腸病毒防治及重癥處理新知課件

腸病毒防治及重癥處理新知馬偕紀(jì)念醫(yī)院小兒感染科1腸病毒防治及重癥處理新知馬偕紀(jì)念醫(yī)院小兒感染科1腸病毒是什麼?一群病毒的總稱屬於小RNA病毒科（Picornaviridae）無外殼、正20面體、直徑30nm、內(nèi)含一條單股RNA2腸病毒是什麼?一群病毒的總稱2腸病毒在1997年以前，被分類的腸病毒血清型共有小兒麻痺病毒（Poliovirus）共3型（1至3型）、克沙奇病毒（Coxsackieviruses）23種A型（A1至A22型，A24型）6種B型（B1-B6型）伊科病毒（Echovirus）共30型（1至33型，但8、10及28型除外）腸病毒（Enterovirus）（68型～）3腸病毒在1997年以前，被分類的腸病毒血清型共有3基因序列分型4基因序列分型4腸病毒特性室溫可存活數(shù)天、40C可存活數(shù)週、冷凍下可存活數(shù)月以上不耐強(qiáng)鹼、但耐酸紫外線可降低病毒活性、560C以上高溫會(huì)失去活性甲醛、氯化物、酚等化學(xué)物質(zhì)可抑制活性無脂質(zhì)外殼，親脂性消毒劑如酒精無效5腸病毒特性室溫可存活數(shù)天、40C可存活數(shù)週、冷凍下可存活數(shù)月腸病毒特性腸病毒的型別多，廣泛的分布於全球，而且一直持續(xù)性的存在於人類之中人類是已知的唯一宿主及感染源在溫帶氣候地區(qū)，腸病毒通常流行於夏季，但在熱帶及亞熱帶，流行的季節(jié)性並不明顯，全年皆可能有感染個(gè)案發(fā)生。6腸病毒特性腸病毒的型別多，廣泛的分布於全球，而且一直持續(xù)性的傳染途徑傳染性極強(qiáng)主要途徑腸胃道（糞-口、水或食物污染）呼吸道（飛沫、咳嗽或打噴嚏）傳染接觸病人的分泌物7傳染途徑傳染性極強(qiáng)7潛伏期及可傳染期腸病毒感染的潛伏期大約2至10天，平均約3到5天發(fā)病前數(shù)天在喉嚨及糞便都有病毒存在，即開始有傳染力，通常以發(fā)病後一週內(nèi)傳染力最強(qiáng)患者可持續(xù)經(jīng)由腸道釋出病毒，時(shí)間可達(dá)8到12週之久8潛伏期及可傳染期腸病毒感染的潛伏期大約2至10天，平均約各年齡層感染腸病毒的危險(xiǎn)程度9各年齡層感染腸病毒的危險(xiǎn)程度9癥狀大多是無癥狀感染，或只有發(fā)燒等類似一般感冒癥狀特殊臨床表現(xiàn)皰疹性咽峽炎手足口病無菌性腦膜炎及腦炎急性出血性結(jié)膜炎嬰兒急性心肌炎及成人心包膜炎流行性肌肋痛急性淋巴結(jié)性咽炎發(fā)燒合併皮疹其他嚴(yán)重型如肺水腫、新生兒感染等三歲以下幼童感染，併發(fā)嚴(yán)重中樞神經(jīng)癥狀之比率較高10癥狀大多是無癥狀感染，或只有發(fā)燒等類似一般感冒癥狀10皰疹性咽峽炎特徵為突發(fā)性發(fā)燒、嘔吐及咽峽部出現(xiàn)小水泡或潰瘍。CDC11皰疹性咽峽炎特徵為突發(fā)性發(fā)燒、嘔吐及咽峽部出現(xiàn)小水泡或潰瘍。皰疹性咽峽炎病程為4到6天。多數(shù)病例輕微，少數(shù)併發(fā)無菌性腦膜炎。通常因口腔潰瘍而無法進(jìn)食，有些需要住院給予點(diǎn)滴。克沙奇A1-10、A16、A22型病毒、腸病毒71型12皰疹性咽峽炎病程為4到6天。12手足口病發(fā)燒及身體手部、足部及口腔黏膜出現(xiàn)小水泡。病程為7至10天。通常因口腔潰瘍而無法進(jìn)食，有些需要住院給予點(diǎn)滴?？松称鍭16、A4、A5、A9、A10、B2、B5型病毒，腸病毒71型13手足口病發(fā)燒及身體手部、足部及口腔黏膜出現(xiàn)小水泡。131414新生兒腸病毒感染傳染途徑:經(jīng)胎盤傳染(先天感染)生產(chǎn)時(shí)經(jīng)產(chǎn)道感染產(chǎn)後感染潛伏期:3至5天(2至15天)主要病毒種類:伊科病毒(51%)

克沙奇B族病毒(45%)15新生兒腸病毒感染傳染途徑:15感染過腸病毒之後的免疫力腸病毒群共有數(shù)十種病毒，得到某一種腸病毒感染以後，至少會(huì)持續(xù)有數(shù)十年的免疫力，再接觸同一種病毒時(shí)，大多不會(huì)再發(fā)病。16感染過腸病毒之後的免疫力腸病毒群共有數(shù)十種病毒，得到某一種腸腸病毒感染之致命機(jī)率大多數(shù)腸病毒感染者，癥狀都很輕微，甚至沒有癥狀。致死率一般推估約十萬分之一到萬分之一。99.9%以上的患者都會(huì)完全恢復(fù)。17腸病毒感染之致命機(jī)率大多數(shù)腸病毒感染者，癥狀都很輕微，甚至沒容易導(dǎo)致重癥的腸病毒腸病毒71型：腦幹腦炎、肺水腫克沙奇病毒B型：心肌炎、心包膜炎、新生兒感染伊科病毒：新生兒感染小兒麻痺病毒：延腦型腦炎、脊柱前角神經(jīng)炎18容易導(dǎo)致重癥的腸病毒腸病毒71型：腦幹腦炎、肺水腫18感染腸病毒71型常見癥狀發(fā)燒時(shí)間較長常超過3天，體溫可超過39OC多有手足口癥狀出現(xiàn)在手部、足部及口腔黏膜出現(xiàn)如針頭大小紅點(diǎn)的疹子或水泡容易有中樞神經(jīng)併發(fā)癥嗜睡、持續(xù)嘔吐、肌躍型抽搐、意識(shí)不清嚴(yán)重併發(fā)癥多發(fā)生於發(fā)病5日內(nèi)出現(xiàn)肺水腫時(shí)，死亡率高19感染腸病毒71型常見癥狀發(fā)燒時(shí)間較長19腸病毒感染併發(fā)重癥前兆病徵有嗜睡、意識(shí)不清、活力不佳、手腳無力應(yīng)即早就醫(yī)，上述一般神經(jīng)併發(fā)癥是在發(fā)疹3至4天後出現(xiàn)肌躍型抽搐（類似受到驚嚇的突發(fā)性全身肌肉收縮動(dòng)作）持續(xù)嘔吐持續(xù)發(fā)燒、活動(dòng)力降低、煩躁不安、意識(shí)變化、昏迷、頸部僵硬、肢體麻痺、抽搐、呼吸急促、全身無力、心跳加快或心律不整等20腸病毒感染併發(fā)重癥前兆病徵有嗜睡、意識(shí)不清、活力不佳、手腳無新生兒腸病毒感染併發(fā)重癥新生兒心肌炎:克沙奇B2、3、4、5型病毒通常合併腦膜腦炎、肺炎、肝炎、胰臟炎或腎上腺炎死亡率:30至50%新生兒肝炎:伊科11型病毒和其他伊科病毒兩三天內(nèi)進(jìn)展為嚴(yán)重的凝血功能異常導(dǎo)致皮膚、肺部、腸胃道、腎臟和腦室內(nèi)出血周產(chǎn)期肺炎:伊科6、9、11型病毒21新生兒腸病毒感染併發(fā)重癥新生兒心肌炎:克沙奇B2、3、4、通報(bào)定義病例出現(xiàn)典型的手足口病或皰疹性咽峽炎、或與病例有流行病學(xué)上相關(guān)的腸病毒感染個(gè)案，同時(shí)併發(fā)腦炎、急性肢體麻痺癥候群、肌躍型抽搐、急性肝炎、心肌炎、心肺衰竭等嚴(yán)重病例。出生三個(gè)月內(nèi)嬰兒，出現(xiàn)心肌炎、肝炎、腦炎、血小板下降、多發(fā)性器官衰竭等敗血癥徵候，並排除細(xì)菌等其他常見病原感染者。22通報(bào)定義病例出現(xiàn)典型的手足口病或皰疹性咽峽炎、或與病例有流行Updated:2009/06/2223Updated:2009/06/2223Updated:2009/06/19TrendofEVInfectionwithseverecomplications,Taiwan2008-200924Updated:2009/06/19TrendofEVUpdated:2009/06/1925Updated:2009/06/1925HumanEnterovirusCases/EventsUpdated:2009/06/1926HumanEnterovirusCases/EvenSummaryforEVEpidemicOverallsituation:EpidemicperiodRODSsystem:5.84(week24)Alertvalue:

2.2Epidemicthresholdvalue:

4.85Majorenterovirusserotypesisolatedinthisyear:CA10,CA6,CA4Updated:2009/06/2227SummaryforEVEpidemicOverall腸病毒71型腦炎97年2月12個(gè)月大男童28腸病毒71型腦炎97年2月28HospitalCourseinTaipeiMMHDopa20+Dobu20(1/25~)IVIG(1/25)BT:38oCDEX:224D4D5FeverwassubsidedDEX:206D1RectalswabRT-PCR:enterovirus71BP:66/49mmHgOnECMO(17:30)Heartecho:EF57.6%RemoveECMO(91hrslater)E1VeM1E3VeM4E3VeM4~5BP:94/50mmHg29HospitalCourseinTaipeiMMHDCardiacEnzyme30CardiacEnzyme3097年5月2歲大男童3197年5月31HospitalCourseMannitol2.5c.c./kg/doseq6h(5/28~6/2)Primacor(5/28~5/30)Decadron0.6mg/k/doseq6h(5/28~6/3)IVIG(5/28)BT:39oCBT:38.7oCD5D7Heartecho(5/29):EF35%Dobutamine(5/31~6/3)BrainMRI&heartecho(6/2):EF50%E1VeM1E3VeM4E4VeM4~5BT:38.3oC

DEX:100-200D2D3D4BP:79/51mmHgBP:111/74mmHgCVSI->PICUReportfromCDC:enterovirus7132HospitalCourseMannitol2.5c.cCardiacEnzyme33CardiacEnzyme33HospitalCourseD17D21D22BT:

37.0oCE4VeM5~6BT:38.1oCBT:

37.3oCBT:38.1oCTryendo-CPAPAbducensn.palsyremoveendoTryT-piece&BiPAPRe-onendo34HospitalCourseD17D21D22BT:3797年6月1歲5月大男童3597年6月35HospitalCourseMannitol(6/23~6/26)Dopa20+Dobu20(6/23~6/29)Luminal(6/23~6/24)IVIG(6/23)BT:39oCD4D6Nofever

DEX:150-200D1NoseizureHeartecho(6/26):EF35%RemoveECMO(88hrslater)OnECMO(17:30)BP:75/35mmHgE4VeM4E1VeM1E4VeM4~5ReportfromCDC:enterovirus71BP:93/72mmHg36HospitalCourseMannitol(6/23~CardiacEnzyme37CardiacEnzyme37腸病毒重癥的分期第一期:上呼吸道惑染一手足口病第二期:神經(jīng)癥狀一腦膜腦脊髓炎第三A期:肺水腫出血一自主神經(jīng)失調(diào)第三B期:休克一心臟衰竭?心肌炎?SIRS?第四期:逐漸恢復(fù)一神經(jīng)後遺癥

需要ICU照護(hù)階段:第二、三、四38腸病毒重癥的分期第一期:上呼吸道惑染一手足口病38分期的LandmarkStageI:口腔潰瘍、皮疹、發(fā)燒

StageⅡ:神經(jīng)癥狀

StageⅢA:血壓增加

StageⅢA:血壓下降

StageIV:停止強(qiáng)心劑39分期的LandmarkStageI:口腔潰瘍、皮疹、第一期:手足口病持續(xù)約數(shù)天可能發(fā)高燒

大多數(shù)可自然痊癒，無後遺癥

高危險(xiǎn)群可能向後期發(fā)展40第一期:手足口病持續(xù)約數(shù)天可能發(fā)高燒

大多數(shù)可自然痊癒，無第一期的治療一般癥狀治療。衛(wèi)教

教導(dǎo)家屬觀察可能惡化的癥狀:如嘔吐、抽筋、意識(shí)狀態(tài)改變、驚厥、肢體無力…。高危險(xiǎn)群可以考慮住院觀察。免疫球蛋白?41第一期的治療一般癥狀治療。41第二期:腦膜腦脊髓炎持續(xù)數(shù)天。包括睡眠易驚醒(startling)、手足抖動(dòng)(myoclonicjerk)、肢體無力(weakness)。可能嘔吐、嗜睡、發(fā)生痙攣。腦脊髓液可能有發(fā)炎跡象亦可能無。仍可能自然痊癒，或許有後遺癥。42第二期:腦膜腦脊髓炎持續(xù)數(shù)天。42第二期之治療進(jìn)入兒童加護(hù)病房，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心跳、血糖、昏迷指數(shù)、中央靜脈壓。免疫球蛋白在維持基本血壓前提下，避免在極短時(shí)間內(nèi)給予大量靜脈輸液（fluidchallenge），限水1/2至2/3維持量，使用免疫球蛋白、輸血、glycerol/mannitol等不扣I/O。43第二期之治療進(jìn)入兒童加護(hù)病房，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心跳、血糖、昏迷第二期之治療重癥患者均應(yīng)考慮放置靜脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)中央靜脈壓，以作為靜脈輸液給予的依據(jù)。維持輸液：血糖＞200mg/dl者用生理食鹽水，血糖100至200mg/dl者用D2.5%halfsaline，血糖＜100mg/dl者，給予更高葡萄糖含量之輸液以維持血糖於100至200mg/dl左右?？墒褂美騽ゝurosemide減少血容積避免肺水腫出血(如果中央靜脈壓＞8cmH2O，可給予furosemide1至2mg/kg，qd-q6h。)44第二期之治療重癥患者均應(yīng)考慮放置靜脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)中央靜脈壓，以作第二期之治療發(fā)生痙攣者給予anticonvulsant，diazepam或lorazepam，若為重積癲癇狀態(tài)給予phenytoin或phenobarbital。插管之情形:GCS<8重積癲癇顱內(nèi)壓升高需控制PaC02者45第二期之治療發(fā)生痙攣者給予anticonvulsant，di第二期之治療懷疑顱內(nèi)壓升高者給予mannitol/glycerol（1）頭保持於中線位置，並抬高15-30。（2）積極退燒。（3）使用mannitol（0.25g/kg）或glycerol（<1g/kg/hr）等降腦壓藥。（4）過度換氣治療（hyperventilationtherapy）只應(yīng)使用於確定有顱內(nèi)壓升高之病人，使用時(shí)將動(dòng)脈血之二氧化碳分壓（PaCO2）維持在25至35mmHg。46第二期之治療懷疑顱內(nèi)壓升高者給予mannitol/glyce第三A期:肺水腫出血-自主神經(jīng)失調(diào)持續(xù)約數(shù)小時(shí)至一天左右，心搏過快、呼吸快速、血壓先上升後下降、微血管回填時(shí)間延長>3秒。高血糖(>200mg/dl)。肺水腫、肺泡出血、血氧含量降低。神經(jīng)癥狀持續(xù)惡化，昏迷指數(shù)降低、四肢更無力。47第三A期:肺水腫出血-自主神經(jīng)失調(diào)持續(xù)約數(shù)小時(shí)至一天左右，心第三A期之治療繼續(xù)限水與利|尿劑治療。繼續(xù)頻繁監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)變化若病人躁動(dòng)可給鎮(zhèn)靜劑如midazolam2-14mcg/kg/min或morphine0.lmg/kgq2h,prn，但若影響血壓應(yīng)取消。立即開始嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心臟功能：設(shè)置動(dòng)脈導(dǎo)管arterialline監(jiān)測(cè)血壓與動(dòng)脈血液氣體分析、心臟超音波檢查。48第三A期之治療繼續(xù)限水與利|尿劑治療。48第三A期之治療如果心臟超音波顯示心臟收縮力正常並有高血壓現(xiàn)象，開始血管擴(kuò)張劑治療，以將收縮壓控制於嚴(yán)重高血壓標(biāo)準(zhǔn)以下為目標(biāo)：使用nitroprusside0.5-3g/kg/min如果心臟超音波顯示心臟收縮力開始下降，或臨床看到心搏速率逐漸上升、四肢微血管回填時(shí)間延長＞3秒，則可給予dobutamine2-20g/kg/min或milrinone0.25-0.75g/kg/min。

49第三A期之治療如果心臟超音波顯示心臟收縮力正常並有高血壓現(xiàn)象第三A期之治療呼吸衰竭、肺水腫、肺出血之治療（1）早期選擇性插管及使用正壓呼吸器：應(yīng)該考慮氣管插管之適應(yīng)癥包括呼吸窘迫、心臟衰竭、意識(shí)障礙（昏迷指數(shù)9分以下）。（2）提高吐氣末陽壓（positiveend-expiratorypressure，PEEP）於6-8cmH2O以改善血液氧氣濃度、減少肺水腫與肺出血。50第三A期之治療呼吸衰竭、肺水腫、肺出血之治療50（3）如果平均氣道壓力（meanairwaypressure，MAP）超過15cmH2O，或氧氣指數(shù)大於13，病人仍然無法獲得足夠的血液氧氣濃度或是肺出血無法停止，則考慮使用高頻振動(dòng)呼吸器（highfrequencyoscillatormechanicalventilation）。oxygenindex=(MAPXFiO2X100)÷PaO2（4）檢查血紅素、血小板、PT、APTT，並矯正之。如果血氧不足，需要50%以上FiO2則應(yīng)將血紅素維持在10-12mg/dl以上。51（3）如果平均氣道壓力（meanairwaypressu第三B期:休克-心臟衰竭?持續(xù)約二至七天。當(dāng)心搏逐漸上升，表示心輸出量可能下降，如未獲有效治療，收縮壓會(huì)慢慢下降，低於同年齡正常下限時(shí)，可認(rèn)為進(jìn)入本期。肺水腫出血漸好轉(zhuǎn)但仍需呼吸器，自呼能力差。血糖正?；?。神經(jīng)癥狀之變化:垂直眼震顫、斜視、肢體無力、抽筋…等。52第三B期:休克-心臟衰竭?持續(xù)約二至七天。52第三B期之治療(1)應(yīng)立即停止血管擴(kuò)張劑，使用血管升壓素，以維持足夠之血壓收縮壓於新生兒：＞60mmHg、嬰兒：＞70mmHg、兒童：＞（70＋歲數(shù)×2）mmHg可給予藥物為dopamine5-15g/kg/mindobutamine2-20g/kg/minepinephrine0.05-0.4g/kg/min53第三B期之治療(1)應(yīng)立即停止血管擴(kuò)張劑，使用血管升壓素，以第三B期之治療(2)應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)心臟功能，小心地提供適當(dāng)?shù)那柏?fù)荷（preload），因?yàn)楦吆粑榔骄鶋毫?huì)影響胸腔內(nèi)壓與中央靜脈壓、減少靜脈回流。如果血壓與周邊血液灌流不佳，中央靜脈壓低於8cmH2O，可嘗試稍微加快靜脈輸液的速度而在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)給予5-10ml/kg的輸液，並小心地評(píng)估其效果，應(yīng)該避免在短時(shí)間內(nèi)給予大量而全速的靜脈輸液。血壓不穩(wěn)時(shí)，考慮暫停利尿劑。54第三B期之治療(2)應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)心臟功能，小心地提供適當(dāng)?shù)那柏?fù)可給予適度糖分含量的輸液以供給營養(yǎng)，儘量維持血糖於100-200mg/dl，一旦血管升壓素使用減少（停止epinephrine、dopamine<10g/kg/min）後，儘快開始嘗試管灌飲食。呼吸系統(tǒng)穩(wěn)定後，仍需呼吸器之支持，但可視情況逐漸減少呼吸器之參數(shù)設(shè)定。維持適當(dāng)?shù)难嘏c血比容。本期有腦血流量減少的可能，可以考慮施行顱骨都卜勒超音波（transcranialD?pplerultrasonography）與頸靜脈血氧等監(jiān)測(cè)以提供治療依據(jù)。55可給予適度糖分含量的輸液以供給營養(yǎng)，儘量維持血糖於100-2第四期:逐漸恢復(fù)-神經(jīng)後遺癥持續(xù)?月?年。心臟功能幾乎完全恢復(fù)。肺功能可能不好但足堪負(fù)擔(dān)換氣，然而病人自呼、吞嚥功能不好有嚴(yán)重影響。神經(jīng)可能有嚴(yán)重後遺癥。56第四期:逐漸恢復(fù)-神經(jīng)後遺癥持續(xù)?月?年。56第四期之治療支持性療法

不需嚴(yán)格限水，儘量使用腸胃道進(jìn)食。進(jìn)食不佳者，考慮經(jīng)十二指腸管或小腸管餵食，或提供靜脈營養(yǎng)。復(fù)建治療逐步撤除呼吸器輔助呼吸，但仍需提供足夠的通氣量。若無法自力呼吸，應(yīng)考慮氣管切開。轉(zhuǎn)介至呼吸照護(hù)中心

長期的呼吸照護(hù)，拍痰與姿位引流異常重要，避免反覆性肺炎發(fā)生。57第四期之治療支持性療法

不需嚴(yán)格限水，儘量使用腸胃道進(jìn)食。進(jìn)靜脈注射免疫球蛋白適應(yīng)癥對(duì)於腸病毒感染併發(fā)重癥病人的治療效果，目前仍有待確認(rèn)。不鼓勵(lì)使用於5歲以上患者。建議劑量為1gm/kg靜脈滴注12小時(shí)，共一次。58靜脈注射免疫球蛋白適應(yīng)癥對(duì)於腸病毒感染併發(fā)重癥病人的治療效果靜脈注射免疫球蛋白適應(yīng)癥出現(xiàn)手足口病或皰疹性咽峽炎臨床癥狀，或雖無以上癥狀，但與其他確定病例有流行病學(xué)上相關(guān)的腸病毒感染個(gè)案，並且符合下列條件之一：肌抽躍合併無明顯誘發(fā)因素之心率過速（心跳每分鐘超過150次）。急性肢體麻痺。59靜脈注射免疫球蛋白適應(yīng)癥出現(xiàn)手足口病或皰疹性咽峽炎臨床癥狀，靜脈注射免疫球蛋白適應(yīng)癥急性腦炎，尤其是供伴隨局部特異性腦幹神經(jīng)癥狀：失調(diào)（ataxia）、對(duì)側(cè)偏癱（crosshemiplegia）、特定腦神經(jīng)損害（specificcranialNslesion）或腦幹自主神經(jīng)機(jī)能障礙（brainstemdysautonomia）。肺功能衰竭，如急性肺水腫、肺出血、成人型呼吸窘迫癥。心臟功能衰竭。敗血癥候群（Sepsissyndrome）。60靜脈注射免疫球蛋白適應(yīng)癥急性腦炎，尤其是供伴隨局部特異性腦幹腸病毒防治面臨問題腸病毒型別眾多，且患者感染後可長期排放病毒傳染途徑多元飛沫、糞口、接觸不顯性感染者多，不自覺為病毒散播者目前除小兒麻痺病毒外，尚無疫苗或特效藥可預(yù)防或治療61腸病毒防治面臨問題腸病毒型別眾多，且患者感染後可長期排放病毒腸病毒感染癥的診斷要由臨床癥狀判斷是那一型腸病毒感染並不容易，只有實(shí)驗(yàn)室診斷才能確定。目前實(shí)驗(yàn)室所使用的方法包括反轉(zhuǎn)錄酵素－聚合酵素鏈鎖反應(yīng)（ReverseTranscriptase-PolymeraseChainReaction,RT-PCR）病毒分離中和試驗(yàn)血清學(xué)檢驗(yàn)62腸病毒感染癥的診斷要由臨床癥狀判斷是那一型腸病毒感染並不容易反轉(zhuǎn)錄酵素－聚合酵素鏈鎖反應(yīng)利用設(shè)計(jì)好的特殊核酸序列與檢體內(nèi)可配對(duì)的核酸結(jié)合，將核酸大量複製到可以偵測(cè)的濃度。這種檢驗(yàn)具有很高的敏感度，理論上檢體內(nèi)只要有一個(gè)腸病毒就可以偵測(cè)出來，而且檢驗(yàn)時(shí)間只需數(shù)小時(shí)，目前已用於腸病毒71型的快速檢驗(yàn)。63反轉(zhuǎn)錄酵素－聚合酵素鏈鎖反應(yīng)利用設(shè)計(jì)好的特殊核酸序列與檢體內(nèi)病毒分離標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)方法常用的檢體包括：咽喉拭子或咽喉洗液、糞便或肛門拭子、脊髓液或水泡內(nèi)滲出液。一般而言均可用組織或細(xì)胞培養(yǎng)來分離病毒，常用的細(xì)胞如HeLa、Hep-2和初代猴腎細(xì)胞，腸病毒會(huì)使細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞病變，再用間接免疫螢光法（IFA）測(cè)定病毒的血清型別。64病毒分離標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)方法64血清學(xué)檢驗(yàn)血清學(xué)檢驗(yàn)也可協(xié)助病毒的診斷，運(yùn)用酵素免疫分析法（ELISA）偵測(cè)特異性IgM抗體，或中和試驗(yàn)（Neutralizationtest）偵測(cè)急性期與恢復(fù)期兩者血清IgG抗體，均可證明近期是否曾遭受腸病毒感染。65血清學(xué)檢驗(yàn)血清學(xué)檢驗(yàn)也可協(xié)助病毒的診斷，運(yùn)用酵素免疫分析法（三段五級(jí)防治策略66三段五級(jí)防治策略66腸病毒通報(bào)及監(jiān)測(cè)系統(tǒng)法定傳染病通報(bào)系統(tǒng)腸病毒重癥手足口癥/皰疹性咽峽炎＋神經(jīng)性癥狀須在一週內(nèi)通報(bào)定點(diǎn)醫(yī)師監(jiān)測(cè)系統(tǒng)腸病毒監(jiān)測(cè)

腸病毒流行病學(xué)趨勢(shì)監(jiān)測(cè)(epidemictrendsofEV)500定點(diǎn)醫(yī)師,其中四分之一採檢送驗(yàn)?zāi)c病毒檢驗(yàn)網(wǎng)除疾病管制局外，尚有13合約實(shí)驗(yàn)室每年超過2,000株腸病毒被分離出。67腸病毒通報(bào)及監(jiān)測(cè)系統(tǒng)法定傳染病通報(bào)系統(tǒng)67重癥腸病毒血清型分析Serotypes20012002200320042005200620072008EV71853716186456251CA1611306000CB3000127000CA200000007ECHO401000000ECHO621000011ECHO900001000Confirmed88401919985726568重癥腸病毒血清型分析Serotypes20012002200謝謝聆聽

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資料來源:疾病管制局69腸病毒防治及重癥處理新知馬偕紀(jì)念醫(yī)院小兒感染科70腸病毒防治及重癥處理新知馬偕紀(jì)念醫(yī)院小兒感染科1腸病毒是什麼?一群病毒的總稱屬於小RNA病毒科（Picornaviridae）無外殼、正20面體、直徑30nm、內(nèi)含一條單股RNA71腸病毒是什麼?一群病毒的總稱2腸病毒在1997年以前，被分類的腸病毒血清型共有小兒麻痺病毒（Poliovirus）共3型（1至3型）、克沙奇病毒（Coxsackieviruses）23種A型（A1至A22型，A24型）6種B型（B1-B6型）伊科病毒（Echovirus）共30型（1至33型，但8、10及28型除外）腸病毒（Enterovirus）（68型～）72腸病毒在1997年以前，被分類的腸病毒血清型共有3基因序列分型73基因序列分型4腸病毒特性室溫可存活數(shù)天、40C可存活數(shù)週、冷凍下可存活數(shù)月以上不耐強(qiáng)鹼、但耐酸紫外線可降低病毒活性、560C以上高溫會(huì)失去活性甲醛、氯化物、酚等化學(xué)物質(zhì)可抑制活性無脂質(zhì)外殼，親脂性消毒劑如酒精無效74腸病毒特性室溫可存活數(shù)天、40C可存活數(shù)週、冷凍下可存活數(shù)月腸病毒特性腸病毒的型別多，廣泛的分布於全球，而且一直持續(xù)性的存在於人類之中人類是已知的唯一宿主及感染源在溫帶氣候地區(qū)，腸病毒通常流行於夏季，但在熱帶及亞熱帶，流行的季節(jié)性並不明顯，全年皆可能有感染個(gè)案發(fā)生。75腸病毒特性腸病毒的型別多，廣泛的分布於全球，而且一直持續(xù)性的傳染途徑傳染性極強(qiáng)主要途徑腸胃道（糞-口、水或食物污染）呼吸道（飛沫、咳嗽或打噴嚏）傳染接觸病人的分泌物76傳染途徑傳染性極強(qiáng)7潛伏期及可傳染期腸病毒感染的潛伏期大約2至10天，平均約3到5天發(fā)病前數(shù)天在喉嚨及糞便都有病毒存在，即開始有傳染力，通常以發(fā)病後一週內(nèi)傳染力最強(qiáng)患者可持續(xù)經(jīng)由腸道釋出病毒，時(shí)間可達(dá)8到12週之久77潛伏期及可傳染期腸病毒感染的潛伏期大約2至10天，平均約各年齡層感染腸病毒的危險(xiǎn)程度78各年齡層感染腸病毒的危險(xiǎn)程度9癥狀大多是無癥狀感染，或只有發(fā)燒等類似一般感冒癥狀特殊臨床表現(xiàn)皰疹性咽峽炎手足口病無菌性腦膜炎及腦炎急性出血性結(jié)膜炎嬰兒急性心肌炎及成人心包膜炎流行性肌肋痛急性淋巴結(jié)性咽炎發(fā)燒合併皮疹其他嚴(yán)重型如肺水腫、新生兒感染等三歲以下幼童感染，併發(fā)嚴(yán)重中樞神經(jīng)癥狀之比率較高79癥狀大多是無癥狀感染，或只有發(fā)燒等類似一般感冒癥狀10皰疹性咽峽炎特徵為突發(fā)性發(fā)燒、嘔吐及咽峽部出現(xiàn)小水泡或潰瘍。CDC80皰疹性咽峽炎特徵為突發(fā)性發(fā)燒、嘔吐及咽峽部出現(xiàn)小水泡或潰瘍。皰疹性咽峽炎病程為4到6天。多數(shù)病例輕微，少數(shù)併發(fā)無菌性腦膜炎。通常因口腔潰瘍而無法進(jìn)食，有些需要住院給予點(diǎn)滴?？松称鍭1-10、A16、A22型病毒、腸病毒71型81皰疹性咽峽炎病程為4到6天。12手足口病發(fā)燒及身體手部、足部及口腔黏膜出現(xiàn)小水泡。病程為7至10天。通常因口腔潰瘍而無法進(jìn)食，有些需要住院給予點(diǎn)滴?？松称鍭16、A4、A5、A9、A10、B2、B5型病毒，腸病毒71型82手足口病發(fā)燒及身體手部、足部及口腔黏膜出現(xiàn)小水泡。138314新生兒腸病毒感染傳染途徑:經(jīng)胎盤傳染(先天感染)生產(chǎn)時(shí)經(jīng)產(chǎn)道感染產(chǎn)後感染潛伏期:3至5天(2至15天)主要病毒種類:伊科病毒(51%)

克沙奇B族病毒(45%)84新生兒腸病毒感染傳染途徑:15感染過腸病毒之後的免疫力腸病毒群共有數(shù)十種病毒，得到某一種腸病毒感染以後，至少會(huì)持續(xù)有數(shù)十年的免疫力，再接觸同一種病毒時(shí)，大多不會(huì)再發(fā)病。85感染過腸病毒之後的免疫力腸病毒群共有數(shù)十種病毒，得到某一種腸腸病毒感染之致命機(jī)率大多數(shù)腸病毒感染者，癥狀都很輕微，甚至沒有癥狀。致死率一般推估約十萬分之一到萬分之一。99.9%以上的患者都會(huì)完全恢復(fù)。86腸病毒感染之致命機(jī)率大多數(shù)腸病毒感染者，癥狀都很輕微，甚至沒容易導(dǎo)致重癥的腸病毒腸病毒71型：腦幹腦炎、肺水腫克沙奇病毒B型：心肌炎、心包膜炎、新生兒感染伊科病毒：新生兒感染小兒麻痺病毒：延腦型腦炎、脊柱前角神經(jīng)炎87容易導(dǎo)致重癥的腸病毒腸病毒71型：腦幹腦炎、肺水腫18感染腸病毒71型常見癥狀發(fā)燒時(shí)間較長常超過3天，體溫可超過39OC多有手足口癥狀出現(xiàn)在手部、足部及口腔黏膜出現(xiàn)如針頭大小紅點(diǎn)的疹子或水泡容易有中樞神經(jīng)併發(fā)癥嗜睡、持續(xù)嘔吐、肌躍型抽搐、意識(shí)不清嚴(yán)重併發(fā)癥多發(fā)生於發(fā)病5日內(nèi)出現(xiàn)肺水腫時(shí)，死亡率高88感染腸病毒71型常見癥狀發(fā)燒時(shí)間較長19腸病毒感染併發(fā)重癥前兆病徵有嗜睡、意識(shí)不清、活力不佳、手腳無力應(yīng)即早就醫(yī)，上述一般神經(jīng)併發(fā)癥是在發(fā)疹3至4天後出現(xiàn)肌躍型抽搐（類似受到驚嚇的突發(fā)性全身肌肉收縮動(dòng)作）持續(xù)嘔吐持續(xù)發(fā)燒、活動(dòng)力降低、煩躁不安、意識(shí)變化、昏迷、頸部僵硬、肢體麻痺、抽搐、呼吸急促、全身無力、心跳加快或心律不整等89腸病毒感染併發(fā)重癥前兆病徵有嗜睡、意識(shí)不清、活力不佳、手腳無新生兒腸病毒感染併發(fā)重癥新生兒心肌炎:克沙奇B2、3、4、5型病毒通常合併腦膜腦炎、肺炎、肝炎、胰臟炎或腎上腺炎死亡率:30至50%新生兒肝炎:伊科11型病毒和其他伊科病毒兩三天內(nèi)進(jìn)展為嚴(yán)重的凝血功能異常導(dǎo)致皮膚、肺部、腸胃道、腎臟和腦室內(nèi)出血周產(chǎn)期肺炎:伊科6、9、11型病毒90新生兒腸病毒感染併發(fā)重癥新生兒心肌炎:克沙奇B2、3、4、通報(bào)定義病例出現(xiàn)典型的手足口病或皰疹性咽峽炎、或與病例有流行病學(xué)上相關(guān)的腸病毒感染個(gè)案，同時(shí)併發(fā)腦炎、急性肢體麻痺癥候群、肌躍型抽搐、急性肝炎、心肌炎、心肺衰竭等嚴(yán)重病例。出生三個(gè)月內(nèi)嬰兒，出現(xiàn)心肌炎、肝炎、腦炎、血小板下降、多發(fā)性器官衰竭等敗血癥徵候，並排除細(xì)菌等其他常見病原感染者。91通報(bào)定義病例出現(xiàn)典型的手足口病或皰疹性咽峽炎、或與病例有流行Updated:2009/06/2292Updated:2009/06/2223Updated:2009/06/19TrendofEVInfectionwithseverecomplications,Taiwan2008-200993Updated:2009/06/19TrendofEVUpdated:2009/06/1994Updated:2009/06/1925HumanEnterovirusCases/EventsUpdated:2009/06/1995HumanEnterovirusCases/EvenSummaryforEVEpidemicOverallsituation:EpidemicperiodRODSsystem:5.84(week24)Alertvalue:

2.2Epidemicthresholdvalue:

4.85Majorenterovirusserotypesisolatedinthisyear:CA10,CA6,CA4Updated:2009/06/2296SummaryforEVEpidemicOverall腸病毒71型腦炎97年2月12個(gè)月大男童97腸病毒71型腦炎97年2月28HospitalCourseinTaipeiMMHDopa20+Dobu20(1/25~)IVIG(1/25)BT:38oCDEX:224D4D5FeverwassubsidedDEX:206D1RectalswabRT-PCR:enterovirus71BP:66/49mmHgOnECMO(17:30)Heartecho:EF57.6%RemoveECMO(91hrslater)E1VeM1E3VeM4E3VeM4~5BP:94/50mmHg98HospitalCourseinTaipeiMMHDCardiacEnzyme99CardiacEnzyme3097年5月2歲大男童10097年5月31HospitalCourseMannitol2.5c.c./kg/doseq6h(5/28~6/2)Primacor(5/28~5/30)Decadron0.6mg/k/doseq6h(5/28~6/3)IVIG(5/28)BT:39oCBT:38.7oCD5D7Heartecho(5/29):EF35%Dobutamine(5/31~6/3)BrainMRI&heartecho(6/2):EF50%E1VeM1E3VeM4E4VeM4~5BT:38.3oC

DEX:100-200D2D3D4BP:79/51mmHgBP:111/74mmHgCVSI->PICUReportfromCDC:enterovirus71101HospitalCourseMannitol2.5c.cCardiacEnzyme102CardiacEnzyme33HospitalCourseD17D21D22BT:

37.0oCE4VeM5~6BT:38.1oCBT:

37.3oCBT:38.1oCTryendo-CPAPAbducensn.palsyremoveendoTryT-piece&BiPAPRe-onendo103HospitalCourseD17D21D22BT:3797年6月1歲5月大男童10497年6月35HospitalCourseMannitol(6/23~6/26)Dopa20+Dobu20(6/23~6/29)Luminal(6/23~6/24)IVIG(6/23)BT:39oCD4D6Nofever

DEX:150-200D1NoseizureHeartecho(6/26):EF35%RemoveECMO(88hrslater)OnECMO(17:30)BP:75/35mmHgE4VeM4E1VeM1E4VeM4~5ReportfromCDC:enterovirus71BP:93/72mmHg105HospitalCourseMannitol(6/23~CardiacEnzyme106CardiacEnzyme37腸病毒重癥的分期第一期:上呼吸道惑染一手足口病第二期:神經(jīng)癥狀一腦膜腦脊髓炎第三A期:肺水腫出血一自主神經(jīng)失調(diào)第三B期:休克一心臟衰竭?心肌炎?SIRS?第四期:逐漸恢復(fù)一神經(jīng)後遺癥

需要ICU照護(hù)階段:第二、三、四107腸病毒重癥的分期第一期:上呼吸道惑染一手足口病38分期的LandmarkStageI:口腔潰瘍、皮疹、發(fā)燒

StageⅡ:神經(jīng)癥狀

StageⅢA:血壓增加

StageⅢA:血壓下降

StageIV:停止強(qiáng)心劑108分期的LandmarkStageI:口腔潰瘍、皮疹、第一期:手足口病持續(xù)約數(shù)天可能發(fā)高燒

大多數(shù)可自然痊癒，無後遺癥

高危險(xiǎn)群可能向後期發(fā)展109第一期:手足口病持續(xù)約數(shù)天可能發(fā)高燒

大多數(shù)可自然痊癒，無第一期的治療一般癥狀治療。衛(wèi)教

教導(dǎo)家屬觀察可能惡化的癥狀:如嘔吐、抽筋、意識(shí)狀態(tài)改變、驚厥、肢體無力…。高危險(xiǎn)群可以考慮住院觀察。免疫球蛋白?110第一期的治療一般癥狀治療。41第二期:腦膜腦脊髓炎持續(xù)數(shù)天。包括睡眠易驚醒(startling)、手足抖動(dòng)(myoclonicjerk)、肢體無力(weakness)。可能嘔吐、嗜睡、發(fā)生痙攣。腦脊髓液可能有發(fā)炎跡象亦可能無。仍可能自然痊癒，或許有後遺癥。111第二期:腦膜腦脊髓炎持續(xù)數(shù)天。42第二期之治療進(jìn)入兒童加護(hù)病房，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心跳、血糖、昏迷指數(shù)、中央靜脈壓。免疫球蛋白在維持基本血壓前提下，避免在極短時(shí)間內(nèi)給予大量靜脈輸液（fluidchallenge），限水1/2至2/3維持量，使用免疫球蛋白、輸血、glycerol/mannitol等不扣I/O。112第二期之治療進(jìn)入兒童加護(hù)病房，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心跳、血糖、昏迷第二期之治療重癥患者均應(yīng)考慮放置靜脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)中央靜脈壓，以作為靜脈輸液給予的依據(jù)。維持輸液：血糖＞200mg/dl者用生理食鹽水，血糖100至200mg/dl者用D2.5%halfsaline，血糖＜100mg/dl者，給予更高葡萄糖含量之輸液以維持血糖於100至200mg/dl左右?？墒褂美騽ゝurosemide減少血容積避免肺水腫出血(如果中央靜脈壓＞8cmH2O，可給予furosemide1至2mg/kg，qd-q6h。)113第二期之治療重癥患者均應(yīng)考慮放置靜脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)中央靜脈壓，以作第二期之治療發(fā)生痙攣者給予anticonvulsant，diazepam或lorazepam，若為重積癲癇狀態(tài)給予phenytoin或phenobarbital。插管之情形:GCS<8重積癲癇顱內(nèi)壓升高需控制PaC02者114第二期之治療發(fā)生痙攣者給予anticonvulsant，di第二期之治療懷疑顱內(nèi)壓升高者給予mannitol/glycerol（1）頭保持於中線位置，並抬高15-30。（2）積極退燒。（3）使用mannitol（0.25g/kg）或glycerol（<1g/kg/hr）等降腦壓藥。（4）過度換氣治療（hyperventilationtherapy）只應(yīng)使用於確定有顱內(nèi)壓升高之病人，使用時(shí)將動(dòng)脈血之二氧化碳分壓（PaCO2）維持在25至35mmHg。115第二期之治療懷疑顱內(nèi)壓升高者給予mannitol/glyce第三A期:肺水腫出血-自主神經(jīng)失調(diào)持續(xù)約數(shù)小時(shí)至一天左右，心搏過快、呼吸快速、血壓先上升後下降、微血管回填時(shí)間延長>3秒。高血糖(>200mg/dl)。肺水腫、肺泡出血、血氧含量降低。神經(jīng)癥狀持續(xù)惡化，昏迷指數(shù)降低、四肢更無力。116第三A期:肺水腫出血-自主神經(jīng)失調(diào)持續(xù)約數(shù)小時(shí)至一天左右，心第三A期之治療繼續(xù)限水與利|尿劑治療。繼續(xù)頻繁監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)變化若病人躁動(dòng)可給鎮(zhèn)靜劑如midazolam2-14mcg/kg/min或morphine0.lmg/kgq2h,prn，但若影響血壓應(yīng)取消。立即開始嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心臟功能：設(shè)置動(dòng)脈導(dǎo)管arterialline監(jiān)測(cè)血壓與動(dòng)脈血液氣體分析、心臟超音波檢查。117第三A期之治療繼續(xù)限水與利|尿劑治療。48第三A期之治療如果心臟超音波顯示心臟收縮力正常並有高血壓現(xiàn)象，開始血管擴(kuò)張劑治療，以將收縮壓控制於嚴(yán)重高血壓標(biāo)準(zhǔn)以下為目標(biāo)：使用nitroprusside0.5-3g/kg/min如果心臟超音波顯示心臟收縮力開始下降，或臨床看到心搏速率逐漸上升、四肢微血管回填時(shí)間延長＞3秒，則可給予dobutamine2-20g/kg/min或milrinone0.25-0.75g/kg/min。

118第三A期之治療如果心臟超音波顯示心臟收縮力正常並有高血壓現(xiàn)象第三A期之治療呼吸衰竭、肺水腫、肺出血之治療（1）早期選擇性插管及使用正壓呼吸器：應(yīng)該考慮氣管插管之適應(yīng)癥包括呼吸窘迫、心臟衰竭、意識(shí)障礙（昏迷指數(shù)9分以下）。（2）提高吐氣末陽壓（positiveend-expiratorypressure，PEEP）於6-8cmH2O以改善血液氧氣濃度、減少肺水腫與肺出血。119第三A期之治療呼吸衰竭、肺水腫、肺出血之治療50（3）如果平均氣道壓力（meanairwaypressure，MAP）超過15cmH2O，或氧氣指數(shù)大於13，病人仍然無法獲得足夠的血液氧氣濃度或是肺出血無法停止，則考慮使用高頻振動(dòng)呼吸器（highfrequencyoscillatormechanicalventilation）。oxygenindex=(MAPXFiO2X100)÷PaO2（4）檢查血紅素、血小板、PT、APTT，並矯正之。如果血氧不足，需要50%以上FiO2則應(yīng)將血紅素維持在10-12mg/dl以上。120（3）如果平均氣道壓力（meanairwaypressu第三B期:休克-心臟衰竭?持續(xù)約二至七天。當(dāng)心搏逐漸上升，表示心輸出量可能下降，如未獲有效治療，收縮壓會(huì)慢慢下降，低於同年齡正常下限時(shí)，可認(rèn)為進(jìn)入本期。肺水腫出血漸好轉(zhuǎn)但仍需呼吸器，自呼能力差。血糖正?；Ｉ窠?jīng)癥狀之變化:垂直眼震顫、斜視、肢體無力、抽筋…等。121第三B期:休克-心臟衰竭?持續(xù)約二至七天。52第三B期之治療(1)應(yīng)立即停止血管擴(kuò)張劑，使用血管升壓素，以維持足夠之血壓收縮壓於新生兒：＞60mmHg、嬰兒：＞70mmHg、兒童：＞（70＋歲數(shù)×2）mmHg可給予藥物為dopamine5-15g/kg/mindobutamine2-20g/kg/minepinephrine0.05-0.4g/kg/min122第三B期之治療(1)應(yīng)立即停止血管擴(kuò)張劑，使用血管升壓素，以第三B期之治療(2)應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)心臟功能，小心地提供適當(dāng)?shù)那柏?fù)荷（preload），因?yàn)楦吆粑榔骄鶋毫?huì)影響胸腔內(nèi)壓與中央靜脈壓、減少靜脈回流。如果血壓與周邊血液灌流不佳，中央靜脈壓低於8cmH2O，可嘗試稍微加快靜脈輸液的速度而在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)給予5-10ml/kg的輸液，並小心地評(píng)估其效果，應(yīng)該避免在短時(shí)間內(nèi)給予大量而全速的靜脈輸液。血壓不穩(wěn)時(shí)，考慮暫停利尿劑。123第三B期之治療(2)應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)心臟功能，小心地提供適當(dāng)?shù)那柏?fù)可給予適度糖分含量的輸液以供給營養(yǎng)，儘量維持血糖於100-200mg/dl，一旦血管升壓素使用減少（停止epinephrine、dopamine<10g/kg/min）後，儘快開始嘗試管灌飲食。呼吸系統(tǒng)穩(wěn)定後，仍需呼吸器之支持，但可視情況逐漸減少呼吸器之參數(shù)設(shè)定。維持適當(dāng)?shù)难嘏c血比容。本期有腦血流量減少的可能，可以考慮施行顱骨都卜勒超音波（transcranialD?pplerultrasonography）與頸靜脈血氧等監(jiān)測(cè)以提供治療依據(jù)。124可給予適度糖分含量的輸液以供給營養(yǎng)，儘量維持血糖於100-2第四期:逐漸恢復(fù)-神經(jīng)後遺癥持續(xù)?月?年。心臟功能幾乎完全恢復(fù)。肺功能可能不好但足堪負(fù)擔(dān)換氣，然而