艱難梭菌感染性腹瀉教材課件

艱難梭菌感染性腹瀉艱難梭菌感染性腹瀉1Clostridiumdifficileinfection(CDI)isacutediarrheaandcolitisthatismostoftenprecededbyantimicrobialuseandiscausedbyananaerobicsporeforming,toxinproducingbacterium.艱難梭菌感染是引起抗生素相關(guān)性腹瀉的主要原因，占25%-33%，其他相關(guān)性病原學(xué)：1、金黃色葡萄球菌-------抗生素相關(guān)性小腸結(jié)腸炎；2、產(chǎn)毒性產(chǎn)氣夾膜梭菌；3、引起出血但是不產(chǎn)生偽膜---產(chǎn)酸克雷伯菌（極少病例）定義Clostridiumdifficileinfectio2G+厭氧菌芽孢①主要菌株：

toxinsAandB②流行菌株：binarytoxin重癥死亡率③非產(chǎn)毒株：與CDI無(wú)關(guān)微生物學(xué)特性

G+厭氧菌芽孢微生物學(xué)特性

3發(fā)病機(jī)制流行病學(xué)診斷

治療

預(yù)防OUTLINE發(fā)病機(jī)制流行病學(xué)診斷治4發(fā)病機(jī)制抗生素芽孢毒素其他毒力因子免疫反應(yīng)發(fā)病機(jī)制抗生素芽孢毒素其他毒力因子免疫反應(yīng)51、初級(jí)膽汁酸促進(jìn)芽孢的萌發(fā)；膽汁酸鹽類似物治療前景2、TcdA（腸毒素）andTcdB（細(xì)胞毒素）；細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)通路、炎癥介質(zhì)、中性粒細(xì)胞的浸潤(rùn)破壞腸上皮細(xì)胞形成“假膜”3、binarytoxin破壞細(xì)胞骨架4、體液免疫5、復(fù)發(fā)：機(jī)體免疫反應(yīng)，NAP1/BI/027菌株感染，腸道菌群破壞有關(guān)OUTLINEcolonizationresistancealterationoftheindigenousgutmicrobiotabyantibioticsisaprerequisite1、初級(jí)膽汁酸促進(jìn)芽孢的萌發(fā)；膽汁酸鹽類似物治療前景col6流行病學(xué)院內(nèi)感染社區(qū)獲得性感染兒童艱難梭菌感染

兒童艱難梭菌感染的診斷具有爭(zhēng)議性，尤其2歲以前患兒；1歲內(nèi)兒童攜帶艱難梭菌的比例較高，艱難梭菌的檢測(cè)意義不大；3歲以后兒童的感染率與危險(xiǎn)因素與成人相同，但CDI的發(fā)病率較成人低。危險(xiǎn)因素

抗生素使用1月內(nèi)是艱難梭菌感染的高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)期，其風(fēng)險(xiǎn)在2-3月后逐漸降低。流行病學(xué)院內(nèi)感染73、引起出血但是不產(chǎn)生偽膜---產(chǎn)酸克雷伯菌（極少病例）③非產(chǎn)毒株：與CDI無(wú)關(guān)復(fù)發(fā)艱難梭菌感染的危險(xiǎn)因素膽汁酸鹽類似物治療前景4、提高免疫功能重癥復(fù)雜型CDI：合并低血壓、休克、腸梗阻、中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔的患者；56-90

83-1005倍標(biāo)準(zhǔn)值，③低白蛋白血癥(<2.Clostridiumdifficileinfection(CDI)isacutediarrheaandcolitisthatismostoftenprecededbyantimicrobialuseandiscausedbyananaerobicsporeforming,toxinproducingbacterium.500?mgIVtid×10-14days免疫缺陷OUTLINEcolonizationresistance93-99

93-99抗生素使用1月內(nèi)是艱難梭菌感染的高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)期，其風(fēng)險(xiǎn)在2-3月后逐漸降低。3、binarytoxin破壞細(xì)胞骨架早期：1-2mm的黃白色斑塊125?mgPOqid×10days,125?mgPObid×7days,125?mgPOqd×7d,125?mgPOqodorq3d×14-28days質(zhì)子泵抑制劑不是社區(qū)獲得性CDI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素院內(nèi)感染：82%患者為無(wú)癥狀攜帶者，其中21%的患者糞便中檢出艱難梭菌；全結(jié)腸受累，10%患者直腸不受累及。院內(nèi)感染：

82%患者為無(wú)癥狀攜帶者，其中21%的患者糞便中檢出艱難梭菌；攜帶者為傳播源，與同期住院患者相比，發(fā)展為CDI的風(fēng)險(xiǎn)反而更低，可能與無(wú)毒菌群感染后機(jī)體的免疫反應(yīng)有關(guān)。近期研究顯示，爆發(fā)性艱難梭菌感染與NAP1/BI/027

流行株相關(guān)，該菌株有兩個(gè)亞型，分別為FQR1andFQR2。院內(nèi)感染3、引起出血但是不產(chǎn)生偽膜---產(chǎn)酸克雷伯菌（極少病例）院內(nèi)8社區(qū)獲得性感染門診抗生素使用：

CDC研究顯示：門診病人的抗生的素暴露率較10年前升高；醫(yī)療機(jī)構(gòu)的抗生素暴露率高于非醫(yī)療機(jī)構(gòu)(P<.01)家庭成員患CDI質(zhì)子泵抑制劑不是社區(qū)獲得性CDI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素食物、動(dòng)物和衛(wèi)生水平與CDI無(wú)相關(guān)性社區(qū)獲得性感染門診抗生素使用：9危險(xiǎn)因素抗生素?cái)?shù)量抗生素使用時(shí)間

抗生素種類：高風(fēng)險(xiǎn):克林霉素、喹諾酮類、二代及以上頭孢菌素類、中度風(fēng)險(xiǎn):青霉素類、大環(huán)內(nèi)脂類、碳青霉烯類、萬(wàn)古霉素、甲硝唑低風(fēng)險(xiǎn):氨基糖苷類、四環(huán)素、甲氧芐啶、磺胺類、利福平質(zhì)子泵抑制劑、H2受體拮抗劑老年嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病腹部手術(shù)鼻飼管長(zhǎng)期住院治療危險(xiǎn)因素抗生素?cái)?shù)量抗生素使用時(shí)間抗生素種類：質(zhì)子泵抑制劑、10既往艱難梭菌感染艱難梭菌感染治療時(shí)或者后期抗生素的應(yīng)用高齡長(zhǎng)期住院治療Horn’s評(píng)分高的患者質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用NAP1/BI/027straintype菌株的感染免疫缺陷OUTLINE復(fù)發(fā)艱難梭菌感染的危險(xiǎn)因素既往艱難梭菌感染艱難梭菌感染治療時(shí)或者后期抗生素的應(yīng)用高齡長(zhǎng)11臨床癥狀（morethanthreewatery,looseorunformedstoolswithin≤24hours）糞便檢查病原學(xué)+毒素檢測(cè)（EIA、基因檢測(cè)）

無(wú)癥狀患者糞便中檢測(cè)到艱難梭菌感染不能作為艱難梭菌感染的診斷依據(jù)

無(wú)需重復(fù)檢測(cè)（7天內(nèi)），不用來(lái)評(píng)估療效（6周內(nèi)仍可檢測(cè)到細(xì)菌）結(jié)腸鏡（靈敏度較糞便檢測(cè)低）診斷臨床癥狀（morethanthreewatery,l12嬰幼兒、長(zhǎng)期住院患者艱難梭菌感染癥狀隱匿。多發(fā)生在抗生素應(yīng)用的4-10天內(nèi)，或停藥后數(shù)天至1月起病，也可于用藥1~2天后即發(fā)病。腸道癥狀：1、腹瀉，水樣便，嚴(yán)重時(shí)可有血便，大便排出膜狀物，病情較重，死亡率高2、發(fā)熱、腹痛、里急后重并發(fā)癥：低血壓，休克，中毒性巨結(jié)腸，腸穿孔，急性腹膜炎腸外癥狀少見(jiàn)，包括菌血癥，自發(fā)性腹膜炎臨床表現(xiàn)嬰幼兒、長(zhǎng)期住院患者艱難梭菌感染癥狀隱匿。臨床表現(xiàn)13類型癥狀腸鏡預(yù)后輕型2-3黃色粘液便可伴發(fā)熱、腹痛粘膜正?；蜉p度水腫，米粒樣隆起停用抗生素后自愈中型（典型）大便每日10余次蛋花便血便伴發(fā)熱、腹痛中性粒細(xì)胞升高假膜藥物治療，預(yù)后好重型數(shù)十次水樣大便，量多，奇臭，偶為血水便、粘液便發(fā)熱、毒血癥并發(fā)癥灰白色假膜呈大片或管狀預(yù)后差，死亡率20%-30%復(fù)發(fā)率20%-25%臨床分型類型癥狀腸鏡預(yù)后輕型2-3黃色粘液便粘膜正常或輕度水腫，14重癥復(fù)雜型CDI：合并低血壓、休克、腸梗阻、中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔的患者；需予液體復(fù)蘇及重癥監(jiān)護(hù)，緊急時(shí)需行結(jié)腸切除術(shù)或者回腸造瘺術(shù)治療。指標(biāo)：①白細(xì)胞進(jìn)行性升高：WBC>15*10^9/L，CRP進(jìn)行性升高；②肌酐大于1.5倍標(biāo)準(zhǔn)值，③低白蛋白血癥(<2.5mg/L)；④NAP78/BK/078和NAP1/BI/027菌株的感染；其中NAP1/BI/027菌株感染復(fù)發(fā)率高。重癥復(fù)雜型艱難梭菌感染結(jié)腸粘膜>6cm重癥復(fù)雜型CDI：合并低血壓、休克、腸梗阻、中毒性巨結(jié)腸、腸15檢測(cè)靈敏度（%）特異性（%）備注結(jié)腸鏡~50100針對(duì)PMC而言細(xì)胞毒性檢測(cè)77-8697-99金標(biāo)準(zhǔn)靈敏度較細(xì)胞培養(yǎng)低EIAfortoxinsAandB67-92

60-8993-99

93-99便宜、快捷、靈敏度低EIAforGDH（谷氨酸脫氫酶）71-10067-99較EIAfortoxinsAandB靈敏度高艱難梭菌培養(yǎng)95-10096-100金標(biāo)準(zhǔn)PCRandLAMP88-10088-97靈敏、快捷、昂貴Two-stepGDH

Three-stepGDHtesting56-90

83-10081-97

93-100與EIA法檢測(cè)的差異度為13%-19%.各種檢測(cè)方法靈敏度和特異性的比較檢測(cè)靈敏度（%）特異性（%）備注結(jié)腸鏡~50100針對(duì)PMC16假膜性腸炎（PMC）內(nèi)鏡表現(xiàn)：早期：1-2mm的黃白色斑塊后期：融合形成偽膜全結(jié)腸受累，10%患者直腸不受累及。結(jié)腸鏡檢查對(duì)急腹癥或者合并炎癥性腸病的患者具有鑒別診斷OUTLINE假膜性腸炎（PMC）內(nèi)鏡表現(xiàn)：17停用相關(guān)抗生素，水電解質(zhì)支持治療藥物治療1、抗生素：2、菌群調(diào)節(jié)治療

3、腸粘膜保護(hù)劑

4、提高免疫功能手術(shù)治療糞便移植（FMT）

腸道菌群移植（IMT）治療類型抗生素劑量輕中度甲硝唑20~40mg/kg/dayPOdividedevery6~8hrfor7~10days重度萬(wàn)古霉素40mg/kg/dayPOdividedevery6hrfor7~10days復(fù)發(fā)性非達(dá)霉素尚未被批準(zhǔn)糞便移植

IDSA/SHEA指南推薦CDI治療抗生素選擇方案停用相關(guān)抗生素，水電解質(zhì)支持治療治療類型抗生素劑量20~4018類型抗生素劑量備選輕中度甲硝唑25~40mg/kg/dayPOtid7~14days萬(wàn)古霉素40mg/kg/dayPOtid7~14days重度萬(wàn)古霉素40mg/kg/dayPOtid7~14days復(fù)發(fā)4~6周間歇長(zhǎng)程療法僅有成人推薦劑量合并腸根阻萬(wàn)古霉素+500?mgPOqid×10-14days（成人）；小兒最大劑量1g/d《諸福棠兒科學(xué)》推薦CDI治療抗生素選擇方案

類型抗生素劑量備選萬(wàn)古霉素重度萬(wàn)古霉素40mg/kg/d19類型抗生素劑量備選輕中度甲硝唑500?mgPOtid×10-14days萬(wàn)古霉素125?mgPOqid×10-14days重度萬(wàn)古霉素125?mgPOqid×10-14days非達(dá)霉素200?mgPObid×10days復(fù)雜爆發(fā)型萬(wàn)古霉素500?mgPOqid×10-14days替加環(huán)素50?mgIVbid×10-21days；萬(wàn)古霉素500?mgin100?mL

q6h保留灌腸甲硝唑500?mgIVtid×10-14days初次復(fù)發(fā)與初始治療相同非達(dá)霉素

200?mgPObid×10days

糞便移植多次復(fù)發(fā)萬(wàn)古霉素遞減法125?mgPOqid×10days,125?mgPObid×7days,125?mgPOqd×7d,125?mgPOqodorq3d×14-28days萬(wàn)古霉素125?mgPOqid×10days

利福平125?mgPOqid×10days非達(dá)霉素125?mgPOqid×10days糞便移植成人艱難梭菌感染治療類型抗生素劑量備選輕中度甲硝唑500?mgPOtid×20研究顯示：甲硝唑與萬(wàn)古霉素對(duì)輕中度CDI患者治療效果相同，對(duì)重癥CDI而言，萬(wàn)古霉素療效優(yōu)于甲硝唑。(P<.02）；但最新III期臨床研究顯示，對(duì)所有患者而言，萬(wàn)古霉素的療效均優(yōu)于甲硝唑(P=.034)。免疫球蛋白支持療法，療效尚不明確。手術(shù)指征：腸穿孔，中毒性巨結(jié)腸和急腹癥，經(jīng)內(nèi)科保守治療失敗的重癥CDI，死亡率高。糞便移植（FMT）指征：輕中度復(fù)發(fā)CDI患者在采取規(guī)律“萬(wàn)古霉素遞減法”治療6~8周后再次復(fù)發(fā)；中度CDI患者在采取萬(wàn)古霉素規(guī)律治療至少1周后癥狀無(wú)改善；重度爆發(fā)性CDI患者治療48小時(shí)后癥狀無(wú)改善。研究顯示：甲硝唑與萬(wàn)古霉素對(duì)輕中度CDI患者治療效果相同，對(duì)2140mg/kg/day《諸福棠兒科學(xué)》推薦CDI治療抗生素選擇方案①主要菌株：toxinsAandB近期研究顯示，爆發(fā)性艱難梭菌感染與NAP1/BI/027

流行株相關(guān)，該菌株有兩個(gè)亞型，分別為FQR1andFQR2。腸道癥狀：1、腹瀉，水樣便，嚴(yán)重時(shí)可有血便，大便排出膜狀物，病情較重，死亡率高其中NAP1/BI/027菌株感染復(fù)發(fā)率高。艱難梭菌感染治療時(shí)或者后期抗生素的應(yīng)用免疫缺陷OUTLINE大便每日10余次蛋花便血便并發(fā)癥：低血壓，休克，中毒性巨結(jié)腸，腸穿孔，急性腹膜炎早期：1-2mm的黃白色斑塊糞便移植與萬(wàn)古霉素治療復(fù)發(fā)性CDI的比較Clostridiumdifficileinfection(CDI)isacutediarrheaandcolitisthatismostoftenprecededbyantimicrobialuseandiscausedbyananaerobicsporeforming,toxinproducingbacterium.兒童艱難梭菌感染的診斷具有爭(zhēng)議性，尤其2歲以前患兒；2、菌群調(diào)節(jié)治療診斷1、抗生素：院內(nèi)感染：82%患者為無(wú)癥狀攜帶者，其中21%的患者糞便中檢出艱難梭菌；IDSA/SHEA指南推薦CDI治療抗生素選擇方案Clostridiumdifficileinfection(CDI)isacutediarrheaandcolitisthatismostoftenprecededbyantimicrobialuseandiscausedbyananaerobicsporeforming,toxinproducingbacterium.40mg/kg/dayPOdividedevery6hrfor7~10days糞便移植與萬(wàn)古霉素治療復(fù)發(fā)性CDI的比較FMT療效明顯較萬(wàn)古霉素好OUTLINE40mg/kg/day糞便移植與萬(wàn)古霉素治療復(fù)發(fā)性CDI的22切斷傳播途徑：消毒隔離，過(guò)氧化氫熏蒸發(fā)，紫外線消毒法，酒精消毒無(wú)效；避免患者發(fā)展為CDI：抗生素使用管理疫苗單克隆抗體……預(yù)防切斷傳播途徑：消毒隔離，過(guò)氧化氫熏蒸發(fā)，紫外線消毒法，酒精23謝謝！謝謝！24colonizationresistance臨床癥狀（morethanthreewatery,looseorunformedstoolswithin≤24hours）細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)通路、炎癥介質(zhì)、中性粒細(xì)胞的浸潤(rùn)破壞腸上皮細(xì)胞形成“假膜”復(fù)發(fā)艱難梭菌感染的危險(xiǎn)因素?cái)?shù)十次水樣大便，量多，奇臭，偶為血水便、粘液便大便每日10余次蛋花便血便抗生素使用1月內(nèi)是艱難梭菌感染的高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)期，其風(fēng)險(xiǎn)在2-3月后逐漸降低。非達(dá)霉素200?mgPObid×10daysClostridiumdifficileinfection(CDI)isacutediarrheaandcolitisthatismostoftenprecededbyantimicrobialuseandiscausedbyananaerobicsporeforming,toxinproducingbacterium.院內(nèi)感染：82%患者為無(wú)癥狀攜帶者，其中21%的患者糞便中檢出艱難梭菌；其中NAP1/BI/027菌株感染復(fù)發(fā)率高。其中NAP1/BI/027菌株感染復(fù)發(fā)率高。替加環(huán)素50?mgIVbid×10-21days；膽汁酸鹽類似物治療前景艱難梭菌感染治療時(shí)或者后期抗生素的應(yīng)用2、TcdA（腸毒素）andTcdB（細(xì)胞毒素）；1、初級(jí)膽汁酸促進(jìn)芽孢的萌發(fā)；腸道癥狀：1、腹瀉，水樣便，嚴(yán)重時(shí)可有血便，大便排出膜狀物，病情較重，死亡率高40mg/kg/day抗生素使用1月內(nèi)是艱難梭菌感染的高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)期，其風(fēng)險(xiǎn)在2-3月后逐漸降低。PCRandLAMP院內(nèi)感染：82%患者為無(wú)癥狀攜帶者，其中21%的患者糞便中檢出艱難梭菌；EIAfortoxinsAandB早期：1-2mm的黃白色斑塊POtid7~14daysEIAforGDH（谷氨酸脫氫酶）院內(nèi)感染：82%患者為無(wú)癥狀攜帶者，其中21%的患者糞便中檢出艱難梭菌；500?mgPOqid×10-14days細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)通路、炎癥介質(zhì)、中性粒細(xì)胞的浸潤(rùn)破壞腸上皮細(xì)胞形成“假膜”復(fù)發(fā)艱難梭菌感染的危險(xiǎn)因素萬(wàn)古霉素125?mgPOqid×10days利福平125?mgPOqid×10days非達(dá)霉素125?mgPOqid×10days高風(fēng)險(xiǎn):克林霉素、喹諾酮類、二代及以上頭孢菌素類、膽汁酸鹽類似物治療前景艱難梭菌感染治療時(shí)或者后期抗生素的應(yīng)用3、binarytoxin破壞細(xì)胞骨架②流行菌株：binarytoxin重癥死亡率低風(fēng)險(xiǎn):氨基糖苷類、四環(huán)素、甲氧芐啶、磺胺類、利福平非達(dá)霉素200?mgPObid×10days膽汁酸鹽類似物治療前景早期：1-2mm的黃白色斑塊與EIA法檢測(cè)的差異度為13%-19%.Horn’s評(píng)分高的患者PCRandLAMP④NAP78/BK/078和NAP1/BI/027菌株的感染；3、腸粘膜保護(hù)劑500?mgPOtid×10-14days研究顯示：甲硝唑與萬(wàn)古霉素對(duì)輕中度CDI患者治療效果相同，對(duì)重癥CDI而言，萬(wàn)古霉素療效優(yōu)于甲硝唑。①主要菌株：toxinsAandB院內(nèi)感染：82%患者為無(wú)癥狀攜帶者，其中21%的患者糞便中檢出艱難梭菌；其中NAP1/BI/027菌株感染復(fù)發(fā)率高。膽汁酸鹽類似物治療前景結(jié)腸鏡檢查對(duì)急腹癥或者合并炎癥性腸病的患者具有鑒別診斷OUTLINE與EIA法檢測(cè)的差異度為13%-19%.萬(wàn)古霉素125?mgPOqid×10days利福平125?mgPOqid×10days非達(dá)霉素125?mgPOqid×10days40mg/kg/day質(zhì)子泵抑制劑不是社區(qū)獲得性CDI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素低風(fēng)險(xiǎn):氨基糖苷類、四環(huán)素、甲氧芐啶、磺胺類、利福平全結(jié)腸受累，10%患者直腸不受累及。3、引起出血但是不產(chǎn)生偽膜---產(chǎn)酸克雷伯菌（極少病例）56-90

83-1003、binarytoxin破壞細(xì)胞骨架早期：1-2mm的黃白色斑塊3、腸粘膜保護(hù)劑但最新III期臨床研究顯示，對(duì)所有患者而言，萬(wàn)古霉素的療效均優(yōu)于甲硝唑(P=.IDSA/SHEA指南推薦CDI治療抗生素選擇方案2、TcdA（腸毒素）andTcdB（細(xì)胞毒素）；各種檢測(cè)方法靈敏度和特異性的比較中度CDI患者在采取萬(wàn)古霉素規(guī)律治療至少1周后癥狀無(wú)改善；②流行菌株：binarytoxin重癥死亡率并發(fā)癥：低血壓，休克，中毒性巨結(jié)腸，腸穿孔，急性腹膜炎④NAP78/BK/078和NAP1/BI/027菌株的感染；大便每日10余次蛋花便血便質(zhì)子泵抑制劑不是社區(qū)獲得性CDI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素多發(fā)生在抗生素應(yīng)用的4-10天內(nèi)，或停藥后數(shù)天至1月起病，也可于用藥1~2天后即發(fā)病。糞便檢查病原學(xué)+毒素檢測(cè)（EIA、基因檢測(cè)）糞便移植（FMT）腸道菌群移植（IMT）抗生素使用1月內(nèi)是艱難梭菌感染的高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)期，其風(fēng)險(xiǎn)在2-3月后逐漸降低。中度風(fēng)險(xiǎn):青霉素類、大環(huán)內(nèi)脂類、碳青霉烯類、萬(wàn)古霉素、甲硝唑Clostridiumdifficileinfection(CDI)isacutediarrheaandcolitisthatismostoftenprecededbyantimicrobialuseandiscausedbyananaerobicsporeforming,toxinproducingbacterium.1、抗生素：Clostridiumdifficileinfection(CDI)isacutediarrheaandcolitisthatismostoftenprecededbyantimicrobialuseandiscausedbyananaerobicsporeforming,toxinproducingbacterium.謝謝觀看！colonizationresistance院內(nèi)感染：825艱難梭菌感染性腹瀉艱難梭菌感染性腹瀉26Clostridiumdifficileinfection(CDI)isacutediarrheaandcolitisthatismostoftenprecededbyantimicrobialuseandiscausedbyananaerobicsporeforming,toxinproducingbacterium.艱難梭菌感染是引起抗生素相關(guān)性腹瀉的主要原因，占25%-33%，其他相關(guān)性病原學(xué)：1、金黃色葡萄球菌-------抗生素相關(guān)性小腸結(jié)腸炎；2、產(chǎn)毒性產(chǎn)氣夾膜梭菌；3、引起出血但是不產(chǎn)生偽膜---產(chǎn)酸克雷伯菌（極少病例）定義Clostridiumdifficileinfectio27G+厭氧菌芽孢①主要菌株：

toxinsAandB②流行菌株：binarytoxin重癥死亡率③非產(chǎn)毒株：與CDI無(wú)關(guān)微生物學(xué)特性

G+厭氧菌芽孢微生物學(xué)特性

28發(fā)病機(jī)制流行病學(xué)診斷

治療

預(yù)防OUTLINE發(fā)病機(jī)制流行病學(xué)診斷治29發(fā)病機(jī)制抗生素芽孢毒素其他毒力因子免疫反應(yīng)發(fā)病機(jī)制抗生素芽孢毒素其他毒力因子免疫反應(yīng)301、初級(jí)膽汁酸促進(jìn)芽孢的萌發(fā)；膽汁酸鹽類似物治療前景2、TcdA（腸毒素）andTcdB（細(xì)胞毒素）；細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)通路、炎癥介質(zhì)、中性粒細(xì)胞的浸潤(rùn)破壞腸上皮細(xì)胞形成“假膜”3、binarytoxin破壞細(xì)胞骨架4、體液免疫5、復(fù)發(fā)：機(jī)體免疫反應(yīng)，NAP1/BI/027菌株感染，腸道菌群破壞有關(guān)OUTLINEcolonizationresistancealterationoftheindigenousgutmicrobiotabyantibioticsisaprerequisite1、初級(jí)膽汁酸促進(jìn)芽孢的萌發(fā)；膽汁酸鹽類似物治療前景col31流行病學(xué)院內(nèi)感染社區(qū)獲得性感染兒童艱難梭菌感染

兒童艱難梭菌感染的診斷具有爭(zhēng)議性，尤其2歲以前患兒；1歲內(nèi)兒童攜帶艱難梭菌的比例較高，艱難梭菌的檢測(cè)意義不大；3歲以后兒童的感染率與危險(xiǎn)因素與成人相同，但CDI的發(fā)病率較成人低。危險(xiǎn)因素

抗生素使用1月內(nèi)是艱難梭菌感染的高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)期，其風(fēng)險(xiǎn)在2-3月后逐漸降低。流行病學(xué)院內(nèi)感染323、引起出血但是不產(chǎn)生偽膜---產(chǎn)酸克雷伯菌（極少病例）③非產(chǎn)毒株：與CDI無(wú)關(guān)復(fù)發(fā)艱難梭菌感染的危險(xiǎn)因素膽汁酸鹽類似物治療前景4、提高免疫功能重癥復(fù)雜型CDI：合并低血壓、休克、腸梗阻、中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔的患者；56-90

83-1005倍標(biāo)準(zhǔn)值，③低白蛋白血癥(<2.Clostridiumdifficileinfection(CDI)isacutediarrheaandcolitisthatismostoftenprecededbyantimicrobialuseandiscausedbyananaerobicsporeforming,toxinproducingbacterium.500?mgIVtid×10-14days免疫缺陷OUTLINEcolonizationresistance93-99

93-99抗生素使用1月內(nèi)是艱難梭菌感染的高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)期，其風(fēng)險(xiǎn)在2-3月后逐漸降低。3、binarytoxin破壞細(xì)胞骨架早期：1-2mm的黃白色斑塊125?mgPOqid×10days,125?mgPObid×7days,125?mgPOqd×7d,125?mgPOqodorq3d×14-28days質(zhì)子泵抑制劑不是社區(qū)獲得性CDI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素院內(nèi)感染：82%患者為無(wú)癥狀攜帶者，其中21%的患者糞便中檢出艱難梭菌；全結(jié)腸受累，10%患者直腸不受累及。院內(nèi)感染：

82%患者為無(wú)癥狀攜帶者，其中21%的患者糞便中檢出艱難梭菌；攜帶者為傳播源，與同期住院患者相比，發(fā)展為CDI的風(fēng)險(xiǎn)反而更低，可能與無(wú)毒菌群感染后機(jī)體的免疫反應(yīng)有關(guān)。近期研究顯示，爆發(fā)性艱難梭菌感染與NAP1/BI/027

流行株相關(guān)，該菌株有兩個(gè)亞型，分別為FQR1andFQR2。院內(nèi)感染3、引起出血但是不產(chǎn)生偽膜---產(chǎn)酸克雷伯菌（極少病例）院內(nèi)33社區(qū)獲得性感染門診抗生素使用：

CDC研究顯示：門診病人的抗生的素暴露率較10年前升高；醫(yī)療機(jī)構(gòu)的抗生素暴露率高于非醫(yī)療機(jī)構(gòu)(P<.01)家庭成員患CDI質(zhì)子泵抑制劑不是社區(qū)獲得性CDI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素食物、動(dòng)物和衛(wèi)生水平與CDI無(wú)相關(guān)性社區(qū)獲得性感染門診抗生素使用：34危險(xiǎn)因素抗生素?cái)?shù)量抗生素使用時(shí)間

抗生素種類：高風(fēng)險(xiǎn):克林霉素、喹諾酮類、二代及以上頭孢菌素類、中度風(fēng)險(xiǎn):青霉素類、大環(huán)內(nèi)脂類、碳青霉烯類、萬(wàn)古霉素、甲硝唑低風(fēng)險(xiǎn):氨基糖苷類、四環(huán)素、甲氧芐啶、磺胺類、利福平質(zhì)子泵抑制劑、H2受體拮抗劑老年嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病腹部手術(shù)鼻飼管長(zhǎng)期住院治療危險(xiǎn)因素抗生素?cái)?shù)量抗生素使用時(shí)間抗生素種類：質(zhì)子泵抑制劑、35既往艱難梭菌感染艱難梭菌感染治療時(shí)或者后期抗生素的應(yīng)用高齡長(zhǎng)期住院治療Horn’s評(píng)分高的患者質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用NAP1/BI/027straintype菌株的感染免疫缺陷OUTLINE復(fù)發(fā)艱難梭菌感染的危險(xiǎn)因素既往艱難梭菌感染艱難梭菌感染治療時(shí)或者后期抗生素的應(yīng)用高齡長(zhǎng)36臨床癥狀（morethanthreewatery,looseorunformedstoolswithin≤24hours）糞便檢查病原學(xué)+毒素檢測(cè)（EIA、基因檢測(cè)）

無(wú)癥狀患者糞便中檢測(cè)到艱難梭菌感染不能作為艱難梭菌感染的診斷依據(jù)

無(wú)需重復(fù)檢測(cè)（7天內(nèi)），不用來(lái)評(píng)估療效（6周內(nèi)仍可檢測(cè)到細(xì)菌）結(jié)腸鏡（靈敏度較糞便檢測(cè)低）診斷臨床癥狀（morethanthreewatery,l37嬰幼兒、長(zhǎng)期住院患者艱難梭菌感染癥狀隱匿。多發(fā)生在抗生素應(yīng)用的4-10天內(nèi)，或停藥后數(shù)天至1月起病，也可于用藥1~2天后即發(fā)病。腸道癥狀：1、腹瀉，水樣便，嚴(yán)重時(shí)可有血便，大便排出膜狀物，病情較重，死亡率高2、發(fā)熱、腹痛、里急后重并發(fā)癥：低血壓，休克，中毒性巨結(jié)腸，腸穿孔，急性腹膜炎腸外癥狀少見(jiàn)，包括菌血癥，自發(fā)性腹膜炎臨床表現(xiàn)嬰幼兒、長(zhǎng)期住院患者艱難梭菌感染癥狀隱匿。臨床表現(xiàn)38類型癥狀腸鏡預(yù)后輕型2-3黃色粘液便可伴發(fā)熱、腹痛粘膜正?；蜉p度水腫，米粒樣隆起停用抗生素后自愈中型（典型）大便每日10余次蛋花便血便伴發(fā)熱、腹痛中性粒細(xì)胞升高假膜藥物治療，預(yù)后好重型數(shù)十次水樣大便，量多，奇臭，偶為血水便、粘液便發(fā)熱、毒血癥并發(fā)癥灰白色假膜呈大片或管狀預(yù)后差，死亡率20%-30%復(fù)發(fā)率20%-25%臨床分型類型癥狀腸鏡預(yù)后輕型2-3黃色粘液便粘膜正?；蜉p度水腫，39重癥復(fù)雜型CDI：合并低血壓、休克、腸梗阻、中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔的患者；需予液體復(fù)蘇及重癥監(jiān)護(hù)，緊急時(shí)需行結(jié)腸切除術(shù)或者回腸造瘺術(shù)治療。指標(biāo)：①白細(xì)胞進(jìn)行性升高：WBC>15*10^9/L，CRP進(jìn)行性升高；②肌酐大于1.5倍標(biāo)準(zhǔn)值，③低白蛋白血癥(<2.5mg/L)；④NAP78/BK/078和NAP1/BI/027菌株的感染；其中NAP1/BI/027菌株感染復(fù)發(fā)率高。重癥復(fù)雜型艱難梭菌感染結(jié)腸粘膜>6cm重癥復(fù)雜型CDI：合并低血壓、休克、腸梗阻、中毒性巨結(jié)腸、腸40檢測(cè)靈敏度（%）特異性（%）備注結(jié)腸鏡~50100針對(duì)PMC而言細(xì)胞毒性檢測(cè)77-8697-99金標(biāo)準(zhǔn)靈敏度較細(xì)胞培養(yǎng)低EIAfortoxinsAandB67-92

60-8993-99

93-99便宜、快捷、靈敏度低EIAforGDH（谷氨酸脫氫酶）71-10067-99較EIAfortoxinsAandB靈敏度高艱難梭菌培養(yǎng)95-10096-100金標(biāo)準(zhǔn)PCRandLAMP88-10088-97靈敏、快捷、昂貴Two-stepGDH

Three-stepGDHtesting56-90

83-10081-97

93-100與EIA法檢測(cè)的差異度為13%-19%.各種檢測(cè)方法靈敏度和特異性的比較檢測(cè)靈敏度（%）特異性（%）備注結(jié)腸鏡~50100針對(duì)PMC41假膜性腸炎（PMC）內(nèi)鏡表現(xiàn)：早期：1-2mm的黃白色斑塊后期：融合形成偽膜全結(jié)腸受累，10%患者直腸不受累及。結(jié)腸鏡檢查對(duì)急腹癥或者合并炎癥性腸病的患者具有鑒別診斷OUTLINE假膜性腸炎（PMC）內(nèi)鏡表現(xiàn)：42停用相關(guān)抗生素，水電解質(zhì)支持治療藥物治療1、抗生素：2、菌群調(diào)節(jié)治療

3、腸粘膜保護(hù)劑

4、提高免疫功能手術(shù)治療糞便移植（FMT）

腸道菌群移植（IMT）治療類型抗生素劑量輕中度甲硝唑20~40mg/kg/dayPOdividedevery6~8hrfor7~10days重度萬(wàn)古霉素40mg/kg/dayPOdividedevery6hrfor7~10days復(fù)發(fā)性非達(dá)霉素尚未被批準(zhǔn)糞便移植

IDSA/SHEA指南推薦CDI治療抗生素選擇方案停用相關(guān)抗生素，水電解質(zhì)支持治療治療類型抗生素劑量20~4043類型抗生素劑量備選輕中度甲硝唑25~40mg/kg/dayPOtid7~14days萬(wàn)古霉素40mg/kg/dayPOtid7~14days重度萬(wàn)古霉素40mg/kg/dayPOtid7~14days復(fù)發(fā)4~6周間歇長(zhǎng)程療法僅有成人推薦劑量合并腸根阻萬(wàn)古霉素+500?mgPOqid×10-14days（成人）；小兒最大劑量1g/d《諸福棠兒科學(xué)》推薦CDI治療抗生素選擇方案

類型抗生素劑量備選萬(wàn)古霉素重度萬(wàn)古霉素40mg/kg/d44類型抗生素劑量備選輕中度甲硝唑500?mgPOtid×10-14days萬(wàn)古霉素125?mgPOqid×10-14days重度萬(wàn)古霉素125?mgPOqid×10-14days非達(dá)霉素200?mgPObid×10days復(fù)雜爆發(fā)型萬(wàn)古霉素500?mgPOqid×10-14days替加環(huán)素50?mgIVbid×10-21days；萬(wàn)古霉素500?mgin100?mL

q6h保留灌腸甲硝唑500?mgIVtid×10-14days初次復(fù)發(fā)與初始治療相同非達(dá)霉素

200?mgPObid×10days

糞便移植多次復(fù)發(fā)萬(wàn)古霉素遞減法125?mgPOqid×10days,125?mgPObid×7days,125?mgPOqd×7d,125?mgPOqodorq3d×14-28days萬(wàn)古霉素125?mgPOqid×10days

利福平125?mgPOqid×10days非達(dá)霉素125?mgPOqid×10days糞便移植成人艱難梭菌感染治療類型抗生素劑量備選輕中度甲硝唑500?mgPOtid×45研究顯示：甲硝唑與萬(wàn)古霉素對(duì)輕中度CDI患者治療效果相同，對(duì)重癥CDI而言，萬(wàn)古霉素療效優(yōu)于甲硝唑。(P<.02）；但最新III期臨床研究顯示，對(duì)所有患者而言，萬(wàn)古霉素的療效均優(yōu)于甲硝唑(P=.034)。免疫球蛋白支持療法，療效尚不明確。手術(shù)指征：腸穿孔，中毒性巨結(jié)腸和急腹癥，經(jīng)內(nèi)科保守治療失敗的重癥CDI，死亡率高。糞便移植（FMT）指征：輕中度復(fù)發(fā)CDI患者在采取規(guī)律“萬(wàn)古霉素遞減法”治療6~8周后再次復(fù)發(fā)；中度CDI患者在采取萬(wàn)古霉素規(guī)律治療至少1周后癥狀無(wú)改善；重度爆發(fā)性CDI患者治療48小時(shí)后癥狀無(wú)改善。研究顯示：甲硝唑與萬(wàn)古霉素對(duì)輕中度CDI患者治療效果相同，對(duì)4640mg/kg/day《諸福棠兒科學(xué)》推薦CDI治療抗生素選擇方案①主要菌株：toxinsAandB近期研究顯示，爆發(fā)性艱難梭菌感染與NAP1/BI/027

流行株相關(guān)，該菌株有兩個(gè)亞型，分別為FQR1andFQR2。腸道癥狀：1、腹瀉，水樣便，嚴(yán)重時(shí)可有血便，大便排出膜狀物，病情較重，死亡率高其中NAP1/BI/027菌株感染復(fù)發(fā)率高。艱難梭菌感染治療時(shí)或者后期抗生素的應(yīng)用免疫缺陷OUTLINE大便每日10余次蛋花便血便并發(fā)癥：低血壓，休克，中毒性巨結(jié)腸，腸穿孔，急性腹膜炎早期：1-2mm的黃白色斑塊糞便移植與萬(wàn)古霉素治療復(fù)發(fā)性CDI的比較Clostridiumdifficileinfection(CDI)isacutediarrheaandcolitisthatismostoftenprecededbyantimicrobialuseandiscausedbyananaerobicsporeforming,toxinproducingbacterium.兒童艱難梭菌感染的診斷具有爭(zhēng)議性，尤其2歲以前患兒；2、菌群調(diào)節(jié)治療診斷1、抗生素：院內(nèi)感染：82%患者為無(wú)癥狀攜帶者，其中21%的患者糞便中檢出艱難梭菌；IDSA/SHEA指南推薦CDI治療抗生素選擇方案Clostridiumdifficileinfection(CDI)isacutediarrheaandcolitisthatismostoftenprecededbyantimicrobialuseandiscausedbyananaerobicsporeforming,toxinproducingbacterium.40mg/kg/dayPOdividedevery6hrfor7~10days糞便移植與萬(wàn)古霉素治療復(fù)發(fā)性CDI的比較FMT療效明顯較萬(wàn)古霉素好OUTLINE40mg/kg/day糞便移植與萬(wàn)古霉素治療復(fù)發(fā)性CDI的47切斷傳播途徑：消毒隔離，過(guò)氧化氫熏蒸發(fā)，紫外線消毒法，酒精消毒無(wú)效；避免患者發(fā)展為CDI：抗生素使用管理疫苗單克隆抗體……預(yù)防切斷傳播途徑：消毒隔離，過(guò)氧化氫熏蒸發(fā)，紫外線消毒法，酒精48謝謝！謝謝！49colonizationresistance臨床癥狀（morethanthreewatery,looseorunformedstoolswithin≤24hours）細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)通路、炎癥介質(zhì)、中性粒細(xì)胞的浸潤(rùn)破壞腸上皮細(xì)胞形成“假膜”復(fù)發(fā)艱難梭菌感染的危險(xiǎn)因素?cái)?shù)十次水樣大便，量多，奇臭，偶為血水便、粘液便大便每日10余次蛋花便血便抗生素使用1月內(nèi)是艱難梭菌感染的高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)期，其風(fēng)險(xiǎn)在2-3月后逐漸降低。非達(dá)霉素200?mgPObid×10daysClostridiumdifficileinfection(CDI)isacutediarrheaandcolitisthatismostoftenprecededbyantimicrobialuseandiscausedbyananaerobicsporeforming,toxinproducingbacterium.院內(nèi)感染：82%患者為無(wú)癥狀攜帶者，其中21%的患者糞便中檢出艱難梭菌；其中NAP1/BI/027菌株感染復(fù)發(fā)率高。其中NAP1/BI/027菌株感染復(fù)發(fā)率高。替加環(huán)素50?mgIVbid×10-21days；膽汁酸鹽類似物治療前景艱難梭菌感染治療時(shí)或者后期抗生素的應(yīng)用2、TcdA（腸毒素）andTcdB（細(xì)胞毒素）；1、初級(jí)膽汁酸促進(jìn)芽孢的萌發(fā)；腸道癥狀：1、腹瀉，水樣便，嚴(yán)重時(shí)可有血便，大便排出膜狀物，病情較重，死亡率高40mg/kg/day抗生素使用1月內(nèi)是艱難梭菌感染的高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)期，其風(fēng)險(xiǎn)在2-3月后逐漸降低。PCRandLAMP院內(nèi)感染：82%患者為無(wú)癥狀攜帶者，其中21%的患者糞便中檢出艱難梭菌；EIAfortoxinsAandB早期：