第六篇三焦辨證師大慶(診斷學(xué))課件

第六章三焦辨證主講：師大慶第六章三焦辨證主講：師大慶1學(xué)習(xí)要求

掌握三焦辨證的概念及三焦辨證的本質(zhì)以及上焦病、中焦病、下焦病的常見證型。學(xué)習(xí)要求掌握三焦辨證的概念及三焦辨證的本質(zhì)以及上焦病2一、三焦辨證的源流㈠三焦的概念部位三焦臟腑三焦三焦一、三焦辨證的源流㈠三焦的概念部位三焦臟腑三焦三焦31、部位三焦

對(duì)人體腹腔臟器分部定位的特定名稱。1、部位三焦4《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》:“上焦出于胃上口,并咽以上，貫膈而布胸中.....中焦亦并胃中,出上焦之后.....下焦者,別回腸,注入膀胱而滲入焉?！鹅`樞·營衛(wèi)生會(huì)》:5心肺胸中心肺胸中6脾胃中焦脾胃中焦7腎、膀胱肝下焦腎、膀胱肝下焦82、臟腑三焦：通行元?dú)膺\(yùn)行水液三焦水、氣運(yùn)行道路2、臟腑三焦：通行元?dú)膺\(yùn)行水液三焦水、氣運(yùn)行道路9上焦如霧心肺胸中血?dú)馍辖谷珈F心肺胸中血?dú)?0《靈樞·決氣》：

中焦“泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血?！敝薪谷鐫a《靈樞·決氣》：中焦如漚11《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》∶

“水谷者，嘗并居于胃中，成糟粕而俱下于大腸，而成下焦，滲而俱下，濟(jì)泌別汁，循下焦而滲入膀胱焉?！毕陆谷鐬^《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》∶下焦如瀆12三焦主持人體的氣化功能，是水谷精微敷布運(yùn)化和糟粕排泄的通道。三焦主持人體的氣化功能，是水谷精微敷布運(yùn)化和糟粕排13(二)三焦辨證的本質(zhì)借三焦之名來說明溫病病位、傳變并指導(dǎo)臨床治療的方法。(二)三焦辨證的本質(zhì)14三焦辨證定病位辨?zhèn)髯兌ㄖ畏ㄈ贡孀C定病位辨?zhèn)髯兌ㄖ畏?51、定病位：上焦溫病心(心包)、肺中焦溫病脾、胃下焦溫病肝、腎、膀胱1、定病位：上焦溫病心(心包)、肺中焦溫病脾、胃下焦溫病肝、162、辨?zhèn)髯儯骸稖夭l辨》：

“溫病由口鼻而入，鼻氣通于肺，口氣通于胃，肺病逆?zhèn)?，則為心包。上焦病不治，則傳中焦，胃與脾也；中焦病不治，則傳下焦肝與腎也。始上焦，終下焦?！?、辨?zhèn)髯儯骸稖夭l辨》：17溫病傳變的一般規(guī)律：即傳下焦則傳中焦

始于上焦終于下焦上焦病不治中焦病不治溫病傳變的一般規(guī)律：即傳下焦則傳中焦始于上焦終于下焦上焦病18上焦溫病初期階段下焦溫病末期階段中焦溫病中期階段上焦溫病初期階段下焦溫病末期階段中焦溫病中期階段19三焦病變傳變規(guī)律并非固定不變。暑風(fēng)暑厥起病即呈足厥陰肝、手厥陰心包見證。三焦病變傳變規(guī)律并非固定不變。暑風(fēng)起病即呈足厥陰肝、手厥陰心20三焦病變難以截然分開。上中焦同病----痰熱阻肺，腑有熱結(jié)證。中下焦同病----陽明熱盛，引動(dòng)肝風(fēng)證。三焦病變難以截然分開。21順傳、逆?zhèn)鞯母拍睿?/p>

順傳廣義狹義順傳、逆?zhèn)鞯母拍睿喉槀鲝V義狹義22順傳----上焦手太陰肺中焦足陽明胃。以臟傳腑，正氣逐邪外出，病趨好轉(zhuǎn)，預(yù)后較好。順傳----上焦手太陰肺中焦足陽明胃。23逆?zhèn)?---上焦手太陰肺上焦手厥陰心包。溫邪以臟傳臟，發(fā)病急驟，病情重篤兇險(xiǎn)，預(yù)后較差。逆?zhèn)?---上焦手太陰肺上焦手厥陰心包。24順傳涉及上中二焦，而逆?zhèn)鲀H位于上焦。順傳涉及上中二焦，而逆?zhèn)鲀H位于上焦。253、定治法：上焦溫病治上焦如羽中焦溫病治中焦如衡下焦溫病治下焦如權(quán)3、定治法：上焦溫病治上焦如羽中焦溫病治中焦如衡下焦溫病治下26第二節(jié)上焦病辨證掌握邪熱壅肺證、肺熱發(fā)疹證、濕熱阻肺證、痰熱阻肺，腑有熱結(jié)證的辨治。第二節(jié)上焦病辨證掌握邪熱壅肺證、肺熱發(fā)疹證、27一、邪熱壅肺證臨床應(yīng)用條文病因病機(jī)治則方藥臨床表現(xiàn)辯證要點(diǎn)一、邪熱壅肺證臨床條文病因治則臨床辯證28肺的生理與病理肺主氣，司呼吸肺主宣發(fā)肅降肺主通調(diào)水道呼吸功能異常水液代謝障礙生理病理肺的生理與病理肺主氣，司呼吸肺主宣發(fā)肅降肺主通調(diào)水道呼吸功能29熱邪肺主氣行水咳嗽、喘咳痰熱邪肺主氣行水咳嗽、喘咳痰30辨證要點(diǎn)身熱、咳喘、痰熱飲證辨證要點(diǎn)身熱、咳喘、痰熱飲證31治則方藥：清熱宣肺平喘麻杏石甘湯治則方藥：32臨床運(yùn)用：肺炎、慢性支氣管炎、咳嗽臨床運(yùn)用：33

二、肺熱發(fā)疹證肺熱病性、病位發(fā)疹熱已入營氣營同病二、肺熱發(fā)疹證肺熱病性、病位發(fā)疹熱已入營氣營同病34（一）臨床表現(xiàn)肺熱發(fā)熱、咳喘波及營分肌膚發(fā)疹陸子賢：“疹為太陰風(fēng)熱?！保ㄒ唬┡R床表現(xiàn)肺熱發(fā)熱、咳喘波及營分肌膚發(fā)疹陸子賢：“疹為太35(二)治則方藥：宣肺泄熱，涼營透疹銀翹散去豆豉加細(xì)生地、丹皮、大青葉倍玄參方(二)治則方藥：36銀翹散去豆豉1宣肺透邪2加味3甘寒，清營涼血銀翹散去豆豉1宣肺透邪2加味3甘寒，清營涼血37（三）臨床運(yùn)用：

出疹性疾?。ㄈ┡R床運(yùn)用：38麻疹由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病乙類傳染病麻疹由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病39流行病學(xué)傳染源傳播途徑易感人群流行病學(xué)傳染源傳播途徑易感人群40流行特征冬春季多見6m-5歲缺乏周期性，流行強(qiáng)度減弱年齡后移輕型多，不典型多流行特征冬春季多見41臨床表現(xiàn)三期前驅(qū)期出疹期恢復(fù)期臨床表現(xiàn)三期前驅(qū)期出疹期恢復(fù)期42

1.前驅(qū)期（3－4天）發(fā)熱粘膜卡他癥狀：呼吸道、眼結(jié)膜（畏光流淚）麻疹粘膜斑——早期診斷1.前驅(qū)期（3－4天）發(fā)熱43第六篇三焦辨證師大慶(診斷學(xué))課件442.出疹期（持續(xù)3-5天）時(shí)間：發(fā)熱3-4d順序：耳后發(fā)際前額面頸軀干四肢手掌足底形態(tài)：充血性斑丘疹疹間皮膚正常伴隨癥狀：全身毒血癥狀加重2.出疹期（持續(xù)3-5天）時(shí)間：發(fā)熱3-4d45第六篇三焦辨證師大慶(診斷學(xué))課件46第六篇三焦辨證師大慶(診斷學(xué))課件47

3.恢復(fù)期（1-2周）熱度降低癥狀減輕皮疹先出先退色素沉著、脫屑3.恢復(fù)期（1-2周）熱度降低48實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：WBC，LC相對(duì)病原學(xué)檢查：分泌物，血尿行病毒分離血清學(xué)檢查：抗體效價(jià)4倍增高實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：WBC，LC相對(duì)49三、濕熱阻肺證(一)病因病機(jī)：濕熱病邪肺宣發(fā)上焦?jié)駵厝?、濕熱阻肺證(一)病因病機(jī)：肺宣發(fā)上焦?jié)駵?0(二)臨床表現(xiàn)：

惡寒發(fā)熱，身熱不揚(yáng)，無汗或少汗，胸悶，咳嗽，咽痛，苔白膩，脈濡緩等。(二)臨床表現(xiàn)：51(三)治則方藥：

芳香宣化，化濕清熱。代表方：三仁湯。(三)治則方藥：52杏仁宣肺蔻仁厚樸半夏薏仁滑石通草竹葉和中滲下清肺上焦中焦下焦杏仁宣肺蔻仁薏仁竹葉和中滲下清肺上焦中焦下焦53(四)鑒別藿樸夏苓湯三仁湯濕熱在衛(wèi)(四)鑒別藿樸夏苓湯三仁湯濕熱在衛(wèi)54四、痰熱阻肺，腑有熱結(jié)肺熱腑實(shí)證病位病機(jī)臨床應(yīng)用治則方藥四、痰熱阻肺，腑有熱結(jié)肺熱腑實(shí)證病位病機(jī)臨床應(yīng)用治則方藥55(一)病位肺腑同病“腑”－－大腸肺與大腸關(guān)系(一)病位肺腑同病56大腸傳導(dǎo)肺氣肅降肺與大腸大腸傳導(dǎo)肺氣肅降肺與大腸57(二)證候與病機(jī)：邪熱壅肺肺失宣降

發(fā)熱、痰、喘大腸實(shí)熱傳導(dǎo)不暢腹?jié)M，便秘(二)證候與病機(jī)：邪熱壅肺發(fā)熱、痰、喘大腸實(shí)熱腹?jié)M，便秘58痰辨證要點(diǎn)便秘喘舌苔痰辨證要點(diǎn)便秘喘舌苔59第六篇三焦辨證師大慶(診斷學(xué))課件60(三)治則：宣肺化痰，泄熱攻下“臟腑合治之法”－－《溫病條辨》(三)治則：宣肺化痰，泄熱攻下61(四)方藥宣白承氣湯宣白－－“白”在五行中應(yīng)“肺”，故“宣白”實(shí)乃“宣肺”之意。承氣－－“順承胃氣”之意。(四)方藥宣白承氣湯62生大黃宣肺泄下生石膏杏仁瓜蔞皮

生大黃宣肺泄下生石膏63“以杏仁、石膏宣肺氣之痹，以大黃逐腸胃之結(jié)，此臟腑合治法也?！?/p>

（《溫病條辨?中焦篇》）“以杏仁、石膏宣肺氣之痹，以大黃逐腸胃之結(jié)，此臟腑合治法也64《傷寒論》下法大承氣湯調(diào)胃承氣湯小承氣湯《傷寒論》下法大承氣湯調(diào)胃承氣湯小承氣湯65《傷寒論》《溫病學(xué)》中醫(yī)的未來《傷寒論》《溫病學(xué)》中醫(yī)的未來66

(五)臨床應(yīng)用：呼吸系統(tǒng)疾病伴腑氣不通者。注意加減。(五)臨床應(yīng)用：呼吸系統(tǒng)疾病伴腑氣不通者。67(六)病案舉例李某，女，58歲，以頭痛、頭暈2天為主訴收住入院，入院后診斷為高血壓，經(jīng)積極治療癥狀明顯緩解。然近日患者自訴間有咳嗽，初未重視，因其病室門窗緊閉，且放有親友探視所贈(zèng)之花藍(lán)數(shù)個(gè)，故囑其開窗通風(fēng)。次日病人訴仍有咳嗽，并伴有黃痰，診視見其舌苔黃厚，根部稍膩，其女兒訴近日也未曾大便，于是予宣白承氣湯二劑，盡劑而愈。(六)病案舉例李某，女，58歲，以頭痛、頭暈2天為主訴收住入68五、上焦溫病的辨證規(guī)律上焦病證主要是指位于上焦的肺和心（包）的病變。因此應(yīng)特別注意肺和心（包）的定位性癥狀。五、上焦溫病的辨證規(guī)律上焦病證主要是指位于上焦的肺和心（包）69(一)手太陰肺病證肺失宣肅咳喘痰(一)手太陰肺病證肺失宣肅咳喘痰70(二)手厥陰心包病證心包神志癥狀(二)手厥陰心包病證心包神志癥狀71(三)上焦溫病的轉(zhuǎn)歸感邪輕者邪從表解感邪重者肺熱壅盛更嚴(yán)重者化源欲絕逆?zhèn)餍陌?三)上焦溫病的轉(zhuǎn)歸感邪輕者邪從表解感邪重者肺熱壅盛更嚴(yán)重者72第三節(jié)中焦病辨證學(xué)習(xí)要求：掌握陰液虧損，陽明熱結(jié)證、肺熱移腸證、濕熱中阻，濕重?zé)彷p證、熱重濕輕證、濕熱積滯，郁結(jié)腸道證的辨治。第三節(jié)中焦病辨證學(xué)習(xí)要求：73脾胃中焦中期濕燥濕溫燥熱陽明病脾胃中焦中期濕燥濕溫燥熱陽明病74陽明病中焦病氣分證同一層次陽明病中焦病氣分證同一層次75一、陽明熱熾證本證臨床表現(xiàn)可參考：

第四章六經(jīng)辨證----陽明病之“陽明邪熱”證；第五章衛(wèi)氣營血辨證----氣分證之“陽明熱盛”證。一、陽明熱熾證本證臨床表現(xiàn)可參考：76

人之陰氣，依胃為養(yǎng)，熱邪內(nèi)灼，胃液干沽，陰氣復(fù)有何資？.......急用甘涼之品，以清熱濡津，或有濟(jì)也。－－《外感溫病篇》白虎湯人之陰氣，依胃為養(yǎng)，熱邪內(nèi)灼，胃液干沽，陰氣復(fù)有何資？.77

白虎本為達(dá)熱出表，若其人脈浮弦而細(xì)者，不可與也；脈沉者，不可與也；不渴者，不可與也；汗不出者，不可與也。常須識(shí)出，勿令誤也。－－《溫病條辨》白虎本為達(dá)熱出表，若其人脈浮弦而細(xì)者，不可與也；脈沉者，78①脈浮弦而細(xì)脈浮---病在表脈弦---病在少陽

脈細(xì)---陰虛

②脈沉

熱結(jié)腸腑

陽氣虛弱

①脈浮弦而細(xì)脈浮---病在表脈弦---病在少陽脈細(xì)--79③不渴

濕溫

濕多熱少,尚未化燥,未傷津液。

溫?zé)?/p>

熱入營血,蒸騰營陰,上泛于口。

④汗不出

表氣郁閉

津液大虧

③不渴濕溫濕多熱少,尚未化燥,溫?zé)釤崛霠I血,80二、陽明熱結(jié)邪熱

糟粕熱結(jié)腸腑證邪熱犯胃二、陽明熱結(jié)邪熱糟粕熱邪熱犯胃81

胃為五臟六腑之海，位居中土，最善容納。邪熱入胃，則不復(fù)他傳。故溫?zé)岵峤Y(jié)腸腑，得攻下而解者，十居六七。－－柳寶怡《溫?zé)岱暝础肺笧槲迮K六腑之海，位居中土，最善容納。邪熱入胃，則不復(fù)82祛邪存陰液通腑氣下法祛邪下法83傷寒論攻下潤下外導(dǎo)傷寒論攻下潤下外導(dǎo)84三承氣湯下其燥結(jié)溫病用下下其邪熱三承氣湯下其燥結(jié)溫病用下下其邪熱85下法運(yùn)用原則1、適時(shí)而下

傷寒寒邪

溫病溫邪傷陽傷陰下法運(yùn)用原則1、適時(shí)而下傷寒寒邪溫病溫邪傷陽傷陰86傷寒下不厭遲，溫病下不嫌早。傷寒下不厭遲，溫病下不嫌早。872、分清溫?zé)帷駸?，使用不同下法。如濕熱積滯，郁結(jié)腸道證(155)2、分清溫?zé)?、濕熱，使用不同下法?8【臨床表現(xiàn)】

身熱，胸腹灼熱，嘔惡，腹痛不食，大便溏垢如敗醬，便下不爽，苔黃垢膩，脈濡數(shù)?！九R床表現(xiàn)】89

【病因病機(jī)】

濕熱積滯，郁結(jié)腸道?！局委煷胧?/p>

導(dǎo)滯通下，清熱化濕。枳實(shí)導(dǎo)滯湯【病因病機(jī)】90《溫?zé)嵴摗罚骸皞盁嵩诶?，劫爍津液，下之宜猛，此多濕邪內(nèi)搏，下之宜輕?！睗駸嶙C下法特點(diǎn)《溫?zé)嵴摗罚簼駸嶙C91如何判斷邪已去呢？《溫?zé)嵴摗罚?/p>

“傷寒大便溏為邪已盡，不可再下；濕溫病大便溏為邪未盡，必大便硬，慎不可攻也，以糞燥為無濕矣。”如何判斷邪已去呢？《溫?zé)嵴摗罚?23、分辨邪正虛實(shí)，變通而用承氣。3、分辨邪正虛實(shí)，變通而用承氣。93三、陰液虧損，陽明熱結(jié)陽明熱熾陽明熱結(jié)津傷陰液虧損陽明熱結(jié)缺水燥屎病因病機(jī)三、陰液虧損，陽明熱結(jié)陽明熱熾陽明熱結(jié)津傷陰液虧損缺水燥屎病94(一)臨床表現(xiàn)：

身熱，腹?jié)M，便秘，口干唇裂，舌苔焦燥，脈沉而細(xì)。(一)臨床表現(xiàn)：95(二)治則方藥：滋陰攻下增液承氣湯(元參、麥冬、生地、大黃、芒硝)(二)治則方藥：96(三)臨床應(yīng)用：習(xí)慣性便秘、老年便秘(三)臨床應(yīng)用：97二、肺熱移腸證肺熱移腸肺熱腑實(shí)病位肺腑同病二、肺熱移腸證肺熱移腸肺熱腑實(shí)病位肺腑同病98病位：肺、胃、腸病機(jī)：

溫邪由肺胃下注大腸

邪有出路病位：邪有出路99

溫?zé)岵≈蟊悴婚]為易治者，以臟熱傳腑，邪有下行之路，所謂腑氣通則臟氣安也。－－王孟英《溫?zé)峤?jīng)緯》溫?zé)岵≈蟊悴婚]為易治者，以臟熱傳腑，邪有下行之路，所謂100治則：清熱止利方藥：葛根芩連湯治則：101麻杏石甘湯葛根芩連湯宣白承氣湯麻杏石甘湯葛根芩連湯宣白承氣湯102濕熱類溫病一、病因：

濕熱病邪以濕為主中焦不運(yùn)外因內(nèi)因濕熱類溫病一、病因：濕熱病邪以濕為主中焦不運(yùn)外因內(nèi)因103脾胃濕燥濕重?zé)嶂仄⑽笣裨餄裰責(zé)嶂?04二、季節(jié)：長夏(8-9月)

雨濕較盛、氣候炎熱二、季節(jié)：105三、致病特點(diǎn)：易傷脾胃阻滯氣機(jī)病勢(shì)纏綿123三、致病特點(diǎn)：易傷脾胃阻滯氣機(jī)病勢(shì)纏綿123106四、病理演變：濕熱病邪口鼻而入阻遏肺氣困阻中焦?jié)裰責(zé)彷p濕熱并重?zé)嶂貪褫p彌漫三焦四、病理演變：濕熱病邪口而阻遏肺氣困濕重?zé)彷p濕熱并重?zé)嶂貪褫p107五、治療：疏導(dǎo)三焦氣機(jī)開上暢中滲下水之上源水谷之海水泄之道五、治療：疏導(dǎo)三焦氣機(jī)開上暢中滲下水之上源水谷之海水泄之道108如何開上？質(zhì)地輕清之品薄荷、牛蒡子、杏仁、豆豉、桔梗等藥。如何開上？質(zhì)地輕清之品109如何暢中？脾胃辛開苦降半夏、陳皮蔻仁、厚樸菖薄、大腹皮黃連、梔子如何暢中？脾胃辛開苦降半夏、陳皮110如何滲下？滲下小便大便茯苓、豬苓、澤瀉通草、滑石枳實(shí)、檳榔木香如何滲下？滲下小便大便茯苓、豬苓、澤瀉枳實(shí)、檳榔111六、與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)系：相當(dāng)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的傷寒(急性腸道傳染病)、副傷寒等。六、與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)系：相當(dāng)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的傷寒(急性腸道傳染病)112病原學(xué)：傷寒桿菌自然環(huán)境中生活力強(qiáng)耐低溫對(duì)熱與干燥的抵抗力較弱對(duì)一般化學(xué)消毒劑敏感病原學(xué)：113流行病學(xué)：1、流行特征：地區(qū)性：世界各地均有傷寒病發(fā)生，以熱帶、亞熱帶地區(qū)多見。季節(jié)性：四季均可發(fā)病，夏秋季最多年齡：兒童和青壯年居多流行病學(xué)：1、流行特征：114傳染源病人與帶菌者病人：病程中均有傳染性，2-4周傳染性最強(qiáng)。慢性帶菌者：傷寒傳播和流行的主要傳染源傳染源病人與帶菌者115傳播途徑：糞口途徑水和食物污染是暴發(fā)流行的主要原因傳播途徑：糞口途徑116人群易感性普遍易感，病后免疫力持久，少有第二次發(fā)病者(僅約2％)。人群易感性普遍易感，病后免疫力持久，少有第二次發(fā)病者(僅約2117臨床表現(xiàn)：持續(xù)發(fā)熱(稽留熱)消化系統(tǒng)癥狀表情淡漠(無欲貌)玫瑰疹肝脾腫大臨床表現(xiàn)：持續(xù)發(fā)熱(稽留熱)118第六篇三焦辨證師大慶(診斷學(xué))課件119第六篇三焦辨證師大慶(診斷學(xué))課件120實(shí)驗(yàn)室檢查：1、血象：WBC2、肥達(dá)反應(yīng):3、傷寒桿菌培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)室檢查：1、血象：WBC121治療一般治療對(duì)癥治療抗菌治療治療一般治療122濕熱中阻，濕重?zé)彷p證：臨床表現(xiàn)：身熱不揚(yáng)，脘痞腹脹，惡心欲吐，口不渴或渴而不欲飲或渴喜熱飲，大便溏泄，小便混濁，苔白膩，脈濡緩。脾濕熱中阻，濕重?zé)彷p證：臨床表現(xiàn)：脾123辨證要點(diǎn)身熱不揚(yáng)、脘痞腹脹、苔白膩辨證要點(diǎn)身熱不揚(yáng)、脘痞腹脹、苔白膩124治則方藥：芳香宣化,燥濕運(yùn)脾

雷氏芳香化濁法合三仁湯（藿香葉、佩蘭葉、陳皮、半夏、大腹皮、厚樸、鮮荷葉等）溫運(yùn)化濕治則方藥：溫運(yùn)化濕125濕熱中阻，熱重濕輕：臨床表現(xiàn)：

高熱汗出，面赤氣粗，口渴欲飲，身重脘痞，苔黃微膩，脈象滑數(shù)。胃熱多濕少濕熱中阻，熱重濕輕：臨床表現(xiàn)：胃熱多濕少126熱、渴、自汗，陽明之熱也。胸痞、身重，太陰之濕兼見也。熱、渴、自汗，陽明之熱也。胸痞、身重，太陰之濕兼見也。127治則方藥：清熱化濕白虎加蒼術(shù)湯治則方藥：128

白虎湯白虎加蒼術(shù)湯白虎加柴胡湯白虎加人參湯清陽明燥熱白虎湯的加減變化白虎湯白虎加蒼術(shù)湯白虎加柴胡湯白虎加人參湯清陽明燥熱白虎湯129濕熱彌漫三焦：病位本證濕熱困中濕熱彌漫三焦：病位本證濕熱困中130耳聾濕熱證少陽病腎精虛耳聾濕熱證少陽病腎精虛131中焦溫病的辨證規(guī)律中焦病證包括足陽明胃、手陽明大腸和足太陰脾等病變。

中焦溫病的辨證規(guī)律中焦病證包括足陽明胃、手陽明大腸和足太132㈠陽明胃腸病證㈠陽明胃腸病證133陽明經(jīng)證

陽明腑證

里熱實(shí)證

發(fā)熱、口渴、苔黃。

無形邪熱亢熾，蒸騰內(nèi)外，彌漫全身。以“四大”見癥為主要表現(xiàn)。

邪熱與有形實(shí)邪（腸中燥屎）結(jié)聚。

既具有里熱津傷見癥；又具有燥屎內(nèi)結(jié)腸腑見癥。1.首辨經(jīng)腑主癥，分清有形無形。陽明經(jīng)證陽明腑證里熱實(shí)證發(fā)熱、口渴、苔黃。1342.繼辨腑實(shí)差異，區(qū)分燥濕兩類。溫病陽明腑實(shí)證

燥熱內(nèi)結(jié)

濕熱積滯

身熱腹?jié)M，大便秘結(jié)，苔黃燥，脈沉實(shí)等

。胸腹灼熱，大便溏垢不爽，苔黃垢膩等。

2.繼辨腑實(shí)差異，區(qū)分燥濕兩類。溫病陽明腑實(shí)證燥熱內(nèi)結(jié)濕1353.再審腑實(shí)兼證，慎察復(fù)雜局面。溫病陽明腑實(shí)證兼痰熱壅肺兼熱閉心包

兼熱結(jié)小腸

易見兼夾證候易見虛實(shí)相兼證候

陰虛腑實(shí)

氣液二虛腑實(shí)

3.再審腑實(shí)兼證，慎察復(fù)雜局面。溫病陽明腑實(shí)證兼痰熱壅肺兼熱136㈡足太陰脾病證㈡足太陰脾病證1371.首辨濕熱輕重，區(qū)別偏脾偏胃。溫病濕熱困阻中焦

濕重于熱

熱重于濕

濕熱并重

病變偏于足太陰脾。病變偏于足陽明胃。1.首辨濕熱輕重，區(qū)別偏脾偏胃。溫病濕熱困阻中焦?jié)裰赜跓?382.次辨上下內(nèi)外，再察虛實(shí)轉(zhuǎn)化濕困太陰病位---中焦?jié)裥懊缮?/p>

濕邪中阻

濕邪流下

濕邪外郁

濕邪內(nèi)聚

2.次辨上下內(nèi)外，再察虛實(shí)轉(zhuǎn)化濕困太139三、中焦溫病的轉(zhuǎn)歸★.邪在中焦，邪熱雖盛，正氣亦未大傷，尚可祛邪外出而解。

★.腑實(shí)津傷，真陰耗竭殆盡，或濕熱穢濁偏盛，困阻中焦，彌漫上下，阻塞機(jī)竅，均可威脅患者生命。三、中焦溫病的轉(zhuǎn)歸★.邪在中焦，邪熱雖盛，正氣亦未大傷，★.140第四節(jié)下焦病辨證學(xué)習(xí)要求：掌握邪留陰分證、腎精耗損證的辨治。第四節(jié)下焦病辨證學(xué)習(xí)要求：141肝腎下焦末期血精邪熱劫奪腎陰，耗傷肝血肝腎下焦末期血精142下焦溫病的核心腎－－先天之本屬水主藏精（元陰、元陽）主水液代謝下焦溫病的核心腎－－先天之本143心腎病理心腎心腎相交水火相濟(jì)心火亢于上腎水虧于下陰虛陽亢熱盛陰虧心腎病理心腎心腎相交心火亢于上陰虛陽亢144肝藏血而主筋腎水涵養(yǎng)腎精不足滋陰法肝藏血而主筋腎水涵養(yǎng)腎精不足滋陰法145一、陰虛火熾證本證可參考少陰病篇少陰熱化證相關(guān)內(nèi)容。一、陰虛火熾證本證可參考少陰病篇少陰熱化證相關(guān)內(nèi)容。146二、腎精耗損證病因病機(jī)：溫邪日久耗傷腎之真陰邪未盡陰已傷二、腎精耗損證病因病機(jī)：邪未盡147【臨床表現(xiàn)】

低熱不退，手足心熱甚于手足背，口燥咽干，齒黑，或心悸，或神疲多眠，耳聾，舌絳不鮮,干枯而萎，甚或紫晦而干，脈虛細(xì)或結(jié)代等?！九R床表現(xiàn)】148低熱，咽燥，齒黑，舌干絳，脈虛細(xì)或結(jié)代辨證要點(diǎn)低熱，咽燥，齒黑，舌干絳，脈虛細(xì)或結(jié)代辨證要點(diǎn)149【治則方藥】滋陰養(yǎng)液加減復(fù)脈湯（炙甘草、干地黃、白芍、麥冬、阿膠、麻仁）【治則方藥】150三、虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)證諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗罚?/p>

三、虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)證諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗罚?51實(shí)證虛證動(dòng)風(fēng)熱陰虛實(shí)證虛證動(dòng)風(fēng)熱陰虛152【臨床表現(xiàn)】手足蠕動(dòng)，甚或瘈瘲，心中憺憺大動(dòng)，神倦脈虛，舌絳苔少，甚或時(shí)時(shí)欲脫?！九R床表現(xiàn)】153

血虛生風(fēng)，非真風(fēng)也。實(shí)因血不養(yǎng)筋，筋脈拘攣，伸縮不能自如，故手足瘈瘲，類如風(fēng)動(dòng)，故名內(nèi)虛暗風(fēng)。溫?zé)岵∧┢诙嘁姶俗C，以熱傷血液也。

---何秀山血虛生風(fēng)，非真風(fēng)也。實(shí)因血不養(yǎng)筋，筋脈拘攣，伸縮不能自如，154【治則方藥】滋陰養(yǎng)血、平肝息風(fēng)三甲復(fù)脈湯【治則方藥】155四、邪留陰分證溫病后期邪氣未盡，伏藏于陰分的后遺癥。邪伏較深四、邪留陰分證溫病后期邪氣未盡，伏藏于陰分的后遺癥。邪伏較深156【臨床表現(xiàn)】

夜熱早涼，熱退無汗，能食形瘦。舌紅苔少，脈沉細(xì)略數(shù)。胃腸無病【臨床表現(xiàn)】胃腸無病157夜熱早涼：夜間發(fā)熱，天明熱退，熱退時(shí)無汗。夜屬陰，邪在陰分而不外解，入夜正邪相爭(zhēng)夜熱早涼：夜屬陰，邪在陰分而不外解，入夜正邪相爭(zhēng)158【病機(jī)】

深伏之余邪【治則方藥】

滋陰透邪青蒿鱉甲湯【病機(jī)】159

本方以鱉甲滋陰入絡(luò)搜邪，青蒿芳香透絡(luò)導(dǎo)邪外出，丹皮、生地涼血養(yǎng)陰，知母生津潤燥。本方以鱉甲滋陰入絡(luò)搜邪，青蒿芳香透絡(luò)導(dǎo)邪外出，丹皮、生地160腎精耗損證陰虛火熾證虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)證邪留陰分證腎精耗損證陰虛火熾證虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)證邪留陰分證161滋陰法，是“下焦篇”論述的重點(diǎn)內(nèi)容。滋陰法，是“下焦篇”論162五、下焦溫病的辨證規(guī)律㈠足少陰腎病證1.首明病位主癥，次辨輕重類型2.再察演變趨向，分析病變轉(zhuǎn)歸㈡足厥陰肝病證1.掌握虛風(fēng)特點(diǎn)，判斷輕重預(yù)后2.詳審虛中夾實(shí)，明辨夾痰夾瘀五、下焦溫病的辨證規(guī)律㈠足少陰腎病證163小結(jié)

總而言之，溫病沿上中、下三焦傳變，由淺入深發(fā)展，始終體現(xiàn)著溫?zé)醾庍@一特點(diǎn)。小結(jié)總而言之，溫病沿上中、下三焦傳變，由淺入深發(fā)展，始164在治療上，上焦用清法，清熱以保津；中焦無形熱盛仍用清法，有形熱結(jié)用下法，急下以存陰；下焦以滋陰法為主。三焦溫?zé)岵〉闹委煟家孕篃岽骊帪樵瓌t。在治療上，上焦用清法，清熱以保津；中焦無形熱盛仍用清法，165三焦辨證與衛(wèi)氣營血辨證三焦辨證與衛(wèi)氣營血辨證166共同點(diǎn)：說明溫病病機(jī)、病位、傳變并指導(dǎo)治療。共同點(diǎn)：說明溫病病機(jī)、病位、傳變并指導(dǎo)治療。167不同點(diǎn)1、論證方法有別：衛(wèi)氣營血辨證橫向三焦辨證縱向不同點(diǎn)1、論證方法有別：168病性、階段衛(wèi)氣營血辨證病位三焦辨證病性、階段衛(wèi)氣營血辨證病位三焦辨證1693、不能等同上焦病衛(wèi)分證相互結(jié)合，靈活應(yīng)用3、不能等同上焦病衛(wèi)分證相互結(jié)合，靈活應(yīng)用170

六經(jīng)辨證與衛(wèi)氣營血、三焦辨證的關(guān)系六經(jīng)辨證與衛(wèi)氣171傷寒六經(jīng)辨證是以經(jīng)絡(luò)臟腑定位和八綱定性為基礎(chǔ)，外邪由表入里，由經(jīng)絡(luò)入臟腑，由三陽入三陰，反映了外邪傳變層次與治療規(guī)律。傷寒六經(jīng)辨證是以經(jīng)絡(luò)臟腑定位和八綱定性為基礎(chǔ)，外邪由表入里，172溫病的衛(wèi)、氣、營、血辨證，三焦辨證，同樣是闡發(fā)外感病邪由表及里，由上焦、中焦至下焦的淺深層次和治療規(guī)律。溫病的衛(wèi)、氣、營、血辨證，三焦辨證，同樣是闡發(fā)外感病邪由表及173六經(jīng)、衛(wèi)氣營血、三焦辨證都反映了外感病證治規(guī)律，有些是相同的，有些則相互補(bǔ)充。六經(jīng)、衛(wèi)氣營血、三焦辨證都174ThankYou!ThankYou!175第六章三焦辨證主講：師大慶第六章三焦辨證主講：師大慶176學(xué)習(xí)要求

掌握三焦辨證的概念及三焦辨證的本質(zhì)以及上焦病、中焦病、下焦病的常見證型。學(xué)習(xí)要求掌握三焦辨證的概念及三焦辨證的本質(zhì)以及上焦病177一、三焦辨證的源流㈠三焦的概念部位三焦臟腑三焦三焦一、三焦辨證的源流㈠三焦的概念部位三焦臟腑三焦三焦1781、部位三焦

對(duì)人體腹腔臟器分部定位的特定名稱。1、部位三焦179《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》:“上焦出于胃上口,并咽以上，貫膈而布胸中.....中焦亦并胃中,出上焦之后.....下焦者,別回腸,注入膀胱而滲入焉?！鹅`樞·營衛(wèi)生會(huì)》:180心肺胸中心肺胸中181脾胃中焦脾胃中焦182腎、膀胱肝下焦腎、膀胱肝下焦1832、臟腑三焦：通行元?dú)膺\(yùn)行水液三焦水、氣運(yùn)行道路2、臟腑三焦：通行元?dú)膺\(yùn)行水液三焦水、氣運(yùn)行道路184上焦如霧心肺胸中血?dú)馍辖谷珈F心肺胸中血?dú)?85《靈樞·決氣》：

中焦“泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血?！敝薪谷鐫a《靈樞·決氣》：中焦如漚186《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》∶

“水谷者，嘗并居于胃中，成糟粕而俱下于大腸，而成下焦，滲而俱下，濟(jì)泌別汁，循下焦而滲入膀胱焉?！毕陆谷鐬^《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》∶下焦如瀆187三焦主持人體的氣化功能，是水谷精微敷布運(yùn)化和糟粕排泄的通道。三焦主持人體的氣化功能，是水谷精微敷布運(yùn)化和糟粕排188(二)三焦辨證的本質(zhì)借三焦之名來說明溫病病位、傳變并指導(dǎo)臨床治療的方法。(二)三焦辨證的本質(zhì)189三焦辨證定病位辨?zhèn)髯兌ㄖ畏ㄈ贡孀C定病位辨?zhèn)髯兌ㄖ畏?901、定病位：上焦溫病心(心包)、肺中焦溫病脾、胃下焦溫病肝、腎、膀胱1、定病位：上焦溫病心(心包)、肺中焦溫病脾、胃下焦溫病肝、1912、辨?zhèn)髯儯骸稖夭l辨》：

“溫病由口鼻而入，鼻氣通于肺，口氣通于胃，肺病逆?zhèn)?，則為心包。上焦病不治，則傳中焦，胃與脾也；中焦病不治，則傳下焦肝與腎也。始上焦，終下焦?！?、辨?zhèn)髯儯骸稖夭l辨》：192溫病傳變的一般規(guī)律：即傳下焦則傳中焦

始于上焦終于下焦上焦病不治中焦病不治溫病傳變的一般規(guī)律：即傳下焦則傳中焦始于上焦終于下焦上焦病193上焦溫病初期階段下焦溫病末期階段中焦溫病中期階段上焦溫病初期階段下焦溫病末期階段中焦溫病中期階段194三焦病變傳變規(guī)律并非固定不變。暑風(fēng)暑厥起病即呈足厥陰肝、手厥陰心包見證。三焦病變傳變規(guī)律并非固定不變。暑風(fēng)起病即呈足厥陰肝、手厥陰心195三焦病變難以截然分開。上中焦同病----痰熱阻肺，腑有熱結(jié)證。中下焦同病----陽明熱盛，引動(dòng)肝風(fēng)證。三焦病變難以截然分開。196順傳、逆?zhèn)鞯母拍睿?/p>

順傳廣義狹義順傳、逆?zhèn)鞯母拍睿喉槀鲝V義狹義197順傳----上焦手太陰肺中焦足陽明胃。以臟傳腑，正氣逐邪外出，病趨好轉(zhuǎn)，預(yù)后較好。順傳----上焦手太陰肺中焦足陽明胃。198逆?zhèn)?---上焦手太陰肺上焦手厥陰心包。溫邪以臟傳臟，發(fā)病急驟，病情重篤兇險(xiǎn)，預(yù)后較差。逆?zhèn)?---上焦手太陰肺上焦手厥陰心包。199順傳涉及上中二焦，而逆?zhèn)鲀H位于上焦。順傳涉及上中二焦，而逆?zhèn)鲀H位于上焦。2003、定治法：上焦溫病治上焦如羽中焦溫病治中焦如衡下焦溫病治下焦如權(quán)3、定治法：上焦溫病治上焦如羽中焦溫病治中焦如衡下焦溫病治下201第二節(jié)上焦病辨證掌握邪熱壅肺證、肺熱發(fā)疹證、濕熱阻肺證、痰熱阻肺，腑有熱結(jié)證的辨治。第二節(jié)上焦病辨證掌握邪熱壅肺證、肺熱發(fā)疹證、202一、邪熱壅肺證臨床應(yīng)用條文病因病機(jī)治則方藥臨床表現(xiàn)辯證要點(diǎn)一、邪熱壅肺證臨床條文病因治則臨床辯證203肺的生理與病理肺主氣，司呼吸肺主宣發(fā)肅降肺主通調(diào)水道呼吸功能異常水液代謝障礙生理病理肺的生理與病理肺主氣，司呼吸肺主宣發(fā)肅降肺主通調(diào)水道呼吸功能204熱邪肺主氣行水咳嗽、喘咳痰熱邪肺主氣行水咳嗽、喘咳痰205辨證要點(diǎn)身熱、咳喘、痰熱飲證辨證要點(diǎn)身熱、咳喘、痰熱飲證206治則方藥：清熱宣肺平喘麻杏石甘湯治則方藥：207臨床運(yùn)用：肺炎、慢性支氣管炎、咳嗽臨床運(yùn)用：208

二、肺熱發(fā)疹證肺熱病性、病位發(fā)疹熱已入營氣營同病二、肺熱發(fā)疹證肺熱病性、病位發(fā)疹熱已入營氣營同病209（一）臨床表現(xiàn)肺熱發(fā)熱、咳喘波及營分肌膚發(fā)疹陸子賢：“疹為太陰風(fēng)熱。”（一）臨床表現(xiàn)肺熱發(fā)熱、咳喘波及營分肌膚發(fā)疹陸子賢：“疹為太210(二)治則方藥：宣肺泄熱，涼營透疹銀翹散去豆豉加細(xì)生地、丹皮、大青葉倍玄參方(二)治則方藥：211銀翹散去豆豉1宣肺透邪2加味3甘寒，清營涼血銀翹散去豆豉1宣肺透邪2加味3甘寒，清營涼血212（三）臨床運(yùn)用：

出疹性疾?。ㄈ┡R床運(yùn)用：213麻疹由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病乙類傳染病麻疹由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病214流行病學(xué)傳染源傳播途徑易感人群流行病學(xué)傳染源傳播途徑易感人群215流行特征冬春季多見6m-5歲缺乏周期性，流行強(qiáng)度減弱年齡后移輕型多，不典型多流行特征冬春季多見216臨床表現(xiàn)三期前驅(qū)期出疹期恢復(fù)期臨床表現(xiàn)三期前驅(qū)期出疹期恢復(fù)期217

1.前驅(qū)期（3－4天）發(fā)熱粘膜卡他癥狀：呼吸道、眼結(jié)膜（畏光流淚）麻疹粘膜斑——早期診斷1.前驅(qū)期（3－4天）發(fā)熱218第六篇三焦辨證師大慶(診斷學(xué))課件2192.出疹期（持續(xù)3-5天）時(shí)間：發(fā)熱3-4d順序：耳后發(fā)際前額面頸軀干四肢手掌足底形態(tài)：充血性斑丘疹疹間皮膚正常伴隨癥狀：全身毒血癥狀加重2.出疹期（持續(xù)3-5天）時(shí)間：發(fā)熱3-4d220第六篇三焦辨證師大慶(診斷學(xué))課件221第六篇三焦辨證師大慶(診斷學(xué))課件222

3.恢復(fù)期（1-2周）熱度降低癥狀減輕皮疹先出先退色素沉著、脫屑3.恢復(fù)期（1-2周）熱度降低223實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：WBC，LC相對(duì)病原學(xué)檢查：分泌物，血尿行病毒分離血清學(xué)檢查：抗體效價(jià)4倍增高實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：WBC，LC相對(duì)224三、濕熱阻肺證(一)病因病機(jī)：濕熱病邪肺宣發(fā)上焦?jié)駵厝駸嶙璺巫C(一)病因病機(jī)：肺宣發(fā)上焦?jié)駵?25(二)臨床表現(xiàn)：

惡寒發(fā)熱，身熱不揚(yáng)，無汗或少汗，胸悶，咳嗽，咽痛，苔白膩，脈濡緩等。(二)臨床表現(xiàn)：226(三)治則方藥：

芳香宣化，化濕清熱。代表方：三仁湯。(三)治則方藥：227杏仁宣肺蔻仁厚樸半夏薏仁滑石通草竹葉和中滲下清肺上焦中焦下焦杏仁宣肺蔻仁薏仁竹葉和中滲下清肺上焦中焦下焦228(四)鑒別藿樸夏苓湯三仁湯濕熱在衛(wèi)(四)鑒別藿樸夏苓湯三仁湯濕熱在衛(wèi)229四、痰熱阻肺，腑有熱結(jié)肺熱腑實(shí)證病位病機(jī)臨床應(yīng)用治則方藥四、痰熱阻肺，腑有熱結(jié)肺熱腑實(shí)證病位病機(jī)臨床應(yīng)用治則方藥230(一)病位肺腑同病“腑”－－大腸肺與大腸關(guān)系(一)病位肺腑同病231大腸傳導(dǎo)肺氣肅降肺與大腸大腸傳導(dǎo)肺氣肅降肺與大腸232(二)證候與病機(jī)：邪熱壅肺肺失宣降

發(fā)熱、痰、喘大腸實(shí)熱傳導(dǎo)不暢腹?jié)M，便秘(二)證候與病機(jī)：邪熱壅肺發(fā)熱、痰、喘大腸實(shí)熱腹?jié)M，便秘233痰辨證要點(diǎn)便秘喘舌苔痰辨證要點(diǎn)便秘喘舌苔234第六篇三焦辨證師大慶(診斷學(xué))課件235(三)治則：宣肺化痰，泄熱攻下“臟腑合治之法”－－《溫病條辨》(三)治則：宣肺化痰，泄熱攻下236(四)方藥宣白承氣湯宣白－－“白”在五行中應(yīng)“肺”，故“宣白”實(shí)乃“宣肺”之意。承氣－－“順承胃氣”之意。(四)方藥宣白承氣湯237生大黃宣肺泄下生石膏杏仁瓜蔞皮

生大黃宣肺泄下生石膏238“以杏仁、石膏宣肺氣之痹，以大黃逐腸胃之結(jié)，此臟腑合治法也?！?/p>

（《溫病條辨?中焦篇》）“以杏仁、石膏宣肺氣之痹，以大黃逐腸胃之結(jié)，此臟腑合治法也239《傷寒論》下法大承氣湯調(diào)胃承氣湯小承氣湯《傷寒論》下法大承氣湯調(diào)胃承氣湯小承氣湯240《傷寒論》《溫病學(xué)》中醫(yī)的未來《傷寒論》《溫病學(xué)》中醫(yī)的未來241

(五)臨床應(yīng)用：呼吸系統(tǒng)疾病伴腑氣不通者。注意加減。(五)臨床應(yīng)用：呼吸系統(tǒng)疾病伴腑氣不通者。242(六)病案舉例李某，女，58歲，以頭痛、頭暈2天為主訴收住入院，入院后診斷為高血壓，經(jīng)積極治療癥狀明顯緩解。然近日患者自訴間有咳嗽，初未重視，因其病室門窗緊閉，且放有親友探視所贈(zèng)之花藍(lán)數(shù)個(gè)，故囑其開窗通風(fēng)。次日病人訴仍有咳嗽，并伴有黃痰，診視見其舌苔黃厚，根部稍膩，其女兒訴近日也未曾大便，于是予宣白承氣湯二劑，盡劑而愈。(六)病案舉例李某，女，58歲，以頭痛、頭暈2天為主訴收住入243五、上焦溫病的辨證規(guī)律上焦病證主要是指位于上焦的肺和心（包）的病變。因此應(yīng)特別注意肺和心（包）的定位性癥狀。五、上焦溫病的辨證規(guī)律上焦病證主要是指位于上焦的肺和心（包）244(一)手太陰肺病證肺失宣肅咳喘痰(一)手太陰肺病證肺失宣肅咳喘痰245(二)手厥陰心包病證心包神志癥狀(二)手厥陰心包病證心包神志癥狀246(三)上焦溫病的轉(zhuǎn)歸感邪輕者邪從表解感邪重者肺熱壅盛更嚴(yán)重者化源欲絕逆?zhèn)餍陌?三)上焦溫病的轉(zhuǎn)歸感邪輕者邪從表解感邪重者肺熱壅盛更嚴(yán)重者247第三節(jié)中焦病辨證學(xué)習(xí)要求：掌握陰液虧損，陽明熱結(jié)證、肺熱移腸證、濕熱中阻，濕重?zé)彷p證、熱重濕輕證、濕熱積滯，郁結(jié)腸道證的辨治。第三節(jié)中焦病辨證學(xué)習(xí)要求：248脾胃中焦中期濕燥濕溫燥熱陽明病脾胃中焦中期濕燥濕溫燥熱陽明病249陽明病中焦病氣分證同一層次陽明病中焦病氣分證同一層次250一、陽明熱熾證本證臨床表現(xiàn)可參考：

第四章六經(jīng)辨證----陽明病之“陽明邪熱”證；第五章衛(wèi)氣營血辨證----氣分證之“陽明熱盛”證。一、陽明熱熾證本證臨床表現(xiàn)可參考：251

人之陰氣，依胃為養(yǎng)，熱邪內(nèi)灼，胃液干沽，陰氣復(fù)有何資？.......急用甘涼之品，以清熱濡津，或有濟(jì)也。－－《外感溫病篇》白虎湯人之陰氣，依胃為養(yǎng)，熱邪內(nèi)灼，胃液干沽，陰氣復(fù)有何資？.252

白虎本為達(dá)熱出表，若其人脈浮弦而細(xì)者，不可與也；脈沉者，不可與也；不渴者，不可與也；汗不出者，不可與也。常須識(shí)出，勿令誤也。－－《溫病條辨》白虎本為達(dá)熱出表，若其人脈浮弦而細(xì)者，不可與也；脈沉者，253①脈浮弦而細(xì)脈浮---病在表脈弦---病在少陽

脈細(xì)---陰虛

②脈沉

熱結(jié)腸腑

陽氣虛弱

①脈浮弦而細(xì)脈浮---病在表脈弦---病在少陽脈細(xì)--254③不渴

濕溫

濕多熱少,尚未化燥,未傷津液。

溫?zé)?/p>

熱入營血,蒸騰營陰,上泛于口。

④汗不出

表氣郁閉

津液大虧

③不渴濕溫濕多熱少,尚未化燥,溫?zé)釤崛霠I血,255二、陽明熱結(jié)邪熱

糟粕熱結(jié)腸腑證邪熱犯胃二、陽明熱結(jié)邪熱糟粕熱邪熱犯胃256

胃為五臟六腑之海，位居中土，最善容納。邪熱入胃，則不復(fù)他傳。故溫?zé)岵峤Y(jié)腸腑，得攻下而解者，十居六七。－－柳寶怡《溫?zé)岱暝础肺笧槲迮K六腑之海，位居中土，最善容納。邪熱入胃，則不復(fù)257祛邪存陰液通腑氣下法祛邪下法258傷寒論攻下潤下外導(dǎo)傷寒論攻下潤下外導(dǎo)259三承氣湯下其燥結(jié)溫病用下下其邪熱三承氣湯下其燥結(jié)溫病用下下其邪熱260下法運(yùn)用原則1、適時(shí)而下

傷寒寒邪

溫病溫邪傷陽傷陰下法運(yùn)用原則1、適時(shí)而下傷寒寒邪溫病溫邪傷陽傷陰261傷寒下不厭遲，溫病下不嫌早。傷寒下不厭遲，溫病下不嫌早。2622、分清溫?zé)?、濕熱，使用不同下法。如濕熱積滯，郁結(jié)腸道證(155)2、分清溫?zé)帷駸?，使用不同下法?63【臨床表現(xiàn)】

身熱，胸腹灼熱，嘔惡，腹痛不食，大便溏垢如敗醬，便下不爽，苔黃垢膩，脈濡數(shù)。【臨床表現(xiàn)】264

【病因病機(jī)】

濕熱積滯，郁結(jié)腸道?！局委煷胧?/p>

導(dǎo)滯通下，清熱化濕。枳實(shí)導(dǎo)滯湯【病因病機(jī)】265《溫?zé)嵴摗罚骸皞盁嵩诶铮贍q津液，下之宜猛，此多濕邪內(nèi)搏，下之宜輕?！睗駸嶙C下法特點(diǎn)《溫?zé)嵴摗罚簼駸嶙C266如何判斷邪已去呢？《溫?zé)嵴摗罚?/p>

“傷寒大便溏為邪已盡，不可再下；濕溫病大便溏為邪未盡，必大便硬，慎不可攻也，以糞燥為無濕矣?！比绾闻袛嘈耙讶ツ?？《溫?zé)嵴摗罚?673、分辨邪正虛實(shí)，變通而用承氣。3、分辨邪正虛實(shí)，變通而用承氣。268三、陰液虧損，陽明熱結(jié)陽明熱熾陽明熱結(jié)津傷陰液虧損陽明熱結(jié)缺水燥屎病因病機(jī)三、陰液虧損，陽明熱結(jié)陽明熱熾陽明熱結(jié)津傷陰液虧損缺水燥屎病269(一)臨床表現(xiàn)：

身熱，腹?jié)M，便秘，口干唇裂，舌苔焦燥，脈沉而細(xì)。(一)臨床表現(xiàn)：270(二)治則方藥：滋陰攻下增液承氣湯(元參、麥冬、生地、大黃、芒硝)(二)治則方藥：271(三)臨床應(yīng)用：習(xí)慣性便秘、老年便秘(三)臨床應(yīng)用：272二、肺熱移腸證肺熱移腸肺熱腑實(shí)病位肺腑同病二、肺熱移腸證肺熱移腸肺熱腑實(shí)病位肺腑同病273病位：肺、胃、腸病機(jī)：

溫邪由肺胃下注大腸

邪有出路病位：邪有出路274

溫?zé)岵≈蟊悴婚]為易治者，以臟熱傳腑，邪有下行之路，所謂腑氣通則臟氣安也。－－王孟英《溫?zé)峤?jīng)緯》溫?zé)岵≈蟊悴婚]為易治者，以臟熱傳腑，邪有下行之路，所謂275治則：清熱止利方藥：葛根芩連湯治則：276麻杏石甘湯葛根芩連湯宣白承氣湯麻杏石甘湯葛根芩連湯宣白承氣湯277濕熱類溫病一、病因：

濕熱病邪以濕為主中焦不運(yùn)外因內(nèi)因濕熱類溫病一、病因：濕熱病邪以濕為主中焦不運(yùn)外因內(nèi)因278脾胃濕燥濕重?zé)嶂仄⑽笣裨餄裰責(zé)嶂?79二、季節(jié)：長夏(8-9月)

雨濕較盛、氣候炎熱二、季節(jié)：280三、致病特點(diǎn)：易傷脾胃阻滯氣機(jī)病勢(shì)纏綿123三、致病特點(diǎn)：易傷脾胃阻滯氣機(jī)病勢(shì)纏綿123281四、病理演變：濕熱病邪口鼻而入阻遏肺氣困阻中焦?jié)裰責(zé)彷p濕熱并重?zé)嶂貪褫p彌漫三焦四、病理演變：濕熱病邪口而阻遏肺氣困濕重?zé)彷p濕熱并重?zé)嶂貪褫p282五、治療：疏導(dǎo)三焦氣機(jī)開上暢中滲下水之上源水谷之海水泄之道五、治療：疏導(dǎo)三焦氣機(jī)開上暢中滲下水之上源水谷之海水泄之道283如何開上？質(zhì)地輕清之品薄荷、牛蒡子、杏仁、豆豉、桔梗等藥。如何開上？質(zhì)地輕清之品284如何暢中？脾胃辛開苦降半夏、陳皮蔻仁、厚樸菖薄、大腹皮黃連、梔子如何暢中？脾胃辛開苦降半夏、陳皮285如何滲下？滲下小便大便茯苓、豬苓、澤瀉通草、滑石枳實(shí)、檳榔木香如何滲下？滲下小便大便茯苓、豬苓、澤瀉枳實(shí)、檳榔286六、與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)系：相當(dāng)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的傷寒(急性腸道傳染病)、副傷寒等。六、與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)系：相當(dāng)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的傷寒(急性腸道傳染病)287病原學(xué)：傷寒桿菌自然環(huán)境中生活力強(qiáng)耐低溫對(duì)熱與干燥的抵抗力較弱對(duì)一般化學(xué)消毒劑敏感病原學(xué)：288流行病學(xué)：1、流行特征：地區(qū)性：世界各地均有傷寒病發(fā)生，以熱帶、亞熱帶地區(qū)多見。季節(jié)性：四季均可發(fā)病，夏秋季最多年齡：兒童和青壯年居多流行病學(xué)：1、流行特征：289傳染源病人與帶菌者病人：病程中均有傳染性，2-4周傳染性最強(qiáng)。慢性帶菌者：傷寒傳播和流行的主要傳染源傳染源病人與帶菌者290傳播途徑：糞口途徑水和食物污染是暴發(fā)流行的主要原因傳播途徑：糞口途徑291人群易感性普遍易感，病后免疫力持久，少有第二次發(fā)病者(僅約2％)。人群易感性普遍易感，病后免疫力持久，少有第二次發(fā)病者(僅約2292臨床表現(xiàn)：持續(xù)發(fā)熱(稽留熱)消化系統(tǒng)癥狀表情淡漠(無欲貌)玫瑰疹肝脾腫大臨床表現(xiàn)：持續(xù)發(fā)熱(稽留熱)293第六篇三焦辨證師大慶(診斷學(xué))課件294第六篇三焦辨證師大慶(診斷學(xué))課件295實(shí)驗(yàn)室檢查：1、血象：WBC2、肥達(dá)反應(yīng):3、傷寒桿菌培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)室檢查：1、血象：WBC296治療一般治療對(duì)癥治療抗菌治療治療一般治療297濕熱中阻，濕重?zé)彷p證：臨床表現(xiàn)：身熱不揚(yáng)，脘痞腹脹，惡心欲吐，口不渴或渴而不欲飲或渴喜熱飲，大便溏泄，小便混濁，苔白膩，脈濡緩。脾濕熱中阻，濕重?zé)彷p證：臨床表現(xiàn)：脾298辨證要點(diǎn)身熱不揚(yáng)、脘痞腹脹、苔白膩辨證要點(diǎn)身熱不揚(yáng)、脘痞腹脹、苔白膩299治則方藥：芳香宣化,燥濕運(yùn)脾

雷氏芳香化濁法合三仁湯（藿香葉、佩蘭葉、陳皮、半夏、大腹皮、厚樸、鮮荷葉等）溫運(yùn)化濕治則方藥：溫運(yùn)化濕300濕熱中阻，熱重濕輕：臨床表現(xiàn)：

高熱汗出，面赤氣粗，口渴欲飲，身重脘痞，苔黃微膩，脈象滑數(shù)。胃熱多濕少濕熱中阻，熱重濕輕：臨床表現(xiàn)：胃熱多濕少301熱、渴、自汗，陽明之熱也。胸痞、身重，太陰之濕兼見也。熱、渴、自汗，陽明之熱也。胸痞、身重，太陰之濕兼見也。302治則方藥：清熱化濕白虎加蒼術(shù)湯治則方藥：303

白虎湯白虎加蒼術(shù)湯白虎加柴胡湯白虎加人參湯清陽明燥熱白虎湯的加減變化白虎湯白虎加蒼術(shù)湯白虎加柴胡湯白虎加人參湯清陽明燥熱白虎湯304濕熱彌漫三焦：病位本證濕熱困中濕熱彌漫三焦：病位本證濕熱困中305耳聾濕熱證少陽病腎精虛耳聾濕熱證少陽病腎精虛306中焦溫病的辨證規(guī)律中焦病證包括足陽明胃、手陽明大腸和足太陰脾等病變。

中焦溫病的辨證規(guī)律中焦病證包括足陽明胃、手陽明大腸和足太307㈠陽明胃腸病證㈠陽明胃腸病證308陽明經(jīng)證

陽明腑證

里熱實(shí)證

發(fā)熱、口渴、苔黃。

無形邪熱亢熾，蒸騰內(nèi)外，彌漫全身。以“四大”見癥為主要表現(xiàn)。

邪熱與有形實(shí)邪（腸中燥屎）結(jié)聚。

既具有里熱津傷見癥；又具有燥屎內(nèi)結(jié)腸腑見癥。1.首辨經(jīng)腑主癥，分清有形無形。陽明經(jīng)證陽明腑證里熱實(shí)證發(fā)熱、口渴、苔黃。3092.繼辨腑實(shí)差異，區(qū)分燥濕兩類。溫病陽明腑實(shí)證

燥熱內(nèi)結(jié)

濕熱積滯

身熱腹?jié)M，大便秘結(jié)，苔黃燥，脈沉實(shí)等

。胸腹灼熱，大便溏垢不爽，苔黃垢膩等。

2.繼辨腑實(shí)差異，區(qū)分燥濕兩類。溫病陽明腑實(shí)證燥熱內(nèi)結(jié)濕3103.再審腑實(shí)兼證，慎察復(fù)雜局面。溫病陽明腑實(shí)證兼痰熱壅肺兼熱閉心包

兼熱結(jié)小腸

易見兼夾證候易見虛實(shí)相兼證候

陰虛腑實(shí)

氣液二虛腑實(shí)

3.再審腑實(shí)兼證，慎察復(fù)雜局面。溫病陽明腑實(shí)證兼痰熱壅肺兼熱311㈡足太陰脾病證㈡足太陰脾病證3121.首辨濕熱輕重，區(qū)別偏脾偏胃。溫病濕熱困阻中焦

濕重于熱

熱重于濕

濕熱并重

病變偏于足太陰脾。病變偏于足陽明胃。1.首辨濕熱輕重，區(qū)別偏脾偏胃。溫病濕熱困阻中焦?jié)裰赜跓?132.次辨上下內(nèi)外，再察虛實(shí)轉(zhuǎn)化濕困太陰病位---中焦?jié)裥懊缮?/p>

濕邪中阻

濕邪流下

濕邪外郁

濕邪內(nèi)聚

2.次辨上下內(nèi)外，再察虛實(shí)轉(zhuǎn)化濕困太314三、中焦溫病的轉(zhuǎn)歸★.邪在中焦，邪熱雖盛，正氣亦未大傷，尚可祛邪外出而解。

★.腑實(shí)津傷，真陰耗竭殆盡，或濕熱穢濁偏盛，困阻中焦，彌漫上下，阻