腎功能不全患者冠心病的抗栓藥物治療課件

腎功能不全患者冠心病的抗栓藥物治療河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院汪雁博腎功能不全患者冠心病的抗栓藥物治療心血管疾病與慢性腎臟病關(guān)系心血管疾病與慢性腎臟病關(guān)系慢性腎臟病抗栓治療的意義慢性腎臟病(chronickidneydisease，CKD)常并發(fā)心血管疾病(cardiovasculardisease，CVD)，尤其是冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，透析患者的CVD發(fā)生率是同齡人群的5～8倍，透析患者的死亡原因約1/2是CVD事件慢性腎臟病抗栓治療的意義慢性腎臟病(chronickid慢性腎臟病抗栓治療的意義積極防治CKD病人的CVD，減少心血管事件及病死率很重要，其中包括應(yīng)用抗栓藥物治療慢性腎臟病抗栓治療的意義積極防治CKD病人的CVD，減少心腎功能不全患者抗栓藥物為什么用量調(diào)整嚴(yán)重腎功能不全患者的血小板功能異常，具有出血傾向腎功能不全會(huì)影響某些抗栓藥代謝，造成體內(nèi)蓄積腎功能不全患者抗栓藥物為什么用量調(diào)整嚴(yán)重腎功能不全患者的血小Virchow’sTriad(1847)內(nèi)皮損傷血流改變高凝Virchow’sTriad(1847)血栓形成的條件血管壁或者內(nèi)皮細(xì)胞損傷激活內(nèi)源或者外源凝血系統(tǒng)血液流變學(xué)因素血液淤積、流速變慢血液成分的變化高凝狀態(tài)血栓形成的條件血管壁或者內(nèi)皮細(xì)胞損傷腎功能不全患者冠心病的抗栓藥物治療課件CRI患者出血風(fēng)險(xiǎn)增加的機(jī)制CRI時(shí)多種因素可損傷血小板功能，包括聚集、黏附及釋放功能:①血小板異常；

②血小板糖蛋白受體異常；

③血管內(nèi)皮功能異常；

④血漿成分異常CRI患者出血風(fēng)險(xiǎn)增加的機(jī)制CRI時(shí)多種因素可損傷血小板CRI患者出血風(fēng)險(xiǎn)增加的機(jī)制行血液透析治療時(shí)，血小板在透析膜、血液渦流及高切應(yīng)力作用下能夠活化，致數(shù)量減少血液透析過(guò)程中使用的肝素，在早期可以活化血小板因子4(PF4)表面受體，致血小板脫顆粒，數(shù)量減少;而后，還可能誘發(fā)抗肝素-PF4復(fù)合物抗體，進(jìn)一步活化血小板，消耗血小板CRI患者出血風(fēng)險(xiǎn)增加的機(jī)制行血液透析治療時(shí)，血小板在透析CRI對(duì)抗栓藥物體內(nèi)代謝的影響抗栓藥物包括抗血小板藥物、抗凝藥物及促纖溶藥物，它們中部分藥物主要經(jīng)腎排泄，CRI時(shí)可造成體內(nèi)蓄積，需要調(diào)整給藥方法(如延長(zhǎng)給藥間歇時(shí)間)或減少用量CRI對(duì)抗栓藥物體內(nèi)代謝的影響抗栓藥物包括抗血小板藥物、抗如何進(jìn)行抗血小板治療？如何進(jìn)行抗血小板治療？表1腎功能不全時(shí)抗血小板藥物用法調(diào)整

注:I:延長(zhǎng)給藥間期，D:減少藥物劑量 藥物調(diào)整方法腎小球?yàn)V過(guò)率（ml/min)透析后追加劑量>5010-50<10血透腹透阿司匹林I每4小時(shí)每4-6小時(shí)避免透后追加不需要噻氯匹定D100%100%100%無(wú)數(shù)據(jù)無(wú)數(shù)據(jù)氯吡格雷D100%100%100%無(wú)數(shù)據(jù)無(wú)數(shù)據(jù)依替巴肽D100%50%？無(wú)數(shù)據(jù)無(wú)數(shù)據(jù)替羅非班D100%50%？無(wú)數(shù)據(jù)無(wú)數(shù)據(jù)表1腎功能不全時(shí)抗血小板藥物用法調(diào)整 注:I:延長(zhǎng)給藥表2腎功能不全時(shí)抗凝藥物用法調(diào)整

注:I:延長(zhǎng)給藥間期，D:減少藥物劑量 藥物調(diào)整方法腎小球?yàn)V過(guò)率（ml/min)透析后追加劑量>5010-50<10血透腹透華法林D100%100%100%不需要不需要肝素D100%100%100%不需要不需要低分子肝素D100%100%50%無(wú)數(shù)據(jù)無(wú)數(shù)據(jù)表2腎功能不全時(shí)抗凝藥物用法調(diào)整 注:I:延長(zhǎng)給藥間期表3腎功能不全時(shí)纖溶藥物用法調(diào)整

注:I:延長(zhǎng)給藥間期，D:減少藥物劑量 藥物調(diào)整方法腎小球?yàn)V過(guò)率（ml/min)透析后追加劑量>5010-50<10血透腹透尿激酶D無(wú)數(shù)據(jù)無(wú)數(shù)據(jù)無(wú)數(shù)據(jù)無(wú)數(shù)據(jù)無(wú)數(shù)據(jù)鏈激酶D100%100%100%不適用不適用阿替普酶D100%100%100%無(wú)數(shù)據(jù)無(wú)數(shù)據(jù)表3腎功能不全時(shí)纖溶藥物用法調(diào)整 注:I:延長(zhǎng)給藥間期CRI時(shí)冠心病的抗栓藥物應(yīng)用CRI時(shí)冠心病的抗栓藥物應(yīng)用抗血小板藥物阿司匹林通過(guò)抑制TXA2介導(dǎo)的血小板聚集發(fā)揮抗血小板功能作用，從藥代動(dòng)力學(xué)角度講CRI患者服用此藥需要延長(zhǎng)給藥間期抗血小板藥物阿司匹林抗血小板藥物對(duì)腎功能不全的冠心病患者，阿司匹林可降低病死率。McCullough等報(bào)道1724例ST段抬高性心肌梗死患者，其中778例腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)≤63.1ml/min，分別用阿司匹林(劑量162mg/d)、β-受體阻斷劑或二藥聯(lián)合治療，結(jié)果顯示三種治療均可減少患者住院期間病死率(P＜0.0001)，阿司匹林治療的出血并發(fā)癥略高，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？寡“逅幬飳?duì)腎功能不全的冠心病患者，阿司匹林可降低病死率。抗血小板藥物Ezekowitz等研究顯示對(duì)CCr＜60ml/min

冠心病患者，阿司匹林可降低25%的1年病死率。Hiremath等對(duì)血透患者用抗血小板藥物預(yù)防血管瘺血栓形成的16個(gè)臨床觀察進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果顯示阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)用，患者出血風(fēng)險(xiǎn)增加1倍(HR1.98，P=

0.007)，而單用阿司匹林，出血風(fēng)險(xiǎn)也呈劑量依賴性增加。抗血小板藥物Ezekowitz等研究顯示對(duì)CCr＜60抗血小板藥物氯吡格雷通過(guò)阻斷ADP與血小板P2Y12受體結(jié)合而抑制血小板活化和聚集。從藥代動(dòng)力學(xué)角度看CRI患者無(wú)需調(diào)整用量。抗血小板藥物氯吡格雷氯吡格雷降低心血管事件發(fā)生氯吡格雷降低心血管事件發(fā)生氯吡格雷安全性氯吡格雷安全性抗血小板藥物血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑通過(guò)阻斷黏附蛋白與糖蛋白Ⅱb/Ⅲa復(fù)合物的結(jié)合從而抑制血小板的聚集。這類(lèi)藥主要有依替巴肽(eptifibatide)和替羅非班(tirofiban)，從藥代動(dòng)力學(xué)角度看兩者在CRI時(shí)均需減量(見(jiàn)表1)?？寡“逅幬镅“逄堑鞍注騜/Ⅲa抑制劑抗血小板藥物一項(xiàng)關(guān)于替羅非班治療CRI患者ACS的研究顯示，替羅非班可減少患者住院期間病死率(P=0.04)，但大出血風(fēng)險(xiǎn)卻顯著增加(P＜0.001)。而另一項(xiàng)研究對(duì)1184例行PCI術(shù)的CKD患者，應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷及糖蛋白Ⅱb/Ⅲa

抑制劑(依替巴肽或替羅非班)聯(lián)合治療進(jìn)行臨床觀察，治療1個(gè)月時(shí)患者大出血和小出血的發(fā)生率隨CKD分期增加而增加(P=0.001)，1年病死率也隨腎功能惡化而增高(P=0.001)?？寡“逅幬镆豁?xiàng)關(guān)于替羅非班治療CRI患者ACS的研究顯抗凝藥物肝素和低分子肝素肝素(heparin)在體內(nèi)與抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)形成復(fù)合物，然后對(duì)Ⅱa、Ⅹa等活化的凝血因子進(jìn)行滅活，發(fā)揮抗凝作用;低分子肝素作用途徑與肝素相似，但其抗Ⅹa作用強(qiáng)于抗Ⅱa作用，較少引起出血?？鼓幬锔嗡睾偷头肿痈嗡氐头肿痈嗡氐膬?yōu)點(diǎn)蛋白結(jié)合、滅活減少生物利用度提高半衰期延長(zhǎng)抗凝活性具有可預(yù)測(cè)性皮下用藥效果好對(duì)血小板的影響減小抗因子IIa活性減低，抗Xa活性增強(qiáng)不易受血小板第4因子滅活常規(guī)應(yīng)用無(wú)須實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)低分子肝素的優(yōu)點(diǎn)蛋白結(jié)合、滅活減少抗凝藥物從藥代動(dòng)力學(xué)角度看CRI時(shí)應(yīng)用肝素?zé)o需調(diào)整用量，但是低分子肝素在嚴(yán)重腎功能損害時(shí)要減量(見(jiàn)表2)?？鼓幬飶乃幋鷦?dòng)力學(xué)角度看CRI時(shí)應(yīng)用肝素?zé)o需調(diào)整用量，但抗凝藥物L(fēng)im等對(duì)CRI患者使用低分子肝素的18個(gè)研究進(jìn)行了薈萃分析，其中15個(gè)研究使用伊諾肝素(enoxaparin)，2個(gè)用亭扎肝素(tinzaparin)，1個(gè)用達(dá)肝素(dalteparin)，共包含4971例患者。研究對(duì)比分析了Ccr≤30mL/min及Ccr＞30mL/min患者的嚴(yán)重出血事件發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)前者出血風(fēng)險(xiǎn)增大(P=0.013)?？鼓幬風(fēng)im等對(duì)CRI患者使用低分子肝素的18個(gè)研究抗凝藥物在對(duì)不同種類(lèi)低分子肝素進(jìn)行亞組分析后發(fā)現(xiàn)，使用標(biāo)準(zhǔn)治療劑量依諾肝素的患者出血風(fēng)險(xiǎn)增大，而用CCr矯正依諾肝素用量后出血風(fēng)險(xiǎn)不增加。亭扎肝素及達(dá)肝素病例數(shù)少尚難結(jié)論。為此，有學(xué)者認(rèn)為嚴(yán)重CRI患者用肝素更安全?？鼓幬镌趯?duì)不同種類(lèi)低分子肝素進(jìn)行亞組分析后發(fā)現(xiàn)，使用標(biāo)準(zhǔn)治抗凝藥物華法林通過(guò)抑制羧基化酶，而抑制依賴維生素K的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝臟合成，發(fā)揮抗凝作用。從藥代動(dòng)力學(xué)角度看CRI時(shí)華法林不必調(diào)整用量。抗凝藥物華法林抗凝藥物美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)2008年血栓栓塞性疾病抗栓治療指南建議，若應(yīng)用華法林，則應(yīng)從抗凝治療第1天起開(kāi)始口服，并同其他快速抗凝藥物(如肝素)合用，直到凝血酶原國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)達(dá)到2.0～3.0

方可停用肝素而單服華法林?？鼓幬锩绹?guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)2008年血栓栓塞性疾病抗栓治療指抗凝藥物Willms等對(duì)血透患者應(yīng)用華法林預(yù)防血管瘺血栓形成的有效性和安全性進(jìn)行了薈萃分析，指出華法林治療致INR達(dá)1.5～2.0、1.8～2.5、2.0～3.0

時(shí)，皆能有效減少血管瘺血栓形成;華法林致INR達(dá)1.5～2.5

時(shí)并無(wú)大出血報(bào)道，但達(dá)1.4～3.0

時(shí)卻顯著增加了大出血事件。提示血透患者應(yīng)用華法林要謹(jǐn)慎，以維持INR于1.5～2.5

為宜。抗凝藥物Willms等對(duì)血透患者應(yīng)用華法林預(yù)防血管瘺血栓形纖溶藥物目前常用的纖溶藥物主要有尿激酶、鏈激酶和基因重組組織型纖溶酶原激活劑(如阿替普酶)等，它們?cè)贑RI時(shí)應(yīng)用的研究極少。纖溶藥物目前常用的纖溶藥物主要有尿激酶、鏈激酶和基因重組組織小結(jié)CRI患者的出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，對(duì)這些患者進(jìn)行抗栓治療必須認(rèn)真權(quán)衡利弊；抗栓治療前要仔細(xì)評(píng)估腎功能狀態(tài)，某些藥物在CRI時(shí)需要調(diào)整用量;不同抗栓藥物的出血風(fēng)險(xiǎn)可能存在差異，但增大劑量或聯(lián)合用藥均可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)。小結(jié)CRI患者的出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，對(duì)這些患者進(jìn)行抗栓治療必腎功能不全患者冠心病的抗栓藥物治療河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院汪雁博腎功能不全患者冠心病的抗栓藥物治療心血管疾病與慢性腎臟病關(guān)系心血管疾病與慢性腎臟病關(guān)系慢性腎臟病抗栓治療的意義慢性腎臟病(chronickidneydisease，CKD)常并發(fā)心血管疾病(cardiovasculardisease，CVD)，尤其是冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，透析患者的CVD發(fā)生率是同齡人群的5～8倍，透析患者的死亡原因約1/2是CVD事件慢性腎臟病抗栓治療的意義慢性腎臟病(chronickid慢性腎臟病抗栓治療的意義積極防治CKD病人的CVD，減少心血管事件及病死率很重要，其中包括應(yīng)用抗栓藥物治療慢性腎臟病抗栓治療的意義積極防治CKD病人的CVD，減少心腎功能不全患者抗栓藥物為什么用量調(diào)整嚴(yán)重腎功能不全患者的血小板功能異常，具有出血傾向腎功能不全會(huì)影響某些抗栓藥代謝，造成體內(nèi)蓄積腎功能不全患者抗栓藥物為什么用量調(diào)整嚴(yán)重腎功能不全患者的血小Virchow’sTriad(1847)內(nèi)皮損傷血流改變高凝Virchow’sTriad(1847)血栓形成的條件血管壁或者內(nèi)皮細(xì)胞損傷激活內(nèi)源或者外源凝血系統(tǒng)血液流變學(xué)因素血液淤積、流速變慢血液成分的變化高凝狀態(tài)血栓形成的條件血管壁或者內(nèi)皮細(xì)胞損傷腎功能不全患者冠心病的抗栓藥物治療課件CRI患者出血風(fēng)險(xiǎn)增加的機(jī)制CRI時(shí)多種因素可損傷血小板功能，包括聚集、黏附及釋放功能:①血小板異常；

②血小板糖蛋白受體異常；

③血管內(nèi)皮功能異常；

④血漿成分異常CRI患者出血風(fēng)險(xiǎn)增加的機(jī)制CRI時(shí)多種因素可損傷血小板CRI患者出血風(fēng)險(xiǎn)增加的機(jī)制行血液透析治療時(shí)，血小板在透析膜、血液渦流及高切應(yīng)力作用下能夠活化，致數(shù)量減少血液透析過(guò)程中使用的肝素，在早期可以活化血小板因子4(PF4)表面受體，致血小板脫顆粒，數(shù)量減少;而后，還可能誘發(fā)抗肝素-PF4復(fù)合物抗體，進(jìn)一步活化血小板，消耗血小板CRI患者出血風(fēng)險(xiǎn)增加的機(jī)制行血液透析治療時(shí)，血小板在透析CRI對(duì)抗栓藥物體內(nèi)代謝的影響抗栓藥物包括抗血小板藥物、抗凝藥物及促纖溶藥物，它們中部分藥物主要經(jīng)腎排泄，CRI時(shí)可造成體內(nèi)蓄積，需要調(diào)整給藥方法(如延長(zhǎng)給藥間歇時(shí)間)或減少用量CRI對(duì)抗栓藥物體內(nèi)代謝的影響抗栓藥物包括抗血小板藥物、抗如何進(jìn)行抗血小板治療？如何進(jìn)行抗血小板治療？表1腎功能不全時(shí)抗血小板藥物用法調(diào)整

注:I:延長(zhǎng)給藥間期，D:減少藥物劑量 藥物調(diào)整方法腎小球?yàn)V過(guò)率（ml/min)透析后追加劑量>5010-50<10血透腹透阿司匹林I每4小時(shí)每4-6小時(shí)避免透后追加不需要噻氯匹定D100%100%100%無(wú)數(shù)據(jù)無(wú)數(shù)據(jù)氯吡格雷D100%100%100%無(wú)數(shù)據(jù)無(wú)數(shù)據(jù)依替巴肽D100%50%？無(wú)數(shù)據(jù)無(wú)數(shù)據(jù)替羅非班D100%50%？無(wú)數(shù)據(jù)無(wú)數(shù)據(jù)表1腎功能不全時(shí)抗血小板藥物用法調(diào)整 注:I:延長(zhǎng)給藥表2腎功能不全時(shí)抗凝藥物用法調(diào)整

注:I:延長(zhǎng)給藥間期，D:減少藥物劑量 藥物調(diào)整方法腎小球?yàn)V過(guò)率（ml/min)透析后追加劑量>5010-50<10血透腹透華法林D100%100%100%不需要不需要肝素D100%100%100%不需要不需要低分子肝素D100%100%50%無(wú)數(shù)據(jù)無(wú)數(shù)據(jù)表2腎功能不全時(shí)抗凝藥物用法調(diào)整 注:I:延長(zhǎng)給藥間期表3腎功能不全時(shí)纖溶藥物用法調(diào)整

注:I:延長(zhǎng)給藥間期，D:減少藥物劑量 藥物調(diào)整方法腎小球?yàn)V過(guò)率（ml/min)透析后追加劑量>5010-50<10血透腹透尿激酶D無(wú)數(shù)據(jù)無(wú)數(shù)據(jù)無(wú)數(shù)據(jù)無(wú)數(shù)據(jù)無(wú)數(shù)據(jù)鏈激酶D100%100%100%不適用不適用阿替普酶D100%100%100%無(wú)數(shù)據(jù)無(wú)數(shù)據(jù)表3腎功能不全時(shí)纖溶藥物用法調(diào)整 注:I:延長(zhǎng)給藥間期CRI時(shí)冠心病的抗栓藥物應(yīng)用CRI時(shí)冠心病的抗栓藥物應(yīng)用抗血小板藥物阿司匹林通過(guò)抑制TXA2介導(dǎo)的血小板聚集發(fā)揮抗血小板功能作用，從藥代動(dòng)力學(xué)角度講CRI患者服用此藥需要延長(zhǎng)給藥間期抗血小板藥物阿司匹林抗血小板藥物對(duì)腎功能不全的冠心病患者，阿司匹林可降低病死率。McCullough等報(bào)道1724例ST段抬高性心肌梗死患者，其中778例腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)≤63.1ml/min，分別用阿司匹林(劑量162mg/d)、β-受體阻斷劑或二藥聯(lián)合治療，結(jié)果顯示三種治療均可減少患者住院期間病死率(P＜0.0001)，阿司匹林治療的出血并發(fā)癥略高，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？寡“逅幬飳?duì)腎功能不全的冠心病患者，阿司匹林可降低病死率?？寡“逅幬顴zekowitz等研究顯示對(duì)CCr＜60ml/min

冠心病患者，阿司匹林可降低25%的1年病死率。Hiremath等對(duì)血透患者用抗血小板藥物預(yù)防血管瘺血栓形成的16個(gè)臨床觀察進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果顯示阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)用，患者出血風(fēng)險(xiǎn)增加1倍(HR1.98，P=

0.007)，而單用阿司匹林，出血風(fēng)險(xiǎn)也呈劑量依賴性增加?？寡“逅幬顴zekowitz等研究顯示對(duì)CCr＜60抗血小板藥物氯吡格雷通過(guò)阻斷ADP與血小板P2Y12受體結(jié)合而抑制血小板活化和聚集。從藥代動(dòng)力學(xué)角度看CRI患者無(wú)需調(diào)整用量?？寡“逅幬锫冗粮窭茁冗粮窭捉档托难苁录l(fā)生氯吡格雷降低心血管事件發(fā)生氯吡格雷安全性氯吡格雷安全性抗血小板藥物血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑通過(guò)阻斷黏附蛋白與糖蛋白Ⅱb/Ⅲa復(fù)合物的結(jié)合從而抑制血小板的聚集。這類(lèi)藥主要有依替巴肽(eptifibatide)和替羅非班(tirofiban)，從藥代動(dòng)力學(xué)角度看兩者在CRI時(shí)均需減量(見(jiàn)表1)?？寡“逅幬镅“逄堑鞍注騜/Ⅲa抑制劑抗血小板藥物一項(xiàng)關(guān)于替羅非班治療CRI患者ACS的研究顯示，替羅非班可減少患者住院期間病死率(P=0.04)，但大出血風(fēng)險(xiǎn)卻顯著增加(P＜0.001)。而另一項(xiàng)研究對(duì)1184例行PCI術(shù)的CKD患者，應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷及糖蛋白Ⅱb/Ⅲa

抑制劑(依替巴肽或替羅非班)聯(lián)合治療進(jìn)行臨床觀察，治療1個(gè)月時(shí)患者大出血和小出血的發(fā)生率隨CKD分期增加而增加(P=0.001)，1年病死率也隨腎功能惡化而增高(P=0.001)?？寡“逅幬镆豁?xiàng)關(guān)于替羅非班治療CRI患者ACS的研究顯抗凝藥物肝素和低分子肝素肝素(heparin)在體內(nèi)與抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)形成復(fù)合物，然后對(duì)Ⅱa、Ⅹa等活化的凝血因子進(jìn)行滅活，發(fā)揮抗凝作用;低分子肝素作用途徑與肝素相似，但其抗Ⅹa作用強(qiáng)于抗Ⅱa作用，較少引起出血?？鼓幬锔嗡睾偷头肿痈嗡氐头肿痈嗡氐膬?yōu)點(diǎn)蛋白結(jié)合、滅活減少生物利用度提高半衰期延長(zhǎng)抗凝活性具有可預(yù)測(cè)性皮下用藥效果好對(duì)血小板的影響減小抗因子IIa活性減低，抗Xa活性增強(qiáng)不易受血小板第4因子滅活常規(guī)應(yīng)用無(wú)須實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)低分子肝素的優(yōu)點(diǎn)蛋白結(jié)合、滅活減少抗凝藥物從藥代動(dòng)力學(xué)角度看CRI時(shí)應(yīng)用肝素?zé)o需調(diào)整用量，但是低分子肝素在嚴(yán)重腎功能損害時(shí)要減量(見(jiàn)表2)。抗凝藥物從藥代動(dòng)力學(xué)角度看CRI時(shí)應(yīng)用肝素?zé)o需調(diào)整用量，但抗凝藥物L(fēng)im等對(duì)CRI患者使用低分子肝素的18個(gè)研究進(jìn)行了薈萃分析，其中15個(gè)研究使用伊諾肝素(enoxaparin)，2個(gè)用亭扎肝素(tinzaparin)，1個(gè)用達(dá)肝素(dalteparin)，共包含4971例患者。研究對(duì)比分析了Ccr≤30mL/min及Ccr＞30mL/min患者的嚴(yán)重出血事件發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)前者出血風(fēng)險(xiǎn)增大(P=0.013)?？鼓幬風(fēng)im等對(duì)CRI患者使用低分子肝素的18個(gè)研究抗凝藥物在對(duì)不同種類(lèi)低