感染性休克指南課件

2012SSC感染性休克指南2012SSC感染性休克指南概況2002年10月在西班牙巴塞羅那召開的歐洲危重癥學(xué)術(shù)會議上，歐洲危重癥學(xué)會（ESICM）,美國危重癥學(xué)會（SCCM）共同發(fā)表了巴塞羅那宣言，并計(jì)劃在5年內(nèi)將膿毒癥患者的死亡率減少25%，并于2004年制定了嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克診療指南。根據(jù)多個(gè)研究統(tǒng)計(jì)表明，至2010年，膿毒癥患者死亡率從38.8%下降至31%，在38%的基礎(chǔ)上下降率達(dá)到20.1%。2012年10月13-17日第25屆歐洲危重癥年會在葡萄牙首都里斯本召開，會議就2012年SSC指南的更新進(jìn)行了披露。概況2002年10月在西班牙巴塞羅那召開的歐洲危重癥學(xué)術(shù)感染性休克指南課件概況第一部分指南的主要建議內(nèi)容第二部分BUNDLE的更新概況第一部分指南的主要建議內(nèi)容指南的主要建議內(nèi)容復(fù)蘇診斷抗生素治療液體治療血管活性藥物皮質(zhì)醇激素血制品的輸注感染引起的ARDS的機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松血糖控制腎臟替代深靜脈血栓的預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防確立治療目標(biāo)指南的主要建議內(nèi)容復(fù)蘇感染引起的ARDS的機(jī)械通氣復(fù)蘇（1）初始復(fù)蘇：對于感染性休克，應(yīng)盡早識別患者的組織低灌注并盡快轉(zhuǎn)入ICU，在復(fù)蘇的第一個(gè)6小時(shí)，復(fù)蘇目標(biāo)為：CVP8-12mmHg，MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，ScvO2≥70%或SvO2≥65%；（2）血乳酸≥4mmol/L是組織低灌注的表現(xiàn)，應(yīng)盡快通過目標(biāo)復(fù)蘇使血乳酸下降至正常值；（3）第一個(gè)6小時(shí)液體復(fù)蘇時(shí)，應(yīng)不斷評估復(fù)蘇目標(biāo)，并通過輸注紅細(xì)胞懸液使HCT達(dá)到30%，以及（或）給予多巴酚丁胺（最大值20ug/kg/min），以利于達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)。復(fù)蘇（1）初始復(fù)蘇：對于感染性休克，應(yīng)盡早識別患者的組織診斷（1）應(yīng)在抗生素前，進(jìn)行細(xì)菌學(xué)標(biāo)本的采集，并盡可能在45分鐘內(nèi)完成；血培養(yǎng)至少為雙份，分別來自于經(jīng)皮穿刺抽取的外周血，以及置入血管的導(dǎo)管（除非導(dǎo)管留置時(shí)間<48h）；（2）標(biāo)本來源包括：尿、腦脊液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或其他體液，采集標(biāo)本不應(yīng)影響抗生素的開始使用時(shí)間；（3）推薦使用G實(shí)驗(yàn)和GM實(shí)驗(yàn)進(jìn)行真菌感染的診斷；（4）盡可能及早進(jìn)行影像學(xué)檢查以確定感染部位，如果病人不宜外出檢查或不能接受侵入性操作，可行床邊超聲檢查明確診斷。診斷（1）應(yīng)在抗生素前，進(jìn)行細(xì)菌學(xué)標(biāo)本的采集，并盡可能在抗生素治療

（1）應(yīng)在一小時(shí)內(nèi)靜脈使用抗生素進(jìn)行抗感染治療；（2）應(yīng)聯(lián)合藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，盡可能覆蓋病原微生物；（3）每日評估抗感染治療效果，一旦獲得病原微生物證據(jù)，應(yīng)降階梯治療，以優(yōu)化抗生素治療方案，避免耐藥，減少毒性，降低費(fèi)用；（4）療程一般7-10天，如果患者病情改善緩慢，可延長用藥時(shí)間；（5）抗病毒治療目標(biāo)是越早越好，并通過PCR或病毒培養(yǎng)獲得證據(jù)。感染的預(yù)防：建議SOD或SDD以減少VAP的發(fā)生?？股刂委煟?）應(yīng)在一小時(shí)內(nèi)靜脈使用抗生素進(jìn)行抗感染治療；液體治療（1）首選晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇；（2）可加用白蛋白進(jìn)行液體復(fù)蘇；（3）建議不用MW>200和/或取代基>0.4的羥乙基淀粉；（4）初始液體復(fù)蘇量≥1000ml晶體液，至少在第4-6個(gè)小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充30ml/kg液體量；（5）液體復(fù)蘇中可進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)，監(jiān)測指標(biāo)包括：脈壓、SVV、CO、動脈壓及心率的變化。液體治療（1）首選晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇；血管活性藥物（1）首選去甲腎上腺素；（2）以腎上腺素為優(yōu)先替代選擇（加用或代替）；（3）可使用血管加壓素(0.03u/min)；（4）多巴胺，僅限于心律失常風(fēng)險(xiǎn)極低、心輸出量低下或心率慢的患者。正性肌力藥：心功能不全或補(bǔ)液后依然存在低灌注時(shí)可加用多巴酚丁胺。血管活性藥物（1）首選去甲腎上腺素；皮質(zhì)醇激素（1）提議對感染性休克成人患者，若充分液體復(fù)蘇和縮血管治療可恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定，不用皮質(zhì)醇激素；若不能恢復(fù)穩(wěn)定，則建議給予氫化可的松200mg/日靜脈持續(xù)輸注。（2）不建議使用ACTH刺激試驗(yàn)來判斷感染性休克患者的皮質(zhì)功能，以決定是否需使用氫化可的松；（3）建議使用氫化可的松的感染性休克病人不加用氟氫可的松；（4）建議當(dāng)血管活性藥物撤離時(shí)，停用激素；（5）建議激素不使用于嚴(yán)重膿毒癥無休克的患者。皮質(zhì)醇激素（1）提議對感染性休克成人患者，若充分液體復(fù)蘇和縮血制品的輸注（1）一旦糾正組織低灌注，沒有出現(xiàn)以下情況如心肌缺血、嚴(yán)重貧血、急性出血或缺血性心臟病，推薦僅Hb<7g/dL時(shí)輸注紅細(xì)胞，（2）建議新鮮冰凍血漿用于出血或計(jì)劃進(jìn)行侵入性操作時(shí)，不僅僅為糾正實(shí)驗(yàn)室凝血指標(biāo)紊亂而使用；（3）反對對感染性休克、嚴(yán)重膿毒癥患者進(jìn)行抗凝血酶；（4）不建議對嚴(yán)重膿毒癥、感染性休克患者靜脈應(yīng)用丙種球蛋白；（5）不建議使用EPO作為嚴(yán)重膿毒癥貧血患者的治療策略。血制品的輸注（1）一旦糾正組織低灌注，沒有出現(xiàn)以下情況如心肌感染引起ARDS的機(jī)械通氣

（1）建議對ARDS患者的潮氣量目標(biāo)是6ml/kg，而根據(jù)患者的呼吸驅(qū)動和需求、兼顧平臺壓前提下可有例外；（2）ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)的平臺壓≤30cmH2O；（3）建議ARDS患者可有允許性高碳酸血癥；（4）建議使用最低PEEP來避免肺泡在呼氣末塌陷；（5）建議患者低氧血癥時(shí)，應(yīng)根據(jù)FiO2調(diào)整PEEP水平；（6）對于頑固性低氧血癥患者，推薦肺復(fù)張；感染引起ARDS的機(jī)械通氣（1）建議對ARDS患者的潮感染引起ARDS的機(jī)械通氣（7）建議對采用肺復(fù)張后仍氧合指數(shù)<100的ARDS患者時(shí)，可進(jìn)行俯臥位通氣；（8）建議床頭抬高30-45°；（9）建議無創(chuàng)通氣用于少數(shù)輕度低氧血癥的ARDS患者；（10）建議機(jī)械通氣患者制定脫機(jī)流程，有規(guī)律的進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)評估脫機(jī)的可能；（11）反對對ARDS患者常規(guī)放置肺動脈導(dǎo)管；（12）對于ALI患者無低灌注時(shí)，進(jìn)行保守的液體輸注策略。感染引起ARDS的機(jī)械通氣（7）建議對采用肺復(fù)張后仍氧合指數(shù)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松

（1）建議膿毒癥機(jī)械通氣患者應(yīng)最低劑量進(jìn)行持續(xù)或間斷鎮(zhèn)靜，并逐漸調(diào)整劑量至鎮(zhèn)靜目標(biāo)；（2）無ARDS的膿毒癥患者應(yīng)避免肌松劑的使用，如果患者必須要使用肌松劑，應(yīng)間斷靜脈推注，持續(xù)輸注時(shí)應(yīng)監(jiān)測鎮(zhèn)靜、肌松程度；（3）對于嚴(yán)重膿毒癥導(dǎo)致ARDS的患者，可早期短程使用肌松劑，療程不超過48h。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松（1）建議膿毒癥機(jī)械通氣患者應(yīng)最低劑量進(jìn)行血糖控制

（1）根據(jù)本地特點(diǎn)制定可行的程序化血糖控制策略。（2）當(dāng)連續(xù)兩次血糖測定>180mg/dL時(shí)，使用胰島素進(jìn)行血糖控制，目標(biāo)血糖控制于110-180mg/dL之間；（3）接受胰島素血糖控制的患者應(yīng)每1-2h監(jiān)測血糖，直至血糖值和胰島素量相對穩(wěn)定后可每4h監(jiān)測一次血糖；（4）由于毛細(xì)血管血糖值可能高于動脈或血漿血糖，當(dāng)毛細(xì)血管血糖監(jiān)測顯示低血糖時(shí)應(yīng)引起注意。血糖控制（1）根據(jù)本地特點(diǎn)制定可行的程序化血糖控制策略。腎臟替代（1）建議持續(xù)腎臟替代或間斷血濾均可用于嚴(yán)重膿毒癥AKI患者；（2）對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的無尿或少尿的AKI患者，建議使用持續(xù)腎臟替代治療，而不是間斷血濾；腎臟替代（1）建議持續(xù)腎臟替代或間斷血濾均可用于嚴(yán)重膿毒癥A深靜脈血栓的預(yù)防

（1）推薦膿毒癥患者首選皮下注射低分子肝素預(yù)防下肢DVT，當(dāng)沒有低分子肝素時(shí)，建議每日3次使用低劑量肝素預(yù)防，當(dāng)肌酐清除率<30ml/min時(shí)，推薦使用達(dá)替肝素或者其他對腎臟影響小的低分子肝素；（2）建議在藥物治療同時(shí)聯(lián)合使用充氣性機(jī)械裝置進(jìn)行預(yù)防；（3）建議對于有肝素禁忌的患者，如血小板減少癥、凝血功能障礙、活動性出血、近期腦出血，使用充氣性機(jī)械裝置治療。深靜脈血栓的預(yù)防（1）推薦膿毒癥患者首選皮下注射低分子肝素應(yīng)激性潰瘍預(yù)防

應(yīng)激性潰瘍預(yù)防（1）建議對于存在出血風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重膿毒癥患者可以使用PPI或H2RA預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血，首選PPI而非H2RA。（2）對于沒有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者可以不使用藥物預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血。應(yīng)激性潰瘍預(yù)防應(yīng)激性潰瘍預(yù)防營養(yǎng)1.確診嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克48h內(nèi)如能耐受應(yīng)予以口服或腸道喂養(yǎng)，而不是完全空腹或僅予以靜脈糖制劑（2C）2.第一周應(yīng)避免全量喂養(yǎng)，建議少量喂養(yǎng)如500Kcal/d，耐受后逐漸加量3.

確診嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克7天內(nèi)建議使用靜脈糖制劑和EN，不建議完全TPN或PN+EN4.建議使用沒有免疫調(diào)節(jié)作用的營養(yǎng)制劑。營養(yǎng)1.確診嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克48h內(nèi)如能耐受應(yīng)予確立治療目標(biāo)（1）對于治療目標(biāo)、預(yù)后應(yīng)與患者及家屬及時(shí)進(jìn)行溝通（2）應(yīng)根據(jù)文化、經(jīng)濟(jì)層次盡早與家屬溝通終止治療的相關(guān)事宜。確立治療目標(biāo)（1）對于治療目標(biāo)、預(yù)后應(yīng)與患者及家屬及時(shí)進(jìn)行溝第二部分BUNDLE的更新將過去的6小時(shí)復(fù)蘇bundle和24小時(shí)處理Bundle，更改為3小時(shí)的Sepsis復(fù)蘇bundle和6小時(shí)的感染性休克bundle。第二部分BUNDLE的更新將過去的6小時(shí)復(fù)蘇bundle和3小時(shí)bundleSepsisresucitationbundle（3小時(shí)內(nèi)完成）（1）測定血乳酸，（2）應(yīng)用抗生素前獲得培養(yǎng)標(biāo)本，（3）1小時(shí)內(nèi)廣譜抗生素應(yīng)用；（4）在低血壓和/或乳酸＞4mmol/L時(shí)，1小時(shí)內(nèi)啟動液體復(fù)蘇，補(bǔ)液量為30ml/kg晶體液。3小時(shí)bundleSepsisresucitationb6小時(shí)bundleSepticshockbundle（6小時(shí)內(nèi)完成）（1）初始液體復(fù)蘇后仍存在低血壓患者應(yīng)使用縮血管藥物維持MAP≥65mmHg。（2）仍持續(xù)動脈低血壓者，和/或初始血乳酸＞4mmol/L者:①CVP≥8mmHg②SCVO2≥70%6小時(shí)bundleSepticshockbundle（6Thankyou！3.

確診嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克7天內(nèi)建議使用靜脈糖制劑和EN，不建議完全TPN或PN+ENThankyou！3.

確診嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克7天內(nèi)建此課件下載可自行編輯修改，供參考！感謝您的支持，我們努力做得更好！此課件下載可自行編輯修改，供參考！2012SSC感染性休克指南2012SSC感染性休克指南概況2002年10月在西班牙巴塞羅那召開的歐洲危重癥學(xué)術(shù)會議上，歐洲危重癥學(xué)會（ESICM）,美國危重癥學(xué)會（SCCM）共同發(fā)表了巴塞羅那宣言，并計(jì)劃在5年內(nèi)將膿毒癥患者的死亡率減少25%，并于2004年制定了嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克診療指南。根據(jù)多個(gè)研究統(tǒng)計(jì)表明，至2010年，膿毒癥患者死亡率從38.8%下降至31%，在38%的基礎(chǔ)上下降率達(dá)到20.1%。2012年10月13-17日第25屆歐洲危重癥年會在葡萄牙首都里斯本召開，會議就2012年SSC指南的更新進(jìn)行了披露。概況2002年10月在西班牙巴塞羅那召開的歐洲危重癥學(xué)術(shù)感染性休克指南課件概況第一部分指南的主要建議內(nèi)容第二部分BUNDLE的更新概況第一部分指南的主要建議內(nèi)容指南的主要建議內(nèi)容復(fù)蘇診斷抗生素治療液體治療血管活性藥物皮質(zhì)醇激素血制品的輸注感染引起的ARDS的機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松血糖控制腎臟替代深靜脈血栓的預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防確立治療目標(biāo)指南的主要建議內(nèi)容復(fù)蘇感染引起的ARDS的機(jī)械通氣復(fù)蘇（1）初始復(fù)蘇：對于感染性休克，應(yīng)盡早識別患者的組織低灌注并盡快轉(zhuǎn)入ICU，在復(fù)蘇的第一個(gè)6小時(shí)，復(fù)蘇目標(biāo)為：CVP8-12mmHg，MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，ScvO2≥70%或SvO2≥65%；（2）血乳酸≥4mmol/L是組織低灌注的表現(xiàn)，應(yīng)盡快通過目標(biāo)復(fù)蘇使血乳酸下降至正常值；（3）第一個(gè)6小時(shí)液體復(fù)蘇時(shí)，應(yīng)不斷評估復(fù)蘇目標(biāo)，并通過輸注紅細(xì)胞懸液使HCT達(dá)到30%，以及（或）給予多巴酚丁胺（最大值20ug/kg/min），以利于達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)。復(fù)蘇（1）初始復(fù)蘇：對于感染性休克，應(yīng)盡早識別患者的組織診斷（1）應(yīng)在抗生素前，進(jìn)行細(xì)菌學(xué)標(biāo)本的采集，并盡可能在45分鐘內(nèi)完成；血培養(yǎng)至少為雙份，分別來自于經(jīng)皮穿刺抽取的外周血，以及置入血管的導(dǎo)管（除非導(dǎo)管留置時(shí)間<48h）；（2）標(biāo)本來源包括：尿、腦脊液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或其他體液，采集標(biāo)本不應(yīng)影響抗生素的開始使用時(shí)間；（3）推薦使用G實(shí)驗(yàn)和GM實(shí)驗(yàn)進(jìn)行真菌感染的診斷；（4）盡可能及早進(jìn)行影像學(xué)檢查以確定感染部位，如果病人不宜外出檢查或不能接受侵入性操作，可行床邊超聲檢查明確診斷。診斷（1）應(yīng)在抗生素前，進(jìn)行細(xì)菌學(xué)標(biāo)本的采集，并盡可能在抗生素治療

（1）應(yīng)在一小時(shí)內(nèi)靜脈使用抗生素進(jìn)行抗感染治療；（2）應(yīng)聯(lián)合藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，盡可能覆蓋病原微生物；（3）每日評估抗感染治療效果，一旦獲得病原微生物證據(jù)，應(yīng)降階梯治療，以優(yōu)化抗生素治療方案，避免耐藥，減少毒性，降低費(fèi)用；（4）療程一般7-10天，如果患者病情改善緩慢，可延長用藥時(shí)間；（5）抗病毒治療目標(biāo)是越早越好，并通過PCR或病毒培養(yǎng)獲得證據(jù)。感染的預(yù)防：建議SOD或SDD以減少VAP的發(fā)生。抗生素治療（1）應(yīng)在一小時(shí)內(nèi)靜脈使用抗生素進(jìn)行抗感染治療；液體治療（1）首選晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇；（2）可加用白蛋白進(jìn)行液體復(fù)蘇；（3）建議不用MW>200和/或取代基>0.4的羥乙基淀粉；（4）初始液體復(fù)蘇量≥1000ml晶體液，至少在第4-6個(gè)小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充30ml/kg液體量；（5）液體復(fù)蘇中可進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)，監(jiān)測指標(biāo)包括：脈壓、SVV、CO、動脈壓及心率的變化。液體治療（1）首選晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇；血管活性藥物（1）首選去甲腎上腺素；（2）以腎上腺素為優(yōu)先替代選擇（加用或代替）；（3）可使用血管加壓素(0.03u/min)；（4）多巴胺，僅限于心律失常風(fēng)險(xiǎn)極低、心輸出量低下或心率慢的患者。正性肌力藥：心功能不全或補(bǔ)液后依然存在低灌注時(shí)可加用多巴酚丁胺。血管活性藥物（1）首選去甲腎上腺素；皮質(zhì)醇激素（1）提議對感染性休克成人患者，若充分液體復(fù)蘇和縮血管治療可恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定，不用皮質(zhì)醇激素；若不能恢復(fù)穩(wěn)定，則建議給予氫化可的松200mg/日靜脈持續(xù)輸注。（2）不建議使用ACTH刺激試驗(yàn)來判斷感染性休克患者的皮質(zhì)功能，以決定是否需使用氫化可的松；（3）建議使用氫化可的松的感染性休克病人不加用氟氫可的松；（4）建議當(dāng)血管活性藥物撤離時(shí)，停用激素；（5）建議激素不使用于嚴(yán)重膿毒癥無休克的患者。皮質(zhì)醇激素（1）提議對感染性休克成人患者，若充分液體復(fù)蘇和縮血制品的輸注（1）一旦糾正組織低灌注，沒有出現(xiàn)以下情況如心肌缺血、嚴(yán)重貧血、急性出血或缺血性心臟病，推薦僅Hb<7g/dL時(shí)輸注紅細(xì)胞，（2）建議新鮮冰凍血漿用于出血或計(jì)劃進(jìn)行侵入性操作時(shí)，不僅僅為糾正實(shí)驗(yàn)室凝血指標(biāo)紊亂而使用；（3）反對對感染性休克、嚴(yán)重膿毒癥患者進(jìn)行抗凝血酶；（4）不建議對嚴(yán)重膿毒癥、感染性休克患者靜脈應(yīng)用丙種球蛋白；（5）不建議使用EPO作為嚴(yán)重膿毒癥貧血患者的治療策略。血制品的輸注（1）一旦糾正組織低灌注，沒有出現(xiàn)以下情況如心肌感染引起ARDS的機(jī)械通氣

（1）建議對ARDS患者的潮氣量目標(biāo)是6ml/kg，而根據(jù)患者的呼吸驅(qū)動和需求、兼顧平臺壓前提下可有例外；（2）ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)的平臺壓≤30cmH2O；（3）建議ARDS患者可有允許性高碳酸血癥；（4）建議使用最低PEEP來避免肺泡在呼氣末塌陷；（5）建議患者低氧血癥時(shí)，應(yīng)根據(jù)FiO2調(diào)整PEEP水平；（6）對于頑固性低氧血癥患者，推薦肺復(fù)張；感染引起ARDS的機(jī)械通氣（1）建議對ARDS患者的潮感染引起ARDS的機(jī)械通氣（7）建議對采用肺復(fù)張后仍氧合指數(shù)<100的ARDS患者時(shí)，可進(jìn)行俯臥位通氣；（8）建議床頭抬高30-45°；（9）建議無創(chuàng)通氣用于少數(shù)輕度低氧血癥的ARDS患者；（10）建議機(jī)械通氣患者制定脫機(jī)流程，有規(guī)律的進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)評估脫機(jī)的可能；（11）反對對ARDS患者常規(guī)放置肺動脈導(dǎo)管；（12）對于ALI患者無低灌注時(shí)，進(jìn)行保守的液體輸注策略。感染引起ARDS的機(jī)械通氣（7）建議對采用肺復(fù)張后仍氧合指數(shù)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松

（1）建議膿毒癥機(jī)械通氣患者應(yīng)最低劑量進(jìn)行持續(xù)或間斷鎮(zhèn)靜，并逐漸調(diào)整劑量至鎮(zhèn)靜目標(biāo)；（2）無ARDS的膿毒癥患者應(yīng)避免肌松劑的使用，如果患者必須要使用肌松劑，應(yīng)間斷靜脈推注，持續(xù)輸注時(shí)應(yīng)監(jiān)測鎮(zhèn)靜、肌松程度；（3）對于嚴(yán)重膿毒癥導(dǎo)致ARDS的患者，可早期短程使用肌松劑，療程不超過48h。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松（1）建議膿毒癥機(jī)械通氣患者應(yīng)最低劑量進(jìn)行血糖控制

（1）根據(jù)本地特點(diǎn)制定可行的程序化血糖控制策略。（2）當(dāng)連續(xù)兩次血糖測定>180mg/dL時(shí)，使用胰島素進(jìn)行血糖控制，目標(biāo)血糖控制于110-180mg/dL之間；（3）接受胰島素血糖控制的患者應(yīng)每1-2h監(jiān)測血糖，直至血糖值和胰島素量相對穩(wěn)定后可每4h監(jiān)測一次血糖；（4）由于毛細(xì)血管血糖值可能高于動脈或血漿血糖，當(dāng)毛細(xì)血管血糖監(jiān)測顯示低血糖時(shí)應(yīng)引起注意。血糖控制（1）根據(jù)本地特點(diǎn)制定可行的程序化血糖控制策略。腎臟替代（1）建議持續(xù)腎臟替代或間斷血濾均可用于嚴(yán)重膿毒癥AKI患者；（2）對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的無尿或少尿的AKI患者，建議使用持續(xù)腎臟替代治療，而不是間斷血濾；腎臟替代（1）建議持續(xù)腎臟替代或間斷血濾均可用于嚴(yán)重膿毒癥A深靜脈血栓的預(yù)防

（1）推薦膿毒癥患者首選皮下注射低分子肝素預(yù)防下肢DVT，當(dāng)沒有低分子肝素時(shí)，建議每日3次使用低劑量肝素預(yù)防，當(dāng)肌酐清除率<30ml/min時(shí)，推薦使用達(dá)替肝素或者其他對腎臟影響小的低分子肝素；（2）建議在藥物治療同時(shí)聯(lián)合使用充氣性機(jī)械裝置進(jìn)行預(yù)防；（3）建議對于有肝素禁忌的患者，如血小板減少癥、凝血功能障礙、活動性出血、近期腦出血，使用充氣性機(jī)械裝置治療。深靜脈血栓的預(yù)防（1）推薦膿毒癥患者首選皮下注射低分子肝素應(yīng)激性潰瘍預(yù)防

應(yīng)激性潰瘍預(yù)防（1）建議對于存在出血風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重膿毒癥患者可以使用PPI或H2RA預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血，首選PPI而非H2RA。（2）對于沒有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者可以不使用藥物預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血。應(yīng)激性潰瘍預(yù)防應(yīng)激性潰瘍預(yù)防營養(yǎng)1.確診嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克48h內(nèi)如能耐受應(yīng)予以口服或