一例妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者的護(hù)理課件

Youthisnotatimeoflife;itisastateofmind;itisnotamatterofrosycheeks,redlipsandsuppleknees;itisamatterofthewill,aqualityoftheimagination.PPTOFNEWBORNCARECOMMONSENSE一例妊娠期肝內(nèi)膽汁

淤積癥患者的護(hù)理

Youthisnotatimeoflife;查房目的01病史匯報及入院處理02病情進(jìn)展及現(xiàn)存護(hù)理問題

03疾病的相關(guān)知識及護(hù)理0405新進(jìn)展查房目的01病史匯報及02病情進(jìn)展及現(xiàn)03疾病的相關(guān)知識及護(hù)01ONE查房目的01ONE查房目的查房目的2熟悉妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥相關(guān)知識及對母兒的影響3掌握妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的護(hù)理1了解該疾病的新進(jìn)展查房目的2熟悉妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥相關(guān)知識及對母兒的影響3掌02TWO病史匯報及入院處理02TWO病史匯報及入院處理病史匯報1、患者：張杏花，住院號：2019166702、因發(fā)現(xiàn)膽酸高及肝功能異常13天入院3、現(xiàn)病史：既往月經(jīng)規(guī)則,Lmp:2018.9.10,EDC:2019.6.17。孕25+周行四維彩超檢查：羊膜腔內(nèi)見一條狀強(qiáng)回聲，連接于前后壁（宮腔黏連帶可能）；自述4.28于含山縣中醫(yī)院檢查谷丙轉(zhuǎn)氨酶200+u/l,谷草轉(zhuǎn)氨酶200+u/l，總膽汁酸高于正常值（具體不詳），于該院住院，予以熊去氧膽酸250mg口服Tid，茵梔黃顆粒6g口服Tid及降膽酸保肝對癥治療；5.4復(fù)查提示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶257u/l,谷草轉(zhuǎn)氨酶236u/l，總膽汁酸37.8umol/l，5.7再次檢查上腹部彩超：膽囊炎；并于當(dāng)日抽血提示：病史匯報1、患者：張杏花，住院號：201916670病史匯報谷丙轉(zhuǎn)氨酶260u/l,谷草轉(zhuǎn)氨酶312u/l，總膽汁酸58umol/l，建議轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院。5.10因“肝功能異?！庇谖以焊腥究迫朐?，入院檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶345.8u/l,谷草轉(zhuǎn)氨酶386.3u/l，總膽汁酸13.4umol/l，甘膽酸21.22umol/l，血常規(guī)、凝血、心電圖、肝膽胰脾超聲、免疫組合1、甲肝抗體、戊肝抗體、甲狀腺功能未見異常，入院后予以腺苷蛋氨酸、熊去氧膽酸保肝降酶等綜合治療。請我科會診后建議轉(zhuǎn)入我科治療，現(xiàn)孕34+5周，擬以“妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥”收住。4、生育史：1-0-2-1，于2013.1.30平產(chǎn)分娩一活女嬰。病史匯報谷丙轉(zhuǎn)氨酶260u/l,谷草轉(zhuǎn)氨酶312u/l，總膽病史匯報5、體格檢查：T：36.4℃，P：96次/分，R：20次/分，BP：110/70mmHg，身高154cm，孕前體重47.5Kg，入院體重54Kg。神志清楚，呼吸平穩(wěn)，問答切題，口齒清晰，查體合作。6、產(chǎn)科檢查：宮高31cm，腹圍90cm，胎位LOA，胎心140次/分，先露頭，胎膜未破，估計胎兒大小2250g，無宮縮。7、初步診斷：G4P1孕34+5周待產(chǎn)LOA

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥病史匯報5、體格檢查：T：36.4℃，P：96次/分，R：2入院處理密觀胎心變化及產(chǎn)兆予吸氧、保肝、降膽酸對癥處理，動態(tài)監(jiān)測胎心。完善相關(guān)檢查、母胎監(jiān)護(hù)；左側(cè)臥位，自數(shù)胎動01020304入院處理密觀胎心變化予吸氧、保肝、降膽酸對完善相關(guān)檢查、左側(cè)03THREE病情進(jìn)展及現(xiàn)存問題03THREE病情進(jìn)展及現(xiàn)存問題病情進(jìn)展2019.5.13：晨測體溫36.4℃，胎心142次/分，患者現(xiàn)一般情況可，無產(chǎn)兆，無下腹部等不適主訴，患者訴胎動較前稍減少，繼續(xù)予吸氧、保肝、降膽酸對癥處理，明日復(fù)查生化及肝膽酸。2019.5.14：晨測體溫36.7℃，胎心140次/分，今日復(fù)查胎心監(jiān)護(hù)示反應(yīng)型，生化復(fù)查提示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶240.9u/l,谷草轉(zhuǎn)氨酶241.8u/l，總膽汁酸14.3umol/l，甘膽酸13.18umol/l?，F(xiàn)繼續(xù)予吸氧、保肝、降膽酸對癥處理，加強(qiáng)產(chǎn)前監(jiān)護(hù)。病情進(jìn)展2019.5.13：晨測體溫36.4℃，胎心142次病情進(jìn)展2019.5.21：患者現(xiàn)孕36+1周，晨測體溫36.5℃，胎心142次/分，今日復(fù)查甘膽酸及生化提示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶89.2u/l,谷草轉(zhuǎn)氨酶83.5u/l，總膽汁酸8.8umol/l，甘膽酸9.14umol/l，患者現(xiàn)一般情況良好，繼續(xù)給予目前治療，密切觀察。對比：日期谷丙轉(zhuǎn)氨酶（7-40）u/L谷草轉(zhuǎn)氨酶（13-35）u/L總膽汁酸（0.1-10）umol/L甘膽酸（0-6.87）umol/L2019.5.7260↑312↑58↑/2019.5.10345.8↑386.3↑13.4↑21.22↑2019.5.14240.9↑241.8↑14.3↑13.18↑2019.5.2189.2↑83.5↑8.89.14↑病情進(jìn)展2019.5.21：患者現(xiàn)孕36+1周，晨測體溫36床旁護(hù)理查體床旁護(hù)理查體現(xiàn)存護(hù)理問題030401021潛在并發(fā)癥：有胎兒窘迫的危險2知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識3皮膚完整性受損的危險：與膽汁酸升高引起皮膚瘙癢有關(guān)4潛在的并發(fā)癥：產(chǎn)后出血現(xiàn)存護(hù)理問題030401021潛在并發(fā)癥：有胎2知識缺乏：缺現(xiàn)存護(hù)理問題與處理措施P1：潛在并發(fā)癥：有胎兒窘迫的危險預(yù)期目標(biāo)：患者住院期間胎心、胎動正常I1：1、密切監(jiān)測胎心變化的情況，q4h聽胎心，并教會孕婦自數(shù)胎動，囑其左側(cè)臥位，

以改善胎兒缺氧的狀況；2、定期復(fù)查胎心監(jiān)護(hù)、肝功能及B超，如有異常及時通知醫(yī)師，做好剖宮產(chǎn)術(shù)前

準(zhǔn)備，防止胎死宮內(nèi)；3、遵醫(yī)囑予吸氧、降膽酸對癥治療，密切監(jiān)測用藥反應(yīng)，如膽酸過高，及時終

止妊娠；4、做好新生兒搶救工作?，F(xiàn)存護(hù)理問題與處理措施P1：潛在并發(fā)癥：有胎兒窘迫的危險現(xiàn)存護(hù)理問題與處理措施P2：皮膚完整性受損的危險：與膽汁酸升高引起皮膚瘙癢有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者住院期間皮膚未發(fā)生破損I2：1、保持床鋪干燥、舒適，污染后及時更換，指導(dǎo)其勤換內(nèi)衣內(nèi)褲，盡

量穿棉質(zhì)衣褲；

2、每日可使用溫水清潔皮膚，忌堿性肥皂水或溫度較高的水洗澡；

3、勤剪指甲，禁止抓撓，如果瘙癢難忍時，可教會其使用指腹按壓瘙

癢位置從而緩解瘙癢癥狀；

4、飲食指導(dǎo)：細(xì)糧粗糧搭配，多樣化飲食，忌辛辣刺激性食物，多吃

水果和蔬菜；5、每班密切觀察患者皮膚情況?，F(xiàn)存護(hù)理問題與處理措施P2：皮膚完整性受損的危險：與膽汁酸升現(xiàn)存護(hù)理問題與處理措施P3：知識缺乏：缺乏疾病的相關(guān)知識預(yù)期目標(biāo)：患者了解相關(guān)知識，能配合治療和護(hù)理I3：1、護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)與孕婦及家屬的健康教育使其了解ICP相關(guān)的疾病知識及注

意事項；2、在進(jìn)行各項操作時告知全過程、注意事項及目的。在接受藥物治療時，介紹

藥物的名稱、作用。這樣能增加患者安全感和信任，使其能配合治療和護(hù)理；3、及時巡視病房，加強(qiáng)溝通，耐心解答孕婦及家屬疑問，了解并滿足所需?，F(xiàn)存護(hù)理問題與處理措施P3：知識缺乏：缺乏疾病的相關(guān)知識現(xiàn)存護(hù)理問題與處理措施P4:潛在的并發(fā)癥：產(chǎn)后出血預(yù)期目標(biāo)：患者未發(fā)生產(chǎn)后出血I4：1、產(chǎn)前應(yīng)做好凝血試驗及備血準(zhǔn)備；2、產(chǎn)后及時應(yīng)用宮縮劑并鼓勵早哺乳以促進(jìn)子宮收縮，注意觀察宮縮情況、

宮底高度、惡露性狀；3、產(chǎn)后嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征及意識變化，及時巡視病人且重點交班；4、做好患者的心理護(hù)理，減少因精神因素導(dǎo)致宮縮乏力，致使產(chǎn)后出血；5、保證靜脈暢通，充分做好輸血和急救準(zhǔn)備，及時糾正循環(huán)衰竭。

現(xiàn)存護(hù)理問題與處理措施P4:潛在的并發(fā)癥：產(chǎn)后出血04FOUR妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積的相關(guān)知識妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積對母兒的影響妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的護(hù)理04FOUR妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積的相關(guān)知識妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥相關(guān)知識：1、定義：妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥是一種特發(fā)于妊娠中晚期的常見病，患者在臨床主要有膽汁酸升高、皮膚瘙癢等表現(xiàn)。該病一般對母體影響較小，但在圍生兒中具有較高的發(fā)病率和死亡率，嚴(yán)重威脅胎兒的生命健康。2、癥狀及體征癥狀：(1)瘙癢：為首發(fā)癥狀，首發(fā)于孕中晚期，程度不一，逐漸加重，夜間為甚，典型者最早發(fā)生于手腳掌，漸向四肢發(fā)展，波及前胸后背及腹壁；(2)黃疸：瘙癢發(fā)生后數(shù)日至數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)，可與瘙癢同時發(fā)生，多在產(chǎn)后1-2周消失；(3)少有乏力，食欲減退，惡心、腹脹、腹瀉等消化道癥狀；體征：無急慢性肝病的體征，有皮膚抓痕。個別患者肝臟可能輕度腫大，無壓痛。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥相關(guān)知識：1、定義：妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥對母兒的影響對胎兒的影響1．早產(chǎn)：ICP早產(chǎn)率可高達(dá)18%-36%。膽酸可以刺激子宮及蛻膜釋放前列腺素，引起子宮平滑肌收縮而致早產(chǎn)。2．圍生兒死亡率增高：妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥胎盤終末絨毛細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞增生，絨毛血管合體膜減少，合體芽增加使絨毛間隙狹窄，胎盤血流灌注不足，以致胎兒缺血缺氧，引起胎兒生長遲緩、宮內(nèi)窘迫甚至圍生兒死亡。對母親影響ICP患者排泄到腸道的膽汁減少，脂溶性維生素K吸收障礙，致部分凝血因子減少，凝血功能異常而致產(chǎn)后出血，也可發(fā)生糖、脂代謝紊亂。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥對母兒的影響對胎兒的影響妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者的護(hù)理：1、產(chǎn)前護(hù)理：護(hù)理人員應(yīng)仔細(xì)詢問孕婦各項癥狀，將自數(shù)胎動方法等告知孕婦，若胎動減少，表示可能會發(fā)生胎兒宮內(nèi)缺氧，需及時處理。囑其適當(dāng)臥床休息，取左側(cè)臥位，必要時給予氧氣吸入；2、心理護(hù)理：妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者容易受到瘙癢的折磨，表現(xiàn)出焦慮、暴躁、易怒等現(xiàn)象。護(hù)理人員須關(guān)注患者的心理變化情況，了解其原因，積極與患者進(jìn)行溝通，關(guān)心患者，減輕患者心理壓力，提高心理舒適性，讓其能主動配合治療和護(hù)理；3、皮膚護(hù)理：護(hù)理人員需告知患者保持衣服、被褥干燥、清潔，不可用刺激性肥皂、溫度較高的水洗澡，修甲2次/周，以免將皮膚抓破而加重感染。如若皮膚有妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者的護(hù)理：1、產(chǎn)前護(hù)理：護(hù)理人員應(yīng)仔細(xì)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者的護(hù)理：破損、抓痕，護(hù)理人員需按照皮膚是否伴發(fā)感染，予以其服用適量抗生素，并告知患者盡量穿棉質(zhì)衣褲，勤換內(nèi)褲、內(nèi)衣，以免對皮膚造成刺激而使瘙癢加重；4、飲食護(hù)理：鼓勵患者按時飲食，細(xì)糧粗糧搭配，多樣化飲食，忌辛辣刺激性食物，多吃水果和蔬菜；5、產(chǎn)時、產(chǎn)后護(hù)理：孕婦分娩期間，盡管無胎兒窘迫發(fā)生的跡象，護(hù)理人員需將氣管插管、氧氣、新生兒搶救藥品等準(zhǔn)備充足，同時備好早產(chǎn)兒暖箱，一旦分娩時出現(xiàn)任何異?？杉皶r搶救。產(chǎn)后24h內(nèi)需嚴(yán)密查看孕婦宮縮、陰道出血情況并做好記錄，在必要的情況下做好產(chǎn)后輸液、輸血準(zhǔn)備工作。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者的護(hù)理：破損、抓痕，護(hù)理人員需按照皮05FIVE

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的新進(jìn)展05FIVE妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的新進(jìn)展一例妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者的護(hù)理課件保護(hù)動機(jī)理論的綜合護(hù)理保護(hù)動機(jī)理論按照行為形成模式分為信息源、應(yīng)對模式、認(rèn)知中介過程，認(rèn)知中介過程包括威脅評估與應(yīng)對評估，是對患者所采取不健康行為及健康行為的結(jié)果進(jìn)行評估，根據(jù)評估結(jié)果制定相應(yīng)護(hù)理方案。威脅評估包括嚴(yán)重性、易感性、外部獎勵、內(nèi)部獎勵，內(nèi)部評估包括自我效能、反應(yīng)效能、反應(yīng)成本。保護(hù)動機(jī)理論的綜合護(hù)理，具體護(hù)理措施如下:①嚴(yán)重性:告知ICP患者抓撓瘙癢部位可能損傷皮膚產(chǎn)生感染，阻止患者抓撓行為。②易感性:講解ICP相關(guān)危險因素，如使用阻礙膽小管轉(zhuǎn)運膽汁的藥物。③外部獎勵：家屬護(hù)理能力缺乏，可能注意到患者皮膚瘙癢，鼓勵患者抓撓瘙癢部位，甚至幫助患者抓撓瘙癢部位，緩解患者瘙癢癥狀，促使患者產(chǎn)生愉悅感，應(yīng)制止家屬類似行為。④內(nèi)部獎勵:判斷患者不健康行為產(chǎn)生的內(nèi)因，如部分患者難以忍受藥物味道，服藥困難，治療依從性較差，應(yīng)告知患者不遵醫(yī)囑用藥的不利影響。⑤自我效能:通過評估患者自我效能，對自信心不足的患者給予鼓勵，對其健康行為進(jìn)行表揚，增強(qiáng)ICP患者信心，提高患者治療積極性。保護(hù)動機(jī)理論的綜合護(hù)理保護(hù)動機(jī)理論按照行為形成模式分為信息源保護(hù)動機(jī)理論的綜合護(hù)理⑥反應(yīng)效能:通過講解成功病例，促使患者相信積極治療可改善母嬰結(jié)局，緩解瘙癢癥狀，提高生活質(zhì)量。⑦反應(yīng)成本:囑咐ICP患者注意清潔皮膚，洗澡時應(yīng)減少使用刺激性沐浴液，選擇純棉內(nèi)衣。ICP對圍生兒影響較大，威脅圍生兒生命安全，僅實施常規(guī)護(hù)理干預(yù)，效果欠佳。保護(hù)動機(jī)理論通過對患者行為進(jìn)行評估，糾正患者不良行為，促使患者做出積極有效的健康行為，提高護(hù)理效果。本研究對患者實施保護(hù)動機(jī)理論的綜合護(hù)理，以減輕不良行為對母嬰結(jié)局的影響。幫助患者分析抓撓皮膚的嚴(yán)重性，有利于減少患者抓撓行為，避免皮膚破損發(fā)生感染。告知患者ICP危險因素，可防止其他因素加重病情。通過評估患者外部獎勵與內(nèi)部獎勵，可幫助患者了解不健康行為對疾病治療的影響，消除患者外部獎勵與內(nèi)部獎勵。講解成功病例，可促使患者認(rèn)識到積極治療可緩解病情，改善母嬰結(jié)局。自我效能是患者行為改變的關(guān)鍵，通過提高患者治療信心，可促使患者做出有益的改變。對ICP患者實施保護(hù)動機(jī)理論的綜合護(hù)理，可提高患者生活質(zhì)量，改善母嬰結(jié)局。保護(hù)動機(jī)理論的綜合護(hù)理⑥反應(yīng)效能:通過講解成功病例，促使患者妊娠期肝內(nèi)膽汁液瘀積癥屬于中醫(yī)學(xué)“妊娠瘙癢”“妊娠黃疸”等范疇。妊娠后聚血養(yǎng)胎，肝血不足，失于疏泄，可致肝木侮土，脾運失健，濕濁留滯，郁積化熱，久積成瘀，影響肝膽的疏泄，以致膽液不循常道，滲入血液，溢于肌膚。妊娠期婦女出現(xiàn)皮膚瘙癢，黃疸等癥狀，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，結(jié)合實驗室檢查，明確診斷。本病診治需辨證與辨病相結(jié)合，確立專病專方，臨證一定要根據(jù)孕周，病情變化，審時度勢，辨別標(biāo)本虛實的孰輕孰重，及時調(diào)整處方劑量，調(diào)整輔佐藥。

1、疏肝利膽，兼顧補腎安胎治療ICP經(jīng)驗方“安胎清肝方”，由茵陳、炒梔子、砂仁、蓮房、制大黃、蘇梗、平地木、垂盆草、生黃芪、旱蓮草、桑寄生、苧麻根組成，功效清利濕熱、利膽退黃，安胎補腎。臨證治療重在清利肝膽濕熱，同時要充分顧及孕婦及胎兒安全，佐以補腎安胎藥物。且要隨癥加味：如皮膚瘙癢，加地膚子、白鮮皮；黃疸重者應(yīng)重用茵陳、炒梔子，加黃枝根；口苦加黃芩、黃連；惡心嘔吐加陳皮、半夏等。如出現(xiàn)胎漏出血者，制軍改為大黃炭，加丹皮炭、三七粉等。且要西為中用，根據(jù)生化指標(biāo)進(jìn)行針對性用藥。如生化指標(biāo)提示直接膽紅素≥6μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶≥200U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶酶≥200U/L，則在辨證的基礎(chǔ)上，還要加過路黃、白花蛇舌草以降低膽紅素、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶。2、清利濕熱，不忘活血祛瘀《金匱要略》云：“脾色必黃，瘀熱以行?！碧貏e強(qiáng)調(diào)其發(fā)病與血分有關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，ICP病程長且病情重時，血循環(huán)中異常增高的膽紅素、膽汁酸可在胎盤絨毛間腔沉積并刺激細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞增生，絨毛間質(zhì)水腫，使胎盤絨毛間腔狹窄，胎盤血流灌注不足，胎兒缺氧。筆者認(rèn)為，黃疸主要是濕熱蘊于血分，病在百脈，即所謂“瘀熱發(fā)黃”“瘀血發(fā)黃”。治療上，要注重病位所在肝、膽；常在“安胎清肝方”基礎(chǔ)上加柴胡、郁金、過路黃等疏肝利膽之品。臨床用藥時根據(jù)有滯必行、有瘀必消之法，可適當(dāng)加活血藥，如丹皮、凌霄花、丹參等，但必須要掌握活血不傷胎，中病即止原則。中醫(yī)療法妊娠期肝內(nèi)膽汁液瘀積癥屬于中醫(yī)學(xué)“妊娠瘙癢”“妊娠黃疸”等范3、瀉熱降濁，強(qiáng)調(diào)通暢氣機(jī)祛邪瀉實，是消除體內(nèi)的致病因素，柯琴在《傷寒來蘇集》謂“由于氣之不順，故攻積之劑必用行氣之藥以主之”。ICP屬于本虛標(biāo)實之癥，實者，乃濕熱瘀蘊結(jié)。故治療時要通暢氣機(jī)，使大便軟順，通腑降濁能使熱清、濕去、瘀散，可使體內(nèi)輕微積滯毒素及時得以清除，這也充分體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“以通為補”的理論。因此，大便宜每天保持1～3次，以順暢為度。但若出現(xiàn)腹瀉，則需調(diào)整方中大黃的用法和劑量，制大黃用量小于6g，加用炒白術(shù)15～30g，或酌加炒葛根以安胎止瀉；若大便秘結(jié)者，制大黃可增加到9～10g，加用生白術(shù)15～30g，廣木香（后入）6克，以通暢氣機(jī)，臨證當(dāng)靈活運用。4、醫(yī)案舉隅王某某，32歲。主訴：孕8月，皮膚瘙癢2月。患者予7月3日外院查甘膽酸偏高：397.9μg/dl，診斷“妊娠合并肝內(nèi)膽汁淤積癥”。診見膚色萎黃，抓痕遍體，大便干結(jié)，舌紅、苔薄，脈細(xì)弦滑。孕產(chǎn)史:0-0-0-0。西醫(yī)診斷：妊娠合并肝內(nèi)膽汁淤積癥；中醫(yī)診斷：妊娠身癢。辨證分析：陰血聚以養(yǎng)胎，陰血不足，脾腎俱虧，濕熱瘀毒內(nèi)蘊。治宜清熱利濕化瘀，補腎健脾安胎。處方：茵陳、垂盆草、生黃芪各20g，炒梔子、蓮房、蘇梗、平地木各10g，旱蓮草、桑寄生、苧麻根各15g，砂仁5g，制大黃6g/7劑。二診：大便偏干，皮膚瘙癢減輕。原方改制大黃8g/7劑。三診：大便仍干，皮膚瘙癢消失。原方去砂仁，改制大黃10g，加生白術(shù)、丹皮各10g/7劑。10月9日復(fù)查總膽汁酸已降至正常范圍。皮膚瘙癢消失。隨訪3月無復(fù)發(fā)。中醫(yī)療法3、瀉熱降濁，強(qiáng)調(diào)通暢氣機(jī)中醫(yī)療法謝謝觀看懇請指導(dǎo)Youthisnotatimeoflife;itisastateofmind;itisnotamatterofrosycheeks,redlipsandsuppleknees;itisamatterofthewill,aqualityoftheimagination.PPTOFNEWBORNCARECOMMONSENSE謝謝觀看Youthisnotatimeofli此課件下載可自行編輯修改，供參考！感謝您的支持，我們努力做得更好！此課件下載可自行編輯修改，供參考！Youthisnotatimeoflife;itisastateofmind;itisnotamatterofrosycheeks,redlipsandsuppleknees;itisamatterofthewill,aqualityoftheimagination.PPTOFNEWBORNCARECOMMONSENSE一例妊娠期肝內(nèi)膽汁

淤積癥患者的護(hù)理

Youthisnotatimeoflife;查房目的01病史匯報及入院處理02病情進(jìn)展及現(xiàn)存護(hù)理問題

03疾病的相關(guān)知識及護(hù)理0405新進(jìn)展查房目的01病史匯報及02病情進(jìn)展及現(xiàn)03疾病的相關(guān)知識及護(hù)01ONE查房目的01ONE查房目的查房目的2熟悉妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥相關(guān)知識及對母兒的影響3掌握妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的護(hù)理1了解該疾病的新進(jìn)展查房目的2熟悉妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥相關(guān)知識及對母兒的影響3掌02TWO病史匯報及入院處理02TWO病史匯報及入院處理病史匯報1、患者：張杏花，住院號：2019166702、因發(fā)現(xiàn)膽酸高及肝功能異常13天入院3、現(xiàn)病史：既往月經(jīng)規(guī)則,Lmp:2018.9.10,EDC:2019.6.17。孕25+周行四維彩超檢查：羊膜腔內(nèi)見一條狀強(qiáng)回聲，連接于前后壁（宮腔黏連帶可能）；自述4.28于含山縣中醫(yī)院檢查谷丙轉(zhuǎn)氨酶200+u/l,谷草轉(zhuǎn)氨酶200+u/l，總膽汁酸高于正常值（具體不詳），于該院住院，予以熊去氧膽酸250mg口服Tid，茵梔黃顆粒6g口服Tid及降膽酸保肝對癥治療；5.4復(fù)查提示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶257u/l,谷草轉(zhuǎn)氨酶236u/l，總膽汁酸37.8umol/l，5.7再次檢查上腹部彩超：膽囊炎；并于當(dāng)日抽血提示：病史匯報1、患者：張杏花，住院號：201916670病史匯報谷丙轉(zhuǎn)氨酶260u/l,谷草轉(zhuǎn)氨酶312u/l，總膽汁酸58umol/l，建議轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院。5.10因“肝功能異常”于我院感染科入院，入院檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶345.8u/l,谷草轉(zhuǎn)氨酶386.3u/l，總膽汁酸13.4umol/l，甘膽酸21.22umol/l，血常規(guī)、凝血、心電圖、肝膽胰脾超聲、免疫組合1、甲肝抗體、戊肝抗體、甲狀腺功能未見異常，入院后予以腺苷蛋氨酸、熊去氧膽酸保肝降酶等綜合治療。請我科會診后建議轉(zhuǎn)入我科治療，現(xiàn)孕34+5周，擬以“妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥”收住。4、生育史：1-0-2-1，于2013.1.30平產(chǎn)分娩一活女嬰。病史匯報谷丙轉(zhuǎn)氨酶260u/l,谷草轉(zhuǎn)氨酶312u/l，總膽病史匯報5、體格檢查：T：36.4℃，P：96次/分，R：20次/分，BP：110/70mmHg，身高154cm，孕前體重47.5Kg，入院體重54Kg。神志清楚，呼吸平穩(wěn)，問答切題，口齒清晰，查體合作。6、產(chǎn)科檢查：宮高31cm，腹圍90cm，胎位LOA，胎心140次/分，先露頭，胎膜未破，估計胎兒大小2250g，無宮縮。7、初步診斷：G4P1孕34+5周待產(chǎn)LOA

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥病史匯報5、體格檢查：T：36.4℃，P：96次/分，R：2入院處理密觀胎心變化及產(chǎn)兆予吸氧、保肝、降膽酸對癥處理，動態(tài)監(jiān)測胎心。完善相關(guān)檢查、母胎監(jiān)護(hù)；左側(cè)臥位，自數(shù)胎動01020304入院處理密觀胎心變化予吸氧、保肝、降膽酸對完善相關(guān)檢查、左側(cè)03THREE病情進(jìn)展及現(xiàn)存問題03THREE病情進(jìn)展及現(xiàn)存問題病情進(jìn)展2019.5.13：晨測體溫36.4℃，胎心142次/分，患者現(xiàn)一般情況可，無產(chǎn)兆，無下腹部等不適主訴，患者訴胎動較前稍減少，繼續(xù)予吸氧、保肝、降膽酸對癥處理，明日復(fù)查生化及肝膽酸。2019.5.14：晨測體溫36.7℃，胎心140次/分，今日復(fù)查胎心監(jiān)護(hù)示反應(yīng)型，生化復(fù)查提示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶240.9u/l,谷草轉(zhuǎn)氨酶241.8u/l，總膽汁酸14.3umol/l，甘膽酸13.18umol/l。現(xiàn)繼續(xù)予吸氧、保肝、降膽酸對癥處理，加強(qiáng)產(chǎn)前監(jiān)護(hù)。病情進(jìn)展2019.5.13：晨測體溫36.4℃，胎心142次病情進(jìn)展2019.5.21：患者現(xiàn)孕36+1周，晨測體溫36.5℃，胎心142次/分，今日復(fù)查甘膽酸及生化提示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶89.2u/l,谷草轉(zhuǎn)氨酶83.5u/l，總膽汁酸8.8umol/l，甘膽酸9.14umol/l，患者現(xiàn)一般情況良好，繼續(xù)給予目前治療，密切觀察。對比：日期谷丙轉(zhuǎn)氨酶（7-40）u/L谷草轉(zhuǎn)氨酶（13-35）u/L總膽汁酸（0.1-10）umol/L甘膽酸（0-6.87）umol/L2019.5.7260↑312↑58↑/2019.5.10345.8↑386.3↑13.4↑21.22↑2019.5.14240.9↑241.8↑14.3↑13.18↑2019.5.2189.2↑83.5↑8.89.14↑病情進(jìn)展2019.5.21：患者現(xiàn)孕36+1周，晨測體溫36床旁護(hù)理查體床旁護(hù)理查體現(xiàn)存護(hù)理問題030401021潛在并發(fā)癥：有胎兒窘迫的危險2知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識3皮膚完整性受損的危險：與膽汁酸升高引起皮膚瘙癢有關(guān)4潛在的并發(fā)癥：產(chǎn)后出血現(xiàn)存護(hù)理問題030401021潛在并發(fā)癥：有胎2知識缺乏：缺現(xiàn)存護(hù)理問題與處理措施P1：潛在并發(fā)癥：有胎兒窘迫的危險預(yù)期目標(biāo)：患者住院期間胎心、胎動正常I1：1、密切監(jiān)測胎心變化的情況，q4h聽胎心，并教會孕婦自數(shù)胎動，囑其左側(cè)臥位，

以改善胎兒缺氧的狀況；2、定期復(fù)查胎心監(jiān)護(hù)、肝功能及B超，如有異常及時通知醫(yī)師，做好剖宮產(chǎn)術(shù)前

準(zhǔn)備，防止胎死宮內(nèi)；3、遵醫(yī)囑予吸氧、降膽酸對癥治療，密切監(jiān)測用藥反應(yīng)，如膽酸過高，及時終

止妊娠；4、做好新生兒搶救工作?，F(xiàn)存護(hù)理問題與處理措施P1：潛在并發(fā)癥：有胎兒窘迫的危險現(xiàn)存護(hù)理問題與處理措施P2：皮膚完整性受損的危險：與膽汁酸升高引起皮膚瘙癢有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者住院期間皮膚未發(fā)生破損I2：1、保持床鋪干燥、舒適，污染后及時更換，指導(dǎo)其勤換內(nèi)衣內(nèi)褲，盡

量穿棉質(zhì)衣褲；

2、每日可使用溫水清潔皮膚，忌堿性肥皂水或溫度較高的水洗澡；

3、勤剪指甲，禁止抓撓，如果瘙癢難忍時，可教會其使用指腹按壓瘙

癢位置從而緩解瘙癢癥狀；

4、飲食指導(dǎo)：細(xì)糧粗糧搭配，多樣化飲食，忌辛辣刺激性食物，多吃

水果和蔬菜；5、每班密切觀察患者皮膚情況?，F(xiàn)存護(hù)理問題與處理措施P2：皮膚完整性受損的危險：與膽汁酸升現(xiàn)存護(hù)理問題與處理措施P3：知識缺乏：缺乏疾病的相關(guān)知識預(yù)期目標(biāo)：患者了解相關(guān)知識，能配合治療和護(hù)理I3：1、護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)與孕婦及家屬的健康教育使其了解ICP相關(guān)的疾病知識及注

意事項；2、在進(jìn)行各項操作時告知全過程、注意事項及目的。在接受藥物治療時，介紹

藥物的名稱、作用。這樣能增加患者安全感和信任，使其能配合治療和護(hù)理；3、及時巡視病房，加強(qiáng)溝通，耐心解答孕婦及家屬疑問，了解并滿足所需。現(xiàn)存護(hù)理問題與處理措施P3：知識缺乏：缺乏疾病的相關(guān)知識現(xiàn)存護(hù)理問題與處理措施P4:潛在的并發(fā)癥：產(chǎn)后出血預(yù)期目標(biāo)：患者未發(fā)生產(chǎn)后出血I4：1、產(chǎn)前應(yīng)做好凝血試驗及備血準(zhǔn)備；2、產(chǎn)后及時應(yīng)用宮縮劑并鼓勵早哺乳以促進(jìn)子宮收縮，注意觀察宮縮情況、

宮底高度、惡露性狀；3、產(chǎn)后嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征及意識變化，及時巡視病人且重點交班；4、做好患者的心理護(hù)理，減少因精神因素導(dǎo)致宮縮乏力，致使產(chǎn)后出血；5、保證靜脈暢通，充分做好輸血和急救準(zhǔn)備，及時糾正循環(huán)衰竭。

現(xiàn)存護(hù)理問題與處理措施P4:潛在的并發(fā)癥：產(chǎn)后出血04FOUR妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積的相關(guān)知識妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積對母兒的影響妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的護(hù)理04FOUR妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積的相關(guān)知識妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥相關(guān)知識：1、定義：妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥是一種特發(fā)于妊娠中晚期的常見病，患者在臨床主要有膽汁酸升高、皮膚瘙癢等表現(xiàn)。該病一般對母體影響較小，但在圍生兒中具有較高的發(fā)病率和死亡率，嚴(yán)重威脅胎兒的生命健康。2、癥狀及體征癥狀：(1)瘙癢：為首發(fā)癥狀，首發(fā)于孕中晚期，程度不一，逐漸加重，夜間為甚，典型者最早發(fā)生于手腳掌，漸向四肢發(fā)展，波及前胸后背及腹壁；(2)黃疸：瘙癢發(fā)生后數(shù)日至數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)，可與瘙癢同時發(fā)生，多在產(chǎn)后1-2周消失；(3)少有乏力，食欲減退，惡心、腹脹、腹瀉等消化道癥狀；體征：無急慢性肝病的體征，有皮膚抓痕。個別患者肝臟可能輕度腫大，無壓痛。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥相關(guān)知識：1、定義：妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥對母兒的影響對胎兒的影響1．早產(chǎn)：ICP早產(chǎn)率可高達(dá)18%-36%。膽酸可以刺激子宮及蛻膜釋放前列腺素，引起子宮平滑肌收縮而致早產(chǎn)。2．圍生兒死亡率增高：妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥胎盤終末絨毛細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞增生，絨毛血管合體膜減少，合體芽增加使絨毛間隙狹窄，胎盤血流灌注不足，以致胎兒缺血缺氧，引起胎兒生長遲緩、宮內(nèi)窘迫甚至圍生兒死亡。對母親影響ICP患者排泄到腸道的膽汁減少，脂溶性維生素K吸收障礙，致部分凝血因子減少，凝血功能異常而致產(chǎn)后出血，也可發(fā)生糖、脂代謝紊亂。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥對母兒的影響對胎兒的影響妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者的護(hù)理：1、產(chǎn)前護(hù)理：護(hù)理人員應(yīng)仔細(xì)詢問孕婦各項癥狀，將自數(shù)胎動方法等告知孕婦，若胎動減少，表示可能會發(fā)生胎兒宮內(nèi)缺氧，需及時處理。囑其適當(dāng)臥床休息，取左側(cè)臥位，必要時給予氧氣吸入；2、心理護(hù)理：妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者容易受到瘙癢的折磨，表現(xiàn)出焦慮、暴躁、易怒等現(xiàn)象。護(hù)理人員須關(guān)注患者的心理變化情況，了解其原因，積極與患者進(jìn)行溝通，關(guān)心患者，減輕患者心理壓力，提高心理舒適性，讓其能主動配合治療和護(hù)理；3、皮膚護(hù)理：護(hù)理人員需告知患者保持衣服、被褥干燥、清潔，不可用刺激性肥皂、溫度較高的水洗澡，修甲2次/周，以免將皮膚抓破而加重感染。如若皮膚有妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者的護(hù)理：1、產(chǎn)前護(hù)理：護(hù)理人員應(yīng)仔細(xì)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者的護(hù)理：破損、抓痕，護(hù)理人員需按照皮膚是否伴發(fā)感染，予以其服用適量抗生素，并告知患者盡量穿棉質(zhì)衣褲，勤換內(nèi)褲、內(nèi)衣，以免對皮膚造成刺激而使瘙癢加重；4、飲食護(hù)理：鼓勵患者按時飲食，細(xì)糧粗糧搭配，多樣化飲食，忌辛辣刺激性食物，多吃水果和蔬菜；5、產(chǎn)時、產(chǎn)后護(hù)理：孕婦分娩期間，盡管無胎兒窘迫發(fā)生的跡象，護(hù)理人員需將氣管插管、氧氣、新生兒搶救藥品等準(zhǔn)備充足，同時備好早產(chǎn)兒暖箱，一旦分娩時出現(xiàn)任何異?？杉皶r搶救。產(chǎn)后24h內(nèi)需嚴(yán)密查看孕婦宮縮、陰道出血情況并做好記錄，在必要的情況下做好產(chǎn)后輸液、輸血準(zhǔn)備工作。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者的護(hù)理：破損、抓痕，護(hù)理人員需按照皮05FIVE

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的新進(jìn)展05FIVE妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的新進(jìn)展一例妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者的護(hù)理課件保護(hù)動機(jī)理論的綜合護(hù)理保護(hù)動機(jī)理論按照行為形成模式分為信息源、應(yīng)對模式、認(rèn)知中介過程，認(rèn)知中介過程包括威脅評估與應(yīng)對評估，是對患者所采取不健康行為及健康行為的結(jié)果進(jìn)行評估，根據(jù)評估結(jié)果制定相應(yīng)護(hù)理方案。威脅評估包括嚴(yán)重性、易感性、外部獎勵、內(nèi)部獎勵，內(nèi)部評估包括自我效能、反應(yīng)效能、反應(yīng)成本。保護(hù)動機(jī)理論的綜合護(hù)理，具體護(hù)理措施如下:①嚴(yán)重性:告知ICP患者抓撓瘙癢部位可能損傷皮膚產(chǎn)生感染，阻止患者抓撓行為。②易感性:講解ICP相關(guān)危險因素，如使用阻礙膽小管轉(zhuǎn)運膽汁的藥物。③外部獎勵：家屬護(hù)理能力缺乏，可能注意到患者皮膚瘙癢，鼓勵患者抓撓瘙癢部位，甚至幫助患者抓撓瘙癢部位，緩解患者瘙癢癥狀，促使患者產(chǎn)生愉悅感，應(yīng)制止家屬類似行為。④內(nèi)部獎勵:判斷患者不健康行為產(chǎn)生的內(nèi)因，如部分患者難以忍受藥物味道，服藥困難，治療依從性較差，應(yīng)告知患者不遵醫(yī)囑用藥的不利影響。⑤自我效能:通過評估患者自我效能，對自信心不足的患者給予鼓勵，對其健康行為進(jìn)行表揚，增強(qiáng)ICP患者信心，提高患者治療積極性。保護(hù)動機(jī)理論的綜合護(hù)理保護(hù)動機(jī)理論按照行為形成模式分為信息源保護(hù)動機(jī)理論的綜合護(hù)理⑥反應(yīng)效能:通過講解成功病例，促使患者相信積極治療可改善母嬰結(jié)局，緩解瘙癢癥狀，提高生活質(zhì)量。⑦反應(yīng)成本:囑咐ICP患者注意清潔皮膚，洗澡時應(yīng)減少使用刺激性沐浴液，選擇純棉內(nèi)衣。ICP對圍生兒影響較大，威脅圍生兒生命安全，僅實施常規(guī)護(hù)理干預(yù)，效果欠佳。保護(hù)動機(jī)理論通過對患者行為進(jìn)行評估，糾正患者不良行為，促使患者做出積極有效的健康行為，提高護(hù)理效果。本研究對患者實施保護(hù)動機(jī)理論的綜合護(hù)理，以減輕不良行為對母嬰結(jié)局的影響。幫助患者分析抓撓皮膚的嚴(yán)重性，有利于減少患者抓撓行為，避免皮膚破損發(fā)生感染。告知患者ICP危險因素，可防止其他因素加重病情。通過評估患者外部獎勵與內(nèi)部獎勵，可幫助患者了解不健康行為對疾病治療的影響，消除患者外部獎勵與內(nèi)部獎勵。講解成功病例，可促使患者認(rèn)識到積極治療可緩解病情，改善母嬰結(jié)局。自我效能是患者行為改變的關(guān)鍵，通過提高患者治療信心，可促使患者做出有益的改變。對ICP患者實施保護(hù)動機(jī)理論的綜合護(hù)理，可提高患者生活質(zhì)量，改善母嬰結(jié)局。保護(hù)動機(jī)理論的綜合護(hù)理⑥反應(yīng)效能:通過講解成功病例，促使患者妊娠期肝內(nèi)膽汁液瘀積癥屬于中醫(yī)學(xué)“妊娠瘙癢”“妊娠黃疸”等范疇。妊娠后聚血養(yǎng)胎，肝血不足，失于疏泄，可致肝木侮土，脾運失健，濕濁留滯，郁積化熱，久積成瘀，影響肝膽的疏泄，以致膽液不循常道，滲入血液，溢于肌膚。妊娠期婦女出現(xiàn)皮膚瘙癢，黃疸等癥狀，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，結(jié)合實驗室檢查，明確診斷。本病診治需辨證與辨病相結(jié)合，確立專病專方，臨證一定要根據(jù)孕周，病情變化，審時度勢，辨別標(biāo)本虛實的孰輕孰重，及時調(diào)整處方劑量，調(diào)整輔佐藥。

1、疏肝利膽，兼顧補腎安胎治療ICP經(jīng)驗方“安胎清肝方”，由茵陳、炒梔子、砂仁、蓮房、制大黃、蘇梗、平地木、垂盆草、生黃芪、旱蓮草、桑寄生、苧麻根組成，功效清利濕熱、利膽退黃，安胎補腎。臨證治療重在清利肝膽濕熱，同時