二級(jí)甲等綜合醫(yī)院創(chuàng)建情況匯報(bào)

1、二級(jí)甲等綜合醫(yī)院創(chuàng)建情況匯報(bào)為搞好“二級(jí)甲等綜合醫(yī)院”創(chuàng)建達(dá)標(biāo)工作，我院成立了創(chuàng)建 “二級(jí)甲等綜合醫(yī)院” 領(lǐng)導(dǎo)小組， 制訂了創(chuàng)建二甲醫(yī)院實(shí)施方案 領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)照二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則，進(jìn)行了認(rèn)真學(xué) 習(xí)、研究， 并且確定指導(dǎo)思想為 “全面提高、 持續(xù)改進(jìn)； 核心條款、 優(yōu)先落實(shí)；規(guī)范管理、漸行做強(qiáng)”。現(xiàn)將我院開展二級(jí)綜合醫(yī)院等 級(jí)評(píng)審情況匯報(bào)如下：一、開展創(chuàng)建“二甲”，領(lǐng)導(dǎo)重視，穩(wěn)步推進(jìn) 為確保我院申報(bào)二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審工作順利進(jìn)行， 我院具體落 實(shí)了三項(xiàng)措施。一是成立了以院長(zhǎng)為第一責(zé)任人的“創(chuàng)二甲醫(yī)院” 領(lǐng)導(dǎo)小組，實(shí)行統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、一把手負(fù)總責(zé)、班子成員分工負(fù)責(zé)、職 能部門組織協(xié)調(diào)、 各科室主任

2、各負(fù)其責(zé)的工作機(jī)制。 二是制定了創(chuàng) 二級(jí)甲等醫(yī)院實(shí)施方案，將創(chuàng)建“二甲”主題、內(nèi)容、工作目標(biāo)、 工作要求、實(shí)施步驟進(jìn)行細(xì)化，明確分工，任務(wù)到科、到人。三是 召開全院干部職工動(dòng)員大會(huì)， 統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)， 開展廣泛宣傳， 采取橫幅、電視臺(tái)、電子顯示屏等多種形式進(jìn)行宣傳，擴(kuò)大影響， 做到領(lǐng)導(dǎo)帶頭， 全員參與， 人人知曉， 提高每個(gè)職工參與的積極性， 營(yíng)造全院上下積極參與創(chuàng)二甲活動(dòng)的熱烈氛圍。 為確保創(chuàng)二甲活動(dòng) 穩(wěn)步推進(jìn)， 院委會(huì)及各科室組織全體干部職工學(xué)習(xí)討論創(chuàng)二級(jí)甲等 醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，分解標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)組織自查，找出差距，提出整 改措施，限期要求整改，不斷完善達(dá)標(biāo)。一）健全質(zhì)量管理及考核組織。

3、健全院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織；健全三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督考核體系；建立病案管理委員會(huì)、藥事委員會(huì)、 醫(yī)院感染管理委員會(huì)、 輸血管理委員會(huì)、 醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員 會(huì)。（二）健全各項(xiàng)規(guī)章制度。 認(rèn)真執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容 的各項(xiàng)規(guī)章制度； 認(rèn)真履行各級(jí)各類人員崗位職責(zé)， 嚴(yán)格執(zhí)行各種 診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)；認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)核心制度。（三）加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)。 實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度。 新進(jìn)人員崗前教育。 不定期舉行全員質(zhì)量 管理教育， 并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定 期對(duì)各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參 與，人人過關(guān)。建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技

4、術(shù)缺陷檔案。（四）建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)體系。 醫(yī)療質(zhì)量管理組織 定期檢查考核，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理 等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見及措施。職能 科室定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查， 重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、 法規(guī)和規(guī) 章制度執(zhí)行情況，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力 和“三嚴(yán)”作風(fēng)。分管院長(zhǎng)組織職能科室和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行 節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。建 立質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制。（五）建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)勵(lì)基金。 制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦 法，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個(gè)人的效益工 資、職稱晉升、

5、年度考核、聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合， 實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)否決。（六）減少醫(yī)患糾紛、防范醫(yī)療差錯(cuò)。一是抓好“優(yōu)質(zhì)服務(wù)工 程”，提升服務(wù)滿意率。為群眾提供方便、優(yōu)質(zhì)、安全、快捷的醫(yī) 療衛(wèi)生服務(wù)是醫(yī)院定位和發(fā)展的根本要求。 加強(qiáng)醫(yī)患溝通， 構(gòu)建和 諧醫(yī)患關(guān)系。 二是抓好 “技術(shù)創(chuàng)新工程” ，切實(shí)提高醫(yī)療技術(shù)水平。 制訂重點(diǎn)學(xué)科的發(fā)展計(jì)劃和發(fā)展目標(biāo)，加大重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)的投入， 加強(qiáng)學(xué)科帶頭人的培養(yǎng)力度， 為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展提供技術(shù)與智力支 撐。三是抓好“人才建設(shè)工程”，打造精干高效醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。建立分 配傾斜的激勵(lì)機(jī)制，讓技術(shù)高、責(zé)任重、風(fēng)險(xiǎn)大、貢獻(xiàn)多的優(yōu)秀人 才獲得應(yīng)得的報(bào)酬。 開展崗位練兵和技術(shù)比武

6、， 為新分配人員搭建 成長(zhǎng)平臺(tái)， 通過“護(hù)理四項(xiàng)技能競(jìng)賽” 等培訓(xùn)活動(dòng)和轉(zhuǎn)科輪崗鍛煉， 使人才基本素質(zhì)得到了保證。四是抓好“安全穩(wěn)定工程”，貫徹落 實(shí)“零缺陷”理念。醫(yī)療安全是醫(yī)院管理的重中之重。醫(yī)療過程的 每個(gè)細(xì)小環(huán)節(jié)都關(guān)系到患者的生命安全， 因此不折不扣地貫徹落實(shí) “零缺陷”理念是患者信賴，群眾滿意的試金石。二、創(chuàng)建工作進(jìn)展情況及存在的問題 自創(chuàng)建“二甲醫(yī)院”以來，我院在業(yè)務(wù)方面共召開相關(guān)會(huì)議 20 余次，安排各種形式的學(xué)習(xí)培訓(xùn) 50 余次， 請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家來院 輔導(dǎo)講座 10 余次。按照 PDCA 程序?qū)θ粘９ぷ鬟M(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。具 體做了以下幾個(gè)方面的工作：（一）建立健全各種組織。醫(yī)院的職

7、能科室在過去有醫(yī)務(wù)科、 科教科、考核辦等科室的基礎(chǔ)上，成立了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病 案管理工作委員會(huì)、醫(yī)學(xué)倫理管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、 護(hù)理管理委員會(huì)、臨床用血管理委員會(huì)等，各委員會(huì)每季度召開 1 次會(huì)議，研究制定醫(yī)院的各方面工作。（二）制定和完善了各項(xiàng)工作制度。根據(jù)醫(yī)院的工作需要，完 善和制定了各類應(yīng)急預(yù)案，如：醫(yī)療糾紛應(yīng)急處置預(yù)案，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn) 防范及應(yīng)急處置預(yù)案， 突發(fā)醫(yī)療救護(hù)事件應(yīng)急預(yù)案群體性食物中毒 救治應(yīng)急預(yù)案，突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，休息日、節(jié)假日及夜 間突發(fā)事件處置預(yù)案等。 制定了醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施 方案，醫(yī)療質(zhì)量管理與考核細(xì)則，手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)、病案管理

8、工作流程、合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)等指標(biāo)文件共 34 個(gè)，制定了抗菌藥 物使用規(guī)范及管理制度、 危急值報(bào)告制度與工作流程、 手術(shù)安全核 查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程術(shù)前討論制度， 手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授 權(quán)管理制度與程序等制度 60 余個(gè)。（三）嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度1、對(duì)首診負(fù)責(zé)制、查房制度、疑難病例討論、危重病患者搶 救、會(huì)診、術(shù)前討論、死亡病例討論、三級(jí)醫(yī)師查房、交接班等核 心制度做到人人知曉并強(qiáng)化落實(shí)。2 、醫(yī)院對(duì)甲狀腺瘤、單純鎖骨骨折，老年白內(nèi)障復(fù)明術(shù)等25種疾病實(shí)行了限價(jià)收費(fèi)， 對(duì)急性闌尾炎、 腹股溝癥、 大隱靜脈曲張、 股骨干骨折、 高血壓、 腦出血手術(shù)治療等 5 個(gè)疾病， 按照

9、衛(wèi)生部的 標(biāo)準(zhǔn)開展了臨床路徑管理。3 、從 2012 年 6 月開始，實(shí)行了“先治療、后付費(fèi)”治療模 式，優(yōu)化了門急診服務(wù)，對(duì)急、危重手術(shù)，孕產(chǎn)婦等特殊病患，實(shí) 行檢查、手術(shù)、出入院等陪護(hù)制度，陪護(hù)有記錄登記本，陪護(hù)率達(dá) 99% 。4、落實(shí)患者安全目標(biāo)，規(guī)范醫(yī)院相關(guān)科室建設(shè)，醫(yī)院有鼓勵(lì) 醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)報(bào)告不良醫(yī)療事件的措施， 患者有腕帶識(shí)別標(biāo)識(shí)。 手 術(shù)病人實(shí)行安全檢查及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，醫(yī)院投資 300 萬元改建了 標(biāo)準(zhǔn)化中心供應(yīng)室，擬投資 200 萬元改建血液透析及凈化室。加 強(qiáng)了急診急救工作， 三輛救護(hù)車， 保證每次出警一醫(yī)一護(hù)一司三人 齊全。急癥科的人員、設(shè)備，配置齊全，“五機(jī)八包”處于備用

10、狀 態(tài)。加強(qiáng)了“ ICU ”的建設(shè)，新購(gòu)置了 2 臺(tái)呼吸機(jī)，解決了臨床所 需。5、嚴(yán)格按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)用血管理辦法進(jìn)行工作。醫(yī)技科室 按規(guī)定設(shè)置齊全。今年新購(gòu)了 DR、16 層螺旋 CT 等先進(jìn)設(shè)備，急 診 30 分鐘出檢查報(bào)告，平診 12 小時(shí)出檢查報(bào)告，大型設(shè)備檢查 陽(yáng)性率 80% 。6、醫(yī)院成立了處方管理委員會(huì)，嚴(yán)格落實(shí)處方管理辦法， 進(jìn)行了抗菌藥物等二項(xiàng)整治工作，門診使用率 20% ，急診使用率 40% ，住院患者使用率 60% ，醫(yī)院正準(zhǔn)備實(shí)行臨床藥師制。（四）存在的問題1、供應(yīng)室改造，已選好位置，內(nèi)部設(shè)施已招標(biāo)，也與施工方 簽定了施工合同，春節(jié)后即動(dòng)工；血液透析室正在籌建中2、未建立護(hù)

11、士分級(jí)管理檔案，護(hù)士應(yīng)用不能充分體現(xiàn)能級(jí)對(duì) 應(yīng)。核心條款，優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作落實(shí)不到位（偏重于形式，內(nèi)涵落實(shí) 不夠）。?？婆嘤?xùn)及護(hù)理管理人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)不到位。普通病房床護(hù) 比不到位，未建立機(jī)動(dòng)護(hù)士庫(kù)。3、科教方面，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)未做，原因是我院沒有培 訓(xùn)資格，但根據(jù)我院實(shí)際情況做了內(nèi)部培訓(xùn)，并有相關(guān)記錄?？蒲?方面，有題目沒有具體內(nèi)容，主要是為晉升做的資料，當(dāng)事人未提 供具體資料。4、管理信息系統(tǒng)的應(yīng)用不能滿足醫(yī)院管理的需求。不能實(shí)現(xiàn) 信息互聯(lián)互通，交互共享。缺少信息系統(tǒng)專職技術(shù)人員。無法建立 醫(yī)院運(yùn)行與醫(yī)療行業(yè)指標(biāo)體系。醫(yī)學(xué)圖書室規(guī)模小。三、下一步創(chuàng)建工作采取的措施（一）加強(qiáng)檢查考核。各職能科室

12、按照二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo) 準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則的要求，結(jié)合醫(yī)院的各項(xiàng)管理制度，加大管理力度， 按照科室職能，抓好、落實(shí)好以下工作，做好自查自糾。1、加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)，依法依規(guī)辦院。把“以病人為中心” 作為醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展的核心理念， 醫(yī)院每位職工要立足本職， 愛崗 敬業(yè)，以實(shí)際行動(dòng)踐行醫(yī)院的宗旨和精神，從我做起，構(gòu)建醫(yī)院特 色文化。2、嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，實(shí)施規(guī)范管理。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法 律法規(guī)、 診療護(hù)理規(guī)范與常規(guī)， 認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院各級(jí)各類人員崗位職 責(zé)及工作制度，進(jìn)一步完善考核約束機(jī)制，實(shí)行制度管理、規(guī)范管理。3、發(fā)揮醫(yī)院三級(jí)質(zhì)量管理組織作用， 實(shí)行綜合目標(biāo)長(zhǎng)效管理。 充分發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、感染、輸

13、血等管理委員會(huì)的職能 和作用，按照“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效”綜合目標(biāo)和“二 甲”要求認(rèn)真開展質(zhì)量管理活動(dòng)。4、加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，全面提高工作質(zhì)量。加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理質(zhì) 量和安全管理， 把缺陷管理作為最基礎(chǔ)的管理手段， 以查找缺陷為 手段，以整改缺陷為目標(biāo)，強(qiáng)化零缺陷意識(shí)，強(qiáng)化人人從我做起， 從細(xì)節(jié)做起，做細(xì)、做實(shí)、做嚴(yán)各項(xiàng)工作。5、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)， 推進(jìn)學(xué)科建設(shè)。 加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科和特色?？平ㄔO(shè)， 圍繞“人才、學(xué)科、團(tuán)隊(duì)”三位一體的管理模式，協(xié)同各學(xué)科團(tuán)隊(duì) 管理， 強(qiáng)力推進(jìn)醫(yī)院整體技術(shù)水平的提高， 促進(jìn)醫(yī)院各學(xué)科的可持 續(xù)發(fā)展。6、加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，改善基礎(chǔ)保障設(shè)施。認(rèn)真落實(shí)二甲醫(yī)院財(cái) 務(wù)管理和信息管理的要

14、求； 進(jìn)一步加強(qiáng)住院環(huán)境、 后勤配套實(shí)施的 改造， 強(qiáng)化后勤服務(wù)社會(huì)化管理， 著力為病人及工作人員營(yíng)造良好 的就醫(yī)和工作環(huán)境。7、強(qiáng)化培訓(xùn)，提高職工整體素質(zhì)。認(rèn)真落實(shí)“三基三嚴(yán)”培 訓(xùn)、繼續(xù)教育培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等工作，衛(wèi)生技術(shù)人員三 基考核人人達(dá)標(biāo)。 進(jìn)一步強(qiáng)化法律法規(guī)知識(shí)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)， 切實(shí)抓好 行風(fēng)建設(shè)和民主評(píng)議工作，依法行醫(yī)。8、開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和誠(chéng)信服務(wù)，提高服務(wù)水平。全院職工要進(jìn)一步轉(zhuǎn)變思想觀念，以病人為中心,一切為了病人，為了病人的一切，強(qiáng)化自律、慎獨(dú)意識(shí)，規(guī)范醫(yī)療行為，改進(jìn)服務(wù)作風(fēng)，做細(xì)、 做實(shí)、做嚴(yán)各項(xiàng)工作， 持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量， 保證醫(yī)療安全， 為患者提供人性化、優(yōu)質(zhì)

15、和安全的醫(yī)療服務(wù)。（二）強(qiáng)化工作落實(shí)。各科室對(duì)照二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí) 施細(xì)則，查找存在的問題，查缺補(bǔ)漏，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)措施，確保 達(dá)標(biāo)。1、各科室的創(chuàng)建工作小組要認(rèn)真組織實(shí)施創(chuàng)建工作計(jì)劃，對(duì) 照二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則，把本科室、本專業(yè)要求的 全部標(biāo)準(zhǔn)排項(xiàng)分析， 逐條落實(shí)， 責(zé)任到人。 尤其對(duì)差距較大的項(xiàng)目， 要有相應(yīng)的達(dá)標(biāo)措施。 科室通過努力能完成的項(xiàng)目， 要指派專人負(fù) 責(zé)，限期完成。需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問題或項(xiàng)目，要列出問題或項(xiàng) 目的名稱及解決的意見建議及時(shí)報(bào)分管職能部門。 各科室、 各專業(yè) 無權(quán)放棄任何一個(gè)項(xiàng)目的分值。2、各科室要認(rèn)真執(zhí)行落實(shí)各級(jí)各類人員崗位職責(zé)及醫(yī)院工作 制度，按照分

16、級(jí)管理要求，實(shí)施科學(xué)化、規(guī)范化、制度化管理。重 點(diǎn)抓好法律法規(guī)、崗位職責(zé)、核心制度及操作規(guī)程的執(zhí)行、醫(yī)療護(hù) 理基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量的管理、醫(yī)院感染控制、成份輸 血及醫(yī)療安全管理等。各項(xiàng)管理工作要及時(shí)記錄，提高內(nèi)涵質(zhì)量。 要做到行政后勤圍著臨床轉(zhuǎn)， 臨床圍著病人轉(zhuǎn)， 保證為病人提供優(yōu) 質(zhì)的服務(wù)。3、各質(zhì)量管理科室充分履行職責(zé)，認(rèn)真開展質(zhì)量管理活動(dòng)，質(zhì)量管理記錄要反映出計(jì)劃、實(shí)施、控制、評(píng)價(jià)、反饋、改進(jìn)的全 過程，尤其要反映出環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制過程、質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)過程。按二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則要求，進(jìn)一步規(guī)范、完善各 類資料，要做到“印跡”管理，應(yīng)有詳實(shí)的原始材料作支撐，作好 創(chuàng)建匯報(bào)材料的準(zhǔn)備。4、根據(jù)自查評(píng)分情況，對(duì)被扣分項(xiàng)目進(jìn)行梳理，對(duì)通過的項(xiàng) 目予以總結(jié)。5、對(duì)沒有達(dá)標(biāo)的項(xiàng)目采取扎實(shí)措施進(jìn)行最后沖刺，迅速全面 整改，落實(shí)整改責(zé)任人，明確整改時(shí)間。6、每次檢查出來的問題要限期整改，對(duì)多次出現(xiàn)同類問題沒