CME循證護理課件

CME循證護理幽默來自智慧，惡語來自無能CME循證護理CME循證護理幽默來自智慧，惡語來自無能循證護理第一軍醫(yī)大學醫(yī)學情報學教研室夏旭EvidenceBasedMedicine主要內容一、循證護理產生的歷史背景二、概念與內涵三、實踐程序四、證據的來源及評價五、實證研究六、深遠影響七、臨床護理應用八、推行的難點、對策與展望CME循證護理幽默來自智慧，惡語來自無能CME循證護理CME1CME循證護理課件2CME循證護理課件3CME循證護理課件4CME循證護理課件5護理實踐以人為本在護理實踐方面，護理面對的是人，在實踐的層面上，護理最根本的特點是體現(xiàn)人本觀和人文精神，即人道主義精神。人道主義不是空洞的，在工作中具體體現(xiàn)在對病人的尊重、關心、關懷和關愛上，體現(xiàn)在護士工作中的每一個環(huán)節(jié)。同醫(yī)療專業(yè)相比，護理專業(yè)更重視人而不僅僅是疾??；重視人對健康問題的身心整體反應，而不僅僅是器官或組織的病變。護理實踐以人為本在護理實踐方面，護理面6護理服務領域延伸到

人生、老、病、死全過程

護理服務領域在不斷拓展和延伸，這是與人的健康需求的提高、疾病譜的變化和健康概念的不斷演變相一致的，是并駕齊驅的。主要體現(xiàn)在護理工作滲透到預防、治療、保健、康復等方面，護士出現(xiàn)在老年護理院、社區(qū)、康復中心等；隨著疾病譜的變化，一些非傳染性的慢性病如心腦血管疾病、糖尿病等，診斷治療只是一個方面，更多的是健康干預、預防、照顧和減少痛苦等措施，將治療和照顧置于同等重要的位置；另外，從技術服務擴展到社會服務，從醫(yī)院內對病人的服務擴展到醫(yī)院外對健康人的服務，從生理服務擴展到心理服務。護理服務領域延伸到

人生、老、病、死全過程護理服務領域在不7構筑連續(xù)性的護理服務(無縫隙護理)，使護理服務于人生、老、病、死全過程，在健康與疾病的動態(tài)過程中發(fā)揮作用，而且干預措施也應有不同的側重點。比如，從一般的患病、健康不佳，到健康極度不佳和危重階段，則主要通過診斷和治療，而從正常到最佳狀態(tài)，則更多的是通過干預生活方式來達到，在生命晚期，更多的是減少痛苦。同時，這種連續(xù)性的護理服務是與連續(xù)性的服務體系相聯(lián)系的。表現(xiàn)在從社區(qū)到醫(yī)院，再到社區(qū)這樣一個護理服務體系。這樣的服務構架更有助于服務成本和效益達到最大化。構筑連續(xù)性的護理服務(無縫隙護理)，使護理服務于人生、老、病8?？谱o理不斷發(fā)展

WHO在1997年的《世界護理實踐報告》中指出，當今護理的發(fā)展，較為迅速的兩個方面，一是護理教育水平的迅速提高。另一方面?？谱o理逐漸發(fā)展。為了提高護理質量，護士應對不同?？七M行深入學習。在某一?？祁I域具備較高水平和專長，能獨立解決該?？谱o理工作中的疑難問題，并可指導其他護士的工作，就成為專科護士。?？谱o理不斷發(fā)展WHO在1997年的《世界護理實踐報告》中9美國在20世紀初，首先從麻醉科中開始培養(yǎng)?？谱o士，以后又有ICU護士、糖尿病護士、造口護士等。?？谱o士在發(fā)達國家發(fā)展越來越快，層次也越來越高。在美國，許多專科護士都放在碩士層面上來培養(yǎng)，這對護理學科的發(fā)展和護士隊伍的建設是非常重要的。有的護士專門從事社區(qū)護理及預防保健服務，成為社區(qū)護士和公共衛(wèi)生護士。在美國，很多有專長的護士自己開業(yè)，成為獨立進行護理的開業(yè)者。美國在20世紀初，首先從麻醉科中開始培養(yǎng)?？谱o士，以后又有I10護理管理不斷科學化

在護理科研上，以護理科研的結果和實據，來引導護理實踐，提高護理專業(yè)技術水平和管理水平。目前，一些國家紛紛開展循證護理，以提高護理實踐、護理管理的科學性，不斷提高護理質量。另外，護理管理科學化、標準化水平不斷提高，滲透了以人為本的理念。護理管理不斷科學化在護理科研上，以護理科研的結果和實據，來11A在國際上，護理專業(yè)在護理教育、護理實踐、護理服務、?？谱o理、護理科研及護理管理等方面，圍繞護理學科的特性迅速發(fā)展B我國護理事業(yè)發(fā)展遵循著國際護理發(fā)展的軌跡，但在衛(wèi)生改革和群眾健康需求發(fā)生變化的大環(huán)境下，我國護理專業(yè)發(fā)展面臨著機遇與挑戰(zhàn)A在國際上，護理專業(yè)在護理教育、護理實踐、護理服務、?？谱o理12我國護理發(fā)展較快，在衛(wèi)生事業(yè)中占據越來越重要的地位

與建國初期相比，護士數(shù)量有了很大增長，2001年已經達到128萬。護士的職稱以護師為主。從護士的城鄉(xiāng)分布上看，鄉(xiāng)村少，城市多，這說明較多的護理資源集中在城市。我國護理發(fā)展較快，在衛(wèi)生事業(yè)中占據越來越重要的地位與建國初13在我國，護理專業(yè)在衛(wèi)生事業(yè)中占有重要的地位，發(fā)揮著重要的作用，尤其在預防、醫(yī)療、保健、康復等各領域，而且許多標志衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的指標都與護士、護理工作密切相關，如人口平均壽命、新生兒出生死亡率等。在我國，護理專業(yè)在衛(wèi)生事業(yè)中占有重要的地位，發(fā)揮著重要的作用14護理服務層次方式呈多樣化發(fā)展，社區(qū)護理、臨終關懷、家庭護理等護理服務方興未艾，?？谱o理技術發(fā)展迅速。護理服務層次方式呈多樣化發(fā)展，社區(qū)護理、臨終關懷、家庭護理等15護理實踐與護理教育

同步發(fā)展，相互促進護理的發(fā)展要適應人民群眾的健康需求有關健康轉型與健康需求的變化。所謂健康轉型是研究人口統(tǒng)計學的轉變、疾病模式的流行病學轉變、健康危險因素的變化以及不同地區(qū)、不同經濟階層健康問題的差異之間的相互聯(lián)系。健康轉型帶來了人們對健康需求的提高。護理實踐與護理教育

同步發(fā)展，相互促進護理的發(fā)展要適應人民群16隨著醫(yī)學模式從單純的生物醫(yī)學模式向生物—心理—社會醫(yī)學模式的轉變，引發(fā)了對醫(yī)學目的的重新審視，認為醫(yī)學的目的包括以下幾方面：——預防疾病和損傷，促進和維持健康?！獬杉膊∫鸬奶弁春屯纯??！獙颊叩恼疹欀委?，對患不治之癥者的照料?！苊庠缢?，安詳?shù)厮馈ｋS著醫(yī)學模式從單純的生物醫(yī)學模式向生物—心理—社會醫(yī)學模式的17新的健康觀和現(xiàn)代醫(yī)學模式對護理產生了諸多影響，從觀念上看包括以下幾點：⑴護理的對象：整體的人(生理、心理、精神、社會、文化......)，人的一生；⑵護理的目標：促進健康、預防疾病、保持生命、減輕痛苦；⑶護理的職能：幫助、治療、指導、教育、咨詢等。新的健康觀和現(xiàn)代醫(yī)學模式對護理產生了諸18臨床醫(yī)療護理工作的重新構架“臨床路徑”是目前國際較為先進的臨床服務管理模式之一，指針對某種疾病，由醫(yī)生、護士及相關醫(yī)技科室專業(yè)人員，共同研究制定診斷、治療、護理的標準化方案及與時間相對應的實施程序，并對其效果進行評估和動態(tài)觀察。正確地實施“臨床路徑”可以提高醫(yī)療服務水平，降低醫(yī)療成本和醫(yī)療費用。是一種值得研究和借鑒的方法。臨床路徑（clinicalpathway）臨床醫(yī)療護理工作的重新構架“臨床路徑”是目前國際較為先進的臨19實施“臨床路徑”應注意的問題必須是多專業(yè)的合作；在護理病歷中一定要寫“預期目標”；預期目標應與循證醫(yī)學、循證護理相聯(lián)系，可以保證持續(xù)的醫(yī)療、護理品質改良；要有電腦統(tǒng)計分析的設備和人員的參與，結合“臨床路徑”的內容制作軟件程序。實施“臨床路徑”應注意的問題必須是多專業(yè)的合作；20臨床路徑是一種事先寫好的文件，用以描述對特定類型的病人提供多學科臨床醫(yī)療服務的方法，并出于持續(xù)評價和自我不斷完善的目的，需要記錄在路徑執(zhí)行中出現(xiàn)的異常情況和差異，進而作出解釋。臨床路徑是一種事先寫好的文件，用以描述對特定類型的病人提供多21通常情況下，臨床路徑用工作流程圖的方式表示。它強調時間性，是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中可操作的時間表。它明確規(guī)定在哪天、什么時候，在什么狀況下怎樣處理病人。路徑中所涉及的方法強調有效性。此外，臨床路徑更多關注實踐性，即對病人一旦進入醫(yī)院，醫(yī)療護理人員該怎樣做，均有明確規(guī)定。不論醫(yī)護理人員是誰，均應該按臨床路徑進行處理。這樣可以減少醫(yī)師在診治中的隨意性、盲目性和不必要的重復。從理論上看，要讓醫(yī)師對所有病人執(zhí)行某一種路徑是不可能的，因為病人之間存在著個體差異。但臨床路徑確定后，至少有70%～75%的病人應該按常規(guī)路徑進行治療；25%～30%的病人可與路徑有偏差。通常情況下，臨床路徑用工作流程圖的方式表示。它強調時間性，是22臨床路徑的組成要素包括：病人類型；用的醫(yī)療照顧方法和實施的時間順序；多學科的臨床醫(yī)療、護理；其他?？漆t(yī)師、輔助科室人員；偏離常規(guī)路徑的差異問題；連續(xù)性評估和改進。臨床路徑的組成要素包括：23臨床路徑的基本文件有：路徑表、差異報表、工作手冊和指導性文件。臨床路徑的基本功效是通過減少無效服務項目，降低住院或服務的天數(shù)，更有效地利用衛(wèi)生資源；減少工作的失誤、重復和拖拉；改善醫(yī)療服務提供者的工作質量；改善醫(yī)患關系，加強相互交流；及早發(fā)現(xiàn)問題并快速加以糾正、處理；促進質量管理，加強臨床結果和服務效果意識。臨床路徑的基本文件有：路徑表、差異報表、工作手冊和指導性文件24臨床路徑是控制醫(yī)療成本的有效工具，也是一種管理系統(tǒng)。它既可追蹤病人由住院到出院每天的治療過程，讓病人順著臨床路徑建議的治療方式接受管理，同時也是醫(yī)療系統(tǒng)中成員間互相溝通的樞紐。臨床路徑可加強醫(yī)療計劃的連續(xù)性，促進醫(yī)療體系間的合作。臨床路徑是控制醫(yī)療成本的有效工具，也是一種管理系統(tǒng)。它既可追25臨床路徑的實施目標：發(fā)展一套兼具品質與成本效益的臨床路徑模式；改善與確保醫(yī)療品質；減少不必要的醫(yī)療護理差異；縮短住院天數(shù)、減少合并癥、感染率、再入院率與死亡率；控制醫(yī)療成本支出；促進醫(yī)療行政團隊的合作，強調持續(xù)性醫(yī)療照護；提升患者的滿意度；預防醫(yī)療糾紛；臨床路徑的實施目標：發(fā)展一套兼具品質與成本效益的臨床路徑模式26護理部在臨床路徑中的角色功能

臨床路徑是一種多部門共同合作的治療模式，護理部在其間所扮演的角色功能為臨床護理、護理指導、出院計劃、路徑監(jiān)控、路徑管理員的培訓。臨床路徑護理管理員的角色職責為：負責臨床路徑的設計、試用及修改，路徑的宣教、執(zhí)行、評估及改進路徑的施行情況，是路徑的實際策劃、執(zhí)行、監(jiān)督者，對于路徑的推廣有重要作用。護理部在臨床路徑中的角色功能臨床路27臨床路徑發(fā)展方向繼續(xù)開發(fā)新的臨床路徑，并持續(xù)提升目前已發(fā)展路徑的品質;以學術研究層面實際評估并改善各項臨床路徑的指導方針;發(fā)展病人版臨床路徑，提升病患對醫(yī)療護理方式的了解;臨床路徑表格與護理相關記錄整合推動臨床路徑醫(yī)療診治項目與費用監(jiān)控的計算機化臨床路徑發(fā)展方向繼續(xù)開發(fā)新的臨床路徑，并持續(xù)提升目前已發(fā)展路28有計劃地系統(tǒng)指導路徑管理員以推動相關業(yè)務定期舉辦并參與相關在職教育訓練，以提升醫(yī)療團隊成員的認知及參與意識，進而增進團隊合作臨床路徑的發(fā)展，可以研究疾病最佳的治療與護理模式，可提供臨床、教學的標準，也是學術研究發(fā)展的好題材。有計劃地系統(tǒng)指導路徑管理員以推動相關業(yè)務29以護理科研引導護理實踐，提高護理專業(yè)技術和管理水平目前，一些國家紛紛開展循證行動的框架以提高護理實踐、管理的科學性和不斷提高護理質量。以護理科研引導護理實踐，提高護理專業(yè)技術和管理水平目前，一302．循證醫(yī)學興起是其重要基礎作為一門新興的臨床方法學--循證醫(yī)學，正成為我國醫(yī)學界走向世界所面對的重大醫(yī)學課題。在西方發(fā)達國家，循證醫(yī)學已普遍應用到各科臨床實踐，并產生了循證內科、循證外科、循證婦產科、循證兒科、循證護理、循證診斷、循證決策、循證衛(wèi)生經濟學等分支學科領域，取得了巨大的社會效益和經濟效益。2．循證醫(yī)學興起是其重要基礎作為一門新興的臨床方法學--循證31循證醫(yī)學在我國剛剛起步，與國際相比有著太大的差距。國內許多科研成果、診療方法、試驗報告及學術論文得不到國際同行的認可，就是因為沒有按照循證醫(yī)學的方法去實施。目前國內90%以上的診斷性研究論文和79%以上的臨床治療性論文存在研究方法不合理，30%左右的國家級重點科研課題存在方法學問題，醫(yī)生的診療決策和用藥療效與事實結果差異太大，臨床經濟分析（成本-效果）的失誤太多......。這些問題都可以用循證醫(yī)學的方法科學有效地解決。循證醫(yī)學在我國剛剛起步，與國際相比有著太大的差距。國內許多科32我國衛(wèi)生部對此已高度重視，由3位部長4位司長組成的9人小組專門規(guī)劃和指導中國循證醫(yī)學的發(fā)展，并成立了中國循證醫(yī)學中心，在全國范圍內推廣普及循證醫(yī)學。一些省區(qū)把循證醫(yī)學列為十五規(guī)劃中的重中之重，將循證醫(yī)學的繼續(xù)教育放在首位，對所有的臨床技術骨干和科研人員進行輪訓。許多衛(wèi)生行政部門將循證醫(yī)學的培訓作為醫(yī)務人員迎接入世的必修“洗腦”課程。我國衛(wèi)生部對此已高度重視，由3位部長4位司長組成的9人小組專331991年加拿大學者Guyatt最先使用循證醫(yī)學(Evidence-basedmedicine，EBM)這一術語，1992年加拿大DLSackett等對循證醫(yī)學的概念進行了整理和完善，其核心思想是審慎地、明確地、明智地應用當代最佳證據，對個體病人醫(yī)療做出決策。在英國流行病學家Cochrane的努力下，1993年英國成立了Cochrane協(xié)作網，對醫(yī)學文獻進行系統(tǒng)評價，目前已發(fā)展了包括中國在內的13個國家15個Cochrane中心；加拿大國家健康論壇(NationalForumonHealth)積極倡導創(chuàng)建一種用實證來決策的文化。1991年加拿大學者Guyatt最先使用循證醫(yī)學(Evide34目前，循證醫(yī)學已發(fā)展為循證衛(wèi)生保健(Evidence-basedhealthcare)，不僅在醫(yī)療領域，而且在護理、公共衛(wèi)生領域也發(fā)展了依據實證來決策的新理念。循證醫(yī)學的產生既發(fā)揚了西方自然科學實驗與理性的傳統(tǒng)，又體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學對患者個人價值觀和期待的重視。目前，循證醫(yī)學已發(fā)展為循證衛(wèi)生保健(Evidence-bas35循證護理(Evidence-basednursing，EBN)是受循證醫(yī)學的影響而產生的護理觀念。在過去的幾十年，護理學科發(fā)生了巨大的變化，如開展以病人為中心的整體護理、用批判性思維尋求最佳護理行為、實施全面護理質量改進程序、以最低的成本提供最優(yōu)質的服務等。同時，有關臨床實踐和健康服務的護理研究論文顯著增多，加之護士掌握了計算機文獻檢索方法，這些變化極大地促進了循證護理的發(fā)展。循證護理(Evidence-basednursing，E36近幾年來，循證護理觀念在護理領域逐步興起。例如，在加拿大渥太華的-項研究應用模式(OMRU)，旨在針對壓瘡問題為臨床護理決策提供實證；英國的McInnes等系統(tǒng)地提出了治療腿部壓瘡的RCN循證護理指南；美國的Rasmussen應用循證護理實踐模式成功地探索了胸痛的最佳管理方法。近幾年來，循證護理觀念在護理領域逐步興起。例如，在加拿大渥太37二、循證護理的概念與內涵"循證護理"，又稱實驗護理?？珊唵卫斫鉃?遵循證據的護理"。其真實的含義可以進一步理解為"慎重、準確、明智地應用當前所獲得的最好的研究依據，并根據護理人員的個人技能和臨床經驗，考慮病人的價值、愿望和實際情況，三者結合，制定出完整的護理方案。"二、循證護理的概念與內涵"循證護理"，又稱實驗護理?？珊唵?8循證護理，即以有價值的、可信的科學研究結果為證據，提出問題，尋找實證，運用實證，對病人實施最佳的護理。它包含了3個要素：(1)可利用的最適宜的護理研究依據；(2)護理人員的個人技能和臨床經驗；(3)病人的實際情況、價值觀和愿望。循證護理，即以有價值的、可信的科學研究結果為證據，提出問題，39這3個要素必須有機地結合起來，樹立以研究指導實踐、以研究帶動實踐的觀念，護理學科才能進步。同時，專業(yè)護理人員的經驗積累也是護理實踐不可缺的財富。整體護理的中心理念就是要以病人為中心，從病人的實際情況出發(fā)，這同樣也是循證護理的基本出發(fā)點，如果只注重統(tǒng)一化的所謂最佳行為，就會忽視個體化的護理。這3個要素必須有機地結合起來，樹立以研究指導實踐、以研究帶動40根據循證護理思想，其實踐的范圍主要有：①護士參與到醫(yī)學問題和醫(yī)療工作中去；②研究護理問題和護理技術；③有關護理重要問題、研究方法、研究結果、敘述的標準化語言的發(fā)展和使用。循證實踐的應用與醫(yī)學及護理工作相結合方面，認為病人取得最好療效是通過醫(yī)療、護理和循證方法的結合。有關護理實踐研究很重要，如病人疼痛、脫水、失禁、生活方式改變、精神錯亂、不動、知識少、缺乏順應性、焦慮、皮膚受損、不適當?shù)墓?jié)食等。對病人的防治也包含了護理研究和循證護理實踐的問題。根據循證護理思想，其實踐的范圍主要有：①護士參與到醫(yī)學問題41

根據循證護理思想，一名優(yōu)秀的護理人員在制定病人護理計劃時應將以上幾個要素有機結合，缺一不可。因此，護理決策應基于充分的研究證據、臨床經驗，并根據病人愿望及經濟等實際情況綜合作出決定。根據循證護理思想，一名優(yōu)秀的護理人員在制定病人護理計劃時42英國里滋大學的Closs和Cheater認為，有必要對目前廣泛倡導的循證護理概念進行澄清。特別值得一提的是大家普遍只重視實證，忽略了從業(yè)人員的技能和病人的個體條件，實證不等于隨機對照試驗，提醒護理人員應注意實證的本質。英國里滋大學的Closs和Cheater認為，有必要對目前廣43循證護理的核心實踐循證護理，需要有科學可靠的證據，系統(tǒng)評價正是這種證據的有效方法。因此，系統(tǒng)評價成為循證護理開展的核心。循證護理的核心實踐循證護理，需要有科學可靠的證據，系統(tǒng)評價正44系統(tǒng)評價的概念。系統(tǒng)評價(SystematicReview.SR)是循證護理中最常見的一種臨床研究方法，它是按照特定臨床問題和治療方法，全面收集所有相關的原始研究報告，并逐個進行嚴格評價與分析，必要時進行定量合成的統(tǒng)計學處理，從而得出綜合可靠結論的過程。這個過程如同開展護理研究一樣，是一個提出問題和解決問題的過程。系統(tǒng)為評價進行時用統(tǒng)計學處理可能要用前一種叫做Meta分析統(tǒng)計學方法。應用過程中常將"系統(tǒng)評介"與"Meta分析"交叉使用，表示意義相同。但實際上Meta分析僅是系統(tǒng)評價的定量的系統(tǒng)評價。它不一定都是Meta分析。系統(tǒng)評價的概念。系統(tǒng)評價(SystematicReview45系統(tǒng)評價的主要特點：①闡明評價標題和目的；②全面的檢索策略；③明確和合理地任何研究納入和排除標準；④有的被檢索研究報告為綜合一覽表；⑤有被納入的每一研究特點和方法學的質量分析；⑥有被排除的每一研究的綜合一覽表及其排除理由；⑦用Meta分析來處理的研究結果；⑧有對系統(tǒng)評價質量的評價。系統(tǒng)評價的主要特點：①闡明評價標題和目的；46系統(tǒng)評價的作用：作為臨床治療護理決策的依據。由于提供臨床隨機對照試驗(RCT)作為治療護理最重要的證據基礎，因此，可供護理準確決策。如護理臨床試驗共檢索了8450篇臨床文獻，檢索出239篇臨床試驗文章，占文獻總數(shù)的283%，其中大樣本隨機對照試驗(RCT)為97篇，占40.59%，半隨機對照試驗(CCT)為142篇，占59.41%，這說明護理學領域臨床試驗研究發(fā)展較快，也是作為治療護理重要的證據。系統(tǒng)評價的作用：作為臨床治療護理決策的依據。由于提供臨床隨機47增大樣本含量，得出更為科學可靠的結論。能減少各種偏倚和隨機誤差，從而增強了檢驗效能，使得出的結論更為真實可靠。如人口統(tǒng)計和各種資源的利用調查研究等可促進循證護理實踐的發(fā)展，給護理工作者創(chuàng)造一個良好的環(huán)境，使護士們更好地發(fā)揮其作用。增大樣本含量，得出更為科學可靠的結論。能減少各種偏倚和隨機48作為實踐循證護理的重要工具。循證護理的特征不僅注重經驗，更遵循科學證據。循證實踐的應用與醫(yī)學及護理工作相結合，患者認為取得最好療效是通過醫(yī)療、護理和循證方法的結合。如病人疼痛、缺乏順應性、不適當?shù)墓?jié)食等。對患者的防治包含了護理研究和循證護理實踐的問題。作為實踐循證護理的重要工具。循證護理的特征不僅注重經驗，更遵49節(jié)省時間。應用系統(tǒng)評價，可免去護士花太多時間去搜索和分析評價復雜繁多的原始研究信息，大大節(jié)省護士的寶貴時間。節(jié)省時間。應用系統(tǒng)評價，可免去護士花太多時間去搜索和分析評價50三、循證護理的實施步驟1．美國高級護理實踐中心的循證護理實踐程序：美國高級護理實踐中心(theCenterforAdvancedNursingPractice)于1995年建立，旨在促進護理人員的實踐專業(yè)化水平。該中心認為循證護理模式應包括4個連續(xù)的過程：三、循證護理的實施步驟1．美國高級護理實踐中心的循證護理實51循證問題(Evidencetriggered)循證支持(Evidencesupported)循證觀察(Evidenceobserved)循證應用(Evidencebased)。循證問題(Evidencetriggered)52從護理長遠發(fā)展的角度而言，循證護理模式比全面質量改進(Totalqualityimprovement)的模式意義更深遠。EBN模式針對在護理實踐過程中發(fā)現(xiàn)的實踐和理論問題，通過權威的資料來源收集實證資料，尋找最佳的護理行為，再用批判性的眼光來評價它能否取得最佳成效，或者是否需要進一步開展研究。如此循環(huán)，不斷地上升，達到持續(xù)改進護理質量的目的。從護理長遠發(fā)展的角度而言，循證護理模式比全面質量改進(Tot53第一階段：循證問題包括實踐問題和理論問題。實踐問題指由護理實踐提出的對護理行為模式的疑問。例如，靜脈留置針的封管使用肝素好還是生理鹽水好，對特殊人群的疼痛管理方法等。理論問題是指與實踐有關的前瞻性的理論發(fā)展。通常這兩方面的問題難以截然區(qū)分。第一階段：循證問題包括實踐問題和理論問題。實踐問題指由護理實54第二階段：循證支持針對問題進行實證文獻檢索，得到與臨床、經濟、決策制定相關的證據?？勺鳛閷嵶C的有：循證醫(yī)療中心和權威組織提供的文獻系統(tǒng)評價、一般的系統(tǒng)評價、國家護理臨床指南、儀器制造商的建議、護理專家的意見等。其中來自于嚴謹?shù)碾S機對照試驗的系統(tǒng)評價的可信度級別最高，而專家的經驗意見級別最低。第二階段：循證支持針對問題進行實證文獻檢索，得到與臨床、經濟55以英國為中心的Cochrane協(xié)作網，通過全面的收集資料、統(tǒng)一完善的質量控制措施、規(guī)范的統(tǒng)計方法、及時的更新和修正、對醫(yī)療護理研究進行系統(tǒng)評價，向醫(yī)務工作者提供最優(yōu)的實證資料；通過美國國立醫(yī)學圖書館的醫(yī)學文獻檢索系統(tǒng)(Medline)，也可以迅速而全面地獲得最新資料。我國華西醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院是亞洲唯一的循證醫(yī)學cochrane中心所在地，該院護理人員完成了國內中文護理期刊中，對所有隨機對照試驗論文的手檢工作，以幫助建立中文資料庫。以英國為中心的Cochrane協(xié)作網，通過全面的收集資料、統(tǒng)56第三階段：循證觀察設計合適的觀察方法并在小范圍實施試圖改變的實踐模式。如臨床研究、特殊人群的試驗性調查、模式改變后的影響和穩(wěn)定性的調查、護理新產品的評估、成本效益分析、病人或工作人員問卷調查等。第三階段：循證觀察設計合適的觀察方法并在小范圍實施試圖改變的57第四階段：應用實證在循證支持和循證觀察所獲得的信息基礎上，對所要改變的護理干預或行為進行批判性的分析。如"是否是最佳的護理行為方式?它基于什么證據"。這一階段，護理人員有責任將結果及時在醫(yī)院內部或在國家和地區(qū)間交流，也可以用出版相關文獻的方式進行交流與推廣。第四階段：應用實證在循證支持和循證觀察所獲得的信息基礎上，對582．普適的循證護理實施步驟1)確定擬弄的臨床問題。只要該研究有創(chuàng)新性，可促進護理質量的提高，并具可行性都可以。2）檢索有關的醫(yī)學文獻。根據提出的問題,確定檢索"關鍵詞",檢索有關文獻,找出相關資料,作為分析評價用。2．普適的循證護理實施步驟1)確定擬弄的臨床問題。只要該研究593）嚴格的文獻分析與評價。將收集到的護理文獻,應用流行病學等科學的評價方法,對證據的真實性、可靠性及臨床實用性等做出具體評價,得出確定結論。4）應用最佳證據,指導護理實踐。將通過嚴格評價得出的真實可靠的最佳證據,用于臨床護理決策,服務于護理實踐；于經嚴格評價認為有害或不值得提倡的護理措施則予以否定；于尚難定論的可提出進一步研究的建議。3）嚴格的文獻分析與評價。將收集到的護理文獻,應用流行病學605）實踐反饋,提高護理質量。通過以上四步實踐活動,護理人員進行具體的分析和系統(tǒng)評價,總結成功或不成功的經驗,達到提高認識、豐富知識、促進學術水平和護理質量提高的目的。5）實踐反饋,提高護理質量。通過以上四步實踐活動,護理人61四、證據的來源及評價什么是護理實踐中的“實證”？在《辭海》中，“實證”一詞被定義為可以證明或推翻某一結論的證據、事實、或信念。因此實證必須是可探知的和可認同的。實證必須首先是可以被公眾了解的現(xiàn)象，同時它還必須是獲得公眾的認同和接受的事實或原則。在“實證為基礎的實踐”中，實證指科研結果、臨床經驗、以及病人需求三者的有機結合。其中科研實證通過對相關的系統(tǒng)研究進行系統(tǒng)回顧獲取。四、證據的來源及評價什么是護理實踐中的“實證”？62根據AHCPR1992年對臨床實證的分類，護理實證分為以下四類：一類實證:通過系統(tǒng)文獻回顧(systematicliteraturereview)或研究趨勢分析（Metaanalysis）獲得的多項隨機控制實驗性科研結果，科研設計嚴密，并有流行病學資料，可推薦給所有醫(yī)院；根據AHCPR1992年對臨床實證的分類，護理實證分為以63二類實證：通過至少一項隨機控制的實驗性科研獲得的實證；三類實證：通過類實驗性科研獲得的實證，科研設計比較嚴密，科研在不同場合得以重復，可推薦給符合條件的醫(yī)院；四類實證：通過定性研究或描述性研究獲得的實證，或來源于護理專家的臨床經驗，或專家組的報告，可供醫(yī)院參考。二類實證：通過至少一項隨機控制的實驗性科研獲得的實證；64

定量研究中隨機控制的實驗性研究結果能提供最有力的實證，是衛(wèi)生保健系統(tǒng)實踐活動中設計最精密的、最能科學地反映干預效果的實證，被稱為"最佳實證"。因此，"實證為基礎的實踐"應首先建立在對設計嚴密的實驗性研究的系統(tǒng)回顧基礎上。定量研究中隨機控制的實驗性研究結果能提供最有力的實證，是65然而，護理專業(yè)獨特的人文性決定了護理既是一門科學又是一門藝術，定性研究在國外護理研究領域占有較大的比重（Cullum曾查尋目前世界上最大的護理文獻數(shù)據庫CINAHL，結果發(fā)現(xiàn)一年中有1908篇研究文章采用定性研究的方法，只有195篇研究采用隨機控制的定量設計方法），定性研究在發(fā)展護理專業(yè)的理論基礎和學術內涵方面有著不可估量的作用。然而，護理專業(yè)獨特的人文性決定了護理既是一門科學又是一門藝術66但相對于定量研究而言，定性研究因其主觀性較大，對研究條件不加控制而往往認為所提供的實證不夠有力。然而護理專業(yè)的實質決定了過分強調定量研究而輕視定性研究的價值將忽視護理學科的人文性、藝術性、倫理性,因此"實證為基礎的護理"其范圍比"實證為基礎的醫(yī)療"廣泛，定性研究也提供護理實證。但相對于定量研究而言，定性研究因其主觀性較大，對研究條件不加671．隨機試驗：循證醫(yī)學將隨機試驗看作金標準。應盡可能的將臨床判斷建立在有嚴密對照的隨機試驗的基礎上,應用無對照的臨床觀察時應謹慎。2．系統(tǒng)評價，指運用嚴密的科學手段將多個原始研究結果總結為對臨床有指導意義的整體論斷的過程。來源1．隨機試驗：循證醫(yī)學將隨機試驗看作金標準。應盡可能的將臨床683．臨床推理：選取充足的證據、評估證據的質量、做出診斷和治療決定,并且對特定的病人個體需求做出評估和判斷。4．循證醫(yī)學的常用數(shù)據庫：如INAHL數(shù)據庫、MEDLINE數(shù)據庫、Cochrane圖書館、《循證醫(yī)學圖書館中文光盤版》、《EBN》、《循證醫(yī)學雜志》、《中國循證醫(yī)學雜志》等。3．臨床推理：選取充足的證據、評估證據的質量、做出診斷和治療69評價1．研究設計方案的科學性越好，其證據真實性越強。2．研究對象應有代表性。3．嚴密觀察結果，這是證據質量的保證。4．資料的收集與整理。研究資料的收集需按設計方案的要求，根據研究實施的觀測結果如實收集與整理。評價1．研究設計方案的科學性越好，其證據真實性越強。705．統(tǒng)計分析：應根據不同性質的資料采用不同的統(tǒng)計分析處理方法進行統(tǒng)計學的處理。其經以上評價后結論為證據的內在真實性，其越高，價值越高。5．統(tǒng)計分析：應根據不同性質的資料采用不同的統(tǒng)計分析處理方法71

五、循證護理實證研究以壓瘡的預防為例，實施循證護理包括以下五個步驟:1．尋找臨床實踐中的問題，將其特定化、結構化：例如神經內科長期住院老年病人的壓瘡預防；五、循證護理實證研究以壓瘡的預防為例，實施循證護理包括72

2．根據所提出的問題進行系統(tǒng)的文獻查尋，以尋找來源于研究領域的實證：通過查尋相關文獻數(shù)據庫，例如Medline、CINAHL、Cochranelibray，系統(tǒng)尋找國內外關于壓瘡預防方面的文獻，特別是長期臥床的老年病人的壓瘡預防方面的研究；2．根據所提出的問題進行系統(tǒng)的文獻查尋，以尋找來源于研究733．對科研實證的有效性和實用性進行審慎評審：對所有相關的壓瘡預防研究系列文章進行評審，如科研設計的嚴密性、結論的有效性、科研受到的限制等，推薦其中設計嚴密的科研所得到的結論；3．對科研實證的有效性和實用性進行審慎評審：對所有相關的744．將所獲得的實證與臨床專門知識和經驗、病人需求相結合，作出護理計劃：總結護理人員以往的壓瘡預防經驗，獲取該病房病人的流行病學特點方面的資料，尋找有關壓瘡病人體驗的定性研究，結合科研結論，制定護理計劃；4．將所獲得的實證與臨床專門知識和經驗、病人需求相結合，75

5．實施護理計劃，并通過動態(tài)評審的方法監(jiān)測效果：通過運作性研究（actionresearch），監(jiān)測壓瘡預防項目實施情況。5．實施護理計劃，并通過動態(tài)評審的方法監(jiān)測效果：通過運作76

“實證為基礎的護理”構建在護理人員的臨床實踐基礎上，它強調以臨床實踐中的問題為出發(fā)點，將科研結果與臨床專門知識和經驗、病人需求相結合，促進直接經驗和間接知識在實踐中的綜合應用，并在實施過程中能激發(fā)團隊精神和協(xié)作氣氛，同時它注重終未評價和質量保證，能有效地提高護理質量，節(jié)約衛(wèi)生資源?！皩嵶C為基礎的護理”構建在護理人員的臨床實踐基礎上，它強77“循證護理”實例

為進一步闡述“實證為基礎的護理”的過程和臨床意義，特介紹以下兩項實例，分別代表了實施“實證為基礎的護理”過程中定量研究和定性研究的作用。實例1：留置導尿管病人更換導尿管時間（定量研究實證）“循證護理”實例為進一步闡述“實證為基礎的護理”的過程和78

對留置導尿管病人，一般臨床更換導尿管常規(guī)是每2周1次，某些醫(yī)院是每周更換1次。但更換導尿管不但給病人帶來痛苦，同時增加了發(fā)生尿道感染的可能性。因此臨床的護理問題是：更換導尿管的最佳間隔時間是多少？對留置導尿管病人，一般臨床更換導尿管常規(guī)是每2周1次，某79通過系統(tǒng)的文獻查尋，發(fā)現(xiàn)一般硅膠導尿管在使用3－4周后才可能發(fā)生硬化現(xiàn)象，美國疾病控制中心推薦的實踐原則是：應盡量減少更換導尿管的次數(shù)，以避免尿路感染，導尿管只是在發(fā)生堵塞時才更換。因此頻繁更換導尿管不但給病人帶來不必要的痛苦，同時還浪費衛(wèi)生資源，增加護士的工作強度。通過系統(tǒng)的文獻查尋，發(fā)現(xiàn)一般硅膠導尿管在使用3－4周后才可能80以往科研的實證還提示導尿管發(fā)生堵塞的時間有較大的個體差異，其中病人尿液的pH值是影響微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素，尿液pH值小于6．8者發(fā)生堵塞的機率比尿液pH值小于6．7者高10倍。隨機控制設計的實驗性研究結果表明，留置導尿管的病人可根據尿液pH值分為高危堵塞類（pH＞6．8）和非堵塞類（pH＜6．7）兩種，高危堵塞類病人更換導尿管的最佳間隔是2周，非堵塞類病人更換導尿管的最佳間隔是4周。以往科研的實證還提示導尿管發(fā)生堵塞的時間有較大的個體差異，其81

因此，根據系統(tǒng)文獻回顧和實證查尋，推薦的做法是：臨床護理過程中應動態(tài)監(jiān)測留置導尿病人尿液的pH值，并根據尿液pH值把病人分類，對高危堵塞類病人，更換導尿管的時間為2周，對非堵塞類病人，更換導尿管的間隔時間為4周甚至更長。因此，根據系統(tǒng)文獻回顧和實證查尋，推薦的做法是：臨床護理82

該項護理實證通過審慎評估后得到確認，并將其運用到護理操作程序中，通過護理專題講座等形式更新護士的臨床知識，并通過院內感染控制中心貫徹新的實踐方法，同時監(jiān)測其實施效果，形成動態(tài)循環(huán)。該項護理實證通過審慎評估后得到確認，并將其運用到護理操作83

在產科，產婦分娩時胎兒死亡的發(fā)生率為5‰，這類產婦分娩后經歷著極大的悲痛。產科護士的護理問題是：對分娩過程中胎兒死亡的母親如何進行喪親護理？通過文獻回顧，發(fā)現(xiàn)在這個領域有相當?shù)亩ㄐ匝芯?。喪親護理措施一般包括鼓勵母親與死去的嬰兒告別、讓母親擁抱死去的嬰兒、留下嬰兒的足印等，但這些措施往往臨床效果變異性極大。

實例2：對分娩過程中胎兒死亡產婦的喪親護理（定性研究實證）在產科，產婦分娩時胎兒死亡的發(fā)生率為5‰，這類產婦分娩后84研究結果提示，對某些產婦，這類措施反而產生消極作用，其中文化習俗是決定因素。一項現(xiàn)象學研究訪談了喪親的母親、產房護士、醫(yī)生，并對訪談記錄進行內容分析，主要結論為：東方文化習俗并不拒絕擁抱死去的嬰兒，母親和護士均主張?zhí)峁C會讓母親與死去的嬰兒告別；母親還認為應根據母親的情感反應，并期望醫(yī)生和護士更多地給予情感支持，而不希望醫(yī)生和護士回避；醫(yī)生則往往認為這種情形很棘手，常常會處理不當。研究結果提示，對某些產婦，這類措施反而產生消極作用，其中文化85由此獲得的護理實證啟動了醫(yī)院產房的喪親護理項目，包括制定制度，讓母親與嬰兒告別、讓母親有機會擁抱嬰兒、給嬰兒拍照、留下嬰兒的足印等。并通過過程評價反饋和改進該項目。由此獲得的護理實證啟動了醫(yī)院產房的喪親護理項目，包括制定制度86六、循證護理產生的深遠影響護理實踐以變異性大為特征，護士在做出臨床決定時往往缺乏可靠的實證依據。例如選擇何種消毒方法，標本的收集在什么時間最合適，如何增強病人的依從性，怎樣評價護理行為的效果，如何獲得病人家屬最大的支持等。護理管理人員在制定護理常規(guī)時也常常感到很難找到真正的“標準”。護理理論和護理實踐之間存在著一定的差異。六、循證護理產生的深遠影響護理實踐以變異性大為特征，護士在做87①護理研究的結果很少“市場化”，難以成為做臨床決定的依據；②相關的護理科研往往較零散，規(guī)模較小，相互之間也沒有聯(lián)系；③護理研究領域設計嚴密的實驗性研究較少；④臨床護理人員很少有機會了解護理科研結果；目前護理實踐往往缺乏足夠的實證，這與以下因素有關：①護理研究的結果很少“市場化”，難以成為做臨床決定的依據；88⑤護理人員沒有接受如何評鑒和應用科研結果的教育，不知道如何運用科研結果。在我國，從50年代以來護理教育為中等職業(yè)教育，護理人員所受到的教育并沒有為她們準備文獻回顧、科研設計、科研評鑒方面的知識，因此護理人員很少在進行護理干預之前進行實證的回顧，也很少開展實驗性設計的研究。80年代中期我國高等護理教育才得以恢復，因此護理科研至今在我國還處于早期階段。90年代起我國的護理科研項目逐步增加，護理人員更多地投人護理科研中，科研文章的數(shù)量較以往有了顯著增多，但護理人員沒有接受如何評價和應用科研結果的教育，不知道如何運用科研結果。⑤護理人員沒有接受如何評鑒和應用科研結果的教育，不知道如何運89護理實踐中對科研結果的應用與科研的迅速發(fā)展兩者并未平行進行，護理干預措施的變異性仍然較明顯，例如對壓瘡的預防和護理措施，在我國中醫(yī)和西醫(yī)的不同護理措施層出不窮，不同的地區(qū)、不同的醫(yī)院、甚至不同的病房就有不同的方法，但大多以經驗總結的形式報道，科研設計不夠嚴密，同時研究比較零散，沒有建立在以往研究的基礎上，臨床應用過程也也很少對研究方法進行適當?shù)脑u鑒。護理實踐中對科研結果的應用與科研的迅速發(fā)展兩者并未平行進行，90同時，我國的目前護理科研受生物醫(yī)學模式的影響，大多為定量研究，很少涉足定性研究領域，這種情形也限制了臨床實證的發(fā)展。因此，目前我國護理專業(yè)發(fā)展的現(xiàn)狀呼喚護理的科學性和有效性，在我國開展“以實證為基礎的護理”即循證護理，對提高護理質量，促進護理研究的發(fā)展，促進學科成熟，均有著重要意義。同時，我國的目前護理科研受生物醫(yī)學模式的影響，大多為定量研究911．對護理學科而言，循證護理將護理研究和護理實踐有機地結合起來，使護理真正成為一門以研究為基礎的專業(yè)，證明了護理對健康保健的獨特貢獻，并支持護理人員尋求進一步的專業(yè)權威和自治。循證護理以護理研究為依據，為臨床實踐制定指南，改變了臨床護士以經驗和直覺為主的習慣和行為。1．對護理學科而言，循證護理將護理研究和護理實踐有機地結合起92護理人員參與循證護理的重要性表現(xiàn)在3個方面：(1)鼓勵護士參與醫(yī)療干預；(2)發(fā)現(xiàn)護理問題及解決問題的措施；(3)發(fā)展并使用標準語言來描述問題、干預和結果。通過將護理問題與循證護理有機的結合，可在醫(yī)護合作問題上取得較好的效果，如，對疼痛、脫水、失禁、生活狀況改變、移動障礙、知識缺乏、焦慮、皮膚完整性受損等問題的處理。護理人員參與循證護理的重要性表現(xiàn)在3個方面：(1)鼓勵護士參93臨床護理：利于護理工作效率和護理人員素質的提高；護理科研：促進護理科研成果應用于臨床和科研論文水平的提高。護理教育：使學生轉變傳統(tǒng)觀念，運用批判性的思維對現(xiàn)存的實踐模式進行重新評價，利用所學知識和最新信息探索，善用最佳證據解決實際問題，在將來實踐中改進質量。臨床護理：利于護理工作效率和護理人員素質的提高；94護理管理：EBN可為病人提供標準的、經濟的護理服務及以科學為依據的護理，可增加病人對治療的依從性。而其發(fā)現(xiàn)，實踐，批判過程如此循環(huán)，不斷上升，達到持續(xù)改進和提高護理質量。護理管理：EBN可為病人提供標準的、經濟的護理服務及以科學為95循證護理也使護理管理、護理教育面臨挑戰(zhàn)。英國利物浦大學的Caine和Kenrick在護理管理者促進循證護理的角色研究中，通過對臨床護理管理者在預算分配、目標和政策制定等方面的調查表明，臨床護理管理者如果試圖用職位和組織權威來促進循證護理的實踐必將面臨著失敗。護理教育者在教與學的決策中，在課程設置、教學方法和教學環(huán)境中應使學生轉變觀念，運用批判性的思維對現(xiàn)存的實踐模式尋求實證，在將來的護理實踐中不斷改進護理質量。循證護理也使護理管理、護理教育面臨挑戰(zhàn)。英國利物浦大學的Ca962．對病人而言，即使在邊遠的山區(qū)或者護理發(fā)展落后的國家，循證護理也可為病人提供標準化的、經濟的護理服務。以科學為依據的護理還可增加病人對治療的依從性。2．對病人而言，即使在邊遠的山區(qū)或者護理發(fā)展落后的國家，循證973．對醫(yī)療而言，目前循證醫(yī)學已成為醫(yī)療領域發(fā)展的主流，循證護理使護士以最新最科學的方法實施治療方案，加強了醫(yī)護間的協(xié)調和護理的科學性。傳統(tǒng)的醫(yī)護關系是命令與服從，循證護理將豐富護理學獨立的理論體系，一些醫(yī)生們還不是十分理解，也會感到不習慣。3．對醫(yī)療而言，目前循證醫(yī)學已成為醫(yī)療領域發(fā)展的主流，循證護984．對社會而言，循證護理的理念將科學與技術結合起來，為成本一效益核算提供依據，要求醫(yī)護人員在制定醫(yī)護方案與實施時，考慮醫(yī)療成本。這有利于節(jié)約醫(yī)療資源，控制醫(yī)療費用的過快增長，具有不可忽視的衛(wèi)生經濟學價值。EBN還促進衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。4．對社會而言，循證護理的理念將科學與技術結合起來，為成本一99七、EBN應用于臨床護理1．應用范圍護理診斷：EBN要求護理診斷不能僅僅停留在臨床上已觀察到的已知信息,還應進行系統(tǒng)評價,用"現(xiàn)有的、最好的研究證據"去發(fā)現(xiàn)易被忽視,易危及患者生命的潛在的信息。同時,護理人員還應該有良好的專業(yè)技能和臨床經驗,只有這樣才能準確地掌握患者現(xiàn)實的或潛在的不健康信息,確定護理診斷,提高護理水平。七、EBN應用于臨床護理1．應用范圍100證據檢索：循證護理要求針對護理問題進行實證文獻檢索,得到與臨床、經濟、決策,制定相關的證據。強調了護理人員在制定患者護理計劃即決策時應將循證護理3個要素有機結合，缺一不可。證據檢索：循證護理要求針對護理問題進行實證文獻檢索,得到與101實施：用循證護理指導護理過程,其要求不僅僅是在原護理學理論指導下的常規(guī)護理,而且還要在循證護理指導下進行護理理論和實踐的升華。即,在這個過程中,直接給患者提供護理的護士最知道需要解決的問題,護理實踐者可充分利用護理研究者的優(yōu)勢,得到其指導,這是一個護理研究與護理實踐緊密結合的過程。實施：用循證護理指導護理過程,其要求不僅僅是在原護理學理論102評價：循證護理要求的是以"系統(tǒng)評價為核心,以臨床試驗研究為依據。所謂系統(tǒng)評價（SystematicReview,SR），是指循證護理中最常見的一個臨床研究方法,它是按照特定臨床問題和治療方法,全面收集所有相關的原始研究報告,并逐個進行嚴格評價與分析,必要時進行定量合成的統(tǒng)計學處理,從而得出綜合可靠結論的過程。評價：循證護理要求的是以"系統(tǒng)評價為核心,以臨床試驗研究為103由此可見,循證護理源于臨床護理,又高于臨床護理,是護理學科的新領域,它要求護理人員展現(xiàn)更多的理性思考,尋求更多的科學證據支持,從事更多的循證研究或進行更多的循證實踐活動,以科學的研究依據來完成護理診斷、護理決策和護理過程。由此可見,循證護理源于臨床護理,又高于臨床護理,是護理104

2．“實證為基礎的護理”與“科研

為基礎的護理”的關系

從一般意義上講，“實證為基礎的護理”不能等同于“科研為基礎的護理”。首先，“實證為基礎的護理”的外延廣于“以科研為基礎的護理”。前者所提供的實證是科研結果、專家經驗、以及病人意見的綜合體，而科研為基礎的護理強調對科研結果的應用。2．“實證為基礎的護理”與“科研

為基礎的護理”的關系105其次，前者的系統(tǒng)性強于后者，“實證為基礎的護理”建立在對某一專題的系統(tǒng)的文獻回顧基礎上，由專題小組協(xié)作完成，該文獻回顧系統(tǒng)、全面、對相關科研進行客觀評鑒；再次，“實證為基礎的護理”針對護理實踐的整個過程，具有連續(xù)性和動態(tài)性，并注重終末質量評審。其次，前者的系統(tǒng)性強于后者，“實證為基礎的護理”建立在對某一106最后，“實證為基礎的護理”能相對節(jié)約衛(wèi)生資源和經費，具有較強的實用性，對某項具有一類、二類實證的專題，則可不重復進行科研，直接整理和評價其結果，推廣至實踐中。由此可見，雖然“實證為基礎的護理”與“科研為基礎的護理”均建立在科研基礎上，但兩者是不同的概念，不能混淆。最后，“實證為基礎的護理”能相對節(jié)約衛(wèi)生資源和經費，具有較強107

3．循證護理的發(fā)展狀況《NursingStandard》雜志從1996年開始組織了倡導"實證為基礎的護理"的第一個中心NHSCRD，總部設在英國約克大學，該中心組織進行護理有關實踐活動的專題文獻系統(tǒng)回顧，并發(fā)表其結果。3．循證護理的發(fā)展狀況《NursingStandard108澳大利亞的JoannaBriggs"實證為基礎的護理"中心是目前全球最大的推廣"實證為基礎護理"的機構，1997年以來，該中心開展了系列專題活動，包括組織進行專題的文獻系統(tǒng)回顧、舉行短期講座、培訓和研討會、開展根據文獻系統(tǒng)回顧引出的相關研究、資助培訓"實證為基礎的護理"實踐活動、編輯發(fā)行《BestPractice:EvidenceBasedpracticeInformationSheets》（最佳護理實踐）刊物，為臨床護理實踐提供實證等等，以倡導實證在護理實踐中的作用。澳大利亞的JoannaBriggs"實證為基礎的護理"中心109“壓瘡的危險因素評估和預防”、“壓瘡所致組織損傷處理”、“外周血管插管裝置的管理和感染控制”、“醫(yī)院跌倒和墜床的預防和處理”、“癌癥化療病人口腔潰瘍的預防和處理”、“冠心病患者的心理、社會干預”、“手術病人的術前教育”、“急性疼痛的非藥物干預法”等專題，通過組織世界各地的專題小組進行為期至少半年的文獻系統(tǒng)回顧，按Cochrance協(xié)作網的模式總結歸納實證依據，并開展相應研究，發(fā)布專題刊物，具有相當?shù)呐R床指導意義?！皦函彽奈ｋU因素評估和預防”、“壓瘡所致組織損傷處理”、“外110隨著中國循證醫(yī)學中心（中國Cochrane中心）的成立，我國的EBN也漸漸應用于實踐了。華西醫(yī)院的所有在職護士進行循證實踐的基礎學習，加強培養(yǎng)其有關檢索統(tǒng)計學知識。老年科的護士針對一側患多性腦梗、冠心病、心房纖顫、原高血壓、血管性癡呆合并二級褥瘡的病人，施行了循證護理，效果很好。截2001年年底，共有隨機對照試驗(RCT)文章874篇。隨著中國循證醫(yī)學中心（中國Cochrane中心）的成立，我國111中國循證醫(yī)學中心在全國和各地區(qū)開展了醫(yī)務人員循證醫(yī)學與系統(tǒng)評價培訓班華西醫(yī)大還主編規(guī)劃教材《循證醫(yī)學》，在全國率先為本科生和研究生開設循證醫(yī)學課程。第一軍醫(yī)大學也將《循證醫(yī)學方法與循證醫(yī)學信息檢索》作為研究生選修課，在本科生文獻檢索課中增加循證醫(yī)學的相關內容。國內第一個循證醫(yī)學方面的系統(tǒng)評價數(shù)據庫已于2001年正式推出。雖然目前的條件下循證護理還不能廣泛開展，但它作為一種新的、先進的護理實施方式隨著各種條件的成熟和大家的努力，一定有一個好前景。中國循證醫(yī)學中心在全國和各地區(qū)開展了醫(yī)務人員循證醫(yī)學與系統(tǒng)評112八、推行循證護理難

點、對策與展望

難點對策展望八、推行循證護理難

點、對策與展望難點1131．難點實踐EBN需要護理人員具備較高的職業(yè)素養(yǎng)和專業(yè)水平,即必須要有一支臨床經驗豐富、基礎理論扎實,有開拓創(chuàng)新精神的護理隊伍。而我國現(xiàn)在護理人員整體素質不夠高，水平參差不齊；開展EBN需證據資料不足。我國臨床護理科研工作始于70年代末,起步較晚,目前尚屬薄弱環(huán)節(jié),使護理證據資料尤顯缺乏；1．難點實踐EBN需要護理人員具備較高的職業(yè)素養(yǎng)和專業(yè)水平114病人對循證醫(yī)學和護理知識缺乏，很多病人不知其所云,也就無法正確地實踐EBN；一般醫(yī)院不具備開發(fā)循證病房所需的條件。病人對循證醫(yī)學和護理知識缺乏，很多病人不知其所云,也就無法1152．對策采取多種方式,大力培養(yǎng)高級護理人才。如在職護士繼續(xù)教育進修，專職護理教師走向臨床等；大力發(fā)展臨床護理科研,建立研究基地，以充實護理證據資源:鼓勵并支持臨床護士從事科研,對于有科研成果的護士應給予精神、物質上的獎勵,以調動護理人員搞科研的積極性；2．對策采取多種方式,大力培養(yǎng)高級護理人才。如在職護士繼續(xù)116加強病人的健康教育,尤其是循證醫(yī)學的宣傳教育,對實踐尤為重要EBN；醫(yī)院管理層應對推行循證醫(yī)學和循證護理加以重視，監(jiān)督實施以及資金上給予支持，以保證開展條件。加強病人的健康教育,尤其是循證醫(yī)學的宣傳教育,對實踐尤為1173．結論與前景展望循證護理的概念有待于反思和公認蘇格蘭波茨莫斯大學Rolfe對其持不同的觀點，認為目前的循證護理缺乏廣泛的、護理角度的定義循證護理似乎將隨機對照試驗作為金標準有過于趨附之勢應當對實證的基礎理念進行反思，所謂“實證”應當用于對事件發(fā)生后的理解和判定，而不應在事先計劃時起決定性作用。評價實證的最佳證據，應含價格成本因素。3．結論與前景展望循證護理的概念有待于反思和公認118循證護理是一種觀念，如同整體護理一樣，應滲透到護理的各個領域。長期存在的經驗式的護理模式和現(xiàn)代護理百家爭鳴的局面阻礙了以科學為基礎進行護理決策的行為方式。循證護理可以說是對東方文化和思維方式的挑戰(zhàn)，將西方的某種模式照搬是行不通的。循證護理是一種觀念，如同整體護理一樣，應滲透到護理的各個領域119目前，有說服力的護理研究信息資源有限，研究結果的傳播與推廣不充分。Sleight對實證所引用的臨床試驗的時間、可信度、研究人群等提出疑問，并指出實證的指南內容和建議不吻合的現(xiàn)象屢見不鮮，沒有大規(guī)模的臨床試驗公認其經濟效益。因此，實證尚需進一步完善。目前，有說服力的護理研究信息資源有限，研究結果的傳播與推廣不120護理研究應與護理實踐緊密結合。加拿大多倫多醫(yī)院的Simpson強調，護理研究者與實踐者應更緊密地聯(lián)系起來。其好處是：一方面，直接給病人提供護理的護士最知道需要解決的問題；另一方面，護理實踐者應充分利用護理研究者的優(yōu)勢，得到其指導。護理研究應與護理實踐緊密結合。加拿大多倫多醫(yī)院的Simpso121我國的護理實踐活動具有豐富的經驗，中醫(yī)護理更是我國的瑰寶，開展“實證為基礎的護理”，對這些寶貴經驗進行科學的整理、系統(tǒng)的應用，以提高臨床實踐的科學性和有效性，對提高我國護理的學術水平和臨床護理質量，有著及其重要的意義。“實證為基礎的護理”能提高護理實踐的科學性，并促進護理理論的發(fā)展，指導護理實踐。我國的護理實踐活動具有豐富的經驗，中醫(yī)護理更是我國的瑰寶，開122開展“實證為基礎的護理”應該是一個系統(tǒng)的過程，需要一定的學術基礎，合作氛圍，協(xié)作網絡，而且需要豐富的資料來源，并有實踐驗證過程。因此，以“實證為基礎的護理”對建立護理學科的科學性和提高護理服務的有效性，有著積極的促進作用。開展“實證為基礎的護理”應該是一個系統(tǒng)的過程，需要一定的學術123謝謝騎封篙尊慈榷灶琴村店矣墾桂乖新壓胚奠倘擅寞僥蝕麗鑒晰溶廷籮侶郎蟲林森-消化系統(tǒng)疾病的癥狀體征與檢查林森-消化系統(tǒng)疾病的癥狀體征與檢查11、越是沒有本領的就越加自命不凡?！囃?/p>

12、越是無能的人，越喜歡挑剔別人的錯兒?！獝蹱柼m

13、知人者智，自知者明。勝人者有力，自勝者強?！献?/p>

14、意志堅強的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏?！璧?/p>

15、最具挑戰(zhàn)性的挑戰(zhàn)莫過于提升自我?！~克爾·F·斯特利謝謝騎封篙尊慈榷灶琴村店矣墾桂乖新壓胚奠倘擅寞僥蝕麗鑒晰溶廷124CME循證護理幽默來自智慧，惡語來自無能CME循證護理CME循證護理幽默來自智慧，惡語來自無能循證護理第一軍醫(yī)大學醫(yī)學情報學教研室夏旭EvidenceBasedMedicine主要內容一、循證護理產生的歷史背景二、概念與內涵三、實踐程序四、證據的來源及評價五、實證研究六、深遠影響七、臨床護理應用八、推行的難點、對策與展望CME循證護理幽默來自智慧，惡語來自無能CME循證護理CME125CME循證護理課件126CME循證護理課件127CME循證護理課件128CME循證護理課件129護理實踐以人為本在護理實踐方面，護理面對的是人，在實踐的層面上，護理最根本的特點是體現(xiàn)人本觀和人文精神，即人道主義精神。人道主義不是空洞的，在工作中具體體現(xiàn)在對病人的尊重、關心、關懷和關愛上，體現(xiàn)在護士工作中的每一個環(huán)節(jié)。同醫(yī)療專業(yè)相比，護理專業(yè)更重視人而不僅僅是疾??；重視人對健康問題的身心整體反應，而不僅僅是器官或組織的病變。護理實踐以人為本在護理實踐方面，護理面130護理服務領域延伸到

人生、老、病、死全過程

護理服務領域在不斷拓展和延伸，這是與人的健康需求的提高、疾病譜的變化和健康概念的不斷演變相一致的，是并駕齊驅的。主要體現(xiàn)在護理工作滲透到預防、治療、保健、康復等方面，護士出現(xiàn)在老年護理院、社區(qū)、康復中心等；隨著疾病譜的變化，一些非傳染性的慢性病如心腦血管疾病、糖尿病等，診斷治療只是一個方面，更多的是健康干預、預防、照顧和減少痛苦等措施，將治療和照顧置于同等重要的位置；另外，從技術服務擴展到社會服務，從醫(yī)院內對病人的服務擴展到醫(yī)院外對健康人的服務，從生理服務擴展到心理服務。護理服務領域延伸到

人生、老、病、死全過程護理服務領域在不131構筑連續(xù)性的護理服務(無縫隙護理)，使護理服務于人生、老、病、死全過程，在健康與疾病的動態(tài)過程中發(fā)揮作用，而且干預措施也應有不同的側重點。比如，從一般的患病、健康不佳，到健康極度不佳和危重階段，則主要通過診斷和治療，而從正常到最佳狀態(tài)，則更多的是通過干預生活方式來達到，在生命晚期，更多的是減少痛苦。同時，這種連續(xù)性的護理服務是與連續(xù)性的服務體系相聯(lián)系的。表現(xiàn)在從社區(qū)到醫(yī)院，再到社區(qū)這樣一個護理服務體系。這樣的服務構架更有助于服務成本和效益達到最大化。構筑連續(xù)性的護理服務(無縫隙護理)，使護理服務于人生、老、病132?？谱o理不斷發(fā)展

WHO在1997年的《世界護理實踐報告》中指出，當今護理的發(fā)展，較為迅速的兩個方面，一是護理教育水平的迅速提高。另一方面?？谱o理逐漸發(fā)展。為了提高護理質量，護士應對不同?？七M行深入學習。在某一專科領域具備較高水平和專長，能獨立解決該?？谱o理工作中的疑難問題，并可指導其他護士的工作，就成為?？谱o士。?？谱o理不斷發(fā)展WHO在1997年的《世界護理實踐報告》中133美國在20世紀初，首先從麻醉科中開始培養(yǎng)?？谱o士，以后又有ICU護士、糖尿病護士、造口護士等。?？谱o士在發(fā)達國家發(fā)展越來越快，層次也越來越高。在美國，許多?？谱o士都放在碩士層面上來培養(yǎng)，這對護理學科的發(fā)展和護士隊伍的建設是非常重要的。有的護士專門從事社區(qū)護理及預防保健服務，成為社區(qū)護士和公共衛(wèi)生護士。在美國，很多有專長的護士自己開業(yè)，成為獨立進行護理的開業(yè)者。美國在20世紀初，首先從麻醉科中開始培養(yǎng)?？谱o士，以后又有I134護理管理不斷科學化

在護理科研上，以護理科研的結果和實據，來引導護理實踐，提高護理專業(yè)技術水平和管理水平。目前，一些國家紛紛開展循證護理，以提高護理實踐、護理管理的科學性，不斷提高護理質量。另外，護理管理科學化、標準化水平不斷提高，滲透了以人為本的理念。護理管理不斷科學化在護理科研上，以護理科研的結果和實據，來135A在國際上，護理專業(yè)在護理教育、護理實踐、護理服務、?？谱o理、護理科研及護理管理等方面，圍繞護理學科的特性迅速發(fā)展B我國護理事業(yè)發(fā)展遵循著國際護理發(fā)展的軌跡，但在衛(wèi)生改革和群眾健康需求發(fā)生變化的大環(huán)境下，我國護理專業(yè)發(fā)展面臨著機遇與挑戰(zhàn)A在國際上，護理專業(yè)在護理教育、護理實踐、護理服務、?？谱o理136我國護理發(fā)展較快，在衛(wèi)生事業(yè)中占據越來越重要的地位

與建國初期相比，護士數(shù)量有了很大增長，2001年已經達到128萬。護士的職稱以護師為主。從護士的城鄉(xiāng)分布上看，鄉(xiāng)村少，城市多，這說明較多的護理資源集中在城市。我國護理發(fā)展較快，在衛(wèi)生事業(yè)中占據越來越重要的地位與建國初137在我國，護理專業(yè)在衛(wèi)生事業(yè)中占有重要的地位，發(fā)揮著重要的作用，尤其在預防、醫(yī)療、保健、康復等各領域，而且許多標志衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的指標都與護士、護理工作密切相關，如人口平均壽命、新生兒出生死亡率等。在我國，護理專業(yè)在衛(wèi)生事業(yè)中占有重要的地位，發(fā)揮著重要的作用138護理服務層次方式呈多樣化發(fā)展，社區(qū)護理、臨終關懷、家庭護理等護理服務方興未艾，?？谱o理技術發(fā)展迅速。護理服務層次方式呈多樣化發(fā)展，社區(qū)護理、臨終關懷、家庭護理等139護理實踐與護理教育

同步發(fā)展，相互促進護理的發(fā)展要適應人民群眾的健康需求有關健康轉型與健康需求的變化。所謂健康轉型是研究人口統(tǒng)計學的轉變、疾病模式的流行病學轉變、健康危險因素的變化以及不同地區(qū)、不同經濟階層健康問題的差異之間的相互聯(lián)系。健康轉型帶來了人們對健康需求的提高。護理實踐與護理教育

同步發(fā)展，相互促進護理的發(fā)展要適應人民群140隨著醫(yī)學模式從單純的生物醫(yī)學模式向生物—心理—社會醫(yī)學模式的轉變，引發(fā)了對醫(yī)學目的的重新審視，認為醫(yī)學的目的包括以下幾方面：——預防疾病和損傷，促進和維持健康。——解除由疾病引起的疼痛和痛苦?！獙颊叩恼疹欀委?，對患不治之癥者的照料?！苊庠缢?，安詳?shù)厮?。隨著醫(yī)學模式從單純的生物醫(yī)學模式向生物—心理—社會醫(yī)學模式的141新的健康觀和現(xiàn)代醫(yī)學模式對護理產生了諸多影響，從觀念上看包括以下幾點：⑴護理的對象：整體的人(生理、心理、精神、社會、文化......)，人的一生；⑵護理的目標：促進健康、預防疾病、保持生命、減輕痛苦；⑶護理的職能：幫助、治療、指導、教育、咨詢等。新的健康觀和現(xiàn)代醫(yī)學模式對護理產生了諸142臨床醫(yī)療護理工作的重新構架“臨床路徑”是目前國際較為先進的臨床服務管理模式之一，指針對某種疾病，由醫(yī)生、護士及相關醫(yī)技科室專業(yè)人員，共同研究制定診斷、治療、護理的標準化方案及與時間相對應的實施程序，并對其效果進行評估和動態(tài)觀察。正確地實施“臨床路徑”可以提高醫(yī)療服務水平，降低醫(yī)療成本和醫(yī)療費用。是一種值得研究和借鑒的方法。臨床路徑（clinicalpathway）臨床醫(yī)療護理工作的重新構架“臨床路徑”是目前國際較為先進的臨143實施“臨床路徑”應注意的問題必須是多專業(yè)的合作；在護理病歷中一定要寫“預期目標”；預期目標應與循證醫(yī)學、循證護理相聯(lián)系，可以保證持續(xù)的醫(yī)療、護理品質改良；要有電腦統(tǒng)計分析的設備和人員的參與，結合“臨床路徑”的內容制作軟件程序。實施“臨床路徑”應注意的問題必須是多專業(yè)的合作；144臨床路徑是一種事先寫好的文件，用以描述對特定類型的病人提供多學科臨床醫(yī)療服務的方法，并出于持續(xù)評價和自我不斷完善的目的，需要記錄在路徑執(zhí)行中出現(xiàn)的異常情況和差異，進而作出解釋。臨床路徑是一種事先寫好的文件，用以描述對特定類型的病人提供多145通常情況下，臨床路徑用工作流程圖的方式表示。它強調時間性，是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中可操作的時間表。它明確規(guī)定在哪天、什么時候，在什么狀況下怎樣處理病人。路徑中所涉及的方法強調有效性。此外，臨床路徑更多關注實踐性，即對病人一旦進入醫(yī)院，醫(yī)療護理人員該怎樣做，均有明確規(guī)定。不論醫(yī)護理人員是誰，均應該按臨床路徑進行處理。這樣可以減少醫(yī)師在診治中的隨意性、盲目性和不必要的重復。從理論上看，要讓醫(yī)師對所有病人執(zhí)行某一種路徑是不可能的，因為病人之間存在著個體差異。但臨床路徑確定后，至少有70%～75%的病人應該按常規(guī)路徑進行治療；25%～30%的病人可與路徑有偏差。通常情況下，臨床路徑用工作流程圖的方式表示。它強調時間性，是146臨床路徑的組成要素包括：病人類型；用的醫(yī)療照顧方法和實施的時間順序；多學科的臨床醫(yī)療、護理；其他?？漆t(yī)師、輔助科室人員；偏離常規(guī)路徑的差異問題；連續(xù)性評估和改進。臨床路徑的組成要素包括：147臨床路徑的基本文件有：路徑表、差異報表、工作手冊和指導性文件。臨床路徑的基本功效是通過減少無效服務項目，降低住院或服務的天數(shù)，更有效地利用衛(wèi)生資源；減少工作的失誤、重復和拖拉；改善醫(yī)療服務提供者的工作質量；改善醫(yī)患關系，加強相互交流；及早發(fā)現(xiàn)問題并快速加以糾正、處理；促進質量管理，加強臨床結果和服務效果意識。臨床路徑的基本文件有：路徑表、差異報表、工作手冊和指導性文件148臨床路徑是控制醫(yī)療成本的有效工具，也是一種管理系統(tǒng)。它既可追蹤病人由住院到出院每天的治療過程，讓病人順著臨床路徑建議的治療方式接受管理，同時也是醫(yī)療系統(tǒng)中成員間互相溝通的樞紐。臨床路徑可加強醫(yī)療計劃的連續(xù)性，促進醫(yī)療體系間的合作。臨床路徑是控制醫(yī)療成本的有效工具，也是一種管理系統(tǒng)。它既可追149臨床路徑的實施目標：發(fā)展一套兼具品質與成本效益的臨床路徑模式；改善與確保醫(yī)療品質；減少不必要的醫(yī)療護理差異；縮短住院天數(shù)、減少合并癥、感染率、再入院率與死亡率；控制醫(yī)療成本支出；促進醫(yī)療行政團隊的合作，強調持續(xù)性醫(yī)療照護；提升患者的滿意度；預防醫(yī)療糾紛；臨床路徑的實施目標：發(fā)展一套兼具品質與成本效益的臨床路徑模式150護理部在臨床路徑中的角色功能

臨床路徑是一種多部門共同合作的治療模式，護理部在其間所扮演的角色功能為臨床護理、護理指導、出院計劃、路徑監(jiān)控、路徑管理員的培訓。臨床路徑護理管理員的角色職責為：負責臨床路徑的設計、試用及修改，路徑的宣教、執(zhí)行、評估及改進路徑的施行情況，是路徑的實際策劃、執(zhí)行、監(jiān)督者，對于路徑的推廣有重要作用。護理部在臨床路徑中的角色功能臨床路151臨床路徑發(fā)展方向繼續(xù)開發(fā)新的臨床路徑，并持續(xù)提升目前已發(fā)展路徑的品質;以學術研究層面實際評估并改善各項臨床路徑的指導方針;發(fā)展病人版臨床路徑，提升病患對醫(yī)療護理方式的了解;臨床路徑表格與護理相關記錄整合推動臨床路徑醫(yī)療診治項目與費用監(jiān)控的計算機化臨床路徑發(fā)展方向繼續(xù)開發(fā)新的臨床路徑，并持續(xù)提升目前已發(fā)展路152有計劃地系統(tǒng)指導路徑管理員以推動相關業(yè)務定期舉辦并參與相關在職教育訓練，以提升醫(yī)療團隊成員的認知及參與意識，進而增進團隊合作臨床路徑的發(fā)展，可以研究疾病最佳的治療與護理模式，可提供臨床、教學的標準，也是學術研究發(fā)展的好題材。有計劃地系統(tǒng)指導路徑管理員以推動相關業(yè)務153以護理科研引導護理實踐，提高護理專業(yè)技術和管理水平目前，一些國家紛紛開展循證行動的框架以提高護理實踐、管理的科學性和不斷提高護理質量。以護理科研引導護理實踐，提高護理專業(yè)技術和管理水平目前，一1542．循證醫(yī)學興起是其重要基礎作為一門新興的臨床方法學--循證醫(yī)學，正成為我國醫(yī)學界走向世界所面對的重大醫(yī)學課題。在西方發(fā)達國家，循證醫(yī)學已普遍應用到各科臨床實踐，并產生了循證內科、循證外科、循證婦產科、循證兒科、循證護理、循證診斷、循證決策、循證衛(wèi)生經濟學等分支學科領域，取得了巨大的社會效益和經濟效益。2．循證醫(yī)學興起是其重要基礎作為一門新興的臨床方法學--循證155循證醫(yī)學在我國剛剛起步，與國際相比有著太大的差距。國內許多科研成果、診療方法、試驗報告及學術論文得不到國際同行的認可，就是因為沒有按照循證醫(yī)學的方法去實施。目前國內90%以上的診斷性研究論文和79%以上的臨床治療性論文存在研究方法不合理，30%左右的國家級重點科研課題存在方法學問題，醫(yī)生的診療決策和用藥療效與事實結果差異太大，臨床經濟分析（成本-效果）的失誤太多......。這些問題都可以用循證醫(yī)學的方法科學有效地解決。循證醫(yī)學在我國剛剛起步，與國際相比有著太大的差距。國內許多科156我國衛(wèi)生部對此已高度重視，由3位部長4位司長組成的9人小組專門規(guī)劃和指導中國循證醫(yī)學的發(fā)展，并成立了中國循證醫(yī)學中心，在全國范圍內推廣普及循證醫(yī)學。一些省區(qū)把循證醫(yī)學列為十五規(guī)劃中的重中之重，將循證醫(yī)學的繼續(xù)教育放在首位，對所有的臨床技術骨干和科研人員進行輪訓。許多衛(wèi)生行政部門將循證醫(yī)學的培訓作為醫(yī)務人員迎接入世的必修“洗腦”課程。我國衛(wèi)生部對此已高度重視，由3位部長4位司長組成的9人小組專1571991年加拿大學者Guyatt最先使用循證醫(yī)學(Evidence-basedmedicine，EBM)這一術語，1992年加拿大DLSackett等對循證醫(yī)學的概念進行了整理和完善，其核心思想是審慎地、明確地、明智地應用當代最佳證據，對個體病人醫(yī)療做出決策。在英國流行病學家Cochrane的努力下，1993年英國成立了Cochrane協(xié)作網，對醫(yī)學文獻進行系統(tǒng)評價，目前已發(fā)展了包括中國在內的13個國家15個Cochrane中心；加拿大國家健康論壇(NationalForumonHealth)積極倡導創(chuàng)建一種用實證來決策的文化。1991年加拿大學者Guyatt最先使用循證醫(yī)學(Evide158目前，循證醫(yī)學已發(fā)展為循證衛(wèi)生保健(Evidence-basedhealthcare)，不僅在醫(yī)療領域，而且在護理、公共衛(wèi)生領域也發(fā)展了依據實證來決策的新理念。循證醫(yī)學的產生既發(fā)揚了西方自然科學實驗與理性的傳統(tǒng)，又體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學對患者個人價值觀和期待的重視。目前，循證醫(yī)學已發(fā)展為循證衛(wèi)生保健(Evidence-bas159循證護理(Evidence-basednursing，EBN)是受循