房顫的射頻消融治療教學(xué)課件

房顫的射頻消融治療內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科高迎春房顫的射頻消融治療內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科1主要內(nèi)容房顫的機(jī)制房顫的射頻消融方法消融的成功率消融的安全性消融的適應(yīng)癥主要內(nèi)容房顫的機(jī)制2標(biāo)測(cè)：多數(shù)陣發(fā)性房顫系肺靜脈電活動(dòng)觸發(fā)HaissaguerreM,etal.NEJM,1998,339:659房顫的機(jī)制：觸發(fā)標(biāo)測(cè)：多數(shù)陣發(fā)性房顫系肺靜脈電活動(dòng)觸發(fā)Haissaguerr3APCAPC→AF右上肺靜脈局灶快速激動(dòng)（綠色箭頭）觸發(fā)的房顫APCAPC→AF右上肺靜脈局灶快速激動(dòng)（綠色箭頭）觸發(fā)的房4術(shù)后復(fù)發(fā)者常與肺靜脈-左房傳導(dǎo)恢復(fù)有關(guān)29例復(fù)發(fā)患者26例再次手術(shù)其中21例肺靜脈-左房傳導(dǎo)恢復(fù)無復(fù)發(fā)的7例患者均無恢復(fù)隨訪6個(gè)月,24例患者無房顫肺靜脈-左房傳導(dǎo)恢復(fù)也是肺靜脈口節(jié)段消融術(shù)后復(fù)發(fā)的原因Ouyang,etal.Circulation,2005.111:127-135Nanthaknmar,etal.Circulation,2004.109:1266-1229LemolaK,etal.Heartrhythm,2004.1:197-202術(shù)后復(fù)發(fā)者常與肺靜脈-左房傳導(dǎo)恢復(fù)有關(guān)29例復(fù)發(fā)患者肺靜脈-5房顫持續(xù)的機(jī)制持續(xù)機(jī)制存在爭論1.肺靜脈肌袖及相鄰的左心房部分（前庭）是房顫維持的重要基質(zhì)2.碎裂電位區(qū)域是房顫維持的重要基質(zhì)3.心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)與房顫的發(fā)生和維持有密切的關(guān)系

射頻消融實(shí)踐是上述機(jī)制提出的佐證房顫持續(xù)的機(jī)制持續(xù)機(jī)制存在爭論6造影所見肺靜脈口肺靜脈前庭與心房交界肺靜脈前庭現(xiàn)階段房顫消融治療的干預(yù)靶區(qū)－肺靜脈前庭造影所見肺靜脈口肺靜脈前庭現(xiàn)階段房顫消融治療的干預(yù)靶區(qū)－肺靜7持續(xù)性房顫患者，手術(shù)開始時(shí)右上肺靜脈快速電激動(dòng)房顫環(huán)肺靜脈線性消融術(shù)持續(xù)性房顫患者，手術(shù)開始時(shí)右上肺靜脈快速電激動(dòng)房顫環(huán)肺靜脈線8環(huán)肺靜脈線性消融隔離肺靜脈失去肺靜脈驅(qū)動(dòng)后，房顫終止環(huán)肺靜脈線性消融隔離肺靜脈9房顫的消融方法：環(huán)肺靜脈電隔離是房顫導(dǎo)管消融的基石，是主流消融術(shù)式陣發(fā)性房顫似已足夠德國Ouyang報(bào)道100例（PAF88例，CAF12例）平均隨訪6個(gè)月一次手術(shù)成功率：75.6%二次手術(shù)：累計(jì)成功率95%北京安貞醫(yī)院陣發(fā)性房顫，平均隨訪12個(gè)月一次手術(shù)成功率：77.3%房顫的消融方法：環(huán)肺靜脈電隔離是房顫導(dǎo)管消融的基石，是主流消10房顫的消融方法：附加心房線消融左房頂部消融線：左房頂部至左-右肺靜脈消融環(huán)連線二尖瓣峽部消融線：左下肺靜脈至二尖瓣環(huán)連線三尖瓣峽部消融線：三尖瓣環(huán)至下腔靜脈連線房顫術(shù)后房速發(fā)生率高,癥狀明顯，機(jī)制復(fù)雜，標(biāo)測(cè)消融困難。附加心房線消融可減少其發(fā)生。有典型房撲病史或術(shù)中誘發(fā)了典型房撲，進(jìn)行三尖瓣峽部消融線房顫的消融方法：附加心房線消融左房頂部消融線：左房頂部至左-11房顫的消融方法：碎裂電位（CFAE）消融CFAE定義：心房波由2個(gè)或2個(gè)以上波折組成和/或心房波連續(xù)10秒以上無恒定基線且伴有延長的心房電激動(dòng)；連續(xù)10秒心房激動(dòng)平均周長≤120ms。電位振幅0.05-0.25mv。房顫的消融方法：碎裂電位（CFAE）消融CFAE定義：心12NademaneeK,etal.JACC,2004,43:2004-53121例房顫（陣發(fā)57例，慢性64例）房顫心律下通過CARTO重建左、右心房選擇呈現(xiàn)復(fù)雜碎裂心房電圖（CFAE）的部位進(jìn)行消融慢性房顫的CFAE部位多于陣發(fā)性房顫消融CFAE部位后，115例（95％）房顫中止復(fù)雜碎裂心房電圖指導(dǎo)房顫消融部位NademaneeK,etal.JACC,200413房顫的消融方法：迷走神經(jīng)節(jié)/從消融方法1：左心房線性消融中出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射，消融至迷走反射消失，達(dá)到去迷走神經(jīng)作用。方法2：通過心內(nèi)膜高頻刺激產(chǎn)生迷走反射，識(shí)別神經(jīng)從，消融神經(jīng)從至相應(yīng)部位的迷走反射消失。評(píng)價(jià)：可提高房顫消融的成功率。單獨(dú)使用成功率很低。房顫的消融方法：迷走神經(jīng)節(jié)/從消融方法1：左心房線性消融中出14持續(xù)性房顫的消融基質(zhì)消融：常見術(shù)式有心房線性消融與碎裂電位消融持續(xù)性房顫需將肺靜脈電隔離與基質(zhì)消融結(jié)合使用持續(xù)性房顫的消融基質(zhì)消融：常見術(shù)式有心房線性消融與碎裂電位消15射頻消融的成功率

單次消融：60-80%，陣發(fā)性-持續(xù)性-持久性遞減

房顫類型中心病例數(shù)成功率（%）

陣發(fā)58959083.2持續(xù)73471275.0永久40185072.3房顫導(dǎo)管消融全球調(diào)查II，2004-2006，16309例CappatoHRS2009射頻消融的成功率房顫導(dǎo)管消融全球調(diào)查II，2004-20016成功率與復(fù)發(fā)率77.1%22.9%國內(nèi)基于6435例資料,2007成功率與復(fù)發(fā)率77.1%22.9%國內(nèi)基于6435例資料,217消融的安全性并發(fā)癥例數(shù)發(fā)生率（%）死亡250.15心包填塞2151.31氣胸150.09血胸40.02永久性膈麻痹280.17動(dòng)靜脈瘺880.54瓣膜損傷110.07左房食管瘺30.02卒中370.23TIA1150.71需干預(yù)的肺靜脈狹窄480.29敗血癥20.01CappatoHRS2009入選16309例消融的安全性并發(fā)癥18消融并發(fā)癥全部皮下血腫

心臟壓塞

肺靜脈狹窄

腦卒中

感染

血栓栓塞

心房食管瘺

基于6539例資料，2007消融并發(fā)癥全部皮下心臟肺靜脈腦卒中感染血栓心房基于619消融并發(fā)癥基于6539例資料，2007消融并發(fā)癥基于6539例資料，2007202010ESC房顫治療指南

導(dǎo)管消融適應(yīng)癥建議分類等級(jí)消融術(shù)前或術(shù)中記錄到的典型房撲IB藥物治療無效、有癥狀的陣發(fā)AFIIaA藥物治療無效、有癥狀的持續(xù)AFIIaB房顫合并HF、AAD不能控制癥狀I(lǐng)IbB有癥狀的陣發(fā)AF、無嚴(yán)重潛在心臟疾病，心室率控制無效時(shí)，可在AAD治療之前直接行導(dǎo)管消融IIbB有癥狀的長程持續(xù)AF，若AAD無效IIbC2010ESC房顫治療指南

導(dǎo)管消融適應(yīng)癥建議212011ACCF/AHA/HRS房顫治療指南

導(dǎo)管消融適應(yīng)癥I類藥物治療無效、癥狀明顯、左房正?；蜉p度擴(kuò)大、LVEF正?；蜉p度降低、無嚴(yán)重肺病的陣發(fā)AF。（證據(jù)水平A）IIa類有癥狀的持續(xù)性AF，行導(dǎo)管消融合理。（證據(jù)水平A）IIb類有癥狀的陣發(fā)性AF、伴左房明顯擴(kuò)大、或合并嚴(yán)重左心功能不全，行導(dǎo)管消融可能合理。（證據(jù)水平A）2011ACCF/AHA/HRS房顫治療指南

導(dǎo)管消融適應(yīng)癥22導(dǎo)管消融的最佳適應(yīng)癥陣發(fā)性房顫：發(fā)作頻繁癥狀明顯左房不大顫動(dòng)波不小年齡不過大導(dǎo)管消融的最佳適應(yīng)癥陣發(fā)性房顫：23消融的最佳適應(yīng)癥持續(xù)性房顫：癥狀明顯、病程小于2年左房不大、顫動(dòng)波不小、年齡小于75歲不能耐受藥物治療有卒中高危因素或卒中史心室率控制不好無結(jié)構(gòu)性心臟病消融的最佳適應(yīng)癥持續(xù)性房顫：24內(nèi)蒙古醫(yī)院心內(nèi)科病例簡報(bào)2009年9月至2011年10月完成20例陣發(fā)性房顫15例，其中快慢綜合征1例。持續(xù)性房顫5例。年齡30歲—78歲，其中≥75歲3例。并發(fā)癥：右側(cè)膈麻痹1例，術(shù)后48小時(shí)反復(fù)竇停1例。復(fù)發(fā)4例，2例2次消融后隨訪6個(gè)月未再發(fā)。內(nèi)蒙古醫(yī)院心內(nèi)科病例簡報(bào)2009年9月至2011年10月完成25謝謝謝謝26房顫的射頻消融治療內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科高迎春房顫的射頻消融治療內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科27主要內(nèi)容房顫的機(jī)制房顫的射頻消融方法消融的成功率消融的安全性消融的適應(yīng)癥主要內(nèi)容房顫的機(jī)制28標(biāo)測(cè)：多數(shù)陣發(fā)性房顫系肺靜脈電活動(dòng)觸發(fā)HaissaguerreM,etal.NEJM,1998,339:659房顫的機(jī)制：觸發(fā)標(biāo)測(cè)：多數(shù)陣發(fā)性房顫系肺靜脈電活動(dòng)觸發(fā)Haissaguerr29APCAPC→AF右上肺靜脈局灶快速激動(dòng)（綠色箭頭）觸發(fā)的房顫APCAPC→AF右上肺靜脈局灶快速激動(dòng)（綠色箭頭）觸發(fā)的房30術(shù)后復(fù)發(fā)者常與肺靜脈-左房傳導(dǎo)恢復(fù)有關(guān)29例復(fù)發(fā)患者26例再次手術(shù)其中21例肺靜脈-左房傳導(dǎo)恢復(fù)無復(fù)發(fā)的7例患者均無恢復(fù)隨訪6個(gè)月,24例患者無房顫肺靜脈-左房傳導(dǎo)恢復(fù)也是肺靜脈口節(jié)段消融術(shù)后復(fù)發(fā)的原因Ouyang,etal.Circulation,2005.111:127-135Nanthaknmar,etal.Circulation,2004.109:1266-1229LemolaK,etal.Heartrhythm,2004.1:197-202術(shù)后復(fù)發(fā)者常與肺靜脈-左房傳導(dǎo)恢復(fù)有關(guān)29例復(fù)發(fā)患者肺靜脈-31房顫持續(xù)的機(jī)制持續(xù)機(jī)制存在爭論1.肺靜脈肌袖及相鄰的左心房部分（前庭）是房顫維持的重要基質(zhì)2.碎裂電位區(qū)域是房顫維持的重要基質(zhì)3.心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)與房顫的發(fā)生和維持有密切的關(guān)系

射頻消融實(shí)踐是上述機(jī)制提出的佐證房顫持續(xù)的機(jī)制持續(xù)機(jī)制存在爭論32造影所見肺靜脈口肺靜脈前庭與心房交界肺靜脈前庭現(xiàn)階段房顫消融治療的干預(yù)靶區(qū)－肺靜脈前庭造影所見肺靜脈口肺靜脈前庭現(xiàn)階段房顫消融治療的干預(yù)靶區(qū)－肺靜33持續(xù)性房顫患者，手術(shù)開始時(shí)右上肺靜脈快速電激動(dòng)房顫環(huán)肺靜脈線性消融術(shù)持續(xù)性房顫患者，手術(shù)開始時(shí)右上肺靜脈快速電激動(dòng)房顫環(huán)肺靜脈線34環(huán)肺靜脈線性消融隔離肺靜脈失去肺靜脈驅(qū)動(dòng)后，房顫終止環(huán)肺靜脈線性消融隔離肺靜脈35房顫的消融方法：環(huán)肺靜脈電隔離是房顫導(dǎo)管消融的基石，是主流消融術(shù)式陣發(fā)性房顫似已足夠德國Ouyang報(bào)道100例（PAF88例，CAF12例）平均隨訪6個(gè)月一次手術(shù)成功率：75.6%二次手術(shù)：累計(jì)成功率95%北京安貞醫(yī)院陣發(fā)性房顫，平均隨訪12個(gè)月一次手術(shù)成功率：77.3%房顫的消融方法：環(huán)肺靜脈電隔離是房顫導(dǎo)管消融的基石，是主流消36房顫的消融方法：附加心房線消融左房頂部消融線：左房頂部至左-右肺靜脈消融環(huán)連線二尖瓣峽部消融線：左下肺靜脈至二尖瓣環(huán)連線三尖瓣峽部消融線：三尖瓣環(huán)至下腔靜脈連線房顫術(shù)后房速發(fā)生率高,癥狀明顯，機(jī)制復(fù)雜，標(biāo)測(cè)消融困難。附加心房線消融可減少其發(fā)生。有典型房撲病史或術(shù)中誘發(fā)了典型房撲，進(jìn)行三尖瓣峽部消融線房顫的消融方法：附加心房線消融左房頂部消融線：左房頂部至左-37房顫的消融方法：碎裂電位（CFAE）消融CFAE定義：心房波由2個(gè)或2個(gè)以上波折組成和/或心房波連續(xù)10秒以上無恒定基線且伴有延長的心房電激動(dòng)；連續(xù)10秒心房激動(dòng)平均周長≤120ms。電位振幅0.05-0.25mv。房顫的消融方法：碎裂電位（CFAE）消融CFAE定義：心38NademaneeK,etal.JACC,2004,43:2004-53121例房顫（陣發(fā)57例，慢性64例）房顫心律下通過CARTO重建左、右心房選擇呈現(xiàn)復(fù)雜碎裂心房電圖（CFAE）的部位進(jìn)行消融慢性房顫的CFAE部位多于陣發(fā)性房顫消融CFAE部位后，115例（95％）房顫中止復(fù)雜碎裂心房電圖指導(dǎo)房顫消融部位NademaneeK,etal.JACC,200439房顫的消融方法：迷走神經(jīng)節(jié)/從消融方法1：左心房線性消融中出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射，消融至迷走反射消失，達(dá)到去迷走神經(jīng)作用。方法2：通過心內(nèi)膜高頻刺激產(chǎn)生迷走反射，識(shí)別神經(jīng)從，消融神經(jīng)從至相應(yīng)部位的迷走反射消失。評(píng)價(jià)：可提高房顫消融的成功率。單獨(dú)使用成功率很低。房顫的消融方法：迷走神經(jīng)節(jié)/從消融方法1：左心房線性消融中出40持續(xù)性房顫的消融基質(zhì)消融：常見術(shù)式有心房線性消融與碎裂電位消融持續(xù)性房顫需將肺靜脈電隔離與基質(zhì)消融結(jié)合使用持續(xù)性房顫的消融基質(zhì)消融：常見術(shù)式有心房線性消融與碎裂電位消41射頻消融的成功率

單次消融：60-80%，陣發(fā)性-持續(xù)性-持久性遞減

房顫類型中心病例數(shù)成功率（%）

陣發(fā)58959083.2持續(xù)73471275.0永久40185072.3房顫導(dǎo)管消融全球調(diào)查II，2004-2006，16309例CappatoHRS2009射頻消融的成功率房顫導(dǎo)管消融全球調(diào)查II，2004-20042成功率與復(fù)發(fā)率77.1%22.9%國內(nèi)基于6435例資料,2007成功率與復(fù)發(fā)率77.1%22.9%國內(nèi)基于6435例資料,243消融的安全性并發(fā)癥例數(shù)發(fā)生率（%）死亡250.15心包填塞2151.31氣胸150.09血胸40.02永久性膈麻痹280.17動(dòng)靜脈瘺880.54瓣膜損傷110.07左房食管瘺30.02卒中370.23TIA1150.71需干預(yù)的肺靜脈狹窄480.29敗血癥20.01CappatoHRS2009入選16309例消融的安全性并發(fā)癥44消融并發(fā)癥全部皮下血腫

心臟壓塞

肺靜脈狹窄

腦卒中

感染

血栓栓塞

心房食管瘺

基于6539例資料，2007消融并發(fā)癥全部皮下心臟肺靜脈腦卒中感染血栓心房基于645消融并發(fā)癥基于6539例資料，2007消融并發(fā)癥基于6539例資料，2007462010ESC房顫治療指南

導(dǎo)管消融適應(yīng)癥建議