腹部外傷CT診斷(田氏傷科放射科每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí))課件

腹部外傷CT診斷田氏傷科醫(yī)院2012年2月份業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。參加學(xué)習(xí)人員：腹部外傷CT診斷田氏傷科醫(yī)院2012年2月份業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。1脾挫裂傷[病因病理]

脾挫裂傷主要是指腹部受到外在力量的撞擊而產(chǎn)生的閉合性損傷，是常見的腹部嚴重創(chuàng)傷，多由高處墜落、交通意外等引起。[臨床表現(xiàn)]

患者可有患部疼痛，但嚴重者多以失血性休克、腹部膨隆為首發(fā)癥狀。脾挫裂傷[病因病理]

脾挫裂傷主要是指腹部受到外在力2脾挫裂傷X線表現(xiàn)脾挫裂傷較肝挫裂傷更為常見，出血首先聚積在脾的周圍，而脾的損傷亦使其腫大，X線透視或照片會見到脾影增大，密度增加，脾周緣模糊。脾挫裂傷X線表現(xiàn)脾挫裂傷較肝挫裂傷更為常見，出血首先聚積在3脾挫裂傷X線表現(xiàn)由于挫傷，脾鄰近的臟器亦會因脾的腫大受推壓移位，如左隔上升尤其是外側(cè)的上升，胃隔間距的增寬及胃氣泡下內(nèi)移，如脾曲充氣時亦會見到脾曲結(jié)腸受推壓下移。脾相應(yīng)的肋腹壁的軟組織挫傷腫脹，尤其是相應(yīng)的肋骨骨折，亦是脾破裂的合并癥，但此時如若合并有左側(cè)氣胸或胸積液又或左下肺病變時，則會影響對脾挫傷的判斷，值得注意。

脾挫裂傷X線表現(xiàn)由于挫傷，脾鄰近的臟器亦會因脾的腫大受推壓移4脾挫裂傷X線表現(xiàn)上述提到左隔上升尤其外側(cè)的上升，在透視下動性觀察則更為明顯，左隔活動受限，尤其是在深吸氣時會見到左隔外側(cè)分的動度明顯受限而內(nèi)側(cè)分尚能隨之下移，這個征象有重要的助診意義。脾挫裂傷X線表現(xiàn)上述提到左隔上升尤其外側(cè)的上升，在透視下動性5脾挫裂傷CT表現(xiàn)2.CT表現(xiàn)：

CT檢查對脾挫裂傷的存在及損傷的范圍的診斷更為準確。脾挫裂出血導(dǎo)致包膜下血腫，形似新月狀或半月狀的高密度影，相應(yīng)的脾實質(zhì)受壓變平或呈鋸齒狀，早期血腫的CT值會近似脾實質(zhì)的CT值，此時增強CT掃描則脾實質(zhì)強化而血腫沒有強化，從而形成明顯的密度差異。脾挫裂傷CT表現(xiàn)2.CT表現(xiàn)：

CT檢查對脾挫裂傷的6脾挫裂傷CT表現(xiàn)如脾挫裂傷包膜下血腫超過10h則CT值逐漸降低，變?yōu)榈陀谄嵸|(zhì)。

若脾挫裂傷僅脾的撕裂，此時在脾實質(zhì)內(nèi)會見到單一或多發(fā)的線狀低密度，邊緣模糊。脾實質(zhì)的血腫則會顯示圓形或卵圓形的等密度或低密度，當血腫與脾實質(zhì)等密度時，增強掃描是非常必要的。脾周血腫及見到腹腔積血亦是脾損傷的常見征象。脾挫裂傷CT表現(xiàn)如脾挫裂傷包膜下血腫超過10h則CT值逐漸7腹部外傷CT診斷(田氏傷科放射科每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí))課件8病例1

病例19腹部外傷CT診斷(田氏傷科放射科每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí))課件10圖1~3

典型脾挫傷患者1.有多處大小不一的低密度區(qū)。這些低密度影不是線狀的，因此他們不是裂傷。2.伴有肋骨骨折和氣胸、皮下氣腫。3.無對比劑外溢或腹腔積液圖1~3

典型脾挫傷患者11結(jié)論

由于不存在腹腔積液或活動性出血，患者無須手術(shù)治療，預(yù)后良好。結(jié)論

由于不存在腹腔積液或活動性出血，患者無須手術(shù)治療，預(yù)后12病例2病例213腹部外傷CT診斷(田氏傷科放射科每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí))課件14圖1~51.線形低密度——裂傷2.圓形和橢圓形低密度區(qū)——脾血腫。3.腹腔積液。圖1~51.線形低密度——裂傷15結(jié)論該病人是否手術(shù)，取決于臨床上是否有活動性出血表現(xiàn)。結(jié)論該病人是否手術(shù)，取決于臨床上是否有活動性出血表現(xiàn)。16脾外傷CT分級1級為小于1厘米。2級是約2厘米（1-3厘米）。3級是超過3厘米。4級是超過10厘米。5級是脾臟血管中斷或碎裂。脾外傷CT分級1級為小于1厘米。17脾外傷CT分級的缺點·易低估損傷程度。·（Significantinterobservervariability）interobserver的重大變化?！し旨壷胁话ǎ簅活動出血o挫傷o外傷性梗塞·最重要的是：沒有判斷非手術(shù)治療的標準(NOM)。脾外傷CT分級的缺點·易低估損傷程度。18病例3病例31922歲，男性，3小時前滑雪中發(fā)生意外，左側(cè)肩痛。22歲，男性，3小時前滑雪中發(fā)生意外，左側(cè)肩痛。20112122223323結(jié)果1.圍繞脾和肝腹腔積液。2.橢圓形或圓形低密度區(qū)符合脾臟血腫。3.線性低密度影符合脾前部的裂傷。4.脾門區(qū)對比劑外溢。結(jié)果1.圍繞脾和肝腹腔積液。24結(jié)論

這種情況下非手術(shù)治療往往是失敗的。結(jié)論

這種情況下非手術(shù)治療往往是失敗的。25對比增強強化是指異常高密度區(qū)域與鄰近鄰近血管（如主動脈）相比CT值高10HU。鑒別診斷是：·活動性動脈滲血?創(chuàng)傷后假性動脈瘤?創(chuàng)傷后AV瘺對比增強26鑒別1.異常強化超出器官的邊界一定是外滲。2.假性動脈瘤或AV瘺對比隨時間延遲而下降。3.如果是活動性動脈滲血，做延遲掃描對比度會下降。鑒別27腹部外傷CT診斷(田氏傷科放射科每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí))課件28肝挫裂傷[病因病理]

肝挫裂傷主要是指腹部受到外在力量的撞擊而產(chǎn)生的閉合性損傷，是常見的腹部嚴重創(chuàng)傷，多由高處墜落、交通意外等引起。[臨床表現(xiàn)]

患者可有患部疼痛，但嚴重者多以失血性休克、腹部膨隆為首發(fā)癥狀。肝挫裂傷[病因病理]

肝挫裂傷主要是指腹部受到外在力29裂傷挫傷血腫氣腹血供中斷活動性出血腹腔積液包膜下血腫裂傷挫傷血腫氣腹血供中斷活動性出血腹腔積液包膜下血腫30肝挫裂傷X線表現(xiàn)

1.X線表現(xiàn)：

由于肝破裂后產(chǎn)生出血且聚于肝周，因此肝影增大，肝臟周界不清，透視見右隔活動減弱或升高，如果肝曲及右半結(jié)腸充有氣體則會見到受壓下移。肝區(qū)鄰近的胸肋腹壁的挫傷及右第10-12肋骨的骨折，亦是肝挫裂的重要合并癥的征象。肝挫裂傷X線表現(xiàn)

1.X線表現(xiàn)：

31肝挫裂傷

2.CT表現(xiàn)：

對于肝損傷CT能確定其存在及范圍，且有非常高的特異性。肝包膜下血腫會形成新月形或半月形的低密度或等密度區(qū)，相應(yīng)的肝實質(zhì)會受壓變平而顯示肝表面的邊界失去正常的弧形而變平，尤其血腫新鮮時其CT值與肝實質(zhì)類似，此時注意肝表面周緣的改變亦就顯得重要。一般來講，血腫的CT值隨時間的推移而減低。肝挫裂傷

2.CT表現(xiàn)：

32CT表現(xiàn)在肝實質(zhì)的血腫則常常顯示圓形、卵圓形或星狀低密度影。肝撕裂會見到單一或多發(fā)的線樣低密度，邊緣模糊。

在肝臟損傷時行肝臟的增強掃描亦很重要，一方面可以區(qū)別在平掃時與肝實質(zhì)等密度的血腫從而作出更準確的定性診斷；另一方面亦可根據(jù)肝實質(zhì)強化程度是否均勻，為臨床治療提供參考。CT表現(xiàn)在肝實質(zhì)的血腫則常常顯示圓形、卵圓形或星狀低密度影。33腹部外傷CT診斷(田氏傷科放射科每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí))課件34病例4病例435不同類型的肝臟損傷不同類型的肝臟損傷36病例4圖示：1.綠色箭頭：橢圓狀低密度區(qū)符合血腫2.黃色箭頭：線性形低密度影區(qū)符合挫裂傷。（注意此挫裂傷與左側(cè)的門靜脈相交）3.藍色箭頭：密度不均的低密度區(qū)符合挫傷4.肝周積液液5.此患者肝臟損傷幾乎涉及兩葉，但血供正常病例4圖示：37肝臟損傷的CT分級肝損傷的CT分級與脾損傷相同與脾唯一的區(qū)別是肝臟有兩個葉4級是斷流或浸漬的只有一個肝葉或大于10厘米的撕裂傷，而5級為斷流或浸漬的兩葉肝臟損傷的CT分級38CT分級需要注意以下幾個方面：?顯示的不確定損傷需要手術(shù)·復(fù)查有助于幫助診斷·損傷級別越高，則非手術(shù)治療的失敗率增加CT分級需要注意以下幾個方面：39病例5病例540病例5病例541病例5·肝右葉門靜脈中斷(4級)·CT增強顯示對比劑溢出肝臟外緣?腹腔積液·延遲掃描密度降低病例5·肝右葉門靜脈中斷(4級)42關(guān)于CT增強CT增強是否影像損傷等級的劃分否，分級內(nèi)容不包含活動出血活動性出血會增加非手術(shù)治療失敗的可能性CT增強很重要，如果對比強化與腹腔相連，說明損傷超出肝實質(zhì)。關(guān)于CT增強CT增強是否影像損傷等級的劃分43病例6病例644病例6病例645CT表現(xiàn)：1.包膜下血腫大于10厘米(即四級傷害)·2.CT增強出現(xiàn)強化·3.強化與腹腔沒有相關(guān)聯(lián)CT表現(xiàn)：1.包膜下血腫大于10厘米(即四級傷害)46結(jié)論：CT分級為四級損傷合并對比劑外滲，但因為沒有腹腔出血，該病人采用非手術(shù)治療可能會更好，需要指出的是：分級系統(tǒng)只是有限的幫助病人管理。對比劑外滲的重要性是觀察它是否與腹腔相關(guān)聯(lián)。結(jié)論：47病例7病例748病例7。多發(fā)撕裂傷。左側(cè)裂傷表現(xiàn)為星狀，右側(cè)裂傷表現(xiàn)為樹枝狀。

病例7。多發(fā)撕裂傷。左側(cè)裂傷表現(xiàn)為星狀，右側(cè)裂傷表現(xiàn)為樹枝狀49病例8病例850腹部外傷CT診斷(田氏傷科放射科每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí))課件51病例分析肝外傷患者需要思考的是：1.強化依據(jù)是什么？2.圖像采自哪一時相？3肝周對比劑來自何處？病例分析肝外傷患者52分析靜脈注射對比劑后，圖像采自門靜脈期口服對比劑充盈胃肝臟周圍的對比劑可能來自外傷造成的胃或腸穿孔，但患者無氣腹，可排除。因此,肝周對比劑應(yīng)為活動性出血，且大量的對比劑滲出應(yīng)認為這是一個巨大的裂傷肝右靜脈處尚有一撕裂傷。該患者死亡率為90-100%，病人最終死在手術(shù)室。分析靜脈注射對比劑后，圖像采自門靜脈期53討論·傳統(tǒng)上肝損傷一般需要手術(shù)治療，但在外科醫(yī)生到達之前70%的出血已經(jīng)停止。·更重要的是，手術(shù)病人需要輸血和比非手術(shù)治療更為復(fù)雜。·今天，大約80%的病人采取非手術(shù)治療。?10-25%的病人出現(xiàn)并發(fā)癥，包括：o出血(2-6%)o肝膿腫(1-4%)obiloma(<1%)討論54腎創(chuàng)傷[病因病理]

腎創(chuàng)傷分為開放性損傷和閉合性損傷。開放性損傷見于子彈、刺刀、匕首等損傷。閉合性損傷原因較多，如直接暴力撞擊、跌落、交通事故、運動時被他人或球類撞擊等。此外，腎病理條件下的自發(fā)性破裂、醫(yī)源性腎損傷都屬于閉合性損傷。腎創(chuàng)傷[病因病理]

腎創(chuàng)傷分為開放性損傷和閉合性損傷55腎創(chuàng)傷[臨床表現(xiàn)]

除均有外傷史外，可有下列癥狀：

1.腰背部疼痛：為傷側(cè)腰部或上腹部疼痛，可伴有壓痛和叩擊痛，嚴重損傷可有腰部肌肉緊張和強直。

2．腰部腫塊：由腎周血腫和（或）尿外滲所致。

3.血尿：為最常見和最重要的癥狀，發(fā)生率高達80％－100％。包括鏡下血尿和肉眼血尿2種。

4．休克：嚴重損傷時發(fā)生。

5.其他：如血性腹水（腎破裂破入腹腔所致）和其他器官合并傷。腎創(chuàng)傷[臨床表現(xiàn)]

除均有外傷史外，可有下列癥狀：56腎創(chuàng)傷[影像學(xué)表現(xiàn)]

1.尿路造影：是腎損傷病人的主要檢查方法。但造影常無明顯異?；蛑皇秋@影不良，腎周圍情況也不能直接顯示，僅在有腎盂盞裂傷時，可見造影劑向?qū)嵸|(zhì)內(nèi)甚至腎周外滲。偶爾由于腎內(nèi)血腫，可見腎盂腎盞受壓變形。

2.血管造影：如有血管斷裂時，血管造影動脈期可顯示血管內(nèi)造影劑外滲。有腎實質(zhì)裂傷時，腎實質(zhì)期可見腎呈不規(guī)則帶狀缺損或離解成碎塊；如有腎內(nèi)血腫可見血管分支移位；包膜下血腫則見包膜動脈與腎分離，腎實質(zhì)輪廓呈弧形壓跡。血管造影還可證實創(chuàng)傷后動脈瘤和動靜脈瘺。腎創(chuàng)傷[影像學(xué)表現(xiàn)]

1.尿路造影：是腎損傷病人的57腎創(chuàng)傷3.B超表現(xiàn)：腎挫傷：可有腎輪廓輕度腫大，腎實質(zhì)淺層出現(xiàn)局限性高回聲帶或較小的低回聲區(qū)。腎包膜下小血腫可產(chǎn)生相應(yīng)回聲。腎裂傷：腎多有彌漫性腫大，腎包膜向外膨出，包膜下為無回聲區(qū)，腎實質(zhì)內(nèi)顯示邊緣不規(guī)則的低回聲區(qū)。腎竇可變形、擴大、與腎皮質(zhì)分界不清，腎盂內(nèi)有積血，顯示腎盂、腎盞不同程度的分離。擴張。完全性斷裂或斷裂成數(shù)塊者，與腎脂囊內(nèi)血腫和血凝塊混合在一起，結(jié)構(gòu)模糊不清。腎蒂損傷：輸尿管在與腎盂交界處斷裂，大量尿液積聚在腎門，形成低回聲區(qū)，但有時B超對斷裂口不易顯示。腎創(chuàng)傷3.B超表現(xiàn)：腎挫傷：可有腎輪廓輕度腫大，腎實質(zhì)淺層58腎創(chuàng)傷CT4.CT表現(xiàn)：腎挫傷可顯示腎臟大，增強后實質(zhì)強化延遲或不強化。腎部分裂傷或完全裂傷，CT可清楚顯示裂傷部位、范圍及有無血腫。新鮮血腫為高密度，尿外滲為低密度。腎創(chuàng)傷CT4.CT表現(xiàn)：腎挫傷可顯示腎臟大，增強后實質(zhì)強化59右腎挫裂傷造影劑進入腹膜后間隙。右腎挫裂傷造影劑進入腹膜后間隙。60左腎裂傷延至腎蒂。左腎裂傷延至腎蒂。61十二指腸穿孔造影劑外漏。十二指腸穿孔造影劑外漏。62腸系膜破裂腹腔積血。腸系膜破裂腹腔積血。63病例9穿透傷患者

病例9穿透傷患者

6421歲，男性，腹部槍傷，下肢感覺、運動功能喪失，無血尿。脊柱（黃色箭頭）內(nèi)的高密度影是彈頭碎片。延遲和排泄期。21歲，男性，腹部槍傷，下肢感覺、運動功能喪失，無血尿。脊65分析觀察CT圖像，回答以下問題：·CT檢查在穿透傷患者中的作用是什么？·發(fā)現(xiàn)了什么？分析觀察CT圖像，回答以下問題：66討論CT的關(guān)鍵作用是要判斷腹膜是否受傷，患者是否需要手術(shù)。討論CT的關(guān)鍵作用是要判斷腹膜是否受傷，患者是否需要手術(shù)67分析腎周間隙中有一血腫。1分鐘時相，結(jié)腸旁溝顯示線狀高密度影（出血）和積液。是否是活動性的出血還是采集系統(tǒng)對比劑溢出，需要增加延遲掃描，活動性的出血量將會增加。CT排泄期不符合采集系統(tǒng)表現(xiàn)。

分析腎周間隙中有一血腫。68討論診斷是否正確，還應(yīng)該給結(jié)腸充盈對比劑——觀察腸管有否穿透傷？回答是不，這個病人不必給直腸對比劑。原因是我們該患者已經(jīng)具備手術(shù)指征.手術(shù)指征：1·活動性出血·2.腹膜積液（結(jié)腸旁溝）·3.采集系統(tǒng)損傷

討論診斷是否正確，還應(yīng)該給結(jié)腸充盈對比劑——觀察腸管有否穿透69討論如果直腸給予對比劑，則不能判斷該對比劑是活動性出血還是腸道穿孔。出血因而被漏診。只有在沒有其他手術(shù)指征的情況下才可以給予直腸對比劑。該患者雖然有嚴重腎損傷但沒有血尿。因此通常情況下，穿透傷患者沒有血尿并不排除腎損傷。在閉合性損傷中沒有血尿則可排除腎損傷。討論如果直腸給予對比劑，則不能判斷該對比劑是活動性出血還是腸70病例10病例1071側(cè)面刀刺穿透傷患者側(cè)面刀刺穿透傷患者72討論CT顯示腹膜后一個小的腎包膜血腫無腹腔積液，延遲未有發(fā)現(xiàn)采集系統(tǒng)外滲的的征象（圖像未顯示）該病人采取非手術(shù)治療討論CT顯示腹膜后一個小的腎包膜血腫73鈍器傷

90%閉合性損傷會導(dǎo)致腎損傷。與肝、脾損傷不同，腎損傷還需要評估收集系統(tǒng)。鈍器傷

90%閉合性損傷會導(dǎo)致腎損傷。74討論該分級標準已被證明在病人管理中的應(yīng)用價值。與脾臟、肝臟損傷分級不同，它不易于記憶。I級損傷，只有腎實質(zhì)挫傷或包膜下血腫。II級和III級分別是小于或大于1厘米裂傷，沒有收集系統(tǒng)的損傷。IV級是較大裂傷伴采集系統(tǒng)損傷V級是腎破碎或devascularized的腎臟。討論該分級標準已被證明在病人管理中的應(yīng)用價值。75病例11病例1176病例11病例1177病例11這是一個閉合性損傷后腎功能受損患者的圖像。損傷的CT分級屬于哪級？同所有的分級標準一樣，該分級方法也有其局限性。上圖所示既不是裂傷——裂口不是線形；也不是挫傷——境界清晰。這是一個外傷后節(jié)段性梗塞病例病例11這是一個閉合性損傷后腎功能受損患者的圖像。78病例12病例1279腎包膜下血腫（I級腎損傷）腎包膜下血腫（I級腎損傷）80討論CT促進了對腎損傷非手術(shù)治療認識的轉(zhuǎn)變·98%的腎損傷現(xiàn)在采取非手術(shù)治療.?急診損傷患者可以通過獲得延遲掃描評估收集系統(tǒng)情況?！と绻谴┩競?，則給予直腸對比劑判斷腸損傷。討論CT促進了對腎損傷非手術(shù)治療認識的轉(zhuǎn)變81腎損傷的分類MichaelFederle將腎損傷分為四類：1.輕度損傷：o腎挫傷。o腎和包膜下血腫。o不涉及收集系統(tǒng)或髓質(zhì)的小挫裂傷。o小段梗死。2.中度損傷：o涉及髓質(zhì)或收集系統(tǒng)的挫裂傷。o節(jié)段性梗塞。3.重度損傷：o腎水o共devascularization由于tot動脈閉塞。4.收集系統(tǒng)破裂。腎損傷的分類MichaelFederle將腎損傷分為四類：82腹部外傷CT診斷(田氏傷科放射科每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí))課件83膀胱損傷膀胱損傷大多數(shù)發(fā)生在尿液充滿膀胱時，此時膀胱壁緊張，膀胱面積增大且高出于恥骨聯(lián)合處而成為一腹部器官，故易遭受損傷。膀胱排空時位于骨盆深處，受到周圍筋膜、肌肉、骨盆及其它軟組織的保護，故除貫通傷或骨盆骨折外，很少為外界暴力所損傷。根據(jù)致傷的病因，膀胱損傷可分成三類：

膀胱損傷膀胱損傷大多數(shù)發(fā)生在尿液充滿膀胱時，此時膀胱壁緊張84膀胱損傷（一）閉合性損傷

過度充盈或有病變（如腫瘤、潰瘍、炎癥、憩室）的膀胱易受外界暴力損傷而發(fā)生破裂。多見于猛擊、踢傷、墮落或意外交通事故。當骨盆骨折時，骨折碎片亦可刺破膀胱。酒醉是引起膀胱破裂的因素之一。酒醉時膀胱常膨脹充盈，腹部肌肉松馳，故易受損傷。任何可以引起尿潴留的疾病，如尿道狹窄、膀胱結(jié)石或腫瘤、前列腺肥大，神經(jīng)原性膀胱也都可成為膀胱破裂的誘因。酒醉或膀胱原已有病變時，膀胱破裂甚至可無明顯外界暴力作用時即可發(fā)生，稱之為自發(fā)性破裂。自發(fā)性膀胱破裂幾乎均為腹膜內(nèi)型膀胱破裂。

膀胱損傷（一）閉合性損傷

過度充盈或有病變（如腫瘤、潰瘍85（二）開放性損傷

主要見于戰(zhàn)時，由火器和銳器所致，常合并其它臟器損傷，如直腸損傷和骨盆損傷。一般而論，從臀部、會陰或股部進入的彈片或刺傷所并發(fā)的膀胱損傷多見腹膜外型，經(jīng)腹部的貫通性創(chuàng)傷所引起的則多為腹膜內(nèi)型。

（三）手術(shù)損傷

見于膀胱鏡檢、碎石、膀胱腔內(nèi)Ｂ超檢查，經(jīng)尿道前列腺切除，膀胱頸部電切除，經(jīng)尿道膀胱癌電切除，分娩，盆腔和陰道手術(shù)。甚至腹股溝疝（膀胱滑疝）修補時也可發(fā)生。主要原因是操作不當，而膀胱本身病變更增加了這類損傷的機會。（二）開放性損傷

主要見于戰(zhàn)時，由火器和銳器所致，常合并其86膀胱損傷膀胱破裂尿液造影劑進入腹膜腔。膀胱損傷膀胱破裂尿液造影劑進入腹膜腔。87膀胱損傷尿液進入腹膜外尿液進入腹腔

髖臼骨折膀胱損傷尿液進入腹膜外尿液進入腹腔

髖臼骨折88病例13病例1389病例13病例1390病例13男，65歲，汽車撞傷，失去知覺約2分鐘。導(dǎo)尿管引流出血尿。骨盆X射線顯示恥骨骨折，膀胱區(qū)見游離骨片。病例13男，65歲，汽車撞傷，失去知覺約2分鐘。導(dǎo)尿91分析對骨盆外傷骨折病人應(yīng)如何評價和予以分級該病人存在盆腔動脈損傷形成血腫以及直腸、陰道、膀胱損傷的危險。因此在常規(guī)CT檢查之后需要加做膀胱造影CT檢查。分析對骨盆外傷骨折病人應(yīng)如何評價和予以分級92病例13CT常規(guī)檢查病例13CT常規(guī)檢查93分析有一個指向膀胱的骨盆撕脫骨折。膀胱直腸隱窩積液。10%骨盆骨折伴有膀胱破裂。膀胱破裂總伴隨骨盆骨折。最初認為膀胱破裂都是由骨盆骨折引起，但現(xiàn)在知道只有1/3的膀胱破裂是因為游離碎骨片造成的，另外2/3是由于剪切傷作用于膀胱造成破裂。分析有一個指向膀胱的骨盆撕脫骨折。94膀胱造影前后CT對比圖像

膀胱中導(dǎo)尿管有對比劑,膀胱直腸隱窩中也有滲出的對比劑。

‘磨牙征’提示腹膜外膀胱破裂。膀胱造影前后CT對比圖像

膀胱中導(dǎo)尿管有對比劑,膀胱直腸95矢狀和冠狀重建圖像

對比劑沒有向腹腔內(nèi)蔓延，膀胱CT造影敏感性和特異性較高，腹膜外破裂分別為100%及99%，腹腔內(nèi)破裂是92%和100%。關(guān)鍵是膀胱充盈要好矢狀和冠狀重建圖像

對比劑沒有向腹腔內(nèi)蔓延，膀胱CT造影敏96膀胱CT造影

首先要排空膀胱，減少尿液和腎臟排泄的影響。對比劑與口腔或直腸對比劑配比相同（即1L鹽水中加入50cc對比劑）。通過導(dǎo)尿管注入對比劑，滿足下列三項條件即停止：1.對比劑袋在病人上方40厘米停止流入2.對比劑注入量350-400cc3.病人不能耐受膀胱CT造影

首先要排空膀胱，減少尿液和腎臟排泄的影響。97病例14病例1498腹部外傷CT診斷(田氏傷科放射科每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí))課件99討論外傷患者在膀胱造影前常規(guī)掃描很重要。

對上面的病例是否需要進行膀胱造影檢查？

該患者如果一開始就進行膀胱造影檢查，就很難判定高密度影是膀胱破裂滲出的對比劑還是活動性出血。

因為不是膀胱造影檢查，很明顯這是動脈出血。

較多的出血說明患者需要立即進行栓塞治療。

.討論外傷患者在膀胱造影前常規(guī)掃描很重要。

對上面的病例100胰腺

1.少見，僅占0.4%2.1.1%穿透傷，閉合性損傷只有0.2%的發(fā)生率。3.單獨損傷少見。4.通常是復(fù)合性損傷的一部分。胰腺

1.少見，僅占0.4%101腹部外傷CT診斷(田氏傷科放射科每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí))課件102病例15病例15103腹部外傷CT診斷(田氏傷科放射科每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí))課件104一般資料車禍傷患者。生命體征穩(wěn)定，下腹部輕度壓痛一般資料車禍傷患者。105分析腹腔器官正常，沒有腹腔積液胰腺發(fā)現(xiàn)有模糊的低密度影，胰尾有一些液體。左腎前方較明顯。放射學(xué)家認為需要重視胰腺損傷的可能。獨立的胰腺損傷極其罕見，因為胰腺受肝、脾和胸骨的保護。之后病人癥狀加重，CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)胰周積液增加（未顯示），表明該病人是一個獨立的胰腺損傷。分析腹腔器官正常，沒有腹腔積液106上述情況是一個例外。更多的是胰腺外傷是復(fù)合傷的一部分。上述情況是一個例外。107腹部外傷CT診斷(田氏傷科放射科每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí))課件108病例16病例16109··110分析復(fù)合性損傷患者。包括胰尾損傷。脾損傷、腎損傷和氣腹。分析111病例17病例17112包括胰腺損傷的復(fù)合性損傷包括胰腺損傷的復(fù)合性損傷113分析來自右側(cè)的外傷。肝臟裂傷通過下方大血管并延伸到胰頭和胰頸交界處。外力來自右前方，將肝臟和胰腺向后方脊柱壓迫。有時這種損傷還涉及到十二指腸。分析114六.膈肌損傷六.膈肌損傷115病例18病例18116胸片:79歲，車禍傷昏迷患者，外院氣管插管后轉(zhuǎn)入胸片:79歲，車禍傷昏迷患者，外院氣管插管后轉(zhuǎn)入117分析氣管插管在右主支氣管。胸腔引流管看起來還好。胃管盤繞在胃中。上縱隔增寬、模糊不清，需要重視。左側(cè)膈肌邊緣模糊、透亮度降低。出現(xiàn)上述征象的有胸部血腫、肺挫傷、膈肌破裂或脾損傷。基于胸片我們考慮主動脈損傷、肺挫傷以及膈肌、脾臟和左腎損傷的可能繼續(xù)觀察CT圖像分析118腹部外傷CT診斷(田氏傷科放射科每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí))課件119分析對比分析靜脈注射對比劑，動脈末期發(fā)現(xiàn)胃中沒有胃管。最重要的是在下肺野出現(xiàn)軟組織和脂肪影。這些提示膈肌破裂。要確診膈肌破裂，可以通過內(nèi)置的胃管注入對比劑充盈胃（下圖）分析對比分析120左圖證明較高的位置是胃。右圖示胃體部出現(xiàn)‘領(lǐng)口征’，為膈肌破裂的特征左圖證明較高的位置是胃。右圖示胃體部出現(xiàn)‘領(lǐng)口征’，為膈121同一個病人的冠狀重建圖像顯示胃通過膈肌裂孔形成的“領(lǐng)口征”。同一個病人的冠狀重建圖像顯示胃通過膈肌裂孔形成的“領(lǐng)口征”。122腹部外傷CT診斷(田氏傷科放射科每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí))課件123以上是膈肌損傷的特異性表現(xiàn)。非特異性表現(xiàn)包括膈肌中斷或增厚或“內(nèi)臟依賴征”。以上是膈肌損傷的特異性表現(xiàn)。124內(nèi)臟依賴征

內(nèi)臟依賴征

125病例19

膈肌破裂顯示“內(nèi)臟依賴征”病例19

膈肌破裂顯示“內(nèi)臟依賴征”126分析左圖示膈肌破裂后胃后移與脾緊貼。胃與脾緊貼后胸壁是不正常的表現(xiàn)。右圖示右側(cè)肝臟與胸壁之間存在距離分析左圖示膈肌破裂后胃后移與脾緊貼。胃與脾緊貼后胸壁是不正常127病例20病例20128病例20右側(cè)外傷患者病例20右側(cè)外傷患者129分析胸片顯示右側(cè)膈肌影抬高，可能是胸腔積液，或膈肌麻痹分析胸片顯示右側(cè)膈肌影抬高，可能是胸腔積液，或膈肌麻痹130CT示“領(lǐng)口征”提示膈肌破裂

CT示“領(lǐng)口征”提示膈肌破裂

131討論CT橫斷位顯示胸片高密度影實際是肝臟。肝臟外緣形態(tài)不正常黃色箭頭）。非特異性征象為肝臟后緣中斷（小藍色箭頭）橫軸像肝臟外緣凹陷是由于胸腔出血矢狀多平面重建清楚地顯示了肝臟外緣凹陷及“領(lǐng)口征”。討論CT橫斷位顯示胸片高密度影實際是肝臟。132七.主動脈損傷七.主動脈損傷133病例2122歲，.男性，車禍傷（該高速行駛的車中彈出），患者昏迷伴有股動脈搏動減弱病例21134腹部外傷CT診斷(田氏傷科放射科每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí))課件135分析胸腔積液需要高度重視胸腔內(nèi)出血脾臟內(nèi)異常強化提示活動性出血雙側(cè)腎梗塞（右側(cè)血腫在其他圖形顯示）主動脈周圍軟組織密度影考慮診斷？雙側(cè)腎梗塞的原因？分析胸腔積液需要高度重視胸腔內(nèi)出血136膈肌水平的主動脈連續(xù)圖像膈肌水平的主動脈連續(xù)圖像137分析單側(cè)腎梗死可能是外傷的直接結(jié)果。但是雙側(cè)腎梗塞要考慮栓子的來源。外傷后最常見的栓子位置在胸主動脈峽部。胸主動脈固定在那兒。但是該病人栓子來源膈肌水平的主動脈位置這里是主動脈固定的次要位置。分析單側(cè)腎梗死可能是外傷的直接結(jié)果。138八.腸損傷

八.腸損傷

139病例2144歲，自殺男性，從40英尺高處摔到混凝土地面。抑郁癥病史。查體：BP：90/54，面色蒼白，冷汗，神志不清。頭部沒有外傷征象，胸、腹部瘀斑，腹脹，骨盆顯著畸形活動，全程血尿。CT如圖：病例2144歲，自殺男性，從40英尺高處摔到混凝土地面140腹部外傷CT診斷(田氏傷科放射科每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí))課件141分析?脾周積液（黃色箭頭）?！ざ嗵幊霈F(xiàn)對比劑外滲（綠色箭頭）。?腹腔積液和氣腹?！B出的腸壁彌漫性增厚（藍色箭頭）。分析?脾周積液（黃色箭頭）。142討論這位病人的問題是：1.有氣腹就能診斷腸損傷嗎？2小腸壁彌漫性增厚意味著什么？3.鑒于垂直減速機制，腸損傷最有可能發(fā)生在哪里？

討論這位病人的問題是：143討論關(guān)于氣腹：·腸損傷時，氣腹是一個不尋常的發(fā)現(xiàn)！?但是氣腹不是腸損傷的特有征象，有許多假陽性，胸部外傷氣胸病人胸腔內(nèi)氣體進入腹腔形成氣腹是最常見的原因。討論關(guān)于氣腹：144討論事實上，常見的腸壁增厚、腹腔積液并不是小腸損傷特有征象。彌漫性腸壁增厚常常是應(yīng)激性活動出血所致的低灌注或休克的結(jié)果。直接腸壁損傷通常導(dǎo)致腸壁增厚，更多的是非直接損傷?？诜Ρ葎┗蚰c內(nèi)容腸外滲是腸壁損傷裂口的直接征象。通常情況下，腹腔積液和腸系膜糾集、增厚的腸管集中或隱窩積液提示腸損傷存在的可能。討論事實上，常見的腸壁增厚、腹腔積液并不是小腸損傷特有征象。145參考文獻

ImagingofRenalTrauma:AComprehensiveReview

byAkiraKawashima,MD,CarlM.Sandler,MD,FrankM.Corl,MS,O.ClarkWest,MD,EricP.Tamm,MD,ElliotK.Fishman,MDandStanfordM.Goldman,MD

Radiographics.2001;21:557-574PDFformat:AmericanCollegeofRadiology,ACRAppropriatenessCriteria?forBluntAbdominalTrauma

Thisreviewconsiderstheissueofbluntabdominaltraumainadults.Acontinuedtrendisnotedfordetectionofspecificfindingsthatdopredicttheneedfortherapeuticsurgeryorforangiographicembolizationorthatpredictaperiodofcloseobservationisneededforaninjuredpatient.Thistrendinimagingparallelsastrongtrendintraumatherapytowardnonoperativemanagementofinjuriesofthespleen,liver,andkidneyevenwhenhemoperitoneumispresent.OptimizationofSelectionforNonoperativeManagementofBluntSplenicInjury:ComparisonofMDCTGradingSystems

byHelenMarmeryetal.

AJR2007;189:1421-1427參考文獻

ImagingofRenalTrauma:146謝謝謝謝147腹部外傷CT診斷田氏傷科醫(yī)院2012年2月份業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。參加學(xué)習(xí)人員：腹部外傷CT診斷田氏傷科醫(yī)院2012年2月份業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。148脾挫裂傷[病因病理]

脾挫裂傷主要是指腹部受到外在力量的撞擊而產(chǎn)生的閉合性損傷，是常見的腹部嚴重創(chuàng)傷，多由高處墜落、交通意外等引起。[臨床表現(xiàn)]

患者可有患部疼痛，但嚴重者多以失血性休克、腹部膨隆為首發(fā)癥狀。脾挫裂傷[病因病理]

脾挫裂傷主要是指腹部受到外在力149脾挫裂傷X線表現(xiàn)脾挫裂傷較肝挫裂傷更為常見，出血首先聚積在脾的周圍，而脾的損傷亦使其腫大，X線透視或照片會見到脾影增大，密度增加，脾周緣模糊。脾挫裂傷X線表現(xiàn)脾挫裂傷較肝挫裂傷更為常見，出血首先聚積在150脾挫裂傷X線表現(xiàn)由于挫傷，脾鄰近的臟器亦會因脾的腫大受推壓移位，如左隔上升尤其是外側(cè)的上升，胃隔間距的增寬及胃氣泡下內(nèi)移，如脾曲充氣時亦會見到脾曲結(jié)腸受推壓下移。脾相應(yīng)的肋腹壁的軟組織挫傷腫脹，尤其是相應(yīng)的肋骨骨折，亦是脾破裂的合并癥，但此時如若合并有左側(cè)氣胸或胸積液又或左下肺病變時，則會影響對脾挫傷的判斷，值得注意。

脾挫裂傷X線表現(xiàn)由于挫傷，脾鄰近的臟器亦會因脾的腫大受推壓移151脾挫裂傷X線表現(xiàn)上述提到左隔上升尤其外側(cè)的上升，在透視下動性觀察則更為明顯，左隔活動受限，尤其是在深吸氣時會見到左隔外側(cè)分的動度明顯受限而內(nèi)側(cè)分尚能隨之下移，這個征象有重要的助診意義。脾挫裂傷X線表現(xiàn)上述提到左隔上升尤其外側(cè)的上升，在透視下動性152脾挫裂傷CT表現(xiàn)2.CT表現(xiàn)：

CT檢查對脾挫裂傷的存在及損傷的范圍的診斷更為準確。脾挫裂出血導(dǎo)致包膜下血腫，形似新月狀或半月狀的高密度影，相應(yīng)的脾實質(zhì)受壓變平或呈鋸齒狀，早期血腫的CT值會近似脾實質(zhì)的CT值，此時增強CT掃描則脾實質(zhì)強化而血腫沒有強化，從而形成明顯的密度差異。脾挫裂傷CT表現(xiàn)2.CT表現(xiàn)：

CT檢查對脾挫裂傷的153脾挫裂傷CT表現(xiàn)如脾挫裂傷包膜下血腫超過10h則CT值逐漸降低，變?yōu)榈陀谄嵸|(zhì)。

若脾挫裂傷僅脾的撕裂，此時在脾實質(zhì)內(nèi)會見到單一或多發(fā)的線狀低密度，邊緣模糊。脾實質(zhì)的血腫則會顯示圓形或卵圓形的等密度或低密度，當血腫與脾實質(zhì)等密度時，增強掃描是非常必要的。脾周血腫及見到腹腔積血亦是脾損傷的常見征象。脾挫裂傷CT表現(xiàn)如脾挫裂傷包膜下血腫超過10h則CT值逐漸154腹部外傷CT診斷(田氏傷科放射科每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí))課件155病例1

病例1156腹部外傷CT診斷(田氏傷科放射科每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí))課件157圖1~3

典型脾挫傷患者1.有多處大小不一的低密度區(qū)。這些低密度影不是線狀的，因此他們不是裂傷。2.伴有肋骨骨折和氣胸、皮下氣腫。3.無對比劑外溢或腹腔積液圖1~3

典型脾挫傷患者158結(jié)論

由于不存在腹腔積液或活動性出血，患者無須手術(shù)治療，預(yù)后良好。結(jié)論

由于不存在腹腔積液或活動性出血，患者無須手術(shù)治療，預(yù)后159病例2病例2160腹部外傷CT診斷(田氏傷科放射科每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí))課件161圖1~51.線形低密度——裂傷2.圓形和橢圓形低密度區(qū)——脾血腫。3.腹腔積液。圖1~51.線形低密度——裂傷162結(jié)論該病人是否手術(shù)，取決于臨床上是否有活動性出血表現(xiàn)。結(jié)論該病人是否手術(shù)，取決于臨床上是否有活動性出血表現(xiàn)。163脾外傷CT分級1級為小于1厘米。2級是約2厘米（1-3厘米）。3級是超過3厘米。4級是超過10厘米。5級是脾臟血管中斷或碎裂。脾外傷CT分級1級為小于1厘米。164脾外傷CT分級的缺點·易低估損傷程度?！ぃ⊿ignificantinterobservervariability）interobserver的重大變化?！し旨壷胁话ǎ簅活動出血o挫傷o外傷性梗塞·最重要的是：沒有判斷非手術(shù)治療的標準(NOM)。脾外傷CT分級的缺點·易低估損傷程度。165病例3病例316622歲，男性，3小時前滑雪中發(fā)生意外，左側(cè)肩痛。22歲，男性，3小時前滑雪中發(fā)生意外，左側(cè)肩痛。167111682216933170結(jié)果1.圍繞脾和肝腹腔積液。2.橢圓形或圓形低密度區(qū)符合脾臟血腫。3.線性低密度影符合脾前部的裂傷。4.脾門區(qū)對比劑外溢。結(jié)果1.圍繞脾和肝腹腔積液。171結(jié)論

這種情況下非手術(shù)治療往往是失敗的。結(jié)論

這種情況下非手術(shù)治療往往是失敗的。172對比增強強化是指異常高密度區(qū)域與鄰近鄰近血管（如主動脈）相比CT值高10HU。鑒別診斷是：·活動性動脈滲血?創(chuàng)傷后假性動脈瘤?創(chuàng)傷后AV瘺對比增強173鑒別1.異常強化超出器官的邊界一定是外滲。2.假性動脈瘤或AV瘺對比隨時間延遲而下降。3.如果是活動性動脈滲血，做延遲掃描對比度會下降。鑒別174腹部外傷CT診斷(田氏傷科放射科每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí))課件175肝挫裂傷[病因病理]

肝挫裂傷主要是指腹部受到外在力量的撞擊而產(chǎn)生的閉合性損傷，是常見的腹部嚴重創(chuàng)傷，多由高處墜落、交通意外等引起。[臨床表現(xiàn)]

患者可有患部疼痛，但嚴重者多以失血性休克、腹部膨隆為首發(fā)癥狀。肝挫裂傷[病因病理]

肝挫裂傷主要是指腹部受到外在力176裂傷挫傷血腫氣腹血供中斷活動性出血腹腔積液包膜下血腫裂傷挫傷血腫氣腹血供中斷活動性出血腹腔積液包膜下血腫177肝挫裂傷X線表現(xiàn)

1.X線表現(xiàn)：

由于肝破裂后產(chǎn)生出血且聚于肝周，因此肝影增大，肝臟周界不清，透視見右隔活動減弱或升高，如果肝曲及右半結(jié)腸充有氣體則會見到受壓下移。肝區(qū)鄰近的胸肋腹壁的挫傷及右第10-12肋骨的骨折，亦是肝挫裂的重要合并癥的征象。肝挫裂傷X線表現(xiàn)

1.X線表現(xiàn)：

178肝挫裂傷

2.CT表現(xiàn)：

對于肝損傷CT能確定其存在及范圍，且有非常高的特異性。肝包膜下血腫會形成新月形或半月形的低密度或等密度區(qū)，相應(yīng)的肝實質(zhì)會受壓變平而顯示肝表面的邊界失去正常的弧形而變平，尤其血腫新鮮時其CT值與肝實質(zhì)類似，此時注意肝表面周緣的改變亦就顯得重要。一般來講，血腫的CT值隨時間的推移而減低。肝挫裂傷

2.CT表現(xiàn)：

179CT表現(xiàn)在肝實質(zhì)的血腫則常常顯示圓形、卵圓形或星狀低密度影。肝撕裂會見到單一或多發(fā)的線樣低密度，邊緣模糊。

在肝臟損傷時行肝臟的增強掃描亦很重要，一方面可以區(qū)別在平掃時與肝實質(zhì)等密度的血腫從而作出更準確的定性診斷；另一方面亦可根據(jù)肝實質(zhì)強化程度是否均勻，為臨床治療提供參考。CT表現(xiàn)在肝實質(zhì)的血腫則常常顯示圓形、卵圓形或星狀低密度影。180腹部外傷CT診斷(田氏傷科放射科每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí))課件181病例4病例4182不同類型的肝臟損傷不同類型的肝臟損傷183病例4圖示：1.綠色箭頭：橢圓狀低密度區(qū)符合血腫2.黃色箭頭：線性形低密度影區(qū)符合挫裂傷。（注意此挫裂傷與左側(cè)的門靜脈相交）3.藍色箭頭：密度不均的低密度區(qū)符合挫傷4.肝周積液液5.此患者肝臟損傷幾乎涉及兩葉，但血供正常病例4圖示：184肝臟損傷的CT分級肝損傷的CT分級與脾損傷相同與脾唯一的區(qū)別是肝臟有兩個葉4級是斷流或浸漬的只有一個肝葉或大于10厘米的撕裂傷，而5級為斷流或浸漬的兩葉肝臟損傷的CT分級185CT分級需要注意以下幾個方面：?顯示的不確定損傷需要手術(shù)·復(fù)查有助于幫助診斷·損傷級別越高，則非手術(shù)治療的失敗率增加CT分級需要注意以下幾個方面：186病例5病例5187病例5病例5188病例5·肝右葉門靜脈中斷(4級)·CT增強顯示對比劑溢出肝臟外緣?腹腔積液·延遲掃描密度降低病例5·肝右葉門靜脈中斷(4級)189關(guān)于CT增強CT增強是否影像損傷等級的劃分否，分級內(nèi)容不包含活動出血活動性出血會增加非手術(shù)治療失敗的可能性CT增強很重要，如果對比強化與腹腔相連，說明損傷超出肝實質(zhì)。關(guān)于CT增強CT增強是否影像損傷等級的劃分190病例6病例6191病例6病例6192CT表現(xiàn)：1.包膜下血腫大于10厘米(即四級傷害)·2.CT增強出現(xiàn)強化·3.強化與腹腔沒有相關(guān)聯(lián)CT表現(xiàn)：1.包膜下血腫大于10厘米(即四級傷害)193結(jié)論：CT分級為四級損傷合并對比劑外滲，但因為沒有腹腔出血，該病人采用非手術(shù)治療可能會更好，需要指出的是：分級系統(tǒng)只是有限的幫助病人管理。對比劑外滲的重要性是觀察它是否與腹腔相關(guān)聯(lián)。結(jié)論：194病例7病例7195病例7。多發(fā)撕裂傷。左側(cè)裂傷表現(xiàn)為星狀，右側(cè)裂傷表現(xiàn)為樹枝狀。

病例7。多發(fā)撕裂傷。左側(cè)裂傷表現(xiàn)為星狀，右側(cè)裂傷表現(xiàn)為樹枝狀196病例8病例8197腹部外傷CT診斷(田氏傷科放射科每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí))課件198病例分析肝外傷患者需要思考的是：1.強化依據(jù)是什么？2.圖像采自哪一時相？3肝周對比劑來自何處？病例分析肝外傷患者199分析靜脈注射對比劑后，圖像采自門靜脈期口服對比劑充盈胃肝臟周圍的對比劑可能來自外傷造成的胃或腸穿孔，但患者無氣腹，可排除。因此,肝周對比劑應(yīng)為活動性出血，且大量的對比劑滲出應(yīng)認為這是一個巨大的裂傷肝右靜脈處尚有一撕裂傷。該患者死亡率為90-100%，病人最終死在手術(shù)室。分析靜脈注射對比劑后，圖像采自門靜脈期200討論·傳統(tǒng)上肝損傷一般需要手術(shù)治療，但在外科醫(yī)生到達之前70%的出血已經(jīng)停止?！じ匾氖?，手術(shù)病人需要輸血和比非手術(shù)治療更為復(fù)雜?！そ裉?，大約80%的病人采取非手術(shù)治療。?10-25%的病人出現(xiàn)并發(fā)癥，包括：o出血(2-6%)o肝膿腫(1-4%)obiloma(<1%)討論201腎創(chuàng)傷[病因病理]

腎創(chuàng)傷分為開放性損傷和閉合性損傷。開放性損傷見于子彈、刺刀、匕首等損傷。閉合性損傷原因較多，如直接暴力撞擊、跌落、交通事故、運動時被他人或球類撞擊等。此外，腎病理條件下的自發(fā)性破裂、醫(yī)源性腎損傷都屬于閉合性損傷。腎創(chuàng)傷[病因病理]

腎創(chuàng)傷分為開放性損傷和閉合性損傷202腎創(chuàng)傷[臨床表現(xiàn)]

除均有外傷史外，可有下列癥狀：

1.腰背部疼痛：為傷側(cè)腰部或上腹部疼痛，可伴有壓痛和叩擊痛，嚴重損傷可有腰部肌肉緊張和強直。

2．腰部腫塊：由腎周血腫和（或）尿外滲所致。

3.血尿：為最常見和最重要的癥狀，發(fā)生率高達80％－100％。包括鏡下血尿和肉眼血尿2種。

4．休克：嚴重損傷時發(fā)生。

5.其他：如血性腹水（腎破裂破入腹腔所致）和其他器官合并傷。腎創(chuàng)傷[臨床表現(xiàn)]

除均有外傷史外，可有下列癥狀：203腎創(chuàng)傷[影像學(xué)表現(xiàn)]

1.尿路造影：是腎損傷病人的主要檢查方法。但造影常無明顯異?；蛑皇秋@影不良，腎周圍情況也不能直接顯示，僅在有腎盂盞裂傷時，可見造影劑向?qū)嵸|(zhì)內(nèi)甚至腎周外滲。偶爾由于腎內(nèi)血腫，可見腎盂腎盞受壓變形。

2.血管造影：如有血管斷裂時，血管造影動脈期可顯示血管內(nèi)造影劑外滲。有腎實質(zhì)裂傷時，腎實質(zhì)期可見腎呈不規(guī)則帶狀缺損或離解成碎塊；如有腎內(nèi)血腫可見血管分支移位；包膜下血腫則見包膜動脈與腎分離，腎實質(zhì)輪廓呈弧形壓跡。血管造影還可證實創(chuàng)傷后動脈瘤和動靜脈瘺。腎創(chuàng)傷[影像學(xué)表現(xiàn)]

1.尿路造影：是腎損傷病人的204腎創(chuàng)傷3.B超表現(xiàn)：腎挫傷：可有腎輪廓輕度腫大，腎實質(zhì)淺層出現(xiàn)局限性高回聲帶或較小的低回聲區(qū)。腎包膜下小血腫可產(chǎn)生相應(yīng)回聲。腎裂傷：腎多有彌漫性腫大，腎包膜向外膨出，包膜下為無回聲區(qū)，腎實質(zhì)內(nèi)顯示邊緣不規(guī)則的低回聲區(qū)。腎竇可變形、擴大、與腎皮質(zhì)分界不清，腎盂內(nèi)有積血，顯示腎盂、腎盞不同程度的分離。擴張。完全性斷裂或斷裂成數(shù)塊者，與腎脂囊內(nèi)血腫和血凝塊混合在一起，結(jié)構(gòu)模糊不清。腎蒂損傷：輸尿管在與腎盂交界處斷裂，大量尿液積聚在腎門，形成低回聲區(qū)，但有時B超對斷裂口不易顯示。腎創(chuàng)傷3.B超表現(xiàn)：腎挫傷：可有腎輪廓輕度腫大，腎實質(zhì)淺層205腎創(chuàng)傷CT4.CT表現(xiàn)：腎挫傷可顯示腎臟大，增強后實質(zhì)強化延遲或不強化。腎部分裂傷或完全裂傷，CT可清楚顯示裂傷部位、范圍及有無血腫。新鮮血腫為高密度，尿外滲為低密度。腎創(chuàng)傷CT4.CT表現(xiàn)：腎挫傷可顯示腎臟大，增強后實質(zhì)強化206右腎挫裂傷造影劑進入腹膜后間隙。右腎挫裂傷造影劑進入腹膜后間隙。207左腎裂傷延至腎蒂。左腎裂傷延至腎蒂。208十二指腸穿孔造影劑外漏。十二指腸穿孔造影劑外漏。209腸系膜破裂腹腔積血。腸系膜破裂腹腔積血。210病例9穿透傷患者

病例9穿透傷患者

21121歲，男性，腹部槍傷，下肢感覺、運動功能喪失，無血尿。脊柱（黃色箭頭）內(nèi)的高密度影是彈頭碎片。延遲和排泄期。21歲，男性，腹部槍傷，下肢感覺、運動功能喪失，無血尿。脊212分析觀察CT圖像，回答以下問題：·CT檢查在穿透傷患者中的作用是什么？·發(fā)現(xiàn)了什么？分析觀察CT圖像，回答以下問題：213討論CT的關(guān)鍵作用是要判斷腹膜是否受傷，患者是否需要手術(shù)。討論CT的關(guān)鍵作用是要判斷腹膜是否受傷，患者是否需要手術(shù)214分析腎周間隙中有一血腫。1分鐘時相，結(jié)腸旁溝顯示線狀高密度影（出血）和積液。是否是活動性的出血還是采集系統(tǒng)對比劑溢出，需要增加延遲掃描，活動性的出血量將會增加。CT排泄期不符合采集系統(tǒng)表現(xiàn)。

分析腎周間隙中有一血腫。215討論診斷是否正確，還應(yīng)該給結(jié)腸充盈對比劑——觀察腸管有否穿透傷？回答是不，這個病人不必給直腸對比劑。原因是我們該患者已經(jīng)具備手術(shù)指征.手術(shù)指征：1·活動性出血·2.腹膜積液（結(jié)腸旁溝）·3.采集系統(tǒng)損傷

討論診斷是否正確，還應(yīng)該給結(jié)腸充盈對比劑——觀察腸管有否穿透216討論如果直腸給予對比劑，則不能判斷該對比劑是活動性出血還是腸道穿孔。出血因而被漏診。只有在沒有其他手術(shù)指征的情況下才可以給予直腸對比劑。該患者雖然有嚴重腎損傷但沒有血尿。因此通常情況下，穿透傷患者沒有血尿并不排除腎損傷。在閉合性損傷中沒有血尿則可排除腎損傷。討論如果直腸給予對比劑，則不能判斷該對比劑是活動性出血還是腸217病例10病例10218側(cè)面刀刺穿透傷患者側(cè)面刀刺穿透傷患者219討論CT顯示腹膜后一個小的腎包膜血腫無腹腔積液，延遲未有發(fā)現(xiàn)采集系統(tǒng)外滲的的征象（圖像未顯示）該病人采取非手術(shù)治療討論CT顯示腹膜后一個小的腎包膜血腫220鈍器傷

90%閉合性損傷會導(dǎo)致腎損傷。與肝、脾損傷不同，腎損傷還需要評估收集系統(tǒng)。鈍器傷

90%閉合性損傷會導(dǎo)致腎損傷。221討論該分級標準已被證明在病人管理中的應(yīng)用價值。與脾臟、肝臟損傷分級不同，它不易于記憶。I級損傷，只有腎實質(zhì)挫傷或包膜下血腫。II級和III級分別是小于或大于1厘米裂傷，沒有收集系統(tǒng)的損傷。IV級是較大裂傷伴采集系統(tǒng)損傷V級是腎破碎或devascularized的腎臟。討論該分級標準已被證明在病人管理中的應(yīng)用價值。222病例11病例11223病例11病例11224病例11這是一個閉合性損傷后腎功能受損患者的圖像。損傷的CT分級屬于哪級？同所有的分級標準一樣，該分級方法也有其局限性。上圖所示既不是裂傷——裂口不是線形；也不是挫傷——境界清晰。這是一個外傷后節(jié)段性梗塞病例病例11這是一個閉合性損傷后腎功能受損患者的圖像。225病例12病例12226腎包膜下血腫（I級腎損傷）腎包膜下血腫（I級腎損傷）227討論CT促進了對腎損傷非手術(shù)治療認識的轉(zhuǎn)變·98%的腎損傷現(xiàn)在采取非手術(shù)治療.?急診損傷患者可以通過獲得延遲掃描評估收集系統(tǒng)情況?！と绻谴┩競瑒t給予直腸對比劑判斷腸損傷。討論CT促進了對腎損傷非手術(shù)治療認識的轉(zhuǎn)變228腎損傷的分類MichaelFederle將腎損傷分為四類：1.輕度損傷：o腎挫傷。o腎和包膜下血腫。o不涉及收集系統(tǒng)或髓質(zhì)的小挫裂傷。o小段梗死。2.中度損傷：o涉及髓質(zhì)或收集系統(tǒng)的挫裂傷。o節(jié)段性梗塞。3.重度損傷：o腎水o共devascularization由于tot動脈閉塞。4.收集系統(tǒng)破裂。腎損傷的分類MichaelFederle將腎損傷分為四類：229腹部外傷CT診斷(田氏傷科放射科每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí))課件230膀胱損傷膀胱損傷大多數(shù)發(fā)生在尿液充滿膀胱時，此時膀胱壁緊張，膀胱面積增大且高出于恥骨聯(lián)合處而成為一腹部器官，故易遭受損傷。膀胱排空時位于骨盆深處，受到周圍筋膜、肌肉、骨盆及其它軟組織的保護，故除貫通傷或骨盆骨折外，很少為外界暴力所損傷。根據(jù)致傷的病因，膀胱損傷可分成三類：

膀胱損傷膀胱損傷大多數(shù)發(fā)生在尿液充滿膀胱時，此時膀胱壁緊張231膀胱損傷（一）閉合性損傷

過度充盈或有病變（如腫瘤、潰瘍、炎癥、憩室）的膀胱易受外界暴力損傷而發(fā)生破裂。多見于猛擊、踢傷、墮落或意外交通事故。當骨盆骨折時，骨折碎片亦可刺破膀胱。酒醉是引起膀胱破裂的因素之一。酒醉時膀胱常膨脹充盈，腹部肌肉松馳，故易受損傷。任何可以引起尿潴留的疾病，如尿道狹窄、膀胱結(jié)石或腫瘤、前列腺肥大，神經(jīng)原性膀胱也都可成為膀胱破裂的誘因。酒醉或膀胱原已有病變時，膀胱破裂甚至可無明顯外界暴力作用時即可發(fā)生，稱之為自發(fā)性破裂。自發(fā)性膀胱破裂幾乎均為腹膜內(nèi)型膀胱破裂。

膀胱損傷（一）閉合性損傷

過度充盈或有病變（如腫瘤、潰瘍232（二）開放性損傷

主要見于戰(zhàn)時，由火器和銳器所致，常合并其它臟器損傷，如直腸損傷和骨盆損傷。一般而論，從臀部、會陰或股部進入的彈片或刺傷所并發(fā)的膀胱損傷多見腹膜外型，經(jīng)腹部的貫通性創(chuàng)傷所引起的則多為腹膜內(nèi)型。

（三）手術(shù)損傷

見于膀胱鏡檢、碎石、膀胱腔內(nèi)Ｂ超檢查，經(jīng)尿道前列腺切除，膀胱頸部電切除，經(jīng)尿道膀胱癌電切除，分娩，盆腔和陰道手術(shù)。甚至腹股溝疝（膀胱滑疝）修補時也可發(fā)生。主要原因是操作不當，而膀胱本身病變更增加了這類損傷的機會。（二）開放性損傷

主要見于戰(zhàn)時，由火器和銳器所致，常合并其233膀胱損傷膀胱破裂尿液造影劑進入腹膜腔。膀胱損傷膀胱破裂尿液造影劑進入腹膜腔。234膀胱損傷尿液進入腹膜外尿液進入腹腔

髖臼骨折膀胱損傷尿液進入腹膜外尿液進入腹腔

髖臼骨折235病例13病例13236病例13病例13237病例13男，65歲，汽車撞傷，失去知覺約2分鐘。導(dǎo)尿管引流出血尿。骨盆X射線顯示恥骨骨折，膀胱區(qū)見游離骨片。病例13男，65歲，汽車撞傷，失去知覺約2分鐘。導(dǎo)尿238分析對骨盆外傷骨折病人應(yīng)如何評價和予以分級該病人存在盆腔動脈損傷形成血腫以及直腸、陰道、膀胱損傷的危險。因此在常規(guī)CT檢查之后需要加做膀胱造影CT檢查。分析對骨盆外傷骨折病人應(yīng)如何評價和予以分級239病例13CT常規(guī)檢查病例13CT常規(guī)檢查240分析有一個指向膀胱的骨盆撕脫骨折。膀胱直腸隱窩積液。10%骨盆骨折伴有膀胱破裂。膀胱破裂總伴隨骨盆骨折。最初認為膀胱破裂都是由骨盆骨折引起，但現(xiàn)在知道只有1/3的膀胱破裂是因為游離碎骨片造成的，另外2/3是由于剪切傷作用于膀胱造成破裂。分析有一個指向膀胱的骨盆撕脫骨折。241膀胱造影前后CT對比圖像

膀胱中導(dǎo)尿管有對比劑,膀胱直腸隱窩中也有滲出的對比劑。

‘磨牙征’提示腹膜外膀胱破裂。膀胱造影前后CT對比圖像

膀胱中導(dǎo)尿管有對比劑,膀胱直腸242矢狀和冠狀重建圖像

對比劑沒有向腹腔內(nèi)蔓延，膀胱CT造影敏感性和特異性較高，腹膜外破裂分別為100%及99%，腹腔內(nèi)破裂是92%和100%。關(guān)鍵是膀胱充盈要好矢狀和冠狀重建圖像

對比劑沒有向腹腔內(nèi)蔓延，膀胱CT造影敏243膀胱CT造影

首先要排空膀胱，減少尿液和腎臟排泄的影響。對比劑與口腔或直腸對比劑配比相同（即1L鹽水中加入50cc對比劑）。通過導(dǎo)尿管注入對比劑，滿足下列三項條件即停止：1.對比劑袋在病人上方40厘米停止流入2.對比劑注入量350-400cc3.病人不能耐受膀胱CT造影

首先要排空膀胱，減少尿液和腎臟排泄的影響。244病例14病例14245腹部外傷CT診斷(田氏傷科放射科每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí))課件246討論外傷患者在膀胱造影前常規(guī)掃描很重要。

對上面的病例是否需要進行膀胱造影檢查？

該患者如果一開始就進行膀胱造影檢查，就很難判定高密度影是膀胱破裂滲出的對比劑還是活動性出血。

因為不是膀胱造影檢查，很明顯這是動脈出血。

較多的出血說明患者需要立即進行栓塞治療。

.討論外傷患者在膀胱造影前常規(guī)掃描很重要。

對上面的病例247胰腺

1.少見，僅占0.4%2.1.1%穿透傷，閉合性損傷只有0.2%的發(fā)生率。3.單獨損傷少見。4.通常是復(fù)合性損傷的一部分。胰腺

1.少見，僅占0.4%248腹部外傷CT診斷(田氏傷科放射科每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí))課件249病例15病例15250腹部外傷CT診斷(田氏傷科放射科每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí))課件251一般資料車禍傷患者。生命體征穩(wěn)定，下腹部輕度壓痛一般資料車禍傷患者。252分析腹腔器官正常，沒有腹腔積液胰腺發(fā)現(xiàn)有模糊的低密度影，胰尾有一些液體。左腎前方較明顯。放射學(xué)家認為需要重視胰腺損傷的可能。獨立的胰腺損傷極其罕見，因為胰腺受肝、脾和胸骨的保護。之后病人癥狀加重，CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)胰周積液增加（未顯示），表明該病人是一個獨立的胰腺損傷。分析腹腔器官正常，沒有腹腔積液253上述情況是一個例外。更多的是胰腺外傷是復(fù)合傷的一部分。上述情況是一個例外。254腹部外傷CT診斷(田氏傷科放射科每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí))課件255病例16病例16256··257分析復(fù)合性損傷患者。包括胰尾損傷。脾損傷、腎損傷和氣腹。分析258病例17病例17259包括胰腺損傷的復(fù)合性損傷包括胰腺損傷的復(fù)合性損傷260分析來自右側(cè)的外傷。肝臟裂傷通過下方大血管并延伸到胰頭和胰頸交界處。外力來自右前方，將肝臟和胰腺向后方脊柱壓迫。有時這種損傷還涉及到十二指腸。分析261六.膈肌損傷六.膈肌損傷262病例18病例18263胸片:79歲，車禍傷昏迷患者，外院氣管插管后轉(zhuǎn)入胸片:79歲，車禍傷昏迷患者，外院氣管插管后轉(zhuǎn)入264分析氣管插管在右主支氣管。胸腔引流管看起來還好。胃管盤繞在胃中。上縱隔增寬、模糊不清，需要重視。左側(cè)膈肌邊緣模糊、透亮度降低。出現(xiàn)上述征象的有胸部血腫、肺挫傷、膈肌破裂或脾損傷?；谛仄覀兛紤]主動脈損傷、肺挫傷以及膈肌、脾臟和左腎損傷的可能繼續(xù)觀察CT圖像分析265腹部外傷CT診斷(田氏傷科放射科每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí))課件266分析對比分析靜脈注射對比劑，動脈末期發(fā)現(xiàn)胃中沒有胃管。最重要的是在下肺野出現(xiàn)軟組織和脂肪影。這些提示膈肌破裂。要確診膈肌破裂，可以通過內(nèi)置的胃管注入對比劑充盈胃（下圖）分析對比分析267左圖證明較高的位置是胃。右圖示胃體部出現(xiàn)‘領(lǐng)口征’，為膈肌破裂的特征左圖證明較高的位置是胃。右圖示胃體部出現(xiàn)‘領(lǐng)口征’，為膈268同一個病人的冠狀重建圖像顯示胃通過膈肌裂孔形成的“領(lǐng)口征”。同一個病人的冠狀重建圖像顯示胃通過膈肌裂孔形成的“領(lǐng)口征”。269腹部外傷CT診斷(田氏傷科放射科每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí))課件270