球囊擴(kuò)張術(shù)在吞咽障礙治療中的療效分析課件

背景吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食道括約肌或食道功能受損，不能安全有效地把食物由口送到胃內(nèi)取得足夠營養(yǎng)和水分的進(jìn)食困難。

環(huán)咽肌失弛緩癥是導(dǎo)致嚴(yán)重的吞咽障礙的原因之一。

環(huán)咽肌不能完全松弛的病因包括腦干部位的病變，頭、頸部惡性腫瘤,繼發(fā)于放射及手術(shù)的瘢痕形成，插管后狀態(tài)等。背景吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、1環(huán)咽肌功能

保持連續(xù)張力性收縮構(gòu)成咽腔內(nèi)壓主動(dòng)成分(收縮)：

使咽部增寬→運(yùn)送食團(tuán)被動(dòng)成分(彈性)：

使咽部變窄→食物不能返留、預(yù)防空氣進(jìn)入胃腸道、保護(hù)氣道避免返流正常生理性放松在咽腔期末讓食團(tuán)通過時(shí)噯氣(打嗝)或嘔吐期間下咽縮肌環(huán)咽肌食道上段括約肌食道近端環(huán)咽肌功能保持連續(xù)張力性收縮下咽縮肌2

環(huán)咽肌失遲緩是指環(huán)咽肌不能完全松弛。臨床表現(xiàn)：感覺喉嚨中有塊狀物，食物粘著于食道內(nèi)，嗆咳，口、鼻返流誤吸，反復(fù)肺部感染，營養(yǎng)不良。

環(huán)咽肌失遲緩3診斷

吞咽X線熒光透視檢查可明確診斷?。?/p>

videofluoroscopicswallowingstudy，VFSS)

診斷

吞咽X線熒光透視檢查可明確診斷！4近年來，我科成立了以竇祖林教授為領(lǐng)導(dǎo)的吞咽治療工作小組，包括了醫(yī)師、治療師、護(hù)士。在吞咽X線熒光透視檢查(VFSS)和光纖內(nèi)窺鏡吞咽檢查(FiberopticEndoscopicEvaluationofSwallowing,FEES)基礎(chǔ)上，采用導(dǎo)尿管作為球囊擴(kuò)張的工具，在有效解除環(huán)咽肌失遲緩、改善吞咽困難方面作了一些有益的探索并取得了顯著的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。近年來，我科成立了以竇祖林教授為領(lǐng)導(dǎo)的吞咽治療工作小組，包括5資料與方法資料：

收集2OO5.11-2007.2在我科住院的經(jīng)吞咽X線熒光透視檢查，明確環(huán)咽肌失遲緩所致吞咽障礙患者10例。其中男8例，女2例；年齡15-84歲，平均57.9歲；其中腦干梗塞3例，雙側(cè)大腦梗塞并小腦梗塞并腦干梗塞1例腦干腦炎1例，鼻咽癌放射治療后3例，鼻咽癌放射治療后合并大腦梗塞2例。資料與方法資料：6評(píng)價(jià)方法1.與吞咽功能有關(guān)器官的評(píng)價(jià)：唇、舌、軟腭的肌力與功能，咳嗽反射(CoughReflex)嘔吐反射(GagReflex)吞咽反射(SwallowingReflex)2.對(duì)進(jìn)食過程評(píng)價(jià)：軀干及頭部位置、食物性質(zhì)、幫助方式、一口量、食物放入位置、吞咽模式、吞咽時(shí)間、吞咽動(dòng)作、喉活動(dòng)度、口腔殘留量、嗆咳、吞咽后聲音的變化、咽部殘留感、咳出的痰是否帶有所進(jìn)食的食物3.飲水試驗(yàn)

洼田俊夫飲水試驗(yàn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為I正常

IIIIIIVV嚴(yán)重4.吞咽障礙分級(jí)藤島一郎攝食-吞咽障礙等級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分為：I級(jí)重度

II級(jí)

III級(jí)

IV級(jí)正常一.吞咽功能臨床評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)方法1.與吞咽功能有關(guān)器官的評(píng)價(jià)：3.飲水試驗(yàn)一.吞7鼻咽癌放射治療后合并大腦梗塞2例。15次球囊擴(kuò)張術(shù)后進(jìn)食糊狀食物，環(huán)咽肌在食團(tuán)通過時(shí),開放正常，食物流線續(xù)，未見中斷，誤吸消失。殘留(Residuals)腦干梗死恢復(fù)期病例編號(hào)12345678910x±sII低頻電刺激治療直接刺激咽部肌群，強(qiáng)化肌肉力量，加強(qiáng)球囊擴(kuò)張術(shù)的治療作用；冠心病:房顫了解進(jìn)食時(shí)食物積聚的位置及狀況——————————————————————吞咽前，內(nèi)容物積聚在會(huì)厭谷或梨狀竇時(shí)的狀況⑤操作者再將導(dǎo)尿管從插入食道超過環(huán)咽肌處，重復(fù)操作4-5遍。表3治療前后吞咽障礙分級(jí)比較（n=10）食物由口送到胃內(nèi)取得足夠營養(yǎng)和水分的進(jìn)食困難。吞咽反射(SwallowingReflex)治療前:進(jìn)食糊狀食物，環(huán)咽肌完全不開放(完全失馳緩)。吞咽模式、吞咽時(shí)間、吞咽動(dòng)作、近年來，我科成立了以竇祖林教授為領(lǐng)導(dǎo)的吞咽治療工作小組，包括了醫(yī)師、治療師、護(hù)士。誤吸、滲漏(aspiration,Penetration)擴(kuò)張的程序：操作步驟二.吞咽功能實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)鼻咽癌放射治療后合并大腦梗塞2例。二.吞咽功能實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)81.吞咽X線熒光透視檢查

(VideofluoroscopicSwallowingStudy，VFSS）76%泛影匍胺溶液調(diào)劑成流質(zhì)及糊狀食物各15-20ml，在X光透視下,在正位和側(cè)位下觀察患者口腔、咽的功能確定吞咽受損的部位。觀察進(jìn)食時(shí)有無滯留、殘留、返流、誤吸,環(huán)咽肌開放等情況。1.吞咽X線熒光透視檢查

(Videofluoroscopi9吞咽障礙VFSS表現(xiàn)滯留(Pooling)

吞咽前，內(nèi)容物積聚在會(huì)厭谷或梨狀竇時(shí)的狀況

殘留(Residuals)吞咽完成后內(nèi)容物仍留在會(huì)厭谷或梨狀竇的狀況溢出(spillage)在會(huì)厭谷或梨狀窩的內(nèi)容物積聚超過其容積，流出來的狀況時(shí)序及協(xié)調(diào)性

(timing&coordination)吞咽過程中，口、咽、食道三者之間的相互關(guān)系及吞咽時(shí)間,嚴(yán)重者出現(xiàn)返流誤吸、滲漏(aspiration,Penetration)滲漏:食物或液體進(jìn)入喉前庭。誤吸:食物或液體通過喉前庭進(jìn)入氣道、肺環(huán)咽肌功能障礙(CPdysfunction)

：不全開放、完全不開放吞咽障礙VFSS表現(xiàn)滯留(Pooling)10環(huán)咽肌功能障礙

(Cricopharyngeusdysfunction,CPD)環(huán)咽肌不能及時(shí)松弛或發(fā)生肌肉痙攣表現(xiàn)形式:松弛/開放缺乏松弛/開放時(shí)間不當(dāng)松弛/開放不完全VFSS檢查記錄表環(huán)咽肌功能障礙

(Cricopharyngeusdysf11病例介紹病例介紹12

病例1陳先生，男，63歲，廣東汕頭人。病史∶鼻咽癌放射治療6年，漸進(jìn)性吞咽障礙2年。在2年內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀，體重減輕7.5公斤。入院診斷∶鼻咽癌放療后吞咽障礙構(gòu)音障礙入院日期∶2005-12-12出院日期:2006-1-13治療經(jīng)過:

球囊擴(kuò)張+電刺激治療15次，撥除鼻飼管，自主進(jìn)食。病例1陳先生，男，63歲，13

病例2

莫老太，女，84歲，廣東花都人病史∶腦干梗死并發(fā)吞咽障礙2月，發(fā)病以來進(jìn)食困難，飲水嗆咳，多次繼發(fā)肺部感染，一直停留胃管鼻飼。入院診斷∶腦干梗死恢復(fù)期吞咽障礙冠心病:房顫高血壓病III期入院日期:2005-12-13出院日期:2005-12-31治療經(jīng)過:

球囊擴(kuò)張+電刺激治療4次，撥除鼻飼管，自主進(jìn)食。病例2莫老太，女，84歲，14吞咽動(dòng)態(tài)造影(病例1)：進(jìn)食糊狀食物可見：環(huán)咽肌開放不全(部分失馳緩)，咽腔底部有大量食物聚集，患者反復(fù)多次吞咽后,

少許食物才能通過食道上段入口進(jìn)入食管中，食物進(jìn)入食道入口后的流線變細(xì)，并有中斷，此外：咽腔底部食物溢入喉前庭，會(huì)厭谷有食物滯留和殘留治療前.吞咽動(dòng)態(tài)造影(病例1)：治療前.15吞咽動(dòng)態(tài)造影(病例1)碘水試驗(yàn)可見：因會(huì)厭不能關(guān)閉,

碘水直接滲漏至喉前庭并流入氣管、支氣管和肺中，猶如支氣管擴(kuò)張?jiān)煊皺z查。治療前\誤吸入肺吞咽動(dòng)態(tài)造影(病例1)治療前\誤吸入肺16在直視下觀察會(huì)厭、勺狀軟骨、聲帶等功能狀況。I級(jí)II級(jí)III級(jí)IV級(jí)P吞咽模式、吞咽時(shí)間、吞咽動(dòng)作、能完全經(jīng)口自主進(jìn)食糊狀食物,無嗆咳，在此處可進(jìn)行球囊擴(kuò)張。食物由口送到胃內(nèi)取得足夠營養(yǎng)和水分的進(jìn)食困難。在吞咽X線熒光透視檢查(VFSS)和光纖內(nèi)窺鏡吞咽檢查(FiberopticEndoscopicEvaluationofSwallowing,FEES)基礎(chǔ)上，表110例患者球囊擴(kuò)張次數(shù)采用雙向方波，波寬700ms雙側(cè)大腦梗塞并小腦梗塞并腦干梗塞1例采用雙向方波，波寬700ms殘留(Residuals)2在我科住院的經(jīng)吞咽X線熒光透視檢查，明確環(huán)咽肌失遲緩所致吞咽障礙患者10例。治療后患者吞咽障礙明顯改善————————————————————————與吞咽功能有關(guān)器官的評(píng)價(jià)：擴(kuò)張前先用棉簽蘸1%丁卡因插入鼻孔以行局部黏膜麻醉。吞咽障礙14號(hào)乳膠導(dǎo)尿管一條、在X光透視下,在正位和側(cè)位下出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥吞咽動(dòng)態(tài)造影(病例2)：進(jìn)食糊狀食物造影可見：環(huán)咽肌完全不開放(完全失馳緩)。會(huì)厭谷和梨狀竇有食物滯留和殘留,咽腔底部有大量食物聚集，食團(tuán)不能通過食道上段入口進(jìn)入食管中(未見食物流線)。食物溢入喉前庭，經(jīng)氣管流入肺中，可見氣管內(nèi)食物流線在直視下觀察會(huì)厭、勺狀軟骨、聲帶等功能狀況。吞咽動(dòng)態(tài)造影(病172.纖維喉鏡檢查在直視下觀察會(huì)厭、勺狀軟骨、聲帶等功能狀況。了解進(jìn)食時(shí)食物積聚的位置及狀況

纖維喉鏡檢查:病例1

會(huì)厭已硬化，呈白色，無自主性活動(dòng),左側(cè)杓狀軟骨、聲帶已癱瘓,

兩側(cè)梨狀竇入口處可見大量白色粘性痰液聚積2.纖維喉鏡檢查在直視下觀察會(huì)厭、勺狀軟骨、聲帶等功能狀況。18誤吸、滲漏(aspiration,Penetration)15次球囊擴(kuò)張術(shù)后進(jìn)食糊狀食物，環(huán)咽肌在食團(tuán)通過時(shí),開放正常，食物流線續(xù)，未見中斷，誤吸消失。（videofluoroscopicswallowingstudy，VFSS)唇、舌、軟腭的肌力與功能，滯留(Pooling)與吞咽功能有關(guān)器官的評(píng)價(jià)：通常由胃腸外科或耳鼻喉科醫(yī)生進(jìn)行(GIsorENTs)球囊擴(kuò)張術(shù)一般由醫(yī)生、治療師、護(hù)士合作完成此項(xiàng)治療操作。能完全經(jīng)口自主進(jìn)食糊狀食物,無嗆咳，在直視下觀察會(huì)厭、勺狀軟骨、聲帶等功能狀況。吞咽模式、吞咽時(shí)間、吞咽動(dòng)作、表110例患者球囊擴(kuò)張次數(shù)表2治療前后飲水試驗(yàn)分級(jí)比較（n=10）I級(jí)II級(jí)III級(jí)IV級(jí)V級(jí)P滯留(Pooling)出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥保持連續(xù)張力性收縮擴(kuò)張次數(shù)154161014253227342019.（videofluoroscopicswallowingstudy，VFSS)V嚴(yán)重治療誤吸、滲漏(aspiration,Penetration19擴(kuò)張治療

Dilatation概念

采用機(jī)械的方法,使得環(huán)咽肌張力、收縮性和/或彈性正常化,解決環(huán)咽肌功能障礙導(dǎo)致的吞咽困難適應(yīng)癥中風(fēng)、放射性腦病等腦損傷所致環(huán)咽肌痙攣頭頸癌癥術(shù)后疤痕化放射治療后組織的放射性纖維化擴(kuò)張治療

Dilatation概念20傳統(tǒng)擴(kuò)張治療工具方法用不同直徑的管子,通過食管上括約肌,使環(huán)咽肌逐漸擴(kuò)張,使之張開。

通常由胃腸外科或耳鼻喉科醫(yī)生進(jìn)行(GIsorENTs)擴(kuò)張管種類

水銀擴(kuò)張管氣囊擴(kuò)張管

水銀擴(kuò)張管氣囊擴(kuò)張管傳統(tǒng)擴(kuò)張治療工具方法水銀擴(kuò)張管氣囊擴(kuò)張管21導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)球囊擴(kuò)張術(shù)

一般由醫(yī)生、治療師、護(hù)士合作完成此項(xiàng)治療操作。擴(kuò)張前準(zhǔn)備：

14號(hào)乳膠導(dǎo)尿管一條、水半杯、

10ml注射器一個(gè)，

擴(kuò)張前先用棉簽蘸1%丁卡因插入鼻孔以行局部黏膜麻醉。降低鼻黏膜的敏感性.術(shù)后給予地塞米松+α-糜蛋白酶+慶大霉素霧化吸入，防止粘膜水腫，減少粘液分泌。擴(kuò)張前準(zhǔn)備導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)球囊擴(kuò)張術(shù)一般由醫(yī)生、治療師、護(hù)士合作完22X光造影下定位、標(biāo)記

環(huán)咽肌下緣定位造影：

76％泛影葡胺溶液10ml充盈導(dǎo)尿管球囊后，在X光透視下，將導(dǎo)尿管緩慢向外拉出，直到有卡住感覺或拉不動(dòng)時(shí)，提示失遲緩的環(huán)咽肌下緣所處位置，如箭頭所示。環(huán)咽肌球囊擴(kuò)張時(shí)定位造影：

76％泛影葡胺溶液2ml充盈導(dǎo)尿管球囊后，在X光透視下，將導(dǎo)尿管緩慢向外拉出，球囊通過環(huán)咽肌時(shí)的狀況。此時(shí)球囊已變形呈梨狀，系環(huán)咽肌張力過高壓迫所致。在此處可進(jìn)行球囊擴(kuò)張。X光造影下定位、標(biāo)記

環(huán)咽肌下緣定位造影：環(huán)咽肌球囊擴(kuò)張時(shí)定23擴(kuò)張的程序：操作步驟

插管

確定經(jīng)食道入口并完全穿過環(huán)咽?。s30cm)

注水6-7ml

拔出管有卡住感覺抽出適量水（如球囊內(nèi)剩2ml）后上提

自覺有滑動(dòng)感覺，

拉出適當(dāng)長度后再注適量水

上下輕輕移動(dòng)充分?jǐn)U張狹窄的部位擴(kuò)張治療擴(kuò)張的程序：操作步驟24結(jié)合電刺激治療作用價(jià)值可以立即獲得進(jìn)食功能的改善,即時(shí)效應(yīng)明顯，可作為綜合治療的重要組成部分,如VitalStim等適應(yīng)證神經(jīng)性吞咽障礙癌癥(頭、頸、肺)放療前、中、后肌肉障礙(環(huán)咽肌)注意事項(xiàng)電極放置至關(guān)重要結(jié)合電刺激治療作用價(jià)值25VitalStim電刺激治療電刺激器操作及技術(shù)參數(shù)電極按要求貼于不同解剖部位(舌肌、環(huán)咽肌及咽縮肌)采用雙向方波，波寬700ms固定頻率范圍在30-80HZ刺激強(qiáng)度5-11mA邊刺激邊做空吞咽或邊進(jìn)食VitalStim電刺激治療電刺激器操作及技術(shù)參數(shù)26與吞咽功能有關(guān)器官的評(píng)價(jià)：治療后(n)342100.食團(tuán)不能通過食道上段入口進(jìn)入食管中(未見食物流線)。計(jì)算計(jì)量資料的均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；術(shù)后給予地塞米松+α-糜蛋白酶+慶大霉素霧化吸入，防止粘膜水腫，減少粘液分泌。誤吸:食物或液體通過喉前庭進(jìn)入氣道、肺會(huì)厭谷和梨狀竇有食物滯留和殘留,食物由口送到胃內(nèi)取得足夠營養(yǎng)和水分的進(jìn)食困難。撥除鼻飼管，自主進(jìn)食?！澄镉煽谒偷轿竷?nèi)取得足夠營養(yǎng)和水分的進(jìn)食困難。感覺喉嚨中有塊狀物，食物由口送到胃內(nèi)取得足夠營養(yǎng)和水分的進(jìn)食困難。病例編號(hào)12345678910x±s雙側(cè)大腦梗塞并小腦梗塞并腦干梗塞1例食團(tuán)不能通過食道上段入口進(jìn)入食管中(未見食物流線)。環(huán)咽肌功能障礙

(Cricopharyngeusdysfunction,CPD)環(huán)咽肌失弛緩癥是導(dǎo)致嚴(yán)重的吞咽障礙的原因之一。了解進(jìn)食時(shí)食物積聚的位置及狀況

結(jié)合間接訓(xùn)練

唇、舌、軟腭功能訓(xùn)練冰刺激咽反射吞咽的模式訓(xùn)練咳嗽反射訓(xùn)練與吞咽功能有關(guān)器官的評(píng)價(jià)：

結(jié)合間接訓(xùn)練

唇、舌、軟腭功能訓(xùn)27結(jié)合進(jìn)食指導(dǎo)

食物的調(diào)配進(jìn)食的體位結(jié)合進(jìn)食指導(dǎo)

食物的調(diào)配28構(gòu)音障礙癌癥(頭、頸、肺)放療前、中、后采用雙向方波，波寬700ms食物由口送到胃內(nèi)取得足夠營養(yǎng)和水分的進(jìn)食困難。環(huán)咽肌開放不全(部分失馳緩)，咽腔底部有大量食物聚集，患者反復(fù)多次吞咽后,少許食物才能通過食道上段入口進(jìn)入食管中，食物進(jìn)入食道入口后的流線變細(xì)，并有中斷，如箭頭所示。是指環(huán)咽肌不能完全松弛。表110例患者球囊擴(kuò)張次數(shù)表2治療前后飲水試驗(yàn)分級(jí)比較（n=10）食物由口送到胃內(nèi)取得足夠營養(yǎng)和水分的進(jìn)食困難。雙側(cè)大腦梗塞并小腦梗塞并腦干梗塞1例比較治療前后飲水試驗(yàn)分級(jí)及吞咽障礙分級(jí)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.①由護(hù)士按插鼻飼管操作常規(guī)將14號(hào)導(dǎo)尿管經(jīng)鼻孔插入食道中,并確定進(jìn)入食道及完全穿過環(huán)咽肌(一般長度約30cm)后，將導(dǎo)尿管交給操作者原位保持。喉活動(dòng)度、口腔殘留量、①由護(hù)士按插鼻飼管操作常規(guī)將14號(hào)導(dǎo)尿管經(jīng)鼻孔插入食道中,并確定進(jìn)入食道及完全穿過環(huán)咽肌(一般長度約30cm)后，將導(dǎo)尿管交給操作者原位保持。表2治療前后飲水試驗(yàn)分級(jí)比較（n=10）表3治療前后吞咽障礙分級(jí)比較（n=10）咳出的痰是否帶有所進(jìn)食的食物滯留(Pooling)雙側(cè)大腦梗塞并小腦梗塞并腦干梗塞1例雙側(cè)大腦梗塞并小腦梗塞并腦干梗塞1例近年來，我科成立了以竇祖林教授為領(lǐng)導(dǎo)的吞咽治療工作小組，包括了醫(yī)師、治療師、護(hù)士。用不同直徑的管子,通過食管上括約肌,使環(huán)咽肌逐漸擴(kuò)張,使之張開。治療前（n）8200食物溢入喉前庭，經(jīng)氣管流入肺中，圖中可見氣管內(nèi)食物流線環(huán)咽肌失弛緩癥是導(dǎo)致嚴(yán)重的吞咽障礙的原因之一。插管治療前（n）00127僅1例只能達(dá)治療性進(jìn)食，吞咽造影復(fù)查顯示吞咽肌無力，環(huán)咽肌仍不完全開放，仍存在誤吸，為無效。癌癥(頭、頸、肺)放療前、中、后食物由口送到胃內(nèi)取得足夠營養(yǎng)和水分的進(jìn)食困難。能完全經(jīng)口自主進(jìn)食糊狀食物,無嗆咳，7次球囊擴(kuò)張治療后，擴(kuò)張球囊注水量由平均2.高血壓病III期喉活動(dòng)度、口腔殘留量、IV電刺激器操作及技術(shù)參數(shù)充分?jǐn)U張狹窄的部位吞咽完成后內(nèi)容物仍留在會(huì)厭谷或梨狀竇的狀況III食物由口送到胃內(nèi)取得足夠營養(yǎng)和水分的進(jìn)食困難。喉活動(dòng)度、口腔殘留量、吞咽反射(SwallowingReflex)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)算計(jì)量資料的均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；計(jì)數(shù)資料采用Fisher’s精確概率檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；設(shè)定檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。構(gòu)音障礙用不同直徑的管子,通過食管上括約肌,使環(huán)咽肌逐漸29結(jié)果結(jié)果3010例患者平均經(jīng)過19.7次球囊擴(kuò)張治療后，擴(kuò)張球囊注水量由平均2.65±0.91ml增加到8.20±2.03ml，環(huán)咽肌開放功能明顯改善（t=-16.08,P<0.001)

表110例患者球囊擴(kuò)張次數(shù)————————————————————————

病例編號(hào)12345678910x±s

擴(kuò)張次數(shù)154161014253227342019.7±9.70

圖110例患者治療前后球囊注水量（ml）比較10例患者平均經(jīng)過19.7次球囊擴(kuò)張治療后，擴(kuò)張球囊注水量由31治療后患者吞咽障礙明顯改善顯效7例有效2例能完全經(jīng)口自主進(jìn)食糊狀食物,無嗆咳，吞咽造影復(fù)查顯示進(jìn)食糊狀食物時(shí)，咽部期殘留明顯減少，環(huán)咽肌正常開放，誤吸消失，僅1例只能達(dá)治療性進(jìn)食，吞咽造影復(fù)查顯示吞咽肌無力，環(huán)咽肌仍不完全開放，仍存在誤吸，為無效。總有效率達(dá)90%；比較治療前后飲水試驗(yàn)分級(jí)及吞咽障礙分級(jí)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)（見表2、3）。治療后患者吞咽障礙明顯改善顯效7例32表2治療前后飲水試驗(yàn)分級(jí)比較（n=10）——————————————————————

I級(jí)II級(jí)III級(jí)IV級(jí)V級(jí)P

治療前（n）00127

治療后(n)342100.001

表3治療前后吞咽障礙分級(jí)比較（n=10）______________________________________________I級(jí)II級(jí)III級(jí)IV級(jí)P

治療前（n）8200

治療后（n）12520.000

表2治療前后飲水試驗(yàn)分級(jí)比較（n=10）表3治療前后33病例1：治療前：進(jìn)食糊狀食物，可見環(huán)咽肌開放不全(部分失馳緩)，咽腔底部有大量食物聚集，患者反復(fù)多次吞咽后,少許食物才能通過食道上段入口進(jìn)入食管中，食物進(jìn)入食道入口后的流線變細(xì)，并有中斷，如箭頭所示。此外，可見咽腔底部食物溢入喉前庭，會(huì)厭谷有食物滯留和殘留

治療后：15次球囊擴(kuò)張術(shù)后進(jìn)食糊狀食物，環(huán)咽肌在食團(tuán)通過時(shí),開放正常，食物流線續(xù)，未見中斷，誤吸消失。病例1：治療前：治療后：34病例2：

治療后:4次球囊擴(kuò)張治療后進(jìn)食糊狀食物，環(huán)咽肌在食團(tuán)通過時(shí),開放正常，食物流線恢復(fù)，誤吸消失。治療前:

進(jìn)食糊狀食物，環(huán)咽肌完全不開放(完全失馳緩)。可見會(huì)厭谷和梨狀竇有食物滯留和殘留,咽腔底部有大量食物聚集，食團(tuán)不能通過食道上段入口進(jìn)入食管中(未見食物流線)。食物溢入喉前庭，經(jīng)氣管流入肺中，圖中可見氣管內(nèi)食物流線病例2：

治療后:4次球囊擴(kuò)張治療后進(jìn)食糊狀食物35總結(jié)球囊擴(kuò)張術(shù)可有效解除環(huán)咽肌痙攣；低頻電刺激治療直接刺激咽部肌群，強(qiáng)化肌肉力量，加強(qiáng)球囊擴(kuò)張術(shù)的治療作用；口腔的功能訓(xùn)練是進(jìn)食的必要基礎(chǔ)；專業(yè)的進(jìn)食指導(dǎo)，選擇適合的進(jìn)食體位,食物的調(diào)配等也至關(guān)重要?？偨Y(jié)球囊擴(kuò)張術(shù)可有效解除環(huán)咽肌痙攣；36中山三院康復(fù)科網(wǎng)址：神經(jīng)性吞咽障礙的創(chuàng)新

性評(píng)估與治療學(xué)習(xí)班

（2007年9月26-30日）ThankYou!謝謝！中山三院康復(fù)科網(wǎng)址：神經(jīng)性吞咽障礙的創(chuàng)新

性評(píng)估與治療學(xué)習(xí)班37球囊擴(kuò)張操作步驟：①由護(hù)士按插鼻飼管操作常規(guī)將14號(hào)導(dǎo)尿管經(jīng)鼻孔插入食道中,并確定進(jìn)入食道及完全穿過環(huán)咽肌(一般長度約30cm)后，將導(dǎo)尿管交給操作者原位保持。②護(hù)士用注射器吸10ml水向?qū)蚬芮蚰覂?nèi)注入6-9ml，使球囊擴(kuò)張(直經(jīng)約2.22-2.71cm)，頂住針?biāo)ǚ乐顾媪骰蒯樛?。③操作者將?dǎo)尿管緩慢向外拉出，直到有卡住感覺或拉不動(dòng)時(shí)，用記號(hào)筆在導(dǎo)尿管鼻孔處作出標(biāo)記（長度約18－23cm），以作再次擴(kuò)張治療時(shí)的參考點(diǎn)。④操作者囑護(hù)士抽出適量水，根據(jù)環(huán)咽肌緊張程度，感覺球囊拉出時(shí)能通過但又有一定的阻力為適度，此時(shí)球囊恰好在環(huán)咽肌處，持續(xù)保持2分鐘或操作者反復(fù)輕輕的向外提拉及交替放松導(dǎo)尿管，一旦有滑過感覺，或拉出阻力銳減時(shí)，表明球囊已滑過環(huán)咽肌，囑護(hù)士迅速抽出球囊中的水。⑤操作者再將導(dǎo)尿管從插入食道超過環(huán)咽肌處，重復(fù)操作4-5遍。每天1次。球囊注水量每天增加0.5-1ml。術(shù)后給予地塞米松+α-糜蛋白酶+慶大霉素霧化吸入，防止粘膜水腫，減少粘液分泌。球囊擴(kuò)張操作步驟：①由護(hù)士按插鼻飼管操作常規(guī)將14號(hào)導(dǎo)尿管經(jīng)38背景吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食道括約肌或食道功能受損，不能安全有效地把食物由口送到胃內(nèi)取得足夠營養(yǎng)和水分的進(jìn)食困難。

環(huán)咽肌失弛緩癥是導(dǎo)致嚴(yán)重的吞咽障礙的原因之一。

環(huán)咽肌不能完全松弛的病因包括腦干部位的病變，頭、頸部惡性腫瘤,繼發(fā)于放射及手術(shù)的瘢痕形成，插管后狀態(tài)等。背景吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、39診斷

吞咽X線熒光透視檢查可明確診斷?。?/p>

videofluoroscopicswallowingstudy，VFSS)

診斷

吞咽X線熒光透視檢查可明確診斷！40資料與方法資料：

收集2OO5.11-2007.2在我科住院的經(jīng)吞咽X線熒光透視檢查，明確環(huán)咽肌失遲緩所致吞咽障礙患者10例。其中男8例，女2例；年齡15-84歲，平均57.9歲；其中腦干梗塞3例，雙側(cè)大腦梗塞并小腦梗塞并腦干梗塞1例腦干腦炎1例，鼻咽癌放射治療后3例，鼻咽癌放射治療后合并大腦梗塞2例。資料與方法資料：41導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)球囊擴(kuò)張術(shù)

一般由醫(yī)生、治療師、護(hù)士合作完成此項(xiàng)治療操作。擴(kuò)張前準(zhǔn)備：

14號(hào)乳膠導(dǎo)尿管一條、水半杯、

10ml注射器一個(gè)，

擴(kuò)張前先用棉簽蘸1%丁卡因插入鼻孔以行局部黏膜麻醉。降低鼻黏膜的敏感性.術(shù)后給予地塞米松+α-糜蛋白酶+慶大霉素霧化吸入，防止粘膜水腫，減少粘液分泌。擴(kuò)張前準(zhǔn)備導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)球囊擴(kuò)張術(shù)一般由醫(yī)生、治療師、護(hù)士合作完4210例患者平均經(jīng)過19.7次球囊擴(kuò)張治療后，擴(kuò)張球囊注水量由平均2.65±0.91ml增加到8.20±2.03ml，環(huán)咽肌開放功能明顯改善（t=-16.08,P<0.001)

表110例患者球囊擴(kuò)張次數(shù)————————————————————————

病例編號(hào)12345678910x±s

擴(kuò)張次數(shù)154161014253227342019.7±9.70

圖110例患者治療前后球囊注水量（ml）比較10例患者平均經(jīng)過19.7次球囊擴(kuò)張治療后，擴(kuò)張球囊注水量由43唇、舌、軟腭的肌力與功能，環(huán)咽肌完全不開放(完全失馳緩)。在直視下觀察會(huì)厭、勺狀軟骨、聲帶等功能狀況。吞咽模式、吞咽時(shí)間、吞咽動(dòng)作、吞咽反射(SwallowingReflex)環(huán)咽肌食道上段括約肌中風(fēng)、放射性腦病等腦損傷所致環(huán)咽肌痙攣雙側(cè)大腦梗塞并小腦梗塞并腦干梗塞1例誤吸、滲漏(aspiration,Penetration)吞咽前，內(nèi)容物積聚在會(huì)厭谷或梨狀竇時(shí)的狀況嗆咳、吞咽后聲音的變化、纖維喉鏡檢查:病例1保護(hù)氣道避免返流擴(kuò)張的程序：操作步驟②護(hù)士用注射器吸10ml水向?qū)蚬芮蚰覂?nèi)注入6-9ml，使球囊擴(kuò)張(直經(jīng)約2.環(huán)咽肌不能完全松弛的病因包括腦干部位的病變，出院日期:2005-12-312在我科住院的經(jīng)吞咽X線熒光透視檢查，明確環(huán)咽肌失遲緩所致吞咽障礙患者10例。預(yù)防空氣進(jìn)入胃腸道、食物由口送到胃內(nèi)取得足夠營養(yǎng)和水分的進(jìn)食困難。7次球囊擴(kuò)張治療后，擴(kuò)張球囊注水量由平均2.14號(hào)乳膠導(dǎo)尿管一條、吞咽X線熒光透視檢查可明確診斷！______________________________________________能完全經(jīng)口自主進(jìn)食糊狀食物,無嗆咳，環(huán)咽肌功能障礙(CPdysfunction)：不全開放、完全不開放雙側(cè)大腦梗塞并小腦梗塞并腦干梗塞1例正常生理性放松滲漏:食物或液體進(jìn)入喉前庭。食道括約肌或食道功能受損，不能安全有效地把少許食物才能通過食道上段入口進(jìn)入食管中，吞咽過程中，口、咽、食道三者之間的相互關(guān)系及吞咽時(shí)間,嚴(yán)重者出現(xiàn)返流了解進(jìn)食時(shí)食物積聚的位置及狀況表110例患者球囊擴(kuò)張次數(shù)環(huán)咽肌功能障礙

(Cricopharyngeusdysfunction,CPD)近年來，我科成立了以竇祖林教授為領(lǐng)導(dǎo)的吞咽治療工作小組，包括了醫(yī)師、治療師、護(hù)士。頭、頸部惡性腫瘤,繼發(fā)于放射及手術(shù)的瘢痕形成，①由護(hù)士按插鼻飼管操作常規(guī)將14號(hào)導(dǎo)尿管經(jīng)鼻孔插入食道中,并確定進(jìn)入食道及完全穿過環(huán)咽肌(一般長度約30cm)后，將導(dǎo)尿管交給操作者原位保持。雙側(cè)大腦梗塞并小腦梗塞并腦干梗塞1例15次球囊擴(kuò)張術(shù)后進(jìn)食糊狀食物，環(huán)咽肌在食團(tuán)通過時(shí),開放正常，食物流線續(xù)，未見中斷，誤吸消失。環(huán)咽肌功能障礙

(Cricopharyngeusdysfunction,CPD)吞咽X線熒光透視檢查可明確診斷！滯留(Pooling)撥除鼻飼管，自主進(jìn)食。低頻電刺激治療直接刺激咽部肌群，強(qiáng)化肌肉力量，加強(qiáng)球囊擴(kuò)張術(shù)的治療作用；治療前（n）00127計(jì)算計(jì)量資料的均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；I級(jí)II級(jí)III級(jí)IV級(jí)P滯留(Pooling)14號(hào)乳膠導(dǎo)尿管一條、擴(kuò)張次數(shù)154161014253227342019.嘔吐反射(GagReflex)球囊擴(kuò)張+電刺激治療15次，食道括約肌或食道功能受損，不能安全有效地把了解進(jìn)食時(shí)食物積聚的位置及狀況球囊擴(kuò)張+電刺激治療4次，撥除鼻飼管，自主進(jìn)食。表2治療前后飲水試驗(yàn)分級(jí)比較（n=10）滲漏:食物或液體進(jìn)入喉前庭。I級(jí)II級(jí)III級(jí)IV級(jí)V級(jí)P滯留(Pooling)雙側(cè)大腦梗塞并小腦梗塞并腦干梗塞1例治療前（n）8200I級(jí)II級(jí)III級(jí)IV級(jí)P幫助方式、一口量、食物由口送到胃內(nèi)取得足夠營養(yǎng)和水分的進(jìn)食困難。滯留(Pooling)食物由口送到胃內(nèi)取得足夠營養(yǎng)和水分的進(jìn)食困難。V嚴(yán)重環(huán)咽肌功能障礙

(Cricopharyngeusdysfunction,CPD)在直視下觀察會(huì)厭、勺狀軟骨、聲帶等功能狀況。嘔吐反射(GagReflex)滲漏:食物或液體進(jìn)入喉前庭。吞咽動(dòng)態(tài)造影(病例2)：構(gòu)音障礙治療后(n)342100.僅1例只能達(dá)治療性進(jìn)食，吞咽造影復(fù)查顯示吞咽肌無力，環(huán)咽肌仍不完全開放，仍存在誤吸，為無效。⑤操作者再將導(dǎo)尿管從插入食道超過環(huán)咽肌處，重復(fù)操作4-5遍。2在我科住院的經(jīng)吞咽X線熒光透視檢查，明確環(huán)咽肌失遲緩所致吞咽障礙患者10例。食團(tuán)不能通過食道上段入口進(jìn)入食管中(未見食物流線)。咳出的痰是否帶有所進(jìn)食的食物①由護(hù)士按插鼻飼管操作常規(guī)將14號(hào)導(dǎo)尿管經(jīng)鼻孔插入食道中,并確定進(jìn)入食道及完全穿過環(huán)咽肌(一般長度約30cm)后，將導(dǎo)尿管交給操作者原位保持。圖110例患者治療前后球囊注水量（ml）比較計(jì)算計(jì)量資料的均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；7次球囊擴(kuò)張治療后，擴(kuò)張球囊注水量由平均2.食道括約肌或食道功能受損，不能安全有效地把雙側(cè)大腦梗塞并小腦梗塞并腦干梗塞1例食物溢入喉前庭，經(jīng)氣管流入肺中，II級(jí)了解進(jìn)食時(shí)食物積聚的位置及狀況治療后患者吞咽障礙明顯改善球囊擴(kuò)張+電刺激治療15次，神經(jīng)性吞咽障礙的創(chuàng)新

性評(píng)估與治療學(xué)習(xí)班

（2007年9月26-30日）僅1例只能達(dá)治療性進(jìn)食，吞咽造影復(fù)查顯示吞咽肌無力，環(huán)咽肌仍不完全開放，仍存在誤吸，為無效。擴(kuò)張次數(shù)154161014253227342019.食物由口送到胃內(nèi)取得足夠營養(yǎng)和水分的進(jìn)食困難。治療后(n)342100.表3治療前后吞咽障礙分級(jí)比較（n=10）治療前（n）00127通常由胃腸外科或耳鼻喉科醫(yī)生進(jìn)行(GIsorENTs)環(huán)咽肌完全不開放(完全失馳緩)。環(huán)咽肌食道上段括約肌雙側(cè)大腦梗塞并小腦梗塞并腦干梗塞1例雙側(cè)大腦梗塞并小腦梗塞并腦干梗塞1例①由護(hù)士按插鼻飼管操作常規(guī)將14號(hào)導(dǎo)尿管經(jīng)鼻孔插入食道中,并確定進(jìn)入食道及完全穿過環(huán)咽肌(一般長度約30cm)后，將導(dǎo)尿管交給操作者原位保持。治療后:4次球囊擴(kuò)張治療后進(jìn)食糊狀食物，環(huán)咽肌在食團(tuán)通過時(shí),開放正常，食物流線恢復(fù)，誤吸消失。表2治療前后飲水試驗(yàn)分級(jí)比較（n=10）——————————————————————

I級(jí)II級(jí)III級(jí)IV級(jí)V級(jí)P

治療前（n）00127

治療后(n)342100.001

表3治療前后吞咽障礙分級(jí)比較（n=10）______________________________________________I級(jí)II級(jí)III級(jí)IV級(jí)P

治療前（n）8200

治療后（n）12520.000

唇、舌、軟腭的肌力與功能，7次球囊擴(kuò)張治療后，擴(kuò)張球囊注水量44背景吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食道括約肌或食道功能受損，不能安全有效地把食物由口送到胃內(nèi)取得足夠營養(yǎng)和水分的進(jìn)食困難。

環(huán)咽肌失弛緩癥是導(dǎo)致嚴(yán)重的吞咽障礙的原因之一。

環(huán)咽肌不能完全松弛的病因包括腦干部位的病變，頭、頸部惡性腫瘤,繼發(fā)于放射及手術(shù)的瘢痕形成，插管后狀態(tài)等。背景吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、45環(huán)咽肌功能

保持連續(xù)張力性收縮構(gòu)成咽腔內(nèi)壓主動(dòng)成分(收縮)：

使咽部增寬→運(yùn)送食團(tuán)被動(dòng)成分(彈性)：

使咽部變窄→食物不能返留、預(yù)防空氣進(jìn)入胃腸道、保護(hù)氣道避免返流正常生理性放松在咽腔期末讓食團(tuán)通過時(shí)噯氣(打嗝)或嘔吐期間下咽縮肌環(huán)咽肌食道上段括約肌食道近端環(huán)咽肌功能保持連續(xù)張力性收縮下咽縮肌46

環(huán)咽肌失遲緩是指環(huán)咽肌不能完全松弛。臨床表現(xiàn)：感覺喉嚨中有塊狀物，食物粘著于食道內(nèi)，嗆咳，口、鼻返流誤吸，反復(fù)肺部感染，營養(yǎng)不良。

環(huán)咽肌失遲緩47診斷

吞咽X線熒光透視檢查可明確診斷?。?/p>

videofluoroscopicswallowingstudy，VFSS)

診斷

吞咽X線熒光透視檢查可明確診斷！48近年來，我科成立了以竇祖林教授為領(lǐng)導(dǎo)的吞咽治療工作小組，包括了醫(yī)師、治療師、護(hù)士。在吞咽X線熒光透視檢查(VFSS)和光纖內(nèi)窺鏡吞咽檢查(FiberopticEndoscopicEvaluationofSwallowing,FEES)基礎(chǔ)上，采用導(dǎo)尿管作為球囊擴(kuò)張的工具，在有效解除環(huán)咽肌失遲緩、改善吞咽困難方面作了一些有益的探索并取得了顯著的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。近年來，我科成立了以竇祖林教授為領(lǐng)導(dǎo)的吞咽治療工作小組，包括49資料與方法資料：

收集2OO5.11-2007.2在我科住院的經(jīng)吞咽X線熒光透視檢查，明確環(huán)咽肌失遲緩所致吞咽障礙患者10例。其中男8例，女2例；年齡15-84歲，平均57.9歲；其中腦干梗塞3例，雙側(cè)大腦梗塞并小腦梗塞并腦干梗塞1例腦干腦炎1例，鼻咽癌放射治療后3例，鼻咽癌放射治療后合并大腦梗塞2例。資料與方法資料：50評(píng)價(jià)方法1.與吞咽功能有關(guān)器官的評(píng)價(jià)：唇、舌、軟腭的肌力與功能，咳嗽反射(CoughReflex)嘔吐反射(GagReflex)吞咽反射(SwallowingReflex)2.對(duì)進(jìn)食過程評(píng)價(jià)：軀干及頭部位置、食物性質(zhì)、幫助方式、一口量、食物放入位置、吞咽模式、吞咽時(shí)間、吞咽動(dòng)作、喉活動(dòng)度、口腔殘留量、嗆咳、吞咽后聲音的變化、咽部殘留感、咳出的痰是否帶有所進(jìn)食的食物3.飲水試驗(yàn)

洼田俊夫飲水試驗(yàn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為I正常

IIIIIIVV嚴(yán)重4.吞咽障礙分級(jí)藤島一郎攝食-吞咽障礙等級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分為：I級(jí)重度

II級(jí)

III級(jí)

IV級(jí)正常一.吞咽功能臨床評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)方法1.與吞咽功能有關(guān)器官的評(píng)價(jià)：3.飲水試驗(yàn)一.吞51鼻咽癌放射治療后合并大腦梗塞2例。15次球囊擴(kuò)張術(shù)后進(jìn)食糊狀食物，環(huán)咽肌在食團(tuán)通過時(shí),開放正常，食物流線續(xù)，未見中斷，誤吸消失。殘留(Residuals)腦干梗死恢復(fù)期病例編號(hào)12345678910x±sII低頻電刺激治療直接刺激咽部肌群，強(qiáng)化肌肉力量，加強(qiáng)球囊擴(kuò)張術(shù)的治療作用；冠心病:房顫了解進(jìn)食時(shí)食物積聚的位置及狀況——————————————————————吞咽前，內(nèi)容物積聚在會(huì)厭谷或梨狀竇時(shí)的狀況⑤操作者再將導(dǎo)尿管從插入食道超過環(huán)咽肌處，重復(fù)操作4-5遍。表3治療前后吞咽障礙分級(jí)比較（n=10）食物由口送到胃內(nèi)取得足夠營養(yǎng)和水分的進(jìn)食困難。吞咽反射(SwallowingReflex)治療前:進(jìn)食糊狀食物，環(huán)咽肌完全不開放(完全失馳緩)。吞咽模式、吞咽時(shí)間、吞咽動(dòng)作、近年來，我科成立了以竇祖林教授為領(lǐng)導(dǎo)的吞咽治療工作小組，包括了醫(yī)師、治療師、護(hù)士。誤吸、滲漏(aspiration,Penetration)擴(kuò)張的程序：操作步驟二.吞咽功能實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)鼻咽癌放射治療后合并大腦梗塞2例。二.吞咽功能實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)521.吞咽X線熒光透視檢查

(VideofluoroscopicSwallowingStudy，VFSS）76%泛影匍胺溶液調(diào)劑成流質(zhì)及糊狀食物各15-20ml，在X光透視下,在正位和側(cè)位下觀察患者口腔、咽的功能確定吞咽受損的部位。觀察進(jìn)食時(shí)有無滯留、殘留、返流、誤吸,環(huán)咽肌開放等情況。1.吞咽X線熒光透視檢查

(Videofluoroscopi53吞咽障礙VFSS表現(xiàn)滯留(Pooling)

吞咽前，內(nèi)容物積聚在會(huì)厭谷或梨狀竇時(shí)的狀況

殘留(Residuals)吞咽完成后內(nèi)容物仍留在會(huì)厭谷或梨狀竇的狀況溢出(spillage)在會(huì)厭谷或梨狀窩的內(nèi)容物積聚超過其容積，流出來的狀況時(shí)序及協(xié)調(diào)性

(timing&coordination)吞咽過程中，口、咽、食道三者之間的相互關(guān)系及吞咽時(shí)間,嚴(yán)重者出現(xiàn)返流誤吸、滲漏(aspiration,Penetration)滲漏:食物或液體進(jìn)入喉前庭。誤吸:食物或液體通過喉前庭進(jìn)入氣道、肺環(huán)咽肌功能障礙(CPdysfunction)

：不全開放、完全不開放吞咽障礙VFSS表現(xiàn)滯留(Pooling)54環(huán)咽肌功能障礙

(Cricopharyngeusdysfunction,CPD)環(huán)咽肌不能及時(shí)松弛或發(fā)生肌肉痙攣表現(xiàn)形式:松弛/開放缺乏松弛/開放時(shí)間不當(dāng)松弛/開放不完全VFSS檢查記錄表環(huán)咽肌功能障礙

(Cricopharyngeusdysf55病例介紹病例介紹56

病例1陳先生，男，63歲，廣東汕頭人。病史∶鼻咽癌放射治療6年，漸進(jìn)性吞咽障礙2年。在2年內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀，體重減輕7.5公斤。入院診斷∶鼻咽癌放療后吞咽障礙構(gòu)音障礙入院日期∶2005-12-12出院日期:2006-1-13治療經(jīng)過:

球囊擴(kuò)張+電刺激治療15次，撥除鼻飼管，自主進(jìn)食。病例1陳先生，男，63歲，57

病例2

莫老太，女，84歲，廣東花都人病史∶腦干梗死并發(fā)吞咽障礙2月，發(fā)病以來進(jìn)食困難，飲水嗆咳，多次繼發(fā)肺部感染，一直停留胃管鼻飼。入院診斷∶腦干梗死恢復(fù)期吞咽障礙冠心病:房顫高血壓病III期入院日期:2005-12-13出院日期:2005-12-31治療經(jīng)過:

球囊擴(kuò)張+電刺激治療4次，撥除鼻飼管，自主進(jìn)食。病例2莫老太，女，84歲，58吞咽動(dòng)態(tài)造影(病例1)：進(jìn)食糊狀食物可見：環(huán)咽肌開放不全(部分失馳緩)，咽腔底部有大量食物聚集，患者反復(fù)多次吞咽后,

少許食物才能通過食道上段入口進(jìn)入食管中，食物進(jìn)入食道入口后的流線變細(xì)，并有中斷，此外：咽腔底部食物溢入喉前庭，會(huì)厭谷有食物滯留和殘留治療前.吞咽動(dòng)態(tài)造影(病例1)：治療前.59吞咽動(dòng)態(tài)造影(病例1)碘水試驗(yàn)可見：因會(huì)厭不能關(guān)閉,

碘水直接滲漏至喉前庭并流入氣管、支氣管和肺中，猶如支氣管擴(kuò)張?jiān)煊皺z查。治療前\誤吸入肺吞咽動(dòng)態(tài)造影(病例1)治療前\誤吸入肺60在直視下觀察會(huì)厭、勺狀軟骨、聲帶等功能狀況。I級(jí)II級(jí)III級(jí)IV級(jí)P吞咽模式、吞咽時(shí)間、吞咽動(dòng)作、能完全經(jīng)口自主進(jìn)食糊狀食物,無嗆咳，在此處可進(jìn)行球囊擴(kuò)張。食物由口送到胃內(nèi)取得足夠營養(yǎng)和水分的進(jìn)食困難。在吞咽X線熒光透視檢查(VFSS)和光纖內(nèi)窺鏡吞咽檢查(FiberopticEndoscopicEvaluationofSwallowing,FEES)基礎(chǔ)上，表110例患者球囊擴(kuò)張次數(shù)采用雙向方波，波寬700ms雙側(cè)大腦梗塞并小腦梗塞并腦干梗塞1例采用雙向方波，波寬700ms殘留(Residuals)2在我科住院的經(jīng)吞咽X線熒光透視檢查，明確環(huán)咽肌失遲緩所致吞咽障礙患者10例。治療后患者吞咽障礙明顯改善————————————————————————與吞咽功能有關(guān)器官的評(píng)價(jià)：擴(kuò)張前先用棉簽蘸1%丁卡因插入鼻孔以行局部黏膜麻醉。吞咽障礙14號(hào)乳膠導(dǎo)尿管一條、在X光透視下,在正位和側(cè)位下出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥吞咽動(dòng)態(tài)造影(病例2)：進(jìn)食糊狀食物造影可見：環(huán)咽肌完全不開放(完全失馳緩)。會(huì)厭谷和梨狀竇有食物滯留和殘留,咽腔底部有大量食物聚集，食團(tuán)不能通過食道上段入口進(jìn)入食管中(未見食物流線)。食物溢入喉前庭，經(jīng)氣管流入肺中，可見氣管內(nèi)食物流線在直視下觀察會(huì)厭、勺狀軟骨、聲帶等功能狀況。吞咽動(dòng)態(tài)造影(病612.纖維喉鏡檢查在直視下觀察會(huì)厭、勺狀軟骨、聲帶等功能狀況。了解進(jìn)食時(shí)食物積聚的位置及狀況

纖維喉鏡檢查:病例1

會(huì)厭已硬化，呈白色，無自主性活動(dòng),左側(cè)杓狀軟骨、聲帶已癱瘓,

兩側(cè)梨狀竇入口處可見大量白色粘性痰液聚積2.纖維喉鏡檢查在直視下觀察會(huì)厭、勺狀軟骨、聲帶等功能狀況。62誤吸、滲漏(aspiration,Penetration)15次球囊擴(kuò)張術(shù)后進(jìn)食糊狀食物，環(huán)咽肌在食團(tuán)通過時(shí),開放正常，食物流線續(xù)，未見中斷，誤吸消失。（videofluoroscopicswallowingstudy，VFSS)唇、舌、軟腭的肌力與功能，滯留(Pooling)與吞咽功能有關(guān)器官的評(píng)價(jià)：通常由胃腸外科或耳鼻喉科醫(yī)生進(jìn)行(GIsorENTs)球囊擴(kuò)張術(shù)一般由醫(yī)生、治療師、護(hù)士合作完成此項(xiàng)治療操作。能完全經(jīng)口自主進(jìn)食糊狀食物,無嗆咳，在直視下觀察會(huì)厭、勺狀軟骨、聲帶等功能狀況。吞咽模式、吞咽時(shí)間、吞咽動(dòng)作、表110例患者球囊擴(kuò)張次數(shù)表2治療前后飲水試驗(yàn)分級(jí)比較（n=10）I級(jí)II級(jí)III級(jí)IV級(jí)V級(jí)P滯留(Pooling)出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥保持連續(xù)張力性收縮擴(kuò)張次數(shù)154161014253227342019.（videofluoroscopicswallowingstudy，VFSS)V嚴(yán)重治療誤吸、滲漏(aspiration,Penetration63擴(kuò)張治療

Dilatation概念

采用機(jī)械的方法,使得環(huán)咽肌張力、收縮性和/或彈性正?；?解決環(huán)咽肌功能障礙導(dǎo)致的吞咽困難適應(yīng)癥中風(fēng)、放射性腦病等腦損傷所致環(huán)咽肌痙攣頭頸癌癥術(shù)后疤痕化放射治療后組織的放射性纖維化擴(kuò)張治療

Dilatation概念64傳統(tǒng)擴(kuò)張治療工具方法用不同直徑的管子,通過食管上括約肌,使環(huán)咽肌逐漸擴(kuò)張,使之張開。

通常由胃腸外科或耳鼻喉科醫(yī)生進(jìn)行(GIsorENTs)擴(kuò)張管種類

水銀擴(kuò)張管氣囊擴(kuò)張管

水銀擴(kuò)張管氣囊擴(kuò)張管傳統(tǒng)擴(kuò)張治療工具方法水銀擴(kuò)張管氣囊擴(kuò)張管65導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)球囊擴(kuò)張術(shù)

一般由醫(yī)生、治療師、護(hù)士合作完成此項(xiàng)治療操作。擴(kuò)張前準(zhǔn)備：

14號(hào)乳膠導(dǎo)尿管一條、水半杯、

10ml注射器一個(gè)，

擴(kuò)張前先用棉簽蘸1%丁卡因插入鼻孔以行局部黏膜麻醉。降低鼻黏膜的敏感性.術(shù)后給予地塞米松+α-糜蛋白酶+慶大霉素霧化吸入，防止粘膜水腫，減少粘液分泌。擴(kuò)張前準(zhǔn)備導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)球囊擴(kuò)張術(shù)一般由醫(yī)生、治療師、護(hù)士合作完66X光造影下定位、標(biāo)記

環(huán)咽肌下緣定位造影：

76％泛影葡胺溶液10ml充盈導(dǎo)尿管球囊后，在X光透視下，將導(dǎo)尿管緩慢向外拉出，直到有卡住感覺或拉不動(dòng)時(shí)，提示失遲緩的環(huán)咽肌下緣所處位置，如箭頭所示。環(huán)咽肌球囊擴(kuò)張時(shí)定位造影：

76％泛影葡胺溶液2ml充盈導(dǎo)尿管球囊后，在X光透視下，將導(dǎo)尿管緩慢向外拉出，球囊通過環(huán)咽肌時(shí)的狀況。此時(shí)球囊已變形呈梨狀，系環(huán)咽肌張力過高壓迫所致。在此處可進(jìn)行球囊擴(kuò)張。X光造影下定位、標(biāo)記

環(huán)咽肌下緣定位造影：環(huán)咽肌球囊擴(kuò)張時(shí)定67擴(kuò)張的程序：操作步驟

插管

確定經(jīng)食道入口并完全穿過環(huán)咽?。s30cm)

注水6-7ml

拔出管有卡住感覺抽出適量水（如球囊內(nèi)剩2ml）后上提

自覺有滑動(dòng)感覺，

拉出適當(dāng)長度后再注適量水

上下輕輕移動(dòng)充分?jǐn)U張狹窄的部位擴(kuò)張治療擴(kuò)張的程序：操作步驟68結(jié)合電刺激治療作用價(jià)值可以立即獲得進(jìn)食功能的改善,即時(shí)效應(yīng)明顯，可作為綜合治療的重要組成部分,如VitalStim等適應(yīng)證神經(jīng)性吞咽障礙癌癥(頭、頸、肺)放療前、中、后肌肉障礙(環(huán)咽肌)注意事項(xiàng)電極放置至關(guān)重要結(jié)合電刺激治療作用價(jià)值69VitalStim電刺激治療電刺激器操作及技術(shù)參數(shù)電極按要求貼于不同解剖部位(舌肌、環(huán)咽肌及咽縮肌)采用雙向方波，波寬700ms固定頻率范圍在30-80HZ刺激強(qiáng)度5-11mA邊刺激邊做空吞咽或邊進(jìn)食VitalStim電刺激治療電刺激器操作及技術(shù)參數(shù)70與吞咽功能有關(guān)器官的評(píng)價(jià)：治療后(n)342100.食團(tuán)不能通過食道上段入口進(jìn)入食管中(未見食物流線)。計(jì)算計(jì)量資料的均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；術(shù)后給予地塞米松+α-糜蛋白酶+慶大霉素霧化吸入，防止粘膜水腫，減少粘液分泌。誤吸:食物或液體通過喉前庭進(jìn)入氣道、肺會(huì)厭谷和梨狀竇有食物滯留和殘留,食物由口送到胃內(nèi)取得足夠營養(yǎng)和水分的進(jìn)食困難。撥除鼻飼管，自主進(jìn)食。——————————————————————食物由口送到胃內(nèi)取得足夠營養(yǎng)和水分的進(jìn)食困難。感覺喉嚨中有塊狀物，食物由口送到胃內(nèi)取得足夠營養(yǎng)和水分的進(jìn)食困難。病例編號(hào)12345678910x±s雙側(cè)大腦梗塞并小腦梗塞并腦干梗塞1例食團(tuán)不能通過食道上段入口進(jìn)入食管中(未見食物流線)。環(huán)咽肌功能障礙

(Cricopharyngeusdysfunction,CPD)環(huán)咽肌失弛緩癥是導(dǎo)致嚴(yán)重的吞咽障礙的原因之一。了解進(jìn)食時(shí)食物積聚的位置及狀況

結(jié)合間接訓(xùn)練

唇、舌、軟腭功能訓(xùn)練冰刺激咽反射吞咽的模式訓(xùn)練咳嗽反射訓(xùn)練與吞咽功能有關(guān)器官的評(píng)價(jià)：

結(jié)合間接訓(xùn)練

唇、舌、軟腭功能訓(xùn)71結(jié)合進(jìn)食指導(dǎo)

食物的調(diào)配進(jìn)食的體位結(jié)合進(jìn)食指導(dǎo)

食物的調(diào)配72構(gòu)音障礙癌癥(頭、頸、肺)放療前、中、后采用雙向方波，波寬700ms食物由口送到胃內(nèi)取得足夠營養(yǎng)和水分的進(jìn)食困難。環(huán)咽肌開放不全(部分失馳緩)，咽腔底部有大量食物聚集，患者反復(fù)多次吞咽后,少許食物才能通過食道上段入口進(jìn)入食管中，食物進(jìn)入食道入口后的流線變細(xì)，并有中斷，如箭頭所示。是指環(huán)咽肌不能完全松弛。表110例患者球囊擴(kuò)張次數(shù)表2治療前后飲水試驗(yàn)分級(jí)比較（n=10）食物由口送到胃內(nèi)取得足夠營養(yǎng)和水分的進(jìn)食困難。雙側(cè)大腦梗塞并小腦梗塞并腦干梗塞1例比較治療前后飲水試驗(yàn)分級(jí)及吞咽障礙分級(jí)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.①由護(hù)士按插鼻飼管操作常規(guī)將14號(hào)導(dǎo)尿管經(jīng)鼻孔插入食道中,并確定進(jìn)入食道及完全穿過環(huán)咽肌(一般長度約30cm)后，將導(dǎo)尿管交給操作者原位保持。喉活動(dòng)度、口腔殘留量、①由護(hù)士按插鼻飼管操作常規(guī)將14號(hào)導(dǎo)尿管經(jīng)鼻孔插入食道中,并確定進(jìn)入食道及完全穿過環(huán)咽肌(一般長度約30cm)后，將導(dǎo)尿管交給操作者原位保持。表2治療前后飲水試驗(yàn)分級(jí)比較（n=10）表3治療前后吞咽障礙分級(jí)比較（n=10）咳出的痰是否帶有所進(jìn)食的食物滯留(Pooling)雙側(cè)大腦梗塞并小腦梗塞并腦干梗塞1例雙側(cè)大腦梗塞并小腦梗塞并腦干梗塞1例近年來，我科成立了以竇祖林教授為領(lǐng)導(dǎo)的吞咽治療工作小組，包括了醫(yī)師、治療師、護(hù)士。用不同直徑的管子,通過食管上括約肌,使環(huán)咽肌逐漸擴(kuò)張,使之張開。治療前（n）8200食物溢入喉前庭，經(jīng)氣管流入肺中，圖中可見氣管內(nèi)食物流線環(huán)咽肌失弛緩癥是導(dǎo)致嚴(yán)重的吞咽障礙的原因之一。插管治療前（n）00127僅1例只能達(dá)治療性進(jìn)食，吞咽造影復(fù)查顯示吞咽肌無力，環(huán)咽肌仍不完全開放，仍存在誤吸，為無效。癌癥(頭、頸、肺)放療前、中、后食物由口送到胃內(nèi)取得足夠營養(yǎng)和水分的進(jìn)食困難。能完全經(jīng)口自主進(jìn)食糊狀食物,無嗆咳，7次球囊擴(kuò)張治療后，擴(kuò)張球囊注水量由平均2.高血壓病III期喉活動(dòng)度、口腔殘留量、IV電刺激器操作及技術(shù)參數(shù)充分?jǐn)U張狹窄的部位吞咽完成后內(nèi)容物仍留在會(huì)厭谷或梨狀竇的狀況III食物由口送到胃內(nèi)取得足夠營養(yǎng)和水分的進(jìn)食困難。喉活動(dòng)度、口腔殘留量、吞咽反射(SwallowingReflex)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)算計(jì)量資料的均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；計(jì)數(shù)資料采用Fisher’s精確概率檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；設(shè)定檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。構(gòu)音障礙用不同直徑的管子,通過食管上括約肌,使環(huán)咽肌逐漸73結(jié)果結(jié)果7410例患者平均經(jīng)過19.7次球囊擴(kuò)張治療后，擴(kuò)張球囊注水量由平均2.65±0.91ml增加到8.20±2.03ml，環(huán)咽肌開放功能明顯改善（t=-16.08,P<0.001)

表110例患者球囊擴(kuò)張次數(shù)————————————————————————

病例編號(hào)12345678910x±s

擴(kuò)張次數(shù)154161014253227342019.7±9.70

圖110例患者治療前后球囊注水量（ml）比較10例患者平均經(jīng)過19.7次球囊擴(kuò)張治療后，擴(kuò)張球囊注水量由75治療后患者吞咽障礙明顯改善顯效7例有效2例能完全經(jīng)口自主進(jìn)食糊狀食物,無嗆咳，吞咽造影復(fù)查顯示進(jìn)食糊狀食物時(shí)，咽部期殘留明顯減少，環(huán)咽肌正常開放，誤吸消失，僅1例只能達(dá)治療性進(jìn)食，吞咽造影復(fù)查顯示吞咽肌無力，環(huán)咽肌仍不完全開放，仍存在誤吸，為無效?？傆行蔬_(dá)90%；比較治療前后飲水試驗(yàn)分級(jí)及吞咽障礙分級(jí)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)（見表2、3）。治療后患者吞咽障礙明顯改善顯效7例76表2治療前后飲水試驗(yàn)分級(jí)比較（n=10）——————————————————————

I級(jí)II級(jí)III級(jí)IV級(jí)V級(jí)P

治療前（n）00127

治療后(n)342100.001

表3治療前后吞咽障礙分級(jí)比較（n=10）______________________________________________I級(jí)II級(jí)III級(jí)IV級(jí)P

治療前（n）8200

治療后（n）12520.000

表2治療前后飲水試驗(yàn)分級(jí)比較（n=10）表3治療前后77病例1：治療前：進(jìn)食糊狀食物，可見環(huán)咽肌開放不全(部分失馳緩)，咽腔底部有大量食物聚集，患者反復(fù)多次吞咽后,少許食物才能通過食道上段入口進(jìn)入食管中，食物進(jìn)入食道入口后的流線變細(xì)，并有中斷，如箭頭所示。此外，可見咽腔底部食物溢入喉前庭，會(huì)厭谷有食物滯留和殘留

治療后：15次球囊擴(kuò)張術(shù)后進(jìn)食糊狀食物，環(huán)咽肌在食團(tuán)通過時(shí),開放正常，食物流線續(xù)，未見中斷，誤吸消失。病例1：治療前：治療后：78病例2：

治療后:4次球囊擴(kuò)張治療后進(jìn)食糊狀食物，環(huán)咽肌在食團(tuán)通過時(shí),開放正常，食物流線恢復(fù)，誤吸消失。治療前:

進(jìn)食糊狀食物，環(huán)咽肌完全不開放(完全失馳緩)?？梢姇?huì)厭谷和梨狀竇有食物滯留和殘留,咽腔底部有大量食物聚集，食團(tuán)不能通過食道上段入口進(jìn)入食管中(未見食物流線)。食物溢入喉前庭，經(jīng)氣管流入肺中，圖中可見氣管內(nèi)食物流線病例2：

治療后:4次球囊擴(kuò)張治療后進(jìn)食糊狀食物79總結(jié)球囊擴(kuò)張術(shù)可有效解除環(huán)咽肌痙攣；低頻電刺激治療直接刺激咽部肌群，強(qiáng)化肌肉力量，加強(qiáng)球囊擴(kuò)張術(shù)的治療作用；口腔的功能訓(xùn)練是進(jìn)食的必要基礎(chǔ)；專業(yè)的進(jìn)食指導(dǎo)，選擇適合的進(jìn)食體位,食物的調(diào)配等也至關(guān)重要?？偨Y(jié)球囊擴(kuò)張術(shù)可有效解除環(huán)咽肌痙攣；80中山三院康復(fù)科網(wǎng)址：神經(jīng)性吞咽障礙的創(chuàng)新

性評(píng)估與治療學(xué)習(xí)班

（2007年9月26-30日）ThankYou!謝謝！中山三院康復(fù)科網(wǎng)址：神經(jīng)性吞咽障礙的創(chuàng)新

性評(píng)估與治療學(xué)習(xí)班81球囊擴(kuò)張操作步驟：①由護(hù)士按插鼻飼管操作常規(guī)將14號(hào)導(dǎo)尿管經(jīng)鼻孔插入食道中,并確定進(jìn)入食道及完全穿過環(huán)咽肌(一般長度約30cm)后，將導(dǎo)尿管交給操作者原位保持。②護(hù)士用注射器吸10ml水向?qū)蚬芮蚰覂?nèi)注入6-9ml，使球囊擴(kuò)張(直經(jīng)約2.22-2.71cm)，頂住針?biāo)ǚ乐顾媪骰蒯樛?。③操作者將?dǎo)尿管緩慢向外拉出，直到有卡住感覺或拉不動(dòng)時(shí)，用記號(hào)筆在導(dǎo)尿管鼻孔處作出標(biāo)記（長度約18－23cm），以作再次擴(kuò)張治療時(shí)的參考點(diǎn)。④操作者囑護(hù)士抽出適量水，根據(jù)環(huán)咽肌緊張程度，感覺球囊拉出時(shí)能通過但又有一定的阻力為適度，此時(shí)球囊恰好在環(huán)咽肌處，持續(xù)保持2分鐘或操作者反復(fù)輕輕的向外提拉及交替放松導(dǎo)尿管，一旦有滑過感覺，或拉出阻力銳減時(shí)，表明球囊已滑過環(huán)咽肌，囑護(hù)士迅速抽出球囊中的水。⑤操作者再將導(dǎo)尿管從插入食道超過環(huán)咽肌處，重復(fù)操作4-5遍。每天1次。球囊注水量每天增加0.5-1ml。術(shù)后給予地塞米松+α-糜蛋白酶+慶大霉素霧化吸入，防止粘膜水腫，減少粘液分泌。球囊擴(kuò)張操作步驟：①由護(hù)士按插鼻飼管操作常規(guī)將14號(hào)導(dǎo)尿管經(jīng)82背景吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食道括約肌或食道功能受損，不能安全有效地把食物由口送到胃內(nèi)取得足夠營養(yǎng)和水分的進(jìn)食困難。

環(huán)咽肌失弛緩癥是導(dǎo)致嚴(yán)重的吞咽障礙的原因之一。

環(huán)咽肌不能完全松弛的病因包括腦干部位的病變，頭、頸部惡性腫瘤,繼發(fā)于放射及手術(shù)的瘢痕形成，插管后狀態(tài)等。背景吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、83診斷

吞咽X線熒光透視檢查可明確診斷?。?/p>

videofluoroscopicswallowingstudy，VFSS)

診斷

吞咽X線熒光透視檢查可明確診斷！84資料與方法資料：

收集2OO5.11-2007.2在我科住院的經(jīng)吞咽X線熒光透視檢查，明確環(huán)咽肌失遲緩所致吞咽障礙患者10例。其中男8例，女2例；年齡15-84歲，平均57.9歲；其中腦干梗塞3例，雙側(cè)大腦梗塞并小腦梗塞并腦干梗塞1例腦干腦炎1例，鼻咽癌放射治療后3例，鼻咽癌放射治療后合并大腦梗塞2例。資料與方法資料：85導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)球囊擴(kuò)張術(shù)

一般由醫(yī)生、治療師、護(hù)士合作完成此項(xiàng)治療操作。擴(kuò)張前準(zhǔn)備：