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中小學學生個案心理服務轉(zhuǎn)介單中小學學生個案心理服務轉(zhuǎn)介單中小學學生個案心理服務轉(zhuǎn)介單xxx公司中小學學生個案心理服務轉(zhuǎn)介單文件編號：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準審核制定方案設計，管理制度中小學學生個案心理服務轉(zhuǎn)介單轉(zhuǎn)介學校省

市縣鎮(zhèn)□小學/□中學

學 校導 師

姓名：電話（O）：手機：學校聯(lián)系方式主要聯(lián)絡人：職稱：電話（O）：手機：家長/監(jiān)護人姓名：電話（O）：手機：學生姓名性別：□男 □ 女班級年級班問題行為簡述轉(zhuǎn)介期待與目標設定：問題行為類別與轉(zhuǎn)介需求勾選□1.外向性適應欠佳行為問題(如偷竊、身體攻擊、干擾別人..)□2.內(nèi)向性適應欠佳行為問題(如退縮、自卑...)□3.情緒障礙(如焦慮、情緒容易沖動..)□4.發(fā)展障礙(如發(fā)展遲緩、智能不足、自閉癥..)□5.注意力缺陷過動癥□6.學習障礙(如讀寫障礙、閱讀障礙..)□7.學習適應問題(如上課分心、作業(yè)缺交..)□8.偏差或特定習慣行為(如口吃、尿床、咬指甲..)□9.衛(wèi)生習慣不良(如不刷牙、不洗澡、抽屜臟亂等..)□10.學校適應問題(如懼學、逃學、中輟、拒學..)□11.人際關系困擾與退縮(如孤獨、人際技巧缺乏..)□12.嚴重自我傷害問題(如自我傷害、自殺..)□13.師生沖突問題(如對立反抗、忤逆..)□14.親子教育問題(如親子沖突、管教態(tài)度..)□15.親子沖突問題□16.新興兒童問題(如外配子女/學習適應..)□17.特殊兒童社福問題(如目睹家庭暴力、受暴受虐、疏忽、性侵或安置等)□18.家庭結(jié)構(gòu)功能失調(diào)問題(如寄養(yǎng)、單親、失親、隔代教養(yǎng)..)□19.哀傷或受創(chuàng)兒童(如目睹死亡、親人意外、受災、肢體受創(chuàng)..)□20.其它：學校已采取的輔導措施□社工師介入評估與處理(執(zhí)行者姓名/職稱：聯(lián)絡電話/手機：接案日期：年月)歷程說明：□心理評量/鑒定(執(zhí)行者姓名/職稱：聯(lián)絡電話/手機：進行日期：年月)結(jié)果說明：□進行認輔(老師/輔導者姓名：聯(lián)絡電話/手機：已進行_____個月)□親師溝通(執(zhí)行者姓名/職稱：聯(lián)絡電話/手機：已進行_____次)□參與小團輔(團輔老師/職稱：聯(lián)絡電話/手機：已進行_____次)□轉(zhuǎn)介醫(yī)療資源(就診醫(yī)院/專業(yè)人員姓名/職稱：就診日期：年月)□個案研討(

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