宮頸癌診治方式新策略課件

宮頸癌診治方式新策略宮頸癌診治方式新策略1CompanyLogo病例再現(xiàn)處理策略診斷規(guī)范特殊情形處理宮頸癌診治方式新策略CompanyLogo病例再現(xiàn)處理策略診斷規(guī)范特殊情形處理2CompanyLogo病歷摘要XXX，女，43歲，于2011年11月15日入院

主訴：體檢發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤6年余,經(jīng)期延長2月既往月經(jīng)規(guī)律，7天/30天，量中，無痛經(jīng)

近2月經(jīng)期延長（10-15天），周期規(guī)則，有同房后陰道出血，色紅，自行停止無腹痛、白帶增多等不適，大小便、飲食、睡眠正常，無體重進行性下降末次月經(jīng)2011年10月28日

門診以“子宮肌瘤”收入院病例再現(xiàn)宮頸癌診治方式新策略CompanyLogo病歷摘要XXX，女，43歲，于2013CompanyLogo病歷摘要既往史：平素健康，無肝炎，結(jié)核等傳染病史，無心臟病，高血壓，腎炎等慢性病史，無手術(shù)外傷史，無過敏史，無輸血史月經(jīng)婚育史：20歲結(jié)婚，孕4產(chǎn)2，人流2次，順產(chǎn)2次體格檢查：T36℃P76次/分R20次/分

BP100/60mmHg，一般情況可心肺聽診無異常腹軟，肝脾肋下未及，無壓痛，無反跳痛無移動性濁音。宮頸癌診治方式新策略CompanyLogo病歷摘要既往史：平素健康，無肝炎，結(jié)4CompanyLogo?？茩z查婦科檢查：外陰：已婚型已產(chǎn)型陰道：暢，壁滑，陰道穹窿彈性好，少量白色分泌物，無異味宮頸：中度肥大，光滑，多發(fā)納氏囊腫，后壁中段有突起，接觸性出血宮體：后位，增大如孕兩月余大小，質(zhì)中，活動可，壓痛（+）雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯異常三合診:直腸粘膜光滑，兩側(cè)宮旁組織彈性可,兩側(cè)骶主韌帶彈性可宮頸癌診治方式新策略CompanyLogo?？茩z查婦科檢查：宮頸癌診治方式新策5CompanyLogo入院時輔助檢查15/11我院彩超示：TVS子宮平前位，宮體三徑，輪廓不規(guī)整，邊界不光滑，子宮肌層回聲不均勻，右側(cè)壁肌層4.6×4.9cm低回聲，邊界清，明顯向外突起內(nèi)膜厚1.1cm，宮腔內(nèi)可見“O”避孕環(huán)，位置正常宮頸可見多個無回聲，較大者大小約0.9×0.5cm，宮頸內(nèi)見范圍，邊界尚清，形態(tài)不規(guī)則，其內(nèi)及周邊見血流信號，，雙附件未見明顯包塊回聲，陶氏腔積液深。超聲提示：子宮右側(cè)壁肌瘤宮頸低回聲，伴低阻血供，考慮宮頸癌？建議進一步檢查宮腔內(nèi)避孕環(huán)位正常，宮頸多發(fā)囊腫宮頸癌診治方式新策略CompanyLogo入院時輔助檢查15/11我院彩超示：6CompanyLogo入院后還需做哪些輔助檢查？血尿常規(guī)檢查

HGB：79g/L宮頸細(xì)胞刮片宮頸細(xì)胞學(xué)檢查正常

血生化檢查凝血功能，血糖，肝腎功能影像學(xué)

B超未見異常尿常規(guī)正常

肝膽雙腎心電圖，胸片正常宮頸癌診治方式新策略CompanyLogo入院后還需做哪些輔助檢查？血尿常規(guī)檢7CompanyLogo還需做哪些輔助檢查？乙肝三對、甲肝丙肝梅毒、艾滋病抗體陰性陰道鏡檢+宮頸組織活檢MRI（需先取宮內(nèi)節(jié)育器）宮頸癌診治方式新策略CompanyLogo還需做哪些輔助檢查？乙肝三對、甲肝丙8CompanyLogo輔助檢查宮頸表面光滑，多個小納囊，無醋酸白色病變，宮口內(nèi)洗肉水樣組織，質(zhì)脆，取內(nèi)口組織送檢16/11陰道鏡檢

宮頸癌診治方式新策略CompanyLogo輔助檢查宮頸表面光滑，多個小納囊，無9CompanyLogo常見宮頸癌圖象豬油狀突起白色上皮奇異血管醋酸白色病變非典型血管

宮頸癌診治方式新策略CompanyLogo常見宮頸癌圖象豬油狀突起白色上皮醋酸10CIN3白斑鑲嵌點狀血管醋酸白色上皮粗大異型血管腺體開口及周圍白環(huán)宮頸癌診治方式新策略CIN3白斑鑲嵌醋酸白色上皮宮頸癌診治方式新策略11CompanyLogoMRI18/11核磁共振宮頸后壁見團塊病灶向腔內(nèi)突出，T1WI等低信號，T2W1稍高信號，彌散像呈高信號，邊界清，子宮前壁見直徑約類圓形腫塊向外突出，T1WI、T2W1均呈低信號。盆腔未見腫大淋巴結(jié)提示：子宮肌瘤、子宮頸癌Ⅰ期可能性大

宮頸癌診治方式新策略CompanyLogoMRI18/11核磁共振宮頸后壁見團12CompanyLogo宮頸鱗狀細(xì)胞癌18/11宮頸活檢病理宮頸癌診治方式新策略CompanyLogo宮頸鱗狀細(xì)胞癌18/11宮頸活檢病理13CompanyLogo三日確診子宮肌瘤宮頸鱗狀細(xì)胞癌（幾期？）依據(jù)：1、婦科檢查：陰道穹窿彈性好，宮頸：中度肥大，光滑，多發(fā)納氏囊腫，后壁中段有突起，接觸性出血；宮體：后位，增大如孕兩月余大小，質(zhì)中，活動可，壓痛（+）；三合診:直腸粘膜光滑，兩側(cè)宮旁組織彈性可,兩側(cè)骶主韌帶彈性可2、宮頸可見多個無回聲，較大者大小約0.9×0.5cm，宮頸內(nèi)見范圍，邊界尚清，形態(tài)不規(guī)則，其內(nèi)及周邊見血流信號3、病檢：宮頸鱗狀細(xì)胞癌宮頸癌診治方式新策略CompanyLogo三日確診子宮肌瘤宮頸癌診治方式新策略14CompanyLogo2009FIGO臨床分期I 癌灶局限在宮頸（不包括宮體）IA鏡下浸潤癌。肉眼所見癌灶，均為IB期

IA1間質(zhì)浸潤深度<3mm，寬度≤7mmIA2 間質(zhì)浸潤深度最深為3～5mm，寬度≤7mmIB肉眼可見癌灶局限于宮頸，或鏡下病灶＞IA2者

IB1肉眼可見癌灶最大直徑≤4cmIB2肉眼可見癌灶最大直徑>4cmII 癌已超出子宮．但未達盆壁或未達陰道下1/3IIA 癌累及陰道為主，無明顯宮旁浸潤

IIA1 肉眼可見病灶最大徑線≤4cmIIA2 肉眼可見病灶最大徑線>4cm

IIB 癌累及宮旁為主，無明顯陰道浸潤III

癌累及骨盆壁和（或）累及陰道下1/3，和（或）引起腎盂積水或腎無功能

IIIA 癌累及陰道下1/3，沒有擴展到盆壁

IIIB 癌浸潤達盆壁和（或）引起腎孟積水或腎無功能

Ⅳ癌擴散超出真骨盆和（或）臨床侵犯膀胱粘膜或直腸粘膜

IVA 癌擴散到鄰近器官

IVB 遠處轉(zhuǎn)移宮頸癌診治方式新策略CompanyLogo2009FIGO臨床分期I 癌灶局限15CompanyLogo早期宮頸癌的診斷

臨床面臨的挑戰(zhàn)

目前推薦三階梯的診斷程序

如何早期診斷？病理學(xué)細(xì)胞學(xué)陰道鏡宮頸癌診治方式新策略CompanyLogo早期宮頸癌的診斷16CompanyLogo早期宮頸癌的診斷陰道鏡和細(xì)胞學(xué)的方法聯(lián)合，對于宮頸癌早期診斷率達到98％～％對于陰道鏡檢查不滿意者應(yīng)進一步行宮頸管診刮宮頸管診刮(ECC)

的主要目的是除外宮頸管內(nèi)的隱匿性病變。其指征包括鱗柱交界部內(nèi)移、可疑病變累及宮頸管以及可疑腺癌宮頸癌診治方式新策略CompanyLogo早期宮頸癌的診斷陰道鏡和細(xì)胞學(xué)的方法17CompanyLogo早期宮頸癌的診斷宮頸錐切適應(yīng)癥陰道鏡下不能觀察到鱗-柱交界部ECC報告CINⅡ～Ⅲ陰道鏡檢查懷疑隱匿型浸潤，活檢為CINⅢ細(xì)胞學(xué)檢查和組織學(xué)檢查結(jié)果差別過大可疑腺癌活檢診斷微小浸潤。宮頸癌診治方式新策略CompanyLogo早期宮頸癌的診斷宮頸錐切適應(yīng)癥宮頸癌18CompanyLogo宮頸癌治療原則：早期宮頸癌IA1-IIA1期可以選擇手術(shù)或放療

IA1、IA2、IB1、IIA1期首選手術(shù)術(shù)后具有危險因素（輔助放療±含順鉑的化療±近距離放療IB2和IIA2首選含順鉑的同步放化療，或者新輔助化療+手術(shù)保留生育功能：IA1期宮頸錐切；IA2、IB1期腫瘤直徑＜2cm根治宮頸廣切+盆腔淋巴清掃術(shù)（同濟科研：先化療再行宮頸錐切+密切隨訪）晚期宮頸癌首選含順鉑的放化療個人理解宮頸癌診治方式新策略CompanyLogo宮頸癌治療原則：個人理解宮頸癌診治方19CompanyLogo宮頸癌手術(shù)分級1974年，Piver等曾描述了五型宮頸癌全子宮切除術(shù)的手術(shù)方式Ⅰ型為經(jīng)腹的筋膜外全子宮切除術(shù)（extrafascialhysterectomy），適用于無生育要求的IA1的宮頸癌患者Ⅱ型為改良的根治性全子宮切除術(shù)（modifiedradicalhysterectomy），適用于IA2的宮頸癌患者（手術(shù)的范圍主要包括從跨越輸尿管處結(jié)扎子宮動脈，從近側(cè)端切除宮骶韌帶以及切除1/2的主韌帶僅選擇性地切除增大的淋巴結(jié)）宮頸癌診治方式新策略CompanyLogo宮頸癌手術(shù)分級1974年，Piver20CompanyLogo宮頸癌手術(shù)分級Ⅲ型為根治性全子宮切除術(shù)（radicalhysterectomy），即常被稱為Wertheim手術(shù)方式，最常采用，適用于ⅠB和ⅡA期的患者（從髂內(nèi)動脈的分支處結(jié)扎子宮動脈，切除宮骶韌帶3CM和切除上1/3陰道，系統(tǒng)性雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)）IV型為擴大的根治性全子宮切除術(shù)（extendedradicalhysterectomy）很少采用，輸尿管從膀胱子宮韌帶完全解剖游離，犧牲膀胱上動脈，以及切除3/4的陰道Ⅴ型又稱為部分盆腔廓清術(shù)：適用于放療后中心性復(fù)發(fā)累及輸尿管遠端或膀胱。手術(shù)范圍在根治性子宮切除的基礎(chǔ)上切除受累的膀胱和輸尿管。宮頸癌診治方式新策略CompanyLogo宮頸癌手術(shù)分級Ⅲ型為根治性全子宮切除21CompanyLogo手術(shù)方法評估缺點:時間相對長、嚴(yán)重并發(fā)癥中轉(zhuǎn)開腹、費用、術(shù)者培訓(xùn)

傳統(tǒng)開腹手術(shù)

腹腔鏡手術(shù)：缺點：傷口大，感染多、恢復(fù)慢優(yōu)點:切口小，創(chuàng)傷小，干擾少，視野大，排氣快，活動早、康復(fù)快優(yōu)點：視野寬、暴露、縫扎止血徹底，觸覺、預(yù)防各種手術(shù)并發(fā)癥宮頸癌診治方式新策略CompanyLogo手術(shù)方法評估缺點:時間相對長、嚴(yán)重并22CompanyLogo特殊病人的治療保留生育功能的手術(shù)治療術(shù)后的輔助治療新輔助化療復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移病例的治療特殊情況下宮頸癌的處理宮頸癌診治方式新策略CompanyLogo特殊病人的治療保留生育功能的手術(shù)治療23CompanyLogo保留生育功能的手術(shù)治療

適宜是ⅠA1期基本的條件有腫瘤的浸潤必須＜3mm；無血管、淋巴管的浸潤；錐切的內(nèi)、外邊緣陰性；宮頸管診刮陰邊緣陽性者殘余浸潤性病變的發(fā)生率為22％邊緣陽性者應(yīng)行重復(fù)錐切以除外深層浸潤宮頸錐切術(shù)宮頸癌診治方式新策略CompanyLogo保留生育功能的手術(shù)治療宮頸錐切術(shù)宮頸24CompanyLogo保留生育功能的手術(shù)治療trachelectomyDangent于1987年提出了保留生育功能的根治性子宮頸切除術(shù)，并于1994年首次報道了28例在腹腔鏡下行淋巴結(jié)清除及經(jīng)陰道的保留子宮的子宮頸根治術(shù)手術(shù)1997年，Smith又提出了開腹的根治性子宮頸切除術(shù)臨床分期IA2或IB1期；腫瘤直徑＜2cm；無血管、淋巴管的浸潤；無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。根治性子宮頸切除術(shù)宮頸癌診治方式新策略CompanyLogo保留生育功能的手術(shù)治療25CompanyLogo根治性子宮頸切除術(shù)后處理一般建議在實施根治性子宮頸切除術(shù)后避孕6～12個月分析107例接受根治性子宮頸切除術(shù)患者術(shù)后的161次妊娠早孕期的流產(chǎn)率為21％中孕期流產(chǎn)率8％早產(chǎn)率20％足月產(chǎn)率50％宮頸癌診治方式新策略CompanyLogo根治性子宮頸切除術(shù)后處理一般建議在實26CompanyLogo術(shù)后的輔助治療取決于預(yù)后相關(guān)的高危因素腹膜后淋巴結(jié)狀態(tài)原發(fā)瘤直徑肌層浸潤的深度血管-淋巴管間隙是否受累宮旁組織浸潤程度陰道切緣組織細(xì)胞類型宮頸癌診治方式新策略CompanyLogo術(shù)后的輔助治療取決于預(yù)后相關(guān)的高危因27CompanyLogo腫瘤復(fù)發(fā)因素腫瘤復(fù)發(fā)的高度危險：具有淋巴結(jié)陽性宮旁或手術(shù)邊緣陽性者中度危險的特點是淋巴結(jié)陰性，但具有原發(fā)瘤的高危特征腫瘤的直徑＞4cm肌層浸潤的深度＞1/2血管-淋巴管間隙受累宮頸癌診治方式新策略CompanyLogo腫瘤復(fù)發(fā)因素腫瘤復(fù)發(fā)的高度危險：宮頸28CompanyLogo新輔助化療新輔助化療（neoadjuvantchemotherapy）

所謂新輔助化療是指在對某一腫瘤實施規(guī)范的治療之前而進行的化療。對于宮頸癌而言，在進行標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)或放射治療前開始的化療為新輔助化療。目前在宮頸癌手術(shù)之前進行的新輔助化療主要針對臨床ⅠB2期、IIA2的患者，以縮小腫瘤的體積，增加手術(shù)的可切除性，可能改善患者的長期生存期。宮頸癌診治方式新策略CompanyLogo新輔助化療新輔助化療（neoadju29CompanyLogo新輔助化療美國婦科腫瘤組（GOG）鱗癌：DDP60mg/m2，iv第1天長春新鹼1.4mg/m2，iv第1天博來霉素20mg/m2，iv6h，第1～3天

每10d一療程，共3療程

或PT方案腺癌：DDP25mg/m2，iv第1～3天絲裂霉素10mg/m2iv第1天或PAF方案

DDP25mg/m2，iv第1～3天

ADM30mg/m2，iv第1天5-FU500mg/m2，iv第1～3天宮頸癌診治方式新策略CompanyLogo新輔助化療美國婦科腫瘤組（GOG）宮30CompanyLogo復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移病例的治療宮頸癌治療后的復(fù)發(fā)與腫瘤的臨床期別明顯相關(guān)大多數(shù)復(fù)發(fā)出現(xiàn)在初治后的2年內(nèi)。所謂中心性復(fù)發(fā)是指陰道頂端或盆腔的復(fù)發(fā)，無盆壁受累，可以手術(shù)也可以放療，取決初次治療選擇姑息性放療可以用來治療盆腔的疼痛或出血姑息性化療可以用于對局部治療無效的轉(zhuǎn)移性或復(fù)發(fā)性病變的治療。有效的藥物包括，DDP的有效率約23％，異環(huán)磷酰胺約22％，紫杉醇約17％宮頸癌診治方式新策略CompanyLogo復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移病例的治療宮頸癌治療后31CompanyLogo特殊情況下宮頸癌的處理妊娠期間宮頸癌的診斷和處理妊娠期宮頸癌的癥狀包括陰道出血、陰道異常分泌物、性交后出血以及盆腔痛等，約有20％的患者無癥狀宮頸癌的三階梯診斷仍適合于妊娠期患者，只是對檢查者資質(zhì)要求更高宮頸癌診治方式新策略CompanyLogo特殊情況下宮頸癌的處理妊娠期間宮頸癌32CompanyLogo1、妊娠期間宮頸癌的診斷應(yīng)在可疑的部位取活檢，而不是常規(guī)的四點活檢。不能行宮頸管診刮不滿意陰道鏡者6～12周時重復(fù)檢查1次。如陰道鏡下活檢提示微小浸潤或可疑腺癌，患者處于中孕期，可以行錐切術(shù)明確診斷；如患者處于晚孕期，則可等待分娩后行錐切術(shù)活檢。宮頸癌診治方式新策略CompanyLogo1、妊娠期間宮頸癌的診斷宮頸癌診治方33CompanyLogo妊娠期間宮頸癌的診斷妊娠期孕婦處于良好的醫(yī)療監(jiān)護下，易早期診斷64.3％患者在早孕期做出診斷；在中孕期診斷的患者中60.6％是ⅠB期。遺憾的是，由于對癥狀的忽略，有51.6％的患者直到產(chǎn)后才做出診斷,腫瘤很可能已經(jīng)進入晚期宮頸癌診治方式新策略CompanyLogo妊娠期間宮頸癌的診斷宮頸癌診治方式新34CompanyLogo妊娠期間宮頸癌的診斷臨床對宮頸和宮旁組織的評估不夠準(zhǔn)確，影響正確的臨床分期（妊娠期間宮頸和盆腔的結(jié)締組織水腫變軟）MRI是妊娠期可以選擇的輔助檢查，以幫助判斷宮頸原發(fā)瘤的體積，宮頸以外的病變，發(fā)現(xiàn)增大的淋巴結(jié)宮頸癌診治方式新策略CompanyLogo妊娠期間宮頸癌的診斷臨床對宮頸和宮旁35CompanyLogo妊娠期間宮頸癌的處理ⅠA1期的患者，經(jīng)過宮頸錐切術(shù)，邊緣干凈，有理由隨診孕期至足月其他期別患者的處理則取決于腫瘤的分期和孕周期待：有文獻表明20～28周的患者，至少是ⅠB期小體積腫瘤，治療計劃的延遲對預(yù)后無明顯影響，但告之風(fēng)險孕齡＞24周、或＜24周要求繼續(xù)妊娠者，可以考慮新輔助化療，等待胎兒成熟后，行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，再根據(jù)相應(yīng)的宮頸癌分期做出處理

宮頸癌診治方式新策略CompanyLogo妊娠期間宮頸癌的處理ⅠA1期的患者，36CompanyLogo妊娠期間宮頸癌的處理建議對于孕齡＜24周，不希望繼續(xù)妊娠患者的處理，ⅠB～ⅡA期，可以不處理胎兒，直接行根治性全子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)ⅡB～ⅣA期，先行外照射，胎兒自然流產(chǎn)或全子宮切除術(shù)，再行內(nèi)照射循證醫(yī)學(xué)的研究已經(jīng)證明，妊娠期宮頸癌與非妊娠期宮頸癌的預(yù)后相同宮頸癌診治方式新策略CompanyLogo妊娠期間宮頸癌的處理宮頸癌診治方式新37CompanyLogo2、子宮全切術(shù)后發(fā)現(xiàn)宮頸癌單純子宮全切術(shù)后發(fā)現(xiàn)的宮頸浸潤癌的處理放療或根治性手術(shù)治療通過影像學(xué)對全身的評估，無遠處轉(zhuǎn)移，對手術(shù)標(biāo)本的病理核對，確認(rèn)無高危因素，可以選擇根治性宮旁切除、陰道上部切除和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)手術(shù)的主要難度是膀胱結(jié)構(gòu)的辨認(rèn)，讓患者取截石位，用一個金屬的器械上頂殘端以分辨和分離膀胱宮頸癌診治方式新策略CompanyLogo2、子宮全切術(shù)后發(fā)現(xiàn)宮頸癌單純子宮全38CompanyLogo3、殘存宮頸癌的處理殘存宮頸癌的處理原則與完整子宮的宮頸癌一樣，主要取決于臨床分期由于殘存宮頸短小，影響放射治療劑量的適當(dāng)釋放和分布早期病例治療方法的選擇，手術(shù)治療優(yōu)于放療宮頸癌診治方式新策略CompanyLogo3、殘存宮頸癌的處理宮頸癌診治方式新39CompanyLogo殘存宮頸癌的處理手術(shù)方式為根治性宮頸及陰道上部切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)對于選擇放療的晚期患者，治療效果與殘余宮頸的長度有關(guān)。如宮頸管的長度小于2cm，放療劑量將受到影響據(jù)統(tǒng)計，殘存宮頸癌的5年生存率好于完整子宮的宮頸癌，但手術(shù)和放療的并發(fā)癥高于后者宮頸癌診治方式新策略CompanyLogo殘存宮頸癌的處理宮頸癌診治方式新策略40CompanyLogo隨訪時間隨診的時間：第1、2年每3個月一次第3年每4個月一次第4、5年每6個月一次5年后每年一次宮頸癌診治方式新策略CompanyLogo隨訪時間宮頸癌診治方式新策略41CompanyLogo隨訪內(nèi)容隨診的內(nèi)容全身的系統(tǒng)查體，特別要注意鎖骨上等表淺淋巴結(jié)盆腔的三合診檢查，每一次均需行陰道殘端的脫落細(xì)胞檢查B超、X線胸片，必要時行全身CT等影像學(xué)檢查，以監(jiān)測遠處的轉(zhuǎn)移；腫瘤標(biāo)記物的檢查，鱗癌為SCC，腺癌為CA125宮頸癌診治方式新策略CompanyLogo隨訪內(nèi)容隨診的內(nèi)容宮頸癌診治方式新策42宮頸癌診治方式新策略宮頸癌診治方式新策略43CompanyLogo病例再現(xiàn)處理策略診斷規(guī)范特殊情形處理宮頸癌診治方式新策略CompanyLogo病例再現(xiàn)處理策略診斷規(guī)范特殊情形處理44CompanyLogo病歷摘要XXX，女，43歲，于2011年11月15日入院

主訴：體檢發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤6年余,經(jīng)期延長2月既往月經(jīng)規(guī)律，7天/30天，量中，無痛經(jīng)

近2月經(jīng)期延長（10-15天），周期規(guī)則，有同房后陰道出血，色紅，自行停止無腹痛、白帶增多等不適，大小便、飲食、睡眠正常，無體重進行性下降末次月經(jīng)2011年10月28日

門診以“子宮肌瘤”收入院病例再現(xiàn)宮頸癌診治方式新策略CompanyLogo病歷摘要XXX，女，43歲，于20145CompanyLogo病歷摘要既往史：平素健康，無肝炎，結(jié)核等傳染病史，無心臟病，高血壓，腎炎等慢性病史，無手術(shù)外傷史，無過敏史，無輸血史月經(jīng)婚育史：20歲結(jié)婚，孕4產(chǎn)2，人流2次，順產(chǎn)2次體格檢查：T36℃P76次/分R20次/分

BP100/60mmHg，一般情況可心肺聽診無異常腹軟，肝脾肋下未及，無壓痛，無反跳痛無移動性濁音。宮頸癌診治方式新策略CompanyLogo病歷摘要既往史：平素健康，無肝炎，結(jié)46CompanyLogo?？茩z查婦科檢查：外陰：已婚型已產(chǎn)型陰道：暢，壁滑，陰道穹窿彈性好，少量白色分泌物，無異味宮頸：中度肥大，光滑，多發(fā)納氏囊腫，后壁中段有突起，接觸性出血宮體：后位，增大如孕兩月余大小，質(zhì)中，活動可，壓痛（+）雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯異常三合診:直腸粘膜光滑，兩側(cè)宮旁組織彈性可,兩側(cè)骶主韌帶彈性可宮頸癌診治方式新策略CompanyLogo專科檢查婦科檢查：宮頸癌診治方式新策47CompanyLogo入院時輔助檢查15/11我院彩超示：TVS子宮平前位，宮體三徑，輪廓不規(guī)整，邊界不光滑，子宮肌層回聲不均勻，右側(cè)壁肌層4.6×4.9cm低回聲，邊界清，明顯向外突起內(nèi)膜厚1.1cm，宮腔內(nèi)可見“O”避孕環(huán)，位置正常宮頸可見多個無回聲，較大者大小約0.9×0.5cm，宮頸內(nèi)見范圍，邊界尚清，形態(tài)不規(guī)則，其內(nèi)及周邊見血流信號，，雙附件未見明顯包塊回聲，陶氏腔積液深。超聲提示：子宮右側(cè)壁肌瘤宮頸低回聲，伴低阻血供，考慮宮頸癌？建議進一步檢查宮腔內(nèi)避孕環(huán)位正常，宮頸多發(fā)囊腫宮頸癌診治方式新策略CompanyLogo入院時輔助檢查15/11我院彩超示：48CompanyLogo入院后還需做哪些輔助檢查？血尿常規(guī)檢查

HGB：79g/L宮頸細(xì)胞刮片宮頸細(xì)胞學(xué)檢查正常

血生化檢查凝血功能，血糖，肝腎功能影像學(xué)

B超未見異常尿常規(guī)正常

肝膽雙腎心電圖，胸片正常宮頸癌診治方式新策略CompanyLogo入院后還需做哪些輔助檢查？血尿常規(guī)檢49CompanyLogo還需做哪些輔助檢查？乙肝三對、甲肝丙肝梅毒、艾滋病抗體陰性陰道鏡檢+宮頸組織活檢MRI（需先取宮內(nèi)節(jié)育器）宮頸癌診治方式新策略CompanyLogo還需做哪些輔助檢查？乙肝三對、甲肝丙50CompanyLogo輔助檢查宮頸表面光滑，多個小納囊，無醋酸白色病變，宮口內(nèi)洗肉水樣組織，質(zhì)脆，取內(nèi)口組織送檢16/11陰道鏡檢

宮頸癌診治方式新策略CompanyLogo輔助檢查宮頸表面光滑，多個小納囊，無51CompanyLogo常見宮頸癌圖象豬油狀突起白色上皮奇異血管醋酸白色病變非典型血管

宮頸癌診治方式新策略CompanyLogo常見宮頸癌圖象豬油狀突起白色上皮醋酸52CIN3白斑鑲嵌點狀血管醋酸白色上皮粗大異型血管腺體開口及周圍白環(huán)宮頸癌診治方式新策略CIN3白斑鑲嵌醋酸白色上皮宮頸癌診治方式新策略53CompanyLogoMRI18/11核磁共振宮頸后壁見團塊病灶向腔內(nèi)突出，T1WI等低信號，T2W1稍高信號，彌散像呈高信號，邊界清，子宮前壁見直徑約類圓形腫塊向外突出，T1WI、T2W1均呈低信號。盆腔未見腫大淋巴結(jié)提示：子宮肌瘤、子宮頸癌Ⅰ期可能性大

宮頸癌診治方式新策略CompanyLogoMRI18/11核磁共振宮頸后壁見團54CompanyLogo宮頸鱗狀細(xì)胞癌18/11宮頸活檢病理宮頸癌診治方式新策略CompanyLogo宮頸鱗狀細(xì)胞癌18/11宮頸活檢病理55CompanyLogo三日確診子宮肌瘤宮頸鱗狀細(xì)胞癌（幾期？）依據(jù)：1、婦科檢查：陰道穹窿彈性好，宮頸：中度肥大，光滑，多發(fā)納氏囊腫，后壁中段有突起，接觸性出血；宮體：后位，增大如孕兩月余大小，質(zhì)中，活動可，壓痛（+）；三合診:直腸粘膜光滑，兩側(cè)宮旁組織彈性可,兩側(cè)骶主韌帶彈性可2、宮頸可見多個無回聲，較大者大小約0.9×0.5cm，宮頸內(nèi)見范圍，邊界尚清，形態(tài)不規(guī)則，其內(nèi)及周邊見血流信號3、病檢：宮頸鱗狀細(xì)胞癌宮頸癌診治方式新策略CompanyLogo三日確診子宮肌瘤宮頸癌診治方式新策略56CompanyLogo2009FIGO臨床分期I 癌灶局限在宮頸（不包括宮體）IA鏡下浸潤癌。肉眼所見癌灶，均為IB期

IA1間質(zhì)浸潤深度<3mm，寬度≤7mmIA2 間質(zhì)浸潤深度最深為3～5mm，寬度≤7mmIB肉眼可見癌灶局限于宮頸，或鏡下病灶＞IA2者

IB1肉眼可見癌灶最大直徑≤4cmIB2肉眼可見癌灶最大直徑>4cmII 癌已超出子宮．但未達盆壁或未達陰道下1/3IIA 癌累及陰道為主，無明顯宮旁浸潤

IIA1 肉眼可見病灶最大徑線≤4cmIIA2 肉眼可見病灶最大徑線>4cm

IIB 癌累及宮旁為主，無明顯陰道浸潤III

癌累及骨盆壁和（或）累及陰道下1/3，和（或）引起腎盂積水或腎無功能

IIIA 癌累及陰道下1/3，沒有擴展到盆壁

IIIB 癌浸潤達盆壁和（或）引起腎孟積水或腎無功能

Ⅳ癌擴散超出真骨盆和（或）臨床侵犯膀胱粘膜或直腸粘膜

IVA 癌擴散到鄰近器官

IVB 遠處轉(zhuǎn)移宮頸癌診治方式新策略CompanyLogo2009FIGO臨床分期I 癌灶局限57CompanyLogo早期宮頸癌的診斷

臨床面臨的挑戰(zhàn)

目前推薦三階梯的診斷程序

如何早期診斷？病理學(xué)細(xì)胞學(xué)陰道鏡宮頸癌診治方式新策略CompanyLogo早期宮頸癌的診斷58CompanyLogo早期宮頸癌的診斷陰道鏡和細(xì)胞學(xué)的方法聯(lián)合，對于宮頸癌早期診斷率達到98％～％對于陰道鏡檢查不滿意者應(yīng)進一步行宮頸管診刮宮頸管診刮(ECC)

的主要目的是除外宮頸管內(nèi)的隱匿性病變。其指征包括鱗柱交界部內(nèi)移、可疑病變累及宮頸管以及可疑腺癌宮頸癌診治方式新策略CompanyLogo早期宮頸癌的診斷陰道鏡和細(xì)胞學(xué)的方法59CompanyLogo早期宮頸癌的診斷宮頸錐切適應(yīng)癥陰道鏡下不能觀察到鱗-柱交界部ECC報告CINⅡ～Ⅲ陰道鏡檢查懷疑隱匿型浸潤，活檢為CINⅢ細(xì)胞學(xué)檢查和組織學(xué)檢查結(jié)果差別過大可疑腺癌活檢診斷微小浸潤。宮頸癌診治方式新策略CompanyLogo早期宮頸癌的診斷宮頸錐切適應(yīng)癥宮頸癌60CompanyLogo宮頸癌治療原則：早期宮頸癌IA1-IIA1期可以選擇手術(shù)或放療

IA1、IA2、IB1、IIA1期首選手術(shù)術(shù)后具有危險因素（輔助放療±含順鉑的化療±近距離放療IB2和IIA2首選含順鉑的同步放化療，或者新輔助化療+手術(shù)保留生育功能：IA1期宮頸錐切；IA2、IB1期腫瘤直徑＜2cm根治宮頸廣切+盆腔淋巴清掃術(shù)（同濟科研：先化療再行宮頸錐切+密切隨訪）晚期宮頸癌首選含順鉑的放化療個人理解宮頸癌診治方式新策略CompanyLogo宮頸癌治療原則：個人理解宮頸癌診治方61CompanyLogo宮頸癌手術(shù)分級1974年，Piver等曾描述了五型宮頸癌全子宮切除術(shù)的手術(shù)方式Ⅰ型為經(jīng)腹的筋膜外全子宮切除術(shù)（extrafascialhysterectomy），適用于無生育要求的IA1的宮頸癌患者Ⅱ型為改良的根治性全子宮切除術(shù)（modifiedradicalhysterectomy），適用于IA2的宮頸癌患者（手術(shù)的范圍主要包括從跨越輸尿管處結(jié)扎子宮動脈，從近側(cè)端切除宮骶韌帶以及切除1/2的主韌帶僅選擇性地切除增大的淋巴結(jié)）宮頸癌診治方式新策略CompanyLogo宮頸癌手術(shù)分級1974年，Piver62CompanyLogo宮頸癌手術(shù)分級Ⅲ型為根治性全子宮切除術(shù)（radicalhysterectomy），即常被稱為Wertheim手術(shù)方式，最常采用，適用于ⅠB和ⅡA期的患者（從髂內(nèi)動脈的分支處結(jié)扎子宮動脈，切除宮骶韌帶3CM和切除上1/3陰道，系統(tǒng)性雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)）IV型為擴大的根治性全子宮切除術(shù)（extendedradicalhysterectomy）很少采用，輸尿管從膀胱子宮韌帶完全解剖游離，犧牲膀胱上動脈，以及切除3/4的陰道Ⅴ型又稱為部分盆腔廓清術(shù)：適用于放療后中心性復(fù)發(fā)累及輸尿管遠端或膀胱。手術(shù)范圍在根治性子宮切除的基礎(chǔ)上切除受累的膀胱和輸尿管。宮頸癌診治方式新策略CompanyLogo宮頸癌手術(shù)分級Ⅲ型為根治性全子宮切除63CompanyLogo手術(shù)方法評估缺點:時間相對長、嚴(yán)重并發(fā)癥中轉(zhuǎn)開腹、費用、術(shù)者培訓(xùn)

傳統(tǒng)開腹手術(shù)

腹腔鏡手術(shù)：缺點：傷口大，感染多、恢復(fù)慢優(yōu)點:切口小，創(chuàng)傷小，干擾少，視野大，排氣快，活動早、康復(fù)快優(yōu)點：視野寬、暴露、縫扎止血徹底，觸覺、預(yù)防各種手術(shù)并發(fā)癥宮頸癌診治方式新策略CompanyLogo手術(shù)方法評估缺點:時間相對長、嚴(yán)重并64CompanyLogo特殊病人的治療保留生育功能的手術(shù)治療術(shù)后的輔助治療新輔助化療復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移病例的治療特殊情況下宮頸癌的處理宮頸癌診治方式新策略CompanyLogo特殊病人的治療保留生育功能的手術(shù)治療65CompanyLogo保留生育功能的手術(shù)治療

適宜是ⅠA1期基本的條件有腫瘤的浸潤必須＜3mm；無血管、淋巴管的浸潤；錐切的內(nèi)、外邊緣陰性；宮頸管診刮陰邊緣陽性者殘余浸潤性病變的發(fā)生率為22％邊緣陽性者應(yīng)行重復(fù)錐切以除外深層浸潤宮頸錐切術(shù)宮頸癌診治方式新策略CompanyLogo保留生育功能的手術(shù)治療宮頸錐切術(shù)宮頸66CompanyLogo保留生育功能的手術(shù)治療trachelectomyDangent于1987年提出了保留生育功能的根治性子宮頸切除術(shù)，并于1994年首次報道了28例在腹腔鏡下行淋巴結(jié)清除及經(jīng)陰道的保留子宮的子宮頸根治術(shù)手術(shù)1997年，Smith又提出了開腹的根治性子宮頸切除術(shù)臨床分期IA2或IB1期；腫瘤直徑＜2cm；無血管、淋巴管的浸潤；無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。根治性子宮頸切除術(shù)宮頸癌診治方式新策略CompanyLogo保留生育功能的手術(shù)治療67CompanyLogo根治性子宮頸切除術(shù)后處理一般建議在實施根治性子宮頸切除術(shù)后避孕6～12個月分析107例接受根治性子宮頸切除術(shù)患者術(shù)后的161次妊娠早孕期的流產(chǎn)率為21％中孕期流產(chǎn)率8％早產(chǎn)率20％足月產(chǎn)率50％宮頸癌診治方式新策略CompanyLogo根治性子宮頸切除術(shù)后處理一般建議在實68CompanyLogo術(shù)后的輔助治療取決于預(yù)后相關(guān)的高危因素腹膜后淋巴結(jié)狀態(tài)原發(fā)瘤直徑肌層浸潤的深度血管-淋巴管間隙是否受累宮旁組織浸潤程度陰道切緣組織細(xì)胞類型宮頸癌診治方式新策略CompanyLogo術(shù)后的輔助治療取決于預(yù)后相關(guān)的高危因69CompanyLogo腫瘤復(fù)發(fā)因素腫瘤復(fù)發(fā)的高度危險：具有淋巴結(jié)陽性宮旁或手術(shù)邊緣陽性者中度危險的特點是淋巴結(jié)陰性，但具有原發(fā)瘤的高危特征腫瘤的直徑＞4cm肌層浸潤的深度＞1/2血管-淋巴管間隙受累宮頸癌診治方式新策略CompanyLogo腫瘤復(fù)發(fā)因素腫瘤復(fù)發(fā)的高度危險：宮頸70CompanyLogo新輔助化療新輔助化療（neoadjuvantchemotherapy）

所謂新輔助化療是指在對某一腫瘤實施規(guī)范的治療之前而進行的化療。對于宮頸癌而言，在進行標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)或放射治療前開始的化療為新輔助化療。目前在宮頸癌手術(shù)之前進行的新輔助化療主要針對臨床ⅠB2期、IIA2的患者，以縮小腫瘤的體積，增加手術(shù)的可切除性，可能改善患者的長期生存期。宮頸癌診治方式新策略CompanyLogo新輔助化療新輔助化療（neoadju71CompanyLogo新輔助化療美國婦科腫瘤組（GOG）鱗癌：DDP60mg/m2，iv第1天長春新鹼1.4mg/m2，iv第1天博來霉素20mg/m2，iv6h，第1～3天

每10d一療程，共3療程

或PT方案腺癌：DDP25mg/m2，iv第1～3天絲裂霉素10mg/m2iv第1天或PAF方案

DDP25mg/m2，iv第1～3天

ADM30mg/m2，iv第1天5-FU500mg/m2，iv第1～3天宮頸癌診治方式新策略CompanyLogo新輔助化療美國婦科腫瘤組（GOG）宮72CompanyLogo復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移病例的治療宮頸癌治療后的復(fù)發(fā)與腫瘤的臨床期別明顯相關(guān)大多數(shù)復(fù)發(fā)出現(xiàn)在初治后的2年內(nèi)。所謂中心性復(fù)發(fā)是指陰道頂端或盆腔的復(fù)發(fā)，無盆壁受累，可以手術(shù)也可以放療，取決初次治療選擇姑息性放療可以用來治療盆腔的疼痛或出血姑息性化療可以用于對局部治療無效的轉(zhuǎn)移性或復(fù)發(fā)性病變的治療。有效的藥物包括，DDP的有效率約23％，異環(huán)磷酰胺約22％，紫杉醇約17％宮頸癌診治方式新策略CompanyLogo復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移病例的治療宮頸癌治療后73CompanyLogo特殊情況下宮頸癌的處理妊娠期間宮頸癌的診斷和處理妊娠期宮頸癌的癥狀包括陰道出血、陰道異常分泌物、性交后出血以及盆腔痛等，約有20％的患者無癥狀宮頸癌的三階梯診斷仍適合于妊娠期患者，只是對檢查者資質(zhì)要求更高宮頸癌診治方式新策略CompanyLogo特殊情況下宮頸癌的處理妊娠期間宮頸癌74CompanyLogo1、妊娠期間宮頸癌的診斷應(yīng)在可疑的部位取活檢，而不是常規(guī)的四點活檢。不能行宮頸管診刮不滿意陰道鏡者6～12周時重復(fù)檢查1次。如陰道鏡下活檢提示微小浸潤或可疑腺癌，患者處于中孕期，可以行錐切術(shù)明確診斷；如患者處于晚孕期，則可等待分娩后