血栓栓塞性疾病急診治療與預(yù)防措施整理課件

血栓栓塞性疾病——急診治療和預(yù)防首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院急診科傅研

血栓栓塞性疾病——急診治療和預(yù)防首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院隨著社會的發(fā)展和人口老齡化的進(jìn)程，血栓栓塞性疾病的發(fā)病率逐年增加據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，全球每年有1500萬人死于血栓栓塞性疾病據(jù)統(tǒng)計我國每年的發(fā)病人數(shù)有1000萬，病死人數(shù)有100萬，致殘率也很高血栓性疾病已經(jīng)占據(jù)全球疾病總死亡率的第一位概述

隨著社會的發(fā)展和人口老齡化的進(jìn)程，血栓栓塞性疾病的發(fā)病率逐年急診血栓栓塞性疾病急診血栓栓塞性疾病靜脈血栓栓塞癥(VTE)

肺血栓栓塞癥（PTE）深靜脈血栓形成（DVT）靜脈血栓栓塞癥(VTE)肺血栓栓塞癥（PTE）深靜脈血栓形血栓栓塞性疾病急診治療與預(yù)防措施整理課件流行病學(xué)發(fā)病率與患病率在西方國家總?cè)巳褐蠨VT與PTE的年發(fā)病率估計分別為1‰與0.5‰在美國PTE的發(fā)病率在心血管疾病中占第三位，僅次于冠心病和高血壓在下肢深靜脈血栓形成（Deepveinthrombosis，DVT）的患者中PTE的發(fā)病率為51%-71%流行病學(xué)發(fā)病率與患病率流行病學(xué)病死率與死因在西方國家，PTE的病死率占全部疾病死亡原因的第三位，僅次于腫瘤和心肌梗死美國每年約有50000至200000人死于PTE急性PTE中約11%死于發(fā)病后1小時以內(nèi)，得到正確治療的患者中有92%可存活，8%死亡。未經(jīng)治療的PTE病死率為25%～30%。流行病學(xué)病死率與死因PTE的急診診斷與救治PTE的急診診斷與救治評價PTE臨床表現(xiàn)癥狀呼吸困難及氣促(80%～90%):是最常見的癥狀,尤以活動后明顯;胸痛:包括胸膜炎性胸痛(40%～70%)或心絞痛樣疼痛(4%～12%);暈厥(11%～20%):可為PTE的唯一或首發(fā)癥狀;煩躁不安、驚恐甚至瀕死感(55%);咯血(11%～30%):常為小量咯血,大咯血少見;咳嗽(20%～37%):多為干咳心悸(10%～18%)。需注意臨床上出現(xiàn)所謂“肺梗死三聯(lián)征”(呼吸困難、胸痛及咯血)者不足30%。評價PTE臨床表現(xiàn)癥狀評價PTE臨床表現(xiàn)體征呼吸急促(70%)：呼吸頻率>20次/分，是最常見的體征；心動過速(30%～40%)；血壓變化，嚴(yán)重時可出現(xiàn)血壓下降甚至休克；紫紺(11%～16%)；發(fā)熱(43%)：多為低熱，少數(shù)患者可有中度以上的發(fā)熱(7%)；評價PTE臨床表現(xiàn)體征評價PTE臨床表現(xiàn)頸靜脈充盈或搏動(12%);肺動脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)或分裂(23%)，P2>A2,三尖瓣區(qū)收縮期雜音肺部可聞及哮鳴音(5%)和(或)細(xì)濕音(18%～51%)，偶可聞及血管雜音;胸腔積液的相應(yīng)體征(24%～30%);評價PTE臨床表現(xiàn)頸靜脈充盈或搏動(12%);PTE危險因素的評估深靜脈血栓的癥狀與體征考慮PTE診斷時,要注意患者是否存在DVT,特別是下肢DVT下肢DVT主要表現(xiàn)為患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、淺靜脈擴(kuò)張、皮膚色素沉著、行走后患肢易疲勞或腫脹加重PTE危險因素的評估PTE輔助檢查輔助檢查動脈血?dú)夥治龀１憩F(xiàn)為低氧血癥,但超過20%患者PaO2正常。低碳酸血癥,肺泡動脈血氧分壓差增大，但15%-20%已確診的PTE其肺泡動脈氧分壓差正常心電圖表現(xiàn)為右心室負(fù)荷過重（SⅠQⅢTⅢ征，V1一V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置，右束支阻滯），但這種改變通常與嚴(yán)重的PTE相關(guān)聯(lián)PTE輔助檢查輔助檢查PTE輔助檢查胸部X線平片多有異常表現(xiàn)，但缺乏特異性。最常見的為盤狀肺不張、胸膜滲出和膈肌抬高，存在于15%-45%的患者中血漿D-二聚體(D-dimer)

D-二聚體對PTE診斷的敏感性達(dá)92%～100%,但其特異性僅為40%～43%左右。D-二聚體對急性PTE有較大的排除診斷價值,若其含量低于500μg/L,可基本除外急性PTE。PTE輔助檢查胸部X線平片血栓栓塞性疾病急診治療與預(yù)防措施整理課件PTE輔助檢查超聲心動圖右心負(fù)荷過重，室壁運(yùn)動減弱，同時Doppler顯示存在肺動脈高壓的征象，提示或高度懷疑PTE。具備右室/左室比值大于0.5及三尖瓣返流峰速度大于2.5m/s兩項(xiàng)特征者，診斷PTE的敏感性為93%，但特異性僅為81%。右室局部收縮室壁運(yùn)動異常被認(rèn)為是診斷急性PTE的特異征象。這種征象在85例病人中診斷急性PTE敏感性77%，特異性94%。超聲心動圖為劃分次大面積PTE的依據(jù)。PTE輔助檢查超聲心動圖PTE輔助檢查核素肺通氣/灌注掃描

典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損,并與通氣顯像不匹配。結(jié)果具有較為重要的診斷或排除診斷意義。如結(jié)果高度可能，對PTE診斷的特異性為96%，除非臨床可能性極低，基本具有確定診斷價值。如結(jié)果正?；蚪咏r可基本除外PTE。如結(jié)果為非診斷性異常，則需要做更進(jìn)一步檢查，包括選做肺動脈造影。PTE輔助檢查核素肺通氣/灌注掃描血栓栓塞性疾病急診治療與預(yù)防措施整理課件PTE輔助檢查螺旋CT

能發(fā)現(xiàn)段以上肺動脈內(nèi)的栓子，是PTE的確診手段之一直接征象為肺動脈內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間(軌道征)，或者呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影(敏感性為53%～89%，特異性為78%～100%)肺血管造影為PTE診斷的金標(biāo)準(zhǔn)在所有非侵入性檢查無明確結(jié)果的患者，可以選擇肺血管造影肺血管造影的敏感性在98%以內(nèi)，特異性介于95%-98%PTE輔助檢查螺旋CT血栓栓塞性疾病急診治療與預(yù)防措施整理課件血栓栓塞性疾病急診治療與預(yù)防措施整理課件DVT輔助檢查深靜脈血栓的檢測下肢B型加壓超聲造影（US）有可能直接看到股靜脈、腘靜脈及探頭對靜脈的壓迫情況。對于有癥狀的病人，加壓US診斷近端DVT敏感性及特異性均較高，分別為95%和98%。DVT輔助檢查深靜脈血栓的檢測血栓栓塞性疾病急診治療與預(yù)防措施整理課件PTE的臨床分型大面積PTE：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn),即體循環(huán)動脈收縮壓<90mmHg，或較基礎(chǔ)值下降幅度≥40mmHg，持續(xù)15min以上。須除外新發(fā)生的心律失常、低血容量或感染中毒所致血壓下降。非大面積PTE：不符合以上大面積PTE的標(biāo)準(zhǔn)。其中一部分患者的超聲心動圖表現(xiàn)有右心室運(yùn)動功能減弱或臨床上出現(xiàn)右心功能不全表現(xiàn)，歸為次大面積PTE亞型。PTE的臨床分型大面積PTE：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)大面積PTE的診斷流程懷疑大塊PTE的病人如出現(xiàn)休克、低血壓，首先應(yīng)與心源性休克、心包填塞及主動脈夾層分離等進(jìn)行鑒別診斷最有效的首選方法為超聲心動圖。超聲心動圖可顯示急性肺動脈高壓及右室負(fù)荷過重的間接征象。在血流動力學(xué)極不穩(wěn)定的病人，可僅靠超聲心動檢查即可給予溶栓治療（甚至外科手術(shù)）。肺灌注顯像、螺旋CT、床旁經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）?？擅鞔_診斷。大面積PTE的診斷流程懷疑大塊PTE的病人如出現(xiàn)休克、低血壓大面積PTE的急診救治血流動力學(xué)及呼吸支持急性大塊PTE的病人急性循環(huán)衰竭是導(dǎo)致死亡的原因，主要由于肺血管床的橫截面積減少及已存在的心肺疾病所致急性PTE的病人急性循環(huán)衰竭是由急性右心衰竭、右室缺血及左室舒張功能障礙，最終導(dǎo)致左室衰竭所致。具體措施：多巴酚丁胺及多巴胺可用于低心臟指數(shù)及血壓正常的PTE患者血管加壓藥物可用于低血壓的PTE患者監(jiān)控的氧氣治療對缺氧的PTE患者有益液體支持治療的作用仍有爭議,應(yīng)不超過500ml。大面積PTE的急診救治血流動力學(xué)及呼吸支持大面積PTE的急診救治溶栓治療適應(yīng)癥：急性巨大肺栓塞合并有休克或低血壓時，除非有絕對禁忌證（活動性內(nèi)出血或近期自發(fā)性顱內(nèi)出血）均應(yīng)給予溶栓治療對于次大面積PTE，即血壓正常但超聲心動圖顯示右室運(yùn)動功能減退或臨床上出現(xiàn)右心功能不全表現(xiàn)的病例，若無禁忌證可以進(jìn)行溶栓對于血壓和右室功能均正常的病例不進(jìn)行溶栓。時間窗溶栓治療應(yīng)高度個體化。溶栓的時間窗一般定為14天以內(nèi)。對有溶栓指征的病例應(yīng)盡早開始溶栓大面積PTE的急診救治溶栓治療大面積PTE的急診救治溶栓方案：尿激酶：負(fù)荷量4400IU/kg，靜注10分鐘，隨后以2200IU/(kg·h)持續(xù)靜滴12小時；另可考慮2小時溶栓方案：20000IU/kg，持續(xù)靜滴2小時鏈激酶：負(fù)荷量250000IU，靜注30分鐘,隨后以100000IU/h持續(xù)靜滴24小時。鏈激酶具有抗原性,故用藥前需肌注苯海拉明或地塞米松,以防止過敏反應(yīng)rtPA：50～l00mg持續(xù)靜滴2小時使用尿激酶、鏈激酶溶栓期間不同時應(yīng)用肝素。對以rtPA溶栓時是否需停用肝素?zé)o特殊要求溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每2～4小時測定1次凝血酶原時間(PT)或活化部分凝血激酶時間(APTT)，當(dāng)其水平低于正常值的2倍，即應(yīng)重新開始規(guī)范的肝素治療大面積PTE的急診救治溶栓方案：大面積PTE的急診救治外科取栓適應(yīng)癥：當(dāng)保守治療失敗時，緊急情況下可采用肺動脈血栓切除術(shù)大塊PE(可能時記錄血管造影結(jié)果)；經(jīng)過肝素和復(fù)蘇等措施，血流動力學(xué)仍不穩(wěn)定(休克)；溶栓失敗或溶栓禁忌經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓用導(dǎo)管碎解和抽吸肺動脈內(nèi)巨大血栓或行球囊血管成形，同時還可進(jìn)行局部小劑量溶栓適應(yīng)證：肺動脈主干或主要分支大面積PTE并存在以下情況者：溶栓和抗凝治療禁忌；經(jīng)溶栓或積極的內(nèi)科治療無效；缺乏手術(shù)條件大面積PTE的急診救治外科取栓血栓栓塞性疾病急診治療與預(yù)防措施整理課件非大面積PTE的診斷流程

PE的臨床可能性評價（100%）＜500μg/l不治療（36%）無深靜脈血栓有深靜脈血栓治療（11%）血漿D二聚體（100%）≥500μg/lUS（64%）臨床懷疑非大塊PE非診斷性非排除性低PE臨床可能性（先前評價過）不治療（24%）高度可疑治療（10%）正?；蚪普２恢委煟?%）中度或高度PE臨床可能性（先前評價過）血管造影（11%）陰性陽性肺灌注顯像（53%）注：數(shù)字代表方案中每一步驟中的病人比例非大面積PTE的診斷流程PE的臨床可能性評價（100%）＜非大面積PTE的急診救治基本治療方法為抗凝治療客觀證據(jù)證實(shí)的非大塊PTE患者，推薦短期使用LMWH或靜脈UFH治療至少5天(1A)。臨床高度懷疑的PTE患者，推薦在等待診斷性檢查結(jié)果的同時給予抗凝治療(1C+)。在治療第一天推薦VKA聯(lián)合LMWH或UFH治療，當(dāng)INR>2.0并且穩(wěn)定時，應(yīng)中斷肝素治療(lA)非大面積PTE的急診救治基本治療方法為抗凝治療非大面積PTE的急診救治對于長期抗凝病人須由肝素改為口服抗凝劑。通常大多數(shù)病人在肝素治療的第一或第二天開始口服抗凝劑。起始劑量每天華法林2-3mg，劑量應(yīng)根據(jù)INR調(diào)整。必須合并應(yīng)用肝素4-5天至INR達(dá)治療水平至少2天初發(fā)PTE，如果有可逆危險因子應(yīng)至少抗凝3個月，特發(fā)性VTE至少抗凝6個月。在復(fù)發(fā)性VTE或危險因子（例如腫瘤）持續(xù)存在的病人應(yīng)長期應(yīng)用口服抗凝劑非大面積PTE的急診救治對于長期抗凝病人須由肝素改為口服抗凝DVT的急診治療抗凝治療：下肢急性DVT的主要治療是抗凝。一旦客觀檢查確定DVT診斷應(yīng)立即開始抗凝治療如果臨床高度可疑而診斷性檢查延擱，在等待結(jié)果時就應(yīng)開始治療，診斷明確后繼續(xù)治療。DVT初始治療有3種選擇按體重調(diào)整皮下注射LMWH，不需監(jiān)測靜脈注射UFH，皮下注射UFH，監(jiān)測并調(diào)整劑量。DVT的急診治療抗凝治療：DVT的急診治療不推薦制動小樣本隨機(jī)研究顯示，在抗凝治療基礎(chǔ)上，臥床休息不能降低無癥狀PTE的發(fā)生早期活動和下肢壓迫，可使患者的疼痛和腫脹緩解更快，復(fù)發(fā)性和致命性PTE發(fā)生率較低建議患者在能耐受情況下離床活動(1B)。DVT的急診治療不推薦制動DVT的急診治療全身溶栓治療對多數(shù)DVT患者不推薦常規(guī)應(yīng)用靜脈溶栓治療(1A)新發(fā)生的大面積髂股血管DVT，經(jīng)足量肝素治療仍存在因靜脈閉塞繼發(fā)肢體壞疽危險者，是溶栓治療的指征。不推薦常規(guī)使用導(dǎo)管溶栓治療(1C)，僅建議對閉塞性髂股DVT患者施行導(dǎo)管溶栓治療，以迅速去除血栓，恢復(fù)靜脈血流。導(dǎo)管定向溶栓僅限于有選擇的患者，如需要挽救肢體的患者(2C)DVT的急診治療全身溶栓治療DVT的急診治療外科血栓切除術(shù)適應(yīng)癥：創(chuàng)傷后、術(shù)后或產(chǎn)后血栓形成的近端DVT患者，并且年齡小于40歲。對絕大多數(shù)近端DVT患者不推薦靜脈血栓切除術(shù)(1C)對于巨大髂股靜脈DVT存在肢體壞疽危險的患者，建議行靜脈血栓切除術(shù)(2C)。下腔靜脈濾器的指征：近端靜脈血栓形成的患者存在抗凝禁忌或并發(fā)癥；經(jīng)充分抗凝治療血栓栓塞仍復(fù)發(fā)、肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥、伴肺動脈高壓的慢性復(fù)發(fā)性PTE，外科肺動脈取栓術(shù)或肺動脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)。DVT的急診治療外科血栓切除術(shù)血栓栓塞性疾病急診治療與預(yù)防措施整理課件急性下肢DVT的長期治療措施VKA是大多數(shù)下肢DVT患者長期治療的首選多數(shù)患者應(yīng)接受VKA治療，不建議抗凝強(qiáng)度過高(INR3-4)或過低(INR小于2)對于VKA有禁忌(如妊娠)或不可實(shí)施或合并癌癥患者，可使用調(diào)整劑量UFH或治療劑量LMWHLMWH更加有效和安全，尤其是多數(shù)DVT合并癌癥的患者推薦應(yīng)用LMWH治療至少3—6個月。DVT長期治療的最佳療程首次發(fā)生DVT(無已知或可識別的危險因素)患者至少治療6—12個月；對DVT復(fù)發(fā)(發(fā)作兩次或以上VTE)甚至建議無限期抗凝急性下肢DVT的長期治療措施VKA是大多數(shù)下肢DVT患者長期VTE的獲得性危險因素及預(yù)防Anderson等按照預(yù)防性抗凝治療的必要性將獲得性因素分為兩大類明確需要預(yù)防性抗凝的危險因素其它危險因素(致栓危險度相對較低，單獨(dú)存在時一般不需要預(yù)防性抗凝)VTE的獲得性危險因素及預(yù)防Anderson等按照預(yù)防性抗凝需要預(yù)防性抗凝的危險因素大的普通外科手術(shù)和矯形手術(shù)麻醉時間≥30min的腹部或胸部手術(shù)、大的矯形手術(shù)(髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、股骨骨折手術(shù))、婦產(chǎn)科手術(shù)、泌尿外科手術(shù)及神經(jīng)外科手術(shù)有較高的致栓危險，可使VTE的發(fā)生危險增加6～22倍預(yù)防：依據(jù)患者的年齡、手術(shù)的規(guī)模及危險因素，分為4個等級進(jìn)行預(yù)防：需要預(yù)防性抗凝的危險因素大的普通外科手術(shù)和矯形手術(shù)需要預(yù)防性抗凝的危險因素低危：年齡小于40歲，小手術(shù)，無其他危險因素者，無需特殊預(yù)防措施，堅持早期持續(xù)活動。(1C+)中危：非大型外科手術(shù)，患者年齡40～60歲不伴其他危險因素，或小手術(shù)伴有其他危險因素者，推薦小劑量UFH（5000UBid）或LMWH≤3400U/日。(1A)高危：非大型外科手術(shù)，年齡大于60歲或有額外危險因素；行外科大手術(shù)，年齡40～60歲之間或有額外危險因素者，推薦小劑量UFH（5000U，Tid）或LMWH>3400U/日。(1A)極高危：有多重危險因素或進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換、膝關(guān)節(jié)置換的患者，推薦藥物（小劑量UFH，Tid或LMWH>3日）聯(lián)合機(jī)械性預(yù)防措施（可計量壓力的彈力襪GCS或間斷的充氣壓迫裝置IPC）。(1C+)需要預(yù)防性抗凝的危險因素低危：年齡小于40歲，小手術(shù)，無其他需要預(yù)防性抗凝的危險因素嚴(yán)重創(chuàng)傷嚴(yán)重創(chuàng)傷可使血栓形成的危險增加13倍左右。髖骨骨折、長骨(股骨、脛骨)骨折、脊髓損傷、頭顱損傷、骨盆骨折的血栓發(fā)生率高達(dá)30%~60%。致死性PTE的發(fā)病率為0.4%~2.0%。預(yù)防：依據(jù)ACCP-7指南髖部骨折或嚴(yán)重創(chuàng)傷、脊柱創(chuàng)傷的患者，推薦藥物（小劑量UFH，Tid或LMWH>3日）聯(lián)合機(jī)械性預(yù)防措施（可計量壓力的彈力襪或間斷的充氣壓迫裝置）。(1C+)髖部骨折手術(shù)的患者，建議延長給藥時間至術(shù)后28-35d。(1A)創(chuàng)傷、脊柱損傷、燒傷患者持續(xù)進(jìn)行血栓預(yù)防直至出院，包括住院康復(fù)期。(1C+)需要預(yù)防性抗凝的危險因素嚴(yán)重創(chuàng)傷需要預(yù)防性抗凝的危險因素惡性腫瘤惡性腫瘤本身的致栓危險度約為4.1；而腫瘤化療使致栓危險度增加至6.5。預(yù)防:行外科手術(shù)：臥床、進(jìn)行低危外科手術(shù)后的腫瘤患者可給予小劑量的低分子肝素；腹、盆部外科術(shù)后患者有高危術(shù)后血栓的可能，可給予肝素或口服抗凝藥物治療化療：有前瞻隨機(jī)雙盲研究顯示,對有轉(zhuǎn)移的乳癌患者進(jìn)行化療期間，使用小劑量華法令(1mg/d)6周，劑量維持PT-INR在1.3~1.9，能夠有效的防止血栓形成的發(fā)生中心靜脈置管：皮下注射低分子肝素每天2500IU能有效的防止中心靜脈置管后上肢深靜脈血栓的形成需要預(yù)防性抗凝的危險因素惡性腫瘤需要預(yù)防性抗凝的危險因素心、肺功能障礙充血性心力衰竭患者中VTE的發(fā)生率約為15%，急性心肌梗死住院患者中VTE的發(fā)生率為20%；慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作、急性呼吸窘迫綜合征、間質(zhì)性肺疾病等也可顯著增加VTE的發(fā)生危險。預(yù)防：因慢性充血性心力衰竭、嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病入院或需臥床的內(nèi)科急癥患者，如合并其他一項(xiàng)或多項(xiàng)危險因素，建議預(yù)防性使用低劑量的未級分肝素LDUH（1A）或LMWH（1A）重癥監(jiān)護(hù)病房的住院患者均應(yīng)評估VTE的風(fēng)險，根據(jù)評估結(jié)果，大多數(shù)患者需要接受預(yù)防血栓治療（1A）需要預(yù)防性抗凝的危險因素心、肺功能障礙其它獲得性危險因素致栓危險度相對較低，單獨(dú)存在時一般不需要預(yù)防性抗凝。1）有VTE病史2）制動：制動是VTE的獨(dú)立危險因素，但其致栓危險度較低3）年齡：發(fā)病率隨年齡而遞增，在15歲以下低于5/10萬，60歲后陡然上升。而大于80歲竟高達(dá)450-600/10萬(約為0.5)。我國亦有資料顯示，PTE的發(fā)病率在70～80歲最高4）治療相關(guān)因素口服避孕藥(OC)增加VTE的發(fā)病率，致栓危險度4~8。激素替代療法(HRT)可使血栓形成危險增加2～4倍其它獲得性危險因素致栓危險度相對較低，單獨(dú)存在時一般不需要其它獲得性危險因素5）疾病相關(guān)因素靜脈曲張、夜間陣發(fā)性血紅蛋白尿、腎病綜合征、感染性腸病等多種疾病會增加VTE的發(fā)生危險。6）妊娠期與產(chǎn)褥期妊娠期及產(chǎn)褥期PTE的發(fā)病率約為15/10萬，而致死性PTE的發(fā)病率為1/10萬。7）抗磷脂抗體：致栓危險度約為5.3。其它獲得性危險因素5）疾病相關(guān)因素缺血性腦卒中（AIS）

缺血性腦卒中（AIS）流行病學(xué)世界平均年發(fā)病率約為200／10萬人口我國以6城市調(diào)查和21省農(nóng)村調(diào)查的平均年發(fā)病率：城市219／10萬人口，農(nóng)村185／10萬人口世界衛(wèi)生組織公布的有21個國家38個中心參與，調(diào)查監(jiān)測人群達(dá)2000多萬名的全球莫尼卡方案研究結(jié)果表明，中國腦卒中發(fā)病率為250／10萬，僅次于前蘇聯(lián)西伯利亞地區(qū)（為300／10萬），居世界第二位僅2002年，我國就有160多萬人死于腦卒中腦血管病是我國疾病死亡的第二大原因，每年新發(fā)腦卒中患者150萬，現(xiàn)有幸存者600萬，其中75%喪失勞動力，40%重度致殘每年直接或間接經(jīng)濟(jì)損失高達(dá)數(shù)百億元流行病學(xué)世界平均年發(fā)病率約為200／10萬人口血栓栓塞性疾病急診治療與預(yù)防措施整理課件AIS的急診診斷與救治確定是否為缺血性腦卒中安靜狀態(tài)下發(fā)?。粺o明顯頭痛和嘔吐；發(fā)病較緩慢，多逐漸進(jìn)展或呈階段性進(jìn)行；一般發(fā)病后1-2天內(nèi)意識清楚或輕度障礙；有頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和（或）椎-基底動脈系統(tǒng)癥狀和體征；應(yīng)做CT和MRI檢查；腰穿腦脊液一般不應(yīng)含血AIS的急診診斷與救治確定是否為缺血性腦卒中血栓栓塞性疾病急診治療與預(yù)防措施整理課件AIS的急診診斷與救治一般支持治療和急性并發(fā)癥的治療1.氣道管理：腦缺血急性期維持足夠的組織氧供至關(guān)重要；急性腦卒中患者應(yīng)監(jiān)測動脈血氧飽和度，目標(biāo)為大于等于95%（V級）強(qiáng)烈推薦在意識水平下降或有氣道受累的急性卒中患者進(jìn)行氣道支持和輔助通氣（C級）；強(qiáng)烈推薦給低氧患者吸氧（C級）；無低氧的急性缺血性卒中患者不需要給氧治療（B級）2.體溫的管理推薦處理發(fā)熱源，并用退熱藥控制急性卒中時的體溫升高（B級）AIS的急診診斷與救治一般支持治療和急性并發(fā)癥的治療AIS的急診診斷與救治3.高血壓的管理多數(shù)患者不用藥物治療血壓通常會自行下降；大多數(shù)情況下不需要降壓治療；需要緊急降壓治療的情況包括高血壓腦病、主動脈夾層分離、急性腎衰、急性肺水腫或急性心肌梗死關(guān)于嚴(yán)重高血壓一致的意見是除非舒張壓>120mmHg或收縮壓>220mmHg，否則就應(yīng)拒絕降壓治療（C級）行溶栓治療者在給予rtPA前直至應(yīng)用后的24小時，應(yīng)進(jìn)行謹(jǐn)慎的降壓治療使收縮壓低于185mmHg，舒張壓應(yīng)低于100mmHg，否則不能進(jìn)行溶栓治療。（C級）4）血糖的管理控制卒中后低血糖和高血糖。高血糖合理的治療目標(biāo)是使血糖降至<300mg/dl的水平（C級）AIS的急診診斷與救治3.高血壓的管理AIS的急診診斷與救治

決定是否溶栓

NIHSS評分、血液學(xué)檢查

詢問病史，行全身和神經(jīng)系統(tǒng)檢查

疑為缺血性卒中

患者緊急評估

確定發(fā)病時間

CT掃描早期梗死征象

確定是否溶栓

AIS的急診診斷與救治決定是否溶栓NIHSS評分、血液學(xué)AIS的溶栓治療AIS的溶栓治療AIS的溶栓治療AIS出現(xiàn)癥狀后3小時內(nèi)溶栓方案推薦靜脈輸注tPA(0.9mg／kg，最大劑量90mg)，其中總劑量的10％首次靜脈推注，其余劑量在60分鐘內(nèi)靜脈輸注(1A)對于病變范圍廣泛（超過大腦中動脈供血區(qū)域的三分之一）和CT明顯可見低密度影的病人，建議不進(jìn)行溶栓治療（1B級）AIS的溶栓治療AIS出現(xiàn)癥狀后3小時內(nèi)AIS的溶栓治療AIS出現(xiàn)癥狀后3-6小時內(nèi)對于AIS后3小時以上但小于6小時的未經(jīng)選擇病人，建議臨床醫(yī)師不要使用靜脈滴注tPA治療（2A級）。對于血管造影發(fā)現(xiàn)大腦中動脈閉塞、基線CT掃描沒有早期嚴(yán)重梗塞征象、且能在癥狀發(fā)作6h內(nèi)開始治療的患者，建議應(yīng)用tPA進(jìn)行動脈內(nèi)溶栓治療(2C)。在AIS癥狀發(fā)作0～6h內(nèi)的患者不推薦鏈激酶(1A)。動脈內(nèi)溶栓還可用于急性基底動脈血栓形成、CT/MRI檢查未發(fā)現(xiàn)明顯梗塞證據(jù)的患者，建議應(yīng)用tPA進(jìn)行動脈內(nèi)溶栓治療(2C)。AIS的溶栓治療AIS出現(xiàn)癥狀后3-6小時內(nèi)AIS的急診診斷與救治不適合溶栓患者的治療不適合溶栓治療的急性卒中患者，不建議臨床醫(yī)師靜脈輸注或皮下注射全量抗凝藥物、低分子量肝素或類肝素(2B)對于未接受溶栓治療的缺血性卒中患者，推薦早期服用ASA160-325mg/d(1A)對于活動受限的急性卒中患者，推薦皮下注射小劑量肝素、低分子量肝素或類肝素(1A)AIS的急診診斷與救治不適合溶栓患者的治療AIS的預(yù)防AIS的預(yù)防AIS的危險因素高血壓是腦卒中最重要的獨(dú)立危險因素，防治高血壓是腦卒中最好的一級預(yù)防糖尿病是腦卒中（主要是缺血性腦卒中）發(fā)生的危險因素之一，糖尿病患者并發(fā)動脈粥樣硬化的發(fā)生率為48%腦動脈硬化是TIA和腦卒中的主要病理基礎(chǔ)，高血脂則是冠狀動脈和腦動脈硬化的重要促進(jìn)因素。心肌梗死患者年腦卒中發(fā)病率為1%-2%，梗死1個月內(nèi)危險最大，高達(dá)31%AIS的危險因素高血壓是腦卒中最重要的獨(dú)立危險因素，防治高血AIS的危險因素非瓣膜性房顫是腦卒中的重要危險因素，使腦卒中患病率增加6倍。80-90歲腦卒中患者中，35%為房顫所致心臟病(包括瓣膜病、心律失常、心功能不全)也是腦卒中危險因素之一。它主要增加了腦栓塞的危險性吸煙是缺血性腦卒中的獨(dú)立危險因素之一AIS的危險因素非瓣膜性房顫是腦卒中的重要危險因素，使腦卒中血栓栓塞性疾病急診治療與預(yù)防措施整理課件非心源性栓子所致TIA或卒中病人中腦缺血事件的預(yù)防對于大多數(shù)非心源性栓子所致卒中或TIA的病人，建議采用抗血小板治療（1A）。初始治療：阿司匹林50-325mg，每天1次；阿司匹林25mg聯(lián)合緩釋雙嘧達(dá)莫200mg，每天2次；氯吡格雷75mg，每天1次對于接受阿司匹林治療但有中度或高度出血危險的病人，建議使用小劑量阿司匹林即50-100mg/天治療（1C+）對于對阿司匹林過敏的病人，建議使用氯吡格雷（1C+）非心源性栓子所致TIA或卒中病人中腦缺血事件的預(yù)防對于大多數(shù)心源性栓子所致腦缺血事件的預(yù)防

——房顫的抗凝治療房顫是心源性栓塞的最常見原因在所有心源性栓塞中占50%。不抗凝治療的房顫患者腦卒中的年發(fā)生率為4.5%房顫使所有年齡組患者腦卒中發(fā)生率增加4-5倍。在Framingham的研究中，由房顫導(dǎo)致腦卒中的危險在50-59歲人群為1.5%，80-89歲為23.5%。在美國，由于房顫導(dǎo)致的腦卒中約占全部腦卒中事件的15%。房顫患者的腦卒中多由心源性栓子導(dǎo)致。心源性栓子所致腦缺血事件的預(yù)防

——房顫的抗凝治療房顫是心血栓栓塞性疾病急診治療與預(yù)防措施整理課件房顫的抗凝治療非瓣膜性房顫患者發(fā)生腦卒中的臨床危險因素房顫的抗凝治療非瓣膜性房顫患者發(fā)生腦卒中的臨床危險因素房顫的抗凝治療

非瓣膜性房顫患者血栓栓塞危險性分層方案

房顫的抗凝治療非瓣膜性房顫患者血栓栓塞危險性分層方案房顫的抗凝治療慢性心房顫動或心房撲動的長期抗栓治療持續(xù)性心房顫動或陣發(fā)性心房顫動具有卒中的高危險因素的患者，建議口服VKA抗凝，如華法林(目標(biāo)INR2.5，范圍：2.0-3.0)（1A）持續(xù)性房顫或陣發(fā)性房顫患者，年齡65歲-75歲、沒有其他危險因素，建議抗栓治療(1A)。應(yīng)用口服VKA，如華法林(目標(biāo)INR2.5,范圍：2.0-3.0)或該年齡段中具有卒中中等危險的患者可以應(yīng)用ASA(325mg/d)替代。持續(xù)性房顫或陣發(fā)性房顫患者年齡<65歲沒有其他危險因素時，建議應(yīng)用ASA325mg/d房顫的抗凝治療慢性心房顫動或心房撲動的長期抗栓治療房顫的抗凝治療瓣膜性心臟病和心房撲動抗栓治療對房顫和二尖瓣狹窄的患者，推薦口服VKA如華法林抗凝(目標(biāo)INR2.5，范圍：2.0-3.0)(1C+)對房顫和瓣膜置換的病人，推薦口服VKA如華法林抗凝(1C+)，抗凝的目標(biāo)強(qiáng)度可能是INR3.0(范圍2.5—3.5)，根據(jù)瓣膜置換類型、位置和其他危險因素，可能加用ASA房顫的抗凝治療瓣膜性心臟病和心房撲動抗栓治療房顫的抗凝治療心臟術(shù)后的心房顫動開胸術(shù)后短期發(fā)生的房顫持續(xù)時間超過48小時，如無明確出血危險可口服VKA，如華法林(2C)。目標(biāo)INR2.5(范圍：2.0—3.0)建議恢復(fù)竇性心律后持續(xù)抗凝數(shù)周，尤其是具有血栓栓塞危險因素者(2C)房顫的抗凝治療心臟術(shù)后的心房顫動房顫的抗凝治療心房顫動或心房撲動電復(fù)律的抗凝房顫≥48小時或持續(xù)時間未知的患者擬行藥物或電復(fù)律，建議復(fù)律前3周和成功復(fù)律后4周，口服VKA抗凝，如華法林(1C+)；也可立即靜脈肝素抗凝或華法林抗凝至少5天加多層經(jīng)食管超聲（TEE）篩查。如果未發(fā)現(xiàn)血栓并且復(fù)律成功，建議至少抗凝4周。如果TEE發(fā)現(xiàn)血栓，則推遲復(fù)律繼續(xù)抗凝。再次試圖復(fù)律時建議重復(fù)TEE檢查。(1B)房顫的抗凝治療心房顫動或心房撲動電復(fù)律的抗凝房顫的抗凝治療房顫持續(xù)<48小時的患者進(jìn)行復(fù)律時，無需抗凝(2C)。對無抗凝禁忌癥的患者可以應(yīng)用靜脈肝素或低分子肝素。(2C)緊急復(fù)律不能進(jìn)行TEE時，建議盡早開始靜脈肝素。如復(fù)律后維持竇性心律，隨后口服VKA抗凝4周，如華法林(2C)心房撲動復(fù)律患者，建議與房顫復(fù)律采用相同的抗凝治療(2C)房顫的抗凝治療房顫持續(xù)<48小時的患者進(jìn)行復(fù)律時，無需抗凝(外周動脈閉塞性疾病外周動脈閉塞性疾病流行病學(xué)臨床上以慢性外周動脈閉塞癥常見。不同國家或地區(qū)的發(fā)病率有很大的差異。美國每年發(fā)病率為0.2/10萬我國尚無有關(guān)外周動脈閉塞癥的流行病學(xué)資料，一般認(rèn)為其發(fā)病率低于西方國家。急性慢性動脈粥樣硬化或血栓閉塞性脈管炎(Buerger病)心血管疾病或異物流行病學(xué)臨床上以慢性外周動脈閉塞癥常見。急性慢性動脈粥樣硬化影響因素外周動脈閉塞癥的發(fā)生受多種因素的影響。年齡越大發(fā)病率越高男性的發(fā)病率比女性高吸煙是最危險的一個因素，可使外周動脈閉塞癥的危險性增加1.4～10倍糖尿病下肢動脈硬化癥在急診可見急性血栓形成，導(dǎo)致下肢動脈閉塞，肢體的壞死。糖尿病肢體血管病變是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，據(jù)國外文獻(xiàn)統(tǒng)計報道，并發(fā)率達(dá)22％～46％，是糖尿病患者致殘的主要原因之一。影響因素外周動脈閉塞癥的發(fā)生受多種因素的影響。抗栓治療急性肢體缺血：對急性動脈血栓栓塞或血栓形成患者，建議立即應(yīng)用UFH進(jìn)行全身抗凝治療以預(yù)防血栓的播散(1C)進(jìn)行血栓切除術(shù)的患者，建議應(yīng)用UFH全身抗凝后長期服用VKA預(yù)防栓塞再發(fā)(1C)對短期內(nèi)的(<14天)動脈血栓形成或栓塞性疾病，如果通過溶栓治療使血運(yùn)重建期間發(fā)生壞疽和缺血性神經(jīng)損傷的危險性較低，建議行動脈內(nèi)溶栓治療(2B)對于肢體瀕死的患者，需要立即處理并快速恢復(fù)滋養(yǎng)血流至瀕危患肢。治療要個體化，治療方案包括外科或?qū)Ч苋∷?、旁路血管、溶栓治療或直接?jīng)皮血運(yùn)重建抗栓治療急性肢體缺血：抗栓治療慢性肢體缺血：動脈硬化所致的間歇性跛行有冠狀動脈或腦血管疾病者建議終身服用ASA75-325mg/d(1A)無冠狀動脈或腦血管疾病者，建議終生服用ASA75-325mg/d(1C+)對致殘性間歇性跛行患者，如果保守治療無效(改變危險因素或運(yùn)動療法)而且沒有外科手術(shù)或?qū)Ч芙槿胫委熤刚?，建議應(yīng)用西洛他唑(2A)對非致殘性間歇性跛行患者，不建議應(yīng)用西洛他唑(2A)抗栓治療慢性肢體缺血：其他治療干細(xì)胞移植：采用自體外周血干細(xì)胞移植可促進(jìn)血管重建過程；上調(diào)缺血局部血管生長因子水平，并對血管干細(xì)胞具有趨化作用，用于治療肢體缺血性疾病，包括對嚴(yán)重下肢動脈硬化性閉塞癥、糖尿病肢體缺血和血栓閉塞性脈管炎。治療性血管生成：外源性給予促血管生成因子的重組蛋白或基因能促進(jìn)缺血組織血管再生，加速側(cè)支循環(huán)建立，起到治療組織缺血的作用常用的促血管生成因子有促血管生成素（Angs）、纖維母細(xì)胞生長因子（FGFs）、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、前列腺素(PG)等。其他治療干細(xì)胞移植：腸系膜血管栓塞腸系膜血管栓塞腸系膜血管栓塞急性腸系膜血管缺血性疾病一旦發(fā)生即是兇險重癥，可以很快導(dǎo)致腸壞死而其臨床表現(xiàn)很不典型同時現(xiàn)階段又缺乏特異性的檢查方法因此極易造成誤診，因而對于一名臨床醫(yī)生來說必須對此病保持高度的警惕以期能夠做到對此病的早期診斷（12h以內(nèi)）與治療。其診斷的關(guān)鍵是充分認(rèn)識本病的特點(diǎn)，詳細(xì)詢問病史，全面分析病情以及行必要的輔助檢查。

腸系膜血管栓塞急性腸系膜血管缺血性疾病一旦發(fā)生即是兇險重癥，流行病學(xué)腸系膜血管栓塞較為少見，其發(fā)病率僅占腸梗阻總數(shù)的0.23-0.7%由腸系膜血管栓塞或血栓形成引起，好發(fā)年齡為30-70歲，50歲左右發(fā)病率最高其中腸系膜血管栓塞占60%以上，以腸系膜上動脈栓塞最常見流行病學(xué)腸系膜血管栓塞較為少見，其發(fā)病率僅占腸梗阻總數(shù)的0.流行病學(xué)急性腸系膜血管栓塞的危險因素，包括高齡、心率紊亂，如心房纖顫、心臟低排出量、動脈硬化、充血性心力衰竭、近期有心肌梗死和腹腔內(nèi)惡性腫瘤等腸系膜上靜脈血栓形成則常繼發(fā)于腹腔內(nèi)炎癥、門脈高壓癥、脾切除術(shù)后、嵌頓或絞窄疝術(shù)后等流行病學(xué)急性腸系膜血管栓塞的危險因素，包括高齡、心率紊亂，如診斷具備本病高危因素Bergan等在1975年提出的癥狀與體征不符的劇烈上腹或臍周絞痛，并發(fā)房顫的器質(zhì)性心臟病，胃腸排空異?？哼M(jìn)的急性腸系膜動脈栓塞三聯(lián)癥仍是早期診斷的主要依據(jù)。隨病情發(fā)展出現(xiàn)腹膜炎及休克癥狀,鎮(zhèn)痛劑有時不能緩解腹痛腹腔穿刺抽出血性腹水或淡黃色滲出液。血常規(guī)示白細(xì)胞常規(guī)、中性細(xì)胞數(shù)均增高,有時出現(xiàn)貧血腹部平片有腸梗阻癥狀。診斷具備本病高危因素診斷彩色B超可顯示腸系膜血管血流情況，但腸脹氣明顯時難以顯示CT表現(xiàn)為平掃視腸系膜上動脈密度增高，增強(qiáng)后腸系膜上動脈不強(qiáng)化，而腹主動脈及其他分支強(qiáng)化正常，腸壁水腫增厚，出現(xiàn)腹水選擇性腸系膜上動脈造影能區(qū)別動靜脈栓塞，又可經(jīng)導(dǎo)管注入溶栓藥物，是目前較好的診斷與治療方法診斷彩色B超可顯示腸系膜血管血流情況，但腸脹氣明顯時難急診治療一經(jīng)確診，必須立即進(jìn)行處理。積極治療原發(fā)病，改善患者全身狀況。對于腹痛8h以內(nèi)無腹膜刺激征者可給予非手術(shù)治療，主要是溶栓、抗凝糾正酸堿失衡和水電解質(zhì)紊亂，給予合理的營養(yǎng)支持抗感染治療，急診治療一經(jīng)確診，必須立即進(jìn)行處理。急診治療抗凝治療抗凝治療中一般使用肝素靜脈滴注5000-7000U/8h，7-10d使患者達(dá)到肝素化，然后可口服抗凝劑如華法林或阿司匹林?，F(xiàn)在也有許多使用腹蛇抗栓酶制劑的效果也不錯。在應(yīng)用抗凝、溶栓劑時應(yīng)注意檢查凝血酶原時間，一般控制在20S左右。選擇性動脈插管注入尿激酶溶解SMA栓子也有報道，腸系膜靜脈血栓形成若能早期診斷也可用溶栓藥物進(jìn)行治療。但必須對病人進(jìn)行嚴(yán)密觀察，如果溶栓治療4小時內(nèi)無效或出現(xiàn)腹膜刺激征須立即行手術(shù)治療。急診治療抗凝治療急診治療如果高度懷疑本病且出現(xiàn)腹膜刺激征者，必須立即剖腹腔查，術(shù)中取栓或行Fogarty導(dǎo)管取栓同時注射溶栓藥物對腸襻已有壞死者，腸切除是惟一有效的治療方法。在切除時至少應(yīng)包括壞死腸襻上、下端各15cm的正常腸管，同時將已有栓塞的系膜一并予以切除術(shù)后復(fù)發(fā)是治療失敗的主要原因，文獻(xiàn)報道復(fù)發(fā)率20%-25%，有60%位于手術(shù)吻合口附近而引起的吻合口漏急診治療如果高度懷疑本病且出現(xiàn)腹膜刺激征者，必須立即剖腹腔查急診治療術(shù)后立即予以抗凝和擴(kuò)血管藥物治療，首選肝素及低分子右旋糖酐、罌粟堿等，待腸功能恢復(fù)后可給予潘生丁等口服維持2周左右。腸系膜血管血栓的介入治療及溶栓治療有取代過去以手術(shù)切開取栓治療的趨勢關(guān)鍵是早期診斷及早期治療介入治療受諸多因素限制，如病人的就診時間及確診時間的長短，栓子的部位以及醫(yī)生的操作熟練程度等如出現(xiàn)腹膜炎表現(xiàn)則不宜應(yīng)用此方法。

急診治療術(shù)后立即予以抗凝和擴(kuò)血管藥物治療，首選肝素及低分子右THEEND謝謝THEEND謝謝

1、有時候，我們活得累，并非生活過于刻薄，而是我們太容易被外界的氛圍所感染，被他人的情緒所左右。

2、身材不好就去鍛煉，沒錢就努力去賺。別把窘境遷怒于別人，唯一可以抱怨的，只是不夠努力的自己。

3、大概是沒有了當(dāng)初那種毫無顧慮的勇氣，才變成現(xiàn)在所謂成熟穩(wěn)重的樣子。

4、世界上只有想不通的人，沒有走不通的路。將帥的堅強(qiáng)意志，就像城市主要街道匯集點(diǎn)上的方尖碑一樣，在軍事藝術(shù)中占有十分突出的地位。

5、世上最美好的事是：我已經(jīng)長大，父母還未老;我有能力報答，父母仍然健康。

6、沒什么可怕的，大家都一樣，在試探中不斷前行。

7、時間就像一張網(wǎng)，你撒在哪里，你的收獲就在哪里。紐扣第一顆就扣錯了，可你扣到最后一顆才發(fā)現(xiàn)。有些事一開始就是錯的，可只有到最后才不得不承認(rèn)。

8、世上的事，只要肯用心去學(xué)，沒有一件是太晚的。要始終保持敬畏之心，對陽光，對美，對痛楚。

9、別再去抱怨身邊人善變，多懂一些道理，明白一些事理，畢竟每個人都是越活越現(xiàn)實(shí)。

10、山有封頂，還有彼岸，慢慢長途，終有回轉(zhuǎn)，余味苦澀，終有回甘。

11、人生就像是一個馬爾可夫鏈，你的未來取決于你當(dāng)下正在做的事，而無關(guān)于過去做完的事。

12、女人，要么有美貌，要么有智慧，如果兩者你都不占絕對優(yōu)勢，那你就選擇善良。

13、時間，抓住了就是黃金，虛度了就是流水。理想，努力了才叫夢想，放棄了那只是妄想。努力，雖然未必會收獲，但放棄，就一定一無所獲。

14、一個人的知識，通過學(xué)習(xí)可以得到;一個人的成長，就必須通過磨練。若是自己沒有盡力，就沒有資格批評別人不用心。開口抱怨很容易，但是閉嘴努力的人更加值得尊敬。

15、如果沒有人為你遮風(fēng)擋雨，那就學(xué)會自己披荊斬棘，面對一切，用倔強(qiáng)的驕傲，活出無人能及的精彩。

16、成功的秘訣在于永不改變既定的目標(biāo)。若不給自己設(shè)限，則人生中就沒有限制你發(fā)揮的藩籬。幸福不會遺漏任何人，遲早有一天它會找到你。

17、一個人只要強(qiáng)烈地堅持不懈地追求，他就能達(dá)到目的。你在希望中享受到的樂趣，比將來實(shí)際享受的樂趣要大得多。

18、無論是對事還是對人，我們只需要做好自己的本分，不與過多人建立親密的關(guān)系，也不要因?yàn)殛P(guān)系親密便掏心掏肺，切莫交淺言深，應(yīng)適可而止。

19、大家常說一句話，認(rèn)真你就輸了，可是不認(rèn)真的話，這輩子你就廢了，自己的人生都不認(rèn)真面對的話，那誰要認(rèn)真對待你。

20、沒有收拾殘局的能力，就別放縱善變的情緒。

1、不是井里沒有水，而是你挖的不夠深。不是成功來得慢，而是你努力的不夠多。

2、孤單一人的時間使自己變得優(yōu)秀，給來的人一個驚喜，也給自己一個好的交代。

3、命運(yùn)給你一個比別人低的起點(diǎn)是想告訴你，讓你用你的一生去奮斗出一個絕地反擊的故事，所以有什么理由不努力!

4、心中沒有過分的貪求，自然苦就少。口里不說多余的話，自然禍就少。腹內(nèi)的食物能減少，自然病就少。思緒中沒有過分欲，自然憂就少。大悲是無淚的，同樣大悟無言。緣來盡量要惜，緣盡就放。人生本來就空，對人家笑笑，對自己笑笑，笑著看天下，看日出日落，花謝花開，豈不自在，哪里來的塵埃!

5、心情就像衣服，臟了就拿去洗洗，曬曬，陽光自然就會蔓延開來。陽光那么好，何必自尋煩惱，過好每一個當(dāng)下，一萬個美麗的未來抵不過一個溫暖的現(xiàn)在。

6、無論你正遭遇著什么，你都要從落魄中站起來重振旗鼓，要繼續(xù)保持熱忱，要繼續(xù)保持微笑，就像從未受傷過一樣。

7、生命的美麗，永遠(yuǎn)展現(xiàn)在她的進(jìn)取之中;就像大樹的美麗，是展現(xiàn)在它負(fù)勢向上高聳入云的蓬勃生機(jī)中;像雄鷹的美麗，是展現(xiàn)在它搏風(fēng)擊雨如蒼天之魂的翱翔中;像江河的美麗，是展現(xiàn)在它波濤洶涌一瀉千里的奔流中。

8、有些事，不可避免地發(fā)生，陰晴圓缺皆有規(guī)律，我們只能坦然地接受;有些事，只要你愿意努力，矢志不渝地付出，就能慢慢改變它的軌跡。

9、與其埋怨世界，不如改變自己。管好自己的心，做好自己的事，比什么都強(qiáng)。人生無完美，曲折亦風(fēng)景。別把失去看得過重，放棄是另一種擁有;不要經(jīng)常艷羨他人，人做到了，心悟到了，相信屬于你的風(fēng)景就在下一個拐彎處。

10、有些事想開了，你就會明白，在世上，你就是你，你痛痛你自己，你累累你自己，就算有人同情你，那又怎樣，最后收拾殘局的還是要靠你自己。

11、人生的某些障礙，你是逃不掉的。與其費(fèi)盡周折繞過去，不如勇敢地攀登，或許這會鑄就你人生的高點(diǎn)。

12、有些壓力總是得自己扛過去，說出來就成了充滿負(fù)能量的抱怨。尋求安慰也無濟(jì)于事，還徒增了別人的煩惱。

13、認(rèn)識到我們的所見所聞都是假象，認(rèn)識到此生都是虛幻，我們才能真正認(rèn)識到佛法的真相。錢多了會壓死你，你承受得了嗎?帶，帶不走，放，放不下。時時刻刻發(fā)悲心，饒益眾生為他人。

14、夢想總是跑在我的前面。努力追尋它們，為了那一瞬間的同步，這就是動人的生命奇跡。

15、懶惰不會讓你一下子跌倒，但會在不知不覺中減少你的收獲;勤奮也不會讓你一夜成功，但會在不知不覺中積累你的成果。人生需要挑戰(zhàn)，更需要堅持和勤奮!

16、人生在世：可以缺錢，但不能缺德;可以失言，但不能失信;可以倒下，但不能跪下;可以求名，但不能盜名;可以低落，但不能墮落;可以放松，但不能放縱;可以虛榮，但不能虛偽;可以平凡，但不能平庸;可以浪漫，但不能浪蕩;可以生氣，但不能生事。

17、人生沒有筆直路，當(dāng)你感到迷茫、失落時，找?guī)撞窟@種充滿正能量的電影，坐下來靜靜欣賞，去發(fā)現(xiàn)生命中真正重要的東西。

18、在人生的舞臺上，當(dāng)有人愿意在臺下陪你度過無數(shù)個沒有未來的夜時，你就更想展現(xiàn)精彩絕倫的自己。但愿每個被努力支撐的靈魂能吸引更多的人同行。

19、積極的人在每一次憂患中都看到一個機(jī)會，而消極的人則在每個機(jī)會中看到了某種憂患。莫找借口失敗，只找理由成功。

20、每一個成就和長進(jìn)，都蘊(yùn)含著曾經(jīng)受過的寂寞、灑過的汗水、流過的眼淚。許多時候不是看到希望才去堅持，而是堅持了才能看到希望。1、想要體面生活，又覺得打拼辛苦；想要健康身體，又無法堅持運(yùn)動。人最失敗的，莫過于對自己不負(fù)責(zé)任，連答應(yīng)自己的事都辦不到，又何必抱怨這個世界都和你作對？人生的道理很簡單，你想要什么，就去付出足夠的努力。

2、時間是最公平的，活一天就擁有24小時，差別只是珍惜。你若不相信努力和時光，時光一定第一個辜負(fù)你。有夢想就立刻行動，因?yàn)楝F(xiàn)在過的每一天，都是余生中最年輕的一天。

3、無論正在經(jīng)歷什么，都請不要輕言放棄，因?yàn)閺膩頉]有一種堅持會被辜負(fù)。誰的人生不是荊棘前行，生活從來不會一蹴而就，也不會永遠(yuǎn)安穩(wěn)，只要努力，就能做獨(dú)一無二平凡可貴的自己。

4、努力本就是年輕人應(yīng)有的狀態(tài)，是件充實(shí)且美好的事，可一旦有了表演的成分，就會顯得廉價，努力，不該是為了朋友圈多獲得幾個贊，不該是每次長篇贅述后的自我感動，它是一件平凡而自然而然的事，最佳的努力不過是：但行好事，莫問前程。愿努力，成就更好的你！

5、付出努力卻沒能實(shí)現(xiàn)的夢想，愛了很久卻沒能在一起的人，活得用力卻平淡寂寞的青春，遺憾是每一次小的挫折，它磨去最初柔軟的心智、讓我們懂得累積時間的力量；那些孤獨(dú)沉寂的時光，讓我們學(xué)會守候內(nèi)心的平和與堅定。那些脆弱的不完美，都會在努力和堅持下，改變模樣。

6、人生中總會有一段艱難的路，需要自己獨(dú)自走完，沒人幫助，沒人陪伴，不必畏懼，昂頭走過去就是了，經(jīng)歷所有的挫折與磨難，你會發(fā)現(xiàn)，自己遠(yuǎn)比想象中要強(qiáng)大得多。多走彎路，才會找到捷徑，經(jīng)歷也是人生，修煉一顆強(qiáng)大的內(nèi)心，做更好的自己！

7、“一定要成功”這種內(nèi)在的推動力是我們生命中最神奇最有趣的東西。一個人要做成大事，絕不能缺少這種力量，因?yàn)檫@種力量能夠驅(qū)動人不停地提高自己的能力。一個人只有先在心里肯定自己，相信自己，才能成就自己！

8、人生的旅途中，最清晰的腳印，往往印在最泥濘的路上，所以，別畏懼暫時的困頓，即使無人鼓掌，也要全情投入，優(yōu)雅堅持。真正改變命運(yùn)的，并不是等來的機(jī)遇，而是我們的態(tài)度。

9、這世上沒有所謂的天才，也沒有不勞而獲的回報，你所看到的每個光鮮人物，其背后都付出了令人震驚的努力。請相信，你的潛力還遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有爆發(fā)出來，不要給自己的人生設(shè)限，你自以為的極限，只是別人的起點(diǎn)。寫給渴望突破瓶頸、實(shí)現(xiàn)快速跨越的你。

10、生活中，有人給予幫助，那是幸運(yùn)，沒人給予幫助，那是命運(yùn)。我們要學(xué)會在幸運(yùn)青睞自己的時候?qū)W會感恩，在命運(yùn)磨練自己的時候?qū)W會堅韌。這既是對自己的尊重，也是對自己的負(fù)責(zé)。

11、失敗不可怕，可怕的是從來沒有努力過，還怡然自得地安慰自己，連一點(diǎn)點(diǎn)的懊悔都被麻木所掩蓋下去。不能怕，沒什么比自己背叛自己更可怕。

12、跌倒了，一定要爬起來。不爬起來，別人會看不起你，你自己也會失去機(jī)會。在人前微笑，在人后落淚，可這是每個人都要學(xué)會的成長。

13、要相信，這個世界上永遠(yuǎn)能夠依靠的只有你自己。所以，管別人怎么看，堅持自己的堅持，直到堅持不下去為止。

14、也許你想要的未來在別人眼里不值一提，也許你已經(jīng)很努力了可還是有人不滿意，也許你的理想離你的距離從來沒有拉近過......但請你繼續(xù)向前走，因?yàn)閯e人看不到你的努力，你卻始終看得見自己。

15、所有的輝煌和偉大，一定伴隨著挫折和跌倒；所有的風(fēng)光背后，一定都是一串串揉和著淚水和汗水的腳印。

16、成功的反義詞不是失敗，而是從未行動。有一天你總會明白，遺憾比失敗更讓你難以面對。

17、沒有一件事情可以一下子把你打垮，也不會有一件事情可以讓你一步登天，慢慢走，慢慢看，生命是一個慢慢累積的過程。

18、努力也許不等于成功，可是那段追逐夢想的努力，會讓你找到一個更好的自己，一個沉默努力充實(shí)安靜的自己。

19、你相信夢想，夢想才會相信你。有一種落差是，你配不上自己的野心，也辜負(fù)了所受的苦難。

20、生活不會按你想要的方式進(jìn)行，它會給你一段時間，讓你孤獨(dú)、迷茫又沉默憂郁。但如果靠這段時間跟自己獨(dú)處，多看一本書，去做可以做的事，放下過去的人，等你度過低潮，那些獨(dú)處的時光必定能照亮你的路，也是這些不堪陪你成熟。所以，現(xiàn)在沒那么糟，看似生活對你的虧欠，其實(shí)都是祝愿。1、有時候，我們活得累，并非生活過于刻薄，而是我們太容易91血栓栓塞性疾病——急診治療和預(yù)防首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院急診科傅研

血栓栓塞性疾病——急診治療和預(yù)防首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院隨著社會的發(fā)展和人口老齡化的進(jìn)程，血栓栓塞性疾病的發(fā)病率逐年增加據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，全球每年有1500萬人死于血栓栓塞性疾病據(jù)統(tǒng)計我國每年的發(fā)病人數(shù)有1000萬，病死人數(shù)有100萬，致殘率也很高血栓性疾病已經(jīng)占據(jù)全球疾病總死亡率的第一位概述

隨著社會的發(fā)展和人口老齡化的進(jìn)程，血栓栓塞性疾病的發(fā)病率逐年急診血栓栓塞性疾病急診血栓栓塞性疾病靜脈血栓栓塞癥(VTE)

肺血栓栓塞癥（PTE）深靜脈血栓形成（DVT）靜脈血栓栓塞癥(VTE)肺血栓栓塞癥（PTE）深靜脈血栓形血栓栓塞性疾病急診治療與預(yù)防措施整理課件流行病學(xué)發(fā)病率與患病率在西方國家總?cè)巳褐蠨VT與PTE的年發(fā)病率估計分別為1‰與0.5‰在美國PTE的發(fā)病率在心血管疾病中占第三位，僅次于冠心病和高血壓在下肢深靜脈血栓形成（Deepveinthrombosis，DVT）的患者中PTE的發(fā)病率為51%-71%流行病學(xué)發(fā)病率與患病率流行病學(xué)病死率與死因在西方國家，PTE的病死率占全部疾病死亡原因的第三位，僅次于腫瘤和心肌梗死美國每年約有50000至200000人死于PTE急性PTE中約11%死于發(fā)病后1小時以內(nèi)，得到正確治療的患者中有92%可存活，8%死亡。未經(jīng)治療的PTE病死率為25%～30%。流行病學(xué)病死率與死因PTE的急診診斷與救治PTE的急診診斷與救治評價PTE臨床表現(xiàn)癥狀呼吸困難及氣促(80%～90%):是最常見的癥狀,尤以活動后明顯;胸痛:包括胸膜炎性胸痛(40%～70%)或心絞痛樣疼痛(4%～12%);暈厥(11%～20%):可為PTE的唯一或首發(fā)癥狀;煩躁不安、驚恐甚至瀕死感(55%);咯血(11%～30%):常為小量咯血,大咯血少見;咳嗽(20%～37%):多為干咳心悸(10%～18%)。需注意臨床上出現(xiàn)所謂“肺梗死三聯(lián)征”(呼吸困難、胸痛及咯血)者不足30%。評價PTE臨床表現(xiàn)癥狀評價PTE臨床表現(xiàn)體征呼吸急促(70%)：呼吸頻率>20次/分，是最常見的體征；心動過速(30%～40%)；血壓變化，嚴(yán)重時可出現(xiàn)血壓下降甚至休克；紫紺(11%～16%)；發(fā)熱(43%)：多為低熱，少數(shù)患者可有中度以上的發(fā)熱(7%)；評價PTE臨床表現(xiàn)體征評價PTE臨床表現(xiàn)頸靜脈充盈或搏動(12%);肺動脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)或分裂(23%)，P2>A2,三尖瓣區(qū)收縮期雜音肺部可聞及哮鳴音(5%)和(或)細(xì)濕音(18%～51%)，偶可聞及血管雜音;胸腔積液的相應(yīng)體征(24%～30%);評價PTE臨床表現(xiàn)頸靜脈充盈或搏動(12%);PTE危險因素的評估深靜脈血栓的癥狀與體征考慮PTE診斷時,要注意患者是否存在DVT,特別是下肢DVT下肢DVT主要表現(xiàn)為患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、淺靜脈擴(kuò)張、皮膚色素沉著、行走后患肢易疲勞或腫脹加重PTE危險因素的評估PTE輔助檢查輔助檢查動脈血?dú)夥治龀１憩F(xiàn)為低氧血癥,但超過20%患者PaO2正常。低碳酸血癥,肺泡動脈血氧分壓差增大，但15%-20%已確診的PTE其肺泡動脈氧分壓差正常心電圖表現(xiàn)為右心室負(fù)荷過重（SⅠQⅢTⅢ征，V1一V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置，右束支阻滯），但這種改變通常與嚴(yán)重的PTE相關(guān)聯(lián)PTE輔助檢查輔助檢查PTE輔助檢查胸部X線平片多有異常表現(xiàn)，但缺乏特異性。最常見的為盤狀肺不張、胸膜滲出和膈肌抬高，存在于15%-45%的患者中血漿D-二聚體(D-dimer)

D-二聚體對PTE診斷的敏感性達(dá)92%～100%,但其特異性僅為40%～43%左右。D-二聚體對急性PTE有較大的排除診斷價值,若其含量低于500μg/L,可基本除外急性PTE。PTE輔助檢查胸部X線平片血栓栓塞性疾病急診治療與預(yù)防措施整理課件PTE輔助檢查超聲心動圖右心負(fù)荷過重，室壁運(yùn)動減弱，同時Doppler顯示存在肺動脈高壓的征象，提示或高度懷疑PTE。具備右室/左室比值大于0.5及三尖瓣返流峰速度大于2.5m/s兩項(xiàng)特征者，診斷PTE的敏感性為93%，但特異性僅為81%。右室局部收縮室壁運(yùn)動異常被認(rèn)為是診斷急性PTE的特異征象。這種征象在85例病人中診斷急性PTE敏感性77%，特異性94%。超聲心動圖為劃分次大面積PTE的依據(jù)。PTE輔助檢查超聲心動圖PTE輔助檢查核素肺通氣/灌注掃描

典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損,并與通氣顯像不匹配。結(jié)果具有較為重要的診斷或排除診斷意義。如結(jié)果高度可能，對PTE診斷的特異性為96%，除非臨床可能性極低，基本具有確定診斷價值。如結(jié)果正?；蚪咏r可基本除外PTE。如結(jié)果為非診斷性異常，則需要做更進(jìn)一步檢查，包括選做肺動脈造影。PTE輔助檢查核素肺通氣/灌注掃描血栓栓塞性疾病急診治療與預(yù)防措施整理課件PTE輔助檢查螺旋CT

能發(fā)現(xiàn)段以上肺動脈內(nèi)的栓子，是PTE的確診手段之一直接征象為肺動脈內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間(軌道征)，或者呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影(敏感性為53%～89%，特異性為78%～100%)肺血管造影為PTE診斷的金標(biāo)準(zhǔn)在所有非侵入性檢查無明確結(jié)果的患者，可以選擇肺血管造影肺血管造影的敏感性在98%以內(nèi)，特異性介于95%-98%PTE輔助檢查螺旋CT血栓栓塞性疾病急診治療與預(yù)防措施整理課件血栓栓塞性疾病急診治療與預(yù)防措施整理課件DVT輔助檢查深靜脈血栓的檢測下肢B型加壓超聲造影（US）有可能直接看到股靜脈、腘靜脈及探頭對靜脈的壓迫情況。對于有癥狀的病人，加壓US診斷近端DVT敏感性及特異性均較高，分別為95%和98%。DVT輔助檢查深靜脈血栓的檢測血栓栓塞性疾病急診治療與預(yù)防措施整理課件PTE的臨床分型大面積PTE：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn),即體循環(huán)動脈收縮壓<90mmHg，或較基礎(chǔ)值下降幅度≥40mmHg，持續(xù)15min以上。須除外新發(fā)生的心律失常、低血容量或感染中毒所致血壓下降。非大面積PTE：不符合以上大面積PTE的標(biāo)準(zhǔn)。其中一部分患者的超聲心動圖表現(xiàn)有右心室運(yùn)動功能減弱或臨床上出現(xiàn)右心功能不全表現(xiàn)，歸為次大面積PTE亞型。PTE的臨床分型大面積PTE：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)大面積PTE的診斷流程懷疑大塊PTE的病人如出現(xiàn)休克、低血壓，首先應(yīng)與心源性休克、心包填塞及主動脈夾層分離等進(jìn)行鑒別診斷最有效的首選方法為超聲心動圖。超聲心動圖可顯示急性肺動脈高壓及右室負(fù)荷過重的間接征象。在血流動力學(xué)極不穩(wěn)定的病人，可僅靠超聲心動檢查即可給予溶栓治療（甚至外科手術(shù)）。肺灌注顯像、螺旋CT、床旁經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）?？擅鞔_診斷。大面積PTE的診斷流程懷疑大塊PTE的病人如出現(xiàn)休克、低血壓大面積PTE的急診救治血流動力學(xué)及呼吸支持急性大塊PTE的病人急性循環(huán)衰竭是導(dǎo)致死亡的原因，主要由于肺血管床的橫截面積減少及已存在的心肺疾病所致急性PTE的病人急性循環(huán)衰竭是由急性右心衰竭、右室缺血及左室舒張功能障礙，最終導(dǎo)致左室衰竭所致。具體措施：多巴酚丁胺及多巴胺可用于低心臟指數(shù)及血壓正常的PTE患者血管加壓藥物可用于低血壓的PTE患者監(jiān)控的氧氣治療對缺氧的PTE患者有益液體支持治療的作用仍有爭議,應(yīng)不超過500ml。大面積PTE的急診救治血流動力學(xué)及呼吸支持大面積PTE的急診救治溶栓治療適應(yīng)癥：急性巨大肺栓塞合并有休克或低血壓時，除非有絕對禁忌證（活動性內(nèi)出血或近期自發(fā)性顱內(nèi)出血）均應(yīng)給予溶栓治療對于次大面積PTE，即血壓正常但超聲心動圖顯示右室運(yùn)動功能減退或臨床上出現(xiàn)右心功能不全表現(xiàn)的病例，若無禁忌證可以進(jìn)行溶栓對于血壓和右室功能均正常的病例不進(jìn)行溶栓。時間窗溶栓治療應(yīng)高度個體化。溶栓的時間窗一般定為14天以內(nèi)。對有溶栓指征的病例應(yīng)盡早開始溶栓大面積PTE的急診救治溶栓治療大面積PTE的急診救治溶栓方案：尿激酶：負(fù)荷量4400IU/kg，靜注10分鐘，隨后以2200IU/(kg·h)持續(xù)靜滴12小時；另可考慮2小時溶栓方案：20000IU/kg，持續(xù)靜滴2小時鏈激酶：負(fù)荷量250000IU，靜注30分鐘,隨后以100000IU/h持續(xù)靜滴24小時。鏈激酶具有抗原性,故用藥前需肌注苯海拉明或地塞米松,以防止過敏反應(yīng)rtPA：50～l00mg持續(xù)靜滴2小時使用尿激酶、鏈激酶溶栓期間不同時應(yīng)用肝素。對以rtPA溶栓時是否需停用肝素?zé)o特殊要求溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每2～4小時測定1次凝血酶原時間(PT)或活化部分凝血激酶時間(APTT)，當(dāng)其水平低于正常值的2倍，即應(yīng)重新開始規(guī)范的肝素治療大面積PTE的急診救治溶栓方案：大面積PTE的急診救治外科取栓適應(yīng)癥：當(dāng)保守治療失敗時，緊急情況下可采用肺動脈血栓切除術(shù)大塊PE(可能時記錄血管造影結(jié)果)；經(jīng)過肝素和復(fù)蘇等措施，血流動力學(xué)仍不穩(wěn)定(休克)；溶栓失敗或溶栓禁忌經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓用導(dǎo)管碎解和抽吸肺動脈內(nèi)巨大血栓或行球囊血管成形，同時還可進(jìn)行局部小劑量溶栓適應(yīng)證：肺動脈主干或主要分支大面積PTE并存在以下情況者：溶栓和抗凝治療禁忌；經(jīng)溶栓或積極的內(nèi)科治療無效；缺乏手術(shù)條件大面積PTE的急診救治外科取栓血栓栓塞性疾病急診治療與預(yù)防措施整理課件非大面積PTE的診斷流程

PE的臨床可能性評價（100%）＜500μg/l不治療（36%）無深靜脈血栓有深靜脈血栓治療（11%）血漿D二聚體（100%）≥500μg/lUS（64%）臨床懷疑非大塊PE非診斷性非排除性低PE臨床可能性（先前評價過）不治療（24%）高度可疑治療（10%）正?；蚪普２恢委煟?%）中度或高度PE臨床可能性（先前評價過）血管造影（11%）陰性陽性肺灌注顯像（53%）注：數(shù)字代表方案中每一步驟中的病人比例非大面積PTE的診斷流程PE的臨床可能性評價（100%）＜非大面積PTE的急診救治基本治療方法為抗凝治療客觀證據(jù)證實(shí)的非大塊PTE患者，推薦短期使用LMWH或靜脈UFH治療至少5天(1A)。臨床高度懷疑的PTE患者，推薦在等待診斷性檢查結(jié)果的同時給予抗凝治療(1C+)。在治療第一天推薦VKA聯(lián)合LMWH或UFH治療，當(dāng)INR>2.0并且穩(wěn)定時，應(yīng)中斷肝素治療(lA)非大面積PTE的急診救治基本治療方法為抗凝治療非大面積PTE的急診救治對于長期抗凝病人須由肝素改為口服抗凝劑。通常大多數(shù)病人在肝素治療的第一或第二天開始口服抗凝劑。起始劑量每天華法林2-3mg，劑量應(yīng)根據(jù)INR調(diào)整。必須合并應(yīng)用肝素4-5天至INR達(dá)治療水平至少2天初發(fā)PTE，如果有可逆危險因子應(yīng)至少抗凝3個月，特發(fā)性VTE至少抗凝6個月。在復(fù)發(fā)性VTE或危險因子（例如腫瘤）持續(xù)存在的病人應(yīng)長期應(yīng)用口服抗凝劑非大面積PTE的急診救治對于長期抗凝病人須由肝素改為口服抗凝DVT的急診治療抗凝治療：下肢急性DVT的主要治療是抗凝。一旦客觀檢查確定DVT診斷應(yīng)立即開始抗凝治療如果臨床高度可疑而診斷性檢查延擱，在等待結(jié)果時就應(yīng)開始治療，診斷明確后繼續(xù)治療。DVT初始治療有3種選擇按體重調(diào)整皮下注射LMWH，不需監(jiān)測靜脈注射UFH，皮下注射UFH，監(jiān)測并調(diào)整劑量。DVT的急診治療抗凝治療：DVT的急診治療不推薦制動小樣本隨機(jī)研究顯示，在抗凝治療基礎(chǔ)上，臥床休息不能降低無癥狀PTE的發(fā)生早期活動和下肢壓迫，可使患者的疼痛和腫脹緩解更快，復(fù)發(fā)性和致命性PTE發(fā)生率較低建議患者在能耐受情況下離床活動(1B)。DVT的急診治療不推薦制動DVT的急診治療全身溶栓治療對多數(shù)DVT患者不推薦常規(guī)應(yīng)用靜脈溶栓治療(1A)新發(fā)生的大面積髂股血管DVT，經(jīng)足量肝素治療仍存在因靜脈閉塞繼發(fā)肢體壞疽危險者，是溶栓治療的指征。不推薦常規(guī)使用導(dǎo)管溶栓治療(1C)，僅建議對閉塞性髂股DVT患者施行導(dǎo)管溶栓治療，以迅速去除血栓，恢復(fù)靜脈血流。導(dǎo)管定向溶栓僅限于有選擇的患者，如需要挽救肢體的患者(2C)DVT的急診治療全身溶栓治療DVT的急診治療外科血栓切除術(shù)適應(yīng)癥：創(chuàng)傷后、術(shù)后或產(chǎn)后血栓形成的近端DVT患者，并且年齡小于40歲。對絕大多數(shù)近端DVT患者不推薦靜脈血栓切除術(shù)(1C)對于巨大髂股靜脈DVT存在肢體壞疽危險的患者，建議行靜脈血栓切除術(shù)(2C)。下腔靜脈濾器的指征：近端靜脈血栓形成的患者存在抗凝禁忌或并發(fā)癥；經(jīng)充分抗凝治療血栓栓塞仍復(fù)發(fā)、肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥、伴肺動脈高壓的慢性復(fù)發(fā)性PTE，外科肺動脈取栓術(shù)或肺動脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)。DVT的急診治療外科血栓切除術(shù)血栓栓塞性疾病急診治療與預(yù)防措施整理課件急性下肢DVT的長期治療措施VKA是大多數(shù)下肢DVT患者長期治療的首選多數(shù)患者應(yīng)接受VKA治療，不建議抗凝強(qiáng)度過高(INR3-4)或過低(INR小于2)對于VKA有禁忌(如妊娠)或不可實(shí)施或合并癌癥患者，可使用調(diào)整劑量UFH或治療劑量LMWHLMWH更加有效和安全，尤其是多數(shù)DVT合并癌癥的患者推薦應(yīng)用LMWH治療至少3—6個月。DVT長期治療的最佳療程首次發(fā)生DVT(無已知或可識別的危險因素)患者至少治療6—12個月；對DVT復(fù)發(fā)(發(fā)作兩次或以上VTE)甚至建議無限期抗凝急性下肢DVT的長期治療措施VKA是大多數(shù)下肢DVT患者長期VTE的獲得性危險因素及預(yù)防Anderson等按照預(yù)防性抗凝治療的必要性將獲得性因素分為兩大類明確需要預(yù)防性抗凝的危險因素其它危險因素(致栓危險度相對較低，單獨(dú)存在時一般不需要預(yù)防性抗凝)VTE的獲得性危險因素及預(yù)防Anderson等按照預(yù)防性抗凝需要預(yù)防性抗凝的危險因素大的普通外科手術(shù)和矯形手術(shù)麻醉時間≥30min的腹部或胸部手術(shù)、大的矯形手術(shù)(髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、股骨骨折手術(shù))、婦產(chǎn)科手術(shù)、泌尿外科手術(shù)及神經(jīng)外科手術(shù)有較高的致栓危險，可使VTE的發(fā)生危險增加6～22倍預(yù)防：依據(jù)患者的年齡、手術(shù)的規(guī)模及危險因素，分為4個等級進(jìn)行預(yù)防：需要預(yù)防性抗凝的危險因素大的普通外科手術(shù)和矯形手術(shù)需要預(yù)防性抗凝的危險因素低危：年齡小于40歲，小手術(shù)，無其他危險因素者，無需特殊預(yù)防措施，堅持早期持續(xù)活動。(1C+)中危：非大型外科手術(shù)，患者年齡40～60歲不伴其他危險因素，或小手術(shù)伴有其他危險因素者，推薦小劑量UFH（5000UBid）或LMWH≤3400U/日。(1A)高危：非大型外科手術(shù)，年齡大于60歲或有額外危險因素；行外科大手術(shù)，年齡40～60歲之間或有額外危險因素者，推薦小劑量UFH（5000U，Tid）或LMWH>3400U/日。(1A)極高危：有多重危險因素或進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換、膝關(guān)節(jié)置換的患者，推薦藥物（小劑量UFH，Tid或LMWH>3日）聯(lián)合機(jī)械性預(yù)防措施（可計量壓力的彈力襪GCS或間斷的充氣壓迫裝置IPC）。(1C+)需要預(yù)防性抗凝的危險因素低危：年齡小于40歲，小手術(shù)，無其他需要預(yù)防性抗凝的危險因素嚴(yán)重創(chuàng)傷嚴(yán)重創(chuàng)傷可使血栓形成的危險增加13倍左右。髖骨骨折、長骨(股骨、脛骨)骨折、脊髓損傷、頭顱損傷、骨盆骨折的血栓發(fā)生率高達(dá)30%~60%。致死性PTE的發(fā)病率為0.4%~2.0%。預(yù)防：依據(jù)ACCP-7指南髖部骨折或嚴(yán)重創(chuàng)傷、脊柱創(chuàng)傷的患者，推薦藥物（小劑量UFH，Tid或LMWH>3日）聯(lián)合機(jī)械性預(yù)防措施（可計量壓力的彈力襪或間斷的充氣壓迫裝置）。(1C+)髖部骨折手術(shù)的患者，建議延長給藥時間至術(shù)后28-35d。(1A)創(chuàng)傷、脊柱損傷、燒傷患者持續(xù)進(jìn)行血栓預(yù)防直至出院，包括住院康復(fù)期。(1C+)需要預(yù)防性抗凝的危險因素嚴(yán)重創(chuàng)傷需要預(yù)防性抗凝的危險因素惡性腫瘤惡性腫瘤本身的致栓危險度約為4.1；而腫瘤化療使致栓危險度增加至6.5。預(yù)防:行外科手術(shù)：臥床、進(jìn)行低危外科手術(shù)后的腫瘤患者可給予小劑量的低分子肝素；腹、盆部外科術(shù)后患者有高危術(shù)后血栓的可能，可給予肝素或口服抗凝藥物治療化療：有前瞻隨機(jī)雙盲研究顯示,對有轉(zhuǎn)移的乳癌患者進(jìn)行化療期間，使用小劑量華法令(1mg/d)6周，劑量維持PT-INR在1.3~1.9，能夠有效的防止血栓形成的發(fā)生中心靜脈置管：皮下注射低分子肝素每天2500IU能有效的防止中心靜脈置管后上肢深靜脈血栓的形成需要預(yù)防性抗凝的危險因素惡性腫瘤需要預(yù)防性抗凝的危險因素心、肺功能障礙充血性心力衰竭患者中VTE的發(fā)生率約為15%，急性心肌梗死住院患者中VTE的發(fā)生率為20%；慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作、急性呼吸窘迫綜合征、間質(zhì)性肺疾病等也可顯著增加VTE的發(fā)生危險。預(yù)防：因慢性充血性心力衰竭、嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病入院或需臥床的內(nèi)科急癥患者，如合并其他一項(xiàng)或多項(xiàng)危險因素，建議預(yù)防性使用低劑量的未級分肝素LDUH（1A）或LMWH（1A）重癥監(jiān)護(hù)病房的住院患者均應(yīng)評估VTE的風(fēng)險，根據(jù)評估結(jié)果，大多數(shù)患者需要接受預(yù)防血栓治療（1A）需要預(yù)防性抗凝的危險因素心、肺功能障礙其它獲得性危險因素致栓危險度相對較低，單獨(dú)存在時一般不需要預(yù)防性抗凝。1）有VTE病史2）制動：制動是VTE的獨(dú)立危險因素，但其致栓危險度較低3）年齡：發(fā)病率隨年齡而遞增，在15歲以下低于5/10萬，60歲后陡然上升。而大于80歲竟高達(dá)450-600/10萬(約為0.5)。我國亦有資料顯示，PTE的發(fā)病率在70～80歲最高4）治療相關(guān)因素口服避孕藥(OC)增加VTE的發(fā)病率，致栓危險度4~8。激素替代療法(HRT)可使血栓形成危險增加2～4倍其它獲得性危險因素致栓危險度相對較低，單獨(dú)存在時一般不需要其它獲得性危險因素5）疾病相關(guān)因素靜脈曲張、夜間陣發(fā)性血紅蛋白尿、腎病綜合征、感染性腸病等多種疾病會增加VTE的發(fā)生危險。6）妊娠期與產(chǎn)褥期妊娠期及產(chǎn)褥期PTE的發(fā)病率約為15/10萬，而致死性PTE的發(fā)病率為1/10萬。7）抗磷脂抗體：致栓危險度約為5.3。其它獲得性危險因素5）疾病相關(guān)因素缺血性腦卒中（AIS）

缺血性腦卒中（AIS）流行病學(xué)世界平均年發(fā)病率約為200／10萬人口我國以6城市調(diào)查和21省農(nóng)村調(diào)查的平均年發(fā)病率：城市219／10萬人口，農(nóng)村185／10萬人口世界衛(wèi)生組織公布的有21個國家38個中心參與，調(diào)查監(jiān)測人群達(dá)2000多萬名的全球莫尼卡方案研究結(jié)果表明，中國腦卒中發(fā)病率為250／10萬，僅次于前蘇聯(lián)西伯利亞地區(qū)（為300／10萬），居世界第二位僅2002年，我國就有160多萬人死于腦卒中腦血管病是我國疾病死亡的第二大原因，每年新發(fā)腦卒中患者150萬，現(xiàn)有幸存者600萬，其中75%喪失勞動力，40%重度致殘每年直接或間接經(jīng)濟(jì)損失高達(dá)數(shù)百億元流行病學(xué)世界平均年發(fā)病率約為200／10萬人口血栓栓塞性疾病急診治療與預(yù)防措施整理課件AIS的急診診斷與救治確定是否為缺血性腦卒中安靜狀態(tài)下發(fā)病；無明顯頭痛和嘔吐；發(fā)病較緩慢，多逐漸進(jìn)展或呈階段性進(jìn)行；一般發(fā)病后1-2天內(nèi)意識清楚或輕度障礙；有頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和（或）椎-基底動脈系統(tǒng)癥狀和體征；應(yīng)做CT和MRI檢查；腰穿腦脊液一般不應(yīng)含血AIS的急診診斷與救治確定是否為缺血性腦卒中血栓栓塞性疾病急診治療與預(yù)防措施整理課件AIS的急診診斷與救治一般支持治療和急性并發(fā)癥的治療1.氣道管理：腦缺血急性期維持足夠的組織氧供至關(guān)重要；急性腦卒中患者應(yīng)監(jiān)測動脈血氧飽和度，目標(biāo)為大于等于95%（V級）強(qiáng)烈推薦在意識水平下降或有氣道受累的急性卒中患