隔離：工作人員進(jìn)隔離病房前洗手、戴口罩等第十八頁，共五十七頁，2022年，8月28日病室要求第十九頁，共五十七頁，2022年，8月28日三、免疫抑制治療1、治療的基本原則：基礎(chǔ)治療+挽救治療基礎(chǔ)治療：預(yù)防排異反應(yīng)的發(fā)生挽救治療：排異反應(yīng)發(fā)生時(shí)通過加大或調(diào)整免疫抑制劑的應(yīng)用方案，逆轉(zhuǎn)排異反應(yīng)理想的免疫抑制治療：保持移植物不被排斥，又使毒性反應(yīng)和對(duì)受者免疫系統(tǒng)影響減到最小原則是聯(lián)合用藥：選擇多種作用途徑的藥物組成治療方案，增加協(xié)同作用、減少單一藥物劑量、減輕其副作用基本藥物：環(huán)孢素（他克莫司）+皮質(zhì)類固醇（硫唑嘌呤）第二十頁，共五十七頁，2022年，8月28日2、常用免疫抑制劑硫唑嘌呤（azathioprine）霉酚酸酯（麥考酚嗎乙酯,mycophenolatemofetil,MMF）皮質(zhì)類固醇:強(qiáng)的松、強(qiáng)的松龍、氫化考的松等環(huán)孢類（環(huán)孢素A，cyclosporineA,CsA）他克莫司（普樂可復(fù)，tacrolimus,FK506）抗淋巴細(xì)胞球蛋白（antilympocyteglobulin,ALG）莫羅莫那-CD3(OKT3)第二十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日第二十二頁，共五十七頁，2022年，8月28日四、排斥反應(yīng)與抗排斥治療1、排斥反應(yīng)（rejection）：受者對(duì)移植器官抗原的特異性免疫應(yīng)答反應(yīng)。（1）超急性排斥反應(yīng)：（2）加速血管排斥反應(yīng)（3）急性排斥反應(yīng)（4）慢性排斥反應(yīng)第二十三頁，共五十七頁，2022年，8月28日（1）超急性排斥反應(yīng)機(jī)制：以抗體介導(dǎo)為主的體液免疫反應(yīng)，主要是受者體內(nèi)存在的針對(duì)供者特異性抗原的預(yù)存抗體引起；時(shí)間：發(fā)生在器官恢復(fù)血流后24小時(shí)內(nèi)。原因：常見于供受者血型不合、再次移植、多次妊娠、反復(fù)輸血及長期透析的個(gè)體治療：無有效治療辦法，再次移植是唯一措施預(yù)防：供、受者ABO血型必須相符，禁忌在抗淋巴細(xì)胞抗體陽性及交叉配合實(shí)驗(yàn)陽性的個(gè)體間進(jìn)行器官移植。第二十四頁，共五十七頁，2022年，8月28日（2）加速血管排斥反應(yīng)機(jī)制：體液介導(dǎo)的并依賴一種新的、發(fā)展迅速的抗移植物抗體而發(fā)生的免疫反應(yīng)出現(xiàn)時(shí)間：發(fā)生在移植后1周內(nèi)，進(jìn)展快、預(yù)后差，最終器官衰竭特點(diǎn)：小動(dòng)脈纖維蛋白變性伴血管內(nèi)血栓形成。治療：“激素沖擊療法+血漿置換”去除血漿中抗體可能逆轉(zhuǎn)第二十五頁，共五十七頁，2022年，8月28日（3）急性排斥反應(yīng)機(jī)制：臨床常見的典型的移植免疫反應(yīng)，主要是T、B淋巴細(xì)胞介導(dǎo)、以特異性細(xì)胞免疫為主，并有體液免疫參與的免疫應(yīng)答。特征是急性血管病變：表現(xiàn)為免疫球蛋白、補(bǔ)體及纖維蛋白沉積、血管內(nèi)壁淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞沉積；臨床表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、高熱、全身不適、移植物腫大引起局部疼痛，并出現(xiàn)移植器官衰竭。預(yù)后：及時(shí)診斷和治療可以逆轉(zhuǎn)第二十六頁，共五十七頁，2022年，8月28日（4）慢性排斥反應(yīng)機(jī)制：由體液免疫和細(xì)胞免疫共同介導(dǎo)和參與的免疫應(yīng)答。原因：免疫因素和非免疫因素（缺血再灌注、病毒感染等）病理特征：移植物纖維化、血管內(nèi)膜增生；臨床表現(xiàn)：發(fā)生在移植后數(shù)月甚至數(shù)年；移植器官功能逐漸衰竭是主要表現(xiàn)。治療：再次移植第二十七頁，共五十七頁，2022年，8月28日四、排斥反應(yīng)與抗排斥治療2、抗排斥反應(yīng)治療超急性排斥反應(yīng)：無治療方法加速血管排斥反應(yīng)：可以治療急性排斥反應(yīng)：及時(shí)診斷和處理可逆轉(zhuǎn)輕度：大劑量皮質(zhì)類固醇中度以上或耐激素治療者：抗胸腺細(xì)胞球蛋白或莫羅莫那-CD3；或調(diào)整免疫抑制方案慢性排斥反應(yīng)：無治療方法第二十八頁，共五十七頁，2022年，8月28日案例分析10-145歲男性，因原發(fā)性腎小球腎炎導(dǎo)致腎功能衰竭行腎移植術(shù)，手術(shù)過程順利，安全返回病房。病人清醒、禁食、口唇稍干，尿量100ml/h。有頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管。體格檢查：體溫波動(dòng)在36.3~36.8，脈搏88/分。血壓102/65mmHg，中心靜脈壓0.29kPa問題：1、病人目前存在的主要護(hù)理診斷/問題？2、應(yīng)采取哪些有針對(duì)性的護(hù)理措施？3、你希望通過護(hù)理達(dá)到何種預(yù)期目標(biāo)？第二十九頁，共五十七頁，2022年，8月28日第二節(jié)腎移植病人的護(hù)理適應(yīng)癥：腎病慢性腎小球腎炎慢性腎盂腎炎多囊腎糖尿病性腎小球硬化等發(fā)展到慢性腎衰竭終末階段，經(jīng)一般治療無明顯效果時(shí)，都是腎移植的適應(yīng)證第三十頁，共五十七頁，2022年，8月28日腎移植手術(shù)已經(jīng)定型，移植腎放在腹膜后的髂窩，腎動(dòng)脈與髂動(dòng)脈吻合，輸尿管經(jīng)過一段膀胱漿肌層形成的短隧道與膀胱粘膜對(duì)粘膜吻合，以防止尿液回流術(shù)式第三十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日32（一）術(shù)前評(píng)估l.健康史和相關(guān)因素：了解腎臟疾病史及其他慢性疾病、其他器官功能2.身體狀況：癥狀體征：疼痛、壓痛、叩擊疼等全身狀況：生命體征、營養(yǎng)、水腫等3.心理和社會(huì)狀況：病人對(duì)腎臟移植的態(tài)度及認(rèn)知心理反應(yīng)：迫切型遲疑型恐懼型一、護(hù)理評(píng)估第三十二頁，共五十七頁，2022年，8月28日33（二）術(shù)后評(píng)估

1、術(shù)中情況：出血、補(bǔ)液、尿量、輸血輸液、移植腎部位、病腎是否切除等2．生命體征：血壓和中心靜脈壓

3．移植腎功能狀況：排泄及體液變化4.心理和認(rèn)知狀況

：

一、護(hù)理評(píng)估第三十三頁，共五十七頁，2022年，8月28日341.

恐懼/焦慮與-------有關(guān)？2.

有體液不足的危險(xiǎn)與-----有關(guān)？3.營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與----有關(guān)？4．潛在并發(fā)癥：排斥反應(yīng)出血感染二、護(hù)理診斷/問題第三十四頁，共五十七頁，2022年，8月28日351.

減輕焦慮和恐懼2、合理飲食或提供營養(yǎng)支持：（1）評(píng)估營養(yǎng)狀況（2）低鈉優(yōu)質(zhì)蛋白、高碳水化合物、高維生素飲食（3）腸內(nèi)、外途徑補(bǔ)充營養(yǎng)三、護(hù)理措施第三十五頁，共五十七頁，2022年，8月28日三、護(hù)理措施3.

維持體液和內(nèi)環(huán)境平衡（1）監(jiān)測生命體征：1次/0.5小時(shí)；2天后逐步延長

（2）出入液量平衡：監(jiān)測尿量：反應(yīng)腎功能及體液平衡指標(biāo)術(shù)后24小時(shí)監(jiān)測每小時(shí)尿量、術(shù)后第1日尿量不少于100ml/h多尿、少尿、無尿：及時(shí)處理監(jiān)測引流量第三十六頁，共五十七頁，2022年，8月28日三、護(hù)理措施3.

維持體液和內(nèi)環(huán)境平衡（2）出入液量平衡：合理靜脈補(bǔ)液靜脈的選擇：不在手術(shù)側(cè)下肢及作血液透析用的動(dòng)靜脈造瘺肢體選擇靜脈穿刺輸液的原則：量出為入保持靜脈通暢：2條飲食指導(dǎo)：術(shù)后第2天胃腸功能恢復(fù)后可少量飲食。第三十七頁，共五十七頁，2022年，8月28日三、護(hù)理措施4、并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理出血感染急性排斥反應(yīng)第三十八頁，共五十七頁，2022年，8月28日出血的預(yù)防和護(hù)理1、預(yù)防吻合口破裂體位：平臥24小時(shí)，移植腎側(cè)下肢髖、膝關(guān)節(jié)水平屈曲15~25°；禁忌突然改變體位指導(dǎo)活動(dòng)：術(shù)后2天床上活動(dòng)、3天下床，逐漸增加活動(dòng)量避免腹壓增加2、應(yīng)用止血藥：預(yù)防性3、加強(qiáng)觀察：切口、引流液、移植腎區(qū)叩擊痛、血壓、中心靜脈壓等4、及時(shí)處理出血：遵醫(yī)囑處理第三十九頁，共五十七頁，2022年，8月28日感染的預(yù)防和護(hù)理1、口腔感染2、傷口感染3、嚴(yán)格病房管理4、預(yù)防交叉感染5、加強(qiáng)觀察6、及時(shí)處理感染灶第四十頁，共五十七頁，2022年，8月28日急性排斥反應(yīng)的預(yù)防及護(hù)理1、準(zhǔn)確應(yīng)用免疫抑制劑：根據(jù)體重調(diào)整2、加強(qiáng)觀察：生命體征、尿量、腎功及局部情況3、及時(shí)處理排斥反應(yīng)抗排斥反應(yīng)的藥物：抗淋巴細(xì)胞球蛋白、抗胸腺細(xì)胞球蛋白等過敏試驗(yàn)：抗淋巴細(xì)胞球蛋白及抗胸腺細(xì)胞球蛋白脫敏療法：過敏試驗(yàn)陽性，又必須用時(shí)第四十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日三、護(hù)理措施5、其他相關(guān)護(hù)理術(shù)前：1日血液透析治療1次；免疫抑制劑及抗菌治療術(shù)后：監(jiān)測腎功能（1次/日共3天，后2次/周）第四十二頁，共五十七頁，2022年，8月28日431.

合理安排生活和活動(dòng)2.

正確服藥3．自我監(jiān)測：體溫、血壓、尿量、移植腎4.預(yù)防感染：外出戴口罩、保暖、衛(wèi)生5.定期復(fù)查：第1個(gè)月1次/周、第2個(gè)月次/2周、半年后1次/月；若病情有變化，及時(shí)就診四、健康教育第四十三頁，共五十七頁，2022年，8月28日案例分析10-251歲男性,肝硬化終末期，全麻下行背馱式肝移植手術(shù)，手術(shù)歷時(shí)12小時(shí)，術(shù)后安置在具有相應(yīng)監(jiān)護(hù)設(shè)備的肝移植隔離病房。常規(guī)應(yīng)用免疫抑制劑治療，病人出現(xiàn)痰多，粘稠不易咳出；體溫逐漸升高。膽汁呈金黃色、粘性液，50ml/h。體格檢查：體溫39.2℃，脈搏108/分，血壓112/88mmHg.p。皮膚、鞏膜黃染逐漸消退。輔助檢查：WBC1.1×109/L；血生化提示血清膽紅素及肝功能等指標(biāo)逐步恢復(fù)正常；X線提示肺紋理增粗。問題：1、病人發(fā)生了何種并發(fā)癥？2、應(yīng)采取哪些有針對(duì)性的護(hù)理措施？3、如何預(yù)防其他部位并發(fā)感染?第四十四頁，共五十七頁，2022年，8月28日適應(yīng)證：1、終末期肝病：肝炎后肝硬化、酒精后肝硬化、壞死性肝硬化、爆發(fā)性肝功能衰竭等2、終末期膽道疾?。合忍煨阅懙篱]鎖、硬化性膽管炎導(dǎo)致的膽汁性肝硬化3、代謝障礙性疾?。害?1抗胰蛋白酶缺乏并、肝豆?fàn)詈俗冃缘鹊?、肝腫瘤等第三節(jié)肝移植病人的護(hù)理第四十五頁，共五十七頁，2022年，8月28日肝移植術(shù)式1、經(jīng)典原位肝移植2、背馱式肝移植3、減體積式肝移植4、活體供肝移植5、劈裂式肝移植6、輔助性肝移植第四十六頁，共五十七頁，2022年，8月28日一、護(hù)理評(píng)估1、術(shù)前評(píng)估健康史及相關(guān)因素：肝病及治療經(jīng)過、肝性腦病、消化道出血及冠心病、糖尿病、手術(shù)史身體狀況全身：肝功能、營養(yǎng)及其他臟器局部：肝區(qū)壓痛、黃疸及程度、皮膚出血及感染輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)、免疫學(xué)、其他臟器檢查心理社會(huì)評(píng)估：認(rèn)知、承受力、期望第四十七頁，共五十七頁，2022年，8月28日一、護(hù)理評(píng)估2、術(shù)后評(píng)估術(shù)中情況：手術(shù)過程、出血、輸血、補(bǔ)液生命體征及重要器官功能：心電圖、CVP、PCWP、呼吸及參數(shù)、血氧飽和度等管道：動(dòng)靜脈置管、引流管道移植肝功能：清醒時(shí)間、出血、皮膚黏膜；膽汁引流情況；肝功等心理和認(rèn)知：對(duì)移植肝的認(rèn)同及知識(shí)掌握第四十八頁，共五十七頁，2022年，8月28日二、常見護(hù)理診斷1、焦慮或恐懼與-----有關(guān)？2、低效性呼吸型態(tài)與------有關(guān)？3、有體液不足的危險(xiǎn)與----有關(guān)？4、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與---有關(guān)？5、潛在并發(fā)癥：出血、感染、急性排斥反應(yīng)等？第四十九頁，共五十七頁，2022年，8月28日三、護(hù)理措施1.

減輕焦慮和恐懼2.

維持有效呼吸：ICU或移植隔離病房監(jiān)測呼吸體位：清醒前去枕平臥，頭偏向一側(cè)監(jiān)護(hù)呼吸功能：呼吸機(jī)注意事項(xiàng)：24~48h調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)：頻率、潮氣量、氣道壓力等呼吸道管理：濕化、通暢、吸痰監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治觯焊淖儏?shù)或氧濃度后30分鐘測脫機(jī)指標(biāo)：清醒、咳嗽有力、血液動(dòng)力穩(wěn)定、神經(jīng)肌肉反應(yīng)及血?dú)夥治鲋笜?biāo)正常脫機(jī)拔管指導(dǎo)呼吸功能鍛煉：深呼吸、鼓勵(lì)咳嗽、協(xié)助排痰第五十頁，共五十七頁，2022年，8月28日出血的預(yù)防和護(hù)理1、配備血液制品（執(zhí)行醫(yī)囑）2、監(jiān)測凝血功能3、觀察：生命體征、出血等表現(xiàn)4、內(nèi)出血處理時(shí)監(jiān)測生命體征建立靜脈通道藥物應(yīng)