消化道出血護(hù)理查房-課件4

消化道出血護(hù)理查房消化道出血護(hù)理查房6床???男?歲因發(fā)現(xiàn)肝硬化3年余，伴嘔吐暗紅色胃內(nèi)容物2次于2015.11.148:47入院感染科，完善相關(guān)檢查及對癥處理，于9:10,10:55各嘔血一次，考慮病情危重，予11:55轉(zhuǎn)入我科。轉(zhuǎn)入時呈淺昏迷狀，見有右上肢活動，鼻導(dǎo)管接氧袋吸氧，呼吸淺慢，無尿，排暗紅色大便一次，量約100ml，暫無嘔吐、嘔血。心電監(jiān)護(hù)：HR118，RR11，BP78/41SPO276,查體體溫不升，重度貧血貌，眼結(jié)膜蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓。直徑約5mm，對光反射消失?？诒乔豢梢娧?床???男?歲因發(fā)現(xiàn)肝硬化病情介紹診斷：急性上消化道大出血失血性休克失血性貧血（重度）酒精性肝硬化（失代償期）脾功能亢進(jìn)代謝性酸中毒病情介紹診斷：診療計劃：予經(jīng)鼻氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸輸血補(bǔ)充凝血因子，補(bǔ)液擴(kuò)容，抑酸護(hù)胃，泵注去甲腎上腺素針維持血壓，卡絡(luò)磺鈉針、尖吻蝮蛇血凝酶針、維生素K1、生長抑素聯(lián)合止血垂體后葉針將門靜脈壓力密切監(jiān)測生命體征及神志瞳孔變化尿少，酸中毒嚴(yán)重，，予行CRRT治療。診療計劃：予經(jīng)鼻氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸病情介紹11.16解暗紅色糞便6次，暫無嘔血，繼續(xù)泵注垂體后葉針、生長抑素針、胰島素針、持續(xù)CRRT11.17血乳酸已正常，尿量較前增多，血肌酐仍高，繼續(xù)CRRT11.19痰培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌。，肺炎克雷伯桿菌亞種，停用頭孢曲松鈉針，改用美羅培南針及左氧氟沙星針抗感染治療11:20解柏油樣便1次，無嘔血，停用生長抑素針、胰島素針病情介紹11.16解暗紅色糞便6次，暫無嘔血，繼續(xù)泵注垂體后病情介紹現(xiàn)患者鎮(zhèn)靜狀，泵注力月西、芬太尼，建造東，經(jīng)鼻氣管插管結(jié)接呼吸機(jī)輔助呼吸，析出淡黃色痰，昨日解褐色水樣便3次，無嘔血，留置胃管引出黃褐色液體，留置尿管引出淡黃色液體。病情介紹現(xiàn)患者鎮(zhèn)靜狀，泵注力月西、芬太尼，建造東，經(jīng)鼻氣管插中醫(yī)辨證四參合診，本病屬祖國醫(yī)學(xué)“肝積”范疇，證屬“氣血血瘀”?；颊呋疾∪站茫瑲庋澨?，期許血行不暢則瘀，血淤至肝積；氣血虧虛則疲倦乏力；舌淡紅，苔薄白、脈弦數(shù)均為氣虛血瘀之象。中醫(yī)辨證四參合診，本病屬祖國醫(yī)學(xué)“肝積”范疇，證屬“氣血血瘀

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、肝、胰、膽道病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍。相關(guān)知識上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括

上消化道大量出血是指在數(shù)小時內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%，其臨床主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭，嚴(yán)重者導(dǎo)致失血性休克而危及病人生命。是常見的臨床急癥，病死率高達(dá)8-13.7%。相關(guān)知識上消化道大量出血是指在數(shù)小時內(nèi)失血量超出1臨床表現(xiàn)：

1、嘔血、黑便

2、失血性周循環(huán)衰竭

3、氮質(zhì)血癥

4、發(fā)熱

5、血象1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2、程度隨出血量多少而異3、表現(xiàn)：頭暈、心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥、脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在80mmHg以下，嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)4、老年人死亡率高1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥2、出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，24～48小時達(dá)高峰，3～4天后恢復(fù)正常。3、在補(bǔ)足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。1、大量出血后，24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過38℃，可持續(xù)3～5天；2、機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；3、若發(fā)熱超過39℃，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。1、失血性貧血；2、出血3～4小時以上才出現(xiàn)貧血；3、出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止；4、出血后2～5小時，白細(xì)胞可達(dá)10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢復(fù)正常；相關(guān)知識臨床表現(xiàn)：1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)1、是上消化道大出血相關(guān)知識出血量的估計相關(guān)知識出血量的估計相關(guān)知識失血量的估計相關(guān)知識失血量的估計出血是否停止的判斷1、反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色；2、黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)；3、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見改善，血壓不穩(wěn)定4、紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計數(shù)持續(xù)升高；5、在補(bǔ)液與尿量足夠時，血尿素氮仍持續(xù)升高；6、門脈高壓的病人原有脾腫大，在出血后應(yīng)暫時縮小，如不見脾恢復(fù)腫大亦提示出血未止。提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止出血是否停止的判斷1、反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色

治療要點(diǎn)：1、一般急救措施2、補(bǔ)充血容量3、止血4、治療并發(fā)癥5、治療原發(fā)病1、心理護(hù)理2、休息：提高下肢的平臥位，頭偏一側(cè)3、環(huán)境4、保持呼吸道通暢，吸氧，吸引器等5、嚴(yán)密監(jiān)測：

Bp、P、R、尿量、神志、嘔血與黑糞量、

Hb、RBC、BUN等。放在一切治療之首立即配血，快速輸液，必要時緊急輸血。緊急輸血指征：（1）體位改變出血暈厥、Bp下降、心率增快（2）SBP<90mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降25%）（3）Hb<70g/L或血細(xì)胞比容低于25%。

1）藥物治療2）內(nèi)鏡直視下治療3）手術(shù)及介入治療4）三腔氣囊管壓迫止血治療要點(diǎn)：1、心理護(hù)理放在一切治療之首立即配血，快氣囊壓迫止血三腔二囊管食管囊(35~45mmHg)胃囊(50~70mmHg)優(yōu)點(diǎn):止血確實缺點(diǎn):痛苦并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)早期再出血率高不推薦作為首選治療措施氣囊壓迫止血三腔二囊管食管囊胃囊優(yōu)點(diǎn):止血確實缺點(diǎn):不推薦作內(nèi)鏡治療硬化劑注射皮圈套扎硬化劑注射+皮圈套扎優(yōu)點(diǎn):止血確實可有效防止早期再出血是治療食管胃底靜脈曲張的重要手段并發(fā)癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄等時機(jī):大出血基本控制,患者基本情況穩(wěn)定內(nèi)鏡治療優(yōu)點(diǎn):并發(fā)癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄等時機(jī):經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流（TIPS）

食管靜脈曲張TIPS治療，其價值如同外科分流術(shù)。除了能有效地降低門靜脈壓外，還有創(chuàng)傷小，分流量個體化等優(yōu)點(diǎn)，因此現(xiàn)在有人提出了“急診TIPS”的概念。適用于準(zhǔn)備肝移植的患者

介入治療經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流（TIPS）介護(hù)理診斷與護(hù)理措施1、組織灌流量的改變：與消化道出血有關(guān)臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，并給予心理安慰建立有效的靜脈通路，必要時給予兩路靜脈補(bǔ)液以補(bǔ)充血容量，適當(dāng)加快輸液速度

遵醫(yī)囑給予止血藥，并觀察用藥后的反應(yīng)

觀察并記錄病人嘔血及黑便的量，性質(zhì)密切觀察病人的面色，皮膚的溫濕度T

、P、R、BP及24小時的出入量并隨時測量記錄護(hù)理診斷與護(hù)理措施1、組織灌流量的改變：與消化道出血有關(guān)護(hù)理診斷與護(hù)理措施2、低血容量性休克密切觀察生命體征：有無心率加快、心律失常、脈搏細(xì)弱、血壓降低、脈壓變小、呼吸困難、體溫不升或發(fā)熱精神和意識狀態(tài)：有無精神疲倦、煩躁不安、嗜睡、表情淡漠、意識不清甚至昏迷。觀察皮膚和甲床色澤，肢體溫暖或是濕冷，周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況。準(zhǔn)確記錄出入量，測每小時尿量，應(yīng)保持尿量>30毫升每小時護(hù)理診斷與護(hù)理措施2、低血容量性休克護(hù)理診斷與護(hù)理措施觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色及量。定期復(fù)查紅細(xì)胞計數(shù)、血細(xì)胞比容、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)、血尿素氮、大便隱血，以了解貧血程度、出血是否停止。監(jiān)測血清電解質(zhì)和血?dú)夥治龅淖兓杭毙源蟪鲅獣r，經(jīng)由嘔吐物、鼻胃管抽吸和腹瀉，可丟失大量水分和電解質(zhì)，應(yīng)注意維持水電解質(zhì)、酸堿平衡護(hù)理診斷與護(hù)理措施護(hù)理診斷與護(hù)理措施3、排便異常：與消化道大量出血、進(jìn)食減少有關(guān)觀察病人出血量觀察大便的性狀、量、排便次數(shù)保持肛周皮膚清潔護(hù)理診斷與護(hù)理措施3、排便異常：與消化道大量出血、進(jìn)食減少有護(hù)理診斷與護(hù)理措施4、潛在并發(fā)癥：急性腎衰竭遵醫(yī)囑行CRRT，注意無菌操作準(zhǔn)確記錄出入量，測每小時尿量密切監(jiān)測血清電解質(zhì)和血?dú)夥治龅淖兓o(hù)理診斷與護(hù)理措施4、潛在并發(fā)癥：急性腎衰竭護(hù)理診斷與護(hù)理措施5、知識缺乏:缺乏有關(guān)引起上消化道出血的疾病及其防治的知識病人及家屬應(yīng)學(xué)會早期識別出血征及應(yīng)急措施，出現(xiàn)頭暈、心悸等不適，或嘔血、黑便時，立即臥床休息，保持靜，減少身心活動，嘔吐時取側(cè)臥位以免誤吸，立即送醫(yī)院治療，慢性病者應(yīng)定期門診隨訪。.上消化道出血的臨床過程及預(yù)后因引起出血的病因而異，應(yīng)幫助病人和家屬掌握有關(guān)疾病的病因和誘因、預(yù)防、治療和護(hù)理知識，以減少再度出血的危險護(hù)理診斷與護(hù)理措施5、知識缺乏:缺乏有關(guān)引起上消化道出血的疾護(hù)理診斷與護(hù)理措施飲食衛(wèi)生和飲食的規(guī)律，進(jìn)營養(yǎng)豐富、易消化的食物忌濃茶和咖啡飲料，避免過饑或暴飲暴食，避免粗糙、刺激性食物或過冷、過熱、產(chǎn)氣多的食物、飲料等，合理飲食是避免誘發(fā)上消化道出血的重要環(huán)節(jié)。忌煙酒??！護(hù)理診斷與護(hù)理措施飲食衛(wèi)生和飲食的規(guī)律，進(jìn)營養(yǎng)豐富、易消化的消化道出血護(hù)理查房-課件4消化道出血護(hù)理查房消化道出血護(hù)理查房6床???男?歲因發(fā)現(xiàn)肝硬化3年余，伴嘔吐暗紅色胃內(nèi)容物2次于2015.11.148:47入院感染科，完善相關(guān)檢查及對癥處理，于9:10,10:55各嘔血一次，考慮病情危重，予11:55轉(zhuǎn)入我科。轉(zhuǎn)入時呈淺昏迷狀，見有右上肢活動，鼻導(dǎo)管接氧袋吸氧，呼吸淺慢，無尿，排暗紅色大便一次，量約100ml，暫無嘔吐、嘔血。心電監(jiān)護(hù)：HR118，RR11，BP78/41SPO276,查體體溫不升，重度貧血貌，眼結(jié)膜蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓。直徑約5mm，對光反射消失?？诒乔豢梢娧?床???男?歲因發(fā)現(xiàn)肝硬化病情介紹診斷：急性上消化道大出血失血性休克失血性貧血（重度）酒精性肝硬化（失代償期）脾功能亢進(jìn)代謝性酸中毒病情介紹診斷：診療計劃：予經(jīng)鼻氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸輸血補(bǔ)充凝血因子，補(bǔ)液擴(kuò)容，抑酸護(hù)胃，泵注去甲腎上腺素針維持血壓，卡絡(luò)磺鈉針、尖吻蝮蛇血凝酶針、維生素K1、生長抑素聯(lián)合止血垂體后葉針將門靜脈壓力密切監(jiān)測生命體征及神志瞳孔變化尿少，酸中毒嚴(yán)重，，予行CRRT治療。診療計劃：予經(jīng)鼻氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸病情介紹11.16解暗紅色糞便6次，暫無嘔血，繼續(xù)泵注垂體后葉針、生長抑素針、胰島素針、持續(xù)CRRT11.17血乳酸已正常，尿量較前增多，血肌酐仍高，繼續(xù)CRRT11.19痰培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌。，肺炎克雷伯桿菌亞種，停用頭孢曲松鈉針，改用美羅培南針及左氧氟沙星針抗感染治療11:20解柏油樣便1次，無嘔血，停用生長抑素針、胰島素針病情介紹11.16解暗紅色糞便6次，暫無嘔血，繼續(xù)泵注垂體后病情介紹現(xiàn)患者鎮(zhèn)靜狀，泵注力月西、芬太尼，建造東，經(jīng)鼻氣管插管結(jié)接呼吸機(jī)輔助呼吸，析出淡黃色痰，昨日解褐色水樣便3次，無嘔血，留置胃管引出黃褐色液體，留置尿管引出淡黃色液體。病情介紹現(xiàn)患者鎮(zhèn)靜狀，泵注力月西、芬太尼，建造東，經(jīng)鼻氣管插中醫(yī)辨證四參合診，本病屬祖國醫(yī)學(xué)“肝積”范疇，證屬“氣血血瘀”。患者患病日久，氣血虧虛，期許血行不暢則瘀，血淤至肝積；氣血虧虛則疲倦乏力；舌淡紅，苔薄白、脈弦數(shù)均為氣虛血瘀之象。中醫(yī)辨證四參合診，本病屬祖國醫(yī)學(xué)“肝積”范疇，證屬“氣血血瘀

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、肝、胰、膽道病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍。相關(guān)知識上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括

上消化道大量出血是指在數(shù)小時內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%，其臨床主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭，嚴(yán)重者導(dǎo)致失血性休克而危及病人生命。是常見的臨床急癥，病死率高達(dá)8-13.7%。相關(guān)知識上消化道大量出血是指在數(shù)小時內(nèi)失血量超出1臨床表現(xiàn)：

1、嘔血、黑便

2、失血性周循環(huán)衰竭

3、氮質(zhì)血癥

4、發(fā)熱

5、血象1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2、程度隨出血量多少而異3、表現(xiàn)：頭暈、心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥、脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在80mmHg以下，嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)4、老年人死亡率高1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥2、出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，24～48小時達(dá)高峰，3～4天后恢復(fù)正常。3、在補(bǔ)足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。1、大量出血后，24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過38℃，可持續(xù)3～5天；2、機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；3、若發(fā)熱超過39℃，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。1、失血性貧血；2、出血3～4小時以上才出現(xiàn)貧血；3、出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止；4、出血后2～5小時，白細(xì)胞可達(dá)10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢復(fù)正常；相關(guān)知識臨床表現(xiàn)：1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)1、是上消化道大出血相關(guān)知識出血量的估計相關(guān)知識出血量的估計相關(guān)知識失血量的估計相關(guān)知識失血量的估計出血是否停止的判斷1、反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色；2、黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)；3、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見改善，血壓不穩(wěn)定4、紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計數(shù)持續(xù)升高；5、在補(bǔ)液與尿量足夠時，血尿素氮仍持續(xù)升高；6、門脈高壓的病人原有脾腫大，在出血后應(yīng)暫時縮小，如不見脾恢復(fù)腫大亦提示出血未止。提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止出血是否停止的判斷1、反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色

治療要點(diǎn)：1、一般急救措施2、補(bǔ)充血容量3、止血4、治療并發(fā)癥5、治療原發(fā)病1、心理護(hù)理2、休息：提高下肢的平臥位，頭偏一側(cè)3、環(huán)境4、保持呼吸道通暢，吸氧，吸引器等5、嚴(yán)密監(jiān)測：

Bp、P、R、尿量、神志、嘔血與黑糞量、

Hb、RBC、BUN等。放在一切治療之首立即配血，快速輸液，必要時緊急輸血。緊急輸血指征：（1）體位改變出血暈厥、Bp下降、心率增快（2）SBP<90mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降25%）（3）Hb<70g/L或血細(xì)胞比容低于25%。

1）藥物治療2）內(nèi)鏡直視下治療3）手術(shù)及介入治療4）三腔氣囊管壓迫止血治療要點(diǎn)：1、心理護(hù)理放在一切治療之首立即配血，快氣囊壓迫止血三腔二囊管食管囊(35~45mmHg)胃囊(50~70mmHg)優(yōu)點(diǎn):止血確實缺點(diǎn):痛苦并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)早期再出血率高不推薦作為首選治療措施氣囊壓迫止血三腔二囊管食管囊胃囊優(yōu)點(diǎn):止血確實缺點(diǎn):不推薦作內(nèi)鏡治療硬化劑注射皮圈套扎硬化劑注射+皮圈套扎優(yōu)點(diǎn):止血確實可有效防止早期再出血是治療食管胃底靜脈曲張的重要手段并發(fā)癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄等時機(jī):大出血基本控制,患者基本情況穩(wěn)定內(nèi)鏡治療優(yōu)點(diǎn):并發(fā)癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄等時機(jī):經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流（TIPS）

食管靜脈曲張TIPS治療，其價值如同外科分流術(shù)。除了能有效地降低門靜脈壓外，還有創(chuàng)傷小，分流量個體化等優(yōu)點(diǎn)，因此現(xiàn)在有人提出了“急診TIPS”的概念。適用于準(zhǔn)備肝移植的患者

介入治療經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流（TIPS）介護(hù)理診斷與護(hù)理措施1、組織灌流量的改變：與消化道出血有關(guān)臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，并給予心理安慰建立有效的靜脈通路，必要時給予兩路靜脈補(bǔ)液以補(bǔ)充血容量，適當(dāng)加快輸液速度

遵醫(yī)囑給予止血藥，并觀察用藥后的反應(yīng)

觀察并記錄病人嘔血及黑便的量，性質(zhì)密切觀察病人的面色，皮膚的溫濕度T

、P、R、BP及24小時的出入量并隨時測量記錄護(hù)理診斷與護(hù)理措施1、組織灌流量的改變：與消化道出血有關(guān)護(hù)理診斷與護(hù)理措施2、低血容量性休克密切觀察生命體征：有無心率加快、心律失常、脈搏細(xì)弱、血壓降低、脈壓變小、呼吸困難、體溫不升或發(fā)熱精神和意識狀態(tài)：有無精神疲倦、煩躁不安、嗜睡、表