意識(shí)障礙的診斷與治療課件

意識(shí)障礙的診斷與處理意識(shí)障礙的診斷與處理目錄意識(shí)及意識(shí)障礙的概念意識(shí)障礙的生理及病理意識(shí)障礙的分類意識(shí)障礙的評(píng)定意識(shí)障礙的診斷程序意識(shí)障礙的處理原則目錄意識(shí)及意識(shí)障礙的概念概念概念意識(shí)是個(gè)體對(duì)自身、環(huán)境及它們相互聯(lián)系的感知和理解的能力。并能通過(guò)語(yǔ)言、軀體運(yùn)動(dòng)和行為等表達(dá)出來(lái)。或被認(rèn)為是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi)外環(huán)境的刺激所做出的應(yīng)答反映的能力。

意識(shí)障礙即該能力減退或消失意識(shí)是個(gè)體對(duì)自身、環(huán)境及它們相互聯(lián)系的感知和意識(shí)意識(shí)內(nèi)容即高級(jí)皮質(zhì)活動(dòng)，包括感知、思維、記憶、智能、情感、意志活動(dòng)等心理過(guò)程

覺(jué)醒水平即意識(shí)水平，有賴于腦干上行網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)（ARAS）的功能清醒狀態(tài)維持有賴于腦干ARAS和大腦皮層的相互作用意識(shí)意識(shí)內(nèi)容覺(jué)醒水平清醒狀態(tài)維持有賴于腦干ARAS意識(shí)障礙的生理及病理基礎(chǔ)意識(shí)障礙的生理及病理基礎(chǔ)完整的意識(shí)由兩部分組成

意識(shí)內(nèi)容----大腦皮質(zhì)

“開(kāi)-關(guān)”系統(tǒng)---上行投射系統(tǒng)特異性上行投射系統(tǒng)非特異性上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)完整的意識(shí)由兩部分組成意識(shí)“開(kāi)關(guān)”系統(tǒng)特異性上行投射系統(tǒng)：傳導(dǎo)深感覺(jué)的內(nèi)側(cè)丘系；傳導(dǎo)聽(tīng)覺(jué)的外側(cè)丘系；傳導(dǎo)四肢軀干淺感覺(jué)的脊髓丘系；傳導(dǎo)面部感覺(jué)的三叉丘系以及傳導(dǎo)視覺(jué)和內(nèi)臟感覺(jué)的傳導(dǎo)束等。非特異性上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)：上行性網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，位于橋腦上1/3處至丘腦背側(cè)之間；丘腦的非特異性核團(tuán)，包括腹前核、網(wǎng)狀核、正中核和中線核；緊張性激活驅(qū)動(dòng)系統(tǒng)，包括丘腦下部后區(qū)和中腦中央灰質(zhì)意識(shí)“開(kāi)關(guān)”系統(tǒng)特異性上行投射系統(tǒng)：傳導(dǎo)深感覺(jué)的內(nèi)側(cè)丘系；傳意識(shí)障礙的診斷與治療課件大腦皮質(zhì)損害幕上局灶病變幕下病變意識(shí)障礙顱內(nèi)彌漫性病變代謝性或彌漫性腦病大腦皮質(zhì)損害幕上局灶病變幕下病變意識(shí)障礙顱內(nèi)彌漫性病變代謝性顱內(nèi)彌漫性病變?cè)l(fā)神經(jīng)元的廣泛損傷繼發(fā)于各種顱內(nèi)病變所致廣泛性腦水腫顱內(nèi)彌漫性病變?cè)l(fā)神經(jīng)元的廣泛損傷代謝性或彌漫性腦病腦氧和能量供應(yīng)障礙缺氧、缺血、低血糖、輔助因子缺乏如各種休克、各種嚴(yán)重心肺疾病、嚴(yán)重貧血、低血糖、VitB族缺乏等各種理化因素如高溫、低溫、重金屬中毒、有機(jī)化學(xué)物、酒精及藥物中毒等代謝性疾病如肝昏迷、尿毒癥、內(nèi)分泌疾病、酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂等代謝性或彌漫性腦病腦氧和能量供應(yīng)障礙幕上局灶病變

直接累及上行網(wǎng)上系統(tǒng)間接影響上行網(wǎng)上系統(tǒng)腦組織移位，壓迫腦干基底動(dòng)脈和脈絡(luò)膜前動(dòng)脈受壓致腦干缺血幕上局灶病變

直接累及上行網(wǎng)上系統(tǒng)幕下病變直接損害或間接壓迫腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)幕下病變直接損害或間接壓迫腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)意識(shí)障礙的分類意識(shí)障礙的分類按病情和病程分類急性意識(shí)障礙輕：嗜睡中：譫妄、朦朧狀態(tài)重：昏迷慢性意識(shí)障礙：如去皮質(zhì)強(qiáng)直、去大腦強(qiáng)直、無(wú)動(dòng)緘默癥、植物狀態(tài)等。發(fā)作性意識(shí)障礙：如癲癇、暈厥、一過(guò)性腦缺血性發(fā)作等按病情和病程分類急性意識(shí)障礙按意識(shí)障礙的機(jī)制分類意識(shí)內(nèi)容障礙意識(shí)水平下降特殊的意識(shí)障礙按意識(shí)障礙的機(jī)制分類意識(shí)內(nèi)容障礙意識(shí)模糊（cloudiness）

意識(shí)范圍縮小，定向力障礙多不嚴(yán)重（時(shí)間定向相對(duì)嚴(yán)重），淡漠、思睡、注意力缺陷譫妄狀態(tài)（delirium）

患者意識(shí)內(nèi)容的清晰度降低，并伴有精神行為異常的狀態(tài)意識(shí)內(nèi)容障礙意識(shí)模糊（cloudiness）覺(jué)醒障礙嗜睡（somnolent）

昏睡（sopor）

昏迷（coma）

淺、中、重度昏迷腦死亡覺(jué)醒障礙嗜睡（somnolent）

腦死亡的判定標(biāo)準(zhǔn)

先決條件(1)昏迷原因明確(2)排除各種原因的可逆性昏迷臨床判定（以下3項(xiàng)必須全部具備）(1)過(guò)度昏迷，Glasgow昏迷量表測(cè)定評(píng)分為3分(2)腦干反射，包括瞳孔、角膜、頭眼、前庭眼反射(溫度試驗(yàn))及咳嗽反射全部消失，腦干誘發(fā)電位引不出腦干波形(3)無(wú)自主呼吸，并經(jīng)自主呼吸誘發(fā)試驗(yàn)證實(shí)確認(rèn)試驗(yàn)（以下3項(xiàng)中至少有1項(xiàng)陽(yáng)性）(1)腦電圖平直呈電靜息(不出現(xiàn)>2的腦波活動(dòng))(2)經(jīng)顱多普勒超聲檢查無(wú)腦血流灌注現(xiàn)象(3)體感誘發(fā)電位P14以上波形消失腦死亡的觀察時(shí)間首次判定后，觀察12小時(shí)復(fù)查無(wú)變化，方可判定為腦死亡

腦死亡的判定標(biāo)準(zhǔn)

先決條件特殊類型的意識(shí)障礙去皮層狀態(tài)（decorticatesyndrome）無(wú)動(dòng)性緘默（akineticmutism）

持續(xù)植物狀態(tài)

(permanentvegetativcstate，PVS）最小意識(shí)狀態(tài)(minimallyconsciousstate，MCS）特殊類型的意識(shí)障礙去皮層狀態(tài)去皮層狀態(tài)（decorticatesyndrome）雙側(cè)大腦皮層彌散性嚴(yán)重?fù)p害，對(duì)言語(yǔ)及外界刺激缺乏有意識(shí)的反應(yīng)或有目的肢體活動(dòng)，大小便失禁腦干反射及自主神經(jīng)功能存在，可出現(xiàn)原始反射；患者能無(wú)意識(shí)睜閉眼或眼球游動(dòng)，似乎給人一種清醒的感覺(jué)睡眠－覺(jué)醒周期存在肢體屈曲或下肢伸直

去皮層狀態(tài)（decorticatesyndrome）雙側(cè)大無(wú)動(dòng)性緘默癥（akineticmutism）

腦干上部或丘腦的網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)、前額葉－邊緣系統(tǒng)損害，而大腦半球及其傳出通路無(wú)病變?；颊吣茏⒁暀z查者及周圍的人，貌似覺(jué)醒，但對(duì)外界刺激無(wú)意識(shí)反應(yīng)，緘默不語(yǔ)，不能活動(dòng)，肌肉松弛，無(wú)錐體束征，大小便失禁。睡眠-覺(jué)醒周期改變或可有保留EEG呈廣泛慢波無(wú)動(dòng)性緘默癥（akineticmutism）腦干上部或丘持續(xù)植物狀態(tài)

(permanentvegetativcstate，PVS）認(rèn)知功能喪失，無(wú)意識(shí)活動(dòng)，不能執(zhí)行指令，不能理解或表達(dá)語(yǔ)言丘腦下部及腦干功能基本存在能自動(dòng)睜眼或刺激下睜眼可有無(wú)目的性眼球跟蹤運(yùn)動(dòng)保持自主呼吸和血壓有睡眠-覺(jué)醒周期持續(xù)1個(gè)月（歐美）3個(gè)月（日本等）一種臨床特殊的意識(shí)障礙，主要表現(xiàn)對(duì)自身和外界的認(rèn)知功能完全喪失，能睜眼，有睡眠一覺(jué)醒周期，下丘腦和腦干功能基本保存。持續(xù)植物狀態(tài)

(permanentvegetativcs最小意識(shí)狀態(tài)

(minimallyconsciousstate，MCS）定義Giacino等（1997年），MCS是指病人有嚴(yán)重的意識(shí)改變，但其行為表現(xiàn)證明對(duì)自身和周圍環(huán)境具有很小但有明確認(rèn)知的一種狀態(tài)。MCS從昏迷、VS發(fā)展而來(lái)，又不同于VS的表現(xiàn)。最小意識(shí)狀態(tài)

(minimallyconsciousst最小意識(shí)狀態(tài)

Aspen神經(jīng)行為協(xié)作（ANCW)

MCS的診斷必須基于以下一種或多種行為反復(fù)或持續(xù)存在，以證明雖然有限但明確的對(duì)自身或周圍環(huán)境的認(rèn)知遵從簡(jiǎn)單的指令不管正確性如何，可以用姿勢(shì)或言語(yǔ)來(lái)回答是或否可被理解的語(yǔ)言有目的性的行為，包括偶然出現(xiàn)的與環(huán)境刺激有關(guān)的動(dòng)作和情緒反應(yīng)．而不是不自主動(dòng)作最小意識(shí)狀態(tài)Aspen神經(jīng)行為協(xié)作（ANCW)M意識(shí)障礙的診斷與治療課件意識(shí)障礙的評(píng)定意識(shí)障礙的評(píng)定Glasgow昏迷量表14-15分意識(shí)清醒，8-13分有不同程度意識(shí)障礙7分以下為昏迷，3分為過(guò)度昏迷Glasgow昏迷量表14-15分意識(shí)清醒，8-13分有不同Date,TimeScore6/10/20067am1pmEyeopening8**

Spontureness4**

Tosound3*

Topain2***

None1MotorResponse

Obeyscommand6

Localizespains5**

Normalflexion(withdrawal)4***

Abnormalflexion(decortication)3***

Abnormalextension(decerebration)2

None1Verbalresponse

Oriented5

Confusedconversation4**

Inapprepriatewords3***

Incomprehensivesounds2**

None1TotalDate,意識(shí)障礙的診斷程序意識(shí)障礙的診斷程序病史體格檢查輔助檢查病史病史現(xiàn)病史:誘發(fā)因素、發(fā)病形式現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)過(guò)、病情演變及發(fā)展情況，有無(wú)伴隨癥狀和體征既往史:急慢性疾病及服藥史個(gè)人史:患者的年齡、職業(yè)、性格特點(diǎn)注意簡(jiǎn)潔扼要向家屬及知情人了解病史現(xiàn)病史:誘發(fā)因素、發(fā)病形式現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)過(guò)、病情演變及發(fā)展情況現(xiàn)病史現(xiàn)病史既往史既往史藥物史藥物史體格檢查生命體征檢查全身檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查

注意突出重點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)快而準(zhǔn)確

體格檢查生命體征檢查意識(shí)狀態(tài)應(yīng)迅速確定有無(wú)意識(shí)障礙以及臨床分類和分級(jí)意識(shí)狀態(tài)體溫升高提示感染、體溫調(diào)節(jié)中樞病變。過(guò)低提示為休克、腎上腺皮質(zhì)功能減退、凍傷或鎮(zhèn)靜藥過(guò)量體溫升高提示感染、體溫調(diào)節(jié)中樞病變。脈搏不齊可能為心臟病微弱無(wú)力提示休克或內(nèi)出血等過(guò)速可能為休克、心力衰竭、高熱或甲亢危象過(guò)緩提示顱內(nèi)壓增高或阿-斯綜合征脈搏不齊可能為心臟病呼吸深而快的規(guī)律性呼吸常見(jiàn)于糖尿病酸中毒，稱為Kussmual呼吸淺而快速的規(guī)律性呼吸見(jiàn)于休克、心肺疾患或安眠藥中毒引起的呼吸衰竭間腦和中腦上部損害常引起潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼吸）中腦下部和橋腦上部損害引起長(zhǎng)吸氣呼吸橋腦下部和延髓上部損害引起共濟(jì)失調(diào)性或點(diǎn)頭呼吸呼吸深而快的規(guī)律性呼吸常見(jiàn)于糖尿病酸中毒，稱為Kussmua意識(shí)障礙的診斷與治療課件血壓過(guò)高提示顱內(nèi)壓增高、高血壓腦病或腦出血過(guò)低可能為暈厥、休克、深昏迷狀態(tài)血壓過(guò)高提示顱內(nèi)壓增高、高血壓腦病或腦出血全身體檢氣味：酒味、肝臭味、蘋(píng)果味、大蒜味、尿臭味皮膚粘膜：黃染、紫紺、蒼白、潮紅、皮下瘀斑、多汗頭面部：皮下瘀斑或頭皮血腫胸部：聽(tīng)診是否羅音、心律失常腹部：肝、脾腫大合并腹水者四肢：肌束震顫、雙手撲翼樣震顫、杵狀指、雙下肢可凹性水腫全身體檢氣味：酒味、肝臭味、蘋(píng)果味、大蒜味、尿臭味

對(duì)昏迷患者的視診

神經(jīng)系統(tǒng)體檢重點(diǎn)有無(wú)局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征有無(wú)腦膜刺激征有無(wú)顱內(nèi)高壓以判斷是否存在顱內(nèi)病變（昏迷程度、呼吸形式、眼部體征、運(yùn)動(dòng)功能）神經(jīng)系統(tǒng)體檢重點(diǎn)顱神經(jīng)檢查及臨床意義瞳孔眼底眼球位置及運(yùn)動(dòng)角膜反射顏面癥候判斷是否存在顱神經(jīng)損害顱神經(jīng)檢查及臨床意義瞳孔意識(shí)障礙的診斷與治療課件運(yùn)動(dòng)功能檢查及其臨床意義注意肢體姿勢(shì)位置自主活動(dòng)對(duì)刺激的反應(yīng)或落臂征檢查深昏迷者判斷較困難判斷是否存在肢體癱瘓運(yùn)動(dòng)功能檢查及其臨床意義注意肢體姿勢(shì)意識(shí)障礙的診斷與治療課件感覺(jué)檢查及其臨床意義淺昏迷者對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)觀察疼痛刺激是否出現(xiàn)皺眉、躲避等反應(yīng)深昏迷者則感覺(jué)完全喪失，判斷困難判斷是否存在感覺(jué)障礙感覺(jué)檢查及其臨床意義淺昏迷者對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)反射檢查及其臨床意義深、淺反射病理反射深昏迷者則意義不大

注意反射是否對(duì)稱反射檢查及其臨床意義深、淺反射腦膜刺激征及其臨床意義腦膜刺激征陽(yáng)性腦膜本身病變顱內(nèi)病變累及腦膜腦疝

注意是否腦膜刺激征陽(yáng)性腦膜刺激征及其臨床意義腦膜刺激征陽(yáng)性注意是否腦膜刺激征陽(yáng)性輔助檢查對(duì)意識(shí)障礙或昏迷病人的診斷幫助較大常規(guī)檢查血液生化特殊檢查

輔助檢查對(duì)意識(shí)障礙或昏迷病人的診斷幫助較大特殊檢查腦脊液檢查頭顱影像學(xué)檢查腦電圖其他特殊檢查特殊檢查腦脊液檢查定位體征(+)檢查選擇考慮是顱內(nèi)局灶性病變時(shí)，首先要進(jìn)行頭部X線CT掃描，當(dāng)CT未見(jiàn)異常時(shí)，要做MRI(T加權(quán)像和彌散加權(quán)像)、腦梗塞時(shí)還可用超聲波檢查、MRA、腦血管造影等進(jìn)行評(píng)價(jià)部分代謝性腦病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病中有的也可以出現(xiàn)定位體征，必要進(jìn)行血常規(guī)、血液生化、血糖、尿常規(guī)、腦脊液檢查在影像學(xué)檢查、腦脊液等檢查未見(jiàn)異常時(shí)，對(duì)那些原因不明的意識(shí)障礙和伴有偏癱的意識(shí)障礙患者有必要做血?dú)夥治龅葯z查，與心因性疾病的鑒別也很必要定位體征(+)檢查選擇考慮是顱內(nèi)局灶性病變時(shí)，首先要進(jìn)行頭部定位體征(一)檢查選擇代謝性腦病、中毒性腦病、腦炎等的可能性較大，要進(jìn)行血、尿、腦脊液和腦電圖檢查。在懷疑中毒性疾病時(shí)要洗胃，對(duì)胃內(nèi)容物進(jìn)行檢查，以及血、尿液的藥物檢查等，標(biāo)本要保存。即使沒(méi)有腦膜刺激征，在有發(fā)熱的情況下，也有必要進(jìn)行中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染(腦炎)的鑒別，行腦脊液檢查。部分腦梗塞(旁正中丘腦中腦梗塞）可無(wú)定位體征而處于昏迷狀態(tài)，以上檢查均未見(jiàn)異常有必要進(jìn)行頭部CT及MRI檢查定位體征(一)檢查選擇代謝性腦病、中毒性腦病、腦炎等的可能性昏迷的診斷思路首先鑒別是否昏迷是顱內(nèi)病變還是顱外疾病進(jìn)一步明確疾病性質(zhì)昏迷的診斷思路首先鑒別是否昏迷貌似昏迷的清醒狀態(tài)閉鎖綜合征混合性失語(yǔ)意志缺乏癥精神抑制狀態(tài)木僵狀態(tài)（stuporstate）貌似昏迷的清醒狀態(tài)閉鎖綜合征心因性意識(shí)障礙的特征心因性意識(shí)障礙的特征急性意識(shí)障礙的鑒別（按大致頻率排列）急性意識(shí)障礙的鑒別昏迷的處理原則維持生命體征盡量避免各內(nèi)臟尤其腦部進(jìn)一步的損害盡快確定意識(shí)障礙的病因,對(duì)癥治療昏迷的處理原則維持生命體征昏迷的急救處理保持呼吸道通暢吸氧建立靜脈通道，根據(jù)不同病情選擇液體休克者注意維持循環(huán)功能，改善微循環(huán)，維持血壓保持酸堿、滲透壓和電解質(zhì)平衡昏迷的急救處理保持呼吸道通暢昏迷的急救處理控制癇性發(fā)作(GS,VB1)控制高熱,治療及預(yù)防感染降低顱壓、治療腦水腫控制興奮狀態(tài)促進(jìn)腦代謝及蘇醒治療營(yíng)養(yǎng)支持加強(qiáng)基礎(chǔ)及?？谱o(hù)理，防止并發(fā)癥昏迷的急救處理控制癇性發(fā)作病因治療顱內(nèi)疾病系統(tǒng)性疾病中毒性疾病病因治療顱內(nèi)疾病有特異性藥物治療的急性意識(shí)障礙有特異性藥物治療的急性意識(shí)障礙慢性意識(shí)障礙的非特異性治療促甲狀腺釋放激素(TRH)

適用于頭部外傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的慢性意識(shí)障礙(除外昏迷、半昏迷，意識(shí)障礙持續(xù)3周以內(nèi))。也可改善兩側(cè)旁正中丘腦梗塞引起的癡呆和情感淡漠。副作用少，既往有抽搐和大腦皮質(zhì)病變的病例禁用金剛烷胺適用腦梗塞后遺癥(意志和自發(fā)性減退）其他溴隱亭、胞二磷膽堿、氯脂醒、左旋多巴和腦脊髓電刺激可改善意識(shí)水平慢性意識(shí)障礙的非特異性治療促甲狀腺釋放激素(TRH)THANKYOU!THANKYOU!護(hù)理查房護(hù)理查房69目錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意義4查房的分類查房的注意事項(xiàng)5查房的指導(dǎo)思想2目錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意基本概念護(hù)理查房是護(hù)理工作中，護(hù)理專家、上級(jí)護(hù)師對(duì)下級(jí)護(hù)士的護(hù)理方案進(jìn)行檢查、修正、指導(dǎo)的過(guò)程，是促進(jìn)護(hù)理程序在臨床運(yùn)用的有效手段，是評(píng)價(jià)護(hù)理程序最基本最主要的方法?；靖拍钭o(hù)理查房是護(hù)理工作中，護(hù)理專家、上級(jí)護(hù)師對(duì)下級(jí)護(hù)士的“以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣堋钡淖o(hù)理查房

指導(dǎo)思想“以問(wèn)題為中心”的護(hù)理查房“以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣堋钡淖o(hù)理查房指導(dǎo)思想“以問(wèn)護(hù)理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護(hù)理方案，觀察護(hù)理效果；檢查護(hù)理工作完成情況和質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并及時(shí)調(diào)整，是提高護(hù)理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)；可以結(jié)合臨床護(hù)理實(shí)踐進(jìn)行教學(xué)工作，是培養(yǎng)各級(jí)護(hù)理人員的重要手段。護(hù)理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護(hù)理方護(hù)理查房的意義對(duì)病人來(lái)說(shuō)，能得到更全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。對(duì)護(hù)士來(lái)說(shuō)，能激發(fā)其學(xué)習(xí)多學(xué)科知識(shí)的興趣，提高運(yùn)用多學(xué)科知識(shí)分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力及提高臨床護(hù)理質(zhì)量。采取多種護(hù)理查房形式，能促進(jìn)護(hù)理科研的開(kāi)展。對(duì)護(hù)理管理者來(lái)說(shuō)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重病人的護(hù)理情況和了解護(hù)士解決問(wèn)題的能力。護(hù)理查房的意義對(duì)病人來(lái)說(shuō)，能得到更全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。1、對(duì)具體病例按護(hù)理程序的內(nèi)容進(jìn)行查房，如收集病人的健康資料、評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃和健康計(jì)劃的制定及其實(shí)施效果等。2、重點(diǎn)查房?jī)?nèi)容：如臨床罕見(jiàn)的病例，特殊危重病例，復(fù)雜大手術(shù)，新業(yè)務(wù)新技術(shù)開(kāi)展等。3、檢查護(hù)理程序的實(shí)施情況，危重病人護(hù)理，健康教育落實(shí)情況等。

護(hù)理查房的內(nèi)容1、對(duì)具體病例按護(hù)理程序的內(nèi)容進(jìn)行查房，如收集病人的健康資料護(hù)理查房方法整體護(hù)理查房

主題性護(hù)理行政查房

案例啟發(fā)式護(hù)理教學(xué)查房對(duì)比性護(hù)理查房評(píng)價(jià)性護(hù)理查房

個(gè)案護(hù)理查房

以學(xué)生主體的護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理查房方法案例啟發(fā)式護(hù)理教學(xué)查房查房的分類組織形式分類

性質(zhì)和作用分類內(nèi)容分類

查房的分類組織形按性質(zhì)和作用分類護(hù)理教學(xué)查房

護(hù)理業(yè)務(wù)查房

護(hù)理行政查房

按性質(zhì)和護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理業(yè)務(wù)護(hù)理行政查房是指各級(jí)護(hù)理管理者對(duì)護(hù)理工作質(zhì)量的檢查，內(nèi)容包括：各項(xiàng)規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行；醫(yī)囑的執(zhí)行；護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)；急救藥品、設(shè)備的管理與使用；消毒隔離及防止院內(nèi)交叉感染措施；病房管理；基礎(chǔ)護(hù)理以及操作規(guī)程的執(zhí)行情況等。其目的是檢查各級(jí)護(hù)理人員崗位責(zé)任制落實(shí)情況，加強(qiáng)質(zhì)量控制。護(hù)理行政查房護(hù)理行政查房是指各級(jí)護(hù)理管理者對(duì)護(hù)理工作質(zhì)量的護(hù)士長(zhǎng)每天評(píng)價(jià)性查房護(hù)士長(zhǎng)總值班查房護(hù)士長(zhǎng)每周一次管理查房護(hù)理部每月一次管理查房護(hù)理行政查房

護(hù)士長(zhǎng)每天評(píng)價(jià)性查房護(hù)理行政查房護(hù)理業(yè)務(wù)查房是在主查人的引導(dǎo)下，以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，以解決問(wèn)題為目的，突出對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容的深入討論，并制定護(hù)理查房方案。采用靈活方式，實(shí)行互動(dòng)查房。要多樣化，有提問(wèn)、回答和補(bǔ)充，大家共同參與。包括分析討論危重病人、典型、疑難、死亡病例的護(hù)理；檢查基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理落實(shí)情況；結(jié)合病例學(xué)習(xí)國(guó)外護(hù)理新動(dòng)態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。護(hù)理業(yè)務(wù)查房制定查房計(jì)劃

查房前資料的收集

查房人員組成查房時(shí)限

物品準(zhǔn)備

查房人員站位

查房前準(zhǔn)備護(hù)理業(yè)務(wù)查房制定查房計(jì)劃查房前資料的收集查房人員組成查房時(shí)限物品準(zhǔn)查房前資料的收集

病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護(hù)士長(zhǎng)與責(zé)任護(hù)士共同商討，確定查房病種。查房要點(diǎn)的確定與收集：確定查房病種后，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)所查患者涉及的護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行整理，根據(jù)臨床工作中的薄弱環(huán)節(jié)，確定出某個(gè)方面的討論議題。查房前資料的收集病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護(hù)制定查房計(jì)劃制定出詳細(xì)的查房計(jì)劃，查房前一周（2-3天），根據(jù)確定的查房要點(diǎn)，護(hù)士長(zhǎng)選出幾個(gè)方面的討論議題，分配給科室護(hù)士，每人一題，大家分別查閱資料，收集信息。制定查房計(jì)劃物品準(zhǔn)備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽(tīng)診器、血壓計(jì)、壓舌板、洗手液、手電筒或?qū)？茖Ｓ梦锲返龋劣诖参?。物品?zhǔn)備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽(tīng)診器、血壓計(jì)、壓舌查房人員組成

有護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士及相關(guān)護(hù)士、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)護(hù)生等人員組成。護(hù)理部查房要有護(hù)理部人員、科護(hù)士長(zhǎng)或有護(hù)理部安排相關(guān)科室護(hù)士長(zhǎng)以及業(yè)務(wù)骨干參加。如果進(jìn)行護(hù)理查房考核，要有考核小組成員參加。查房人員組成有護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士及相關(guān)護(hù)士、進(jìn)修生查房人員站位以病人臥位分，右側(cè)：主查人、護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部人員；左側(cè)：責(zé)任護(hù)士、護(hù)士組長(zhǎng)、高級(jí)職稱護(hù)師、主管護(hù)師、護(hù)師及護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士；床尾：配合護(hù)士。查房人員站位以病人臥位分，右側(cè)：主查人、護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部人員；查房時(shí)限根據(jù)查房的性質(zhì)和內(nèi)容而定，每位病人的查房時(shí)間一般在20-40分鐘，不超過(guò)60分鐘。教學(xué)指導(dǎo)性查房可根據(jù)情況適當(dāng)延長(zhǎng)。查房時(shí)限根據(jù)查房的性質(zhì)和內(nèi)容而定，每位病人的查房時(shí)間一般在2查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說(shuō)明查房的形式、目的及需要重點(diǎn)討論、解決的問(wèn)題。（主查人為護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士組長(zhǎng)或高級(jí)中級(jí)職稱的護(hù)理業(yè)務(wù)骨干）責(zé)任護(hù)士報(bào)告病人情況。重點(diǎn)說(shuō)明病人現(xiàn)存、潛在的護(hù)理診斷（問(wèn)題）、診斷依據(jù)、護(hù)理措施、護(hù)理效果以及需要討論解決的問(wèn)題。主查人評(píng)估病人。主查人根據(jù)責(zé)任護(hù)士的報(bào)告和病歷記錄情況，詢問(wèn)病人重要病史并進(jìn)行護(hù)理體檢。查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說(shuō)明查房的形式、目的及病人的病情、精神狀態(tài)責(zé)任護(hù)士基礎(chǔ)護(hù)理是否到位（包括病人床鋪衛(wèi)生和個(gè)人衛(wèi)生）病人對(duì)健康指導(dǎo)掌握程度病人還有哪些護(hù)理需求和護(hù)理問(wèn)題病人對(duì)責(zé)任護(hù)士的滿意度主查人需要了解的內(nèi)容

病人的病情、精神狀態(tài)主查人需要了解的內(nèi)容評(píng)價(jià)和指導(dǎo)

主查人依據(jù)責(zé)任護(hù)士所收集的主、客觀資料并結(jié)合責(zé)任護(hù)士所提出的護(hù)理問(wèn)題，有導(dǎo)向的組織護(hù)士或護(hù)生進(jìn)行討論，同時(shí)進(jìn)行講解和提問(wèn)。根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評(píng)價(jià)：護(hù)理問(wèn)題是否確切，護(hù)理計(jì)劃是否符合病人實(shí)際，修訂是否及時(shí)，護(hù)理措施是否得當(dāng)，護(hù)理效果是否有效，健康教育是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)等。同時(shí)評(píng)價(jià)責(zé)任護(hù)士的工作情況。評(píng)價(jià)和指導(dǎo)主查人依據(jù)責(zé)任護(hù)士所收集的主、客觀資料并結(jié)合責(zé)任評(píng)價(jià)和指導(dǎo)

指導(dǎo)補(bǔ)充護(hù)理診斷和護(hù)理計(jì)劃內(nèi)容，提出下一步重點(diǎn)解決的問(wèn)題并根據(jù)疾病或并發(fā)癥的轉(zhuǎn)歸和現(xiàn)存的護(hù)理危險(xiǎn)因素，預(yù)測(cè)潛在的、可能發(fā)生的護(hù)理問(wèn)題。同時(shí)針對(duì)該疾病介紹國(guó)內(nèi)外護(hù)理新進(jìn)展及動(dòng)態(tài)。評(píng)價(jià)和指導(dǎo)指導(dǎo)補(bǔ)充護(hù)理診斷和護(hù)理計(jì)劃內(nèi)容，提出下一步重點(diǎn)解查房總結(jié)簡(jiǎn)要評(píng)價(jià)此次查房效果，并予以護(hù)理指導(dǎo)，包括病人現(xiàn)階段需要解決的護(hù)理問(wèn)題、需要病人及家屬共同參與的活動(dòng)、查房中對(duì)護(hù)士的要求以及改進(jìn)措施和病人今后的護(hù)理重點(diǎn)等。查房總結(jié)簡(jiǎn)要評(píng)價(jià)此次查房效果，并予以護(hù)理指導(dǎo)，包括病人現(xiàn)階段英語(yǔ)護(hù)理教學(xué)查房

護(hù)理教學(xué)查房

中文護(hù)理教學(xué)查房

護(hù)理教學(xué)查房

英語(yǔ)護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理教學(xué)查房中文護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理教學(xué)查中文護(hù)理教學(xué)查房是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudy，CBS）、以問(wèn)題為基礎(chǔ)（problembasedlearning，PBL）、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房，旨在培養(yǎng)實(shí)習(xí)護(hù)士理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合水平。

中文護(hù)理教學(xué)查房是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（cas中文護(hù)理教學(xué)查房形式是以學(xué)生為中心，老師為引導(dǎo)，以小組討論為主的查房。目的是培養(yǎng)學(xué)生的自我提高能力，鍛煉學(xué)生的組織能力、口頭表達(dá)能力和人際交往能力。作用是對(duì)帶教老師提出了更高的要求，激發(fā)了老師的帶教責(zé)任感。中文護(hù)理教學(xué)查房形式是以學(xué)生為中心，老師為引導(dǎo)，以小組討論為中文護(hù)理教學(xué)查房護(hù)士長(zhǎng)或帶教老師參加，由老師確定查房病人。從實(shí)習(xí)小組中抽一名護(hù)生主持，責(zé)任護(hù)生匯報(bào)病例。其余護(hù)生根據(jù)匯報(bào)的病情、護(hù)理診斷及措施進(jìn)行討論，或糾正或補(bǔ)充。主持護(hù)生將準(zhǔn)備好的問(wèn)題進(jìn)行提問(wèn)，使其掌握相關(guān)理論知識(shí)。帶教老師進(jìn)一步引導(dǎo)學(xué)生討論的方向，就知識(shí)的深度和廣度給予指導(dǎo)，對(duì)討論的問(wèn)題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)發(fā)言。

中文護(hù)理教學(xué)查房護(hù)士長(zhǎng)或帶教老師參加，由老師確定查房病人。舉例：良性前列腺增生病人的護(hù)理查房1、護(hù)生主持，介紹良性前列腺增生的定義和查房目的；2、責(zé)任護(hù)生匯報(bào)病歷；3、主查護(hù)生對(duì)病人進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估后與其它護(hù)生共同討論與病人有關(guān)的護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理要點(diǎn)，同時(shí)提問(wèn)有關(guān)問(wèn)題；4、護(hù)士長(zhǎng)或帶教老師給予補(bǔ)充、指導(dǎo)；5、主查護(hù)生總結(jié)。舉例：良性前列腺增生病人的護(hù)理查房1、護(hù)生主持，介紹良性前列按護(hù)理查房的內(nèi)容分類

個(gè)案查房

重危急救查房

整體護(hù)理查房

護(hù)理管理查房

護(hù)理科研查房

健康教育查房

護(hù)理技術(shù)查房

典型病例查房

按護(hù)理查房的個(gè)案查房重危急救查房整體護(hù)理查房護(hù)理管理查健康教育查房健康教育是整體護(hù)理的一個(gè)重要內(nèi)容。時(shí)間一般安排在下午治療結(jié)束后下班前1h內(nèi)進(jìn)行，總時(shí)間安排在30-40min。查房前先確定專題，挑選2-3名經(jīng)驗(yàn)豐富、交流技巧好、講解示范能力強(qiáng)的護(hù)士。具體做法：由責(zé)任組長(zhǎng)主持，責(zé)任護(hù)士按事先準(zhǔn)備的范圍，從疾病的病因、病理、生理、治療、護(hù)理、預(yù)后及衛(wèi)生保健等各方面，向患有同類疾病的患者及家屬進(jìn)行全面講解，并實(shí)行護(hù)士、患者和家屬互動(dòng)，之后由責(zé)任組長(zhǎng)講評(píng)，以加深印象。主要目的是增進(jìn)患者對(duì)疾病治療和護(hù)理常識(shí)的了解，并鍛煉護(hù)士的施教能力。

健康教育查房健康教育是整體護(hù)理的一個(gè)重要內(nèi)容。時(shí)間一般安排在護(hù)理技術(shù)查房常用技術(shù)查房由指導(dǎo)老師采用理論聯(lián)系實(shí)際的方法，按操作程序，邊講邊做，反復(fù)操作使低年資護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士熟練掌握。操作過(guò)程中體現(xiàn)整體護(hù)理模式，有針對(duì)性的進(jìn)行講解，提高查房效果。新技術(shù)查房查房科室在示范時(shí)，邊操作邊講解，詳細(xì)介紹使用方法、適用范圍、優(yōu)缺點(diǎn)及意義等，是推廣新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的一條很好的途徑。

護(hù)理技術(shù)查房常用技術(shù)查房由指導(dǎo)老師采用理論聯(lián)系實(shí)際的方法，護(hù)理技術(shù)查房由經(jīng)驗(yàn)豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本專業(yè)常用并有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為查房?jī)?nèi)容。如持續(xù)膀胱沖洗的應(yīng)用、胸腔閉式引流瓶的更換等。查房時(shí)采取理論聯(lián)系實(shí)際的方法，講解操作程序、注意事項(xiàng)及管理方法。查房過(guò)程中要進(jìn)行必要的提問(wèn)，以培養(yǎng)護(hù)士善于動(dòng)腦、勤于思考的良好習(xí)慣。護(hù)理技術(shù)查房由經(jīng)驗(yàn)豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本舉例：持續(xù)性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增生的定義及治療方法和查房的目的；2、護(hù)士（生）簡(jiǎn)單匯報(bào)病歷；3、帶教老師評(píng)估病人情況，提問(wèn)一些有關(guān)持續(xù)膀胱沖洗的注意事項(xiàng)及問(wèn)題；4、帶教老師示教操作步驟；5、護(hù)士（生）提問(wèn)題請(qǐng)老師給予回答；6、總結(jié)。舉例：持續(xù)性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增科內(nèi)查房

全院查房全市查房

醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房按組織形式分類

科內(nèi)查房全院查房按組織形式分類科內(nèi)查房

目前科內(nèi)查房已經(jīng)形成了三級(jí)護(hù)理查房制度。一級(jí)查房指責(zé)任護(hù)士查房，對(duì)所負(fù)責(zé)病人按護(hù)理程序每日1次或2次評(píng)估病人的主要護(hù)理問(wèn)題。二級(jí)查房專業(yè)組長(zhǎng)查房，每周組長(zhǎng)帶領(lǐng)管床護(hù)士對(duì)病人查房1次.三級(jí)查房護(hù)士長(zhǎng)查房，每周1-3次，危重特殊病例隨時(shí)查。內(nèi)容：包括病人身心評(píng)估符合率，護(hù)理診斷或問(wèn)題及護(hù)理目標(biāo)的確切率，護(hù)理措施到位率及合格率，健康教育覆蓋率和合格率病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度。科內(nèi)查房目前科內(nèi)查房已經(jīng)形成了三級(jí)護(hù)理查房制度。查房注意事項(xiàng)

重視人的特性即整體性自身理論知識(shí)的儲(chǔ)備

科學(xué)創(chuàng)新思維

語(yǔ)言交流能力

了解各層次人員的需求程度

查房注意事項(xiàng)重視人的特性即整體性自身理論知識(shí)的儲(chǔ)備科學(xué)

護(hù)理查房的形式及內(nèi)容日趨多樣化，內(nèi)涵也在不斷拓寬，從單病種到整體護(hù)理再到科研課題的查房不斷深入，今后我們要提高護(hù)理查房的科技含量，要強(qiáng)化信息意識(shí)，學(xué)會(huì)利用信息追蹤國(guó)際、國(guó)內(nèi)最新進(jìn)展，達(dá)到信息資源共享，從而提高我院的護(hù)理查房水平，與大家共勉！護(hù)理查房的形式及內(nèi)容日趨多樣化，內(nèi)涵也在不ThankYou!謝謝！ThankYou!www.themegallery.co108三級(jí)護(hù)理查房及內(nèi)科護(hù)理

查房示例三級(jí)護(hù)理查房及內(nèi)科護(hù)理查房示例

三級(jí)護(hù)理查房護(hù)理查房類型按查房性質(zhì)分類臨床業(yè)務(wù)性查房教學(xué)查房常規(guī)評(píng)價(jià)性查房三級(jí)護(hù)理查房護(hù)理查房按查房性質(zhì)分類臨床業(yè)務(wù)性查房教學(xué)查房三級(jí)護(hù)理查房--臨床業(yè)務(wù)查房.

是以臨床罕見(jiàn)病例、特殊危重病例、復(fù)雜大手術(shù)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、特殊檢查、護(hù)理工作中經(jīng)常遇到的問(wèn)題及工作中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等為主要內(nèi)容進(jìn)行的護(hù)理查房

三級(jí)護(hù)理查房.三級(jí)護(hù)理查房--教學(xué)查房.

是由帶教老師按教學(xué)大綱要求,組織護(hù)生選擇一種典型病例或問(wèn)題為重點(diǎn)而進(jìn)行的護(hù)理查房

三級(jí)護(hù)理查房.三級(jí)護(hù)理查房--常規(guī)評(píng)價(jià)性查房.

是通過(guò)檢查護(hù)理程序的實(shí)施情況,如護(hù)理措施的落實(shí)、護(hù)理效果等,從而改進(jìn)護(hù)理方法,提高護(hù)理質(zhì)量為主要內(nèi)容的護(hù)理查房三級(jí)護(hù)理查房.

三級(jí)護(hù)理查房護(hù)理查房類型按護(hù)理能級(jí)分類三級(jí)查房責(zé)任護(hù)士護(hù)理組長(zhǎng)/高年資護(hù)士護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)護(hù)理查房護(hù)理查房按護(hù)理能級(jí)分類三級(jí)查房責(zé)任護(hù)士

三級(jí)護(hù)理查房目的幫助下級(jí)護(hù)士解決臨床護(hù)理工作中存在的問(wèn)題，使患者得到及時(shí)、有效、安全的高品質(zhì)護(hù)理服務(wù)三級(jí)護(hù)理查房目的幫助下級(jí)護(hù)士解決臨床護(hù)理工作中存在的問(wèn)題，

查房對(duì)象.

1、新收危重患者2、住院期間發(fā)生病情變化或口頭／書(shū)面通知病重／病危的患者3、高危壓瘡患者院外帶入Ⅱ期以上壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡的患者4、應(yīng)用新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的患者

查房.1、新收危重患者

查房對(duì)象.

5、疑難或護(hù)理效果不佳的患者6、潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高?；颊?、治療效果不理想，存在糾紛隱患的患者8、特殊患者

查房.5、疑難或護(hù)理效果不佳的患者

三級(jí)查房的組織頻次地點(diǎn)﹡一般選擇在患者床旁進(jìn)行﹡涉及患者隱私及保護(hù)性醫(yī)療問(wèn)題時(shí)不在患者床邊討論，可以選在示教室進(jìn)行討論。﹡分管責(zé)任護(hù)士:查房至少2次/班﹡護(hù)理組長(zhǎng)/高級(jí)責(zé)任護(hù)士:2次/周﹡護(hù)士長(zhǎng):至少1次/周三級(jí)查房的組織頻次地點(diǎn)﹡一般選擇在患者床旁進(jìn)行﹡分管責(zé)任護(hù)三級(jí)查房的組織

查房前準(zhǔn)備.物品準(zhǔn)備：病歷、血壓計(jì)、體溫計(jì)、聽(tīng)診器及?？铺厥鈾z查用品電筒、皮尺、文書(shū)等病人準(zhǔn)備：參照“查房對(duì)象”護(hù)士準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備

三級(jí)查房的組織查房前.物品準(zhǔn)備：

查房程序.聽(tīng)：初級(jí)責(zé)任護(hù)士向護(hù)士長(zhǎng)、高級(jí)責(zé)任護(hù)士匯報(bào)*患者病情*闡述主要護(hù)理問(wèn)題*護(hù)理措施及實(shí)施效果*護(hù)理難點(diǎn)、疑點(diǎn)及需協(xié)助解決的護(hù)理問(wèn)題時(shí)間為約5min三級(jí)查房的組織查房.聽(tīng)：初級(jí)責(zé)任護(hù)士向護(hù)士長(zhǎng)、時(shí)間為約5min三級(jí)查房的

查房程序.查：*高級(jí)責(zé)任護(hù)士對(duì)初級(jí)責(zé)任護(hù)士匯報(bào)的病情進(jìn)行補(bǔ)充*對(duì)患者進(jìn)行?？谱o(hù)理查體*詢問(wèn)、核實(shí)初級(jí)責(zé)任護(hù)士的護(hù)理評(píng)估*檢查醫(yī)囑執(zhí)行、護(hù)理措施落實(shí)情況*點(diǎn)評(píng)護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量三級(jí)查房的組織查房.查：三級(jí)查房的組織

查房程序.講：*高級(jí)責(zé)任護(hù)士/護(hù)士長(zhǎng)分析病情*就病例護(hù)理的關(guān)鍵問(wèn)題向初級(jí)責(zé)任護(hù)士提問(wèn)*對(duì)護(hù)理問(wèn)題、措施的準(zhǔn)確性、及時(shí)性、有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)*對(duì)病情觀察、護(hù)理措施、疑難問(wèn)題提出指導(dǎo)性意見(jiàn)三級(jí)查房的組織查房.講：三級(jí)查房的組織

查房程序.總結(jié)：*護(hù)士長(zhǎng)（或?qū)？谱o(hù)士）歸納、總結(jié)病例的護(hù)理特點(diǎn)*結(jié)合病例評(píng)價(jià)初級(jí)責(zé)任護(hù)士高級(jí)責(zé)任護(hù)士的臨床護(hù)理思路*糾正不適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施*結(jié)合病例講解國(guó)內(nèi)外護(hù)理進(jìn)展與前沿信息，重點(diǎn)提示病例的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)與質(zhì)量要求*向患者及家屬征求意見(jiàn)和建議三級(jí)查房的組織查房.總結(jié)：三級(jí)查房的組織

查房程序.記錄：*記錄人：查房者[護(hù)士長(zhǎng)（或?qū)？谱o(hù)士）/高級(jí)責(zé)任護(hù)士]*內(nèi)容：查房時(shí)對(duì)該病例提出的護(hù)理措施要點(diǎn)，客觀記錄在護(hù)理記錄中*形式：“護(hù)士長(zhǎng)查房”、“高級(jí)責(zé)任護(hù)士查房”，并簽名三級(jí)查房的組織查房.記錄：三級(jí)查房的組織意識(shí)障礙的診斷與治療課件

腦血管疾病是目前人類三大死因之一，全球每年有460萬(wàn)人死于腦中風(fēng)(又稱腦卒中)，中國(guó)每年死于腦中風(fēng)者有160萬(wàn)之眾。腦中風(fēng)包括缺血性中風(fēng)和出血性中風(fēng)，二者的比例為6：1。缺血性中風(fēng)又包括短暫腦缺血發(fā)作(TIA)、腦血栓和腦栓塞，后兩者在臨床上有時(shí)不易區(qū)分，故統(tǒng)稱為腦梗塞。意識(shí)障礙的診斷與治療課件腦梗塞（內(nèi)科護(hù)理查房）腦梗塞（內(nèi)科護(hù)理查房）基本資料

患者女性，66歲，文盲，家庭主婦，已婚，育有2子1女?；举Y料

主訴突發(fā)言語(yǔ)不清，左側(cè)肌體乏力3天。主訴現(xiàn)病史患者于9日晨醒后出現(xiàn)口齒不清，左側(cè)肢體活動(dòng)障礙，上肢不能活動(dòng)，下肢能平移，無(wú)四肢抽搐。有大小便失禁，無(wú)神志不清。于12日擬“右顳葉腦梗塞”平車送入科室。神志嗜睡，兩側(cè)瞳孔對(duì)稱，光反應(yīng)靈敏，左上肢肌力0級(jí)，左下肢肌力Ⅲ級(jí)。帶入鼻飼管和留置導(dǎo)尿管，大便秘結(jié)，尾骶部皮膚完整。T：37.0℃、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。入院后醫(yī)囑予Ⅰ級(jí)護(hù)理，鼻飼流質(zhì)，3升/分鼻塞給氧，甘露醇脫水克林抗炎沐舒坦驅(qū)痰及營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)等對(duì)癥支持治理。于12日晚21：00示氧分壓低加用50%面罩給氧，并于21號(hào)停止。生命體征穩(wěn)定于21日改內(nèi)護(hù)Ⅱ級(jí)。22日神志轉(zhuǎn)清，但是反應(yīng)遲鈍?，F(xiàn)病史既往史

患者6年前及今年5月曾有兩次口角歪斜史，近3年出現(xiàn)行動(dòng)遲緩，轉(zhuǎn)身困難，小碎步遺忘。既往有先鋒鉍過(guò)敏史。既往史

功能性健康型態(tài)健康感知—健康管理型態(tài)：無(wú)飲酒、吸煙病史。無(wú)吸毒史?，F(xiàn)神志嗜睡。營(yíng)養(yǎng)—代謝型態(tài)：平時(shí)食欲欠佳，以米食為主，住院來(lái)以鼻飼流質(zhì)，以至進(jìn)食量少。排泄型態(tài)：平時(shí)小便正常，大便兩天一次。住院后以留置導(dǎo)尿，大便秘結(jié)。功能性健康型態(tài)功能性健康型態(tài)活動(dòng)—運(yùn)動(dòng)型態(tài)：平時(shí)體力下降，無(wú)參加體育鍛煉，予室內(nèi)活動(dòng)居多。發(fā)病后臥床休息。睡眠—休息型態(tài)：患者一般晚上10點(diǎn)入睡，早上5:30起床，無(wú)午睡習(xí)慣。入院來(lái)神志嗜睡。認(rèn)知—感知型態(tài)：患者聽(tīng)力，視力正常，無(wú)感知異常。目前對(duì)疾病不甚了解。自我感知—自我概念型態(tài)：目前自我感覺(jué)差，神志嗜睡，肢體活動(dòng)障礙。功能性健康型態(tài)功能性健康型態(tài)角色—關(guān)系型態(tài)：溝通有障礙，言語(yǔ)不清。家庭主要成員，子女均體健，家庭關(guān)系和睦，鄰里關(guān)系、病友關(guān)系良好。性—生殖型態(tài)：丈夫已故11年，育2子1女。應(yīng)對(duì)—應(yīng)激耐受型態(tài)：遇較大問(wèn)題時(shí)多與子女商量，此次住院醫(yī)療費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)壓力不重，尚可應(yīng)付。價(jià)值—信仰型態(tài)：患者信仰佛教。功能性健康型態(tài)家屬健康史父母均故，1姐1妹均體健，育有2子1女，體健。家屬健康史心理社會(huì)史

家庭關(guān)系和睦，丈夫已故，子女孝順，鄰里關(guān)系、病友關(guān)系良好。心理社會(huì)史

客觀資料頭顱+胸部CT（7-10號(hào)）：皮層下動(dòng)脈硬化性腦病，右頂顳梗塞灶，升主動(dòng)脈跟部增粗，心臟增大。心電圖（18號(hào)）：竇性心律，T波改變，房性早搏。頭顱CT（7-22號(hào)）：皮層下動(dòng)脈硬化性腦病，右顳頂腦梗塞。痰培養(yǎng)兩次（7-19號(hào)）：銅綠假單胞菌；副流感嗜血桿菌Ⅲ；干燥棒桿菌?？陀^資料客觀資料電解質(zhì)（12號(hào)）：鉀：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。電解質(zhì)（13號(hào)）：鉀：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。血?dú)夥治觯?2號(hào)）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。血?dú)夥治觯?3號(hào)）：PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。血?dú)夥治觯?4號(hào)）：PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。血?dú)夥治觯?8號(hào)）：PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。血?dú)夥治觯?9號(hào)）：PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362?？陀^資料主要的護(hù)理診斷調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降低效型呼吸型態(tài)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量排尿異常-留置導(dǎo)尿皮膚完整性受損的危險(xiǎn)便秘軀體移動(dòng)障礙主要的護(hù)理診斷調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降：與水腫壓迫腦組織有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：生命體征正常，無(wú)顱內(nèi)高壓癥狀出現(xiàn)1）密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化。2）安置舒適的體位，保持病房安靜舒適。3）根據(jù)醫(yī)囑予脫水劑的使用,并觀察藥物的療效和副作用。4）如果出現(xiàn)顱高壓征象時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生，并做好各準(zhǔn)備工作。5）有出現(xiàn)嘔吐時(shí)及時(shí)將頭轉(zhuǎn)向一邊，注意保持呼吸道通暢?，F(xiàn)患者生命體征正常，無(wú)顱內(nèi)高壓出現(xiàn)。調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降：與水腫壓迫腦組織有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：生命體征低效型呼吸型態(tài)：與肺部感染有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人的呼吸型態(tài)改善1）保持病室空氣清新，溫濕度適宜。2）加強(qiáng)翻身拍背q2h，口腔護(hù)理每天兩次。3）及時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征的變化，注意SaO2的變化。4）有效氧氣吸入，并及時(shí)復(fù)查血?dú)夥治觥?）遵囑予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治療?，F(xiàn)患者無(wú)咳嗽咳痰，聽(tīng)診肺部無(wú)明顯濕羅音。低效型呼吸型態(tài)：與肺部感染有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人的呼吸型態(tài)改善營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入困難鼻飼流質(zhì)有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)1）妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進(jìn)食。2）定時(shí)鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質(zhì)。3）保證每日的輸液量。4）意識(shí)清楚后鼓勵(lì)自己進(jìn)食，少量多餐，循序漸進(jìn)?；颊攥F(xiàn)神志清，仍于鼻飼流質(zhì)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入困難鼻飼流質(zhì)有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病排尿異常-留置導(dǎo)尿：與神經(jīng)病變膀胱擴(kuò)約肌麻痹有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：置管期間無(wú)尿路感染；拔除導(dǎo)尿管后小便控制能力改善。1）妥善固定留置導(dǎo)尿管，保證其有效引流。2）在無(wú)菌操作下更換引流管QD，會(huì)陰消毒QD。3）指導(dǎo)家屬做好個(gè)人衛(wèi)生，勤換褲子。4）注意觀察小便的性質(zhì)，顏色，量等的變化。5）每周做好尿培養(yǎng)。6）定時(shí)開(kāi)放導(dǎo)尿管，訓(xùn)練膀胱括約肌的控制力?；颊呷杂诹糁脤?dǎo)尿，定時(shí)開(kāi)放導(dǎo)尿管，尿色清，無(wú)尿路感染排尿異常-留置導(dǎo)尿：與神經(jīng)病變膀胱擴(kuò)約肌麻痹有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整無(wú)破損1）睡氣墊床，保持床單位干燥整潔。2）加強(qiáng)翻身拍背q2h，適當(dāng)按摩骨隆突處。3）進(jìn)高蛋白高維生素富熱量食物。4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。5）靜脈輸注刺激性藥品時(shí)注意做好靜脈保護(hù)?；颊咂つw完整無(wú)破損皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整無(wú)破便秘：與長(zhǎng)期臥床，食物缺乏粗纖維有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人至少2-3天排出成形的軟便一次1）行順時(shí)針腹部按摩。2）定時(shí)鼻飼溫開(kāi)水。3）指導(dǎo)用開(kāi)塞露塞肛，必要時(shí)按醫(yī)囑使用緩瀉劑。4）鼓勵(lì)病人養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣?，F(xiàn)患者在開(kāi)塞露輔助下每天排便一次。便秘：與長(zhǎng)期臥床，食物缺乏粗纖維有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人至少2-軀體移動(dòng)障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起偏癱有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人軀體活動(dòng)能力增強(qiáng)1）安置舒適的體位，患肢保持功能位。2）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)進(jìn)行患肢被動(dòng)功能鍛煉。3）肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方法是從小到大，循序漸進(jìn)。4）意識(shí)恢復(fù)后鼓勵(lì)進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)?，F(xiàn)患者肢體肌力無(wú)明顯改善軀體移動(dòng)障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起偏癱有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人軀謝謝！謝謝！意識(shí)障礙的診斷與處理意識(shí)障礙的診斷與處理目錄意識(shí)及意識(shí)障礙的概念意識(shí)障礙的生理及病理意識(shí)障礙的分類意識(shí)障礙的評(píng)定意識(shí)障礙的診斷程序意識(shí)障礙的處理原則目錄意識(shí)及意識(shí)障礙的概念概念概念意識(shí)是個(gè)體對(duì)自身、環(huán)境及它們相互聯(lián)系的感知和理解的能力。并能通過(guò)語(yǔ)言、軀體運(yùn)動(dòng)和行為等表達(dá)出來(lái)?；虮徽J(rèn)為是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi)外環(huán)境的刺激所做出的應(yīng)答反映的能力。

意識(shí)障礙即該能力減退或消失意識(shí)是個(gè)體對(duì)自身、環(huán)境及它們相互聯(lián)系的感知和意識(shí)意識(shí)內(nèi)容即高級(jí)皮質(zhì)活動(dòng)，包括感知、思維、記憶、智能、情感、意志活動(dòng)等心理過(guò)程

覺(jué)醒水平即意識(shí)水平，有賴于腦干上行網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)（ARAS）的功能清醒狀態(tài)維持有賴于腦干ARAS和大腦皮層的相互作用意識(shí)意識(shí)內(nèi)容覺(jué)醒水平清醒狀態(tài)維持有賴于腦干ARAS意識(shí)障礙的生理及病理基礎(chǔ)意識(shí)障礙的生理及病理基礎(chǔ)完整的意識(shí)由兩部分組成

意識(shí)內(nèi)容----大腦皮質(zhì)

“開(kāi)-關(guān)”系統(tǒng)---上行投射系統(tǒng)特異性上行投射系統(tǒng)非特異性上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)完整的意識(shí)由兩部分組成意識(shí)“開(kāi)關(guān)”系統(tǒng)特異性上行投射系統(tǒng)：傳導(dǎo)深感覺(jué)的內(nèi)側(cè)丘系；傳導(dǎo)聽(tīng)覺(jué)的外側(cè)丘系；傳導(dǎo)四肢軀干淺感覺(jué)的脊髓丘系；傳導(dǎo)面部感覺(jué)的三叉丘系以及傳導(dǎo)視覺(jué)和內(nèi)臟感覺(jué)的傳導(dǎo)束等。非特異性上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)：上行性網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，位于橋腦上1/3處至丘腦背側(cè)之間；丘腦的非特異性核團(tuán)，包括腹前核、網(wǎng)狀核、正中核和中線核；緊張性激活驅(qū)動(dòng)系統(tǒng)，包括丘腦下部后區(qū)和中腦中央灰質(zhì)意識(shí)“開(kāi)關(guān)”系統(tǒng)特異性上行投射系統(tǒng)：傳導(dǎo)深感覺(jué)的內(nèi)側(cè)丘系；傳意識(shí)障礙的診斷與治療課件大腦皮質(zhì)損害幕上局灶病變幕下病變意識(shí)障礙顱內(nèi)彌漫性病變代謝性或彌漫性腦病大腦皮質(zhì)損害幕上局灶病變幕下病變意識(shí)障礙顱內(nèi)彌漫性病變代謝性顱內(nèi)彌漫性病變?cè)l(fā)神經(jīng)元的廣泛損傷繼發(fā)于各種顱內(nèi)病變所致廣泛性腦水腫顱內(nèi)彌漫性病變?cè)l(fā)神經(jīng)元的廣泛損傷代謝性或彌漫性腦病腦氧和能量供應(yīng)障礙缺氧、缺血、低血糖、輔助因子缺乏如各種休克、各種嚴(yán)重心肺疾病、嚴(yán)重貧血、低血糖、VitB族缺乏等各種理化因素如高溫、低溫、重金屬中毒、有機(jī)化學(xué)物、酒精及藥物中毒等代謝性疾病如肝昏迷、尿毒癥、內(nèi)分泌疾病、酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂等代謝性或彌漫性腦病腦氧和能量供應(yīng)障礙幕上局灶病變

直接累及上行網(wǎng)上系統(tǒng)間接影響上行網(wǎng)上系統(tǒng)腦組織移位，壓迫腦干基底動(dòng)脈和脈絡(luò)膜前動(dòng)脈受壓致腦干缺血幕上局灶病變

直接累及上行網(wǎng)上系統(tǒng)幕下病變直接損害或間接壓迫腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)幕下病變直接損害或間接壓迫腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)意識(shí)障礙的分類意識(shí)障礙的分類按病情和病程分類急性意識(shí)障礙輕：嗜睡中：譫妄、朦朧狀態(tài)重：昏迷慢性意識(shí)障礙：如去皮質(zhì)強(qiáng)直、去大腦強(qiáng)直、無(wú)動(dòng)緘默癥、植物狀態(tài)等。發(fā)作性意識(shí)障礙：如癲癇、暈厥、一過(guò)性腦缺血性發(fā)作等按病情和病程分類急性意識(shí)障礙按意識(shí)障礙的機(jī)制分類意識(shí)內(nèi)容障礙意識(shí)水平下降特殊的意識(shí)障礙按意識(shí)障礙的機(jī)制分類意識(shí)內(nèi)容障礙意識(shí)模糊（cloudiness）

意識(shí)范圍縮小，定向力障礙多不嚴(yán)重（時(shí)間定向相對(duì)嚴(yán)重），淡漠、思睡、注意力缺陷譫妄狀態(tài)（delirium）

患者意識(shí)內(nèi)容的清晰度降低，并伴有精神行為異常的狀態(tài)意識(shí)內(nèi)容障礙意識(shí)模糊（cloudiness）覺(jué)醒障礙嗜睡（somnolent）

昏睡（sopor）

昏迷（coma）

淺、中、重度昏迷腦死亡覺(jué)醒障礙嗜睡（somnolent）

腦死亡的判定標(biāo)準(zhǔn)

先決條件(1)昏迷原因明確(2)排除各種原因的可逆性昏迷臨床判定（以下3項(xiàng)必須全部具備）(1)過(guò)度昏迷，Glasgow昏迷量表測(cè)定評(píng)分為3分(2)腦干反射，包括瞳孔、角膜、頭眼、前庭眼反射(溫度試驗(yàn))及咳嗽反射全部消失，腦干誘發(fā)電位引不出腦干波形(3)無(wú)自主呼吸，并經(jīng)自主呼吸誘發(fā)試驗(yàn)證實(shí)確認(rèn)試驗(yàn)（以下3項(xiàng)中至少有1項(xiàng)陽(yáng)性）(1)腦電圖平直呈電靜息(不出現(xiàn)>2的腦波活動(dòng))(2)經(jīng)顱多普勒超聲檢查無(wú)腦血流灌注現(xiàn)象(3)體感誘發(fā)電位P14以上波形消失腦死亡的觀察時(shí)間首次判定后，觀察12小時(shí)復(fù)查無(wú)變化，方可判定為腦死亡

腦死亡的判定標(biāo)準(zhǔn)

先決條件特殊類型的意識(shí)障礙去皮層狀態(tài)（decorticatesyndrome）無(wú)動(dòng)性緘默（akineticmutism）

持續(xù)植物狀態(tài)

(permanentvegetativcstate，PVS）最小意識(shí)狀態(tài)(minimallyconsciousstate，MCS）特殊類型的意識(shí)障礙去皮層狀態(tài)去皮層狀態(tài)（decorticatesyndrome）雙側(cè)大腦皮層彌散性嚴(yán)重?fù)p害，對(duì)言語(yǔ)及外界刺激缺乏有意識(shí)的反應(yīng)或有目的肢體活動(dòng)，大小便失禁腦干反射及自主神經(jīng)功能存在，可出現(xiàn)原始反射；患者能無(wú)意識(shí)睜閉眼或眼球游動(dòng)，似乎給人一種清醒的感覺(jué)睡眠－覺(jué)醒周期存在肢體屈曲或下肢伸直

去皮層狀態(tài)（decorticatesyndrome）雙側(cè)大無(wú)動(dòng)性緘默癥（akineticmutism）

腦干上部或丘腦的網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)、前額葉－邊緣系統(tǒng)損害，而大腦半球及其傳出通路無(wú)病變?；颊吣茏⒁暀z查者及周圍的人，貌似覺(jué)醒，但對(duì)外界刺激無(wú)意識(shí)反應(yīng)，緘默不語(yǔ)，不能活動(dòng)，肌肉松弛，無(wú)錐體束征，大小便失禁。睡眠-覺(jué)醒周期改變或可有保留EEG呈廣泛慢波無(wú)動(dòng)性緘默癥（akineticmutism）腦干上部或丘持續(xù)植物狀態(tài)

(permanentvegetativcstate，PVS）認(rèn)知功能喪失，無(wú)意識(shí)活動(dòng)，不能執(zhí)行指令，不能理解或表達(dá)語(yǔ)言丘腦下部及腦干功能基本存在能自動(dòng)睜眼或刺激下睜眼可有無(wú)目的性眼球跟蹤運(yùn)動(dòng)保持自主呼吸和血壓有睡眠-覺(jué)醒周期持續(xù)1個(gè)月（歐美）3個(gè)月（日本等）一種臨床特殊的意識(shí)障礙，主要表現(xiàn)對(duì)自身和外界的認(rèn)知功能完全喪失，能睜眼，有睡眠一覺(jué)醒周期，下丘腦和腦干功能基本保存。持續(xù)植物狀態(tài)

(permanentvegetativcs最小意識(shí)狀態(tài)

(minimallyconsciousstate，MCS）定義Giacino等（1997年），MCS是指病人有嚴(yán)重的意識(shí)改變，但其行為表現(xiàn)證明對(duì)自身和周圍環(huán)境具有很小但有明確認(rèn)知的一種狀態(tài)。MCS從昏迷、VS發(fā)展而來(lái)，又不同于VS的表現(xiàn)。最小意識(shí)狀態(tài)

(minimallyconsciousst最小意識(shí)狀態(tài)

Aspen神經(jīng)行為協(xié)作（ANCW)

MCS的診斷必須基于以下一種或多種行為反復(fù)或持續(xù)存在，以證明雖然有限但明確的對(duì)自身或周圍環(huán)境的認(rèn)知遵從簡(jiǎn)單的指令不管正確性如何，可以用姿勢(shì)或言語(yǔ)來(lái)回答是或否可被理解的語(yǔ)言有目的性的行為，包括偶然出現(xiàn)的與環(huán)境刺激有關(guān)的動(dòng)作和情緒反應(yīng)．而不是不自主動(dòng)作最小意識(shí)狀態(tài)Aspen神經(jīng)行為協(xié)作（ANCW)M意識(shí)障礙的診斷與治療課件意識(shí)障礙的評(píng)定意識(shí)障礙的評(píng)定Glasgow昏迷量表14-15分意識(shí)清醒，8-13分有不同程度意識(shí)障礙7分以下為昏迷，3分為過(guò)度昏迷Glasgow昏迷量表14-15分意識(shí)清醒，8-13分有不同Date,TimeScore6/10/20067am1pmEyeopening8**

Spontureness4**

Tosound3*

Topain2***

None1MotorResponse

Obeyscommand6

Localizespains5**

Normalflexion(withdrawal)4***

Abnormalflexion(decortication)3***

Abnormalextension(decerebration)2

None1Verbalresponse

Oriented5

Confusedconversation4**

Inapprepriatewords3***

Incomprehensivesounds2**

None1TotalDate,意識(shí)障礙的診斷程序意識(shí)障礙的診斷程序病史體格檢查輔助檢查病史病史現(xiàn)病史:誘發(fā)因素、發(fā)病形式現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)過(guò)、病情演變及發(fā)展情況，有無(wú)伴隨癥狀和體征既往史:急慢性疾病及服藥史個(gè)人史:患者的年齡、職業(yè)、性格特點(diǎn)注意簡(jiǎn)潔扼要向家屬及知情人了解病史現(xiàn)病史:誘發(fā)因素、發(fā)病形式現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)過(guò)、病情演變及發(fā)展情況現(xiàn)病史現(xiàn)病史既往史既往史藥物史藥物史體格檢查生命體征檢查全身檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查

注意突出重點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)快而準(zhǔn)確

體格檢查生命體征檢查意識(shí)狀態(tài)應(yīng)迅速確定有無(wú)意識(shí)障礙以及臨床分類和分級(jí)意識(shí)狀態(tài)體溫升高提示感染、體溫調(diào)節(jié)中樞病變。過(guò)低提示為休克、腎上腺皮質(zhì)功能減退、凍傷或鎮(zhèn)靜藥過(guò)量體溫升高提示感染、體溫調(diào)節(jié)中樞病變。脈搏不齊可能為心臟病微弱無(wú)力提示休克或內(nèi)出血等過(guò)速可能為休克、心力衰竭、高熱或甲亢危象過(guò)緩提示顱內(nèi)壓增高或阿-斯綜合征脈搏不齊可能為心臟病呼吸深而快的規(guī)律性呼吸常見(jiàn)于糖尿病酸中毒，稱為Kussmual呼吸淺而快速的規(guī)律性呼吸見(jiàn)于休克、心肺疾患或安眠藥中毒引起的呼吸衰竭間腦和中腦上部損害常引起潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼吸）中腦下部和橋腦上部損害引起長(zhǎng)吸氣呼吸橋腦下部和延髓上部損害引起共濟(jì)失調(diào)性或點(diǎn)頭呼吸呼吸深而快的規(guī)律性呼吸常見(jiàn)于糖尿病酸中毒，稱為Kussmua意識(shí)障礙的診斷與治療課件血壓過(guò)高提示顱內(nèi)壓增高、高血壓腦病或腦出血過(guò)低可能為暈厥、休克、深昏迷狀態(tài)血壓過(guò)高提示顱內(nèi)壓增高、高血壓腦病或腦出血全身體檢氣味：酒味、肝臭味、蘋(píng)果味、大蒜味、尿臭味皮膚粘膜：黃染、紫紺、蒼白、潮紅、皮下瘀斑、多汗頭面部：皮下瘀斑或頭皮血腫胸部：聽(tīng)診是否羅音、心律失常腹部：肝、脾腫大合并腹水者四肢：肌束震顫、雙手撲翼樣震顫、杵狀指、雙下肢可凹性水腫全身體檢氣味：酒味、肝臭味、蘋(píng)果味、大蒜味、尿臭味

對(duì)昏迷患者的視診

神經(jīng)系統(tǒng)體檢重點(diǎn)有無(wú)局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征有無(wú)腦膜刺激征有無(wú)顱內(nèi)高壓以判斷是否存在顱內(nèi)病變（昏迷程度、呼吸形式、眼部體征、運(yùn)動(dòng)功能）神經(jīng)系統(tǒng)體檢重點(diǎn)顱神經(jīng)檢查及臨床意義瞳孔眼底眼球位置及運(yùn)動(dòng)角膜反射顏面癥候判斷是否存在顱神經(jīng)損害顱神經(jīng)檢查及臨床意義瞳孔意識(shí)障礙的診斷與治療課件運(yùn)動(dòng)功能檢查及其臨床意義注意肢體姿勢(shì)位置自主活動(dòng)對(duì)刺激的反應(yīng)或落臂征檢查深昏迷者判斷較困難判斷是否存在肢體癱瘓運(yùn)動(dòng)功能檢查及其臨床意義注意肢體姿勢(shì)意識(shí)障礙的診斷與治療課件感覺(jué)檢查及其臨床意義淺昏迷者對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)觀察疼痛刺激是否出現(xiàn)皺眉、躲避等反應(yīng)深昏迷者則感覺(jué)完全喪失，判斷困難判斷是否存在感覺(jué)障礙感覺(jué)檢查及其臨床意義淺昏迷者對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)反射檢查及其臨床意義深、淺反射病理反射深昏迷者則意義不大

注意反射是否對(duì)稱反射檢查及其臨床意義深、淺反射腦膜刺激征及其臨床意義腦膜刺激征陽(yáng)性腦膜本身病變顱內(nèi)病變累及腦膜腦疝

注意是否腦膜刺激征陽(yáng)性腦膜刺激征及其臨床意義腦膜刺激征陽(yáng)性注意是否腦膜刺激征陽(yáng)性輔助檢查對(duì)意識(shí)障礙或昏迷病人的診斷幫助較大常規(guī)檢查血液生化特殊檢查

輔助檢查對(duì)意識(shí)障礙或昏迷病人的診斷幫助較大特殊檢查腦脊液檢查頭顱影像學(xué)檢查腦電圖其他特殊檢查特殊檢查腦脊液檢查定位體征(+)檢查選擇考慮是顱內(nèi)局灶性病變時(shí)，首先要進(jìn)行頭部X線CT掃描，當(dāng)CT未見(jiàn)異常時(shí)，要做MRI(T加權(quán)像和彌散加權(quán)像)、腦梗塞時(shí)還可用超聲波檢查、MRA、腦血管造影等進(jìn)行評(píng)價(jià)部分代謝性腦病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病中有的也可以出現(xiàn)定位體征，必要進(jìn)行血常規(guī)、血液生化、血糖、尿常規(guī)、腦脊液檢查在影像學(xué)檢查、腦脊液等檢查未見(jiàn)異常時(shí)，對(duì)那些原因不明的意識(shí)障礙和伴有偏癱的意識(shí)障礙患者有必要做血?dú)夥治龅葯z查，與心因性疾病的鑒別也很必要定位體征(+)檢查選擇考慮是顱內(nèi)局灶性病變時(shí)，首先要進(jìn)行頭部定位體征(一)檢查選擇代謝性腦病、中毒性腦病、腦炎等的可能性較大，要進(jìn)行血、尿、腦脊液和腦電圖檢查。在懷疑中毒性疾病時(shí)要洗胃，對(duì)胃內(nèi)容物進(jìn)行檢查，以及血、尿液的藥物檢查等，標(biāo)本要保存。即使沒(méi)有腦膜刺激征，在有發(fā)熱的情況下，也有必要進(jìn)行中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染(腦炎)的鑒別，行腦脊液檢查。部分腦梗塞(旁正中丘腦中腦梗塞）可無(wú)定位體征而處于昏迷狀態(tài)，以上檢查均未見(jiàn)異常有必要進(jìn)行頭部CT及MRI檢查定位體征(一)檢查選擇代謝性腦病、中毒性腦病、腦炎等的可能性昏迷的診斷思路首先鑒別是否昏迷是顱內(nèi)病變還是顱外疾病進(jìn)一步明確疾病性質(zhì)昏迷的診斷思路首先鑒別是否昏迷貌似昏迷的清醒狀態(tài)閉鎖綜合征混合性失語(yǔ)意志缺乏癥精神抑制狀態(tài)木僵狀態(tài)（stuporstate）貌似昏迷的清醒狀態(tài)閉鎖綜合征心因性意識(shí)障礙的特征心因性意識(shí)障礙的特征急性意識(shí)障礙的鑒別（按大致頻率排列）急性意識(shí)障礙的鑒別昏迷的處理原則維持生命體征盡量避免各內(nèi)臟尤其腦部進(jìn)一步的損害盡快確定意識(shí)障礙的病因,對(duì)癥治療昏迷的處理原則維持生命體征昏迷的急救處理保持呼吸道通暢吸氧建立靜脈通道，根據(jù)不同病情選擇液體休克者注意維持循環(huán)功能，改善微循環(huán)，維持血壓保持酸堿、滲透壓和電解質(zhì)平衡昏迷的急救處理保持呼吸道通暢昏迷的急救處理控制癇性發(fā)作(GS,VB1)控制高熱,治療及預(yù)防感染降低顱壓、治療腦水腫控制興奮狀態(tài)促進(jìn)腦代謝及蘇醒治療營(yíng)養(yǎng)支持加強(qiáng)基礎(chǔ)及?？谱o(hù)理，防止并發(fā)癥昏迷的急救處理控制癇性發(fā)作病因治療顱內(nèi)疾病系統(tǒng)性疾病中毒性疾病病因治療顱內(nèi)疾病有特異性藥物治療的急性意識(shí)障礙有特異性藥物治療的急性意識(shí)障礙慢性意識(shí)障礙的非特異性治療促甲狀腺釋放激素(TRH)

適用于頭部外傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的慢性意識(shí)障礙(除外昏迷、半昏迷，意識(shí)障礙持續(xù)3周以內(nèi))。也可改善兩側(cè)旁正中丘腦梗塞引起的癡呆和情感淡漠。副作用少，既往有抽搐和大腦皮質(zhì)病變的病例禁用金剛烷胺適用腦梗塞后遺癥(意志和自發(fā)性減退）其他溴隱亭、胞二磷膽堿、氯脂醒、左旋多巴和腦脊髓電刺激可改善意識(shí)水平慢性意識(shí)障礙的非特異性治療促甲狀腺釋放激素(TRH)THANKYOU!THANKYOU!護(hù)理查房護(hù)理查房216目錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意義4查房的分類查房的注意事項(xiàng)5查房的指導(dǎo)思想2目錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意基本概念護(hù)理查房是護(hù)理工作中，護(hù)理專家、上級(jí)護(hù)師對(duì)下級(jí)護(hù)士的護(hù)理方案進(jìn)行檢查、修正、指導(dǎo)的過(guò)程，是促進(jìn)護(hù)理程序在臨床運(yùn)用的有效手段，是評(píng)價(jià)護(hù)理程序最基本最主要的方法。基本概念護(hù)理查房是護(hù)理工作中，護(hù)理專家、上級(jí)護(hù)師對(duì)下級(jí)護(hù)士的“以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣堋钡淖o(hù)理查房

指導(dǎo)思想“以問(wèn)題為中心”的護(hù)理查房“以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣堋钡淖o(hù)理查房指導(dǎo)思想“以問(wèn)護(hù)理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護(hù)理方案，觀察護(hù)理效果；檢查護(hù)理工作完成情況和質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并及時(shí)調(diào)整，是提高護(hù)理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)；可以結(jié)合臨床護(hù)理實(shí)踐進(jìn)行教學(xué)工作，是培養(yǎng)各級(jí)護(hù)理人員的重要手段。護(hù)理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護(hù)理方護(hù)理查房的意義對(duì)病人來(lái)說(shuō)，能得到更全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。對(duì)護(hù)士來(lái)說(shuō)，能激發(fā)其學(xué)習(xí)多學(xué)科知識(shí)的興趣，提高運(yùn)用多學(xué)科知識(shí)分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力及提高臨床護(hù)理質(zhì)量。采取多種護(hù)理查房形式，能促進(jìn)護(hù)理科研的開(kāi)展。對(duì)護(hù)理管理者來(lái)說(shuō)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重病人的護(hù)理情況和了解護(hù)士解決問(wèn)題的能力。護(hù)理查房的意義對(duì)病人來(lái)說(shuō)，能得到更全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。1、對(duì)具體病例按護(hù)理程序的內(nèi)容進(jìn)行查房，如收集病人的健康資料、評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃和健康計(jì)劃的制定及其實(shí)施效果等。2、重點(diǎn)查房?jī)?nèi)容：如臨床罕見(jiàn)的病例，特殊危重病例，復(fù)雜大手術(shù)，新業(yè)務(wù)新技術(shù)開(kāi)展等。3、檢查護(hù)理程序的實(shí)施情況，危重病人護(hù)理，健康教育落實(shí)情況等。

護(hù)理查房的內(nèi)容1、對(duì)具體病例按護(hù)理程序的內(nèi)容進(jìn)行查房，如收集病人的健康資料護(hù)理查房方法整體護(hù)理查房

主題性護(hù)理行政查房

案例啟發(fā)式護(hù)理教學(xué)查房對(duì)比性護(hù)理查房評(píng)價(jià)性護(hù)理查房

個(gè)案護(hù)理查房

以學(xué)生主體的護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理查房方法案例啟發(fā)式護(hù)理教學(xué)查房查房的分類組織形式分類

性質(zhì)和作用分類內(nèi)容分類

查房的分類組織形按性質(zhì)和作用分類護(hù)理教學(xué)查房

護(hù)理業(yè)務(wù)查房

護(hù)理行政查房

按性質(zhì)和護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理業(yè)務(wù)護(hù)理行政查房是指各級(jí)護(hù)理管理者對(duì)護(hù)理工作質(zhì)量的檢查，內(nèi)容包括：各項(xiàng)規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行；醫(yī)囑的執(zhí)行；護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)；急救藥品、設(shè)備的管理與使用；消毒隔離及防止院內(nèi)交叉感染措施；病房管理；基礎(chǔ)護(hù)理以及操作規(guī)程的執(zhí)行情況等。其目的是檢查各級(jí)護(hù)理人員崗位責(zé)任制落實(shí)情況，加強(qiáng)質(zhì)量控制。護(hù)理行政查房護(hù)理行政查房是指各級(jí)護(hù)理管理者對(duì)護(hù)理工作質(zhì)量的護(hù)士長(zhǎng)每天評(píng)價(jià)性查房護(hù)士長(zhǎng)總值班查房護(hù)士長(zhǎng)每周一次管理查房護(hù)理部每月一次管理查房護(hù)理行政查房

護(hù)士長(zhǎng)每天評(píng)價(jià)性查房護(hù)理行政查房護(hù)理業(yè)務(wù)查房是在主查人的引導(dǎo)下，以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，以解決問(wèn)題為目的，突出對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容的深入討論，并制定護(hù)理查房方案。采用靈活方式，實(shí)行互動(dòng)查房。要多樣化，有提問(wèn)、回答和補(bǔ)充，大家共同參與。包括分析討論危重病人、典型、疑難、死亡病例的護(hù)理；檢查基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理落實(shí)情況；結(jié)合病例學(xué)習(xí)國(guó)外護(hù)理新動(dòng)態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。護(hù)理業(yè)務(wù)查房制定查房計(jì)劃

查房前資料的收集

查房人員組成查房時(shí)限

物品準(zhǔn)備

查房人員站位

查房前準(zhǔn)備護(hù)理業(yè)務(wù)查房制定查房計(jì)劃查房前資料的收集查房人員組成查房時(shí)限物品準(zhǔn)查房前資料的收集

病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護(hù)士長(zhǎng)與責(zé)任護(hù)士共同商討，確定查房病種。查房要點(diǎn)的確定與收集：確定查房病種后，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)所查患者涉及的護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行整理，根據(jù)臨床工作中的薄弱環(huán)節(jié)，確定出某個(gè)方面的討論議題。查房前資料的收集病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護(hù)制定查房計(jì)劃制定出詳細(xì)的查房計(jì)劃，查房前一周（2-3天），根據(jù)確定的查房要點(diǎn)，護(hù)士長(zhǎng)選出幾個(gè)方面的討論議題，分配給科室護(hù)士，每人一題，大家分別查閱資料，收集信息。制定查房計(jì)劃物品準(zhǔn)備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽(tīng)診器、血壓計(jì)、壓舌板、洗手液、手電筒或?qū)？茖Ｓ梦锲返?，至于床尾。物品?zhǔn)備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽(tīng)診器、血壓計(jì)、壓舌查房人員組成

有護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士及相關(guān)護(hù)士、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)護(hù)生等人員組成。護(hù)理部查房要有護(hù)理部人員、科護(hù)士長(zhǎng)或有護(hù)理部安排相關(guān)科室護(hù)士長(zhǎng)以及業(yè)務(wù)骨干參加。如果進(jìn)行護(hù)理查房考核，要有考核小組成員參加。查房人員組成有護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士及相關(guān)護(hù)士、進(jìn)修生查房人員站位以病人臥位分，右側(cè)：主查人、護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部人員；左側(cè)：責(zé)任護(hù)士、護(hù)士組長(zhǎng)、高級(jí)職稱護(hù)師、主管護(hù)師、護(hù)師及護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士；床尾：配合護(hù)士。查房人員站位以病人臥位分，右側(cè)：主查人、護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部人員；查房時(shí)限根據(jù)查房的性質(zhì)和內(nèi)容而定，每位病人的查房時(shí)間一般在20-40分鐘，不超過(guò)60分鐘。教學(xué)指導(dǎo)性查房可根據(jù)情況適當(dāng)延長(zhǎng)。查房時(shí)限根據(jù)查房的性質(zhì)和內(nèi)容而定，每位病人的查房時(shí)間一般在2查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說(shuō)明查房的形式、目的及需要重點(diǎn)討論、解決的問(wèn)題。（主查人為護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士組長(zhǎng)或高級(jí)中級(jí)職稱的護(hù)理業(yè)務(wù)骨干）責(zé)任護(hù)士報(bào)告病人情況。重點(diǎn)說(shuō)明病人現(xiàn)存、潛在的護(hù)理診斷（問(wèn)題）、診斷依據(jù)、護(hù)理措施、護(hù)理效果以及需要討論解決的問(wèn)題。主查人評(píng)估病人。主查人根據(jù)責(zé)任護(hù)士的報(bào)告和病歷記錄情況，詢問(wèn)病人重要病史并進(jìn)行護(hù)理體檢。查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說(shuō)明查房的形式、目的及病人的病情、精神狀態(tài)責(zé)任護(hù)士基礎(chǔ)護(hù)理是否到位（包括病人床鋪衛(wèi)生和個(gè)人衛(wèi)生）病人對(duì)健康指導(dǎo)掌握程度病人還有哪些護(hù)理需求和護(hù)理問(wèn)題病人對(duì)責(zé)任護(hù)士的滿意度主查人需要了解的內(nèi)容

病人的病情、精神狀態(tài)主查人需要了解的內(nèi)容評(píng)價(jià)和指導(dǎo)

主查人依據(jù)責(zé)任護(hù)士所收集的主、客觀資料并結(jié)合責(zé)任護(hù)士所提出的護(hù)理問(wèn)題，有導(dǎo)向的組織護(hù)士或護(hù)生進(jìn)行討論，同時(shí)進(jìn)行講解和提問(wèn)。根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評(píng)價(jià)：護(hù)理問(wèn)題是否確切，護(hù)理計(jì)劃是否符合病人實(shí)際，修訂是否及時(shí)，護(hù)理措施是否得當(dāng)，護(hù)理效果是否有效，健康教育是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)等。同時(shí)評(píng)價(jià)責(zé)任護(hù)士的工作情況。評(píng)價(jià)和指導(dǎo)主查人依據(jù)責(zé)任護(hù)士所收集的主、客觀資料并結(jié)合責(zé)任評(píng)價(jià)和指導(dǎo)

指導(dǎo)補(bǔ)充護(hù)理診斷和護(hù)理計(jì)劃內(nèi)容，提出下一步重點(diǎn)解決的問(wèn)題并根據(jù)疾病或并發(fā)癥的轉(zhuǎn)歸和現(xiàn)存的護(hù)理危險(xiǎn)因素，預(yù)測(cè)潛在的、可能發(fā)生的護(hù)理問(wèn)題。同時(shí)針對(duì)該疾病介紹國(guó)內(nèi)外護(hù)理新進(jìn)展及動(dòng)態(tài)。評(píng)價(jià)和指導(dǎo)指導(dǎo)補(bǔ)充護(hù)理診斷和護(hù)理計(jì)劃內(nèi)容，提出下一步重點(diǎn)解查房總結(jié)簡(jiǎn)要評(píng)價(jià)此次查房效果，并予以護(hù)理指導(dǎo)，包括病人現(xiàn)階段需要解決的護(hù)理問(wèn)題、需要病人及家屬共同參與的活