呼吸系統(tǒng)疾病康復

關于呼吸系統(tǒng)疾病康復第一頁，共六十三頁，2022年，8月28日一、概述呼吸系統(tǒng)的主要功能是進行氣體交換呼吸系統(tǒng)的通氣功能受下列因素影響呼吸道的通暢程度肺與胸廓順應性呼吸肌神經(jīng)體液機制第二頁，共六十三頁，2022年，8月28日2022/12/212第三頁，共六十三頁，2022年，8月28日2022/12/213解剖及生理依據(jù)呼吸運動動力膈肌肋間肌輔助呼吸肌第四頁，共六十三頁，2022年，8月28日2022/12/214呼吸在一定程度上受意識支配，因而可進行主觀訓練吸氣是主動的，呼氣是被動的，因此應著重訓練吸氣肌解剖及生理依據(jù)第五頁，共六十三頁，2022年，8月28日2022/12/215呼吸系統(tǒng)疾病的分類限制性肺疾病阻塞性肺疾病阻塞性肺疾病（COPD）是最常見的呼吸系統(tǒng)疾患，我國發(fā)病率為3.2%，50歲以上可高達15%左右。COPD主要指氣流阻塞特征的慢性支氣管炎以及合并的肺氣腫，最大呼氣流速減少。在病人出現(xiàn)癥狀之前已有廣泛的肺部損傷。支氣管哮喘和老年性肺氣腫等與其康復治療措施十分接近。第六頁，共六十三頁，2022年，8月28日2022/12/216病因吸煙：是世界范圍內(nèi)最常見的病因，是COPD最重要的致病因素。約85%以上的病例和吸煙有關。感染因素理化因素（空氣污染、職業(yè)接觸有害氣體）其他第七頁，共六十三頁，2022年，8月28日2022/12/217正常肺吸煙COPD第八頁，共六十三頁，2022年，8月28日肺功能減退的規(guī)律隨年齡增長，肺功能逐步減退，F(xiàn)EV1每年下降18～３５ml。COPD患者FEV1下降率加速，常常每年超過50～90ml.吸煙也可使FEV1下降率加速體重增加FEV1下降率加速第九頁，共六十三頁，2022年，8月28日2022/12/21901234FEV1（L）年齡（歲）3040506070正常的下降率下降率加速起始肺容量低的患者下降率正常第十頁，共六十三頁，2022年，8月28日第十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日第十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日支氣管病理支氣管粘膜下腺體增生上皮細胞內(nèi)杯狀細胞數(shù)目增加粘液分泌過度小氣道狹窄：慢性炎癥反應的結果環(huán)狀軟骨破壞第十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日2022/12/2113支氣管病理肺肺氣腫：肺泡壁破壞，肺過度膨大，失去彈性。部分毛細血管損壞第十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日2022/12/2114肺氣腫第十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日2022/12/2115病理生理肺通氣功能障礙肺泡持續(xù)擴大，回縮障礙，殘氣量增加肺泡周圍毛細血管減少生理死腔增加換氣功能障礙缺氧二氧化碳潴留低氧血癥酸中毒第十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日2022/12/2116臨床表現(xiàn)癥狀咳嗽和咳痰呼吸困難頭痛：高碳酸血癥胸痛：心臟缺血＼肋間肌肉勞損第十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日2022/12/2117臨床表現(xiàn)體征桶狀胸肩部抬高胸部呼吸運動減弱呼吸時使用輔助呼吸肌語顫減低，叩診過清音肝臟下移呼吸音減弱心音遙遠用力呼氣時間延長第十八頁，共六十三頁，2022年，8月28日2022/12/2118輔助檢查X線CT肺功能試驗血氣分析血液化驗：心電圖第十九頁，共六十三頁，2022年，8月28日2022/12/2119臨床治療一般治療控制感染祛痰止咳解痙平喘霧化療法第二十頁，共六十三頁，2022年，8月28日2022/12/2120二、康復評定肺功能障礙的分型肺功能測試肺活量第一秒用力呼氣量（FEV1）

FVC是深吸氣至肺總量位后以最大用力、最快速度所能呼出的全部氣量。FEV1是最大吸氣至TLC位、第一秒鐘內(nèi)用力呼出的氣量，應用最廣；FEV1／FVC%簡稱一秒率，正常，無論男女，均應＞80%。第二十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日2022/12/2121第二十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日2022/12/21220級：雖存在不同程度的肺氣腫，但活動如常人，對日常生活無影響，活動時無氣短。1級：一般勞動時出現(xiàn)氣短2級：平地步行無氣短，速度較快或登樓、上坡時，同行的同齡健康人不覺氣短而自已有氣短3級：慢走不及百步即有氣短4級：講話或穿衣等輕微動作時即有氣短5級：安靜時出現(xiàn)氣短、無法平臥功能障礙程度評定——日常生活活動第二十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日2022/12/2123呼吸功能改善或惡化程度－5明顯改善－3中等改善－1輕改善0

不變1

加重3中等加重5明顯加重第二十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日2022/12/2124COPD分級嚴重程度FEV1(%預計值)癥狀和體征輕度60-80無異常體征吸煙時咳嗽很少或無呼吸困難中度40-59呼吸困難伴有或不伴有喘息咳嗽、有痰/無痰不同程度的異常體征重度40呼吸困難、喘息和咳嗽明顯肺氣腫常見晚期出現(xiàn)紫紺和肢體水腫第二十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日2022/12/2125運動能力平板或功率車運動試驗6min或12min行走距離測定第二十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日2022/12/2126三、康復目標與適應證、禁忌癥公元600年《諸病源候論》提出調(diào)息法近代在上世紀五十年代初已于肺部疾病包急性期后開始進行康復治療。肺疾病康復可視為醫(yī)療實踐中的專門學科，故必須個別對待。通過精確診斷、治療、心理支持和教育以形成多學科、多措施的康復方案，用以穩(wěn)定或逆轉肺部疾病引起的病理生理和精神病理學的變化，以期在肺障礙程度和其生活地位允許的條件下恢復至最佳功能狀態(tài)。第二十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日2022/12/2127康復目標通過正確的呼吸訓練和適當?shù)捏w力鍛煉，以建立適應患者日常生活需要的有效呼吸和體力減輕存在的呼吸道阻塞程度消除或減少引起支氣管炎癥的刺激因素，保持呼吸道衛(wèi)生防治呼吸道感染，防止病情進展改善心理狀態(tài)，消除顧慮，減輕自覺癥狀第二十八頁，共六十三頁，2022年，8月28日2022/12/2128適應證與禁忌證凡慢性支氣管炎，肺氣腫緩解期，均宜進行康復治療對合并肺心病，心功能Ⅱ，Ⅲ級者也可進行心功能Ⅳ級者應先控制心衰；慢性支氣管炎急性發(fā)作，應先控制感染，再進行康復訓練喘息型慢性支氣管炎合并肺大泡者應慎重，合并支氣管擴張大量咯血者禁忌第二十九頁，共六十三頁，2022年，8月28日2022/12/2129四、康復治療（一）心理治療在COPD患者，焦慮、沮喪、不能正確對待疾病可進一步加重患者的殘障程度。指導患者學會放松肌肉，減壓及控制驚慌可有助于減輕呼吸困難及焦慮。另外家人，朋友的支持也必不可少。（二）呼吸訓練

訓練要點：建立腹式呼吸，減慢呼吸頻率、協(xié)調(diào)呼吸、調(diào)整吸氣與呼氣時間比例第三十頁，共六十三頁，2022年，8月28日2022/12/2130呼吸訓練——腹式呼吸重建放松：放松緊張的輔助呼吸肌群前傾依靠位椅后依靠位前傾站位通過觸覺誘導腹式呼吸將左右手分別放在腹部和胸部，感知胸腹運動的起伏。閉嘴，用鼻，深吸氣，同時盡力挺腹，手隨腹上抬；口縮唇呼氣，腹肌收縮腹部手加壓，增加腹壓，膈肌上抬第三十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日2022/12/2131第三十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日2022/12/2132呼吸訓練增強吸氣肌練習用一抗阻呼吸器（為一具有不同粗細直徑的內(nèi)管）使在吸氣時產(chǎn)生阻力開始練習3－5分鐘，一天3－5次，以后練習時間可增加至20－30分鐘，以增加吸氣肌耐力。第三十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日2022/12/2133呼吸訓練增強腹肌練習患者取仰臥位，腹部放置沙袋作挺腹練習，開始為，以后可以逐步增加至5~10kg，每次腹肌練習5分鐘，也可仰臥位作兩下肢屈髖屈膝，兩膝盡量貼近胸壁的練習，以增強腹肌。第三十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日2022/12/2134呼吸訓練正常支氣管壁有一定彈性，以對抗呼氣時肺內(nèi)壓增加，保持支氣管管徑和呼吸道暢通。慢性炎癥，支氣管壁破壞，吸氣時管徑可以保持，而呼氣時由于胸腔內(nèi)壓增加而導致管壁塌陷，患者呼吸困難時往往用力呼吸，使胸腔內(nèi)壓增加更為明顯，從而加重支氣管阻塞?？s嘴呼氣法可明顯增加支氣管內(nèi)壓，防止呼氣時支氣管及小支氣管塌陷，從而改善呼氣過程。第三十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日2022/12/2135呼吸訓練縮嘴呼氣法（吹笛樣呼氣法）：經(jīng)鼻腔吸氣，呼氣時將嘴縮緊，如吹口哨樣，增加呼氣阻力，適當延長呼吸時間，在4-6秒內(nèi)將氣體緩慢呼出，減少肺內(nèi)殘氣量。第三十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日2022/12/2136第三十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日呼吸訓練緩慢呼吸：指緩慢深長的呼吸，呼氣（吐）與吸氣（納）時始終保持連貫、均勻，吐納轉換時不要中斷，，避免用力，以減少解剖死腔，提高肺泡通氣量，從而改善呼吸功能。但過慢的呼吸可增加呼吸肌功耗，影響氣體交換，因此呼吸頻率也不宜過低。合適的呼吸頻率是10次/min左右。通常先呼氣后吸氣。第三十八頁，共六十三頁，2022年，8月28日2022/12/2138呼吸訓練膈肌體外反搏呼吸法刺激電極位于頸胸鎖乳突肌外側，鎖骨上2~3cm處（即膈神經(jīng)處）。先用短時間低強度刺激，當確定刺激部位正確時，即可用脈沖波進行刺激治療。一天1~2次，每次30~60min。

第三十九頁，共六十三頁，2022年，8月28日2022/12/2139（三）保持呼吸道通暢消炎敏感抗生素理療超短波碘離子導入第四十頁，共六十三頁，2022年，8月28日2022/12/2140（三）保持呼吸道通暢祛痰多飲水藥物霧化吸入第四十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日2022/12/2141（三）保持呼吸道通暢咳嗽是呼吸系統(tǒng)的保護屏障。但無效咳嗽會增加患者痛苦，消耗體力。咳嗽過程包括：深吸氣短暫閉氣關閉聲門增加胸內(nèi)壓聲門開放第四十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日2022/12/2142正確的咳嗽深吸氣，達到必要吸氣容量，吸氣量必須超過15ml/kg（體重）。吸氣后短暫閉氣，使氣體在肺內(nèi)有效分布、產(chǎn)生足夠的咳嗽驅動壓。關閉聲門，進一步增強氣道中的壓力。腹肌及胸部輔助呼吸肌收縮，增加腹內(nèi)壓來增加胸內(nèi)壓，使呼氣時產(chǎn)生高速氣流。聲門開放，形成由肺內(nèi)沖出的高速氣流。第四十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日2022/12/2143輔助咳嗽：患者兩手置于上腹部，治療人員站在患者身后，兩手壓在患者的手上，在咳嗽時施加壓力，幫助增加咳嗽的力量。第四十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日2022/12/2144（三）保持呼吸道通暢體位引流：利用重力促進各個肺段內(nèi)積聚的分泌物排出。不同的病變部位采用不同的引流體位引流頻率視分泌物多少而定分泌物少者，每天上、下午各引流一次痰量多者宜每天引流3～4次，餐前進行為宜，每次引流一個部位，時間5～10min，如有數(shù)個部位，則總時間不超過30～45min，以免疲勞第四十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日2022/12/2145（三）保持呼吸道通暢體位引流適應證由于身體虛弱、高度疲乏、或有術后并發(fā)癥不能咳出肺內(nèi)分泌物者。COPD患者發(fā)生急性呼吸道感染及急性肺膿腫時長期不能清除肺內(nèi)分泌物。第四十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日2022/12/2146（三）保持呼吸道通暢體位引流禁忌證心肌梗死、心功能不全、肺水腫、肺栓塞、胸膜滲出、急性胸外傷、出血性疾病注意事項第四十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日2022/12/2147（三）保持呼吸道通暢胸部叩擊、震顫治療者手指并攏，掌心成杯狀，運用腕動力量在引流部位胸壁上雙手輪流叩擊拍打30～45s，患者可自由呼吸。叩擊拍打后手按住胸壁部加壓，治療者整個上肢用力，此時囑患者作深呼吸，在深呼氣時作顫摩振動，連續(xù)作3~5次，再作叩擊，如此重復2~3次，再囑患者咳嗽以排痰。第四十八頁，共六十三頁，2022年，8月28日2022/12/2148（三）保持呼吸道通暢胸部叩擊、震顫禁忌證近期脊柱損傷或脊柱不穩(wěn)近期肋骨骨折近期咯血嚴重骨質疏松患者近期急性心梗第四十九頁，共六十三頁，2022年，8月28日2022/12/2149第五十頁，共六十三頁，2022年，8月28日（四）吸氧療法每天長時間吸氧可以減輕慢性供氧不足和紅細胞繼發(fā)性增加。如果PaO2＜50mmHg或SaO2≤90％是LTOT的指征。氧療法的目的是維持SaO2≥90％和/或PaO2≥60mmHg，用鼻導管或面罩給予1～2L／min每天15小時以上吸氧。第五十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日2022/12/2151(五）運動訓練下肢訓練上肢訓練呼吸肌訓練

第五十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日2022/12/2152下肢訓練運動方式有氧訓練（快走、劃船、騎車、登山）抗阻訓練訓練頻率每天一次至每周二次不等達到靶強度的時間：10~45min訓練安排準備活動、訓練活動、結束活動三部分第五十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日2022/12/2153下肢訓練運動強度對于沒有條件進行運動試驗的COPD患者，可做6min或12min行走距離測定，以判斷患者的運動能力，然后采用定量行走或登梯練習來進行訓練。訓練可短時間分次進行，直至每天20min的訓練完成，也可1次持續(xù)訓練20min，依據(jù)患者的病情而定，每次活動后心率至少增加20%～30%，并在停止活動后5～10min恢復至安靜值，或活動至出現(xiàn)輕微呼吸急促為止。每次訓練前或訓練后宜做肢體牽張或體操，作為準備和結束活動。對于嚴重的COPD患者（稍動即出現(xiàn)呼吸急促者）可以邊吸氧邊活動，以增強活動信心。第五十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日2022/12/2154上肢訓練

上肢訓練必要性上肢肩帶部很多肌群即為上肢活動肌，又為輔助呼吸肌群。軀干固定時，起輔助肩帶和肩關節(jié)活動的作用。上肢固定時，這些肌群又可作為輔助呼吸肌群參與呼吸活動。COPD患者在上肢活動時，由于這些肌群減少了對胸廓的輔助活動而易于產(chǎn)生氣短氣促。日常生活中的很多活動都離不開上肢活動。第五十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日2022/12/2155上肢訓練手搖車訓練手搖車訓練以無阻力開始，5W增量，運動時間為20－30分鐘，速度為50rpm，以運動時出現(xiàn)輕度氣急、氣促為宜。提重物訓練手持重物。開始0.5kg，以后漸增至2-3kg，作高于肩部的各個方向活動，每活動1~2分鐘，休息2~3分鐘，每天2次，監(jiān)測以出現(xiàn)輕微的呼吸急促及上臂疲勞為度。第五十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日2022/12/2156（六）作業(yè)療法采用多種技巧性活動、娛樂活動、日常活動、家庭活動、職業(yè)活動等作業(yè)，改善患者的呼吸功能，學會能量保存技術，提高患者的生活質量和日常活動能力，使患者最大程度上達到具有生活自理能力和工作能力。第五十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日202