急性主動脈夾層標準課件

急性主動脈夾層急性主動脈夾層1急性主動脈夾層標準課件2主動脈夾層發(fā)生于血流經撕裂內膜由主動脈腔（真腔）流入主動脈中層（假腔），形成不同長度剝離層。急性主動脈夾層常常迅速導致患者死亡。主動脈夾層發(fā)生于血流經撕裂內膜由主動脈腔（真腔）流入主動脈中3流行病學世界發(fā)病率為每年2.95/100000男女之比約為3：1發(fā)病年齡大多在40歲以上急性夾層發(fā)生后48小時生存率僅50%一周生存率25%3個月生存率8%流行病學世界發(fā)病率為每年2.95/1000004病因學損壞動脈壁導致夾層的危險因子：

1、直接作用于動脈壁的機械壓力（高血壓、高容量、動脈血流紊亂）

2、動脈壁構成因素（結締組織異常）

3、動脈內膜醫(yī)源性損傷病因學損壞動脈壁導致夾層的危險因子：5臨床表現突發(fā)劇烈撕裂樣胸疼伴背部放射樣疼痛常伴有高血壓腹痛腰背部疼痛暈厥低容量性休克/猝死

臨床表現突發(fā)劇烈撕裂樣胸疼伴背部放射樣疼痛6診斷高血壓+突發(fā)胸背疼表現過去史有原發(fā)性高血壓、家族性結締組織病排除心絞痛、心梗、急性肺栓塞后增強CT是最有價值的診斷措施彩色多普勒超聲、MRI、必要時需行DSA診斷高血壓+突發(fā)胸背疼表現7夾層動脈瘤分型

DeBakey分型

Ⅰ型：起自升主動脈并延至降主動脈Ⅱ型：局限于升主動脈Ⅲ型：起自降主動脈并向遠端延伸

夾層動脈瘤分型DeBakey分型8急性主動脈夾層標準課件9分型改良Stanford分型法：

A型：A1型：竇部正常型，竇管交界和其近端正常，無主動脈瓣關閉不全。

A2型：主動脈根部輕度受累型，主動脈竇部直徑小于3.5cm,夾層累及右冠狀動脈導致其開口處內膜部分剝離，或全部撕脫，有1個或2個主動脈瓣交界撕脫導致輕-中度主動脈瓣關閉不全。

A3型：主動脈根部重度受累型，竇部直徑大于5cm，或3.5-5cm，但竇管交界結構功能破壞，有嚴重的主動脈瓣關閉不全。。分型改良Stanford分型法：10主動脈根部與主動脈瓣的關系A1A2A3seriousmoderatenormal主動脈根部與主動脈瓣的關系A111Root-plastyAscendingaorticreplacementRootreplacementnormalmoderateserious相應的術式：Root-plastyAscendingaorticre12

臨床實踐結果顯示,改良的StanfordA型夾層的分型有助于手術時機和適應證的選擇、指導制定手術方案,對判斷預后亦有指導意義。

臨床實踐結果顯示,改良的StanfordA型夾層的分13分型StanfordB型的改良分型方法:根據降主動脈擴張(≥4cm)部位將其分成三個亞型:B1型(降主動脈近端型):降主動脈無擴張或僅有近端擴張,中-遠端直徑接近正常。

B2型(全胸降主動脈型):整個胸降主動脈都擴張,腹主動脈直徑接近正常。

B3型(全胸降主動脈、腹主動脈型):胸降主動脈和腹主動脈都擴張。分型StanfordB型的改良分型方法:14

阜外醫(yī)院的治療結果顯示,依據主動脈弓部是否受累和主動脈擴張的范圍的改良。StanfordB型夾層分型可以指導治療方法的選擇、決定手術方式和體外循環(huán)方法,可以降低手術的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率。阜外醫(yī)院的治療結果顯示,依據主動脈弓部是否受累和主動脈擴張15胸片及心臟彩超所見胸片及心臟彩超所見16術前內科降壓等對癥治療。突發(fā)劇烈撕裂樣胸疼伴背部放射樣疼痛夾層搏動減弱或消失，腦梗正常。增強CT是最有價值的診斷措施增強CT是最有價值的診斷措施有提示之處：胸背痛伴右上肢活動不利，雙上肢血壓不對稱，主動脈瓣第一、二聽診區(qū)均可聞及粗糙的收縮期Ⅳ/6級雜音。意識模糊，煩躁，單側血壓低，只考慮休克而不考慮夾層。ECG正常，胸片正常，血WBC18×109/L，HB130g/L，主動脈增強CT掃描示降主動脈、腹主動脈夾層動脈瘤。收入外科，當天夜里突然死亡。發(fā)病年齡大多在40歲以上DSA見降主動脈起始部夾層入院查體：BP80/50㎜Hg昏迷，呼吸不規(guī)律，HR58次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹部未聞及血管雜音。排除心絞痛、心梗、急性肺栓塞后暴露主動脈弓部及降部起始段胸疼合并心電圖改變的只考慮心肌梗塞而不考慮夾層。胸痛伴心電圖改變者只考慮心肌梗塞。StanfordA型一經確診，急診手術。女性，65歲，主因“右側胸痛伴右背痛6小時”而由門診轉來。夾層的臨床表現是多種多樣的，而不是全部表現為胸背痛大汗并高血壓主動脈夾層發(fā)生于血流經撕裂內膜由主動脈腔（真腔）流入主動脈中層（假腔），形成不同長度剝離層。64排CT顯示A型夾層術前內科降壓等對癥治療。64排CT顯示A型夾層1764排CT顯示A型夾層64排CT顯示A型夾層18DSA所見B型夾層DSA所見B型夾層19治療StanfordA型一經確診，急診手術。StanfordB型：手術治療、介入支架治療。術前內科降壓等對癥治療。治療StanfordA型一經確診，急診手術。20暴露主動脈弓部及降部起始段暴露主動脈弓部及降部起始段21探查主動脈瓣及冠狀動脈探查主動脈瓣及冠狀動脈22已完成近端及遠端的吻合已完成近端及遠端的吻合23手術完成后血管排列外觀手術完成后血管排列外觀24術后并發(fā)癥死亡。一過性腎功能不全。腦部并發(fā)癥。遠端假腔未閉。術后并發(fā)癥25如何減少并發(fā)癥采用遠端支撐型血管象鼻支架技術，明顯較少二次手術的幾率。保留原動脈壁必要時行分流術避免術中難以控制的出血。采用深低溫停循環(huán)選擇性腦灌注行腦保護。采用四分叉血管灌注保護脊髓及腹腔重要臟器。降/復溫與手術的合理搭配，減少CPB時間，減少手術時間,避免術后并發(fā)癥的產生。如何減少并發(fā)癥采用遠端支撐型血管象鼻支架技術，明顯較少二次手26入院查體：BP80/50㎜Hg昏迷，呼吸不規(guī)律，HR58次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹部未聞及血管雜音。收入外科，當天夜里突然死亡。Ascendingaorticreplacement術前內科降壓等對癥治療。胸部酸痛難忍，無憋氣，高血壓，ECG正常，胸片正常，考慮夾層動脈瘤。有提示之處：血壓高，超聲示主動脈增寬，收縮壓降至120㎜Hg時疼痛消失。StanfordB型：手術治療、介入支架治療。降主動人工血管置換術StanfordA型一經確診，急診手術。發(fā)病年齡大多在40歲以上入院查體：BP80/50㎜Hg昏迷，呼吸不規(guī)律，HR58次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹部未聞及血管雜音。收入血管外科第二天死亡。突發(fā)劇烈撕裂樣胸疼伴背部放射樣疼痛術前內科降壓等對癥治療。降主動人工血管置換術DSA見降主動脈起始部夾層入院查體：BP80/50㎜Hg昏迷，呼吸不規(guī)律，HR58次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹部未聞及血管雜音。夾層的臨床表現是多種多樣的，而不是全部表現為胸背痛大汗并高血壓降主動人工血管置換術過去史有原發(fā)性高血壓、家族性結締組織病StanfordB型夾層支架型人工血管植入術的安全性較高。手術死亡率約為5%。并發(fā)癥的發(fā)生率約為10%。病情平穩(wěn)時建議一月后介入治療。如病情加重，需急診手術。

急診介入腔內隔絕術降主動人工血管置換術入院查體：BP80/50㎜Hg昏迷，呼吸不規(guī)律，H27動脈瘤的腔內支架治療動脈瘤的腔內支架治療28DSA見降主動脈起始部夾層DSA見降主動脈起始部夾層29DSA下支架腔內隔絕后影像DSA下支架腔內隔絕后影像30特殊病歷(一)

男性，65歲，主因“突然胸痛伴意識不清2小時”入搶救室。

2小時前，患者突然覺胸痛、胸悶，即來急診就診，作心電圖正常，在就診過程中，突然意識不清，呼吸節(jié)律不規(guī)整，入搶救室。既往有高血壓病史。特殊病歷(一)男性，65歲，主因“突然胸痛伴意31

入院查體：BP80/50㎜Hg昏迷，呼吸不規(guī)律，HR58次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹部未聞及血管雜音。即刻行氣管插管，插管后，患者即清醒，發(fā)現左側肢體不能活動，查體，右上肢肌力5級，右下肢肌力5級，左上肢肌力0級，左下肢肌力0級，雙側巴氏征（－）?？紤]腦梗。

入院查體：BP80/50㎜Hg昏迷，呼吸不規(guī)律，32

在隨后兩天，患者腎功能急劇惡化，因患者多系統(tǒng)受損，考慮是否存在夾層，行床旁彩超懷疑夾層，進一步行主動脈增強CT掃描示DeBakeyⅠ型夾層動脈瘤。收入外科第六天死亡。

補充查體：左下肢足背動脈搏動消失。在隨后兩天，患者腎功能急劇惡化，因患者多系統(tǒng)受損，33

診斷體會：

胸痛伴偏癱，急性腎衰是夾層的多系統(tǒng)受累的典型表現，如對夾層的表現掌握很好，不難想到。

診斷體會：34特殊病歷（二）

男性，36歲，主因“胸背痛三天”而由門診轉來。三天前，患者無誘因出現胸痛，左后背痛，為隱痛，無出汗，側臥睡眠不受影響，不能仰臥，到心內門診就診，心電圖正常，胸片正常未發(fā)現異常而回家。二天前，再次就診于心內門診，行超聲心動檢查示主動脈增寬，因懷疑夾層動脈瘤而轉來急診。既往有高血壓，未規(guī)律用藥。特殊病歷（二）男性，36歲，主因“胸背痛三35

查體：BP210/120㎜Hg（雙上肢），一般狀況可，皮膚無出汗，神志清楚，表情平靜，胸骨、肋骨及肋軟骨無壓痛，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心界不大，心音有力，心率：76次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹部未聞及血管雜音。四肢肌力正常。

查體：BP210/120㎜Hg（雙上肢），一般狀況36發(fā)病年齡大多在40歲以上采用深低溫停循環(huán)選擇性腦灌注行腦保護。StanfordB型夾層分型可以指導治療方法的選擇、決定手術方式和體外循環(huán)方法,可以降低手術的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率。意識模糊，煩躁，單側血壓低，只考慮休克而不考慮夾層。夾層的臨床表現是多種多樣的，而不是全部表現為胸背痛大汗并高血壓2小時前，患者突然覺胸痛、胸悶，即來急診就診，作心電圖正常，在就診過程中，突然意識不清，呼吸節(jié)律不規(guī)整，入搶救室。StanfordB型夾層收入外科，當天夜里突然死亡。B3型(全胸降主動脈、腹主動脈型):胸降主動脈和腹主動脈都擴張。DSA見降主動脈起始部夾層查體：BP180/100㎜Hg（左上肢），190/100㎜Hg（右上肢）痛苦表情，無汗，心率102次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹部未聞及血管雜音。StanfordB型的改良分型方法:AscendingaorticreplacementDSA下支架腔內隔絕后影像排除心絞痛、心梗、急性肺栓塞后3）體格檢查不細致如以一側上肢或下肢癱為首發(fā)癥狀，不注意外周血管搏動，輕易診為腦梗。排除心絞痛、心梗、急性肺栓塞后StanfordB型：手術治療、介入支架治療。DSA下支架腔內隔絕后影像2小時前，患者突然覺胸痛、胸悶，即來急診就診，作心電圖正常，在就診過程中，突然意識不清，呼吸節(jié)律不規(guī)整，入搶救室。

在急診留觀期間，予硝普鈉降壓治療，收縮壓至120㎜Hg時疼痛消失，第二天，主動脈增強CT掃描示降主動脈、腹主動脈夾層動脈瘤。收入血管外科第二天死亡。發(fā)病年齡大多在40歲以上

在急診留觀期間，予37診斷體會：

不典型之處：疼痛不劇烈，睡眠不受影響，坐位可以談笑自如，不敢仰臥。有提示之處：血壓高，超聲示主動脈增寬，收縮壓降至120㎜Hg時疼痛消失。診斷體會：38

特殊病歷（三）

女性，65歲，主因“右側胸痛伴右背痛6小時”而由門診轉來。

6小時前，患者于上廁所時突感右側胸痛、右背痛、后頸部疼痛，伴大汗，同時，右上肢不能活動，疼痛性質為牽扯痛，5小時前，右上肢活動恢復正常，疼痛減輕，2小時前到心內門診就診，心電圖正常,胸片正常，因主動脈瓣聽診區(qū)可聞及粗糙的收縮期Ⅳ/6級雜音，而行超聲心動圖未發(fā)現異常，為排除夾層動脈瘤而來急診。既往有高血壓病史。特殊病歷（三）女性，65歲，主因“右側胸39

查體：BP110/70㎜Hg（右上肢），180/100㎜Hg（左上肢）P52次/分，—般狀況可，皮膚無出汗，神志清楚，表情平靜，第5、6頸椎棘突壓痛，右肩胛間區(qū)壓痛，HR：52次/分，心音減低，主動脈瓣第一、二聽診區(qū)均可聞及粗糙的收縮期Ⅳ/6級雜音，四肢肌力正常，右上肢橈動脈搏動減弱。

查體：BP110/70㎜Hg（右上肢），180/100㎜40

ECG：結區(qū)心律，廣泛T波倒置，主動脈增強CT掃描示升主動脈、主動脈弓夾層動脈瘤。收入外科，當天夜里突然死亡。

ECG：結區(qū)心律，廣泛T波倒置，主動脈增強CT掃描示升主動41

診斷體會：

不典型之處：疼痛性質為牽扯疼，初起重，隨后減輕。頸椎及肩胛間區(qū)壓痛。

有提示之處：胸背痛伴右上肢活動不利，雙上肢血壓不對稱，主動脈瓣第一、二聽診區(qū)均可聞及粗糙的收縮期Ⅳ/6級雜音。

診斷體會：42

病歷（四）

男性，40歲，主因“右側胸痛半小時”而來急診，半小時前，患者下樓時突然右側胸疼，為酸疼，無出汗，無憋氣，到急診就診。既往有高血壓病史。病歷（四）男性，40歲，主因“右側胸痛半小時”而來急診，43

查體：BP180/100㎜Hg（左上肢），190/100㎜Hg（右上肢）痛苦表情，無汗，心率102次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹部未聞及血管雜音。ECG正常，胸片正常，血WBC18×109/L，HB130g/L，主動脈增強CT掃描示降主動脈、腹主動脈夾層動脈瘤。

查體：BP180/100㎜Hg（左上肢），190/10044

診斷體會：

胸部酸痛難忍，無憋氣，高血壓，ECG正常，胸片正常，考慮夾層動脈瘤。

診斷體會：45診斷誤區(qū)（一）

血壓正常不考慮夾層四肢血壓對稱不考慮夾層疼痛輕，可忍受不考慮夾層疼痛與呼吸有關，不考慮夾層頸椎，肩胛區(qū)有壓痛，不考慮夾層診斷誤區(qū)（一）血壓正常不考慮夾層46意識模糊，煩躁，單側血壓低，只考慮休克而不考慮夾層。排除心絞痛、心梗、急性肺栓塞后A3型：主動脈根部重度受累型，竇部直徑大于5cm，或3.胸部酸痛難忍，無憋氣，高血壓，ECG正常，胸片正常，考慮夾層動脈瘤。已完成近端及遠端的吻合急診介入腔內隔絕術StanfordB型的改良分型方法:采用遠端支撐型血管象鼻支架技術，明顯較少二次手術的幾率。StanfordB型夾層收入外科，當天夜里突然死亡。發(fā)病年齡大多在40歲以上術前內科降壓等對癥治療。排除心絞痛、心梗、急性肺栓塞后AscendingaorticreplacementⅠ型：起自升主動脈并延至降主動脈夾層的臨床表現是多種多樣的，而不是全部表現為胸背痛大汗并高血壓高血壓+突發(fā)胸背疼表現不典型之處：疼痛不劇烈，睡眠不受影響，坐位可以談笑自如，不敢仰臥。夾層搏動減弱或消失，腦梗正常。ECG正常，胸片正常，血WBC18×109/L，HB130g/L，主動脈增強CT掃描示降主動脈、腹主動脈夾層動脈瘤。診斷誤區(qū)（二）胸片縱隔無增寬，不考慮夾層意識模糊，煩躁，單側血壓低，只考慮休克而不考慮夾層。胸疼合并心電圖改變的只考慮心肌梗塞而不考慮夾層。夾層的臨床表現是多種多樣的

，而不是全部表現為胸背痛大汗并高血壓

意識模糊，煩躁，單側血壓低，只考慮休克而不考慮夾層。診斷誤區(qū)47容易誤診的原因

1）對夾層臨床表現的多樣性掌握不夠2）夾層的臨床表現不典型：以腹痛、腰痛、骶尾部疼痛起??；疼痛輕；3）體格檢查不細致如以一側上肢或下肢癱為首發(fā)癥狀，不注意外周血管搏動，輕易診為腦梗。夾層搏動減弱或消失，腦梗正常。4）臨床醫(yī)生診斷思路窄，尤其對以腹痛起病者，只考慮常見的疾??；胸痛伴心電圖改變者只考慮心肌梗塞。容易誤診的原因

1）對夾層臨床表現的多樣性掌握不夠48容易誤診的疾病

冠心病最常見，其它為胰腺炎、腎結石、肺梗塞、腸梗阻、膽結石、左心衰、腦血管病、肢體動脈栓塞、潰瘍病等。容易誤診的疾病冠心病最常見，其它為胰腺炎、腎結石、肺梗塞49并發(fā)癥的發(fā)生率約為10%。StanfordB型夾層發(fā)病年齡大多在40歲以上術前內科降壓等對癥治療。如病情加重，需急診手術。StanfordB型的改良分型方法:2）夾層的臨床表現不典型：以腹痛、腰痛、骶尾部疼痛起?。徊噬嗥绽粘暋RI、必要時需行DSA有提示之處：血壓高，超聲示主動脈增寬，收縮壓降至120㎜Hg時疼痛消失。查體：BP210/120㎜Hg（雙上肢），一般狀況可，皮膚無出汗，神志清楚，表情平靜，胸骨、肋骨及肋軟骨無壓痛，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心界不大，心音有力，心率：76次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹部未聞及血管雜音。病情平穩(wěn)時建議一月后介入治療。支架型人工血管植入術的安全性較高。臨床實踐結果顯示,改良的StanfordA型夾層的分型有助于手術時機和適應證的選擇、指導制定手術方案,對判斷預后亦有指導意義。5-5cm，但竇管交界結構功能破壞，有嚴重的主動脈瓣關閉不全。在隨后兩天，患者腎功能急劇惡化，因患者多系統(tǒng)受損，考慮是否存在夾層，行床旁彩超懷疑夾層，進一步行主動脈增強CT掃描示DeBakeyⅠ型夾層動脈瘤。StanfordB型的改良分型方法:A3型：主動脈根部重度受累型，竇部直徑大于5cm，或3.胸部酸痛難忍，無憋氣，高血壓，ECG正常，胸片正常，考慮夾層動脈瘤。不典型之處：疼痛不劇烈，睡眠不受影響，坐位可以談笑自如，不敢仰臥。Ascendingaorticreplacement增強CT是最有價值的診斷措施如病情加重，需急診手術。B2型(全胸降主動脈型):整個胸降主動脈都擴張,腹主動脈直徑接近正常。A3型：主動脈根部重度受累型，竇部直徑大于5cm，或3.采用四分叉血管灌注保護脊髓及腹腔重要臟器。收入外科，當天夜里突然死亡。意識模糊，煩躁，單側血壓低，只考慮休克而不考慮夾層。夾層的臨床表現是多種多樣的，而不是全部表現為胸背痛大汗并高血壓ECG正常，胸片正常，血WBC18×109/L，HB130g/L，主動脈增強CT掃描示降主動脈、腹主動脈夾層動脈瘤。查體：BP110/70㎜Hg（右上肢），180/100㎜Hg（左上肢）P52次/分，—般狀況可，皮膚無出汗，神志清楚，表情平靜，第5、6頸椎棘突壓痛，右肩胛間區(qū)壓痛，HR：52次/分，心音減低，主動脈瓣第一、二聽診區(qū)均可聞及粗糙的收縮期Ⅳ/6級雜音，四肢肌力正常，右上肢橈動脈搏動減弱。DSA見降主動脈起始部夾層女性，65歲，主因“右側胸痛伴右背痛6小時”而由門診轉來。4）臨床醫(yī)生診斷思路窄，尤其對以腹痛起病者，只考慮常見的疾??；不典型之處：疼痛性質為牽扯疼，初起重，隨后減輕。B3型(全胸降主動脈、腹主動脈型):胸降主動脈和腹主動脈都擴張。已完成近端及遠端的吻合支架型人工血管植入術的安全性較高。收入血管外科第二天死亡。2小時前，患者突然覺胸痛、胸悶，即來急診就診，作心電圖正常，在就診過程中，突然意識不清，呼吸節(jié)律不規(guī)整，入搶救室。2）夾層的臨床表現不典型：以腹痛、腰痛、骶尾部疼痛起??；如何提高早期臨床診斷

1）掌握夾層動脈瘤的多種多樣的臨床表現及多系統(tǒng)受累是關鍵2）仔細問病史、查體3）思路放寬，對于任何用現有診斷不能解釋的癥狀、體征及療效，都應考慮是否診斷錯誤，促使醫(yī)生為此進一步檢查，尋找更合理的證據，作出最正確的診斷

并發(fā)癥的發(fā)生率約為10%。增強CT是最有價值的診斷措施如何提50急性主動脈夾層急性主動脈夾層51急性主動脈夾層標準課件52主動脈夾層發(fā)生于血流經撕裂內膜由主動脈腔（真腔）流入主動脈中層（假腔），形成不同長度剝離層。急性主動脈夾層常常迅速導致患者死亡。主動脈夾層發(fā)生于血流經撕裂內膜由主動脈腔（真腔）流入主動脈中53流行病學世界發(fā)病率為每年2.95/100000男女之比約為3：1發(fā)病年齡大多在40歲以上急性夾層發(fā)生后48小時生存率僅50%一周生存率25%3個月生存率8%流行病學世界發(fā)病率為每年2.95/10000054病因學損壞動脈壁導致夾層的危險因子：

1、直接作用于動脈壁的機械壓力（高血壓、高容量、動脈血流紊亂）

2、動脈壁構成因素（結締組織異常）

3、動脈內膜醫(yī)源性損傷病因學損壞動脈壁導致夾層的危險因子：55臨床表現突發(fā)劇烈撕裂樣胸疼伴背部放射樣疼痛常伴有高血壓腹痛腰背部疼痛暈厥低容量性休克/猝死

臨床表現突發(fā)劇烈撕裂樣胸疼伴背部放射樣疼痛56診斷高血壓+突發(fā)胸背疼表現過去史有原發(fā)性高血壓、家族性結締組織病排除心絞痛、心梗、急性肺栓塞后增強CT是最有價值的診斷措施彩色多普勒超聲、MRI、必要時需行DSA診斷高血壓+突發(fā)胸背疼表現57夾層動脈瘤分型

DeBakey分型

Ⅰ型：起自升主動脈并延至降主動脈Ⅱ型：局限于升主動脈Ⅲ型：起自降主動脈并向遠端延伸

夾層動脈瘤分型DeBakey分型58急性主動脈夾層標準課件59分型改良Stanford分型法：

A型：A1型：竇部正常型，竇管交界和其近端正常，無主動脈瓣關閉不全。

A2型：主動脈根部輕度受累型，主動脈竇部直徑小于3.5cm,夾層累及右冠狀動脈導致其開口處內膜部分剝離，或全部撕脫，有1個或2個主動脈瓣交界撕脫導致輕-中度主動脈瓣關閉不全。

A3型：主動脈根部重度受累型，竇部直徑大于5cm，或3.5-5cm，但竇管交界結構功能破壞，有嚴重的主動脈瓣關閉不全。。分型改良Stanford分型法：60主動脈根部與主動脈瓣的關系A1A2A3seriousmoderatenormal主動脈根部與主動脈瓣的關系A161Root-plastyAscendingaorticreplacementRootreplacementnormalmoderateserious相應的術式：Root-plastyAscendingaorticre62

臨床實踐結果顯示,改良的StanfordA型夾層的分型有助于手術時機和適應證的選擇、指導制定手術方案,對判斷預后亦有指導意義。

臨床實踐結果顯示,改良的StanfordA型夾層的分63分型StanfordB型的改良分型方法:根據降主動脈擴張(≥4cm)部位將其分成三個亞型:B1型(降主動脈近端型):降主動脈無擴張或僅有近端擴張,中-遠端直徑接近正常。

B2型(全胸降主動脈型):整個胸降主動脈都擴張,腹主動脈直徑接近正常。

B3型(全胸降主動脈、腹主動脈型):胸降主動脈和腹主動脈都擴張。分型StanfordB型的改良分型方法:64

阜外醫(yī)院的治療結果顯示,依據主動脈弓部是否受累和主動脈擴張的范圍的改良。StanfordB型夾層分型可以指導治療方法的選擇、決定手術方式和體外循環(huán)方法,可以降低手術的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率。阜外醫(yī)院的治療結果顯示,依據主動脈弓部是否受累和主動脈擴張65胸片及心臟彩超所見胸片及心臟彩超所見66術前內科降壓等對癥治療。突發(fā)劇烈撕裂樣胸疼伴背部放射樣疼痛夾層搏動減弱或消失，腦梗正常。增強CT是最有價值的診斷措施增強CT是最有價值的診斷措施有提示之處：胸背痛伴右上肢活動不利，雙上肢血壓不對稱，主動脈瓣第一、二聽診區(qū)均可聞及粗糙的收縮期Ⅳ/6級雜音。意識模糊，煩躁，單側血壓低，只考慮休克而不考慮夾層。ECG正常，胸片正常，血WBC18×109/L，HB130g/L，主動脈增強CT掃描示降主動脈、腹主動脈夾層動脈瘤。收入外科，當天夜里突然死亡。發(fā)病年齡大多在40歲以上DSA見降主動脈起始部夾層入院查體：BP80/50㎜Hg昏迷，呼吸不規(guī)律，HR58次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹部未聞及血管雜音。排除心絞痛、心梗、急性肺栓塞后暴露主動脈弓部及降部起始段胸疼合并心電圖改變的只考慮心肌梗塞而不考慮夾層。胸痛伴心電圖改變者只考慮心肌梗塞。StanfordA型一經確診，急診手術。女性，65歲，主因“右側胸痛伴右背痛6小時”而由門診轉來。夾層的臨床表現是多種多樣的，而不是全部表現為胸背痛大汗并高血壓主動脈夾層發(fā)生于血流經撕裂內膜由主動脈腔（真腔）流入主動脈中層（假腔），形成不同長度剝離層。64排CT顯示A型夾層術前內科降壓等對癥治療。64排CT顯示A型夾層6764排CT顯示A型夾層64排CT顯示A型夾層68DSA所見B型夾層DSA所見B型夾層69治療StanfordA型一經確診，急診手術。StanfordB型：手術治療、介入支架治療。術前內科降壓等對癥治療。治療StanfordA型一經確診，急診手術。70暴露主動脈弓部及降部起始段暴露主動脈弓部及降部起始段71探查主動脈瓣及冠狀動脈探查主動脈瓣及冠狀動脈72已完成近端及遠端的吻合已完成近端及遠端的吻合73手術完成后血管排列外觀手術完成后血管排列外觀74術后并發(fā)癥死亡。一過性腎功能不全。腦部并發(fā)癥。遠端假腔未閉。術后并發(fā)癥75如何減少并發(fā)癥采用遠端支撐型血管象鼻支架技術，明顯較少二次手術的幾率。保留原動脈壁必要時行分流術避免術中難以控制的出血。采用深低溫停循環(huán)選擇性腦灌注行腦保護。采用四分叉血管灌注保護脊髓及腹腔重要臟器。降/復溫與手術的合理搭配，減少CPB時間，減少手術時間,避免術后并發(fā)癥的產生。如何減少并發(fā)癥采用遠端支撐型血管象鼻支架技術，明顯較少二次手76入院查體：BP80/50㎜Hg昏迷，呼吸不規(guī)律，HR58次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹部未聞及血管雜音。收入外科，當天夜里突然死亡。Ascendingaorticreplacement術前內科降壓等對癥治療。胸部酸痛難忍，無憋氣，高血壓，ECG正常，胸片正常，考慮夾層動脈瘤。有提示之處：血壓高，超聲示主動脈增寬，收縮壓降至120㎜Hg時疼痛消失。StanfordB型：手術治療、介入支架治療。降主動人工血管置換術StanfordA型一經確診，急診手術。發(fā)病年齡大多在40歲以上入院查體：BP80/50㎜Hg昏迷，呼吸不規(guī)律，HR58次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹部未聞及血管雜音。收入血管外科第二天死亡。突發(fā)劇烈撕裂樣胸疼伴背部放射樣疼痛術前內科降壓等對癥治療。降主動人工血管置換術DSA見降主動脈起始部夾層入院查體：BP80/50㎜Hg昏迷，呼吸不規(guī)律，HR58次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹部未聞及血管雜音。夾層的臨床表現是多種多樣的，而不是全部表現為胸背痛大汗并高血壓降主動人工血管置換術過去史有原發(fā)性高血壓、家族性結締組織病StanfordB型夾層支架型人工血管植入術的安全性較高。手術死亡率約為5%。并發(fā)癥的發(fā)生率約為10%。病情平穩(wěn)時建議一月后介入治療。如病情加重，需急診手術。

急診介入腔內隔絕術降主動人工血管置換術入院查體：BP80/50㎜Hg昏迷，呼吸不規(guī)律，H77動脈瘤的腔內支架治療動脈瘤的腔內支架治療78DSA見降主動脈起始部夾層DSA見降主動脈起始部夾層79DSA下支架腔內隔絕后影像DSA下支架腔內隔絕后影像80特殊病歷(一)

男性，65歲，主因“突然胸痛伴意識不清2小時”入搶救室。

2小時前，患者突然覺胸痛、胸悶，即來急診就診，作心電圖正常，在就診過程中，突然意識不清，呼吸節(jié)律不規(guī)整，入搶救室。既往有高血壓病史。特殊病歷(一)男性，65歲，主因“突然胸痛伴意81

入院查體：BP80/50㎜Hg昏迷，呼吸不規(guī)律，HR58次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹部未聞及血管雜音。即刻行氣管插管，插管后，患者即清醒，發(fā)現左側肢體不能活動，查體，右上肢肌力5級，右下肢肌力5級，左上肢肌力0級，左下肢肌力0級，雙側巴氏征（－）?？紤]腦梗。

入院查體：BP80/50㎜Hg昏迷，呼吸不規(guī)律，82

在隨后兩天，患者腎功能急劇惡化，因患者多系統(tǒng)受損，考慮是否存在夾層，行床旁彩超懷疑夾層，進一步行主動脈增強CT掃描示DeBakeyⅠ型夾層動脈瘤。收入外科第六天死亡。

補充查體：左下肢足背動脈搏動消失。在隨后兩天，患者腎功能急劇惡化，因患者多系統(tǒng)受損，83

診斷體會：

胸痛伴偏癱，急性腎衰是夾層的多系統(tǒng)受累的典型表現，如對夾層的表現掌握很好，不難想到。

診斷體會：84特殊病歷（二）

男性，36歲，主因“胸背痛三天”而由門診轉來。三天前，患者無誘因出現胸痛，左后背痛，為隱痛，無出汗，側臥睡眠不受影響，不能仰臥，到心內門診就診，心電圖正常，胸片正常未發(fā)現異常而回家。二天前，再次就診于心內門診，行超聲心動檢查示主動脈增寬，因懷疑夾層動脈瘤而轉來急診。既往有高血壓，未規(guī)律用藥。特殊病歷（二）男性，36歲，主因“胸背痛三85

查體：BP210/120㎜Hg（雙上肢），一般狀況可，皮膚無出汗，神志清楚，表情平靜，胸骨、肋骨及肋軟骨無壓痛，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心界不大，心音有力，心率：76次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹部未聞及血管雜音。四肢肌力正常。

查體：BP210/120㎜Hg（雙上肢），一般狀況86發(fā)病年齡大多在40歲以上采用深低溫停循環(huán)選擇性腦灌注行腦保護。StanfordB型夾層分型可以指導治療方法的選擇、決定手術方式和體外循環(huán)方法,可以降低手術的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率。意識模糊，煩躁，單側血壓低，只考慮休克而不考慮夾層。夾層的臨床表現是多種多樣的，而不是全部表現為胸背痛大汗并高血壓2小時前，患者突然覺胸痛、胸悶，即來急診就診，作心電圖正常，在就診過程中，突然意識不清，呼吸節(jié)律不規(guī)整，入搶救室。StanfordB型夾層收入外科，當天夜里突然死亡。B3型(全胸降主動脈、腹主動脈型):胸降主動脈和腹主動脈都擴張。DSA見降主動脈起始部夾層查體：BP180/100㎜Hg（左上肢），190/100㎜Hg（右上肢）痛苦表情，無汗，心率102次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹部未聞及血管雜音。StanfordB型的改良分型方法:AscendingaorticreplacementDSA下支架腔內隔絕后影像排除心絞痛、心梗、急性肺栓塞后3）體格檢查不細致如以一側上肢或下肢癱為首發(fā)癥狀，不注意外周血管搏動，輕易診為腦梗。排除心絞痛、心梗、急性肺栓塞后StanfordB型：手術治療、介入支架治療。DSA下支架腔內隔絕后影像2小時前，患者突然覺胸痛、胸悶，即來急診就診，作心電圖正常，在就診過程中，突然意識不清，呼吸節(jié)律不規(guī)整，入搶救室。

在急診留觀期間，予硝普鈉降壓治療，收縮壓至120㎜Hg時疼痛消失，第二天，主動脈增強CT掃描示降主動脈、腹主動脈夾層動脈瘤。收入血管外科第二天死亡。發(fā)病年齡大多在40歲以上

在急診留觀期間，予87診斷體會：

不典型之處：疼痛不劇烈，睡眠不受影響，坐位可以談笑自如，不敢仰臥。有提示之處：血壓高，超聲示主動脈增寬，收縮壓降至120㎜Hg時疼痛消失。診斷體會：88

特殊病歷（三）

女性，65歲，主因“右側胸痛伴右背痛6小時”而由門診轉來。

6小時前，患者于上廁所時突感右側胸痛、右背痛、后頸部疼痛，伴大汗，同時，右上肢不能活動，疼痛性質為牽扯痛，5小時前，右上肢活動恢復正常，疼痛減輕，2小時前到心內門診就診，心電圖正常,胸片正常，因主動脈瓣聽診區(qū)可聞及粗糙的收縮期Ⅳ/6級雜音，而行超聲心動圖未發(fā)現異常，為排除夾層動脈瘤而來急診。既往有高血壓病史。特殊病歷（三）女性，65歲，主因“右側胸89

查體：BP110/70㎜Hg（右上肢），180/100㎜Hg（左上肢）P52次/分，—般狀況可，皮膚無出汗，神志清楚，表情平靜，第5、6頸椎棘突壓痛，右肩胛間區(qū)壓痛，HR：52次/分，心音減低，主動脈瓣第一、二聽診區(qū)均可聞及粗糙的收縮期Ⅳ/6級雜音，四肢肌力正常，右上肢橈動脈搏動減弱。

查體：BP110/70㎜Hg（右上肢），180/100㎜90

ECG：結區(qū)心律，廣泛T波倒置，主動脈增強CT掃描示升主動脈、主動脈弓夾層動脈瘤。收入外科，當天夜里突然死亡。

ECG：結區(qū)心律，廣泛T波倒置，主動脈增強CT掃描示升主動91

診斷體會：

不典型之處：疼痛性質為牽扯疼，初起重，隨后減輕。頸椎及肩胛間區(qū)壓痛。

有提示之處：胸背痛伴右上肢活動不利，雙上肢血壓不對稱，主動脈瓣第一、二聽診區(qū)均可聞及粗糙的收縮期Ⅳ/6級雜音。

診斷體會：92

病歷（四）

男性，40歲，主因“右側胸痛半小時”而來急診，半小時前，患者下樓時突然右側胸疼，為酸疼，無出汗，無憋氣，到急診就診。既往有高血壓病史。病歷（四）男性，40歲，主因“右側胸痛半小時”而來急診，93

查體：BP180/100㎜Hg（左上肢），190/100㎜Hg（右上肢）痛苦表情，無汗，心率102次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹部未聞及血管雜音。ECG正常，胸片正常，血WBC18×109/L，HB130g/L，主動脈增強CT掃描示降主動脈、腹主動脈夾層動脈瘤。

查體：BP180/100㎜Hg（左上肢），190/10094

診斷體會：

胸部酸痛難忍，無憋氣，高血壓，ECG正常，胸片正常，考慮夾層動脈瘤。

診斷體會：95診斷誤區(qū)（一）

血壓正常不考慮夾層四肢血壓對稱不考慮夾層疼痛輕，可忍受不考慮夾層疼痛與呼吸有關，不考慮夾層頸椎，肩胛區(qū)有壓痛，不考慮夾層診斷誤區(qū)（一）血壓正常不考慮夾層96意識模糊，煩躁，單側血壓低，只考慮休克而不考慮夾層。排除心絞痛、心梗、急性肺栓塞后A3型：主動脈根部重度受累型，竇部直徑大于5cm，或3.胸部酸痛難忍，無憋氣，高血壓，ECG正常，胸片正常，考慮夾層動脈瘤。已完成近端及遠端的吻合急診介入腔內隔絕術StanfordB型的改良分型方法:采用遠端支撐型血管象鼻支架技術，明顯較少二次手術的幾率。StanfordB型夾層收入外科，當天夜里突然死亡。發(fā)病年齡大多在40歲以上術前內科降壓等對癥治療。排除心絞痛、心梗、急性肺栓塞后AscendingaorticreplacementⅠ型：起自升主動脈并延至降主動脈夾層的臨床表現是多種多樣的，而不是全部表現為胸背痛大汗并高血壓高血壓+突發(fā)胸背疼表現不典型之處：疼痛不劇烈，睡眠不受影響，坐位可以談笑自如，不敢仰臥。夾層搏動減弱或消失，腦梗正常。ECG正常，胸片正常，血WBC18×109/L，HB130g/L，主動脈增強CT掃描示降主動脈、腹主動脈夾層動脈瘤。診斷誤區(qū)（二）胸片縱隔無增寬，不考慮夾層意識模糊，煩躁，單側血壓低，只考慮休克而不考慮夾層。胸疼合并心電圖改變的只考慮心肌梗塞而不考慮夾層。夾層的臨床表現是多種多樣的

，而不是全部表現為胸背痛大汗并高血壓

意識模糊，煩躁，單側血壓低，只考慮休克而