感染性休克護理查房教材課件

感染性休克護理查房感染性休克護理查房1查房內(nèi)容病史介紹疾病相關(guān)知識介紹1護理診斷、措施2病史演變過程34

護理措施與評價查房內(nèi)容病史介紹疾病相關(guān)知識介紹1護理診斷、措施2病史演變過2一般資料姓名:岑杰全職業(yè):農(nóng)民性別:男年齡:60入院日期:2018-01-30

18:20一般資料姓名:岑杰全職業(yè):農(nóng)民性別:男年齡:60入院日期:23病史匯報主訴：“右側(cè)肢體乏力、言語不能2月余”現(xiàn)病史：患者2017-11-04約7時許無明顯誘因下出現(xiàn)右側(cè)肢體乏力，言語不能，伴有頭暈、頭痛、飲水嗆咳、惡心嘔吐‘當天至外院治療診斷為“左側(cè)丘腦基底節(jié)區(qū)腦出血”行雙側(cè)側(cè)腦室引流術(shù)，術(shù)后予降顱壓抗感染等治療，患者反復出現(xiàn)高熱，伴有呼吸困難，于11月9日行氣管切開呼吸機輔助呼吸，患者于2018-01-11抗感染治療有所好轉(zhuǎn)予拔出氣管套管，1月18日患者自行拔出胃管，因誤吸再次出現(xiàn)高熱，予抗感染治療，1月24日開始無發(fā)熱，為近一步的康復治療轉(zhuǎn)來我科。既往史：高血壓病2年，未規(guī)律服降壓藥，無藥物過敏。入院情況：患者精神差，偶有咳嗽咳痰，留置有胃管，鼻飼飲食，二便能示意，右肩關(guān)節(jié)脫位一橫指，右手腫脹，右膝關(guān)節(jié)僵硬，活動受限，右側(cè)肢體肌張力高，右上肢肌力0級，右下肢肌力3級，ADL完全依賴，骶尾部有一2×2cm2壓瘡已愈合。初步診斷：腦出血恢復期、肺部感染、Ⅱ型呼衰、支氣管擴張、高血壓病、右側(cè)肩手綜合征、電解質(zhì)紊亂、左腎結(jié)石、壓瘡病史匯報4病史匯報病情演變患者于2月1日中午出現(xiàn)發(fā)熱，T38.5℃，BP100/60mmHg，血氣結(jié)果為Ⅱ型呼衰，血象明顯增高，考慮為肺部感染加重，遵醫(yī)囑予下病重通知，行右頸內(nèi)靜脈置管術(shù)，記24h出入量。21:30分出現(xiàn)血壓下降，BP76/53mmHg，HR98次/分，R20次/分,T38.6℃，CVP1cmHg，血糖7.6mmol/L,14h尿量250ml，痰多，不易咳出，考慮為重癥肺炎、感染性休克，于抗感染，加強補液，升壓等治療，至23:00病情好轉(zhuǎn)BP95/55mmHg，CVP5cmHg，請ICU會診，患者循環(huán)不穩(wěn)定，有轉(zhuǎn)ICU指證，患者家屬不同意轉(zhuǎn)ICU治療。2月2日患者T37.8℃，HR90次/分，CVP4cmHg，BP122/74mmHg，患者神情，精神差，偶有咳嗽、咳痰，病情仍危重，患者家屬簽字出院。病史匯報5實驗室檢查入院時1月30日：白細胞計數(shù)：5.6*10^9/L，中性比：56.5%

C反應(yīng)蛋白：20.4mg/L，鉀3.30mmol/L，血氣結(jié)果：PaO255mmHg，PaCO255mmHg，PH7.42mmol/L，BE9.5mmol/LHCO-35.7mmol/L，乳酸1.4mmol/L2月1日：白細胞計數(shù)：14.5*10^9/L，中性比：79.0%，C反應(yīng)蛋白：76.5mg/L，血氣結(jié)果：PaO264mmHg，PaCO248mmHg，PH7.42mmol/L，BE9.4mmol/LHCO-31.3mmol/L，乳酸1.0mmol/L2月2日：白細胞計數(shù)：15.6*10^9/L，中性比：72.4%，C反應(yīng)蛋白：79.9mg/L，血氣結(jié)果：PaO258.0mmHg，PaCO249mmHg，PH7.39mmol/L，BE4.0mmol/LHCO-29.7mmol/L，乳酸2.2mmol/L實驗室檢查6治療措施入院時1月30日：完善相關(guān)檢查，監(jiān)測血壓，降血脂營養(yǎng)神經(jīng)改善腦代謝改善認知等治療，康復治療：良肢位擺放，床邊運動治療，針灸、心肺康復。2月1日：1.Ⅰ級護理，下病重通知，持續(xù)心電監(jiān)護，血氧飽和度血壓監(jiān)測，吸氧，監(jiān)測cvp，記24h出入量；2，抗休克：快速補液，同時運用升壓多巴胺，去甲腎上腺素若升壓藥反應(yīng)差可考慮用小劑量氫化可的松。3.保持呼吸道通暢4.治療上給予舒普深，莫西沙星抗炎藥物、泮托拉唑鈉粉針保護胃黏膜藥物、氨溴索注射液化痰治療。

治療措施7治療上給予舒普深，莫西沙星抗炎藥物、泮托拉唑鈉粉針保護胃黏膜藥物、氨溴索注射液化痰治療?；颊邿┰昊蛞庾R不清、反應(yīng)遲鈍；2.42mmol/L，BE9.消化系統(tǒng)出血時，糞便隱血陽性或呈黑便。措施：1、嚴密監(jiān)測心率（律）變化，持續(xù)心電監(jiān)護病史介紹疾病相關(guān)知識介紹6℃，CVP1cmHg，血糖7.疼痛與腹膜炎炎癥反應(yīng)和刺激、毒素吸收有關(guān)患者凝血功能差血小板低我們應(yīng)該觀察內(nèi)容有那些？輸入血液制品的注意事項？疼痛明顯時遵醫(yī)囑給與止痛藥，按三階梯治療給藥。目標：控制感染源繼續(xù)蔓延，積極處理原發(fā)感染灶2.8℃，HR90次/分，CVP4cmHg，BP122/74mmHg，患者神情，精神差，偶有咳嗽、咳痰，病情仍危重，患者家屬簽字出院。病情觀察：觀察呼吸狀況，判斷呼吸困難類型，肝腎功能檢查、血糖、血電解質(zhì)、動脈血氣分析，可了解病人是否有多器官功能衰竭、細胞缺氧、酸堿平衡失調(diào)的程度等?；颊邿┰昊蛞庾R不清、反應(yīng)遲鈍；有皮膚完整性受損及意外受傷的危險與微循環(huán)障礙、煩躁不安、意識不清、疲乏無力等有關(guān)5mmol/LHCO-35.護理目標：生化指標正常補液實驗快速補液試驗,即在30min內(nèi)輸入500～1000ml晶體液或300～500ml膠體液,同時根據(jù)患者反應(yīng)性(血壓升高和尿量增加)和耐受性(血管內(nèi)容量負荷過多)來決定是否再次給予快速補液試驗若血壓升高，CVP不變，提示血容量不足若血壓不變而CVP升高，則提示心功能不全治療上給予舒普深，莫西沙星抗炎藥物、泮托拉唑鈉粉針保護胃黏膜8護理診斷有出血的危險氣體交換受損清理呼吸道無效體溫過高組織灌注不足首優(yōu)問題水電解質(zhì)紊亂護理診斷有出血的危險氣體交換受損清理呼吸道無效體溫過高組織灌95.給予吸氧：改善缺氧狀況，提高動脈血氧濃度。感染性休克在我科室的重點觀察及護理？感染性休克的血流動力學變化特點是什么？多數(shù)患者表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮癥狀：患者神志尚清、但煩躁、焦慮、神情緊張，面色和皮膚蒼白，口唇和甲床輕度紫紺，手足濕冷，心率增快，呼吸深而快，血壓尚正?；蚱汀⒚}壓小。感染性休克在我科室的重點觀察及護理？降低體溫：可選用物理降溫或藥物降溫法。血細胞比容增高，提示有血漿丟失。8℃，HR90次/分，CVP4cmHg，BP122/74mmHg，患者神情，精神差，偶有咳嗽、咳痰，病情仍危重，患者家屬簽字出院。病史介紹疾病相關(guān)知識介紹疼痛與腹膜炎炎癥反應(yīng)和刺激、毒素吸收有關(guān)5.7mmol/L，乳酸2.2．合理補液：先晶后膠，根據(jù)病人心肺功能及血壓、中心靜脈壓監(jiān)測結(jié)果等調(diào)整補液速度；6.措施：1、嚴密監(jiān)測心率（律）變化，持續(xù)心電監(jiān)護5、患者末梢循環(huán)差，血壓低，注意保暖。護理目標：病人微循環(huán)改善，呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，血氣分析結(jié)果維持在正常范圍護理診斷知識缺乏睡眠形態(tài)改變舒適的改變語言溝通障礙營養(yǎng)失調(diào)中優(yōu)問題有皮膚受損的危險5.護理診斷知識缺乏睡眠形態(tài)改變舒適的改變語言溝通障礙營養(yǎng)失10有皮膚完整性受損及意外受傷的危險與微循環(huán)障礙、煩躁不安、意識不清、疲乏無力等有關(guān)疼痛與腹膜炎炎癥反應(yīng)和刺激、毒素吸收有關(guān)水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂與感染、休克有關(guān)有感染的危險與腹腔內(nèi)大量滲出液有關(guān)氣體交換受損與微循環(huán)障礙、缺氧有關(guān)組織灌注不足與腹腔內(nèi)大量滲出、體液丟失過多有關(guān)針對此患者護理診斷排序有皮膚完整性受損及意外受傷的危險與微循環(huán)障礙、煩躁11

（一）組織灌注不足護理目標：病人能維持充足的體液容量護理措施：補充血容量是抗休克的關(guān)鍵。1．建立靜脈通路：迅速建立1～2條靜脈輸液通道。迅速補充血容量，維持體液平衡。經(jīng)中心靜脈置管處快速補液，同時監(jiān)測CVP變化。2．合理補液：先晶后膠，根據(jù)病人心肺功能及血壓、中心靜脈壓監(jiān)測結(jié)果等調(diào)整補液速度；準確記錄輸入液體的種類、數(shù)量、時間及速度，詳細記錄24h出入量，為后續(xù)治療提供依據(jù)。3．觀察病情：動態(tài)觀察意識狀態(tài)、生命體征、皮膚黏膜顏色溫度、周圍靜脈及毛細血管充盈情況、尿量及尿相對密度等；實驗室檢查及血流動力學監(jiān)測結(jié)果的變化。5、患者末梢循環(huán)差，血壓低，注意保暖。6、注意使用血管活性藥的注意事項聯(lián)合用，小劑量，低濃度，慢速度，防外滲，勤觀察？首優(yōu)護理措施

（一）組織灌注不足護理目標：病人能維持充足的體液容量首優(yōu)護12（二）氣體交換受損

護理目標：病人微循環(huán)改善，呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，血氣分析結(jié)果維持在正常范圍

護理措施：1.環(huán)境與休息：頭胸部抬高，以利于呼吸。2.病情觀察：觀察呼吸狀況，判斷呼吸困難類型，

監(jiān)測血氧飽和度和動脈血氣變化。3.心理護理4.保持呼吸道通暢：及時清理口鼻分泌物，建立人工氣道，機械通氣，行機械吸痰5.給予吸氧：改善缺氧狀況，提高動脈血氧濃度。（二）氣體交換受損13（三）有感染的危險--與疾病本身有關(guān)

目標：控制感染源繼續(xù)蔓延，積極處理原發(fā)感染灶護理目標：病人體溫逐漸降至正常范圍；護理措施：1.降低體溫：可選用物理降溫或藥物降溫法。物理降溫法可選用局部冰袋降溫等。

2.抗感染：先遵醫(yī)囑聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物，再根據(jù)藥敏實驗結(jié)果，調(diào)整為敏感的窄譜抗生素。3.加強病情觀察：觀察生命體征，測體溫Q4h次，并注意呼吸脈搏和血壓的變化；觀察有無伴隨癥狀的出現(xiàn)；觀察腹部癥狀和體征的變化；觀察治療效果；準確記錄24小時出入量，做好交接班。4.補充營養(yǎng)和水分：禁飲食,可通過腸外營養(yǎng)給予全營養(yǎng)混合液（TNA）或單瓶輸注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。5.促進患者舒適：充分休息,做好口腔護理和皮膚護理。根本措施（三）有感染的危險--與疾病本身有關(guān)

目標：控制感染源繼續(xù)蔓14（四）水電解質(zhì)平衡紊亂

護理目標：生化指標正常措施：1、嚴密監(jiān)測心率（律）變化，持續(xù)心電監(jiān)護

2、遵醫(yī)囑監(jiān)測血電解質(zhì)及血氣變化

3、按醫(yī)囑補充氯化鉀，維持酸堿平衡

4、糾正酸堿失衡感染性休克的病人，常有不同程度的酸中毒，應(yīng)予糾正。輕度酸中毒，在補充血容量后即可緩解。嚴重酸中毒者，需經(jīng)靜脈輸入5%碳酸氫鈉200ml，再根據(jù)血氣分析結(jié)果補充用量。（四）水電解質(zhì)平衡紊亂

15（五）疼痛

護理目標：患者腹痛逐漸好轉(zhuǎn)護理措施：1.禁飲食和胃腸減壓：減少食物溢出對腹膜刺激引起的疼痛。2.疼痛明顯時遵醫(yī)囑給與止痛藥，按三階梯治療給藥。3.做各項操作時動作應(yīng)輕柔。4.患者意識清醒時對患者進行心理護理，教會減輕疼痛的方法。（五）疼痛

護理目標：患者腹痛逐漸好轉(zhuǎn)16

護理目標：患者未發(fā)生相關(guān)危險護理措施：1.采取安全防范措施：加床旁護欄，防墜床；輸液肢體予以保護，以防針頭脫出，用約束帶將四肢約束于床旁。對于各種引流管做好妥善固定，引流通暢，觀察記錄，無菌操作，正確拔管。2.Q2h翻身，避免局部組織長期受壓。3.加用氣墊床。4.大便后及時清洗臀部，避免長期受刺激，保持臀部清潔干燥。5.加強營養(yǎng)支持，進行腸內(nèi)外營養(yǎng)。6.翻身避免拖、拉、拽，減少摩擦力和剪切力。（六）有受傷和皮膚完整性受損的危險

護理目標：患者未發(fā)生相關(guān)危險（六）有受傷和皮膚完整性受損的17查房重點復習感染性休克相關(guān)知識術(shù)前相關(guān)護理診斷及護理措施該患者術(shù)前病情觀察的重點查房重點復習感染性休克相關(guān)知識術(shù)前相關(guān)護理診斷及護理措施該患18知識回顧1、休克、休克的分類2、感染性休克3、感染性休克的常見病因、臨床表現(xiàn)及其并發(fā)癥知識回顧知識回顧知識回顧19知識回顧定義：休克是指因各種原因（如大出血、創(chuàng)傷、燒傷、感染、過敏、心泵衰竭等）引起的急性血液循環(huán)障礙，微循環(huán)動脈血灌流量急劇減少，從而導致各重要器官機能代謝紊亂的復雜的全身性病理過程。

知識回顧20休克分類低血容量性休克感染性休克過敏性休克神經(jīng)源性休克心源性休克休克分類低血容量性休克感染性休克過敏性休克神經(jīng)源性休克心源性21降低體溫：可選用物理降溫或藥物降溫法?，F(xiàn)病史：患者2017-11-04約7時許無明顯誘因下出現(xiàn)右側(cè)肢體乏力，言語不能，伴有頭暈、頭痛、飲水嗆咳、惡心嘔吐‘當天至外院治療診斷為“左側(cè)丘腦基底節(jié)區(qū)腦出血”行雙側(cè)側(cè)腦室引流術(shù)，術(shù)后予降顱壓抗感染等治療，患者反復出現(xiàn)高熱，伴有呼吸困難，于11月9日行氣管切開呼吸機輔助呼吸，患者于2018-01-11抗感染治療有所好轉(zhuǎn)予拔出氣管套管，1月18日患者自行拔出胃管，因誤吸再次出現(xiàn)高熱，予抗感染治療，1月24日開始無發(fā)熱，為近一步的康復治療轉(zhuǎn)來我科。5mg/L，血氣結(jié)果：PaO264mmHg，PaCO248mmHg，PH7.2．合理補液：先晶后膠，根據(jù)病人心肺功能及血壓、中心靜脈壓監(jiān)測結(jié)果等調(diào)整補液速度；6、注意使用血管活性藥的注意事項聯(lián)合用，小劑量，低濃度，慢速度，防外滲，勤觀察？護理目標：病人微循環(huán)改善，呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，血氣分析結(jié)果維持在正常范圍5mmol/LHCO-35.9mg/L，血氣結(jié)果：PaO258.6*10^9/L，中性比：72.禁飲食和胃腸減壓：減少食物溢出對腹膜刺激引起的疼痛。此期病人常因繼發(fā)多器官功能衰竭而死亡。3.7mmol/L，乳酸2.臨床常與血壓變化結(jié)合，進行綜合分析，指導補液治療。6、凝血系統(tǒng)：血小板進行性下降，凝血時間凝血酶原時間，部分凝血酶時間延長導致出血傾向。入院情況：患者精神差，偶有咳嗽咳痰，留置有胃管，鼻飼飲食，二便能示意，右肩關(guān)節(jié)脫位一橫指，右手腫脹，右膝關(guān)節(jié)僵硬，活動受限，右側(cè)肢體肌張力高，右上肢肌力0級，右下肢肌力3級，ADL完全依賴，骶尾部有一2×2cm2壓瘡已愈合。感染性休克在我科室的重點觀察及護理？肝腎功能檢查、血糖、血電解質(zhì)、動脈血氣分析，可了解病人是否有多器官功能衰竭、細胞缺氧、酸堿平衡失調(diào)的程度等。初步診斷：腦出血恢復期、肺部感染、Ⅱ型呼衰、支氣管擴張、高血壓病、右側(cè)肩手綜合征、電解質(zhì)紊亂、左腎結(jié)石、壓瘡加強病情觀察：觀察生命體征，測體溫Q4h次，并注意呼吸脈搏和血壓的變化；5mmol/LHCO-35.感染性休克定義：是由各種致病微生物及其毒素引起的全身微循環(huán)障礙、血流動力學異常、組織灌注不足、細胞缺需缺氧、代謝障礙及重要臟器功能障礙的綜合征。臨床表現(xiàn)感染的表現(xiàn)+組織灌注不足的表現(xiàn)1、感染源或病灶表現(xiàn)2、發(fā)熱或是體溫不升3、病原體檢查呈陽性4、WBC升高或是下降5、心率、呼吸頻率快1、皮膚：蒼白、發(fā)紺2、意識：煩躁不安、神志淡漠、意識不清3、尿量：尿少比重高4、循環(huán)：心率快血壓低5、乳酸：乳酸升高6、血氣：氧分壓低我是主要病因哦降低體溫：可選用物理降溫或藥物降溫法。感染性休克定義：是由各22多數(shù)患者表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮癥狀：患者神志尚清、但煩躁、焦慮、神情緊張，面色和皮膚蒼白，口唇和甲床輕度紫紺，手足濕冷，心率增快，呼吸深而快，血壓尚正?；蚱?、脈壓小。但也有部分感染性休克患者表現(xiàn)為神志清醒、面色潮紅、手足溫暖、脈搏慢而有力等，即“暖休克“?？捎袗盒?、嘔吐。尿量正?；驕p少等?；颊邿┰昊蛞庾R不清、反應(yīng)遲鈍；呼吸淺速、心音低鈍、脈搏細速，按壓稍重即消失、皮膚和黏膜發(fā)紺、四肢濕冷、表淺靜脈萎陷、血壓下降；原有高血壓者，血壓較基礎(chǔ)水平降低20%～30%，脈壓小。尿量少于30ml/h。病人可出現(xiàn)代謝性酸中毒的癥狀?？沙霈F(xiàn)DIC和重要臟器功能衰竭等。表現(xiàn)為不同程度的意識障礙；皮膚、黏膜發(fā)紺加重或有花紋、四肢厥冷；脈搏微弱，甚至摸不清、呼吸微弱或不規(guī)則；血壓進行性下降，甚至測不出；尿量進行性減少，甚至無尿。有出血癥狀如皮膚黏膜出血點等DIC表現(xiàn)。此期病人常因繼發(fā)多器官功能衰竭而死亡。

休克早期休克期休克晚期多數(shù)患者表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮癥狀：患者神志尚清、但煩躁、焦慮、23實驗室檢查三大常規(guī)紅細胞計數(shù)、血紅蛋白值降低，提示失血；血細胞比容增高，提示有血漿丟失。白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例增高，提示有感染存在。尿比重增高，表明血液容量不足。消化系統(tǒng)出血時，糞便隱血陽性或呈黑便。

生化檢查、凝血機制肝腎功能檢查、血糖、血電解質(zhì)、動脈血氣分析，可了解病人是否有多器官功能衰竭、細胞缺氧、酸堿平衡失調(diào)的程度等。休克時，因缺氧，可出現(xiàn)PH值下降、PaCo2升高。其變化可反映血容量和右心功能。正常值為(5--12cmH2O）,若低于5表示血容量不足；高于12表示心功能不全。臨床常與血壓變化結(jié)合，進行綜合分析，指導補液治療。

影像學檢查、血流動力學監(jiān)測實驗室檢查三大常規(guī)紅細胞計數(shù)、血紅蛋白值降低，提示失血；血細24常見原因感染性休克絞窄性腸梗阻急性梗阻性化膿性膽管炎氣性壞疽大面積燒傷腹腔膿腫化膿性腎盂膿腫急性腹膜炎肛周膿腫急性重癥胰腺炎常見原因感染性休克絞窄性急性梗阻性氣性壞疽大面積燒傷腹腔膿腫25感染性休克并發(fā)癥：1、肺部并發(fā)癥：急性呼吸窘迫綜合癥，進行性呼吸困難，低氧血癥2、腎功能：少尿，無尿，電解質(zhì)紊亂

3、肝功能：黃疸或是肝功能不全，肝性腦病4、胃腸道：粘膜糜爛，潰瘍出血消化吸收障礙5、心功能：心肌收縮力下降，心輸出量下降、低血壓6、凝血系統(tǒng)：血小板進行性下降，凝血時間凝血酶原時間，部分凝血酶時間延長導致出血傾向。感染性休克并發(fā)癥：26感染性休克在我科室的重點觀察及護理？

感染性休克的血流動力學變化特點是什么？患者凝血功能差血小板低我們應(yīng)該觀察內(nèi)容有那些？輸入血液制品的注意事項？如何對病人進行心理護理如何給病人進行康復訓練感染性休克在我科室的重點觀察及護理？274、糾正酸堿失衡感染性休克的病人，常有不同程度的酸中毒，應(yīng)予糾正。病史介紹疾病相關(guān)知識介紹促進患者舒適：充分休息,做好口腔護理和皮膚護理。迅速補充血容量，維持體液平衡?？沙霈F(xiàn)DIC和重要臟器功能衰竭等。6、凝血系統(tǒng)：血小板進行性下降，凝血時間凝血酶原時間，部分凝血酶時間延長導致出血傾向。血細胞比容增高，提示有血漿丟失。2月1日：白細胞計數(shù)：14.嚴重酸中毒者，需經(jīng)靜脈輸入5%碳酸氫鈉200ml，再根據(jù)血氣分析結(jié)果補充用量。術(shù)前相關(guān)護理診斷及護理措施6*10^9/L，中性比：72.感染性休克在我科室的重點觀察及護理？2、遵醫(yī)囑監(jiān)測血電解質(zhì)及血氣變化2．合理補液：先晶后膠，根據(jù)病人心肺功能及血壓、中心靜脈壓監(jiān)測結(jié)果等調(diào)整補液速度；現(xiàn)病史：患者2017-11-04約7時許無明顯誘因下出現(xiàn)右側(cè)肢體乏力，言語不能，伴有頭暈、頭痛、飲水嗆咳、惡心嘔吐‘當天至外院治療診斷為“左側(cè)丘腦基底節(jié)區(qū)腦出血”行雙側(cè)側(cè)腦室引流術(shù)，術(shù)后予降顱壓抗感染等治療，患者反復出現(xiàn)高熱，伴有呼吸困難，于11月9日行氣管切開呼吸機輔助呼吸，患者于2018-01-11抗感染治療有所好轉(zhuǎn)予拔出氣管套管，1月18日患者自行拔出胃管，因誤吸再次出現(xiàn)高熱，予抗感染治療，1月24日開始無發(fā)熱，為近一步的康復治療轉(zhuǎn)來我科。保持呼吸道通暢：及時清理口鼻分泌物，建立人工氣道，機械通氣，行機械吸痰氣體交換受損與微循環(huán)障礙、缺氧有關(guān)Q2h翻身，避免局部組織長期受壓。血細胞比容增高，提示有血漿丟失。如何對病人進行心理護理此期病人常因繼發(fā)多器官功能衰竭而死亡?？焖傺a液試驗,即在30min內(nèi)輸入500～1000ml晶體液或300～500ml膠體液,同時根據(jù)患者反應(yīng)性(血壓升高和尿量增加)和耐受性(血管內(nèi)容量負荷過多)來決定是否再次給予快速補液試驗加強病情觀察：觀察生命體征，測體溫Q4h次，并注意呼吸脈搏和血壓的變化；觀察有無伴隨癥狀的出現(xiàn)；經(jīng)中心靜脈置管處快速補液，同時監(jiān)測CVP變化。護理目標：患者未發(fā)生相關(guān)危險感染性休克的血流動力學變化特點是什么？既往史：高血壓病2年，未規(guī)律服降壓藥，無藥物過敏。感染性休克在我科室的重點觀察及護理？給予吸氧：改善缺氧狀況，提高動脈血氧濃度。3、按醫(yī)囑補充氯化鉀，維持酸堿平衡護理措施與評價4.主訴：“右側(cè)肢體乏力、言語不能2月余”疼痛與腹膜炎炎癥反應(yīng)和刺激、毒素吸收有關(guān)針對此患者護理診斷排序2、遵醫(yī)囑監(jiān)測血電解質(zhì)及血氣變化6、凝血系統(tǒng)：血小板進行性下降，凝血時間凝血酶原時間，部分凝血酶時間延長導致出血傾向。5*10^9/L，中性比：79.目標：控制感染源繼續(xù)蔓延，積極處理原發(fā)感染灶2、遵醫(yī)囑監(jiān)測血電解質(zhì)及血氣變化主訴：“右側(cè)肢體乏力、言語不能2月余”氣體交換受損與微循環(huán)障礙、缺氧有關(guān)護理目標：患者未發(fā)生相關(guān)危險4.病人可出現(xiàn)代謝性酸中毒的癥狀。病情觀察：觀察呼吸狀況，判斷呼吸困難類型，6mmol/L,14h尿量250ml，痰多，不易咳出，考慮為重癥肺炎、感染性休克，于抗感染，加強補液，升壓等治療，至23:00病情好轉(zhuǎn)BP95/55mmHg，CVP5cmHg，請ICU會診，患者循環(huán)不穩(wěn)定，有轉(zhuǎn)ICU指證，患者家屬不同意轉(zhuǎn)ICU治療。既往史：高血壓病2年，未規(guī)律服降壓藥，無藥物過敏。入院情況：患者精神差，偶有咳嗽咳痰，留置有胃管，鼻飼飲食，二便能示意，右肩關(guān)節(jié)脫位一橫指，右手腫脹，右膝關(guān)節(jié)僵硬，活動受限，右側(cè)肢體肌張力高，右上肢肌力0級，右下肢肌力3級，ADL完全依賴，骶尾部有一2×2cm2壓瘡已愈合。2．合理補液：先晶后膠，根據(jù)病人心肺功能及血壓、中心靜脈壓監(jiān)測結(jié)果等調(diào)整補液速度；觀察有無伴隨癥狀的出現(xiàn)；感染性休克在我科室的重點觀察及護理？6、凝血系統(tǒng)：血小板進行性下降，凝血時間凝血酶原時間，部分凝血酶時間延長導致出血傾向。如何對病人進行心理護理感染性休克在我科室的重點觀察及護理？準確記錄24小時出入量，做好交接班。措施：1、嚴密監(jiān)測心率（律）變化，持續(xù)心電監(jiān)護6、凝血系統(tǒng)：血小板進行性下降，凝血時間凝血酶原時間，部分凝血酶時間延長導致出血傾向。7mmol/L，乳酸2.感染性休克在我科室的重點觀察及護理？2、遵醫(yī)囑監(jiān)測血電解質(zhì)及血氣變化初步診斷：腦出血恢復期、肺部感染、Ⅱ型呼衰、支氣管擴張、高血壓病、右側(cè)肩手綜合征、電解質(zhì)紊亂、左腎結(jié)石、壓瘡病史介紹疾病相關(guān)知識介紹5.護理措施：補充血容量是抗休克的關(guān)鍵。入院情況：患者精神差，偶有咳嗽咳痰，留置有胃管，鼻飼飲食，二便能示意，右肩關(guān)節(jié)脫位一橫指，右手腫脹，右膝關(guān)節(jié)僵硬，活動受限，右側(cè)肢體肌張力高，右上肢肌力0級，右下肢肌力3級，ADL完全依賴，骶尾部有一2×2cm2壓瘡已愈合。7mmol/L，乳酸2.護理措施：補充血容量是抗休克的關(guān)鍵。措施：1、嚴密監(jiān)測心率（律）變化，持續(xù)心電監(jiān)護有感染的危險與腹腔內(nèi)大量滲出液有關(guān)2月2日：白細胞計數(shù)：15.如何給病人進行康復訓練可出現(xiàn)DIC和重要臟器功能衰竭等。護理措施與評價護理目標：生化指標正常6、凝血系統(tǒng)：血小板進行性下降，凝血時間凝血酶原時間，部分凝血酶時間延長導致出血傾向。感染性休克在我科室的重點觀察及護理？若血壓不變而CVP升高，則提示心功能不全4、WBC升高或是下降尿量進行性減少，甚至無尿。感染性休克的血流動力學變化特點是什么？6、凝血系統(tǒng)：血小板進行性下降，凝血時間凝血酶原時間，部分凝血酶時間延長導致出血傾向。有皮膚完整性受損及意外受傷的危險與微循環(huán)障礙、煩躁不安、意識不清、疲乏無力等有關(guān)有皮膚完整性受損及意外受傷的危險與微循環(huán)障礙、煩躁不安、意識不清、疲乏無力等有關(guān)護理措施：補充血容量是抗休克的關(guān)鍵。5℃，BP100/60mmHg，血氣結(jié)果為Ⅱ型呼衰，血象明顯增高，考慮為肺部感染加重，遵醫(yī)囑予下病重通知，行右頸內(nèi)靜脈置管術(shù)，記24h出入量。肝腎功能檢查、血糖、血電解質(zhì)、動脈血氣分析，可了解病人是否有多器官功能衰竭、細胞缺氧、酸堿平衡失調(diào)的程度等。感染性休克在我科室的重點觀察及護理？針對此患者護理診斷排序2，抗休克：快速補液，同時運用升壓多巴胺，去甲腎上腺素若升壓藥反應(yīng)差可考慮用小劑量氫化可的松。氣體交換受損與微循環(huán)障礙、缺氧有關(guān)6、凝血系統(tǒng)：血小板進行性下降，凝血時間凝血酶原時間，部分凝血酶時間延長導致出血傾向。措施：1、嚴密監(jiān)測心率（律）變化，持續(xù)心電監(jiān)護2月1日：白細胞計數(shù)：14.病史介紹疾病相關(guān)知識介紹定義：是由各種致病微生物及其毒素引起的全身微循環(huán)障礙、血流動力學異常、組織灌注不足、細胞缺需缺氧、代謝障礙及重要臟器功能障礙的綜合征。有出血癥狀如皮膚黏膜出血點等DIC表現(xiàn)?？沙霈F(xiàn)DIC和重要臟器功能衰竭等。血壓進行性下降，甚至測不出；病情觀察：觀察呼吸狀況，判斷呼吸困難類型，疼痛與腹膜炎炎癥反應(yīng)和刺激、毒素吸收有關(guān)（四）水電解質(zhì)平衡紊亂措施：1、嚴密監(jiān)測心率（律）變化，持續(xù)心電監(jiān)護可出現(xiàn)DIC和重要臟器功能衰竭等。針對此患者護理診斷排序病人可出現(xiàn)代謝性酸中毒的癥狀。護理目標：生化指標正常感染性休克在我科室的重點觀察及護理？7mmol/L，乳酸1.疼痛明顯時遵醫(yī)囑給與止痛藥，按三階梯治療給藥。加強病情觀察：觀察生命體征，測體溫Q4h次，并注意呼吸脈搏和血壓的變化；其變化可反映血容量和右心功能。臨床常與血壓變化結(jié)合，進行綜合分析，指導補液治療。6.42mmol/L，BE9.措施：1、嚴密監(jiān)測心率（律）變化，持續(xù)心電監(jiān)護正常值為(5--12cmH2O）,若低于5表示血容量不足；患者意識清醒時對患者進行心理護理，教會減輕疼痛的方法。病情介紹治療護理問題護理措施護理重點康復訓練4、糾正酸堿失衡感染性休克的病人，常有不同程度的酸中毒，28感染性休克護理查房感染性休克護理查房29查房內(nèi)容病史介紹疾病相關(guān)知識介紹1護理診斷、措施2病史演變過程34

護理措施與評價查房內(nèi)容病史介紹疾病相關(guān)知識介紹1護理診斷、措施2病史演變過30一般資料姓名:岑杰全職業(yè):農(nóng)民性別:男年齡:60入院日期:2018-01-30

18:20一般資料姓名:岑杰全職業(yè):農(nóng)民性別:男年齡:60入院日期:231病史匯報主訴：“右側(cè)肢體乏力、言語不能2月余”現(xiàn)病史：患者2017-11-04約7時許無明顯誘因下出現(xiàn)右側(cè)肢體乏力，言語不能，伴有頭暈、頭痛、飲水嗆咳、惡心嘔吐‘當天至外院治療診斷為“左側(cè)丘腦基底節(jié)區(qū)腦出血”行雙側(cè)側(cè)腦室引流術(shù)，術(shù)后予降顱壓抗感染等治療，患者反復出現(xiàn)高熱，伴有呼吸困難，于11月9日行氣管切開呼吸機輔助呼吸，患者于2018-01-11抗感染治療有所好轉(zhuǎn)予拔出氣管套管，1月18日患者自行拔出胃管，因誤吸再次出現(xiàn)高熱，予抗感染治療，1月24日開始無發(fā)熱，為近一步的康復治療轉(zhuǎn)來我科。既往史：高血壓病2年，未規(guī)律服降壓藥，無藥物過敏。入院情況：患者精神差，偶有咳嗽咳痰，留置有胃管，鼻飼飲食，二便能示意，右肩關(guān)節(jié)脫位一橫指，右手腫脹，右膝關(guān)節(jié)僵硬，活動受限，右側(cè)肢體肌張力高，右上肢肌力0級，右下肢肌力3級，ADL完全依賴，骶尾部有一2×2cm2壓瘡已愈合。初步診斷：腦出血恢復期、肺部感染、Ⅱ型呼衰、支氣管擴張、高血壓病、右側(cè)肩手綜合征、電解質(zhì)紊亂、左腎結(jié)石、壓瘡病史匯報32病史匯報病情演變患者于2月1日中午出現(xiàn)發(fā)熱，T38.5℃，BP100/60mmHg，血氣結(jié)果為Ⅱ型呼衰，血象明顯增高，考慮為肺部感染加重，遵醫(yī)囑予下病重通知，行右頸內(nèi)靜脈置管術(shù)，記24h出入量。21:30分出現(xiàn)血壓下降，BP76/53mmHg，HR98次/分，R20次/分,T38.6℃，CVP1cmHg，血糖7.6mmol/L,14h尿量250ml，痰多，不易咳出，考慮為重癥肺炎、感染性休克，于抗感染，加強補液，升壓等治療，至23:00病情好轉(zhuǎn)BP95/55mmHg，CVP5cmHg，請ICU會診，患者循環(huán)不穩(wěn)定，有轉(zhuǎn)ICU指證，患者家屬不同意轉(zhuǎn)ICU治療。2月2日患者T37.8℃，HR90次/分，CVP4cmHg，BP122/74mmHg，患者神情，精神差，偶有咳嗽、咳痰，病情仍危重，患者家屬簽字出院。病史匯報33實驗室檢查入院時1月30日：白細胞計數(shù)：5.6*10^9/L，中性比：56.5%

C反應(yīng)蛋白：20.4mg/L，鉀3.30mmol/L，血氣結(jié)果：PaO255mmHg，PaCO255mmHg，PH7.42mmol/L，BE9.5mmol/LHCO-35.7mmol/L，乳酸1.4mmol/L2月1日：白細胞計數(shù)：14.5*10^9/L，中性比：79.0%，C反應(yīng)蛋白：76.5mg/L，血氣結(jié)果：PaO264mmHg，PaCO248mmHg，PH7.42mmol/L，BE9.4mmol/LHCO-31.3mmol/L，乳酸1.0mmol/L2月2日：白細胞計數(shù)：15.6*10^9/L，中性比：72.4%，C反應(yīng)蛋白：79.9mg/L，血氣結(jié)果：PaO258.0mmHg，PaCO249mmHg，PH7.39mmol/L，BE4.0mmol/LHCO-29.7mmol/L，乳酸2.2mmol/L實驗室檢查34治療措施入院時1月30日：完善相關(guān)檢查，監(jiān)測血壓，降血脂營養(yǎng)神經(jīng)改善腦代謝改善認知等治療，康復治療：良肢位擺放，床邊運動治療，針灸、心肺康復。2月1日：1.Ⅰ級護理，下病重通知，持續(xù)心電監(jiān)護，血氧飽和度血壓監(jiān)測，吸氧，監(jiān)測cvp，記24h出入量；2，抗休克：快速補液，同時運用升壓多巴胺，去甲腎上腺素若升壓藥反應(yīng)差可考慮用小劑量氫化可的松。3.保持呼吸道通暢4.治療上給予舒普深，莫西沙星抗炎藥物、泮托拉唑鈉粉針保護胃黏膜藥物、氨溴索注射液化痰治療。

治療措施35治療上給予舒普深，莫西沙星抗炎藥物、泮托拉唑鈉粉針保護胃黏膜藥物、氨溴索注射液化痰治療?；颊邿┰昊蛞庾R不清、反應(yīng)遲鈍；2.42mmol/L，BE9.消化系統(tǒng)出血時，糞便隱血陽性或呈黑便。措施：1、嚴密監(jiān)測心率（律）變化，持續(xù)心電監(jiān)護病史介紹疾病相關(guān)知識介紹6℃，CVP1cmHg，血糖7.疼痛與腹膜炎炎癥反應(yīng)和刺激、毒素吸收有關(guān)患者凝血功能差血小板低我們應(yīng)該觀察內(nèi)容有那些？輸入血液制品的注意事項？疼痛明顯時遵醫(yī)囑給與止痛藥，按三階梯治療給藥。目標：控制感染源繼續(xù)蔓延，積極處理原發(fā)感染灶2.8℃，HR90次/分，CVP4cmHg，BP122/74mmHg，患者神情，精神差，偶有咳嗽、咳痰，病情仍危重，患者家屬簽字出院。病情觀察：觀察呼吸狀況，判斷呼吸困難類型，肝腎功能檢查、血糖、血電解質(zhì)、動脈血氣分析，可了解病人是否有多器官功能衰竭、細胞缺氧、酸堿平衡失調(diào)的程度等?；颊邿┰昊蛞庾R不清、反應(yīng)遲鈍；有皮膚完整性受損及意外受傷的危險與微循環(huán)障礙、煩躁不安、意識不清、疲乏無力等有關(guān)5mmol/LHCO-35.護理目標：生化指標正常補液實驗快速補液試驗,即在30min內(nèi)輸入500～1000ml晶體液或300～500ml膠體液,同時根據(jù)患者反應(yīng)性(血壓升高和尿量增加)和耐受性(血管內(nèi)容量負荷過多)來決定是否再次給予快速補液試驗若血壓升高，CVP不變，提示血容量不足若血壓不變而CVP升高，則提示心功能不全治療上給予舒普深，莫西沙星抗炎藥物、泮托拉唑鈉粉針保護胃黏膜36護理診斷有出血的危險氣體交換受損清理呼吸道無效體溫過高組織灌注不足首優(yōu)問題水電解質(zhì)紊亂護理診斷有出血的危險氣體交換受損清理呼吸道無效體溫過高組織灌375.給予吸氧：改善缺氧狀況，提高動脈血氧濃度。感染性休克在我科室的重點觀察及護理？感染性休克的血流動力學變化特點是什么？多數(shù)患者表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮癥狀：患者神志尚清、但煩躁、焦慮、神情緊張，面色和皮膚蒼白，口唇和甲床輕度紫紺，手足濕冷，心率增快，呼吸深而快，血壓尚正?；蚱?、脈壓小。感染性休克在我科室的重點觀察及護理？降低體溫：可選用物理降溫或藥物降溫法。血細胞比容增高，提示有血漿丟失。8℃，HR90次/分，CVP4cmHg，BP122/74mmHg，患者神情，精神差，偶有咳嗽、咳痰，病情仍危重，患者家屬簽字出院。病史介紹疾病相關(guān)知識介紹疼痛與腹膜炎炎癥反應(yīng)和刺激、毒素吸收有關(guān)5.7mmol/L，乳酸2.2．合理補液：先晶后膠，根據(jù)病人心肺功能及血壓、中心靜脈壓監(jiān)測結(jié)果等調(diào)整補液速度；6.措施：1、嚴密監(jiān)測心率（律）變化，持續(xù)心電監(jiān)護5、患者末梢循環(huán)差，血壓低，注意保暖。護理目標：病人微循環(huán)改善，呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，血氣分析結(jié)果維持在正常范圍護理診斷知識缺乏睡眠形態(tài)改變舒適的改變語言溝通障礙營養(yǎng)失調(diào)中優(yōu)問題有皮膚受損的危險5.護理診斷知識缺乏睡眠形態(tài)改變舒適的改變語言溝通障礙營養(yǎng)失38有皮膚完整性受損及意外受傷的危險與微循環(huán)障礙、煩躁不安、意識不清、疲乏無力等有關(guān)疼痛與腹膜炎炎癥反應(yīng)和刺激、毒素吸收有關(guān)水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂與感染、休克有關(guān)有感染的危險與腹腔內(nèi)大量滲出液有關(guān)氣體交換受損與微循環(huán)障礙、缺氧有關(guān)組織灌注不足與腹腔內(nèi)大量滲出、體液丟失過多有關(guān)針對此患者護理診斷排序有皮膚完整性受損及意外受傷的危險與微循環(huán)障礙、煩躁39

（一）組織灌注不足護理目標：病人能維持充足的體液容量護理措施：補充血容量是抗休克的關(guān)鍵。1．建立靜脈通路：迅速建立1～2條靜脈輸液通道。迅速補充血容量，維持體液平衡。經(jīng)中心靜脈置管處快速補液，同時監(jiān)測CVP變化。2．合理補液：先晶后膠，根據(jù)病人心肺功能及血壓、中心靜脈壓監(jiān)測結(jié)果等調(diào)整補液速度；準確記錄輸入液體的種類、數(shù)量、時間及速度，詳細記錄24h出入量，為后續(xù)治療提供依據(jù)。3．觀察病情：動態(tài)觀察意識狀態(tài)、生命體征、皮膚黏膜顏色溫度、周圍靜脈及毛細血管充盈情況、尿量及尿相對密度等；實驗室檢查及血流動力學監(jiān)測結(jié)果的變化。5、患者末梢循環(huán)差，血壓低，注意保暖。6、注意使用血管活性藥的注意事項聯(lián)合用，小劑量，低濃度，慢速度，防外滲，勤觀察？首優(yōu)護理措施

（一）組織灌注不足護理目標：病人能維持充足的體液容量首優(yōu)護40（二）氣體交換受損

護理目標：病人微循環(huán)改善，呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，血氣分析結(jié)果維持在正常范圍

護理措施：1.環(huán)境與休息：頭胸部抬高，以利于呼吸。2.病情觀察：觀察呼吸狀況，判斷呼吸困難類型，

監(jiān)測血氧飽和度和動脈血氣變化。3.心理護理4.保持呼吸道通暢：及時清理口鼻分泌物，建立人工氣道，機械通氣，行機械吸痰5.給予吸氧：改善缺氧狀況，提高動脈血氧濃度。（二）氣體交換受損41（三）有感染的危險--與疾病本身有關(guān)

目標：控制感染源繼續(xù)蔓延，積極處理原發(fā)感染灶護理目標：病人體溫逐漸降至正常范圍；護理措施：1.降低體溫：可選用物理降溫或藥物降溫法。物理降溫法可選用局部冰袋降溫等。

2.抗感染：先遵醫(yī)囑聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物，再根據(jù)藥敏實驗結(jié)果，調(diào)整為敏感的窄譜抗生素。3.加強病情觀察：觀察生命體征，測體溫Q4h次，并注意呼吸脈搏和血壓的變化；觀察有無伴隨癥狀的出現(xiàn)；觀察腹部癥狀和體征的變化；觀察治療效果；準確記錄24小時出入量，做好交接班。4.補充營養(yǎng)和水分：禁飲食,可通過腸外營養(yǎng)給予全營養(yǎng)混合液（TNA）或單瓶輸注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。5.促進患者舒適：充分休息,做好口腔護理和皮膚護理。根本措施（三）有感染的危險--與疾病本身有關(guān)

目標：控制感染源繼續(xù)蔓42（四）水電解質(zhì)平衡紊亂

護理目標：生化指標正常措施：1、嚴密監(jiān)測心率（律）變化，持續(xù)心電監(jiān)護

2、遵醫(yī)囑監(jiān)測血電解質(zhì)及血氣變化

3、按醫(yī)囑補充氯化鉀，維持酸堿平衡

4、糾正酸堿失衡感染性休克的病人，常有不同程度的酸中毒，應(yīng)予糾正。輕度酸中毒，在補充血容量后即可緩解。嚴重酸中毒者，需經(jīng)靜脈輸入5%碳酸氫鈉200ml，再根據(jù)血氣分析結(jié)果補充用量。（四）水電解質(zhì)平衡紊亂

43（五）疼痛

護理目標：患者腹痛逐漸好轉(zhuǎn)護理措施：1.禁飲食和胃腸減壓：減少食物溢出對腹膜刺激引起的疼痛。2.疼痛明顯時遵醫(yī)囑給與止痛藥，按三階梯治療給藥。3.做各項操作時動作應(yīng)輕柔。4.患者意識清醒時對患者進行心理護理，教會減輕疼痛的方法。（五）疼痛

護理目標：患者腹痛逐漸好轉(zhuǎn)44

護理目標：患者未發(fā)生相關(guān)危險護理措施：1.采取安全防范措施：加床旁護欄，防墜床；輸液肢體予以保護，以防針頭脫出，用約束帶將四肢約束于床旁。對于各種引流管做好妥善固定，引流通暢，觀察記錄，無菌操作，正確拔管。2.Q2h翻身，避免局部組織長期受壓。3.加用氣墊床。4.大便后及時清洗臀部，避免長期受刺激，保持臀部清潔干燥。5.加強營養(yǎng)支持，進行腸內(nèi)外營養(yǎng)。6.翻身避免拖、拉、拽，減少摩擦力和剪切力。（六）有受傷和皮膚完整性受損的危險

護理目標：患者未發(fā)生相關(guān)危險（六）有受傷和皮膚完整性受損的45查房重點復習感染性休克相關(guān)知識術(shù)前相關(guān)護理診斷及護理措施該患者術(shù)前病情觀察的重點查房重點復習感染性休克相關(guān)知識術(shù)前相關(guān)護理診斷及護理措施該患46知識回顧1、休克、休克的分類2、感染性休克3、感染性休克的常見病因、臨床表現(xiàn)及其并發(fā)癥知識回顧知識回顧知識回顧47知識回顧定義：休克是指因各種原因（如大出血、創(chuàng)傷、燒傷、感染、過敏、心泵衰竭等）引起的急性血液循環(huán)障礙，微循環(huán)動脈血灌流量急劇減少，從而導致各重要器官機能代謝紊亂的復雜的全身性病理過程。

知識回顧48休克分類低血容量性休克感染性休克過敏性休克神經(jīng)源性休克心源性休克休克分類低血容量性休克感染性休克過敏性休克神經(jīng)源性休克心源性49降低體溫：可選用物理降溫或藥物降溫法。現(xiàn)病史：患者2017-11-04約7時許無明顯誘因下出現(xiàn)右側(cè)肢體乏力，言語不能，伴有頭暈、頭痛、飲水嗆咳、惡心嘔吐‘當天至外院治療診斷為“左側(cè)丘腦基底節(jié)區(qū)腦出血”行雙側(cè)側(cè)腦室引流術(shù)，術(shù)后予降顱壓抗感染等治療，患者反復出現(xiàn)高熱，伴有呼吸困難，于11月9日行氣管切開呼吸機輔助呼吸，患者于2018-01-11抗感染治療有所好轉(zhuǎn)予拔出氣管套管，1月18日患者自行拔出胃管，因誤吸再次出現(xiàn)高熱，予抗感染治療，1月24日開始無發(fā)熱，為近一步的康復治療轉(zhuǎn)來我科。5mg/L，血氣結(jié)果：PaO264mmHg，PaCO248mmHg，PH7.2．合理補液：先晶后膠，根據(jù)病人心肺功能及血壓、中心靜脈壓監(jiān)測結(jié)果等調(diào)整補液速度；6、注意使用血管活性藥的注意事項聯(lián)合用，小劑量，低濃度，慢速度，防外滲，勤觀察？護理目標：病人微循環(huán)改善，呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，血氣分析結(jié)果維持在正常范圍5mmol/LHCO-35.9mg/L，血氣結(jié)果：PaO258.6*10^9/L，中性比：72.禁飲食和胃腸減壓：減少食物溢出對腹膜刺激引起的疼痛。此期病人常因繼發(fā)多器官功能衰竭而死亡。3.7mmol/L，乳酸2.臨床常與血壓變化結(jié)合，進行綜合分析，指導補液治療。6、凝血系統(tǒng)：血小板進行性下降，凝血時間凝血酶原時間，部分凝血酶時間延長導致出血傾向。入院情況：患者精神差，偶有咳嗽咳痰，留置有胃管，鼻飼飲食，二便能示意，右肩關(guān)節(jié)脫位一橫指，右手腫脹，右膝關(guān)節(jié)僵硬，活動受限，右側(cè)肢體肌張力高，右上肢肌力0級，右下肢肌力3級，ADL完全依賴，骶尾部有一2×2cm2壓瘡已愈合。感染性休克在我科室的重點觀察及護理？肝腎功能檢查、血糖、血電解質(zhì)、動脈血氣分析，可了解病人是否有多器官功能衰竭、細胞缺氧、酸堿平衡失調(diào)的程度等。初步診斷：腦出血恢復期、肺部感染、Ⅱ型呼衰、支氣管擴張、高血壓病、右側(cè)肩手綜合征、電解質(zhì)紊亂、左腎結(jié)石、壓瘡加強病情觀察：觀察生命體征，測體溫Q4h次，并注意呼吸脈搏和血壓的變化；5mmol/LHCO-35.感染性休克定義：是由各種致病微生物及其毒素引起的全身微循環(huán)障礙、血流動力學異常、組織灌注不足、細胞缺需缺氧、代謝障礙及重要臟器功能障礙的綜合征。臨床表現(xiàn)感染的表現(xiàn)+組織灌注不足的表現(xiàn)1、感染源或病灶表現(xiàn)2、發(fā)熱或是體溫不升3、病原體檢查呈陽性4、WBC升高或是下降5、心率、呼吸頻率快1、皮膚：蒼白、發(fā)紺2、意識：煩躁不安、神志淡漠、意識不清3、尿量：尿少比重高4、循環(huán)：心率快血壓低5、乳酸：乳酸升高6、血氣：氧分壓低我是主要病因哦降低體溫：可選用物理降溫或藥物降溫法。感染性休克定義：是由各50多數(shù)患者表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮癥狀：患者神志尚清、但煩躁、焦慮、神情緊張，面色和皮膚蒼白，口唇和甲床輕度紫紺，手足濕冷，心率增快，呼吸深而快，血壓尚正常或偏低、脈壓小。但也有部分感染性休克患者表現(xiàn)為神志清醒、面色潮紅、手足溫暖、脈搏慢而有力等，即“暖休克“。可有惡心、嘔吐。尿量正常或減少等?；颊邿┰昊蛞庾R不清、反應(yīng)遲鈍；呼吸淺速、心音低鈍、脈搏細速，按壓稍重即消失、皮膚和黏膜發(fā)紺、四肢濕冷、表淺靜脈萎陷、血壓下降；原有高血壓者，血壓較基礎(chǔ)水平降低20%～30%，脈壓小。尿量少于30ml/h。病人可出現(xiàn)代謝性酸中毒的癥狀?？沙霈F(xiàn)DIC和重要臟器功能衰竭等。表現(xiàn)為不同程度的意識障礙；皮膚、黏膜發(fā)紺加重或有花紋、四肢厥冷；脈搏微弱，甚至摸不清、呼吸微弱或不規(guī)則；血壓進行性下降，甚至測不出；尿量進行性減少，甚至無尿。有出血癥狀如皮膚黏膜出血點等DIC表現(xiàn)。此期病人常因繼發(fā)多器官功能衰竭而死亡。

休克早期休克期休克晚期多數(shù)患者表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮癥狀：患者神志尚清、但煩躁、焦慮、51實驗室檢查三大常規(guī)紅細胞計數(shù)、血紅蛋白值降低，提示失血；血細胞比容增高，提示有血漿丟失。白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例增高，提示有感染存在。尿比重增高，表明血液容量不足。消化系統(tǒng)出血時，糞便隱血陽性或呈黑便。

生化檢查、凝血機制肝腎功能檢查、血糖、血電解質(zhì)、動脈血氣分析，可了解病人是否有多器官功能衰竭、細胞缺氧、酸堿平衡失調(diào)的程度等。休克時，因缺氧，可出現(xiàn)PH值下降、PaCo2升高。其變化可反映血容量和右心功能。正常值為(5--12cmH2O）,若低于5表示血容量不足；高于12表示心功能不全。臨床常與血壓變化結(jié)合，進行綜合分析，指導補液治療。

影像學檢查、血流動力學監(jiān)測實驗室檢查三大常規(guī)紅細胞計數(shù)、血紅蛋白值降低，提示失血；血細52常見原因感染性休克絞窄性腸梗阻急性梗阻性化膿性膽管炎氣性壞疽大面積燒傷腹腔膿腫化膿性腎盂膿腫急性腹膜炎肛周膿腫急性重癥胰腺炎常見原因感染性休克絞窄性急性梗阻性氣性壞疽大面積燒傷腹腔膿腫53感染性休克并發(fā)癥：1、肺部并發(fā)癥：急性呼吸窘迫綜合癥，進行性呼吸困難，低氧血癥2、腎功能：少尿，無尿，電解質(zhì)紊亂

3、肝功能：黃疸或是肝功能不全，肝性腦病4、胃腸道：粘膜糜爛，潰瘍出血消化吸收障礙5、心功能：心肌收縮力下降，心輸出量下降、低血壓6、凝血系統(tǒng)：血小板進行性下降，凝血時間凝血酶原時間，部分凝血酶時間延長導致出血傾向。感染性休克并發(fā)癥：54感染性休克在我科室的重點觀察及護理？

感染性休克的血流動力學變化特點是什么？患者凝血功能差血小板低我們應(yīng)該觀察內(nèi)容有那些？輸入血液制品的注意事項？如何對病人進行心理護理如何給病人進行康復訓練感染性休克在我科室的重點觀察及護理？554、糾正酸堿失衡感染性休克的病人，常有不同程度的酸中毒，應(yīng)予糾正。病史介紹疾病相關(guān)知識介紹促進患者舒適：充分休息,做好口腔護理和皮膚護理。迅速補充血容量，維持體液平衡?？沙霈F(xiàn)DIC和重要臟器功能衰竭等。6、凝血系統(tǒng)：血小板進行性下降，凝血時間凝血酶原時間，部分凝血酶時間延長導致出血傾向。血細胞比容增高，提示有血漿丟失。2月1日：白細胞計數(shù)：14.嚴重酸中毒者，需經(jīng)靜脈輸入5%碳酸氫鈉200ml，再根據(jù)血氣分析結(jié)果補充用量。術(shù)前相關(guān)護理診斷及護理措施6*10^9/L，中性比：72.感染性休克在我科室的重點觀察及護理？2、遵醫(yī)囑監(jiān)測血電解質(zhì)及血氣變化2．合理補液：先晶后膠，根據(jù)病人心肺功能及血壓、中心靜脈壓監(jiān)測結(jié)果等調(diào)整補液速度；現(xiàn)病史：患者2017-11-04約7時許無明顯誘因下出現(xiàn)右側(cè)肢體乏力，言語不能，伴有頭暈、頭痛、飲水嗆咳、惡心嘔吐‘當天至外院治療診斷為“左側(cè)丘腦基底節(jié)區(qū)腦出血”行雙側(cè)側(cè)腦室引流術(shù)，術(shù)后予降顱壓抗感染等治療，患者反復出現(xiàn)高熱，伴有呼吸困難，于11月9日行氣管切開呼吸機輔助呼吸，患者于2018-01-11抗感染治療有所好轉(zhuǎn)予拔出氣管套管，1月18日患者自行拔出胃管，因誤吸再次出現(xiàn)高熱，予抗感染治療，1月24日開始無發(fā)熱，為近一步的康復治療轉(zhuǎn)來我科。保持呼吸道通暢：及時清理口鼻分泌物，建立人工氣道，機械通氣，行機械吸痰氣體交換受損與微循環(huán)障礙、缺氧有關(guān)Q2h翻身，避免局部組織長期受壓。血細胞比容增高，提示有血漿丟失。如何對病人進行心理護理此期病人常因繼發(fā)多器官功能衰竭而死亡?？焖傺a液試驗,即在30min內(nèi)輸入500～1000ml晶體液或300～500ml膠體液,同時根據(jù)患者反應(yīng)性(血壓升高和尿量增加)和耐受性(血管內(nèi)容量負荷過多)來決定是否再次給予快速補液試驗加強病情觀察：觀察生命體征，測體溫Q4h次，并注意呼吸脈搏和血壓的變化；觀察有無伴隨癥狀的出現(xiàn)；經(jīng)中心靜脈置管處快速補液，同時監(jiān)測CVP變化。護理目標：患者未發(fā)生相關(guān)危險感染性休克的血流動力學變化特點是什么？既往史：高血壓病2年，未規(guī)律服降壓藥，無藥物過敏。感染性休克在我科室的重點觀察及護理？給予吸氧：改善缺氧狀況，提高動脈血氧濃度。3、按醫(yī)囑補充氯化鉀，維持酸堿平衡護理措施與評價4.主訴：“右側(cè)肢體乏力、言語不能2月余”疼痛與腹膜炎炎癥反應(yīng)和刺激、毒素吸收有關(guān)針對此患者護理診斷排序2、遵醫(yī)囑監(jiān)測血電解質(zhì)及血氣變