第十一章臨床治療中的放射防護(hù)課件

第十一章臨床治療中的放射防護(hù)第十一章臨床治療中的放射防護(hù)1優(yōu)選第十一章臨床治療中的放射防護(hù)優(yōu)選第十一章臨床治療中的放射防護(hù)

介入放射學(xué)具有方法簡(jiǎn)便、安全有效、費(fèi)用低，患者創(chuàng)傷輕、痛苦小、臨床合并癥少等特點(diǎn)，發(fā)展很快，但是它給人類(lèi)帶來(lái)巨大利益的同時(shí)，人們也開(kāi)始考慮它可能給操作者和患者造成一定的輻射損害。

介入操作中主要導(dǎo)向設(shè)備有X射線(xiàn)透視、數(shù)字減影血管造影

DSA(Digitalsubtractionangiography)

、超聲、CT、MRI等。

在X射線(xiàn)導(dǎo)視下的介入操作的缺點(diǎn)：曝光量大、時(shí)間長(zhǎng)，工作人員操作位置在患者的床側(cè)，與診斷X射線(xiàn)檢查相比，介入操作者和患者接受的輻射劑量相對(duì)較高，特別是介入放射學(xué)的工作過(guò)程較為復(fù)雜，需要臨床醫(yī)師、護(hù)士與放射科醫(yī)師相互配合。介入放射學(xué)具有方法簡(jiǎn)便、安全有效、費(fèi)用低，患者創(chuàng)第十一章臨床治療中的放射防護(hù)課件

現(xiàn)狀：臨床學(xué)科醫(yī)務(wù)人員大多沒(méi)有經(jīng)過(guò)系統(tǒng)放射防護(hù)知識(shí)的培訓(xùn)，對(duì)輻射損害的嚴(yán)重性及其防護(hù)重視不夠。放射科醫(yī)師雖然對(duì)放射防護(hù)知識(shí)有一定的了解，但他們對(duì)新引入的放射實(shí)踐活動(dòng)重視不夠，對(duì)參與操作活動(dòng)的臨床醫(yī)師沒(méi)能給予安全上的指導(dǎo)和幫助。一些醫(yī)師裸手在X射線(xiàn)透視下進(jìn)行穿刺插管、造影、灌注化學(xué)治療藥物或做某些治療，眼、面、四肢等部位完全曝露在X射線(xiàn)下，這種時(shí)間長(zhǎng)、短距離使醫(yī)師接受的輻射劑量比傳統(tǒng)核工業(yè)的工作人員還要高，已有報(bào)道介入操作人員晶狀體渾濁以及心臟射頻導(dǎo)管消融術(shù)而導(dǎo)致患者皮膚損害的病例?，F(xiàn)狀：

目前介入放射學(xué)已成為內(nèi)科學(xué)、外科治療學(xué)并駕齊驅(qū)的第三大治療學(xué)科，因此介入學(xué)醫(yī)師必須掌握醫(yī)學(xué)影像、臨床診療和輻射防護(hù)學(xué)知識(shí)，提高業(yè)務(wù)水平和操作的熟練程度，增強(qiáng)防護(hù)意識(shí)。加強(qiáng)對(duì)介入放射學(xué)的防護(hù)管理，開(kāi)展防護(hù)知識(shí)的培訓(xùn)，建立切實(shí)可行的有效防護(hù)措施，把介入操作者和危害降低到最低限度，使介入放射學(xué)健康發(fā)展，更好地造福人類(lèi)。二、操作人員和患者受照劑量ICPC按患者皮膚最大劑量將介入操作分為高、中、低三種類(lèi)型，高劑量操作指>100mGy，低劑量操作指<10mGy劑量的操作（一）介入放射學(xué)患者的受照劑量目前介入放射學(xué)已成為內(nèi)科學(xué)、外科治療學(xué)并駕齊驅(qū)的

從目前檢測(cè)結(jié)果來(lái)看，國(guó)內(nèi)介入操作絕大部分屬于高、中劑量操作。不同疾病介入診療時(shí)由于曝光條件、時(shí)間等差異患者受照劑量懸殊。單次局部皮膚劑量最大的主要是經(jīng)皮膚內(nèi)冠狀動(dòng)脈形術(shù)(PTCA)、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體靜脈分流術(shù)(TIPS)、射頻心導(dǎo)管剝離、瓣膜成形術(shù)、經(jīng)皮膚肝膽管引流術(shù)等，患者劑量在0.05~43Gy范圍。

國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)，每次介入手術(shù)X射線(xiàn)曝光時(shí)間平均在30min左右，射頻心導(dǎo)管剝離術(shù)患者最長(zhǎng)照射劑量時(shí)間達(dá)到190min，患者局部皮膚累積劑量在8.4Gy；而一般在栓塞治療約需24min，局部皮膚劑量為1.1Gy。從目前檢測(cè)結(jié)果來(lái)看，國(guó)內(nèi)介入操作絕大部分屬于高、中劑(二)介入操作者的受照劑量

我國(guó)報(bào)道介入操作者單次操作吸收劑量率均值在21~390μGy/h之間，也有高達(dá)700μGy/h的報(bào)道。國(guó)外報(bào)道冠狀血管成形術(shù)有效劑量為25mSv(手為438mSv，眼晶狀體為265mSv)，腔內(nèi)血管成形術(shù)有效劑量為4mSv(手為360mSv，眼晶狀體為41mSv)。

介入操作者高劑量照射的部位主要是手?頭?胸?腹部，床上球管機(jī)型頭胸部照射劑量較大，床下球管機(jī)型腹部照射劑量大，床上球管操作人員受照劑量大于床下球管。(二)介入操作者的受照劑量我國(guó)報(bào)道介入操作者第十一章臨床治療中的放射防護(hù)課件三、介入放射學(xué)的人體生物效應(yīng)ICRP第85號(hào)出版物：急性照射(患者)劑量達(dá)2Gy時(shí)可能造成皮膚紅斑和眼晶狀體白內(nèi)障，7Gy可造成脫發(fā)，達(dá)12Gy時(shí)可造成遲發(fā)性皮膚壞死；而長(zhǎng)期操作的介入放射學(xué)醫(yī)師持續(xù)受到照射，3月內(nèi)眼晶狀體積累劑量達(dá)2~4Gy可能導(dǎo)致白內(nèi)障。經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)經(jīng)皮穿刺血管成形術(shù)瓣膜成形術(shù)射頻心導(dǎo)管剝離等患者局部皮膚劑量有可能達(dá)到2Gy以上從我國(guó)的監(jiān)測(cè)結(jié)果看：三、介入放射學(xué)的人體生物效應(yīng)ICRP第85號(hào)出版物：★X射線(xiàn)曝光和醫(yī)師操作時(shí)間長(zhǎng)累積劑量(cumularivedos,CD)示CT導(dǎo)向粒子植入過(guò)程。◆強(qiáng)調(diào)X射線(xiàn)應(yīng)用的最優(yōu)化避免對(duì)懷孕或可能懷孕的婦女施行腹部或骨盆的放射治療。放射治療患者接受的劑量是影像診斷的十幾倍到幾百倍，多有明顯的副作用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法人代表具有確?；颊叻派浞雷o(hù)與安全的責(zé)任。第二節(jié)骨科復(fù)位中的放射防護(hù)骨科復(fù)位操作人員應(yīng)根據(jù)患者的具體情況制定出最優(yōu)化的照射計(jì)劃和對(duì)非照射野的屏蔽防護(hù)，允許暫時(shí)無(wú)工作任務(wù)的器械護(hù)士、巡回護(hù)士等人員回避到去鉛屏風(fēng)后。四、介入放射學(xué)的劑量估算方法（二）介入診療患者的輻射損傷③X射線(xiàn)透視下開(kāi)放式手術(shù)(operationunderroentgenoscopy,OUR)◆思想觀念陳舊，安全防護(hù)上尚無(wú)完整的管理規(guī)范③選取合適的照射方式；治療室門(mén)的設(shè)置應(yīng)避開(kāi)有用線(xiàn)束的照射。（三）粒子植入中的防護(hù)◆人員：大學(xué)本科或中級(jí)以上任職資格的影像醫(yī)（技）師和相關(guān)內(nèi)外科醫(yī)師。

美國(guó)食品藥物管理局收集的27例接受介入放射診療技術(shù)致皮膚放射損害的患者中：射頻心導(dǎo)管剝離占13例化學(xué)治療中的導(dǎo)管放置1例

TIPS3例冠狀血管擴(kuò)張術(shù)4例腎血管擴(kuò)張術(shù)2例多次肝膽放射性介入操作3例多次操作膽管引流1例。

國(guó)內(nèi)對(duì)介入放射學(xué)工作人員體檢結(jié)果表明，介入操作醫(yī)師各項(xiàng)生物學(xué)指標(biāo)的異常率明顯高于一般醫(yī)用X射線(xiàn)工作人員的對(duì)照組，表現(xiàn)為乏力、頭暈、睡眠障礙等神經(jīng)衰弱綜合征和皮膚損害改變，白細(xì)胞總數(shù)異常檢出率、淋巴細(xì)胞微核率和染色體斷片、斷裂等畸變率升高等?！颴射線(xiàn)曝光和醫(yī)師操作時(shí)間長(zhǎng)美國(guó)食品藥物管理局（一）介入診療操作者的輻射損傷1.血液和免疫系統(tǒng)的影響

由于介入放射學(xué)是近臺(tái)操作、防護(hù)難度大、操作工齡越長(zhǎng)，積累的輻射劑量越大，對(duì)操作者的身體健康危害也越大。已有報(bào)道，介入放射學(xué)工作人員外周血包細(xì)胞總數(shù)、血小板計(jì)數(shù)低于正常和普通X射線(xiàn)診斷組，淋巴細(xì)胞比值高于對(duì)照組，且與從事介入操作工齡呈正相關(guān)。說(shuō)明介入放射操作人員的血液系統(tǒng)?免疫功能已受到一定程度的影響。2.遺傳學(xué)的影響（一）介入診療操作者的輻射損傷1.血液和免疫系統(tǒng)的影響

對(duì)120名從事放射學(xué)診療工作的醫(yī)生進(jìn)行研究，其年齡分別在22~60歲之間，從事介入操作工齡1~15年不等，個(gè)人年接受劑量在0.21~28mSv之間，經(jīng)淋巴細(xì)胞染色體和微核率分析，其染色體畸變率明顯高于對(duì)照組，染色體畸變類(lèi)型主要為斷片，其中單斷、斷裂、雙著絲粒出現(xiàn)頻率較高。外周血淋巴細(xì)胞微核率為2.95%，陽(yáng)性檢出率占受檢人數(shù)的25%.（二）介入診療患者的輻射損傷

介入放射學(xué)對(duì)患者的確定性效應(yīng)，國(guó)內(nèi)外已有許多報(bào)道，射頻心導(dǎo)管剝離和冠狀血管擴(kuò)張術(shù)引起的皮膚放射損傷例數(shù)最多，應(yīng)重點(diǎn)加以防護(hù)。對(duì)120名從事放射學(xué)診療工作的醫(yī)生進(jìn)行研究，其年齡分別四、介入放射學(xué)的劑量估算方法

介入放射學(xué)檢查受照區(qū)域變化大，照射條件可變因素多，加之每一位患者受照射的時(shí)間不均等，使人體吸收劑量和有效劑量的估算復(fù)雜化。由于操作是在自動(dòng)曝光和自動(dòng)照射量控制下進(jìn)行，所以要準(zhǔn)確和真實(shí)反映介入操作者和患者的全身有效劑量較為困難，需要同時(shí)考慮X射線(xiàn)束流的變化和照射野的改變，然后求出加權(quán)的平均結(jié)果。四、介入放射學(xué)的劑量估算方法介入放射學(xué)檢查受照區(qū)域變

介入放射學(xué)操作中患者的受照劑量目前還沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量方法和評(píng)價(jià)指標(biāo)，常用的指標(biāo)：最高皮膚劑量(peakskindoxe,PSD)評(píng)價(jià)確定性效應(yīng)的較好，但測(cè)量復(fù)雜，未廣泛使用入射皮膚劑量(entranceskindose，ESD)能定量描述確定性損傷，可直接用熱釋光劑量計(jì)等儀器測(cè)定累積劑量(cumularivedos,CD)可直接用X射線(xiàn)機(jī)內(nèi)置劑量測(cè)量系統(tǒng)測(cè)量劑量-面積的乘積(dose-area-product,DAP)是一種較客觀評(píng)價(jià)隨機(jī)性效應(yīng)的測(cè)量方法透視時(shí)間和攝影幀數(shù)等是廣泛采用的間接計(jì)量指標(biāo)有效劑量(effectivedose,E)非均勻性照射時(shí)，評(píng)價(jià)隨機(jī)效應(yīng)幾率介入放射學(xué)操作中患者的受照劑量目前還沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量

這種劑量估算時(shí)將TLD

直接布放在所要考慮的劑量分布區(qū)內(nèi)，得出各部位入射皮膚劑量，應(yīng)用組織權(quán)重因數(shù)(WT

)進(jìn)行加權(quán)，求出不均勻照射有效劑量(E)的加權(quán)平均值。1.直接熱釋光劑量計(jì)(TLD)

DAP法是根據(jù)介入放射學(xué)投照面積劑量分布的不均勻性提出的,是測(cè)得吸收劑量與照射面積的表達(dá)方法，國(guó)際單位:Gy·cm2

目前已有X線(xiàn)機(jī)內(nèi)置劑量測(cè)量系統(tǒng)可直接獲得DAP

也可分別測(cè)定吸收劑量和照射野的面積，然后計(jì)算DAP；對(duì)于數(shù)字設(shè)備系統(tǒng)，還可以用準(zhǔn)直裝置和照射修正因子來(lái)計(jì)算，但誤差較大。2.劑量-面積乘積（DAP）這種劑量估算時(shí)將TLD直接布放在所要考慮的劑量分布區(qū)（一）介入放射學(xué)患者的受照劑量并發(fā)癥突出，應(yīng)追求高精度、高療效和低副作用，防范放射治療事件以及事故性醫(yī)療照射，最大限度減少對(duì)周?chē)＝M織的損害。X-刀和γ-刀治療室面積不小于30m2,層高應(yīng)不低于3.放射治療多使用密封放射源，所涉及的防護(hù)主要是外照射防護(hù)、時(shí)間防護(hù)、距離防護(hù)和屏蔽防護(hù)等基本方法。原因可能是植入手術(shù)時(shí)操作不當(dāng)，使粒子向直腸壁方向移動(dòng)。(二)介入操作者的受照劑量◆固定防護(hù)與個(gè)人防護(hù)并重介入放射學(xué)檢查受照區(qū)域變化大，照射條件可變因素多，加之每一位患者受照射的時(shí)間不均等，使人體吸收劑量和有效劑量的估算復(fù)雜化。是廣泛采用的間接計(jì)量指標(biāo)(一)介入放射學(xué)規(guī)范化管理對(duì)于介入操作人員，影像學(xué)知識(shí)是基本功，嫻熟的介入操作技術(shù)是必備的條件，豐富的臨床知識(shí)是介入技術(shù)順利開(kāi)展的保證。50KV以上的治療機(jī)的治療室必須與控制室分開(kāi)。介入放射學(xué)對(duì)患者的確定性效應(yīng)，國(guó)內(nèi)外已有許多報(bào)道，射頻心導(dǎo)管剝離和冠狀血管擴(kuò)張術(shù)引起的皮膚放射損傷例數(shù)最多，應(yīng)重點(diǎn)加以防護(hù)。骨折復(fù)位和固定，對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的操作者，根據(jù)手術(shù)復(fù)雜程度，累積曝光時(shí)間最短需要6s，最長(zhǎng)300s，復(fù)位術(shù)有時(shí)可達(dá)到半小時(shí)到數(shù)小時(shí)不等。工作人員受照劑量與受照時(shí)間、球管距離、工作電壓流等條件有關(guān)。介入放射學(xué)科室應(yīng)由衛(wèi)生行政部門(mén)審批，操作室的機(jī)房面積、周?chē)h(huán)境、墻壁厚度等要符合國(guó)家醫(yī)用診斷X線(xiàn)機(jī)防護(hù)設(shè)施的要求。嚴(yán)格控制對(duì)放射治療敏感的良性疾病的放射治療。骨折復(fù)位手術(shù)中輻射場(chǎng)輻射劑量較高，因此在設(shè)計(jì)防護(hù)設(shè)施時(shí)，必須全面考慮，不能只有利于手術(shù)操作人員，而忽視（患者、陪護(hù)等）的防護(hù)，做到操作人員與患者防護(hù)兼顧。國(guó)內(nèi)已有骨科醫(yī)師因長(zhǎng)期手法復(fù)位致再生障礙性貧血、白血病死亡的報(bào)道。3.由DAP估算有效劑量(E)

有效劑量是全身均勻或不均勻受照當(dāng)量劑量的加權(quán)平均值、采用蒙特卡羅模擬方法可以估算由面積劑量推算有效劑量的轉(zhuǎn)換因子。只要知道射線(xiàn)的類(lèi)型和能量、成像的解剖位置和拍片方案等參數(shù)，就可以通過(guò)這些轉(zhuǎn)換因子將面積劑量轉(zhuǎn)變?yōu)橄鄳?yīng)的有效劑量。(二)介入操作者劑量估算

介入操作者劑量估算可在胸部佩戴一個(gè)或在身體的多個(gè)關(guān)鍵部位佩戴計(jì)量計(jì)進(jìn)行累計(jì)劑量測(cè)量，然后估算有效劑量。使用輻射監(jiān)測(cè)儀在現(xiàn)場(chǎng)直接測(cè)量，測(cè)得操作人員身體各部位的空氣比釋動(dòng)能率（μGy/h）間接估算人體劑量。（一）介入放射學(xué)患者的受照劑量3.由DAP估算有效劑量(E)五、介入放射的防護(hù)介入放射學(xué)在我國(guó)：◆起步晚,發(fā)展快◆不同地區(qū)，不同醫(yī)院開(kāi)展情況不平衡◆儀器設(shè)備，專(zhuān)業(yè)人員素質(zhì)參差不齊◆思想觀念陳舊，安全防護(hù)上尚無(wú)完整的管理規(guī)范◆對(duì)于放射損傷的潛在危害，醫(yī)生和患者均易忽視(一)介入放射學(xué)規(guī)范化管理1.介入放射學(xué)執(zhí)業(yè)條件五、介入放射的防護(hù)介入放射學(xué)在我國(guó)：◆起步晚,發(fā)展快◆不同地◆人員：大學(xué)本科或中級(jí)以上任職資格的影像醫(yī)（技）師和相關(guān)內(nèi)外科醫(yī)師。◆診療設(shè)備：具有帶影像增強(qiáng)器的醫(yī)用診斷Ｘ線(xiàn)機(jī)、數(shù)字減影裝置設(shè)備?！舭踩雷o(hù)措施·設(shè)備和用品：配備工作人員防護(hù)用品和患者個(gè)人防護(hù)用品?！艟緲?biāo)志：工作場(chǎng)所的入口處，設(shè)有電離輻射警告標(biāo)志和工作警示燈?！魴C(jī)構(gòu)與管理：介入科室的人員是一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的群體，他們的專(zhuān)業(yè)屬于介入放射學(xué)。具有質(zhì)量控制與安全防護(hù)專(zhuān)（兼）職管理人員和管理制度；具有放射事件應(yīng)急處理預(yù)案。◆人員：大學(xué)本科或中級(jí)以上任職資格的影像醫(yī)（技）師２.操作者的基本要求

對(duì)于介入操作人員，影像學(xué)知識(shí)是基本功，嫻熟的介入操作技術(shù)是必備的條件，豐富的臨床知識(shí)是介入技術(shù)順利開(kāi)展的保證。在操作醫(yī)師業(yè)務(wù)素質(zhì)培訓(xùn)的同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)德、責(zé)任心、愛(ài)心教育、要細(xì)致、精確、快速、高效地完成介入操作，同時(shí)重視對(duì)患者非照射野的屏蔽防護(hù)。3.介入科室、病房基本條件

介入放射操作室的布局不同于其他手術(shù)室和放射科室，配備設(shè)備器材要考慮其消毒方便與防護(hù)需要。操作室除了放導(dǎo)管造影床、電視監(jiān)視器及高壓注射器各種等附屬設(shè)備外，還應(yīng)有手術(shù)的器械臺(tái)、心電監(jiān)護(hù)等設(shè)備的位置和3~5個(gè)操作者的活動(dòng)空間。２.操作者的基本要求對(duì)于介入操作人員，影像學(xué)知識(shí)是基

介入科室還應(yīng)配備專(zhuān)有暗室、更衣室、專(zhuān)用通風(fēng)口、專(zhuān)用衛(wèi)生間、敷料器械準(zhǔn)備室和觀察室。

介入放射學(xué)科室應(yīng)由衛(wèi)生行政部門(mén)審批，操作室的機(jī)房面積、周?chē)h(huán)境、墻壁厚度等要符合國(guó)家醫(yī)用診斷X線(xiàn)機(jī)防護(hù)設(shè)施的要求。介入病房必須按正規(guī)病房進(jìn)行建設(shè)，他的醫(yī)療、護(hù)理、行政管理直至經(jīng)濟(jì)審核都應(yīng)獨(dú)立進(jìn)行，不應(yīng)將介入病房設(shè)在急診科、康復(fù)病房或與別的臨床科室合辦。4.介入放射學(xué)科室的安全防護(hù)制度

介入診療科室應(yīng)建立質(zhì)量控制制度、崗位責(zé)任制度、操作規(guī)程、安全防護(hù)管理制度，要有專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)放射安全的安全員，建立介入放射學(xué)患者的指導(dǎo)守則。介入科室還應(yīng)配備專(zhuān)有暗室、更衣室、專(zhuān)用通風(fēng)口、

每次介入診療應(yīng)記錄患者熒光積累時(shí)間并寫(xiě)入病歷，操作前應(yīng)告知患者此項(xiàng)檢查可能帶來(lái)危害，診療后應(yīng)詢(xún)問(wèn)患者受照射區(qū)域的情況。對(duì)于常規(guī)操作，科室應(yīng)有參考劑量，復(fù)雜類(lèi)型的操作，患者要有安全劑量監(jiān)測(cè)。（二）介入放射學(xué)的防護(hù)措施防護(hù)措施包括：★調(diào)整拍攝條件，盡可能減少X射線(xiàn)的輸出量和操作時(shí)間★設(shè)置合理的曝光程序；★利用路標(biāo)和圖像凍結(jié)功能；★利用屏蔽和附加濾過(guò)板；每次介入診療應(yīng)記錄患者熒光積累時(shí)間并寫(xiě)入病歷，操作前應(yīng)★合理調(diào)整球管、患者于接收器的距離；★提高插管技術(shù)和診斷水平，縮短操作時(shí)間；★穿戴防護(hù)服并注意患者照射部位的屏蔽；★較大劑量照射患者要記錄病歷中，并注意定期隨訪(fǎng)第二節(jié)骨科復(fù)位中的放射防護(hù)臨床骨科復(fù)位治療有三種類(lèi)型：①X射線(xiàn)透視引導(dǎo)手法閉合復(fù)位；②夾板4固定或手法復(fù)位結(jié)合經(jīng)皮內(nèi)固定；

在X射線(xiàn)透視影像引導(dǎo)下對(duì)骨折、關(guān)節(jié)脫位等骨傷患者的診斷、治療技術(shù)越來(lái)越普及，方法和種類(lèi)也越來(lái)越多。★合理調(diào)整球管、患者于接收器的距離；第二節(jié)骨科復(fù)位中的放射③X射線(xiàn)透視下開(kāi)放式手術(shù)(operationunderroentgenoscopy,OUR)

這三種方法中有兩種涉及醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)，患者和骨科醫(yī)生均要接觸到放射線(xiàn)的照射。

X射線(xiàn)透視影像引導(dǎo)下的骨科整骨復(fù)位需要連續(xù)、長(zhǎng)時(shí)間頻繁X光照射定位和動(dòng)態(tài)觀察，醫(yī)師及患者都曝露在較大劑量X射線(xiàn)照射下，因此，骨科復(fù)位的X射線(xiàn)防護(hù)問(wèn)題也越來(lái)越引起人們的重視。一、X射線(xiàn)下骨科復(fù)位的特點(diǎn)在骨創(chuàng)傷中，一般要在多方位X射線(xiàn)透視下獲取骨損傷圖像，將解剖結(jié)構(gòu)準(zhǔn)確定位、整復(fù)，并對(duì)手術(shù)工具進(jìn)行引導(dǎo)，骨科復(fù)位人員受到X射線(xiàn)有用線(xiàn)束、漏射線(xiàn)和散射線(xiàn)照射的劑量較大③X射線(xiàn)透視下開(kāi)放式手術(shù)(operationu（三）粒子植入中的防護(hù)在骨創(chuàng)傷中，一般要在多方位X射線(xiàn)透視下獲取骨損傷圖像，將解剖結(jié)構(gòu)準(zhǔn)確定位、整復(fù)，并對(duì)手術(shù)工具進(jìn)行引導(dǎo)，骨科復(fù)位人員受到X射線(xiàn)有用線(xiàn)束、漏射線(xiàn)和散射線(xiàn)照射的劑量較大腸瘺(fistulaofintestine)是指腸管之間、腸管與其他臟器或者體外出現(xiàn)病理性通道，造成腸內(nèi)容物流出腸腔，引起感染、體液丟失、營(yíng)養(yǎng)不良和器官功能障礙等一系列病理生理改變。原因可能是植入手術(shù)時(shí)操作不當(dāng)，使粒子向直腸壁方向移動(dòng)。治療室內(nèi)的適宜位置，安裝有供緊急情況使用的強(qiáng)制終止輻照的設(shè)備，門(mén)旁應(yīng)有部件可供應(yīng)及時(shí)開(kāi)啟，門(mén)外近處應(yīng)有醒目的照射狀態(tài)指示燈和電離輻射警告標(biāo)示?！舨煌貐^(qū)，不同醫(yī)院開(kāi)展情況不平衡男性,67歲,肝右葉原發(fā)性肝癌,放射性粒子植入后2月病灶明顯縮小,箭頭所示為植入的高密度放射性粒子?！魪?qiáng)調(diào)X射線(xiàn)應(yīng)用的最優(yōu)化治療室和控制室必須安裝監(jiān)視和對(duì)講機(jī)，監(jiān)視窗應(yīng)設(shè)置在非有用線(xiàn)束方向的墻端，并具有同側(cè)墻的屏蔽效果。直腸發(fā)生放射性損傷多是因?yàn)榱Ｗ拥奈恢锰拷蹦c壁的緣故。治療室有用線(xiàn)束照射方向的墻壁按主射線(xiàn)屏蔽要求設(shè)計(jì)，其余方向的建筑物按漏射線(xiàn)及散射線(xiàn)屏蔽要求設(shè)計(jì)。第二節(jié)骨科復(fù)位中的放射防護(hù)介入科室、病房基本條件骨科復(fù)位操作人員應(yīng)根據(jù)患者的具體情況制定出最優(yōu)化的照射計(jì)劃和對(duì)非照射野的屏蔽防護(hù)，允許暫時(shí)無(wú)工作任務(wù)的器械護(hù)士、巡回護(hù)士等人員回避到去鉛屏風(fēng)后。研究顯示，使用骨科復(fù)位輻射防護(hù)專(zhuān)用裝置可使醫(yī)師、患者輻射劑量降低80%~99%，是否使用鉛防護(hù)圍領(lǐng)，術(shù)者甲狀腺劑量相差達(dá)70倍以上。對(duì)于介入操作人員，影像學(xué)知識(shí)是基本功，嫻熟的介入操作技術(shù)是必備的條件，豐富的臨床知識(shí)是介入技術(shù)順利開(kāi)展的保證。（一）對(duì)患者正常組織的損傷●通過(guò)最優(yōu)化分析選擇合適的投照條件，制定最佳的手術(shù)和X射線(xiàn)透視程序?qū)Σ僮魅藛T的危害主要：手部皮膚放射性損傷，可引起急、慢性放射性皮膚病和放射性皮膚癌。經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)X-刀和γ-刀治療室面積不小于30m2,層高應(yīng)不低于3.骨科復(fù)位X射線(xiàn)照射具有如下特點(diǎn):★所需X射線(xiàn)的能量高，發(fā)射量大

骨骼是密度最大的人體組織器官，四肢骨、髖關(guān)節(jié)、骨盆、脊柱等厚度大，X射線(xiàn)的能量和發(fā)射量較高?！颴射線(xiàn)曝光和醫(yī)師操作時(shí)間長(zhǎng)

骨科復(fù)位往往是在一個(gè)長(zhǎng)時(shí)間的診治過(guò)程，尤其閉合復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)、骨科脊柱手術(shù)等需要術(shù)中X射線(xiàn)定位，往往要連續(xù)幾個(gè)小時(shí)頻繁間斷照射；骨折復(fù)位和固定，對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的操作者，根據(jù)手術(shù)復(fù)雜程度，累積曝光時(shí)間最短需要6s，最長(zhǎng)300s，復(fù)位術(shù)有時(shí)可達(dá)到半小時(shí)到數(shù)小時(shí)不等。（三）粒子植入中的防護(hù)骨科復(fù)位X射線(xiàn)照射具有如下特點(diǎn):★所需★直接在照射野內(nèi)操作

骨科復(fù)位需要借助X射線(xiàn)影像的引導(dǎo)，操作者雙手常常要進(jìn)入照射野內(nèi)，手部、眼球晶體、甲狀腺等敏感器官距離有用線(xiàn)束較近，受照劑量大?！飩€(gè)體防護(hù)困難，醫(yī)師的防護(hù)意識(shí)淡薄

骨科操作要求高，閉合復(fù)位往往在X射線(xiàn)下借助術(shù)者“手感”來(lái)進(jìn)行精細(xì)操作，不便戴防護(hù)手套，有些醫(yī)師疏忽穿鉛防護(hù)服和戴防護(hù)眼鏡等，同時(shí)骨科醫(yī)師長(zhǎng)期以來(lái)未列入放射工作人員管理，他們未受過(guò)專(zhuān)業(yè)X射線(xiàn)防護(hù)知識(shí)的系統(tǒng)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，對(duì)X射線(xiàn)的危害認(rèn)識(shí)不足，防護(hù)意識(shí)淡薄?！镏苯釉谡丈湟皟?nèi)操作骨科復(fù)位需要借助X射線(xiàn)影像二、受照劑量與影響因素（一）影像X射線(xiàn)受照的因素

骨科復(fù)位操作人員、患者受到的X射線(xiàn)照射劑量主要受使用X線(xiàn)機(jī)的類(lèi)型，患病類(lèi)型和條件設(shè)置，固定防護(hù)和個(gè)體防護(hù)，操作熟練程度與工作量大小，患者部位、面積和源朝向等因素的影響1.X線(xiàn)機(jī)的類(lèi)型①普通500mAX線(xiàn)機(jī)；②手提式X線(xiàn)機(jī)；③帶影像增強(qiáng)器專(zhuān)用于骨科的X線(xiàn)機(jī)；④C形臂X線(xiàn)電視透視儀等。

國(guó)內(nèi)骨科復(fù)位常用的X線(xiàn)機(jī)有：二、受照劑量與影響因素（一）影像X射線(xiàn)受照的因素

不同X線(xiàn)機(jī)類(lèi)型造成的醫(yī)師和患者受照射劑量有很大差別:上球管X線(xiàn)機(jī)呈淋浴式發(fā)射，操作人員平均受照劑量較大；床下球管操作床和患者能吸收部分射線(xiàn)，操作人員輻射劑量低于上球管；鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院采用低容量防護(hù)性能差的X線(xiàn)機(jī)或二手X線(xiàn)機(jī)，防護(hù)性能一般很難保證。2.患病類(lèi)型和條件設(shè)置

不同的操作類(lèi)型曝光條件存在較大差異，臨床X射線(xiàn)透視下骨科整形復(fù)位，大腿、髖骨節(jié)所用管電壓和管電流一般為：85~90keV、2.5~4.5mV；上肢、脛、腓骨為55~65keV、1~2.5mV；脊柱為60~100keV、2~4.8mA。不同X線(xiàn)機(jī)類(lèi)型造成的醫(yī)師和患者受照射劑量有很

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，曝光時(shí)間相同的同一診療項(xiàng)目，工作人員所受照量可相差5~10倍。熟練操作每列頸椎手術(shù)累積曝光為5~10s；股骨脛骨折內(nèi)固定、Gamma釘、股骨GK釘、脛骨GK釘、外固定架需積累曝光時(shí)間為90~180s。同種復(fù)位術(shù)使用不同固定針，曝光時(shí)間差別也很大。

骨科復(fù)位各類(lèi)操作人員離X線(xiàn)球管距離差別較大，骨科醫(yī)師受照劑量最大。工作人員受照劑量與受照時(shí)間、球管距離、工作電壓流等條件有關(guān)。3.固定防護(hù)和個(gè)體防護(hù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，曝光時(shí)間相同的同一診療項(xiàng)目，工作人員所受照

研究顯示，使用骨科復(fù)位輻射防護(hù)專(zhuān)用裝置可使醫(yī)師、患者輻射劑量降低80%~99%，是否使用鉛防護(hù)圍領(lǐng)，術(shù)者甲狀腺劑量相差達(dá)70倍以上。

英國(guó)報(bào)道，脛骨、股骨髓內(nèi)釘固定術(shù)專(zhuān)科高級(jí)醫(yī)師操作平均時(shí)間為0.54min，中級(jí)醫(yī)師為1.45min，而初級(jí)醫(yī)師四肢和皮膚可受到1.27mSv照射，如果按照ICRP規(guī)定不超過(guò)500mSv的限制計(jì)算，年操作手術(shù)例數(shù)不得超過(guò)約400例。因此工作量大小和熟練程度與年積累劑量有直接的關(guān)系。4.操作熟練程度與工作量大小5.患者部位、面積和源朝向的影響研究顯示，使用骨科復(fù)位輻射防護(hù)專(zhuān)用裝置可使醫(yī)師

患者的受照部位離敏感器官越近，對(duì)患者的危險(xiǎn)越大。同一種手術(shù)，側(cè)位投照要比正位投照所用的投照條件要大得多，所產(chǎn)生的輻射場(chǎng)劑量、患者吸收劑量也要大得多。照收面積越大，輻射損害也越大。（二）職業(yè)人員與患者的劑量分布

國(guó)外報(bào)道，操作醫(yī)師每例脛骨骨折閉合手法復(fù)位內(nèi)固定受照劑量為0.15~0.43mSv，股骨折閉合手法內(nèi)固定為0.27~0.6mSv。國(guó)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，尺、橈骨骨折復(fù)位為0.4mSv，脛、腓骨骨折復(fù)位為2.5mSv，拇指骨折為2.37mSv。

操作人員手部皮膚劑量最高，不同操作人員敏感器官的吸收劑量以甲狀腺為高?；颊叩氖苷詹课浑x敏感器官越近，對(duì)患者的危險(xiǎn)越大。同一種三、對(duì)操作人員健康的影響

據(jù)估算，骨科醫(yī)院完成7614例X射線(xiàn)輔助手術(shù)所接受的劑量可達(dá)到人體損傷的劑量閾值；

ICRP認(rèn)為，345例手術(shù)接受的照射的劑量即達(dá)到損害皮膚的最低限制

還發(fā)現(xiàn)，距球管91cm的護(hù)士每次X射線(xiàn)在69kev電壓，曝光5min條件下，累積5000例手術(shù)可達(dá)到手或皮膚損害的最低閾值

國(guó)內(nèi)已有骨科醫(yī)師因長(zhǎng)期手法復(fù)位致再生障礙性貧血、白血病死亡的報(bào)道。對(duì)操作人員的危害主要：手部皮膚放射性損傷，可引起急、慢性放射性皮膚病和放射性皮膚癌。三、對(duì)操作人員健康的影響據(jù)估算，骨科醫(yī)院完成7四、骨科復(fù)位的防護(hù)原則

骨科復(fù)位中使用的X射線(xiàn)屬于醫(yī)用X射線(xiàn)診斷范疇，由于其自身工作特點(diǎn)和接觸X射線(xiàn)方式的特殊性，骨科復(fù)位中X射線(xiàn)輻射防護(hù)應(yīng)遵循以下三項(xiàng)原則：◆強(qiáng)調(diào)X射線(xiàn)應(yīng)用的最優(yōu)化◆固定防護(hù)與個(gè)人防護(hù)并重

防護(hù)的重點(diǎn)是對(duì)每一位患者的最優(yōu)化考慮，即在進(jìn)行骨科復(fù)位操作時(shí)，應(yīng)該充分利用最好的技術(shù)(個(gè)人技術(shù)和先進(jìn)設(shè)備)，在保證影響質(zhì)量能提供足夠有用信息的前提下，使患者劑量保持在可以合理達(dá)到的最低水平。四、骨科復(fù)位的防護(hù)原則骨科復(fù)位中使用的X射線(xiàn)屬◆操作人員與患者防護(hù)兼顧

某些手術(shù)使用固定防護(hù)設(shè)施因妨礙操作難以接受，骨科醫(yī)師手部不可避免地要進(jìn)入X射線(xiàn)有用線(xiàn)束中，應(yīng)同時(shí)重視固定防護(hù)與個(gè)人防護(hù)，既對(duì)X線(xiàn)機(jī)本身的固有安全防護(hù)設(shè)施與手術(shù)操作人員、患者的個(gè)人防護(hù)用品都必須同時(shí)進(jìn)行。

骨折復(fù)位手術(shù)中輻射場(chǎng)輻射劑量較高，因此在設(shè)計(jì)防護(hù)設(shè)施時(shí)，必須全面考慮，不能只有利于手術(shù)操作人員，而忽視（患者、陪護(hù)等）的防護(hù)，做到操作人員與患者防護(hù)兼顧。

目前我國(guó)骨科復(fù)位人員沒(méi)有納入放放射工作人員的管理范疇，骨科醫(yī)師普遍缺乏必須的放射防護(hù)知識(shí)儲(chǔ)備?！舨僮魅藛T與患者防護(hù)兼顧某些手術(shù)使用固定防護(hù)

骨科復(fù)位操作人員應(yīng)根據(jù)患者的具體情況制定出最優(yōu)化的照射計(jì)劃和對(duì)非照射野的屏蔽防護(hù)，允許暫時(shí)無(wú)工作任務(wù)的器械護(hù)士、巡回護(hù)士等人員回避到去鉛屏風(fēng)后。

●應(yīng)充分利用技術(shù)和設(shè)備條件，推廣使用先進(jìn)X射線(xiàn)裝置，如使用計(jì)算機(jī)輔助骨科X射線(xiàn)透視導(dǎo)航技術(shù)等。

●通過(guò)最優(yōu)化分析選擇合適的投照條件，制定最佳的手術(shù)和X射線(xiàn)透視程序

●盡可能縮短累積曝光時(shí)間，并采用間斷曝光，力求在能夠獲得滿(mǎn)意的影像信息的同時(shí)，使患者所受照射減少至最低限度骨科復(fù)位操作人員應(yīng)根據(jù)患者的具體情況制定出最優(yōu)化的照●對(duì)于那些條件差的醫(yī)院，可以減少年、月、手術(shù)例數(shù)來(lái)減少累積接觸時(shí)間，禁止裸手在有用線(xiàn)束中的操作，保證醫(yī)師的健康。第三節(jié)放射治療與粒子植入的防護(hù)

放射治療多使用密封放射源，所涉及的防護(hù)主要是外照射防護(hù)、時(shí)間防護(hù)、距離防護(hù)和屏蔽防護(hù)等基本方法。放射治療中，由于所使用的射線(xiàn)能量很高，不可能靠縮短時(shí)間和增大距離既實(shí)施治療又達(dá)到安全防護(hù)的要求，因此屏蔽防護(hù)和治療靶區(qū)的準(zhǔn)確性就顯得尤為重要?！駥?duì)于那些條件差的醫(yī)院，可以減少年、月、手術(shù)例數(shù)來(lái)減少

一、放射治療防護(hù)的特殊性

放射治療患者接受的劑量是影像診斷的十幾倍到幾百倍，多有明顯的副作用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法人代表具有確?；颊叻派浞雷o(hù)與安全的責(zé)任。放射治療防護(hù)的特殊性主要表現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：1.患者多為腫瘤患者從挽救患者的生命考慮患者接受的照射均具有正當(dāng)理由，所以正當(dāng)性判斷不僅要注意病情、設(shè)備、技術(shù)和方法的變化、經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)的積累等，還要考慮每一治療程序的正當(dāng)性，良性疾病一般不應(yīng)采用放射治療。一、放射治療防護(hù)的特殊性放射治療患者接受2.放射治療利用放射線(xiàn)直接殺傷靶區(qū)腫瘤組織，由于低劑量照射不能殺滅腫瘤細(xì)胞，所以患者受照射劑量均較大。3.并發(fā)癥突出，應(yīng)追求高精度、高療效和低副作用，防范放射治療事件以及事故性醫(yī)療照射，最大限度減少對(duì)周?chē)＝M織的損害。4.最優(yōu)化成為放射防護(hù)重點(diǎn)，需要可靠的高性能設(shè)備、連鎖保護(hù)裝置、符合標(biāo)準(zhǔn)的附屬設(shè)施、定位設(shè)備、腫瘤靶區(qū)的吸收劑量、保證放射治療質(zhì)量的必要條件。5.專(zhuān)業(yè)人員隊(duì)伍結(jié)構(gòu)要求高，必須配備醫(yī)學(xué)物理人員，組成合理知識(shí)結(jié)構(gòu)團(tuán)隊(duì)。2.放射治療利用放射線(xiàn)直接殺傷靶區(qū)腫瘤組織，由二、實(shí)施放射治療的防護(hù)要求

放射治療必須建立處方管理制度，只有具備資格的腫瘤醫(yī)師才可申請(qǐng)放射治療。醫(yī)師必須根據(jù)患者狀況進(jìn)行放射治療的正當(dāng)性分析和判斷，嚴(yán)格、準(zhǔn)確把握放射治療的適應(yīng)癥，避免不正當(dāng)?shù)姆派渲委煛＃ㄒ唬┱?dāng)性要求①分析患者已進(jìn)行過(guò)的放射與非放射治療；②按照病情擬訂治療方案；③選取合適的照射方式；（二）優(yōu)化治療計(jì)劃優(yōu)化治療計(jì)劃應(yīng)當(dāng)包括：二、實(shí)施放射治療的防護(hù)要求放射治療必須建立處方④對(duì)計(jì)劃靶體積施以所需劑量的同時(shí)采取屏蔽及優(yōu)化設(shè)計(jì)措施保護(hù)患者的正當(dāng)組織和重要的器官，使其所受到的照射保持在合理達(dá)到的盡量低的水平。（三）防護(hù)安全操作要求1.合格的放射治療醫(yī)師、物理師和操作技術(shù)人員；都需經(jīng)過(guò)放射衛(wèi)生防護(hù)和相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)，經(jīng)考核合格方可上崗。2.熟練的操作技術(shù)和合理的規(guī)程，可靠的安全連鎖設(shè)備，禁止任意去除安全聯(lián)鎖。④對(duì)計(jì)劃靶體積施以所需劑量的同時(shí)采取屏蔽及優(yōu)化3.操作者佩戴個(gè)人劑量計(jì)。輻照期間必須有兩名操作人員值班，且其必須始終監(jiān)視著控制臺(tái)和患者，發(fā)現(xiàn)意外情況及時(shí)排除，嚴(yán)禁操作人員擅自離崗。5.使用50KV以下的手持治療機(jī)時(shí)，操作者必須佩戴防護(hù)手套和不小于0.25mmPb的圍裙，并盡可能遠(yuǎn)離治療機(jī)的X射線(xiàn)管組件。4.50KV以上治療機(jī)照射時(shí)除了患者之外，治療室內(nèi)不應(yīng)有其他人員的滯留。（四）患者防護(hù)的基本原則3.操作者佩戴個(gè)人劑量計(jì)。5.使1.放射治療醫(yī)師根據(jù)臨床檢查結(jié)果，對(duì)腫瘤患者診斷、分期和治療方式利弊進(jìn)行分析，選取最佳治療方案，并制定最優(yōu)化治療計(jì)劃。3.在保證腫瘤得到足夠精確的致死劑量的前提下，采取適當(dāng)?shù)募夹g(shù)措施，保護(hù)視野內(nèi)、外的正常組織和器官，使其照射量盡可能小，以期盡可能大的治療效益。2.嚴(yán)格控制對(duì)放射治療敏感的良性疾病的放射治療。4.定期對(duì)治療中的患者進(jìn)行檢查和分析，根據(jù)病情變化需要，調(diào)整治療計(jì)劃，密切注意放射治療中的反應(yīng)和可能出現(xiàn)的放射損傷，采取必要的醫(yī)療保護(hù)措施1.放射治療醫(yī)師根據(jù)臨床檢查結(jié)果，對(duì)腫瘤患者診斷5.避免對(duì)懷孕或可能懷孕的婦女施行腹部或骨盆的放射治療。6.兒童患者注意對(duì)骨髓、脊髓、性腺及眼晶狀體的防護(hù)。三、治療室的防護(hù)要求1.治療室的設(shè)置必須充分考慮周?chē)貐^(qū)與人員的安全，一般設(shè)在建筑物的底層的一端。50KV以上的治療機(jī)的治療室必須與控制室分開(kāi)?？刂剖乙话悴粦?yīng)小于24m2。X-刀和γ-刀治療室面積不小于30m2,層高應(yīng)不低于3.5m。室內(nèi)不得放置與治療室無(wú)關(guān)的雜物。2.治療室有用線(xiàn)束照射方向的墻壁按主射線(xiàn)屏蔽要求設(shè)計(jì)，其余方向的建筑物按漏射線(xiàn)及散射線(xiàn)屏蔽要求設(shè)計(jì)。5.避免對(duì)懷孕或可能懷孕的婦女施行腹部或骨盆的放射治療。6.3.治療室和控制室必須安裝監(jiān)視和對(duì)講機(jī)，監(jiān)視窗應(yīng)設(shè)置在非有用線(xiàn)束方向的墻端，并具有同側(cè)墻的屏蔽效果。4.治療室內(nèi)的適宜位置，安裝有供緊急情況使用的強(qiáng)制終止輻照的設(shè)備，門(mén)旁應(yīng)有部件可供應(yīng)及時(shí)開(kāi)啟，門(mén)外近處應(yīng)有醒目的照射狀態(tài)指示燈和電離輻射警告標(biāo)示。5.治療室門(mén)的設(shè)置應(yīng)避開(kāi)有用線(xiàn)束的照射。無(wú)迷路的治療室門(mén)必須與同側(cè)墻具有等同的屏蔽效果。為防止人員誤入治療室，治療室的防護(hù)門(mén)必須與治療機(jī)的工作做狀態(tài)聯(lián)鎖，只有關(guān)閉治療室的門(mén)時(shí)才能照射，在照射狀態(tài)下意外開(kāi)啟防護(hù)門(mén)則中斷照射。3.治療室和控制室必須安裝監(jiān)視和對(duì)講機(jī)，監(jiān)視窗嚴(yán)格控制對(duì)放射治療敏感的良性疾病的放射治療。外周血淋巴細(xì)胞微核率為2.50KV以上治療機(jī)照射時(shí)除了患者之外，治療室內(nèi)不應(yīng)有其他人員的滯留。最優(yōu)化成為放射防護(hù)重點(diǎn)，需要可靠的高性能設(shè)備、連鎖保護(hù)裝置、符合標(biāo)準(zhǔn)的附屬設(shè)施、定位設(shè)備、腫瘤靶區(qū)的吸收劑量、保證放射治療質(zhì)量的必要條件。由于操作是在自動(dòng)曝光和自動(dòng)照射量控制下進(jìn)行，所以要準(zhǔn)確和真實(shí)反映介入操作者和患者的全身有效劑量較為困難，需要同時(shí)考慮X射線(xiàn)束流的變化和照射野的改變，然后求出加權(quán)的平均結(jié)果。嚴(yán)重者可出現(xiàn)胸胸部劇痛、發(fā)熱、嗆咳、呼吸困難、嘔吐、嘔血。治療室和控制室必須安裝監(jiān)視和對(duì)講機(jī)，監(jiān)視窗應(yīng)設(shè)置在非有用線(xiàn)束方向的墻端，并具有同側(cè)墻的屏蔽效果。●盡可能縮短累積曝光時(shí)間，并采用間斷曝光，力求在能夠獲得滿(mǎn)意的影像信息的同時(shí)，使患者所受照射減少至最低限度治療室有用線(xiàn)束照射方向的墻壁按主射線(xiàn)屏蔽要求設(shè)計(jì)，其余方向的建筑物按漏射線(xiàn)及散射線(xiàn)屏蔽要求設(shè)計(jì)。工作人員受照劑量與受照時(shí)間、球管距離、工作電壓流等條件有關(guān)。骨科復(fù)位需要借助X射線(xiàn)影像的引導(dǎo)，操作者雙手常常要進(jìn)入照射野內(nèi)，手部、眼球晶體、甲狀腺等敏感器官距離有用線(xiàn)束較近，受照劑量大。（二）介入放射學(xué)的防護(hù)措施●應(yīng)充分利用技術(shù)和設(shè)備條件，推廣使用先進(jìn)X射線(xiàn)裝置，如使用計(jì)算機(jī)輔助骨科X射線(xiàn)透視導(dǎo)航技術(shù)等。◆人員：大學(xué)本科或中級(jí)以上任職資格的影像醫(yī)（技）師和相關(guān)內(nèi)外科醫(yī)師。骨科復(fù)位操作人員應(yīng)根據(jù)患者的具體情況制定出最優(yōu)化的照射計(jì)劃和對(duì)非照射野的屏蔽防護(hù)，允許暫時(shí)無(wú)工作任務(wù)的器械護(hù)士、巡回護(hù)士等人員回避到去鉛屏風(fēng)后。局部劑量過(guò)高而產(chǎn)生的放射性壞死是粒子近距離治療最嚴(yán)重的晚期并發(fā)癥粒子源運(yùn)輸包裝表面輻射劑量水平不得大于5μSv/h。粒子植入腫瘤既有外照射也有內(nèi)照射，由于粒子植入具有高精度、創(chuàng)傷小和療效肯定等優(yōu)勢(shì)，臨床應(yīng)用顯示了廣闊的前景?！锾岣卟骞芗夹g(shù)和診斷水平，縮短操作時(shí)間；國(guó)內(nèi)已有骨科醫(yī)師因長(zhǎng)期手法復(fù)位致再生障礙性貧血、白血病死亡的報(bào)道。6.治療室要求保持良好的通風(fēng)。電纜、管道等穿過(guò)治療室墻面的孔道應(yīng)避開(kāi)有用線(xiàn)束及人員經(jīng)常駐留的控制臺(tái)，并采用弧狀孔、曲路或地溝。7.X射線(xiàn)標(biāo)稱(chēng)超過(guò)10MeV的加速器，屏蔽設(shè)計(jì)應(yīng)考慮中子輻射防護(hù)。

四、粒子植入治療的放射防護(hù)

粒子植入放射治療（implantedtreatmentofγ—rayseedsources）是指將規(guī)定的γ放射性粒子植入腫瘤組織隙間來(lái)殺滅腫瘤細(xì)胞的治療，臨床中也稱(chēng)近距離照射。

粒子植入腫瘤既有外照射也有內(nèi)照射，由于粒子植入具有高精度、創(chuàng)傷小和療效肯定等優(yōu)勢(shì)，臨床應(yīng)用顯示了廣闊的前景。嚴(yán)格控制對(duì)放射治療敏感的良性疾病的放射治療。6.

粒子植入工作中要用到定位模板、植入針、施源器或植入槍等，有些植入操作要在X射線(xiàn)影像學(xué)引導(dǎo)下進(jìn)行，工作人員在使用放射性粒子植入治療過(guò)程中如不遵守操作規(guī)程、不注意輻射防護(hù)，有可能受到外照射的損害，也會(huì)給患者造成治療外不必要的照射，對(duì)于患者粒子植入主要是內(nèi)照射。（一）對(duì)患者正常組織的損傷1.放射性壞死

局部劑量過(guò)高而產(chǎn)生的放射性壞死是粒子近距離治療最嚴(yán)重的晚期并發(fā)癥粒子植入工作中要用到定位模板、植入針、施源器或圖2.示CT導(dǎo)向粒子植入過(guò)程。圖A：掃描后體表標(biāo)記，圖B：局麻，圖C：刺入植入針，圖D：植入粒子，圖E：掃描驗(yàn)證，圖F：術(shù)畢示穿刺針眼。

圖3.男性,67歲,肝右葉原發(fā)性肝癌,放射性粒子植入后2月病灶明顯縮小,箭頭所示為植入的高密度放射性粒子。圖2.示CT導(dǎo)向粒子植入過(guò)程。圖3.男性,67歲,肝右葉原

腦瘤患者進(jìn)行粒子植入術(shù)后，除了出現(xiàn)癲癇、神經(jīng)缺損加重、感染和出血等急性反應(yīng)外，還有可能發(fā)生放射性腦壞死。

靠近頭皮的腫瘤、乳腺癌、頭頸部腫瘤等，植入的粒子距皮膚太近，出現(xiàn)皮膚壞死的概率增大，臨床上要求粒子要植入在腫瘤表面下0.5m。

口底患者，靠近下頜骨的區(qū)域放置較多的粒子后，可能發(fā)生放射性骨壞死。

低活性粒子可降低腦壞死的發(fā)生率，腦瘤切除后再進(jìn)行粒子植入也可降低放射性鬧壞死的發(fā)生率。腦瘤患者進(jìn)行粒子植入術(shù)后，除了出現(xiàn)癲癇、神經(jīng)缺損2.放射性潰瘍、瘺道

胰腺癌患者經(jīng)125I粒子植入后出現(xiàn)瘺管形成，前列腺癌粒子植入后會(huì)發(fā)生急性尿道和直腸毒性反應(yīng)，晚期并發(fā)直腸潰瘍、尿道直腸瘺、前列腺直腸瘺等。

粒子植入如果局部皮膚劑量過(guò)高，如經(jīng)腭切開(kāi)粒子植入治療殘存及復(fù)發(fā)鼻咽癌，術(shù)后多數(shù)患者有鼻咽癌粘膜壞死、其中部分出現(xiàn)軟腭漏或瘺道。

直腸發(fā)生放射性損傷多是因?yàn)榱Ｗ拥奈恢锰拷蹦c壁的緣故。原因可能是植入手術(shù)時(shí)操作不當(dāng)，使粒子向直腸壁方向移動(dòng)。2.放射性潰瘍、瘺道胰腺癌患者經(jīng)125I粒腸瘺(fistulaofintestine)是指腸管之間、腸管與其他臟器或者體外出現(xiàn)病理性通道，造成腸內(nèi)容物流出腸腔，引起感染、體液丟失、營(yíng)養(yǎng)不良和器官功能障礙等一系列病理生理改變。腸瘺腸瘺(fistulaofintestine)是指腸管之間

放射性食管炎常發(fā)生于肺癌及縱隔等胸部惡性腫瘤的放療過(guò)程中或之后，有時(shí)間接發(fā)生于口咽部惡性腫瘤的放療。因放射線(xiàn)所引起的食管損傷，稱(chēng)之為放射性食管炎(radiationesophagitis)。常見(jiàn)于放療后1周或數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)，一般癥狀較輕。嚴(yán)重者可出現(xiàn)胸胸部劇痛、發(fā)熱、嗆咳、呼吸困難、嘔吐、嘔血。此病分為三個(gè)時(shí)期：1、壞死期，2、枯萎期、3再生期。

食管狹窄

食管炎

放射性食管炎常發(fā)生于肺癌及縱隔等胸部惡性腫瘤的放療過(guò)

外照射和粒子植入失敗后再次植入治療，更容易發(fā)生前列腺放射性壞死和膀胱直腸瘺，合并癥的發(fā)生與粒子的活性、該器官受照射的體積和劑量有關(guān)，修改治療計(jì)劃保證正常組織在耐受劑量以下，可降低合并癥的發(fā)生率。（二）粒子植入工作條件的要求1.工作人員具有醫(yī)師、技術(shù)員等相關(guān)學(xué)歷，具備放射治療、粒子源植入資質(zhì)和放射防護(hù)知識(shí)。2.配備治療計(jì)劃系統(tǒng)、粒子源活度計(jì)等，配備B超、X光機(jī)或CT機(jī)。外照射和粒子植入失敗后再次植入治療，更容易發(fā)生前列腺放3.具有專(zhuān)人保管的粒子源貯存鉛罐、鉛罐保險(xiǎn)柜和專(zhuān)用貯存室。粒子源運(yùn)輸包裝表面輻射劑量水平不得大于5μSv/h。4.建立源登記制度，包括生產(chǎn)單位、到貨日期、核素種類(lèi)、活度和貯存的容器；并應(yīng)定期清點(diǎn)、記錄，核對(duì)與原記載是否相符。（三）粒子植入中的防護(hù)1.術(shù)前準(zhǔn)備（1）遵守正當(dāng)化、最優(yōu)化的原則，制定合理的治療計(jì)劃，包括粒子選擇、植入方式、方法、粒子數(shù)量、總活度、模擬劑量及其分布等個(gè)環(huán)節(jié)。3.具有專(zhuān)人保管的粒子源貯存鉛罐、鉛罐保險(xiǎn)柜和專(zhuān)用原因可能是植入手術(shù)時(shí)操作不當(dāng)，使粒子向直腸壁方向移動(dòng)。在X射線(xiàn)透視影像引導(dǎo)下對(duì)骨折、關(guān)節(jié)脫位等骨傷患者的診斷、治療技術(shù)越來(lái)越普及，方法和種類(lèi)也越來(lái)越多。四、骨科復(fù)位的防護(hù)原則◆人員：大學(xué)本科或中級(jí)以上任職資格的影像醫(yī)（技）師和相關(guān)內(nèi)外科醫(yī)師。國(guó)內(nèi)對(duì)介入放射學(xué)工作人員體檢結(jié)果表明，介入操作醫(yī)師各項(xiàng)生物學(xué)指標(biāo)的異常率明顯高于一般醫(yī)用X射線(xiàn)工作人員的對(duì)照組，表現(xiàn)為乏力、頭暈、睡眠障礙等神經(jīng)衰弱綜合征和皮膚損害改變，白細(xì)胞總數(shù)異常檢出率、淋巴細(xì)胞微核率和染色體斷片、斷裂等畸變率升高等。治療室有用線(xiàn)束照射方向的墻壁按主射線(xiàn)屏蔽要求設(shè)計(jì)，其余方向的建筑物按漏射線(xiàn)及散射線(xiàn)屏蔽要求設(shè)計(jì)。(5)配備測(cè)量粒子源活度的劑量?jī)x和輻射防護(hù)檢測(cè)儀表。TIPS3例冠狀血管擴(kuò)張術(shù)4例上肢、脛、腓骨為55~65keV、1~2.粒子植入腫瘤既有外照射也有內(nèi)照射，由于粒子植入具有高精度、創(chuàng)傷小和療效肯定等優(yōu)勢(shì)，臨床應(yīng)用顯示了廣闊的前景。經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)能定量描述確定性損傷，可直接用熱釋光劑量計(jì)等儀器測(cè)定治療室和控制室必須安裝監(jiān)視和對(duì)講機(jī)，監(jiān)視窗應(yīng)設(shè)置在非有用線(xiàn)束方向的墻端，并具有同側(cè)墻的屏蔽效果。ICRP認(rèn)為，345例手術(shù)接受的照射的劑量即達(dá)到損害皮膚的最低限制工作人員具有醫(yī)師、技術(shù)員等相關(guān)學(xué)歷，具備放射治療、粒子源植入資質(zhì)和放射防護(hù)知識(shí)。粒子植入腫瘤既有外照射也有內(nèi)照射，由于粒子植入具有高精度、創(chuàng)傷小和療效肯定等優(yōu)勢(shì)，臨床應(yīng)用顯示了廣闊的前景。上肢、脛、腓骨為55~65keV、1~2.◆思想觀念陳舊，安全防護(hù)上尚無(wú)完整的管理規(guī)范（三）粒子植入中的防護(hù)（二）介入放射學(xué)的防護(hù)措施入射皮膚劑量(entranceskindose，ESD)美國(guó)食品藥物管理局收集的27例接受介入放射診療技術(shù)致皮膚放射損害的患者中：骨科復(fù)位往往是在一個(gè)長(zhǎng)時(shí)間的診治過(guò)程，尤其閉合復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)、骨科脊柱手術(shù)等需要術(shù)中X射線(xiàn)定位，往往要連續(xù)幾個(gè)小時(shí)頻繁間斷照射；第十一章臨床治療中的放射防護(hù)圖A：掃描后體表標(biāo)記，圖B：局麻，圖C：刺入植入針，45min，而初級(jí)醫(yī)師四肢和皮膚可受到1.第三節(jié)放射治療與粒子植入的防護(hù)治療室和控制室必須安裝監(jiān)視和對(duì)講機(jī)，監(jiān)視窗應(yīng)設(shè)置在非有用線(xiàn)束方向的墻端，并具有同側(cè)墻的屏蔽效果。臨床學(xué)科醫(yī)務(wù)人員大多沒(méi)有經(jīng)過(guò)系統(tǒng)放射防護(hù)知識(shí)的培訓(xùn)，對(duì)輻射損害的嚴(yán)重性及其防護(hù)重視不夠。此病分為三個(gè)時(shí)期：1、壞死期，2、枯萎期、3再生期。X射線(xiàn)標(biāo)稱(chēng)超過(guò)10MeV的加速器，屏蔽設(shè)計(jì)應(yīng)考慮中子輻射防護(hù)。我國(guó)報(bào)道介入操作者單次操作吸收劑量率均值在21~390μGy/h之間，也有高達(dá)700μGy/h的報(bào)道。使用50KV以下的手持治療機(jī)時(shí)，操作者必須佩戴防護(hù)手套和不小于0.專(zhuān)業(yè)人員隊(duì)伍結(jié)構(gòu)要求高，必須配備醫(yī)學(xué)物理人員，組成合理知識(shí)結(jié)構(gòu)團(tuán)隊(duì)。能定量描述確定性損傷，可直接用熱釋光劑量計(jì)等儀器測(cè)定②夾板4固定或手法復(fù)位結(jié)合經(jīng)皮內(nèi)固定；患者局部皮膚劑量有可能達(dá)到2Gy以上骨科復(fù)位需要借助X射線(xiàn)影像的引導(dǎo)，操作者雙手常常要進(jìn)入照射野內(nèi)，手部、眼球晶體、甲狀腺等敏感器官距離有用線(xiàn)束較近，受照劑量大。國(guó)內(nèi)骨科復(fù)位常用的X線(xiàn)機(jī)有：對(duì)于介入操作人員，影像學(xué)知識(shí)是基本功，嫻熟的介入操作技術(shù)是必備的條件，豐富的臨床知識(shí)是介入技術(shù)順利開(kāi)展的保證。(2)準(zhǔn)備好所需治療設(shè)備，如植入板、放射粒子源分裝盤(pán)、植入槍、定位模板和植入針等。(3)采用適當(dāng)?shù)姆椒?，?duì)粒子源檢查并確保他的完整性。(4)輻射防護(hù)用品，應(yīng)有0.18~0.25mmPb且?guī)钡南鹉z衣、戴防護(hù)眼鏡、佩帶個(gè)人劑量集合長(zhǎng)柄鑷子、放射性廢物桶等。(5)配備測(cè)量粒子源活度的劑量?jī)x和輻射防護(hù)檢測(cè)儀表。2.術(shù)中防護(hù)(1)術(shù)者穿防護(hù)衣具和佩帶個(gè)人劑量計(jì)，植入針穿刺在無(wú)放射源情況下進(jìn)行，避免操作者受到照射。原因可能是植入手術(shù)時(shí)操作不當(dāng)，使粒子向直腸壁方向移動(dòng)。美國(guó)食第十一章臨床治療中的放射防護(hù)第十一章臨床治療中的放射防護(hù)55優(yōu)選第十一章臨床治療中的放射防護(hù)優(yōu)選第十一章臨床治療中的放射防護(hù)

介入放射學(xué)具有方法簡(jiǎn)便、安全有效、費(fèi)用低，患者創(chuàng)傷輕、痛苦小、臨床合并癥少等特點(diǎn)，發(fā)展很快，但是它給人類(lèi)帶來(lái)巨大利益的同時(shí)，人們也開(kāi)始考慮它可能給操作者和患者造成一定的輻射損害。

介入操作中主要導(dǎo)向設(shè)備有X射線(xiàn)透視、數(shù)字減影血管造影

DSA(Digitalsubtractionangiography)

、超聲、CT、MRI等。

在X射線(xiàn)導(dǎo)視下的介入操作的缺點(diǎn)：曝光量大、時(shí)間長(zhǎng)，工作人員操作位置在患者的床側(cè)，與診斷X射線(xiàn)檢查相比，介入操作者和患者接受的輻射劑量相對(duì)較高，特別是介入放射學(xué)的工作過(guò)程較為復(fù)雜，需要臨床醫(yī)師、護(hù)士與放射科醫(yī)師相互配合。介入放射學(xué)具有方法簡(jiǎn)便、安全有效、費(fèi)用低，患者創(chuàng)第十一章臨床治療中的放射防護(hù)課件

現(xiàn)狀：臨床學(xué)科醫(yī)務(wù)人員大多沒(méi)有經(jīng)過(guò)系統(tǒng)放射防護(hù)知識(shí)的培訓(xùn)，對(duì)輻射損害的嚴(yán)重性及其防護(hù)重視不夠。放射科醫(yī)師雖然對(duì)放射防護(hù)知識(shí)有一定的了解，但他們對(duì)新引入的放射實(shí)踐活動(dòng)重視不夠，對(duì)參與操作活動(dòng)的臨床醫(yī)師沒(méi)能給予安全上的指導(dǎo)和幫助。一些醫(yī)師裸手在X射線(xiàn)透視下進(jìn)行穿刺插管、造影、灌注化學(xué)治療藥物或做某些治療，眼、面、四肢等部位完全曝露在X射線(xiàn)下，這種時(shí)間長(zhǎng)、短距離使醫(yī)師接受的輻射劑量比傳統(tǒng)核工業(yè)的工作人員還要高，已有報(bào)道介入操作人員晶狀體渾濁以及心臟射頻導(dǎo)管消融術(shù)而導(dǎo)致患者皮膚損害的病例。現(xiàn)狀：

目前介入放射學(xué)已成為內(nèi)科學(xué)、外科治療學(xué)并駕齊驅(qū)的第三大治療學(xué)科，因此介入學(xué)醫(yī)師必須掌握醫(yī)學(xué)影像、臨床診療和輻射防護(hù)學(xué)知識(shí)，提高業(yè)務(wù)水平和操作的熟練程度，增強(qiáng)防護(hù)意識(shí)。加強(qiáng)對(duì)介入放射學(xué)的防護(hù)管理，開(kāi)展防護(hù)知識(shí)的培訓(xùn)，建立切實(shí)可行的有效防護(hù)措施，把介入操作者和危害降低到最低限度，使介入放射學(xué)健康發(fā)展，更好地造福人類(lèi)。二、操作人員和患者受照劑量ICPC按患者皮膚最大劑量將介入操作分為高、中、低三種類(lèi)型，高劑量操作指>100mGy，低劑量操作指<10mGy劑量的操作（一）介入放射學(xué)患者的受照劑量目前介入放射學(xué)已成為內(nèi)科學(xué)、外科治療學(xué)并駕齊驅(qū)的

從目前檢測(cè)結(jié)果來(lái)看，國(guó)內(nèi)介入操作絕大部分屬于高、中劑量操作。不同疾病介入診療時(shí)由于曝光條件、時(shí)間等差異患者受照劑量懸殊。單次局部皮膚劑量最大的主要是經(jīng)皮膚內(nèi)冠狀動(dòng)脈形術(shù)(PTCA)、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體靜脈分流術(shù)(TIPS)、射頻心導(dǎo)管剝離、瓣膜成形術(shù)、經(jīng)皮膚肝膽管引流術(shù)等，患者劑量在0.05~43Gy范圍。

國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)，每次介入手術(shù)X射線(xiàn)曝光時(shí)間平均在30min左右，射頻心導(dǎo)管剝離術(shù)患者最長(zhǎng)照射劑量時(shí)間達(dá)到190min，患者局部皮膚累積劑量在8.4Gy；而一般在栓塞治療約需24min，局部皮膚劑量為1.1Gy。從目前檢測(cè)結(jié)果來(lái)看，國(guó)內(nèi)介入操作絕大部分屬于高、中劑(二)介入操作者的受照劑量

我國(guó)報(bào)道介入操作者單次操作吸收劑量率均值在21~390μGy/h之間，也有高達(dá)700μGy/h的報(bào)道。國(guó)外報(bào)道冠狀血管成形術(shù)有效劑量為25mSv(手為438mSv，眼晶狀體為265mSv)，腔內(nèi)血管成形術(shù)有效劑量為4mSv(手為360mSv，眼晶狀體為41mSv)。

介入操作者高劑量照射的部位主要是手?頭?胸?腹部，床上球管機(jī)型頭胸部照射劑量較大，床下球管機(jī)型腹部照射劑量大，床上球管操作人員受照劑量大于床下球管。(二)介入操作者的受照劑量我國(guó)報(bào)道介入操作者第十一章臨床治療中的放射防護(hù)課件三、介入放射學(xué)的人體生物效應(yīng)ICRP第85號(hào)出版物：急性照射(患者)劑量達(dá)2Gy時(shí)可能造成皮膚紅斑和眼晶狀體白內(nèi)障，7Gy可造成脫發(fā)，達(dá)12Gy時(shí)可造成遲發(fā)性皮膚壞死；而長(zhǎng)期操作的介入放射學(xué)醫(yī)師持續(xù)受到照射，3月內(nèi)眼晶狀體積累劑量達(dá)2~4Gy可能導(dǎo)致白內(nèi)障。經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)經(jīng)皮穿刺血管成形術(shù)瓣膜成形術(shù)射頻心導(dǎo)管剝離等患者局部皮膚劑量有可能達(dá)到2Gy以上從我國(guó)的監(jiān)測(cè)結(jié)果看：三、介入放射學(xué)的人體生物效應(yīng)ICRP第85號(hào)出版物：★X射線(xiàn)曝光和醫(yī)師操作時(shí)間長(zhǎng)累積劑量(cumularivedos,CD)示CT導(dǎo)向粒子植入過(guò)程?！魪?qiáng)調(diào)X射線(xiàn)應(yīng)用的最優(yōu)化避免對(duì)懷孕或可能懷孕的婦女施行腹部或骨盆的放射治療。放射治療患者接受的劑量是影像診斷的十幾倍到幾百倍，多有明顯的副作用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法人代表具有確保患者放射防護(hù)與安全的責(zé)任。第二節(jié)骨科復(fù)位中的放射防護(hù)骨科復(fù)位操作人員應(yīng)根據(jù)患者的具體情況制定出最優(yōu)化的照射計(jì)劃和對(duì)非照射野的屏蔽防護(hù)，允許暫時(shí)無(wú)工作任務(wù)的器械護(hù)士、巡回護(hù)士等人員回避到去鉛屏風(fēng)后。四、介入放射學(xué)的劑量估算方法（二）介入診療患者的輻射損傷③X射線(xiàn)透視下開(kāi)放式手術(shù)(operationunderroentgenoscopy,OUR)◆思想觀念陳舊，安全防護(hù)上尚無(wú)完整的管理規(guī)范③選取合適的照射方式；治療室門(mén)的設(shè)置應(yīng)避開(kāi)有用線(xiàn)束的照射。（三）粒子植入中的防護(hù)◆人員：大學(xué)本科或中級(jí)以上任職資格的影像醫(yī)（技）師和相關(guān)內(nèi)外科醫(yī)師。

美國(guó)食品藥物管理局收集的27例接受介入放射診療技術(shù)致皮膚放射損害的患者中：射頻心導(dǎo)管剝離占13例化學(xué)治療中的導(dǎo)管放置1例

TIPS3例冠狀血管擴(kuò)張術(shù)4例腎血管擴(kuò)張術(shù)2例多次肝膽放射性介入操作3例多次操作膽管引流1例。

國(guó)內(nèi)對(duì)介入放射學(xué)工作人員體檢結(jié)果表明，介入操作醫(yī)師各項(xiàng)生物學(xué)指標(biāo)的異常率明顯高于一般醫(yī)用X射線(xiàn)工作人員的對(duì)照組，表現(xiàn)為乏力、頭暈、睡眠障礙等神經(jīng)衰弱綜合征和皮膚損害改變，白細(xì)胞總數(shù)異常檢出率、淋巴細(xì)胞微核率和染色體斷片、斷裂等畸變率升高等?！颴射線(xiàn)曝光和醫(yī)師操作時(shí)間長(zhǎng)美國(guó)食品藥物管理局（一）介入診療操作者的輻射損傷1.血液和免疫系統(tǒng)的影響

由于介入放射學(xué)是近臺(tái)操作、防護(hù)難度大、操作工齡越長(zhǎng)，積累的輻射劑量越大，對(duì)操作者的身體健康危害也越大。已有報(bào)道，介入放射學(xué)工作人員外周血包細(xì)胞總數(shù)、血小板計(jì)數(shù)低于正常和普通X射線(xiàn)診斷組，淋巴細(xì)胞比值高于對(duì)照組，且與從事介入操作工齡呈正相關(guān)。說(shuō)明介入放射操作人員的血液系統(tǒng)?免疫功能已受到一定程度的影響。2.遺傳學(xué)的影響（一）介入診療操作者的輻射損傷1.血液和免疫系統(tǒng)的影響

對(duì)120名從事放射學(xué)診療工作的醫(yī)生進(jìn)行研究，其年齡分別在22~60歲之間，從事介入操作工齡1~15年不等，個(gè)人年接受劑量在0.21~28mSv之間，經(jīng)淋巴細(xì)胞染色體和微核率分析，其染色體畸變率明顯高于對(duì)照組，染色體畸變類(lèi)型主要為斷片，其中單斷、斷裂、雙著絲粒出現(xiàn)頻率較高。外周血淋巴細(xì)胞微核率為2.95%，陽(yáng)性檢出率占受檢人數(shù)的25%.（二）介入診療患者的輻射損傷

介入放射學(xué)對(duì)患者的確定性效應(yīng)，國(guó)內(nèi)外已有許多報(bào)道，射頻心導(dǎo)管剝離和冠狀血管擴(kuò)張術(shù)引起的皮膚放射損傷例數(shù)最多，應(yīng)重點(diǎn)加以防護(hù)。對(duì)120名從事放射學(xué)診療工作的醫(yī)生進(jìn)行研究，其年齡分別四、介入放射學(xué)的劑量估算方法

介入放射學(xué)檢查受照區(qū)域變化大，照射條件可變因素多，加之每一位患者受照射的時(shí)間不均等，使人體吸收劑量和有效劑量的估算復(fù)雜化。由于操作是在自動(dòng)曝光和自動(dòng)照射量控制下進(jìn)行，所以要準(zhǔn)確和真實(shí)反映介入操作者和患者的全身有效劑量較為困難，需要同時(shí)考慮X射線(xiàn)束流的變化和照射野的改變，然后求出加權(quán)的平均結(jié)果。四、介入放射學(xué)的劑量估算方法介入放射學(xué)檢查受照區(qū)域變

介入放射學(xué)操作中患者的受照劑量目前還沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量方法和評(píng)價(jià)指標(biāo)，常用的指標(biāo)：最高皮膚劑量(peakskindoxe,PSD)評(píng)價(jià)確定性效應(yīng)的較好，但測(cè)量復(fù)雜，未廣泛使用入射皮膚劑量(entranceskindose，ESD)能定量描述確定性損傷，可直接用熱釋光劑量計(jì)等儀器測(cè)定累積劑量(cumularivedos,CD)可直接用X射線(xiàn)機(jī)內(nèi)置劑量測(cè)量系統(tǒng)測(cè)量劑量-面積的乘積(dose-area-product,DAP)是一種較客觀評(píng)價(jià)隨機(jī)性效應(yīng)的測(cè)量方法透視時(shí)間和攝影幀數(shù)等是廣泛采用的間接計(jì)量指標(biāo)有效劑量(effectivedose,E)非均勻性照射時(shí)，評(píng)價(jià)隨機(jī)效應(yīng)幾率介入放射學(xué)操作中患者的受照劑量目前還沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量

這種劑量估算時(shí)將TLD

直接布放在所要考慮的劑量分布區(qū)內(nèi)，得出各部位入射皮膚劑量，應(yīng)用組織權(quán)重因數(shù)(WT

)進(jìn)行加權(quán)，求出不均勻照射有效劑量(E)的加權(quán)平均值。1.直接熱釋光劑量計(jì)(TLD)

DAP法是根據(jù)介入放射學(xué)投照面積劑量分布的不均勻性提出的,是測(cè)得吸收劑量與照射面積的表達(dá)方法，國(guó)際單位:Gy·cm2

目前已有X線(xiàn)機(jī)內(nèi)置劑量測(cè)量系統(tǒng)可直接獲得DAP

也可分別測(cè)定吸收劑量和照射野的面積，然后計(jì)算DAP；對(duì)于數(shù)字設(shè)備系統(tǒng)，還可以用準(zhǔn)直裝置和照射修正因子來(lái)計(jì)算，但誤差較大。2.劑量-面積乘積（DAP）這種劑量估算時(shí)將TLD直接布放在所要考慮的劑量分布區(qū)（一）介入放射學(xué)患者的受照劑量并發(fā)癥突出，應(yīng)追求高精度、高療效和低副作用，防范放射治療事件以及事故性醫(yī)療照射，最大限度減少對(duì)周?chē)＝M織的損害。X-刀和γ-刀治療室面積不小于30m2,層高應(yīng)不低于3.放射治療多使用密封放射源，所涉及的防護(hù)主要是外照射防護(hù)、時(shí)間防護(hù)、距離防護(hù)和屏蔽防護(hù)等基本方法。原因可能是植入手術(shù)時(shí)操作不當(dāng)，使粒子向直腸壁方向移動(dòng)。(二)介入操作者的受照劑量◆固定防護(hù)與個(gè)人防護(hù)并重介入放射學(xué)檢查受照區(qū)域變化大，照射條件可變因素多，加之每一位患者受照射的時(shí)間不均等，使人體吸收劑量和有效劑量的估算復(fù)雜化。是廣泛采用的間接計(jì)量指標(biāo)(一)介入放射學(xué)規(guī)范化管理對(duì)于介入操作人員，影像學(xué)知識(shí)是基本功，嫻熟的介入操作技術(shù)是必備的條件，豐富的臨床知識(shí)是介入技術(shù)順利開(kāi)展的保證。50KV以上的治療機(jī)的治療室必須與控制室分開(kāi)。介入放射學(xué)對(duì)患者的確定性效應(yīng)，國(guó)內(nèi)外已有許多報(bào)道，射頻心導(dǎo)管剝離和冠狀血管擴(kuò)張術(shù)引起的皮膚放射損傷例數(shù)最多，應(yīng)重點(diǎn)加以防護(hù)。骨折復(fù)位和固定，對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的操作者，根據(jù)手術(shù)復(fù)雜程度，累積曝光時(shí)間最短需要6s，最長(zhǎng)300s，復(fù)位術(shù)有時(shí)可達(dá)到半小時(shí)到數(shù)小時(shí)不等。工作人員受照劑量與受照時(shí)間、球管距離、工作電壓流等條件有關(guān)。介入放射學(xué)科室應(yīng)由衛(wèi)生行政部門(mén)審批，操作室的機(jī)房面積、周?chē)h(huán)境、墻壁厚度等要符合國(guó)家醫(yī)用診斷X線(xiàn)機(jī)防護(hù)設(shè)施的要求。嚴(yán)格控制對(duì)放射治療敏感的良性疾病的放射治療。骨折復(fù)位手術(shù)中輻射場(chǎng)輻射劑量較高，因此在設(shè)計(jì)防護(hù)設(shè)施時(shí)，必須全面考慮，不能只有利于手術(shù)操作人員，而忽視（患者、陪護(hù)等）的防護(hù)，做到操作人員與患者防護(hù)兼顧。國(guó)內(nèi)已有骨科醫(yī)師因長(zhǎng)期手法復(fù)位致再生障礙性貧血、白血病死亡的報(bào)道。3.由DAP估算有效劑量(E)

有效劑量是全身均勻或不均勻受照當(dāng)量劑量的加權(quán)平均值、采用蒙特卡羅模擬方法可以估算由面積劑量推算有效劑量的轉(zhuǎn)換因子。只要知道射線(xiàn)的類(lèi)型和能量、成像的解剖位置和拍片方案等參數(shù)，就可以通過(guò)這些轉(zhuǎn)換因子將面積劑量轉(zhuǎn)變?yōu)橄鄳?yīng)的有效劑量。(二)介入操作者劑量估算

介入操作者劑量估算可在胸部佩戴一個(gè)或在身體的多個(gè)關(guān)鍵部位佩戴計(jì)量計(jì)進(jìn)行累計(jì)劑量測(cè)量，然后估算有效劑量。使用輻射監(jiān)測(cè)儀在現(xiàn)場(chǎng)直接測(cè)量，測(cè)得操作人員身體各部位的空氣比釋動(dòng)能率（μGy/h）間接估算人體劑量。（一）介入放射學(xué)患者的受照劑量3.由DAP估算有效劑量(E)五、介入放射的防護(hù)介入放射學(xué)在我國(guó)：◆起步晚,發(fā)展快◆不同地區(qū)，不同醫(yī)院開(kāi)展情況不平衡◆儀器設(shè)備，專(zhuān)業(yè)人員素質(zhì)參差不齊◆思想觀念陳舊，安全防護(hù)上尚無(wú)完整的管理規(guī)范◆對(duì)于放射損傷的潛在危害，醫(yī)生和患者均易忽視(一)介入放射學(xué)規(guī)范化管理1.介入放射學(xué)執(zhí)業(yè)條件五、介入放射的防護(hù)介入放射學(xué)在我國(guó)：◆起步晚,發(fā)展快◆不同地◆人員：大學(xué)本科或中級(jí)以上任職資格的影像醫(yī)（技）師和相關(guān)內(nèi)外科醫(yī)師。◆診療設(shè)備：具有帶影像增強(qiáng)器的醫(yī)用診斷Ｘ線(xiàn)機(jī)、數(shù)字減影裝置設(shè)備?！舭踩雷o(hù)措施·設(shè)備和用品：配備工作人員防護(hù)用品和患者個(gè)人防護(hù)用品?！艟緲?biāo)志：工作場(chǎng)所的入口處，設(shè)有電離輻射警告標(biāo)志和工作警示燈。◆機(jī)構(gòu)與管理：介入科室的人員是一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的群體，他們的專(zhuān)業(yè)屬于介入放射學(xué)。具有質(zhì)量控制與安全防護(hù)專(zhuān)（兼）職管理人員和管理制度；具有放射事件應(yīng)急處理預(yù)案?！羧藛T：大學(xué)本科或中級(jí)以上任職資格的影像醫(yī)（技）師２.操作者的基本要求

對(duì)于介入操作人員，影像學(xué)知識(shí)是基本功，嫻熟的介入操作技術(shù)是必備的條件，豐富的臨床知識(shí)是介入技術(shù)順利開(kāi)展的保證。在操作醫(yī)師業(yè)務(wù)素質(zhì)培訓(xùn)的同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)德、責(zé)任心、愛(ài)心教育、要細(xì)致、精確、快速、高效地完成介入操作，同時(shí)重視對(duì)患者非照射野的屏蔽防護(hù)。3.介入科室、病房基本條件

介入放射操作室的布局不同于其他手術(shù)室和放射科室，配備設(shè)備器材要考慮其消毒方便與防護(hù)需要。操作室除了放導(dǎo)管造影床、電視監(jiān)視器及高壓注射器各種等附屬設(shè)備外，還應(yīng)有手術(shù)的器械臺(tái)、心電監(jiān)護(hù)等設(shè)備的位置和3~5個(gè)操作者的活動(dòng)空間。２.操作者的基本要求對(duì)于介入操作人員，影像學(xué)知識(shí)是基

介入科室還應(yīng)配備專(zhuān)有暗室、更衣室、專(zhuān)用通風(fēng)口、專(zhuān)用衛(wèi)生間、敷料器械準(zhǔn)備室和觀察室。

介入放射學(xué)科室應(yīng)由衛(wèi)生行政部門(mén)審批，操作室的機(jī)房面積、周?chē)h(huán)境、墻壁厚度等要符合國(guó)家醫(yī)用診斷X線(xiàn)機(jī)防護(hù)設(shè)施的要求。介入病房必須按正規(guī)病房進(jìn)行建設(shè)，他的醫(yī)療、護(hù)理、行政管理直至經(jīng)濟(jì)審核都應(yīng)獨(dú)立進(jìn)行，不應(yīng)將介入病房設(shè)在急診科、康復(fù)病房或與別的臨床科室合辦。4.介入放射學(xué)科室的安全防護(hù)制度

介入診療科室應(yīng)建立質(zhì)量控制制度、崗位責(zé)任制度、操作規(guī)程、安全防護(hù)管理制度，要有專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)放射安全的安全員，建立介入放射學(xué)患者的指導(dǎo)守則。介入科室還應(yīng)配備專(zhuān)有暗室、更衣室、專(zhuān)用通風(fēng)口、

每次介入診療應(yīng)記錄患者熒光積累時(shí)間并寫(xiě)入病歷，操作前應(yīng)告知患者此項(xiàng)檢查可能帶來(lái)危害，診療后應(yīng)詢(xún)問(wèn)患者受照射區(qū)域的情況。對(duì)于常規(guī)操作，科室應(yīng)有參考劑量，復(fù)雜類(lèi)型的操作，患者要有安全劑量監(jiān)測(cè)。（二）介入放射學(xué)的防護(hù)措施防護(hù)措施包括：★調(diào)整拍攝條件，盡可能減少X射線(xiàn)的輸出量和操作時(shí)間★設(shè)置合理的曝光程序；★利用路標(biāo)和圖像凍結(jié)功能；★利用屏蔽和附加濾過(guò)板；每次介入診療應(yīng)記錄患者熒光積累時(shí)間并寫(xiě)入病歷，操作前應(yīng)★合理調(diào)整球管、患者于接收器的距離；★提高插管技術(shù)和診斷水平，縮短操作時(shí)間；★穿戴防護(hù)服并注意患者照射部位的屏蔽；★較大劑量照射患者要記錄病歷中，并注意定期隨訪(fǎng)第二節(jié)骨科復(fù)位中的放射防護(hù)臨床骨科復(fù)位治療有三種類(lèi)型：①X射線(xiàn)透視引導(dǎo)手法閉合復(fù)位；②夾板4固定或手法復(fù)位結(jié)合經(jīng)皮內(nèi)固定；

在X射線(xiàn)透視影像引導(dǎo)下對(duì)骨折、關(guān)節(jié)脫位等骨傷患者的診斷、治療技術(shù)越來(lái)越普及，方法和種類(lèi)也越來(lái)越多?！锖侠碚{(diào)整球管、患者于接收器的距離；第二節(jié)骨科復(fù)位中的放射③X射線(xiàn)透視下開(kāi)放式手術(shù)(operationunderroentgenoscopy,OUR)

這三種方法中有兩種涉及醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)，患者和骨科醫(yī)生均要接觸到放射線(xiàn)的照射。

X射線(xiàn)透視影像引導(dǎo)下的骨科整骨復(fù)位需要連續(xù)、長(zhǎng)時(shí)間頻繁X光照射定位和動(dòng)態(tài)觀察，醫(yī)師及患者都曝露在較大劑量X射線(xiàn)照射下，因此，骨科復(fù)位的X射線(xiàn)防護(hù)問(wèn)題也越來(lái)越引起人們的重視。一、X射線(xiàn)下骨科復(fù)位的特點(diǎn)在骨創(chuàng)傷中，一般要在多方位X射線(xiàn)透視下獲取骨損傷圖像，將解剖結(jié)構(gòu)準(zhǔn)確定位、整復(fù)，并對(duì)手術(shù)工具進(jìn)行引導(dǎo)，骨科復(fù)位人員受到X射線(xiàn)有用線(xiàn)束、漏射線(xiàn)和散射線(xiàn)照射的劑量較大③X射線(xiàn)透視下開(kāi)放式手術(shù)(operationu（三）粒子植入中的防護(hù)在骨創(chuàng)傷中，一般要在多方位X射線(xiàn)透視下獲取骨損傷圖像，將解剖結(jié)構(gòu)準(zhǔn)確定位、整復(fù)，并對(duì)手術(shù)工具進(jìn)行引導(dǎo)，骨科復(fù)位人員受到X射線(xiàn)有用線(xiàn)束、漏射線(xiàn)和散射線(xiàn)照射的劑量較大腸瘺(fistulaofintestine)是指腸管之間、腸管與其他臟器或者體外出現(xiàn)病理性通道，造成腸內(nèi)容物流出腸腔，引起感染、體液丟失、營(yíng)養(yǎng)不良和器官功能障礙等一系列病理生理改變。原因可能是植入手術(shù)時(shí)操作不當(dāng)，使粒子向直腸壁方向移動(dòng)。治療室內(nèi)的適宜位置，安裝有供緊急情況使用的強(qiáng)制終止輻照的設(shè)備，門(mén)旁應(yīng)有部件可供應(yīng)及時(shí)開(kāi)啟，門(mén)外近處應(yīng)有醒目的照射狀態(tài)指示燈和電離輻射警告標(biāo)示。◆不同地區(qū)，不同醫(yī)院開(kāi)展情況不平衡男性,67歲,肝右葉原發(fā)性肝癌,放射性粒子植入后2月病灶明顯縮小,箭頭所示為植入的高密度放射性粒子?！魪?qiáng)調(diào)X射線(xiàn)應(yīng)用的最優(yōu)化治療室和控制室必須安裝監(jiān)視和對(duì)講機(jī)，監(jiān)視窗應(yīng)設(shè)置在非有用線(xiàn)束方向的墻端，并具有同側(cè)墻的屏蔽效果。直腸發(fā)生放射性損傷多是因?yàn)榱Ｗ拥奈恢锰拷蹦c壁的緣故。治療室有用線(xiàn)束照射方向的墻壁按主射線(xiàn)屏蔽要求設(shè)計(jì)，其余方向的建筑物按漏射線(xiàn)及散射線(xiàn)屏蔽要求設(shè)計(jì)。第二節(jié)骨科復(fù)位中的放射防護(hù)介入科室、病房基本條件骨科復(fù)位操作人員應(yīng)根據(jù)患者的具體情況制定出最優(yōu)化的照射計(jì)劃和對(duì)非照射野的屏蔽防護(hù)，允許暫時(shí)無(wú)工作任務(wù)的器械護(hù)士、巡回護(hù)士等人員回避到去鉛屏風(fēng)后。研究顯示，使用骨科復(fù)位輻射防護(hù)專(zhuān)用裝置可使醫(yī)師、患者輻射劑量降低80%~99%，是否使用鉛防護(hù)圍領(lǐng)，術(shù)者甲狀腺劑量相差達(dá)70倍以上。對(duì)于介入操作人員，影像學(xué)知識(shí)是基本功，嫻熟的介入操作技術(shù)是必備的條件，豐富的臨床知識(shí)是介入技術(shù)順利開(kāi)展的保證。（一）對(duì)患者正常組織的損傷●通過(guò)最優(yōu)化分析選擇合適的投照條件，制定最佳的手術(shù)和X射線(xiàn)透視程序?qū)Σ僮魅藛T的危害主要：手部皮膚放射性損傷，可引起急、慢性放射性皮膚病和放射性皮膚癌。經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)X-刀和γ-刀治療室面積不小于30m2,層高應(yīng)不低于3.骨科復(fù)位X射線(xiàn)照射具有如下特點(diǎn):★所需X射線(xiàn)的能量高，發(fā)射量大

骨骼是密度最大的人體組織器官，四肢骨、髖關(guān)節(jié)、骨盆、脊柱等厚度大，X射線(xiàn)的能量和發(fā)射量較高?！颴射線(xiàn)曝光和醫(yī)師操作時(shí)間長(zhǎng)

骨科復(fù)位往往是在一個(gè)長(zhǎng)時(shí)間的診治過(guò)程，尤其閉合復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)、骨科脊柱手術(shù)等需要術(shù)中X射線(xiàn)定位，往往要連續(xù)幾個(gè)小時(shí)頻繁間斷照射；骨折復(fù)位和固定，對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的操作者，根據(jù)手術(shù)復(fù)雜程度，累積曝光時(shí)間最短需要6s，最長(zhǎng)300s，復(fù)位術(shù)有時(shí)可達(dá)到半小時(shí)到數(shù)小時(shí)不等。（三）粒子植入中的防護(hù)骨科復(fù)位X射線(xiàn)照射具有如下特點(diǎn):★所需★直接在照射野內(nèi)操作

骨科復(fù)位需要借助X射線(xiàn)影像的引導(dǎo)，操作者雙手常常要進(jìn)入照射野內(nèi)，手部、眼球晶體、甲狀腺等敏感器官距離有用線(xiàn)束較近，受照劑量大。★個(gè)體防護(hù)困難，醫(yī)師的防護(hù)意識(shí)淡薄

骨科操作要求高，閉合復(fù)位往往在X射線(xiàn)下借助術(shù)者“手感”來(lái)進(jìn)行精細(xì)操作，不便戴防護(hù)手套，有些醫(yī)師疏忽穿鉛防護(hù)服和戴防護(hù)眼鏡等，同時(shí)骨科醫(yī)師長(zhǎng)期以來(lái)未列入放射工作人員管理，他們未受過(guò)專(zhuān)業(yè)X射線(xiàn)防護(hù)知識(shí)的系統(tǒng)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，對(duì)X射線(xiàn)的危害認(rèn)識(shí)不足，防護(hù)意識(shí)淡薄。★直接在照射野內(nèi)操作骨科復(fù)位需要借助X射線(xiàn)影像二、受照劑量與影響因素（一）影像X射線(xiàn)受照的因素

骨科復(fù)位操作人員、患者受到的X射線(xiàn)照射劑量主要受使用X線(xiàn)機(jī)的類(lèi)型，患病類(lèi)型和條件設(shè)置，固定防護(hù)和個(gè)體防護(hù)，操作熟練程度與工作量大小，患者部位、面積和源朝向等因素的影響1.X線(xiàn)機(jī)的類(lèi)型①普通500mAX線(xiàn)機(jī)；②手提式X線(xiàn)機(jī)；③帶影像增強(qiáng)器專(zhuān)用于骨科的X線(xiàn)機(jī)；④C形臂X線(xiàn)電視透視儀等。

國(guó)內(nèi)骨科復(fù)位常用的X線(xiàn)機(jī)有：二、受照劑量與影響因素