泌尿系統(tǒng)綱要課件

泌尿系統(tǒng)疾病

整理課件1泌尿系統(tǒng)疾病

整理課件1腎小球腎炎膀胱尿路上皮腫瘤腎臟疾病：膀胱腫瘤：整理課件2腎小球腎炎膀胱尿路上皮腫瘤腎臟疾?。喊螂啄[瘤：整理課件2腎小球超微結(jié)構(gòu)腎小球濾過膜三層結(jié)構(gòu)內(nèi)皮細胞—70-100nm窗孔

基膜（GBM）—膠原蛋白、糖蛋白、蛋白聚糖;PAS染色陽性

足細胞—裂孔（20－30nm）濾過隙膜

nephrin蛋白

整理課件3腎小球超微結(jié)構(gòu)腎小球濾過膜三層結(jié)構(gòu)整理課件3腎臟疾病的病理學(xué)研究方法經(jīng)皮腎穿刺活檢（1）明確腎臟疾病的病理變化和病理類型，結(jié)合臨床作出疾病的最終診斷（2）有助于臨床醫(yī)生根據(jù)腎臟疾病的嚴重程度制定治療方案和判斷預(yù)后（3）通過重復(fù)腎活檢，探索疾病的發(fā)展規(guī)律，判斷治療措施的正確與否（4）有助于發(fā)現(xiàn)新的腎臟疾病，豐富和發(fā)展腎臟病理學(xué)。整理課件4腎臟疾病的病理學(xué)研究方法經(jīng)皮腎穿刺活檢（1）明確腎臟疾病的病10％福爾馬林固定2％的冷戊二醛溶液新鮮標本冷凍切片，或液氮處理后置冰箱保存電子顯微鏡檢查光學(xué)顯微鏡檢查免疫熒光檢查腎活檢標本腎穿刺標本處理整理課件510％福爾馬林固定2％的冷戊二醛溶液新鮮標本冷凍切片，或液氮HE染色及特殊染色（PAS，PASM、Masson）顯示腎小球結(jié)構(gòu)、GBM及免疫復(fù)合物光學(xué)顯微鏡免疫病理學(xué)

顯示免疫復(fù)合物的種類（IgG、IgM、IgA、C3、C1q）和沉積部位，包括免疫熒光和免疫組化電子顯微鏡

組織的超微結(jié)構(gòu)和電子致密物沉積部位腎臟疾病的病理學(xué)研究方法整理課件6HE染色及特殊染色（PAS，PASM、Masson）顯示腎小影響腎活檢病理診斷的因素經(jīng)皮腎穿刺活檢取材不滿意。獲取腎組織后，應(yīng)即刻進行分切；穿出的腎小球數(shù)量至少>5個；病理檢查方法不完備。

光鏡、免疫病理學(xué)和電鏡檢查缺一不可整理課件7影響腎活檢病理診斷的因素經(jīng)皮腎穿刺活檢取材不滿意。整理課件7腎活檢病理檢查標本的制作質(zhì)量欠佳

臨床和病理不能密切配合

不了解臨床的病理醫(yī)生和不規(guī)范填寫病理申請單的臨床醫(yī)生，均可導(dǎo)致誤診。腎臟專科病理醫(yī)生應(yīng)具備較全面的病理學(xué)知識整理課件8腎活檢病理檢查標本的制作質(zhì)量欠佳

整理課件8腎小球腎炎一組變態(tài)反應(yīng)性疾病，包括：繼發(fā)性(secondary)

－繼發(fā)于全身性疾病病因明確腎小球病變多數(shù)不一致

原發(fā)性(primary)

－單獨發(fā)生腎臟病因多數(shù)不明確腎小球病變彌漫單一

（Glomerulonephristis,GN）遺傳性（hereditary）整理課件9腎小球腎炎一組變態(tài)反應(yīng)性疾病，包括：繼發(fā)性(secondar多數(shù)是由免疫復(fù)合物引起的損傷抗原種類：內(nèi)源性腎小球性（腎小球基底膜抗原、足突抗原、內(nèi)皮和系膜細胞的細胞膜抗原）非腎小球性（免疫球蛋白、甲狀腺球蛋白、腫瘤抗原）外源性細菌、病毒、寄生蟲等異種血清、藥物、毒素一、病因和發(fā)病機制整理課件10多數(shù)是由免疫復(fù)合物引起的損傷一、病因和發(fā)病機制整理課件10

1.循環(huán)免疫復(fù)合物沉積由非腎小球性內(nèi)源性或外源性可溶性抗原引起

血清中有免疫復(fù)合物

發(fā)病機制整理課件11發(fā)病機制整理課件11

循環(huán)免疫復(fù)合物在腎小球內(nèi)的沉積與復(fù)合物分子大小和攜帶的電荷有密切的關(guān)系沉積部位上皮下系膜區(qū)內(nèi)皮下整理課件12循環(huán)免疫復(fù)合物在腎小球內(nèi)的沉積與復(fù)合物分子大小和攜帶的

2.原位免疫復(fù)合物形成

多由腎小球固有的或植入的抗原成分所致血清無免疫復(fù)合物⑴抗腎小球基底膜腎炎

Goodpasture綜合征（肺出血－腎炎綜合癥）

由于抗基底膜抗體導(dǎo)致腎小球和肺泡壁的毛細血管基底膜的嚴重損傷，出現(xiàn)肺出血和新月體性腎小球腎炎?？乖孩粜湍z原α3羧基端非膠原區(qū)（NC1）。

整理課件13抗原：Ⅳ型膠原α3羧基端非膠原區(qū)（NC1）。整理課件⑵Heymann腎炎與人膜性腎炎相似抗原：近端小管刷狀抗原，與足突膜有共同抗原性

megalin-RAP抗原復(fù)合物（3）與植入抗原反應(yīng)

DNA、細菌產(chǎn)物、病毒蛋白、寄生蟲等均可植入腎小球，引起原位免疫復(fù)合物整理課件14⑵Heymann腎炎與人膜性腎炎相似整理課件14細胞免疫抗腎小球細胞抗體-ADCC激活補體旁路途徑3.其它機制整理課件15細胞免疫3.其它機制整理課件15腎小球腎炎病理分類1急性彌漫性增生性腎小球腎炎

2快速進行性(新月體性)腎小球腎炎★

3膜性腎小球腎炎

★

4膜增生性腎小球腎炎

★

5系膜增生性腎小球腎炎★

6微小病變性腎小球腎炎

★

7局灶性節(jié)段性腎小球硬化★

8IgA腎病

9慢性腎小球腎炎急性腎炎綜合征慢性腎炎綜合征腎病綜合征無癥狀性血尿或蛋白尿快速進行性腎炎綜合征大量蛋白尿,低蛋白血癥,高度水腫,高脂血癥整理課件16腎小球腎炎病理分類1急性彌漫性增生性腎小球腎炎急性腎（一）膜性腎小球病

(membranousnephropathy)又名：膜性腎病成人腎病綜合征最常見類型整理課件17（一）膜性腎小球病

(membranousnephr臨床特點a.占原發(fā)性腎炎的10％，成年人常見b.腎病綜合征為主，15%－20%以無癥狀性蛋白尿為首發(fā)癥狀c.起病隱匿，緩慢進展d.激素治療效果不佳整理課件18臨床特點a.占原發(fā)性腎炎的10％，成年人常見整理課件18發(fā)病機制：

慢性免疫復(fù)合物型：兩類：原發(fā)性：原位免疫復(fù)合物形成（85％）繼發(fā)性：外源性或內(nèi)源性抗原感染（乙肝、血吸蟲等）/腫瘤/等本病為免疫復(fù)合物長期、緩慢沉積于上皮細胞下一般不引起炎癥細胞反應(yīng)，而通過補體攻膜系統(tǒng)，導(dǎo)致基膜損傷。免疫熒光顯示有顆粒狀I(lǐng)gG、C3沉積于腎小球基底膜細胞介導(dǎo)的免疫功能障礙亦是本病的免疫學(xué)特征之一整理課件19發(fā)病機制：本病為免疫復(fù)合物長期、緩慢沉積于上皮細胞下整理課件病理特點肉眼：大白腎LM：毛細血管壁增厚，均勻一致

PASM染色顯示“釘突”或“鏈條狀”整理課件20病理特點肉眼：大白腎整理課件20IF：

IgG、C3沿血管襻分布，顆粒狀EM：上皮下電子致密物大量沉積分為四期：Ⅰ－Ⅳ期整理課件21IF：

IgG、C3沿血管襻分布，顆粒狀EM：整理課臨床病理聯(lián)系非選擇性蛋白尿：腎小球GBM嚴重損傷，通透性↑↑；高血壓、氮質(zhì)血癥：腎小球GBM極度增厚毛細血管腔狹小阻塞，濾過率↓；轉(zhuǎn)歸病程緩慢，慢性經(jīng)過；

70-90%發(fā)展為慢性，10~30%可獲緩解整理課件22臨床病理聯(lián)系非選擇性蛋白尿：腎小球GBM嚴重損傷，整理課件2

（二）微小病變性腎小球病

(minimalchangedisease，MCD)又名：脂性腎病

(lipoidnephrosis)

足突病

(footprocessdisease)

整理課件23

（二）微小病變性腎小球病

(minimal臨床特點a.兒童多見：占80％，成人20％-30％b.腎病綜合征三高一低（選擇性蛋白尿）c.激素治療敏感整理課件24臨床特點a.兒童多見：占80％，成人20％-30％整理課件2發(fā)病機制無免疫復(fù)合物或抗GBM抗體參與；可能相關(guān)因素：T淋巴細胞功能異常有關(guān)；病人的T淋巴細胞與腎組織培養(yǎng)可產(chǎn)生淋巴因子樣物質(zhì)，具有損傷基底膜的作用，

機制：T細胞功能異?！撤N細胞因子樣物→損傷臟層上皮細胞、GBM負電荷丟失→蛋白尿、足突融合整理課件25發(fā)病機制無免疫復(fù)合物或抗GBM抗體參與；整理課件25病理變化肉眼：大白腎LM：腎小球正?；蜉p微病變腎小球/腎小管上皮細胞脂質(zhì)空泡IF：陰性EM：足突廣泛融合整理課件26病理變化肉眼：大白腎EM：足突廣泛融合整理課件26高選擇性蛋白尿低蛋白血癥：大量蛋白隨尿丟失高度水腫：血漿膠體滲透壓高脂血癥轉(zhuǎn)歸：預(yù)后多良好少數(shù)對激素有依賴性臨床病理聯(lián)系整理課件27臨床病理聯(lián)系整理課件27(三）局灶節(jié)段性腎小球硬化

（focalsegmentalglomerulosclerosis,FSGS)病變?yōu)榫衷罟?jié)段性（<50％）；可為原發(fā)性或繼發(fā)性；多數(shù)出現(xiàn)腎病綜合癥；對激素不敏感，預(yù)后差；

整理課件28(三）局灶節(jié)段性腎小球硬化

（focalsegmental整理課件29整理課件29發(fā)病機制尚未完全明確患者體內(nèi)特殊的通透因子，導(dǎo)致腎小球上皮細胞損傷;腎小球血流動力學(xué)變化或基底膜損傷，導(dǎo)致腎小球系膜組織超負荷攝取大分子物質(zhì);與基因改變有關(guān)：NPHS1,2，α-actinin4整理課件30發(fā)病機制尚未完全明確整理課件30

光鏡病變腎小球呈局灶節(jié)段性分布，病變部分系膜基質(zhì)增多，呈無細胞性硬化，系膜增寬、硬化，玻璃樣變常見。整理課件31光鏡整理課件31免疫病理IgM、C3沉積，有時也可陰性電鏡系膜基質(zhì)明顯增生，可伴電子致密物，上皮細胞變性剝落整理課件32免疫病理整理課件32臨床病理聯(lián)系患病隱匿，多數(shù)出現(xiàn)腎病綜合征；原發(fā)性FGSG占兒童腎病綜合征的10％-15％，成人的20％-30％；40％-60％的患者在10-20年內(nèi)發(fā)展為終末期腎病。特點（1）出現(xiàn)血尿、腎小球濾過率降低和高血壓的比例高；（2）非選擇性蛋白尿；（3）皮質(zhì)激素治療效果不佳；（4）免疫熒光見IgG和C3沉積。整理課件33臨床病理聯(lián)系患病隱匿，多數(shù)出現(xiàn)腎病綜合征；特點（1）出現(xiàn)血尿（四）膜增生性腎小球腎炎

（membranoproliferativeglomerulonephritis,MPGN)

又稱系膜毛細血管性腎小球腎炎；病變特點為毛細血管基膜增厚，腎小球系膜細胞和基質(zhì)增多；臨床多表現(xiàn)為腎病綜合癥；分為Ⅰ、Ⅱ兩種類型；整理課件34（四）膜增生性腎小球腎炎

（membranoprolifer發(fā)病機制兩型發(fā)病機制不同Ⅰ型(占2/3)－免疫復(fù)合物疾病，伴有補體的激活

可能植入性抗原或循環(huán)免疫復(fù)合物的沉積整理課件35發(fā)病機制兩型發(fā)病機制不同整理課件35Ⅱ型－補體替代途徑的異常激活

自身抗體（C3致腎炎因子，C3Nef）經(jīng)旁路激活補體。C3沉積于腎小球毛細血管基底膜，出現(xiàn)低補體C3血癥整理課件36Ⅱ型－補體替代途徑的異常激活整理課件36光鏡：系膜細胞增生，系膜區(qū)增寬，腎小球叢呈分葉狀;基膜增厚，呈雙軌狀病理變化整理課件37光鏡：系膜細胞增生，系膜區(qū)增寬，腎小球叢呈分葉狀;基膜增厚電鏡：毛細血管基膜不規(guī)則增厚

增生的系膜組織沿毛細血管基底膜和內(nèi)皮細胞之間向毛細血管周圍部分伸展，甚至環(huán)繞全部毛細血管壁，使毛細血管壁增厚。腎小球內(nèi)有大量電子致密物沉積

根據(jù)沉積物的部位，可將膜增生性腎小球腎炎分為2型整理課件38電鏡：毛細血管基膜不規(guī)則增厚整理課件38

電子致密物沉積在腎小球基膜內(nèi)皮細胞下，常聚積成大團塊狀。其次為系膜內(nèi)，上皮細胞下偶然也可見有少量小而不規(guī)則的沉積物。Ⅰ型整理課件39電子致密物沉積在腎小球基膜內(nèi)皮細胞下，常聚積成大團塊免疫熒光C3沉積為主，可出現(xiàn)IgG、C1、C4等早期補體成分C3免疫熒光染色整理課件40免疫熒光C3沉積為主，可出現(xiàn)IgG、C1、C4等早期補體成分

又稱為致密沉積物病基底膜致密層內(nèi)有高電子密度的粗大帶狀的沉積物。Ⅱ型整理課件41又稱為致密沉積物?、蛐驼碚n件41免疫熒光C3沉積為主，常無IgG、C1、C4等成分整理課件42免疫熒光C3沉積為主，整理課件42臨床病理聯(lián)系

約半數(shù)起病時即表現(xiàn)為腎病綜合征；常有血尿、蛋白尿；常有高血壓和腎功能不全；病人的血清補體降低，又稱為低補體血癥性腎小球腎炎；預(yù)后差，約50％病人10年內(nèi)出現(xiàn)慢性腎功能衰竭。整理課件43臨床病理聯(lián)系約半數(shù)起病時即表現(xiàn)為腎病綜合征；整理課件43（五）系膜增生性腎小球腎炎

（mesangialproliferativeglomerulnephritis）

約占原發(fā)性腎小球腎炎的30％；病因和機制尚不明確；可能與循環(huán)免疫復(fù)合物及原位免疫復(fù)合物形成有關(guān)臨床表現(xiàn)多樣化；伴有FSGS者預(yù)后差；整理課件44（五）系膜增生性腎小球腎炎

（mesangialproli光鏡

系膜細胞增生伴基質(zhì)增多分為：輕度中度重度

病理變化整理課件45光鏡

系膜細胞增生伴基質(zhì)增多病理變化整理課件45系膜內(nèi)有電子致密物質(zhì)沉積，上皮細胞足突融合電鏡免疫熒光lgM或伴有IgG、IgA和C3沉積，或陰性。整理課件46系膜內(nèi)有電子致密物質(zhì)沉積，上皮細胞足突融合電鏡免疫熒光lgMIgA腎病

（IgAnephropathy，IgAN）又名：Berger病(1968年Berger報道)有明顯的地區(qū)性原發(fā)性：病因不明，存在家族傾向繼發(fā)性：見于過敏性紫癜、肝病、腸道疾病等整理課件47IgA腎病

（IgAnephropathy，IgAN）又名臨床特點a.兒童、青年多見，約占原發(fā)性腎小球腎炎的30％；b.復(fù)發(fā)性血尿為主（1/3僅為鏡下血尿）；c.部分患者伴血清IgA升高；d.緩慢進展；整理課件48臨床特點a.兒童、青年多見，約占原發(fā)性腎小球腎炎的30％；整發(fā)病機制

免疫機制異常有關(guān)外來病原體或蛋白刺激粘膜產(chǎn)生IgA；IgA1結(jié)構(gòu)發(fā)生改變：鉸鏈區(qū)核心1β3-半乳糖基轉(zhuǎn)移酶的活性下降導(dǎo)致O-糖鏈末端半乳糖缺失，從而引起其O-糖基化異常可能與遺傳有一定關(guān)系。整理課件49發(fā)病機制免疫機制異常有關(guān)整理課件49

光鏡

以系膜增生型為主；也可表現(xiàn)為

局灶節(jié)段性或彌漫球性，重者可伴腎小球硬化

病理變化整理課件50

光鏡

以系膜增生型為主；也可表現(xiàn)為

局灶節(jié)段

免疫熒光：IgA為主的系膜區(qū)沉積整理課件51免疫熒光：IgA為主的系膜區(qū)沉積整理課件51電鏡：系膜區(qū)大量電子致密物整理課件52電鏡：系膜區(qū)大量電子致密物整理課件52臨床病理聯(lián)系

緩慢進展；15%-40%患者20年內(nèi)出現(xiàn)慢性腎衰。IgAN的預(yù)后與臨床表現(xiàn)和病理類型有關(guān)臨床－大量蛋白尿、高血壓和腎功能受損病理－球性腎小球硬化、間質(zhì)纖維化是公認的IgAN預(yù)后不良的因素整理課件53臨床病理聯(lián)系緩慢進展；IgAN的預(yù)后與臨床表現(xiàn)和病理類型有關(guān)思考題伴有腎病綜合征的腎小球腎炎有哪些？各有何病理變化以及預(yù)后？常用的腎小球腎炎病理診斷方法以及注意事項。整理課件54思考題伴有腎病綜合征的腎小球腎炎有哪些？各有何病理變化以及預(yù)膀胱尿路上皮腫瘤

（urothelialtumorofthebladder）整理課件55膀胱尿路上皮腫瘤

（urothelialtumorof膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤;好發(fā)于50－70歲，男:女為2-3:1;與吸煙、染料、輻射、遺傳等有關(guān);細胞遺傳學(xué)和分子改變具有異質(zhì)性:9號染色體單體或缺失，p16基因缺失；17p/13q/11p/14q缺失，p53抑癌基因缺失;3、7、17染色體的非整倍體;整理課件56膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤;整理課件56病理學(xué)分類尿路上皮乳頭狀瘤低度惡性潛能的尿路上皮腫瘤低級別非浸潤性尿路上皮乳頭狀癌高級別非浸潤性尿路上皮乳頭狀癌浸潤性尿路上皮癌整理課件57病理學(xué)分類尿路上皮乳頭狀瘤整理課件57尿路上皮乳頭狀瘤臨床：發(fā)病率低（1%/膀胱腫瘤）；多見于近輸尿管口膀胱后壁、側(cè)壁和尿道，多單發(fā)，如廣泛累及黏膜為乳頭狀瘤??；

肉眼或鏡下血尿；乳頭稀疏、無融合、纖細的纖維血管軸心。被覆正常厚度尿路上皮、無異型、傘細胞明顯、偶見底層細胞核分裂。整理課件58尿路上皮乳頭狀瘤臨床：發(fā)病率低（1%/膀胱腫瘤）；多見于近輸?shù)投葠盒詽撃苣蚵飞掀つ[瘤具有外生性尿路上皮乳頭狀腫瘤形態(tài)特征；上皮層厚度增加、乳頭不融合、細胞密度增加、輕度異型、極性存在、傘細胞完好；核分裂少且位于底層；35％復(fù)發(fā)、4％進展；整理課件59低度惡性潛能尿路上皮腫瘤具有外生性尿路上皮乳頭狀腫瘤形態(tài)特征低級別非浸潤性乳頭狀尿路上皮癌乳頭纖細、多分枝、輕度融合細胞密度增加、極性消失、核不規(guī)則增大核分裂少見、多位于下1/2、但全層可見，復(fù)發(fā)48%-71％整理課件60低級別非浸潤性乳頭狀尿路上皮癌乳頭纖細、多分枝、輕度融合整高級別非浸潤性格乳頭狀尿路上皮癌乳頭纖細、融合、無序細胞多形、異型明顯、極性消失、細胞層次增加、細胞粘合力降低核分裂常見、可見病理性核分裂、全層可見、核仁明顯整理課件61高級別非浸潤性格乳頭狀尿路上皮癌乳頭纖細、融合、無序整理課浸潤性尿路上皮癌發(fā)?。喊螂鬃畛Ｒ?，上尿路腫瘤不超過膀胱腫瘤的10%，原發(fā)性浸潤性輸尿管尿路上皮癌罕見。浸潤深度：

A膀胱粘膜下層結(jié)構(gòu)不明顯，癌組織浸潤肌組織和脂肪組織可能僅為黏膜肌及膀胱壁內(nèi)脂肪組織。

B

早期浸潤為乳頭軸心/或粘膜固有膜內(nèi)出現(xiàn)癌細胞巢、簇狀細胞團、單個細胞。浸潤性尿路上皮癌大體上可呈乳頭狀、息肉樣、結(jié)節(jié)狀、潰瘍、彌漫透壁性。組織學(xué)多為高級別。

整理課件62浸潤性尿路上皮癌發(fā)病：膀胱最常見，上尿路腫瘤不超過膀胱腫瘤的浸潤性尿路上皮癌組織學(xué)變異型鱗狀分化腺性分化小細胞分化巢狀型微乳頭型微囊型淋巴上皮樣癌淋巴瘤樣/漿細胞瘤樣型透明細胞型脂質(zhì)細胞變異型肉瘤樣型伴滋養(yǎng)細胞分化型、伴橫紋肌樣特征的、伴破骨細胞樣巨細胞型整理課件63浸潤性尿路上皮癌組織學(xué)變異型鱗狀分化整理課件63浸潤性尿路上皮癌的組織學(xué)變異型只要存在任何尿路上皮癌成分，均歸入尿路上皮癌變異型；單純鱗癌和腺癌診斷必須除外有尿路上皮癌成分。具有明顯異常分化的浸潤性尿路上皮癌屬高級別、高分期癌。與一般浸潤性尿路上皮癌比較，其預(yù)后和治療效果的存在差異。整理課件64浸潤性尿路上皮癌的組織學(xué)變異型只要存在任何尿路上皮癌成分，診斷方法尿液脫落細胞學(xué)檢查膀胱鏡檢查和活檢整理課件65診斷方法整理課件65細胞學(xué)檢查優(yōu)缺點尿脫落細胞學(xué)可確診70%~100%的高級別尿路上皮癌和原位癌，尤其是原位癌，影像學(xué)和膀胱鏡不易發(fā)現(xiàn)或易與膀胱炎相混淆，更宜做尿脫落細胞學(xué)檢查。尿脫落細胞學(xué)對低級別尿路上皮癌的診斷敏感性很低，約15%~30%。原因是低度惡性腫瘤細胞間連接保存較好，很少自發(fā)脫落，而且其脫落細胞的形態(tài)與正常移行細胞也很相近。整理課件66細胞學(xué)檢查優(yōu)缺點尿脫落細胞學(xué)可確診70%~100%的高級別尿分子標記檢測UroVysionTM(UV)檢測：多色、多靶點的熒光原位

雜交(FISH)檢測方法。主要檢測染色體3、7和17非整倍體以及p16基因缺失。是尿路上皮癌的常見特征性改變。3、7、17號染色體及p16基因檢測結(jié)果出現(xiàn)兩個或兩個以上異常提示存在尿路上皮癌可能；若一個指標出現(xiàn)異常，建議定期復(fù)查。p16基因缺失提示腫瘤惡性程度增高，侵襲力、轉(zhuǎn)移力強，預(yù)后差。

UV的總體敏感性在69％-87％。整理課件67分子標記檢測UroVysionTM(UV)檢測：多色、多靶點2.NMP-22檢測：膀胱癌尿液中NMP-22含量明顯提高，能很好地預(yù)測尿路上皮癌復(fù)發(fā)和進展。

3.FGFR3突變與低復(fù)發(fā)率正相關(guān)；4.TP53突變與高復(fù)發(fā)風(fēng)險正相關(guān)；5.DNA微陣列表達譜分析（MMP，EGFR）；6.其它：尿液中SNP，DNA甲基化檢測;整理課件682.NMP-22檢測：膀胱癌尿液中NMP-22含量明顯預(yù)

后多灶性腫瘤、直徑>3cm認為是腫瘤復(fù)發(fā)和進展的危險因素。腫瘤浸潤超過漿膜面、浸潤輸尿道口、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、系統(tǒng)性擴散均提示腫瘤預(yù)后不佳。與腫瘤分級關(guān)系密切。分子生物學(xué)指標：p16、p53突變，鈣粘蛋白缺失、p27和cyclinD1缺失、染色體畸變。EGFR、Her2擴增—預(yù)后不良，可進行相關(guān)靶向治療。整理課件69預(yù)后多灶性腫瘤、直徑>3cm認為是腫瘤復(fù)發(fā)和進展的危險因素思考題膀胱尿路上皮腫瘤有幾種病理類型？各有何特點？膀胱尿路上皮腫瘤分子檢測的進展與預(yù)后。整理課件70思考題膀胱尿路上皮腫瘤有幾種病理類型？各有何特點？整理課件7泌尿系統(tǒng)疾病

整理課件71泌尿系統(tǒng)疾病

整理課件1腎小球腎炎膀胱尿路上皮腫瘤腎臟疾?。喊螂啄[瘤：整理課件72腎小球腎炎膀胱尿路上皮腫瘤腎臟疾?。喊螂啄[瘤：整理課件2腎小球超微結(jié)構(gòu)腎小球濾過膜三層結(jié)構(gòu)內(nèi)皮細胞—70-100nm窗孔

基膜（GBM）—膠原蛋白、糖蛋白、蛋白聚糖;PAS染色陽性

足細胞—裂孔（20－30nm）濾過隙膜

nephrin蛋白

整理課件73腎小球超微結(jié)構(gòu)腎小球濾過膜三層結(jié)構(gòu)整理課件3腎臟疾病的病理學(xué)研究方法經(jīng)皮腎穿刺活檢（1）明確腎臟疾病的病理變化和病理類型，結(jié)合臨床作出疾病的最終診斷（2）有助于臨床醫(yī)生根據(jù)腎臟疾病的嚴重程度制定治療方案和判斷預(yù)后（3）通過重復(fù)腎活檢，探索疾病的發(fā)展規(guī)律，判斷治療措施的正確與否（4）有助于發(fā)現(xiàn)新的腎臟疾病，豐富和發(fā)展腎臟病理學(xué)。整理課件74腎臟疾病的病理學(xué)研究方法經(jīng)皮腎穿刺活檢（1）明確腎臟疾病的病10％福爾馬林固定2％的冷戊二醛溶液新鮮標本冷凍切片，或液氮處理后置冰箱保存電子顯微鏡檢查光學(xué)顯微鏡檢查免疫熒光檢查腎活檢標本腎穿刺標本處理整理課件7510％福爾馬林固定2％的冷戊二醛溶液新鮮標本冷凍切片，或液氮HE染色及特殊染色（PAS，PASM、Masson）顯示腎小球結(jié)構(gòu)、GBM及免疫復(fù)合物光學(xué)顯微鏡免疫病理學(xué)

顯示免疫復(fù)合物的種類（IgG、IgM、IgA、C3、C1q）和沉積部位，包括免疫熒光和免疫組化電子顯微鏡

組織的超微結(jié)構(gòu)和電子致密物沉積部位腎臟疾病的病理學(xué)研究方法整理課件76HE染色及特殊染色（PAS，PASM、Masson）顯示腎小影響腎活檢病理診斷的因素經(jīng)皮腎穿刺活檢取材不滿意。獲取腎組織后，應(yīng)即刻進行分切；穿出的腎小球數(shù)量至少>5個；病理檢查方法不完備。

光鏡、免疫病理學(xué)和電鏡檢查缺一不可整理課件77影響腎活檢病理診斷的因素經(jīng)皮腎穿刺活檢取材不滿意。整理課件7腎活檢病理檢查標本的制作質(zhì)量欠佳

臨床和病理不能密切配合

不了解臨床的病理醫(yī)生和不規(guī)范填寫病理申請單的臨床醫(yī)生，均可導(dǎo)致誤診。腎臟專科病理醫(yī)生應(yīng)具備較全面的病理學(xué)知識整理課件78腎活檢病理檢查標本的制作質(zhì)量欠佳

整理課件8腎小球腎炎一組變態(tài)反應(yīng)性疾病，包括：繼發(fā)性(secondary)

－繼發(fā)于全身性疾病病因明確腎小球病變多數(shù)不一致

原發(fā)性(primary)

－單獨發(fā)生腎臟病因多數(shù)不明確腎小球病變彌漫單一

（Glomerulonephristis,GN）遺傳性（hereditary）整理課件79腎小球腎炎一組變態(tài)反應(yīng)性疾病，包括：繼發(fā)性(secondar多數(shù)是由免疫復(fù)合物引起的損傷抗原種類：內(nèi)源性腎小球性（腎小球基底膜抗原、足突抗原、內(nèi)皮和系膜細胞的細胞膜抗原）非腎小球性（免疫球蛋白、甲狀腺球蛋白、腫瘤抗原）外源性細菌、病毒、寄生蟲等異種血清、藥物、毒素一、病因和發(fā)病機制整理課件80多數(shù)是由免疫復(fù)合物引起的損傷一、病因和發(fā)病機制整理課件10

1.循環(huán)免疫復(fù)合物沉積由非腎小球性內(nèi)源性或外源性可溶性抗原引起

血清中有免疫復(fù)合物

發(fā)病機制整理課件81發(fā)病機制整理課件11

循環(huán)免疫復(fù)合物在腎小球內(nèi)的沉積與復(fù)合物分子大小和攜帶的電荷有密切的關(guān)系沉積部位上皮下系膜區(qū)內(nèi)皮下整理課件82循環(huán)免疫復(fù)合物在腎小球內(nèi)的沉積與復(fù)合物分子大小和攜帶的

2.原位免疫復(fù)合物形成

多由腎小球固有的或植入的抗原成分所致血清無免疫復(fù)合物⑴抗腎小球基底膜腎炎

Goodpasture綜合征（肺出血－腎炎綜合癥）

由于抗基底膜抗體導(dǎo)致腎小球和肺泡壁的毛細血管基底膜的嚴重損傷，出現(xiàn)肺出血和新月體性腎小球腎炎?？乖孩粜湍z原α3羧基端非膠原區(qū)（NC1）。

整理課件83抗原：Ⅳ型膠原α3羧基端非膠原區(qū)（NC1）。整理課件⑵Heymann腎炎與人膜性腎炎相似抗原：近端小管刷狀抗原，與足突膜有共同抗原性

megalin-RAP抗原復(fù)合物（3）與植入抗原反應(yīng)

DNA、細菌產(chǎn)物、病毒蛋白、寄生蟲等均可植入腎小球，引起原位免疫復(fù)合物整理課件84⑵Heymann腎炎與人膜性腎炎相似整理課件14細胞免疫抗腎小球細胞抗體-ADCC激活補體旁路途徑3.其它機制整理課件85細胞免疫3.其它機制整理課件15腎小球腎炎病理分類1急性彌漫性增生性腎小球腎炎

2快速進行性(新月體性)腎小球腎炎★

3膜性腎小球腎炎

★

4膜增生性腎小球腎炎

★

5系膜增生性腎小球腎炎★

6微小病變性腎小球腎炎

★

7局灶性節(jié)段性腎小球硬化★

8IgA腎病

9慢性腎小球腎炎急性腎炎綜合征慢性腎炎綜合征腎病綜合征無癥狀性血尿或蛋白尿快速進行性腎炎綜合征大量蛋白尿,低蛋白血癥,高度水腫,高脂血癥整理課件86腎小球腎炎病理分類1急性彌漫性增生性腎小球腎炎急性腎（一）膜性腎小球病

(membranousnephropathy)又名：膜性腎病成人腎病綜合征最常見類型整理課件87（一）膜性腎小球病

(membranousnephr臨床特點a.占原發(fā)性腎炎的10％，成年人常見b.腎病綜合征為主，15%－20%以無癥狀性蛋白尿為首發(fā)癥狀c.起病隱匿，緩慢進展d.激素治療效果不佳整理課件88臨床特點a.占原發(fā)性腎炎的10％，成年人常見整理課件18發(fā)病機制：

慢性免疫復(fù)合物型：兩類：原發(fā)性：原位免疫復(fù)合物形成（85％）繼發(fā)性：外源性或內(nèi)源性抗原感染（乙肝、血吸蟲等）/腫瘤/等本病為免疫復(fù)合物長期、緩慢沉積于上皮細胞下一般不引起炎癥細胞反應(yīng)，而通過補體攻膜系統(tǒng)，導(dǎo)致基膜損傷。免疫熒光顯示有顆粒狀I(lǐng)gG、C3沉積于腎小球基底膜細胞介導(dǎo)的免疫功能障礙亦是本病的免疫學(xué)特征之一整理課件89發(fā)病機制：本病為免疫復(fù)合物長期、緩慢沉積于上皮細胞下整理課件病理特點肉眼：大白腎LM：毛細血管壁增厚，均勻一致

PASM染色顯示“釘突”或“鏈條狀”整理課件90病理特點肉眼：大白腎整理課件20IF：

IgG、C3沿血管襻分布，顆粒狀EM：上皮下電子致密物大量沉積分為四期：Ⅰ－Ⅳ期整理課件91IF：

IgG、C3沿血管襻分布，顆粒狀EM：整理課臨床病理聯(lián)系非選擇性蛋白尿：腎小球GBM嚴重損傷，通透性↑↑；高血壓、氮質(zhì)血癥：腎小球GBM極度增厚毛細血管腔狹小阻塞，濾過率↓；轉(zhuǎn)歸病程緩慢，慢性經(jīng)過；

70-90%發(fā)展為慢性，10~30%可獲緩解整理課件92臨床病理聯(lián)系非選擇性蛋白尿：腎小球GBM嚴重損傷，整理課件2

（二）微小病變性腎小球病

(minimalchangedisease，MCD)又名：脂性腎病

(lipoidnephrosis)

足突病

(footprocessdisease)

整理課件93

（二）微小病變性腎小球病

(minimal臨床特點a.兒童多見：占80％，成人20％-30％b.腎病綜合征三高一低（選擇性蛋白尿）c.激素治療敏感整理課件94臨床特點a.兒童多見：占80％，成人20％-30％整理課件2發(fā)病機制無免疫復(fù)合物或抗GBM抗體參與；可能相關(guān)因素：T淋巴細胞功能異常有關(guān)；病人的T淋巴細胞與腎組織培養(yǎng)可產(chǎn)生淋巴因子樣物質(zhì)，具有損傷基底膜的作用，

機制：T細胞功能異?！撤N細胞因子樣物→損傷臟層上皮細胞、GBM負電荷丟失→蛋白尿、足突融合整理課件95發(fā)病機制無免疫復(fù)合物或抗GBM抗體參與；整理課件25病理變化肉眼：大白腎LM：腎小球正?；蜉p微病變腎小球/腎小管上皮細胞脂質(zhì)空泡IF：陰性EM：足突廣泛融合整理課件96病理變化肉眼：大白腎EM：足突廣泛融合整理課件26高選擇性蛋白尿低蛋白血癥：大量蛋白隨尿丟失高度水腫：血漿膠體滲透壓高脂血癥轉(zhuǎn)歸：預(yù)后多良好少數(shù)對激素有依賴性臨床病理聯(lián)系整理課件97臨床病理聯(lián)系整理課件27(三）局灶節(jié)段性腎小球硬化

（focalsegmentalglomerulosclerosis,FSGS)病變?yōu)榫衷罟?jié)段性（<50％）；可為原發(fā)性或繼發(fā)性；多數(shù)出現(xiàn)腎病綜合癥；對激素不敏感，預(yù)后差；

整理課件98(三）局灶節(jié)段性腎小球硬化

（focalsegmental整理課件99整理課件29發(fā)病機制尚未完全明確患者體內(nèi)特殊的通透因子，導(dǎo)致腎小球上皮細胞損傷;腎小球血流動力學(xué)變化或基底膜損傷，導(dǎo)致腎小球系膜組織超負荷攝取大分子物質(zhì);與基因改變有關(guān)：NPHS1,2，α-actinin4整理課件100發(fā)病機制尚未完全明確整理課件30

光鏡病變腎小球呈局灶節(jié)段性分布，病變部分系膜基質(zhì)增多，呈無細胞性硬化，系膜增寬、硬化，玻璃樣變常見。整理課件101光鏡整理課件31免疫病理IgM、C3沉積，有時也可陰性電鏡系膜基質(zhì)明顯增生，可伴電子致密物，上皮細胞變性剝落整理課件102免疫病理整理課件32臨床病理聯(lián)系患病隱匿，多數(shù)出現(xiàn)腎病綜合征；原發(fā)性FGSG占兒童腎病綜合征的10％-15％，成人的20％-30％；40％-60％的患者在10-20年內(nèi)發(fā)展為終末期腎病。特點（1）出現(xiàn)血尿、腎小球濾過率降低和高血壓的比例高；（2）非選擇性蛋白尿；（3）皮質(zhì)激素治療效果不佳；（4）免疫熒光見IgG和C3沉積。整理課件103臨床病理聯(lián)系患病隱匿，多數(shù)出現(xiàn)腎病綜合征；特點（1）出現(xiàn)血尿（四）膜增生性腎小球腎炎

（membranoproliferativeglomerulonephritis,MPGN)

又稱系膜毛細血管性腎小球腎炎；病變特點為毛細血管基膜增厚，腎小球系膜細胞和基質(zhì)增多；臨床多表現(xiàn)為腎病綜合癥；分為Ⅰ、Ⅱ兩種類型；整理課件104（四）膜增生性腎小球腎炎

（membranoprolifer發(fā)病機制兩型發(fā)病機制不同Ⅰ型(占2/3)－免疫復(fù)合物疾病，伴有補體的激活

可能植入性抗原或循環(huán)免疫復(fù)合物的沉積整理課件105發(fā)病機制兩型發(fā)病機制不同整理課件35Ⅱ型－補體替代途徑的異常激活

自身抗體（C3致腎炎因子，C3Nef）經(jīng)旁路激活補體。C3沉積于腎小球毛細血管基底膜，出現(xiàn)低補體C3血癥整理課件106Ⅱ型－補體替代途徑的異常激活整理課件36光鏡：系膜細胞增生，系膜區(qū)增寬，腎小球叢呈分葉狀;基膜增厚，呈雙軌狀病理變化整理課件107光鏡：系膜細胞增生，系膜區(qū)增寬，腎小球叢呈分葉狀;基膜增厚電鏡：毛細血管基膜不規(guī)則增厚

增生的系膜組織沿毛細血管基底膜和內(nèi)皮細胞之間向毛細血管周圍部分伸展，甚至環(huán)繞全部毛細血管壁，使毛細血管壁增厚。腎小球內(nèi)有大量電子致密物沉積

根據(jù)沉積物的部位，可將膜增生性腎小球腎炎分為2型整理課件108電鏡：毛細血管基膜不規(guī)則增厚整理課件38

電子致密物沉積在腎小球基膜內(nèi)皮細胞下，常聚積成大團塊狀。其次為系膜內(nèi)，上皮細胞下偶然也可見有少量小而不規(guī)則的沉積物。Ⅰ型整理課件109電子致密物沉積在腎小球基膜內(nèi)皮細胞下，常聚積成大團塊免疫熒光C3沉積為主，可出現(xiàn)IgG、C1、C4等早期補體成分C3免疫熒光染色整理課件110免疫熒光C3沉積為主，可出現(xiàn)IgG、C1、C4等早期補體成分

又稱為致密沉積物病基底膜致密層內(nèi)有高電子密度的粗大帶狀的沉積物。Ⅱ型整理課件111又稱為致密沉積物?、蛐驼碚n件41免疫熒光C3沉積為主，常無IgG、C1、C4等成分整理課件112免疫熒光C3沉積為主，整理課件42臨床病理聯(lián)系

約半數(shù)起病時即表現(xiàn)為腎病綜合征；常有血尿、蛋白尿；常有高血壓和腎功能不全；病人的血清補體降低，又稱為低補體血癥性腎小球腎炎；預(yù)后差，約50％病人10年內(nèi)出現(xiàn)慢性腎功能衰竭。整理課件113臨床病理聯(lián)系約半數(shù)起病時即表現(xiàn)為腎病綜合征；整理課件43（五）系膜增生性腎小球腎炎

（mesangialproliferativeglomerulnephritis）

約占原發(fā)性腎小球腎炎的30％；病因和機制尚不明確；可能與循環(huán)免疫復(fù)合物及原位免疫復(fù)合物形成有關(guān)臨床表現(xiàn)多樣化；伴有FSGS者預(yù)后差；整理課件114（五）系膜增生性腎小球腎炎

（mesangialproli光鏡

系膜細胞增生伴基質(zhì)增多分為：輕度中度重度

病理變化整理課件115光鏡

系膜細胞增生伴基質(zhì)增多病理變化整理課件45系膜內(nèi)有電子致密物質(zhì)沉積，上皮細胞足突融合電鏡免疫熒光lgM或伴有IgG、IgA和C3沉積，或陰性。整理課件116系膜內(nèi)有電子致密物質(zhì)沉積，上皮細胞足突融合電鏡免疫熒光lgMIgA腎病

（IgAnephropathy，IgAN）又名：Berger病(1968年Berger報道)有明顯的地區(qū)性原發(fā)性：病因不明，存在家族傾向繼發(fā)性：見于過敏性紫癜、肝病、腸道疾病等整理課件117IgA腎病

（IgAnephropathy，IgAN）又名臨床特點a.兒童、青年多見，約占原發(fā)性腎小球腎炎的30％；b.復(fù)發(fā)性血尿為主（1/3僅為鏡下血尿）；c.部分患者伴血清IgA升高；d.緩慢進展；整理課件118臨床特點a.兒童、青年多見，約占原發(fā)性腎小球腎炎的30％；整發(fā)病機制

免疫機制異常有關(guān)外來病原體或蛋白刺激粘膜產(chǎn)生IgA；IgA1結(jié)構(gòu)發(fā)生改變：鉸鏈區(qū)核心1β3-半乳糖基轉(zhuǎn)移酶的活性下降導(dǎo)致O-糖鏈末端半乳糖缺失，從而引起其O-糖基化異?？赡芘c遺傳有一定關(guān)系。整理課件119發(fā)病機制免疫機制異常有關(guān)整理課件49

光鏡

以系膜增生型為主；也可表現(xiàn)為

局灶節(jié)段性或彌漫球性，重者可伴腎小球硬化

病理變化整理課件120

光鏡

以系膜增生型為主；也可表現(xiàn)為

局灶節(jié)段

免疫熒光：IgA為主的系膜區(qū)沉積整理課件121免疫熒光：IgA為主的系膜區(qū)沉積整理課件51電鏡：系膜區(qū)大量電子致密物整理課件122電鏡：系膜區(qū)大量電子致密物整理課件52臨床病理聯(lián)系

緩慢進展；15%-40%患者20年內(nèi)出現(xiàn)慢性腎衰。IgAN的預(yù)后與臨床表現(xiàn)和病理類型有關(guān)臨床－大量蛋白尿、高血壓和腎功能受損病理－球性腎小球硬化、間質(zhì)纖維化是公認的IgAN預(yù)后不良的因素整理課件123臨床病理聯(lián)系緩慢進展；IgAN的預(yù)后與臨床表現(xiàn)和病理類型有關(guān)思考題伴有腎病綜合征的腎小球腎炎有哪些？各有何病理變化以及預(yù)后？常用的腎小球腎炎病理診斷方法以及注意事項。整理課件124思考題伴有腎病綜合征的腎小球腎炎有哪些？各有何病理變化以及預(yù)膀胱尿路上皮腫瘤

（urothelialtumorofthebladder）整理課件125膀胱尿路上皮腫瘤

（urothelialtumorof膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤;好發(fā)于50－70歲，男:女為2-3:1;與吸煙、染料、輻射、遺傳等有關(guān);細胞遺傳學(xué)和分子改變具有異質(zhì)性:9號染色體單體或缺失，p16基因缺失；17p/13q/11p/14q缺失，p53抑癌基因缺失;3、7、17染色體的非整倍體;整理課件126膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤;整理課件56病理學(xué)分類尿路上皮乳頭狀瘤低度惡性潛能的尿路上皮腫瘤低級別非浸潤性尿路上皮乳頭狀癌高級別非浸潤性尿路上皮乳頭狀癌浸潤性尿路上皮癌整理課件127病理學(xué)分類尿路上皮乳頭狀瘤整理課件57尿路上皮乳頭狀瘤臨床：發(fā)病率低（1%/膀胱腫瘤）；多見于近輸尿管口膀胱后壁、側(cè)壁和尿道，多單發(fā)，如廣泛累及黏膜為乳頭狀瘤??；

肉眼或鏡下血尿；乳頭稀疏、無融合、纖細的纖維血管軸心。被覆正常厚度尿路上皮、無異型、傘細胞明顯、偶見底層細胞核分裂。整理課件128尿路上皮乳頭狀瘤臨床：發(fā)病率低（1%/膀胱腫瘤）；多見于近輸?shù)投葠盒詽撃苣蚵飞掀つ[瘤具有外生性尿路上皮乳頭狀腫瘤形態(tài)特征；上皮層厚度增加、乳頭不融合、細胞密度增加、輕度異型、極性存在、傘細胞完好；核分裂少且位于底層；35％復(fù)發(fā)、4％進