2022縱隔子宮的手術(shù)治療

2022縱隔子宮的手術(shù)治療（全文）縱隔子宮是最常見的苗勒管異常，其在普通人群中的發(fā)生率為5.5%,不孕婦女中為8.0%,有流產(chǎn)史的婦女中為13.3%,不孕及流產(chǎn)病史的婦女中為24.5%三維超聲已成為診斷縱隔子宮的無創(chuàng)金標(biāo)準(zhǔn)方法。如果是在分泌期進(jìn)行檢查，可以清晰顯示子宮內(nèi)外輪廓，且對(duì)子宮形態(tài)的兩古更具重復(fù)性。有了這個(gè)工具，我們可以使用比其他常用的放射學(xué)和手術(shù)診斷（磁共振、腹腔鏡）侵入性更小的方法來診斷可疑疾病。事實(shí)上，在過去的幾年中，腹腔鏡被用來評(píng)估子宮底的形態(tài)，并可鑒別縱隔子宮和雙角子宮。如今，三維超聲的使用，已令這種診斷方法過時(shí)，但在評(píng)估復(fù)雜病例和懷疑有相關(guān)盆腔疾病時(shí)仍是首選方法。超聲診斷縱隔子宮需要一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的分類系統(tǒng)。在近幾十年來，已經(jīng)發(fā)表了許多分類。目前，最常用的分類之一是2013年ESHRE/ESGE分類，其對(duì)所有女性生殖道畸形的分類更淺顯易懂。通過觀察診斷過程，在三維超聲評(píng)估后，進(jìn)行門診診斷性宮腔鏡檢查是必要的，用以明確超聲無法診斷的，并排除其他相關(guān)異常（例如，合并宮頸和陰道相關(guān)畸形）。不全縱隔子宮的治療一直是一個(gè)很有爭(zhēng)議的話題。有研究報(bào)道，接受子宮成形術(shù)的患者與未接受手術(shù)治療的患者在妊娠率方面沒有差異。其他學(xué)者推薦宮腔鏡手術(shù)臺(tái)療縱隔子宮，因其可以提高活產(chǎn)率。在這種情況下，應(yīng)個(gè)體化治療：通過偶然診斷為不全縱隔子宮，但無產(chǎn)科既往史的患者可避免手術(shù)，而原發(fā)不資口復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的患者應(yīng)予以治療。在這些特定的病例中，患者應(yīng)該轉(zhuǎn)至?？浦行木驮\。過去，只有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的患者才建議行子宮成形術(shù)。Tompkins與Jones的開腹子宮切開術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，提供了很好的效果，但會(huì)導(dǎo)致較多的病率，避孕時(shí)間長，且隨后需要剖宮產(chǎn)終止妊娠。1974年，Edstrom首次提出宮腔鏡縱隔子宮切除術(shù)。從那時(shí)起，宮腔鏡手術(shù)技術(shù)得到了改善，技術(shù)的進(jìn)步促使內(nèi)鏡的微型化，從而產(chǎn)生了一種更安全、創(chuàng)傷更小的診斷和治療工具。隨著時(shí)間的推移，我們可以觀察到關(guān)于適應(yīng)證和實(shí)際臨床實(shí)踐的變化非常明顯：越來越多的微創(chuàng)手術(shù)方法使得這些技術(shù)的廣泛應(yīng)用成為可能，這些技術(shù)更多的是基于對(duì)婦女未來生育選擇的考慮，并允許患者自己參與這一決策過程。此外，人們普遍認(rèn)為，只有在?？浦行模⒂墒苓^復(fù)雜子宮畸形管理培訓(xùn)的專家進(jìn)行宮腔鏡子宮成形術(shù)是必要的。顯然，在有大量患者的中心進(jìn)行集中治療的外科醫(yī)生-例如每年有50-100例縱隔子宮的婦女-肯定會(huì)有更好的結(jié)果。一些學(xué)者在月經(jīng)周期的增殖早期進(jìn)行子宮成形術(shù)，沒有對(duì)子宮內(nèi)膜進(jìn)行藥物預(yù)處理。然而，對(duì)于完全縱隔子宮，建議給予孕激素治療降低子宮內(nèi)膜的厚度。這樣可以在手術(shù)中獲得更好的手術(shù)幡并減少術(shù)中出血。宮腔鏡治療縱隔子宮的目的是恢復(fù)宮腔的生理形態(tài)，保持宮底厚度在10mm~15mm之間。子宮成形術(shù)是沿正中平面切開隔板，從頂端開始切割直至宮底。手術(shù)過程中的標(biāo)志始終是輸卵管開口。這種方法可以保持正確的切割線，避免發(fā)生子宮穿孔，當(dāng)正確的切割線迷失時(shí)，最常見的是子宮后壁的穿孔。當(dāng)宮腔鏡可以自由地從一個(gè)輸卵管□移動(dòng)到另一個(gè)輸卵管口，并在全景宮腔鏡視野中可同時(shí)看到兩個(gè)輸卵管開口時(shí)，則認(rèn)為該手術(shù)完成。2016年，DiSpiezio等建議使用專門設(shè)計(jì)的帶刻度的宮內(nèi)測(cè)量器測(cè)量切除的隔板長度，以便將該測(cè)量與術(shù)前3D超聲評(píng)估相關(guān)聯(lián)。帶刻度的宮內(nèi)測(cè)量器是一種可重復(fù)使用的5Fr器械，它可以插入到所有現(xiàn)代小型化宮腔鏡的手術(shù)通道，可對(duì)切除的縱隔做客觀測(cè)量，避免兩步子宮成形術(shù)。如果存在宮頸隔板，應(yīng)考慮切除。事實(shí)上，在不增加宮頸機(jī)能不全風(fēng)險(xiǎn)的前提下，一些學(xué)者建議應(yīng)聯(lián)合切除。目前，治療縱隔子宮主要有兩種方法：使用微型(5Fr)器械進(jìn)行子宮成形術(shù)；使用標(biāo)準(zhǔn)電切鏡或迷你電切鏡進(jìn)行子宮成形術(shù)。我們還將介紹另一種建議的治療方案：使用組織去除裝置(TissueRemovalDevices,TRDs)進(jìn)行子宮成形術(shù)。使用微型器械行子宮成形術(shù)

這種方法既可以在沒有麻醉和/或鎮(zhèn)痛的診室進(jìn)行，也可以在清醒鎮(zhèn)靜/全身麻醉下進(jìn)行。根據(jù)子宮縱隔的長度來選擇。當(dāng)然，建議在診室只治療隔板短的子宮縱隔，因?yàn)榛颊咴谑褂秒姌O切開隔板的過程中會(huì)感到不適。在迷你電切鏡問世之前，這種微創(chuàng)方法對(duì)于子宮異常的患者避免盲目的宮頸擴(kuò)張當(dāng)然重要，這并非易事。此外，這項(xiàng)技術(shù)適用于在麻醉下手術(shù)治療之前"修整"隔板。使用微型器械進(jìn)行子宮成形術(shù)包括使用5mm或帶有5Fr手術(shù)通道的更小的宮腔鏡進(jìn)行陰道內(nèi)鏡檢查。使用生理鹽水作為膨脹介質(zhì)。用于該手術(shù)的5Fr器械是雙極，并有微型的鈍頭或銳利的剪刀。使用雙極電極從隔板的頂端開始，切除四分之三的隔板。然后，用鈍頭剪刀修整隔板的基底，使用宮內(nèi)測(cè)量器測(cè)量切除的隔板長度（圖1）。圖1使用微型器械進(jìn)行U2a子宮（不全縱隔子宮）的宮腔鏡子宮成形術(shù)。首先使用5Fr的雙極切除2.5cm隔板組織（A-C）,然后使用鈍頭剪刀

切開剩余0.5cm隔板（D）.（E）使用宮內(nèi)測(cè)量器測(cè)量切除的隔板長度，與術(shù)前3D超聲評(píng)估相聯(lián)系。（F）子宮腔的最終視圖（7）。使用26FR電切鏡彳亍子宮成形術(shù)在5mm雙極迷你電切鏡問世之前，使用26Fr電切鏡治療完全縱隔子宮是標(biāo)準(zhǔn)選擇。這種方法通常需要使用Hegar擴(kuò)張器在非直視下進(jìn)行宮頸擴(kuò)張，這對(duì)于子宮異常的患者可能很困難，而且子宮穿孔的風(fēng)險(xiǎn)很高。該電切技術(shù)使用電切環(huán)或尖端電極，電極在隔板正中平面順行切割，橫向切害U（即垂直于隔板）。在順行切割過程中，電極可向隔板中心部分的內(nèi)側(cè)及夕翅!］切割。一旦在全景宮腔鏡視野中同時(shí)看到兩個(gè)輸卵管開口，就應(yīng)停止手術(shù)。（圖2）。圖2使用26Fr電切鏡行宮腔鏡子宮成形術(shù)。電極在隔板正中平面順行切割，橫向切害IJ（即垂直于隔板）（A-B-F-G）o在順行切割過程中，電極可

向隔板中心部分的內(nèi)側(cè)及外側(cè)切割（C-D）。在縱隔切除術(shù)中，將纖維組織與電極接觸，然后使用環(huán)進(jìn)行逆行切割是有用的（E）。在靠近隔膜底部的地方，關(guān)閉膨?qū)m介質(zhì)的供應(yīng)（從而降低宮內(nèi)壓力），肌層靜脈竇出血變得明顯（H-I）（承蒙A.DiSpiezioSardo教授提供）。另一種建議是降低宮內(nèi)壓力，關(guān)閉膨?qū)m介質(zhì)的供應(yīng)；子宮肌層的早期出血和靜脈竇的出現(xiàn)，是判斷手術(shù)終止時(shí)機(jī)的方法之一。這種考慮是基于一個(gè)錯(cuò)誤的概念，即隔膜僅由纖維結(jié)締組織組成，然而，不同的研究表明隔膜是由肌肉與結(jié)締組織交織而成。僅基于這一原理治療縱隔子宮，有治療不足的風(fēng)險(xiǎn)，這可能會(huì)對(duì)患者的生殖結(jié)局產(chǎn)生不利影響。使用15FR雙極迷你電切鏡行子宮成形術(shù)2018年，15Fr（5mm）雙極迷你電切鏡的問世，徹底改變了治療子宮畸形的方式。事實(shí)上，有了這個(gè)工具，不僅保留了電切鏡的所有優(yōu)點(diǎn)，而且不需要宮頸擴(kuò)張，避免了子宮穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。此外，該器械可在手術(shù)結(jié)束時(shí)，將外鞘變?yōu)?Fr的手術(shù)通道，可使用5Fr器械，比如使用剪刀來修整隔板,并使用宮內(nèi)測(cè)量器測(cè)量切除的隔板長度。手術(shù)在清醒鎮(zhèn)靜下進(jìn)行，持續(xù)約20?30分鐘。手術(shù)第一步是使用尖端電極（Collins環(huán)）從縱隔的頂端切割至宮底，直到在同一條線上看到兩個(gè)輸卵

管開口。根據(jù)Fascilla等人的說法，第二步是使用90。切割環(huán)切除殘留在子宮前壁和后壁的肌纖維組織，直至切除中央肌肉組織。在手術(shù)結(jié)束時(shí)，檢查出血情況。宮內(nèi)測(cè)量器插入5Fr通道，測(cè)量切除的隔板長度，并將此測(cè)量與術(shù)前3D超聲評(píng)估相聯(lián)系（圖3）。圖3使用15Fr迷你電切鏡行宮腔鏡子宮成形術(shù)。（A）宮腔鏡視野下的隔板。（B-C-D-E）使用尖端電極（Collins環(huán)）從隔板頂端切割至宮底，直到看到兩個(gè)輸卵管開口在同一條線上。（F）用90。切割環(huán)切除殘留在子宮前后壁的肌纖維組織。（G）使用宮內(nèi)測(cè)量器測(cè)量切除的隔板長度，并與術(shù)前3D超聲評(píng)估相關(guān)聯(lián)。（H）在手術(shù)結(jié)束時(shí)，向?qū)m腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸凝膠。一些學(xué)者建設(shè)在術(shù)后向?qū)m腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸凝膠（hyaluronicacidgel）預(yù)防宮腔粘連（IUAs）。這種方法似乎可以減少縱隔子宮術(shù)后宮腔粘連的發(fā)生。

使用組織去除裝置行子宮成形術(shù)一些學(xué)者建議使用組織去除裝置（TRDS）進(jìn)行子宮成形術(shù)。特別是使用宮內(nèi)刨削系統(tǒng)（IntrauterineBigattiShaver,IBS）治療完全縱隔子宮（根據(jù)ESHRE/ESGE分級(jí)，為U2bC0V0）o使用IBS進(jìn)入較小的左側(cè)子宮腔。然后，將3mm剪刀插入IBS手術(shù)通道，切開隔板，再次使用IBS切除隔板基底（圖4）。圖4使用TRDs治療完全縱隔子宮（根據(jù)ESHRE/ESGE分級(jí)，為U2bC0V0）.使用IBS進(jìn)入較小的左側(cè)子宮腔（A-B）。然后，將3mm剪刀插入IBS手術(shù)通道，切開隔板（C-D）,再次使用IBS切除隔板基底（E）.（F）術(shù)畢宮腔視圖（承蒙G.Bigatti醫(yī)生提供）。鑒于報(bào)告的病例數(shù)量有限，目前斷言TRDs治療縱隔子宮的療效還為時(shí)過早。

隨訪術(shù)后30?40天，必須進(jìn)行宮腔鏡檢杳：這樣可以預(yù)防宮腔粘連的形成并處理。對(duì)于在宮腔鏡檢杳隨訪中發(fā)現(xiàn)殘隔的處理存在爭(zhēng)議，但這很常見，在門診宮腔鏡檢杳中，使用5Fr微型器械可以輕松處理（圖5）。圖5使用15Fr微型電切鏡治療U2b子宮（完全縱隔子宮），術(shù)后38天的診室宮腔鏡檢查。（A）存在4mm的宮底